Методические рекомендации по бактериологической диагностике синегнойной инфекции

Обновлено: 24.04.2024

ОБНАРУЖЕНИЕ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ PSEUDOMONAS AERUGINOSA
В ОБЪЕКТАХ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ (ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ,
ВОДЕ, СТОЧНЫХ ЖИДКОСТЯХ)

Методические рекомендации разработаны сотрудниками Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (Г.П.Калина, Г.М.Трухина, Н.Б.Комзолова, Т.И.Графова).

Ответственный редактор - академик АМН СССР А.П.Шицкова.

Рассмотрены Лабораторным советом при Главном санитарно-эпидемиологическом управлении Минздрава СССР и рекомендованы к утверждению для внедрения в практику лабораторий НИИ и для использования по показаниям в бактериологических лабораториях республиканских, краевых, областных санэпидстанций.

УТВЕРЖДЕНЫ Начальником Главного управления карантинных инфекций Минздрава СССР В.П.Сергиевым 24 мая 1984 г.

Введение

В последние годы возрастает значение Ps. aeruginosa в патологии человека. Обнаружение Ps. aeruginosa в объектах окружающей среды сигнализирует одновременно об эпидемическом (как патоген) и санитарном (как индикатор биологического загрязнения) неблагополучии. Известны острые кишечные инфекции псевдомонадной этиологии водного происхождения и различные формы заболеваний (отиты, поражения кожного покрова) у купающихся в бассейнах, септические заболевания грудных детей с летальным исходом в результате купания в питьевой воде централизованного водоснабжения, содержавшей Ps. aeruginosa.

Описаны вспышки пищевых токсикоинфекций псевдомонадной этиологии и обнаружение Ps. aeruginosa в пищевых продуктах, особенно богатых белками (мясо, рыба), что характеризует последние как возможный источник пищевой токсикоинфекции. Острые кишечные инфекции псевдомонадной этиологии клинически протекают в виде диаррей той или иной тяжести, особенно тяжело у детей, пожилых людей и больных хроническими заболеваниями, а при пищевых токсикоинфекциях - со всеми признаками этиопатогенеза этого типа заболеваний.

В то же время, в природе существует до 200 видов псевдомонад - сапрофитов или фитопаразитов, не представляющих медицинский или санитарный интерес, и широкое применение простых надежных способов отличия Ps. aeruginosa от этих видов приобретает большое практическое значение.

Настоящие методические рекомендации предназначены для использования в практике бактериологических лабораторий гигиенического и эпидемиологического профиля и распространяются на объекты окружающей среды - пищевые продукты, воду централизованного снабжения и водоемов, используемых в качестве источников централизованного, хозяйственно-питьевого водоснабжения или для рекреационных целей (плавательные бассейны, бани, прибрежные воды курортных мест, минеральные воды, используемые для питья и лечебных процедур, смывы с посуды, инвентаря и рук персонала общественного питания).

Методические рекомендации не распространяются на патологический материал при внутрибольничных инфекциях и на предметы окружения больных, воздух больничных помещений, лекарственные средства, методы исследования которых на Ps. aeruginosa существенно отличаются от методов, применяемых при исследованиях окружающей среды. Разница методических приемов определяется:

а) необходимостью при исследованиях окружающей среды использовать преимущественно предварительное накопление Ps. aeruginosa в самом исследуемом материале или среде накопления, в то время, как при исследованиях патологического материала и предметов окружения больных применяют, как правило, непосредственный посев на плотные селективно-дифференциальные среды;

б) малой результативностью сред, эффективность которых доказана при исследованиях патологического материала, при использовании применительно к объектам окружающей среды;

в) различиями Ps. aeruginosa, обнаруживаемых в объектах окружающей среды, от выделяемых из патологического материала и окружения больных, по большей стабильности культуральных, биологических и биохимических свойств, меньшей частоте утраты пигмента феназина (смеси пигментов цианина, рубрина, меланина), в результате чего идентификация штаммов Ps. aeruginosa, выделяемых из объектов окружающей среды, значительно упрощается.

Предлагаемая схема исследования и идентификации Ps. aeruginosa применительно к объектам окружающей среды впервые разработана в СССР, а за рубежом имеются лишь отдельные рекомендации или стандартные методы исследования отдельных объектов - воды, пищевых продуктов, почвы, без объединения в общую универсальную сводку методических приемов.

1. Лабораторное оборудование, реактивы, материалы

1.1. Лабораторное оборудование

1.1.1. Посуда и оборудование лабораторные стеклянные. Типы, основные параметры и размеры. ГОСТ 25336-82 (СТ СЭВ 2945-81).

1.1.2. Проволока из никелевого и медноникелевых сплавов для удлиняющих проводов к термоэлектрическим преобразователям. ГОСТ 1791-67.

1.2. Основы питательных сред.

* На территории Российской Федерации действует ГОСТ 17206-96. - Примечание изготовителя базы данных.

1.2.2. Дрожжи хлебопекарные прессованные. ГОСТ 171-81.

1.2.3. Молоко коровье пастеризованное. ГОСТ 13277-79*.

* На территории Российской Федерации действует ГОСТ Р 52090-2003. - Примечание изготовителя базы данных.

1.2.4. Пептон сухой ферментативный для бактериологических целей. ГОСТ 13805-76.

1.3.5. Калий азотнокислый. ГОСТ 4144-79.

1.3.6. Калий сернокислый. ГОСТ 4145-74.

1.3.7. Магний сернокислый 7-водный. ГОСТ 4523-77.

1.3.9. Калий фосфорнокислый двузамещенный 3-водный. ГОСТ 2493-75.

1.3.10. Натрий-аммоний фосфорнокислый двузамещенный 4-водный. ТУ 4170-78.

1.3.11. Магний хлористый, 6-водный. ГОСТ 4209-77.

1.3.12. Натрий хлористый. ГОСТ 4233-77.

1.3.13. * -аргинин гидрохлорид. ТУ 6-09-2100-72.

* Соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

1.3.14. Натрий лимоннокислый трехзамещенный. ГОСТ 22280-76.

1.4. Углеводы и спирты.

* На территории Российской Федерации действует ГОСТ 6824-96. - Примечание изготовителя базы данных.

1.4.3. Ксилоза. ТУ 6-09-20-45-77.

1.4.4. Мальтоза. ВТУ 257-59.

1.5. Красители, индикаторы.

1.5.1. Бромтимоловый синий. ТУ 6-09-2045-77.

1.5.2. Кристаллический фиолетовый. ТУ 6-09-4119-75.

1.5.3. Феноловый красный. ГОСТ 4599-73.

2. Питательные среды

2.1. Питательные среды обогащения первого этапа. Различны в зависимости от исследуемого объекта, их выбор определяется уровнем и составом усвояемых компонентов в исследуемом объекте.

2.1.2. Минеральная среда Бонде (модификация). Трехзамещенного цитрата натрия 0,28 г, фосфата натрий-аммония 0,15 г, однозамещенного фосфата калия 0,1 г, сульфата магния 0,02 г, дист. воды до 100,0 мл. Стерилизация при 1 атм. 20 мин. Непосредственно перед посевом прибавить 2,0 мл 0,01% водного р-ра кристаллического фиолетового.

2.1.2. Концентрат среды Бонде. Все компоненты, кроме воды в 10-кратном размере. Концентрат прибавлять к объекту в соотношении 1:10.

2.1.3. Среда с хлоридом трифенилтетразола (ТТХ): пептона 2,0 г, дрожжевого экстракта по Г.Г.Калине* 15 мл (или сухого 0,3 г, двузамещенного фосфата калия 0,2 г, ТТХ 0,8 г, воды дист. до 100,0 мл. Стерилизация при 0,5 атм. 15 мин, рН 7,1.

2.1.4. Дрожжевой экстракт жидкий по Г.Г.Калине*.

* Методические указания по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов. МЗ СССР, М., 1981 г.

2.1.5. 8% водный раствор ТТХ в дистиллированной воде. В жидкие объекты прибавляют в соотношении 1:10.

2.2. Селективно-дифференциальная среда (СДС) второго этапа.

2.2.1. Среда "Блеск". Мясопептонного стерильного 2% агара 100,0 мл, молока нормализованного 10,0 мл, 10% водного раствора трифенилтетразола хлорида 8,0 мл, L-аргинина гидрохлорида 0,3 г, в расплавленный мясопептонный агар прибавить аргинин, р-р трифенилтетразол хлорида (самостерилизуется после хранения при комнатной температуре 2-3 дня) и стерильное снятое молоко размешать, разлить в 6-7 чашек.

2.2.2. При отсутствии мясопептонного агара возможно применение упрощенного варианта среды "блеск": к 100,0 мл дистиллированной воды прибавить питательный сухой агар Дагестанского НИИ питательных сред, после стерилизации при 0,5 атм., 15 мин, внести 10,0 мл стерильного снятого молока и 8,0 мл 10% водного р-ра трифенилтетразола хлорида, смешать, разлить в 6-7 чашек. Следует учесть, что такая упрощенная среда несколько теряет в интенсивности образования блеска (вместо сплошного золотистого налета колонии содержат мелкие золотистые вкрапления или ободок по периметру колонии).

2.3. Среды и тесты идентификации.

2.3.1. Среда Кинг-А. Пептон 2,0 г, агар 1,5 г, глицерин - 1,0 г, сульфат калия 1,0 г, хлорид магния 0,14 г, вода дистиллированная до 100,0 мл рН 7,2. Стерилизация при 0,5 атм. 15 мин, разлить в 6 чашек.

2.3.3. Среда для определения оксидации мальтозы. Пептон 0,2 г, хлорид натрия 0,5 г, мальтоза 2,0 г, 1,6% спиртовой или щелочной раствор бромтимолового синего 1,0 мл, вода дистиллированная до 100,0 мл рН 7,2. Стерилизация при 0,5 атм. 15 мин, разлить в 6 чашек.

2.3.4. Среда для определения теста Хью и Лейфсона (оксидация, ферментация). Модификация в одной пробирке. Пептон 2,0 г, хлорид натрия 5,0 г, глюкоза 5,0 г, KHPO 0,3 г, агар - 4,0-6,0 г, 1,6% р-р фенолового красного 2,5 мл, вода 1000,0 мл. После растворения в водяной бане или автоклаве разлить в пробирки ровно высотой столбика 6 см (независимо от диаметра пробирки), стерилизовать при 0,5 атм. 15 мин, застудить столбиком.

2.3.5. Среда для определения нитрат-нитритредуктазы и роста при 42 °С. Пептон 2,0 г, хлорид натрия 0,5 г, нитрат калия 0,2 г, агар 0,1 г, дрожжевой экстракт жидкий 20,0 мл, вода 80,0 мл (дрожжевой экстракт и вода могут быть заменены мясопептонным бульоном, в этом случае содержание пептона уменьшить до 1,0 г). После растворения компонентов в водяной бане разлить в пробирки по 4-5 мл, стерилизовать при 0,5 атм. 15 мин, застудить столбиком.

2.3.6. Реакция цитохромоксидазы по Гэби и Хедли. В СССР принят метод определения цитохромоксидазы с использованием диметилпарафенилендиамина (пара-аминодиме. *аланина хлорида или оксалата), который в сочетании с альфанафтолом образует за счет оксидации цитохрома индофеноловый синий. 1% водный раствор реактива смешать с 1% спиртовым раствором альфа-нафтола в пропорции 2:1 непосредственно перед применением. Хранение обоих реактивов обязательно раздельно в холодильнике. Смесь реактивов наносят петлей (платиновой или нихромной, но не железной) на периферический участок макроколонии на среде Кинг-А или на изолированную колонию на среде "блеск". Пигментированные колонии на среде Кинг-А и покрытые золотистым налетом на среде "блеск" предпочтительно наносить на фильтровальную бумагу, смоченную смесью реактивов. Положительный результат - посинение колонии или мазка на фильтровальной бумаге в течение 20-40 секунд. Позднюю реакцию, как и посинение агаровой среды, не учитывать.

* Брак оригинала. - Примечание изготовителя базы данных.

2.3.7. Тест Грегерсена. Простой, быстрый способ, заменяющий окраску по Граму и не требующий оптики. В капле 3% водного р-ра KОН на предметном стекле эмульгируют бактерийную массу, взятую с плотной среды. После нескольких секунд перемешивания петлей взвесь ослизняется и за петлей тянутся слизистые нити, что указывает на принадлежность испытуемой культуры или колонии к грам-отрицательному виду. У грам-положительных микробов, за редкими исключениями, реакция отрицательна.

3. Отбор проб

3.1. Вода питьевая.

3.1.1. Пробы воды поверхностных водоемов (водохранилищ, проточной речной, прудовой, озерной, плавательных бассейнов, рекреационных биотопов) отбирают в количестве 500,0 мл.*

3.1.2. Пробы воды централизованного водоснабжения (водопроводной) после очистки и хлорирования отбирают в количестве 1000,0 мл* со следующими изменениями и дополнениями в соответствии со спецификой:

а) воду из крана отбирают двукратно, сразу после открывания крана и после спуска воды в течение 10-15 мин; б) к исследуемой воде дехлоратор не прибавляют.

* ГОСТ 18963-73 "Методы санитарно-бактериологического анализа".

3.1.3. Пробы грунтовой и артезианской воды отбирают в количестве 500,0 мл, руководствуясь в основном п.3.1.2.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР В.Е.КОВШИЛО 15 августа 1984 г. N 3082-84

Методические рекомендации разработаны сотрудником Ивано-Франковского медицинского института (С.Т.Дзюбак)

Методические рекомендации рассмотрены Лабораторным советом при Главном санитарно-эпидемиологическом управлении Минздрава СССР и рекомендованы к утверждению.

Методические рекомендации предназначены для врачей бактериологов городских, областных, республиканских санэпидстанций и бактериологов лечебно-профилактических учреждений.

В последние годы большую озабоченность у медицинских работников вызывает внутрибольничная синегнойная инфекция, возникающая чаще всего в хирургических, ожоговых, педиатрических и акушерских стационарах. В сложившихся условиях перед практическими врачами возникает ряд сложных задач, связанных с изучением факторов, способствующих развитию синегнойной инфекции и разработкой лечебно-профилактических мероприятий эффективной борьбы с ней.

В этой связи, немаловажное значение имеет бактериологическая диагностика синегнойной инфекции, раннее выявление и идентификация возбудителя.

Следует учесть, что увеличение частоты выделения атипичных форм синегнойной палочки, в частности мукоидных, беспигментных, безжгутиковых и культур, образующих отличительные от пиоцианина пигменты, а также, нередко, обнаружение возбудителя в ассоциации с другими грамотрицательными бактериями, обусловливает ряд затруднений в диагностике синегнойной инфекции. Это отражается на получении достоверных сведений о распространенности данного микроба среди различного контингента больных и оценке его роли как этиологического фактора в возникновении различных инфекционных осложнений.

Предлагаемые многими авторами современные методы выделения синегнойной палочки (включающие около 25 различных тестов) крайне разноречивы, трудоемки и представляются весьма сложными для использования в практике работы бактериологических лабораторий.

В данных методических рекомендациях включены простые дифференциально-диагностические и селективные среды, доступные любой бактериологической лаборатории, представлена схема выделения и идентификации синегнойной палочки, а также показана последовательность лабораторной диагностики заболеваний.

1. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, РЕАКТИВЫ, МАТЕРИАЛЫ

1.1. Аппаратура

Автоклав электрический ТУ 5-375-4166-73*.

* Документ в информационных продуктах не содержится. За информацией о документе Вы можете обратиться в Службу поддержки пользователей. - Примечание изготовителя базы данных.

Термостат электрический ТУ 64-1-80-72 или другой модели.

Дистиллятор электрический ТУ 64-1-721-72.

Центрифуга низкоскоростная ЦЛК-1 или любая другая модель отечественного производства.

Весы технические ТУ 64-1-1065-73.

1.2. Лабораторная посуда, материалы.

Флаконы или колбы различной емкости.

Пипетки градуированные по ГОСТ 20292-74.

Шпатели стеклянные или металлические ТУ 64-1-84-72.

1.3. Реактивы.

Вода дистиллированная по ГОСТ 6709-72.

Агар питательный сухой по ГОСТ 17206-71.

Глицин ТУ 6-09-05-0816-78.

Аспарагин ТУ 6-09-946-71.

Бета-аланин ТУ 6-09-11-71.

Хлороформ ТУ 6-09-4263-76.

Перекись водорода по ГОСТ 10929-76.

Натрий хлористый по ГОСТ 4233-77.

Сульфат магния по ГОСТ 4523-77.

Однозамещенный фосфат аммония по ГОСТ 3772-64.

Двузамещенный фосфат амония по ГОСТ 3772-74.

Двузамещенный фосфат калия по ГОСТ 2493-65.

Сернокислый аммоний по ГОСТ 3769-73.

Молибдат аммония по ГОСТ 3765-78.

Ледяная уксусная кислота по ГОСТ 18270-72.

Серная кислота по ГОСТ 4204-77.

2. КРАТКАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКИ

Синегнойная палочка, известная в современной литературе как Pseudomonas aeruginosa, относится к условно патогенным, широко распространенным в природе микроорганизмам. Встречается в почве, воде и воздухе, нередко присутствует в небольших количествах в составе нормальной микрофлоры кишечника.

Морфологические свойства: прямая или слегка искривленная палочка с закругленными концами, размером 0,4-0,61-3 мкм, хорошо окрашивается основными анилиновыми красками, грамотрицательная. В мазке располагается одиночно, парами или короткими цепочками. Подвижна, имеет один или несколько полярно расположенных жгутиков. Спор не образует, встречаются слизистые варианты с ярко выраженной капсулой или капсулоподобным слизистым слоем. Является аэробом, хорошо растет на обычных питательных средах, применяемых в клинической бактериологии. Оптимальные условия для роста: pH 7,2-7,5, температура 37°C, однако, довольно обильный рост отмечается при температуре 42°C. Особенности роста:

1) в мясо-пептонном бульоне образует гомогенную взвесь с сероватой пленкой на поверхности среды и заметным осадком на дне пробирки. Начиная с 36-48 часов роста верхние слои бульона приобретают зеленовато-желтую или сине-зеленую окраску, наростающую после встряхивания культуры.

2) На пластинчатом агаре через 36-48 часов образует большие (диаметром 3-5 мм), иризирущие, с металлическим блеском, плоские, с несколько неровной поверхностью и более темным зернистым центром колонии.

3) На скошенном агаре культура дает тонкий блестящий налет.

Характерной биологической особенностью синегнойной палочки является ее способность вырабатывать пигменты. Различают культуры, продуцирующие синий пигмент пиоцианин и желто-зеленый - флуоресцин. Некоторые штаммы, кроме того, выделяют желтый пигмент-гемопиоцианин, красный - пиорубрин и черный - меланин. Культуры также имеют специфический запах, напоминающий запах цветущей липы.

Синегнойная палочка обладает сравнительно слабой сахаролитической активностью, имеет достаточно выраженные протеолитические свойства. Она может длительное время сохраняться на различных предметах. Легко приспосабливается к большинству антибиотиков, устойчива даже к очень высоким их концентрациям. Патогенна не только для человека, но и для многих видов животных и растений. Активно продуцирует разнообразные продукты метаболизма (экзотоксин, энтеротоксин, протеазы, лецитиназа, гемолизин и внеклеточная слизь), которые являются факторами вирулентности. Имеет ряд антигенов, локализованных в жгутиках, пилях, капсуле, клеточной стенке и других клеточных структурах,

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИНЕГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Многочисленные наблюдения показывают, что чаще всего восприимчивыми к развитию синегнойной инфекции являются больные: с тяжелыми ожогами на 4-5 день после травмы; получавшие медикаментозное лечение и рентгентерапию при злокачественных новообразованиях, лейкозах, а также после пересадки органов; находившиеся в состоянии глубокой комы с управляемым дыханием и парентеральным питанием, новорожденные, особенно недоношенные дети.

МКБ-10

B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei) как причина болезней, классифицированных в других рубриках

Общие сведения

Синегнойная инфекция впервые была описана в 1850 году французским хирургом Седилем. В 1882-м французскому военному фармацевту Жессару удалось выделить чистую культуру возбудителя, а в 1916 году стала известна эпидемиология данного заболевания. Болезнь распространена повсеместно, бактерий обнаруживают в почве, воде и на растениях. Четкая сезонность отсутствует. В стационарах излюбленной локализацией считается физиотерапевтическое и реанимационное оборудование. Группами риска являются недоношенные новорожденные, дети до 3-х месяцев, пожилые, пациенты отделений гемодиализа, химиотерапии, нейрохирургии и реанимации, больные с муковисцидозом и иммуносупрессией.

Причины

Возбудитель заболевания – синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и её штаммы, представляет собой условно-патогенный микроорганизм, способный вызывать поражение только при отсутствии адекватного ответа иммунной системы. Источником инфекции служат больные люди и животные, бактерионосители, преимущественная локализация микроорганизма – кожа, кишечник. Заражение происходит воздушно-капельным и пищевым путем. Путь инфицирования при госпитальном заражении чаще контактный – через нестерильный инструментарий, руки медицинского персонала и предметы ухода за больными. Бактерия погибает при кипячении, во время автоклавирования, а также при воздействии 3% перекиси водорода и хлорсодержащих дезинфектантов.

Патогенез

При попадании микробов на поврежденную кожу или слизистую оболочку возникает массивная деструкция тканей, обусловленная воздействием экзотоксинов и продуцируемых бактериями веществ. В норме слизистая организма способна нивелировать воздействие синегнойной палочки ввиду мукоцилиарного клиренса и механического барьера. Привлечение нейтрофилов и активный фагоцитоз усиливают образование множества антибактериальных цитокинов, ферментов и свободных радикалов, служат активаторами системы комплемента и других звеньев гуморального иммунитета.

От 33 до 83% штаммов синегнойной палочки имеют эволюционно обусловленный механизм защиты от иммунной системы – образование биопленок, состоящих из скопления пораженных клеток и внеклеточного матрикса, включающего фибрин, секреторное отделяемое слизистых, альгинат, полисахариды и липиды. Известно, что бактерии лизируют нейтрофилы, усиливая рост собственных биопленок.

Классификация

Поражения, вызываемые синегнойной палочкой, можно условно разделить на местные и генерализованные (септические). Некоторые виды, в том числе инфекции ЦНС, сердца и средостения развиваются вследствие диссеминации возбудителя. В зависимости от топологии воспалительного очага различают следующие формы синегнойной инфекции:

Инфекция респираторного тракта. Пациенты, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких, в 30% случаев переносят трахеобронхит и в 24% – пневмонию синегнойной этиологии.
Инфекция ЛОР-органов. Синуситы развивается редко, при этом до 40% хронических средних отитов приходится на долю синегнойной палочки.
Инфекция ЖКТ. Проявляется в виде тяжелой диареи, нередко с летальным исходом среди детей до года. С возбудителем связывают около 16% послеоперационных перитонитов.
Инфекция глаз. Связана с длительным применением контаминированных контактных линз и глазных капель, часто приводит к панофтальмиту.
Инфекция мочевой системы. Наиболее вероятно развитие катетер-ассоциированного острого пиелонефрита. С данным возбудителем связывают до 13% случаев острого простатита.
Инфекция кожи. Возникает после пребывания в бассейне со сниженной концентрацией дезинфицирующих средств, может поражать ногти, подкожную клетчатку, мышечные фасции с формированием некрозов.
Раневая инфекция. Составляет до 10% всех боевых инфекционных осложнений, становится причиной около 30% гнойных процессов при ожоговой болезни. Считается поддерживающим фактором формирования трофических язв.

Симптомы синегнойной инфекции

Инкубационный период патологии крайне вариабелен, может составлять от нескольких суток до десятилетий, поскольку микроорганизм является одним из условно-патогенных компонентов микрофлоры человека. Клинические проявления зависят от пораженного органа. У взрослых при инвазии пищеварительного тракта первыми симптомами являются лихорадка (не более 38,5° C), снижение аппетита, озноб, слабость, тошнота, реже рвота, вздутие и болезненность живота, частый кашицеобразный стул с кровью и слизью.

Маленькие дети при поражении ЖКТ становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды и питья, срыгивают, гастроэнтероколит протекает с высоким риском кишечного кровотечения. Синегнойная патология ЛОР-органов проявляется лихорадкой 37,5° C и выше, резкой болью в ухе, снижением слуха, желто-зеленым обильным отделяемым, иногда с примесью крови. Поражение дыхательного тракта протекает в форме пневмонии – с повышением температуры тела более 38° C, нарастающей одышкой, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой.

Псевдомонадная инфекция мочевыводящей системы характеризуется лихорадкой, болями в пояснице, частыми болезненными мочеиспусканиями, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, изменением цвета и запаха мочи. Глазные симптомы инвазии синегнойной палочки чаще выявляются в области одного глазного яблока, начинаются с появления рези, болей, чувства жжения, инородного тела, слезотечения, светобоязни и слизисто-гнойного обильного отделяемого. В дальнейшем может возникать снижение и помутнение зрения.

Поражение кожи проявляется высыпаниями в виде пятен и гнойничковых элементов по всему телу, включая сыпь на ладонях, подошвах и в носоглотке, увеличением лимфоузлов, постоянными головными болями (так называемая головная боль пловцов), зеленой окраской одной, реже двух ногтевых пластин, образованием болезненных уплотнений в подкожно-жировой клетчатке. Раневая инфекция возбудителя сопровождается появлением сине-зеленого гнойного отделяемого и гнойно-геморрагических корочек, увеличением зоны покраснения вокруг раны.

Осложнения

Мультисистемность и клиническое разнообразие симптомов синегнойной инфекции отражается на количестве осложнений данного состояния. К наиболее частым негативным последствиям относят генерализацию инфекционного процесса, инфекционно-токсический шок, у грудных детей – некротический колит. Высока вероятность абсцедирования и гангренозных изменений. Вялотекущее течение инфекции на слизистых уха, ротоглотки, носа, конъюнктивы и легких приводит к хронизации воспалительного процесса, формированию мезотимпанита, бронхоэктазов, ползучей язвы роговицы, частичной или полной глухоты, односторонней слепоты.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании данных, полученных в ходе консультации инфекциониста. При возникновении обширных гнойных поражений обязательна консультация хирурга, по показаниям приглашаются другие профильные специалисты. Наиболее распространенными диагностическими методами подтверждения псевдомонадной этиологии болезни являются следующие инструментальные и лабораторные исследования:

Физикальное обследование. При объективном осмотре обращают внимание на цвет раневого отделяемого, наличие сыпи. Поражение наружного уха, глаз проявляется гиперемией, обильным слизисто-гнойным отделяемым. В легких при пневмонии выслушивается ослабление дыхания, при перкуссии – притупление звука. В случае гастроэнтероколита обнаруживается болезненность по ходу кишечника, урчание; обязательно проводится визуальная оценка испражнений.
Лабораторные исследования. Общеклинический анализ крови свидетельствует о наличии лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига влево, ускорения СОЭ. В биохимических параметрах наблюдается увеличение АЛТ, АСТ, СРБ, снижение общего белка, гипоальбуминемия. В общем анализе мочи возможна протеинурия, гематурия. Анализ мокроты подтверждает большое число бактерий и лейкоцитов. В ликворограмме при поражениях головного мозга выявляется нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация.
Выявление инфекционных агентов. Золотым стандартом является бактериологическое исследование, осуществляемое в современных условиях методом масс-спектрометрии с обязательным определением антибактериальной чувствительности бактерии. Обнаружение возбудителя возможно с помощью ПЦР биологического материала из патологического очага. Серологическая диагностика (ИФА) выполняется неоднократно с промежутком не менее 10-14 суток для детекции роста титра антител.
Инструментальные методики. Рентгенография органов грудной клетки, реже МРТ или КТ проводится с целью верификации легочных поражений, дифференциального диагноза. УЗИ органов брюшной полости, мочеполовой системы, мягких тканей, костей и забрюшинного пространства позволяет установить первичный очаг воспаления. Эхо-КГ показана при подозрении на инфекционный эндокардит. Колоноскопия, ФГДС назначаются с целью исключения новообразований пищеварительного тракта.

Дифференциальная диагностика синегнойной инфекции сложна ввиду многообразия клинических форм болезни. Наиболее распространенные поражения желудочно-кишечной системы дифференцируют с сальмонеллезом, шигеллезом и псевдомембранозным колитом. Кожные проявления отличают от гнойно-некротических поражений стрептококковой и стафилококковой этиологии. Инфекции дыхательной системы могут напоминать казеозную пневмонию при туберкулезе, саркоидоз, бактериальные воспаления легких. Причинами сепсиса могут быть различные вирусы, бактерии и грибы.

Лечение синегнойной инфекции

Стационарное лечение рекомендуется пациентам с органными поражениями, среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Больные с нозокомиальной синегнойной инфекцией продолжают лечение в том отделении, где находились до манифестации инфекционного процесса, с обязательным проведением всех противоэпидемических мероприятий и санацией аппаратуры. Постельный режим необходим до устойчивого купирования лихорадки в течение 3-5 дней, его продолжительность зависит от степени инвазии, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих болезней. Специальная диета не разработана, рекомендован прием пищи с достаточным количеством белка, адекватный питьевой режим.

Средствами борьбы с инфекцией считаются гипериммунная антисинегнойная донорская плазма и противосинегнойный гамма-глобулин, Перечисленные препараты применяются реже в связи с возможным развитием сывороточной болезни, показаны при вялотекущем воспалительном процессе. Симптоматическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и жаропонижающие средства. Хирургическое вмешательство необходимо при локализованных и разлитых гнойных процессах, заключается во вскрытии и дренировании гнойников, реже – ампутации конечности. Допускается местное применение раствора перекиси водорода, мазей с антибиотиками.

Прогноз и профилактика

Специфическая профилактика (поливалентная вакцина) показана медицинским работникам, ожоговым больным, пациентам с открытыми переломами и глубокими ранами, лицам с иммунным дефицитом, людям старческого возраста. Неспецифические меры сводятся к строгому соблюдению правил обработки медицинских инструментов и оборудования, контролю контаминации синегнойной палочкой персонала. Важны общеукрепляющие методы – закаливание, нормальный сон, полноценная еда, прогулки, физическая активность, неукоснительное соблюдение личной гигиены и своевременная санация гнойных очагов.

1. Pseudomonas aeruginosa: патогенность, патогенез и патология / Лазарева А.В., Чеботарь И.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – 2015 – Т.17, №3.

3. Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции. Федеральные клинические рекомендации / Егорова О.Н., Брусина Е.Б. и др. – 2014.