Методические рекомендации по трихинеллезу

Обновлено: 28.03.2024

3.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за трихинеллёзом

Дата введения: с момента утверждения

1. Разработаны: ФБУН "Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии" Роспотребнадзора (Т.И.Твердохлебова, Ю.И.Васерин, С.А.Нагорный, Е.П.Хроменкова. О.С.Думбадзе, Л.Л.Димидова, Л.А.Ермакова, Л.В.Шишканова, Э.А.Яговкин, A.В.Упырев, Е.Ю.Криворотова); ГБОУ ВПО Первым МГМУ им.И.М.Сеченова ИМЛиТМ им.Е.И.Марциновского Минздрава России (В.П.Сергиев, М.Н.Лебедева, B.Д.Завойкин, О.П.Зеля, Е.А.Черникова); Первым МГМУ им.И.М.Сеченова (Н.В.Чебышев, Н.М.Молоджанова); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Т.М.Гузеева); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (А.И.Верещагин. Т.Г.Сыскова, М.М.Асланова): ФБУН "МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (Г.Ф.Лазикова): Всероссийским НИИ гельминтологии им.К.И.Скрябина (А.В.Успенский, В.В.Горохов); Московским государственным университетом пищевых производств (Н.Е.Косменков); ФГБВОУ ВПО ВМА им.С.М.Кирова Минобороны России (С.С.Козлов); ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (К.Д.Имамкулиев, Т.И.Авдюхина, Т.Н.Константинова, А.Е.Беляев, А.С.Довгалев); ФБУН "Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии" Роспотребнадзора (Т.Ф.Степанова, К.Б.Степанова); ФБУН "Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии" Роспотребнадзора (О.Е.Троценко); ФБУЗ (Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве" (Н.И.Тимошенко, М.В.Гузеева); Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области (М.Ю.Соловьев, Е.В.Ковалев, С.А.Ненадская, Г.В.Портнова); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области" (Г.Т.Айдинов, Г.В.Стрельникова, А.В.Гончаров); Управлением Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (В.П.Клиндухов, Т.В.Шевырева); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае" (В.В.Пархоменко), Управлением Роспотребнадзора по Республике Северная Осетия - Алания (Т.М.Бутаев, Г.К.Гадзиева); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Северная Осетия - Алания" (А.Г.Тибилов, Е.Б.Тотрова, Л.М.Каравай); Управлением Роспотребнадзора по Республике Адыгея (А.X.Агиров, Л.А.Долева, Н.З.Шовгенова); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея" (С.А.Завгородний, Н.Д.Труфанов); Управлением Роспотребнадзора по Карачаево-Черкесской Республике (С.В.Бескакотов, К.X.Болатчиев); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Карачаево-Черкесской Республике" (X.X.Батчаев, С.К.Цекапибзева); Управлением Роспотребнадзора по ХМАО - Югра (М.Г.Соловьева, Н.А.Остапенко); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в ХМАО - Югра (И.И.Козлова, О.В.Моськина); ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России (Ю.М.Амбалов, Н.Ю.Пшеничная, В.В.Карташев, Т.А.Кондратенко, Л.Ф.Черниговец); ФГБОУ ВПО "Курский государственный университет" (Н.С.Малышева, Н.А.Вагин).

2. Утверждены врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю.Поповой 17 марта 2014 г.

3. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор; уполномоченного федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях Российской Федерации; территориальных органов указанных федеральных органов исполнительной власти, созданных в установленном законодательством Российской Федерации порядке для осуществления федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях, на транспорте, а также в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях Российской Федерации; структурных подразделений федеральных органов исполнительной власти по вопросам обороны, внутренних дел, безопасности, юстиции, контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности и иного специального назначения; федеральных государственных учреждений и федеральных государственных унитарных предприятий, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и осуществляющих свою деятельность в целях обеспечения указанного надзора.

1.2. В методических указаниях изложены основные принципы и порядок проведения эпидемиологического надзора за трихинеллёзом, направленные на предупреждение возникновения и распространения заболеваний трихинеллёзом среди населения Российской Федерации.

2. Общие сведения

Трихинеллёз относится к числу наиболее опасных паразитарных заболеваний и характеризуется длительным течением, нередким развитием осложнений, приводящих к инвалидности, а иногда и к летальному исходу. Патогенез трихинеллёзной инвазии характеризуется сложными взаимоотношениями паразита и хозяина, включая развитие различных иммунопатологических реакций. Клиническая картина трихинеллёза отличается значительным разнообразием и отсутствием патогномоничных симптомов, что создает серьезные трудности в своевременной постановке диагноза. Проблему лекарственной терапии этой инвазии также нельзя считать окончательно решенной.

3. Таксономия возбудителя

3.1. Трихинеллы относятся к классу круглых червей Nematoda, подотряду Trichocephalata, семейству Trichinellidae, Ward, 1907, роду Trichinella Railliet, 1895.

3.2. В настоящее время признано существование двух валидных видов: Т. spiralis и Т. pseudospiralis, которые относятся к двум подродам - Trichinella (капсулообразующие) и Bessonoviella (бескапсульные).

3.3. Внутри вида Т. spiralis выделяют 3 вариетета:

I. Т. s. spiralis распространена повсеместно, паразитирует у домашних свиней, синантропных и диких млекопитающих, высокопатогенна для человека.

II. Т. s. nativa распространена в Северном полушарии, паразитирует у диких млекопитающих, высокоустойчива к низким температурам, малопатогенна для человека.

III. Т. s. nelsoni распространена в Экваториальной Африке, паразитирует у диких млекопитающих, малопатогенна для человека.

3.4. Т. pseudospiralis распространена повсеместно, паразитирует преимущественно у птиц и диких млекопитающих, возможно заражение домашних свиней и человека. Личинки трихинелл данного вида не образуют в мышцах капсул. Вопрос патогенности Т. pseudospiralis для человека остается спорным.

4. Биология возбудителя

4.1. Трихинеллы - мелкие нематоды (длина самцов составляет 1,4-2,0 мм, самок - 3-4 мм), относятся к биогельминтам. Окончательным (дефинитивным) и промежуточным хозяевами выступает один и тот же организм. Заражение происходит личиночными формами трихинелл при поедании инвазированного мяса и мясосодержащих продуктов. В этот период размер личинки не превышает 1 мм. В тонком отделе кишечника личинки трихинелл внедряются в слизистую оболочку, где после нескольких линек достигают половой зрелости. Через 3 дня после заражения основная масса самок оплодотворяется, а на 4-7 сутки после заражения они начинают воспроизводить живых сформированных личинок (в отличие от других кишечных нематод самки трихинелл живородящи). Данный период соответствует кишечной фазе инвазии. Продолжительность жизни самки зависит от вида животного и составляет от 2 недель у псовых до 4-5 недель у грызунов и человека. За этот период жизни гельминт воспроизводит от 200 до 2000 личинок, размер которых составляет около 0,1 мм в длину и 0,05 мм в толщину. Личинки трихинелл проникают в лимфатические сосуды кишечных ворсинок и вместе с лимфой через перитонеальные лимфатические узлы, грудной проток, полую вену попадают в большой круг кровообращения и далее разносятся по всему организму (фаза миграции). В процессе миграции личинки претерпевают несколько линек. Мигрирующие личинки активно проникают из капилляров кровеносного русла в мышечные волокна поперечно-полосатой скелетной мускулатуры, а попавшие в другие органы и ткани погибают. Оказавшись внутри мышечного волокна, личинка раздвигает миофибриллы и выделяет фермент гиалуронидазу, приводящий к их расплавлению, в результате чего данное мышечное волокно теряет поперечную исчерченность (мышечная фаза). Внутри мышечного волокна личинка скручивается и принимает спиралевидную форму. В ответ на повреждение и под действием веществ, которые выделяет личинка, в мышечном волокне запускаются механизмы регенерации, в результате чего синтез белка ускоряется в 2-3 раза. Это способствует более быстрому росту личинок. Через 17-20 дней после заражения личинки становятся инвазионными, и в мышцах вокруг них начинает формироваться соединительнотканная фиброзная капсула, которая становится хорошо заметной при микроскопии к началу второго месяца инвазии. Спустя 6 месяцев после заражения в капсулах начинается процесс обызвествления, сопровождающийся гибелью личинок. Жизнеспособность большинства инкапсулированных личинок сохраняется в течение 0,5-2 лет, после чего они погибают и петрифицируются. Однако некоторые личинки могут сохранять жизнеспособность до 20 и более лет.

4.2. Биологический цикл возбудителя трихинеллёза одинаков у человека и животных-трихинеллоносителей.

5. Эпидемиология и эпизоотология трихинеллёза

5.1. Трихинеллёз распространен в природе во всем мире среди хищных и всеядных млекопитающих, в том числе грызунов. Трихинеллы паразитируют у свиней, других всеядных, плотоядных, насекомоядных, грызунов, птиц и человека. Известно более 100 видов млекопитающих, являющихся трихинеллоносителями. В качестве хозяев выступают не только хищники и всеядные, но и отдельные виды травоядных животных, например, лошади, которые могут поедать грызунов.

5.2. Различают 3 вида очаговости трихинеллёза: природную, синантропную и смешанную (природно-синантропную).

5.4. Синантропные очаги могут формироваться при несоблюдении правил содержания домашних животных (прежде всего свиней) и высокой численности синантропных грызунов. В таких очагах циркуляция возбудителя чаще всего наблюдается между свиньями (редко в этом могут участвовать лошади и другие животные), а также собаками, кошками и синантропными грызунами. Передача инвазии происходит при поедании инвазированных животных или их трупов. Источником инвазии для человека в синантропном очаге, как правило, являются свиньи, в некоторых случаях - собаки. Описаны случаи заражения человека при употреблении в пищу конины и мяса нутрий. Свободный доступ свиней и грызунов к скотомогильникам и к помещениям, где производится забой скота, или скармливание свиньям и собакам необезвреженных отходов убоя существенно увеличивают частоту инвазированности животных трихинеллами.

5.5. В природно-синантропном очаге циркуляция возбудителя происходит между домашними и дикими животными. Наиболее часто они формируются в поселениях с развитым охотничьим промыслом, где отходы добытых животных и птиц скармливают свиньям и другим домашним животным или они становятся доступны грызунам. При свободном выгуле свиньи могут поедать диких грызунов и их трупы. Постоянство подобных связей служит основой формирования смешанных, синантропно-природных очагов.

5.6. Личинки трихинелл, находящиеся в мышцах животных, устойчивы к действию неблагоприятных факторов среды. В крупных кусках мяса они сохраняют жизнеспособность и инвазионность при температуре минус 15-17°С в течение 30 дней, а при температуре минус 10-14°С - до двух месяцев. Личинки трихинелл в мясе арктических видов животных (Т. nativa) более устойчивы к замораживанию и сохраняют инвазионные свойства в течение 40 дней при температуре минус 20-35°С.

5.7. Высокие температуры действуют на личинок трихинелл губительно. При плюс 70°С они погибают, но следует учитывать, что при варке и прожаривании мяса в глубине больших кусков температура поднимается недостаточно высоко и личинки могут остаться живыми. При варке куска мяса толщиной 8 см и более все личинки трихинелл погибают лишь через 2-2,5 часа. При солении и копчении мяса личинки гибнут только в поверхностных слоях. При вакуумной сушке (плюс 55-58°С) личинки погибают в течение 4 часов. В свином сале могут содержаться прожилки мышечных волокон, в которых находятся живые личинки трихинелл.

5.8. Для трихинеллёза характерны групповые заболевания и вспышки, которые зависят от количества съеденного инвазированного мяса, типа блюда (шашлык, колбасное изделие, котлета), места, откуда взята порция (край, глубина куска).

5.9. В синантропных очагах случаи заболевания чаще регистрируются в осенне-зимний период, когда происходит массовый забой свиней и заготовка мясных продуктов. В домашних условиях свинину могут хранить длительно при температурах, которые позволяют трихинеллам выжить, поэтому заражение может происходить и в другое время года.

5.10. Вспышки, обусловленные употреблением инвазированного мяса диких животных, как правило, приурочены к сезону охоты. Однако трихинеллёз может регистрироваться в любое время года в форме групповых заражений туристов, а также заражение через импортированное мясо и в связи с браконьерством.

5.11. Распространению трихинеллёза и росту заболеваемости могут способствовать особенности быта и хозяйственной деятельности человека при несоблюдении санитарно-ветеринарных требований по содержанию, уходу, убою свиней и утилизации трупов животных (свободный выпас свиней на лесных пастбищах и на территориях поселков, доступ в свинарники кошек и собак, увеличение численности грызунов). Формирование новых очагов инвазии может происходить при освоении территорий, являющихся природными очагами трихинеллёза.

6. Федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор за трихинеллёзом

6.1. При осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее - эпидемиологический надзор) за трихинеллёзом проводится непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом, целью которого является оценка ситуации и разработка адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения трихинеллёза среди населения и формирования эпидемических очагов с групповой заболеваемостью.

6.2. Задачами эпидемиологического надзора за трихинеллёзом являются:

постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости трихинеллёза;

выявление тенденций эпидемического процесса;

выявление регионов, областей, населенных пунктов с высоким уровнем заболеваемости и риском заражения;

выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости трихинеллёзом на территории, контроль и обоснованная оценка масштабов их распространенности;

оценка качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки;

планирование последовательности и сроков их реализации;

разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

6.3. Основным инструментом эпидемиологического надзора за трихинеллёзом является эпидемиологическая диагностика, которая осуществляется с помощью ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости.

6.4. Многолетний ретроспективный эпидемиологический анализ проводится не менее чем за последние 5 лет и предусматривает:

- анализ многолетней динамики заболеваемости;

- анализ заболеваемости по территориям;

- анализ заболеваемости по возрастным группам, полу, контингентам населения;

- анализ эпидемических очагов трихинеллёза;

- анализ по факторам риска с учетом источников и факторов передачи трихинеллёза;

1.1. Трихинеллез - опасный антропозоогельминтоз, вызываемый трихинеллами двух видов: Trichinella spiralis и Trichinella pseudospiralis, протекает остро и хронически. Весь цикл развития обоих видов проходит в организме одного хозяина - половозрелая стадия локализуется в кишечнике, личиночная - в мышечной ткани.

1.2. Трихинеллезом болеют свиньи, кабаны, медведи, другие всеядные и плотоядные (собаки, волки, лисы), морские млекопитающие (киты, тюлени, моржи), насекомоядные, грызуны и другие животные.

1.3. Обязательному исследованию на трихинеллез подлежат: туши, полутуши, четвертины свиней (кроме поросят до 3-недельного возраста), кабанов, барсуков, медведей, всеядных и плотоядных животных, а также нутрий.

1.4. При послеубойной диагностике трихинеллеза используют два метода исследования: микроскопический (компрессорный) и биохимический (метод переваривания), прижизненную диагностику осуществляют методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Мясо и субпродукты животных (имеющие мышечную ткань) исследуют микроскопическим или биохимическим методами.

Шпиг (с наличием мышечных прослоек) исследуют только микроскопическим методом.

Исследование копченостей, импортной свинины в блоках (при выборочном контроле) и других видов продукции проводят только биохимическим методом.

Диагноз на трихинеллез ставят на основании результатов лабораторных исследований.

2.1. Для исследования отбираются пробы из ножек диафрагмы (на границе перехода мышечной ткани в сухожилие), при их отсутствии - части межреберных, шейных, жевательных, поясничных, икроножных мышц, сгибателей и разгибателей пясти, а также мышцы языка, пищевода и гортани; от туш морских млекопитающих - мышцы кончика языка и глаза.

Масса пробы от каждой группы мышц должна быть не менее 5 г, а общая масса пробы от одного животного должна составлять не менее 25 г.

2.2. Пробы шпига соленого, копченого (при наличии прирези или прослоек мышечной ткани) отбирают от каждого куска, масса пробы должна быть не менее 25 г.

2.3. Пробы копченостей отбирают от 3 % упаковочных единиц, делая по 10 - 15 выемок из каждой упаковочной единицы, из которых составляют объединенную пробу.

2.4. Субпродукты свиные (языки, головы, ножки, хвосты) при отсутствии ветеринарного подтверждения об их происхождении от туш, подвергнутых трихинеллоскопии, исследуют следующим образом: от 3 % упаковочных единиц берут по 10 - 15 выемок из каждой и делают объединенную пробу массой не менее 25 г.

2.5. Импортную свинину (в тушах, полутушах) исследуют не менее 10 % от партии мяса, пробы берут из остатков ножек диафрагмы или межреберных мышц. Масса пробы мышц от туши, полутуши должна составлять не менее 1 г, общая масса пробы для исследования - не менее 25 г.

2.6. Импортную свинину в блоках исследуют не менее 1 % от партии мясных блоков, пробы отбирают по 25 выемок (1 г каждая) от блока общей массой не менее 25 г.

2.7. Пробы упаковывают во влагонепроницаемую тару и доставляют в лабораторию в день отбора.

3.1. При исследовании мяса и мясопродуктов количество срезов мышечной ткани (от 24 до 96) определяют в зависимости от эпизоотической и эпидемиологической ситуаций территории в соответствии с Методическими указаниями "Профилактика гельминтозов, передающихся через мясо и мясные продукты", утвержденными Департаментом ветеринарии Минсельхозпрода России 23.09.96 № 13-7-37 (включенными в СанПиН 3.2.569-96 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации", утвержденные Госкомсанэпиднадзором России 31.10.96 № 43).

3.2. Из кусочков мышц изогнутыми ножницами по ходу мышечных волокон делают 24 среза величиной с овсяное зерно, которые помещают в середину клеточки компрессориума, накрывают вторым стеклом и завинчивают винты, раздавливая срезы так, чтобы они стали прозрачными и удобными для их качественного просмотра.

3.3. Срезы исследуют под малым увеличением (8×10) с помощью соответствующих приборов для трихинеллоскопии (Приложение 1).

3.4. При исследовании шпига из прослоек мышечной ткани (каждого куска) делают 24 среза, помещают в чашку Петри с 0,5 см 3 раствора (1 %-ный раствор фуксина в 5 %-ном растворе едкого натра) на 5 - 8 мин. Затем срезы размещают в компрессориум и просматривают согласно пп. 3.3.

3.5. При просмотре срезов обнаруживают капсулы с личинками трихинелл, которые могут иметь лимоновидную или округлую формы, внутри капсул расположены одна или несколько спирально свернутых личинок.

Личинки бескапсульных трихинелл имеют специфическую конфигурацию расположения в мышечных волокнах, и их легче обнаружить по краям срезов мышц и в тканевой жидкости, окружающей среды.

Могут встречаться обызвествленные капсулы. Для их просветления срезы мышц помещают в чашку Петри с 5 - 10 %-ным раствором соляной кислоты. Чашку ставят в термостат при температуре 37 ± 1 °С на 20 - 30 мин. Затем срезы переносят на компрессориум и просматривают согласно пп. 3.3.

4.1. При проведении исследования используют искусственный желудочный сок (ИЖС), который готовят по следующей прописи: вода водопроводная температуры 41 - 42 °С - 1000 см 3 ; кислота соляная концентрированная (уд. масса 1,2) - 10 см 3 ; пепсин пищевой свиной (ТУ 10.02.01.111-89) при исследовании свежего мяса и мясопродуктов - 2,0 г, при исследовании соленого, копченого мяса и мясопродуктов, шпига - 10,0 г.

При использовании пепсина медицинского (Временная фармакопейная статья 42-1000-80) дозу увеличивают до 20,0 г.

Искусственный желудочный сок годен для применения в течение 8 ч с момента приготовления.

4.2. При исследовании мяса в тушах, полутушах, четвертинах, блоках, а также копченостей (при выборочном контроле) и других видов продукции количество срезов (массу навески) определяют согласно пп. 3.1.

4.3. Навеску измельчают в мясорубке с диаметром решетки 3 - 4 мм, переносят в коническую колбу соответствующей вместимости и заливают ИЖС в соотношении 1:15. Колбу помещают в термостат при температуре 41 - 42 °С и выдерживают 5 - 7 ч, периодически перемешивая. За 10 мин. до окончания переваривания перемешивание прекращают. После окончания переваривания в осадке остаются хлопья коричневого или темно-коричневого цвета.

4.4. Из колбы сливают (осторожно) 2/3 надосадочной жидкости, осадок выливают на капроновое сито (полусферической формы с диаметром ячеек 400 мкм), установленное в стеклянной воронке диаметром 90 - 120 мм, соединенной резиновой трубкой с пробиркой вместимостью 5 см 3 .

Залитый осадок отстаивают 15 - 20 мин., затем резиновую трубку перекрывают зажимом и пробирку отсоединяют. Содержимое пробирки (осадок) переносят по частям на часовое стекло и исследуют под малым (8×10) увеличением микроскопа или трихинеллоскопа на наличие личинок трихинелл.

4.5. Для выделения личинок трихинелл может быть использован метод группового переваривания в аппаратах типа АВТ (Приложение 1) согласно действующей инструкции.

5.1. Результаты считают положительными, если в образцах исследованной продукции обнаружена хотя бы одна личинка капсульных или бескапсульных трихинелл.

6.1. Капсулообразующих трихинелл необходимо дифференцировать от наиболее часто встречаемых в мясе и мясопродуктах саркоцист (мишеровы мешочки) и микрофинн (приложение 2 - не приводится). Дифференциация основана на морфологии возбудителя и строении капсулы:

6.1.1. Трихинеллы имеют капсулу лимоновидной, округлой формы, внутри спирально свернутая личинка (или несколько личинок).

6.1.2. Саркоцисты имеют собственную оболочку цилиндрической или неправильной формы; циста заключена в собственную тонкую оболочку и состоит из камер, внутри которых находятся мерозоиты.

6.1.3. Микрофинны располагаются в отличие от трихинелл между мышечными волокнами, имеют овальную форму и окружены слоистой соединительнотканной оболочкой.

Методические указания по лабораторной диагностике трихинеллеза животных разработаны Всероссийским НИИ гельминтологии имени К.И. Скрябина (А.С. Бессонов, А.В. Успенский, Н.В. Шеховцов), Центральной научно-методической ветеринарной лабораторией (В.А. Седов, В.Д. Певнева), Краснодарской научно-исследовательской ветеринарной станцией (А.Я. Сапунов, О.А. Митникова), Кубанским агроуниверситетом (Б.Л. Гаркави), Управлением ветеринарии г. Краснодара (А.А. Иващенко).

1. Компрессорная трихинеллоскопия

- стационарные и лабораторные проекционные устройства типа ТМП, "Стейк", микроскопы, бинокулярные лупы, устройства для полевой трихинеллоскопии и соответствующее импортное оборудование, прошедшее испытания во Всероссийском НИИ гельминтологии им. К.И. Скрябина;

2. Метод переваривания мышечной ткани

2.1. Автоматизированная диагностика

- аппараты для выделения личинок трихинелл методом переваривания мышечной ткани в искусственном желудочном соке АВТ-Л2, АВТ-Л3 и др.

Tрихинеллёз (лат. trichinellosis) — гельминтоз, вызываемый паразитирующими в организме человека нематодами рода Trichinella. Характеризуется острым течением, лихорадкой, болями в мышцах, отёками, высокой эозинофилией и различными аллергическими проявлениями.

Классификация

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители трихинеллёза — круглые черви семейства Trichinellidae, включающего два вида — Trichinellа spiralis c тремя вариететами (T. s. spiralis, T. s. nativa, T. s. nelsoni) и Trichinella pseudospiralis. В патологии населения России наибольшее значение имеют T. s. spiralis и T. s. nativa. Trichinella s. spiralis распространена повсеместно, паразитирует у домашних свиней, патогенна для человека. Trichinellа s. nativa встречается в северном полушарии, паразитирует у диких млекопитающих, чрезвычайно устойчива к холоду, патогенна для человека. Trichinella s. nelsoni обитает в Экваториальной Африке, паразитирует у диких млекопитающих, малопатогенна для человека. Trichinella pseudospiralis распространена повсеместно, паразитирует у птиц и диких млекопитающих. Патогенность для человека не доказана. Трихинеллы — мелкие нематоды с цилиндрическим бесцветным телом, покрытым прозрачной кутикулой кольчатой структуры. Длина неоплодотворённой самки 1,5–1,8 мм, оплодотворённой — до 4,4 мм, половозрелого самца — около 1,2–2 мм, диаметр гельминтов менее 0,5 мм. В отличие от других нематод трихинеллы — живородящие гельминты. Их личинки, юные трихинеллы, имеют палочковидную форму, длину до 0,1 мм; через 18–20 дней развития личинка удлиняется до 0,7–1,0 мм. Один и тот же организм теплокровного животного для трихинелл служит сначала дефинитивным (кишечные трихинеллы), а затем промежуточным (инкапсулированные в мышцах личинки) хозяином. В организм нового хозяина паразит попадает с мясом животных, в котором содержатся живые инкапсулированные личинки. Под действием желудочного сока капсула растворяется, личинки в тонкой кишке через час активно внедряются в слизистую оболочку. На 4–7-е сутки самки начинают производить живых личинок. Каждая самка в течение репродуктивного периода, длящегося 10–30 дней, рождает от 200 до 2000 личинок. Из кишечника личинки током крови разносятся по всему организму. Дальнейшее развитие паразита возможно только в поперечнополосатых мышцах. На третьей неделе после заражения личинки становятся инвазионными и принимают типичную спиралевидную форму. К началу второго месяца после заражения вокруг них в мышцах формируется фиброзная капсула, которая через 6 мес начинает обызвествляться. В капсулах личинки сохраняют жизнеспособность 5–10 лет и более. В мышцах человека капсулы личинок трихинелл размером 0,3–0,6 мм всегда имеют лимоновидную форму. Личинки трихинелл, находящиеся в мышцах животных, устойчивы к высоким и низким температурам. Нагревание мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл, в микроволновой печи до 81 °С не обеспечивает их инактивации. При варке куска мяса толщиной около 10 см личинки погибают только через 2–2,5 ч. Личинки устойчивы к таким видам кулинарной обработки, как соление, копчение, замораживание. Наибольшую опасность представляют термически не обработанные мясные продукты: строганина, сало (шпик) и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза трихинеллёза лежит сенсибилизация организма к антигенам гельминта, проявляющаяся в разной степени в кишечной, миграционной и мышечной стадиях инвазии. К концу первой недели после заражения преимущественно в тонкой кишке обнаруживают самок трихинелл, погружённых в слизистую оболочку, вокруг которых развивается местная катаральногеморрагическая воспалительная реакция. При тяжёлой инвазии наблюдаются язвенно-некротические повреждения слизистой оболочки кишечника. Взpослые особи гельминта выделяют иммуносупpессивные вещества, подавляющие буpную воспалительную pеакцию, что способствует мигpации личинок. В тощей кишке активизиpуется система кининов, других гоpмонов, вызывающих функциональные pасстpойства, болевой синдpом. Метаболиты мигрирующих личинок, продукты, освобождающиеся после их гибели, — это антигены, обладающие сенсибилизирующим, ферментативным и токсическим свойствами. Вследствие этого развиваются выраженные аллергические реакции с поражением кровеносных сосудов, коагуляционными нарушениями, тканевым отёком, повышением секреторной активности слизистых оболочек. На второй неделе личинок обнаруживают не только в скелетных мышцах, но и в миокарде, лёгких, почках, головном мозге. В паренхиматозных органах личинки погибают. Развивающиеся иммунопатологические реакции ведут к тяжёлым поражениям: миокардиту, менингоэнцефалиту, пневмонии. Воспалительные процессы со временем стихают, но через 5–6 нед могут сменяться дистрофическими, последствия которых исчезают только через 6–12 мес. Из скелетных мышц чаще всего поражаются группы с обильным кровоснабжением (межрёберные, жевательные, глазодвигательные мышцы, диафрагма, мышцы шеи, языка, верхних и нижних конечностей). У больных с тяжёлой формой болезни находят 50–100 и более личинок трихинелл в 1 г мышечной массы. К концу третьей недели личинки приобретают спиралевидную форму, вокруг них наблюдается интенсивная клеточная инфильтрация, на месте которой затем формируется фиброзная капсула. Процесс образования капсулы нарушается при чрезмерной антигенной нагрузке (при массивной инвазии), а также под воздействием веществ с иммунодепрессивными свойствами (глюкокортикоиды и др.). В паренхиматозных органах встречаются узелковые инфильтраты. В миокарде личинки трихинелл обусловливают появление множественных воспалительных очагов в интерстициальной ткани, но настоящие капсулы в сердечной мышце не формируются. При интенсивной инвазии в миокарде развиваются очагово-диффузная воспалительная реакция и дистрофические изменения; возможны образование гранулём и развитие васкулитов с поражением артериол и капилляров мозга и мозговых оболочек. Для трихинеллёза характерен стойкий нестерильный иммунитет, который обусловлен наличием инкапсулированных личинок возбудителя в мышцах заражённых людей. Высокое содержание специфических антител в сыворотке крови отмечается с конца второй недели и достигает максимума на 4–7-й неделе. Комплекс реакций в энтеpальной стадии предупреждает проникновение в кровоток значительной части личинок, что ограничивает их распространение в организме.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Инкубационный период при трихинеллёзе в среднем длится 10–25 дней, но может составлять от 5–8 дней до 6 нед. При заражении в синантропных очагах (после употребления инфицированного мяса домашних свиней) наблюдается обратная зависимость между продолжительностью инкубационного периода и тяжестью течения болезни: чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение, и наоборот. При заражении в природных очагах такой закономерности обычно не отмечают. В зависимости от характера клинического течения различают следующие формы трихинеллёза: бессимптомную, абортивную, лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. Первые симптомы в виде тошноты, рвоты, жидкого стула, болей в животе у некоторых больных появляются в ближайшие дни после употребления заражённого мяса и могут длиться от нескольких дней до 6 нед. При бессимптомной форме единственным проявлением может быть эозинофилия крови. Для абортивной формы характерны кратковременные (длительностью 1–2 дня) клинические проявления. Основные симптомы трихинеллёза — лихорадка, боли в мышцах, миастения, отёки, гиперэозинофилия крови. Лихорадка ремиттирующего, постоянного или неправильного типа. В зависимости от степени инвазии повышенная температура тела у больных сохраняется от нескольких дней до 2 нед и дольше. У некоторых больных субфебрильная температура сохраняется несколько месяцев. Отёчный синдром появляется и нарастает довольно быстро — в течение 1–5 дней. При лёгкой и среднетяжёлой формах болезни отёки сохраняются

Диагностика

Во время вспышек и групповых заболеваний при наличии типичных симптомов у больных постановка диагноза трихинеллёза не вызывает трудностей. Необходимо установить общий источник заражения и, по возможности, провести исследование остатков пищи (мяса или мясных продуктов) на наличие личинок трихинелл. Трудности возникают при диагностике спорадических случаев. В подобных ситуациях большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Паразитологические методы лабораторной диагностики регламентирует МУК 4.2735-99. При отсутствии данных об источнике заражения иногда прибегают к биопсии мышц (дельтовидной или икроножной у лежачих больных или длинной мышцы спины у ходячих больных): кусочек мышечной ткани массой 1 г исследуют под микроскопом при малом увеличении на наличие личинок трихинелл. Серологические методы диагностики можно использовать только на 3-й неделе болезни, так как в первые 2 нед преобладают реакции местного иммунитета (кишечная фаза инвазии), и концентрация специфических антител в крови низкая. Используют ИФА с антигеном T. spiralis и РНГА. Сроки появления диагностических титров антител зависят от интенсивности инвазии и вида возбудителя: у больных трихинеллёзом, которые заразились при употреблении мяса свиньи, сильно инвазированного трихинеллами, антитела выявляются на 15–20-е сутки после заражения; если интенсивность инвазии меньше, сроки выявления антител удлиняются. При заражении мясом диких животных (T. s. nativa) начальные сроки выявления антител могут составлять до 1,5 мес. Титры специфических антител могут нарастать в течение 2–4 мес после заражения, заметно снижаясь через 4–5 мес, однако могут оставаться на диагностическом уровне до 1,5 года, а при интенсивном заражении — до 2–5 лет. Для ранней серологической диагностики трихинеллёза желательна одновременная постановка двух серологических реакций: ИФА и РНГА. Чувствительность в этих случаях достигает 90–100% и специфичность — 70–80%. У лиц, употреблявших заражённое трихинеллами мясо, проводят серологическое обследование через 2–3 нед после превентивного лечения. Диагностические показатели серологических реакций — подтверждение того, что эти лица переболели трихинеллёзом. У всех больных трихинеллёзом, наряду с клиническими анализами крови и мочи, проводят биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование лёгких, определяют уровень электролитов в плазме крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с острыми кишечными инфекциями, брюшным тифом и паратифом, ОРЗ, сыпным тифом, корью, лептоспирозом, иерсиниозом, отёком Квинке. При нарастании эозинофилии в крови трихинеллёз дифференцируют от острой фазы других гельминтозов (описторхоз, фасциолёз, стронгилоидоз, токсокароз), эозинофильного лейкоза, узелкового периартериита, дерматомиозита.

Лечение

Противопаразитарная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, пресечение продукции личинок, нарушение процесса инкапсуляции и рост гибели мышечных трихинелл. Для этих целей применяют албендазол и мебендазол. Албендазол назначают внутрь после еды по 400 мг два раза в сутки больным с массой тела 60 кг и более или по 15 мг/кг в сутки в два приёма больным с массой тела менее 60 кг. Длительность лечения 14 дней. Мебендазол назначают внутрь через 20–30 мин после еды в дозе 10 мг/кг в сутки в 3 приёма. Длительность курса лечения 14 дней. При лёгком течении болезни эти же препараты назначают курсом длительностью до 7 дней. Превентивное противопаразитарное лечение лиц, употреблявших в пищу инвазированные мясные продукты, проводят албендазолом в тех же дозах в течение 5–7 дней. Наиболее эффективна этиотропная терапия в инкубационном периоде, когда можно предотвратить клинические проявления, или в первые дни болезни, когда трихинеллы ещё находятся в кишечнике. Во время мышечной стадии заболевания и инкапсуляции эффективность этиотропной терапии значительно ниже, и её применение в этот период может даже способствовать обострению болезни. Больным назначают антигистаминные препараты, ингибиторы простагландинов, НПВС. При тяжёлой инвазии с неврологическими расстройствами, миокардитом, ИТШ, лёгочной недостаточностью используют глюкокортикоиды: обычно преднизолон в суточной дозе 20–60 (по показаниям до 80) мг внутрь в течение 5–7 дней. В связи с тем что глюкокортикоиды могут удлинять период и количество ларвопродукции в кишечнике, рекомендуют назначать противопаразитарные препараты (албендазол или мебендазол) в течение всего периода применения глюкокортикоидов и нескольких дней после их отмены. Опасность представляют также возможные язвенные поражения кишечника в сочетании с нарушениями в системе гемостаза. У таких больных резко возрастает риск ульцерогенного действия глюкокортикоидов, особенно при одновременном назначении НПВС (индометацин, диклофенак и т.п.). В этих случаях для профилактики язвенных поражений в ЖКТ рекомендуют применять ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.). Больным трихинеллёзом тяжёлого течения с генерализованными отёками (вследствие ускоренного катаболизма белка и гипопротеинемии) рекомендуют инфузионную терапию с введением дезинтоксикационных средств и препаратов для парентерального белкового питания.

Прогноз

Прогноз благоприятный при лёгкой и среднетяжёлой форме инвазии. Возможно кратковременное возобновление некоторых клинических проявлений: миалгии, умеренных отёков, эозинофилии в анализах крови. При тяжёлой форме с осложнениями прогноз серьёзный: при поздней диагностике и запоздалом противопаразитарном лечении возможен летальный исход; при злокачественном течении он может наступить уже в первые дни болезни.

Госпитализация

Лечение больных среднетяжёлой и тяжёлой формой трихинеллёза проводят в условиях инфекционного стационара или ЛПУ общетерапевтического профиля. Лечение в значительной степени индивидуально и включает специфическую (этиотропную) и патогенетическую терапию.

Профилактика

Меры профилактики паразитарных болезней на территории Российской Федерации регламентирует Санитарные правила и нормы 3.2.1333-03. Основу профилактики трихинеллёза составляют обеспечение ветеринарно-санитарного надзора и санитарно-просветительная работа. Для предупреждения заболевания людей наибольшее значение имеют обязательная ветеринарная экспертиза используемого в пищу мяса, которое допускается к pеализации только после тpихинеллоскопии. Исследованию подлежат также и туши диких животных, добытых на охоте. Большое значение имеет информирование населения через средства массовой информации о гельминтозе и путях его распространения, а также распространение зоотехнических знаний сpеди лиц, содеpжащих свиней в личном хозяйстве. По каждому случаю заболевания трихинеллёзом проводят экстренное эпидемиологическое расследование с целью выявить источник инвазии и предотвратить её распространение. Всем лицам, заведомо употреблявшим в пищу мясные продукты, инвазированные трихинеллами, проводят превентивное лечение.

Трихинеллез (лат. trichinellosis) – гельминтоз, вызываемый паразитирующими в организме человека нематодами рода Trichinella. Характеризуется острым течением, лихорадкой, болями в мышцах, отеками, высокой эозинофилией и различными аллергическими проявлениями.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
В75 Трихинеллез

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА-иммуноферментный анализ
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, аллергологи, дерматологи, невропатологи, кардиологи, пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По характеру клинического течения:
· типичная;
· абортивная;
· бессимптомная.

По тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По наличию осложнений:
· без осложнений;
· с осложнениями:
− миокардит с развитием острой сердечной недостаточности;
− пневмония, плеврит;
− менингоэнцефалит;
− гепатит;
− нефрит;
− системный васкулит, тромбозы артерий и вен.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 6

Диагностические критерии[1]

Эпидемиологический анамнез [1]:
· употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов домашних животных (свиньи) и диких животных (кабаны, медведи и др.).

Физикальное обследование:
Типичная форма трихинеллеза:
· повышение температуры тела до 39-40°С в течение нескольких дней (1-4) или недель (2-3);
· отек вначале периорбитальный, затем лица, в тяжелых случаях шеи, туловища, конечностей;
· конъюнктивит;
· экзантема макулопапулезного или геморрагического характера;
· возможны подконъюнктивальные и подногтевые кровоизлияния;
· миалгии, возникающие при пальпации мышц;
· миастения;
· поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, тахикардия, гипотония, нарушение сердечного ритма, острая сердечная недостаточность);
· поражение ЦНС (менингоэнцефалит);
· поражение почек (нефрит);
· поражение дыхательной системы (бронхит, пневмония, плеврит).

Абортивная форма:
· клинические проявления продромального периода (слабость, недомогание, тошнота, рвота, боли в животе, диарея);
· продолжительность 2-3 дня.

Бессимптомная форма:
· отсутствие клинических проявлений;
· положительные серологические реакции.

Критерии тяжести трихинеллеза:
· степень выраженности симптомов интоксикации;
· уровень и продолжительность повышения температуры тела;
· степень выраженности отеков;
· степень выраженности и распространенность мышечных болей.

Легкая форма:
· субфебрильная температура;
· слабо выражены симптомы интоксикации;
· слабо выражены боли в мышцах.

Среднетяжелая форма:
· лихорадка до 39°С;
· отек лица;
· умеренные миалгии.

Тяжелая форма:
· лихорадка 39°С и выше до 2-х недель;
· генерализованные отеки (лица, шеи, туловища, конечностей);
· выраженные миалгии с мышечными контрактурами;
· полная обездвиженность больного.

Лабораторные исследования [1]:
· общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз, эозинофилия, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях - олигурия, протеинурия, в осадке - эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры;
· иммуноферментный анализ (ИФА).
· общий белок и его фракции (возможна гипопротеинемия).

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию, плеврит);
· ЭКГ (при подозрении на миокардит);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (при развитии гепатита, нефрита).

Показания для консультации специалистов:
· консультация аллерголога – при дифференциальной диагностике с отеком Квинке;
· консультация ревматолога – при развитии осложнения в виде системного васкулита;
· консультация невропатолога – при развитии осложнения в виде менингоэнцефалита;
· консультация пульмонолога – при развитии осложнения в виде пневмонии и плеврита;
· консультация кардиолога – при развитии осложнения в виде миокардита с острой сердечной недостаточностью;
· консультация дерматовенеролога – для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами;
· консультация клинического фармаколога – для коррекции и обоснования лечения.


Диагностический алгоритм:(схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз трихинеллеза:

Симптом Трихинеллез Лептоспироз Описторхоз (острый) Отек Квинке
Начало заболевания Острое или с продрома Острое Острое Внезапное
Анамнез (эпидемиологический) Употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса свиньи, дикого кабана, медведя Пребывание в эндемичных очагах, факторы передачи – вода, инфицированные продукты Употребление сырой или недостаточно прожаренной или слабопросоленной рыбы семейства карповых (карп, лещ, линь, чебак и др.) Связь с употреблением продуктов питания или медикаментов
Боли в мышцах Возникают при малейшем движении, при пальпации, выраженные в мышцах конечностей, затем в других группах мышц (жевательных, межреберных, языка, глотки, глазодвигательных) Боли умеренные, редко выраженные, преимущественно в икроножных, иногда в мышцах поясницы и шеи Миалгии слабые или умеренные Отсутствуют
Отечный синдром Отек век, лица, при тяжелом течении – шеи, туловища, конечностей Гиперемия и одутловатость лица Отсутствует Отек различной локализации и размера, плотный, при надавливании ямка не образуется, на месте отека - гиперемия
Сыпь Макулопапулезного или геморрагического характера Появляется на 3-5 день болезни на коже груди, спины, живота, пятнисто-папулезная, скарлатиноподобная, петехиальная Полиморфная Отсутствует
Лихорадка Ремиттирующая, постоянного или интермиттирующего характера Неправильного характера Неправильного характера Отсутствует
Конъюнктивит Характерен Нет Нет Нет
Периферическая кровь Лейкоцитоз, выраженная эозинофилия (до 50-70%) Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, гипо- или анэозинофилия, СОЭ – 40-70 мм/час Лейкоцитоз до 20-40 более *10 9 /л, гиперэозинофилия (60-90%), СОЭ – 25-30 мм/час и более
Специфические методы Положительные результаты трихинеллоскопии мышц, ИФА, РСК, РНГА, кожная аллергическая проба Положительные результаты микроскопии в темном поле зрения крови, мочи, ликвора, РМА, ПЦР, РПГА Положительные результаты овоскопии дуоденального содержимого и кала, РНГА и ИФА Нет

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбендазол (Albendazole)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Лоратадин (Loratadine)
Мебгидролин (Mebhydrolin)
Мебендазол (Mebendazole)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Хифенадин (Quifenadine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,4,5]: в амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм трихинеллеза.

Немедикаментозное лечение:
· Режим–общий;
· Диета: стол № 15 – при отсутствии нарушений ЖКТ. При наличии сопутствующей патологии (заболевания печени, почек и др. органов) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная (антигельминтная) терапия:
При лечении больных трихинеллезом в амбулаторных условиях назначается (как можно раньше) один из нижеперечисленных противопаразитарных препаратов:
· Мебендазол внутрь в дозе 200-400 мг 3 раза в сутки через 20-30 минут после еды в течение 3 дней [УД – А] [3,4,5];
· или Альбендазол внутрь после еды по 400 мг два раза в сутки в течение 7 дней [УД – А] больным с массой тела 60 кг и более или по 15 мг/кг в сутки в два приема больным с массой тела менее 60 кг в течение 7 дней.

Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты:
· диклофенак натрия по 75-150 мг/сут, внутрь, в течение 5-7 дней[УД – В];
· или ибупрофен по 400-600 мг в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].
Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1-2 раза в сутки [УД – С];
· или хифенадин внутрь по 0,025 г - 0,05 г 3-4 раза в сутки [УД – D];
· или хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
· или цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B];
· или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД – B].
Симптоматическая терапия при наличии лихорадки, один из нижеследующих препаратов:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь [УД – В];
· или ибупрофен 200 мг, 400 мг,внутрь[УД – В].

Перечень основных лекарственных средств:
Антигельминтные препараты:
· мебендазол, таблетки 100 мг[УД – А];
· альбендазол, таблетки 400 мг [УД – А].

Перечень дополнительных лекарственных средств.
· диклофенак натрия 25 мг,100мг,внутрь[УД – В];
· или ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь[УД – В];
· или ацетаминофен 500 мг, внутрь [УД – В];

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование клинических симптомов;
· предупреждение развития осложнений;
· предупреждение рецидивирующего течения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1,3,4,5]: лечение в стационаре проводится больным со среднетяжелым и тяжелым течением трихинеллеза.

Немедикаментозное лечение:
· Режим – постельный (до купирования основных клинических проявлений – лихорадки, миалгий, отеков, сыпи и др.).
· Диета: стол № 15 (при наличии осложнений диету назначают с учетом органной патологии).

Медикаментозное лечение

Этиотропная (антигельминтная) терапия:
При трихинеллезе как можно раньше назначают один из нижеперечисленных антигельминтных препаратов: (УД-А) [3,4,5]
· Мебендазол внутрь в дозе 200-400 мг 3 раза в сутки через 20-30 минут после еды в течение 3 дней и затем 400-500мг 3 р/сут с 4 по 10 день, при среднетяжелом течении и 14 дней при тяжелом течении болезни [УД – А];
· Албендазол внутрь после еды больным с массой тела 60 кг и более по 400 мг 2 раза в сутки, больным с массой тела менее 60 кг по 15 мг/кг в сутки в два приема - в течение 10 дней при среднетяжелом течении и 14 дней при тяжелом течении болезни[УД – А].

Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
· объем внутривенно вводимых растворов – 30 мл/кг массы тела больного;
· соотношение кристаллоидных (0,9% раствор хлорида натрия[УД-С],раствор декстрозы 5%)и коллоидных должно быть2-3:1.
· средний объем вводимых растворов для человека массой тела 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут с учетом патологических потерь.
Нестероидные противовоспалительные препараты используют в комплексе с антигельминтной терапией с учетом противопоказаний:
· диклофенак натрия по 75-150 мг в сутки, внутрь [УД – В];
· или ибупрофен 400-600 мг в сутки, внутрь [УД – В].
Десенсибилизирующая терапия (в течение 7-10 дней):
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1-2 раза в сутки [УД – С];
· или хифенадин внутрь по 0,025 г - 0,05 г 3-4 раза в сутки [УД – D];
· или хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
· или цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
· или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].
Глюкокортикостероиды (преднизолон) назначают в зависимости от степени тяжести внутрь по 20-60 мг в сутки (по показаниям до 80 мг)в течение 5-7 дней [1].

Симптоматическая терапия:
При лихорадке:
Рекомендуется применение одного из нижеперечисленных препаратов:
· ацетаминофен 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов[УД – В];
· диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В];
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день [УД – В].

Перечень основных лекарственных средств:
Антигельминтные препараты:
· мебендазол, таблетки 100 мг [УД – А];
· альбендазол, таблетки 400 мг [УД – А].

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· раствор натрия хлорида 0,9% - 200, 400 мл;
· раствор декстрозы 5% - 400 мл;
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В];
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В];
· ацетаминофен500 мг, внутрь [УД – В];
· мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
· хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С];
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В];
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В];
· преднизолон 5 мг, внутрь [УД – А].

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование клинических проявлений;
· предупреждение осложнений;
· предупреждение рецидивов.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение):
· среднетяжелое и тяжелое течение трихинеллеза;
· наличие осложнений трихинеллеза;
· наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени тяжести.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 1009-1016. 2) Clinical guidelines: Diagnosis and treatment manual, 2016. – P. 163-165. 3) Gottstein B, Pozio E, Nöckler K. Epidemiology, diagnosis, treatment, and control of trichinellosis. ClinMicrobiol Rev. 2009 Jan. 22(1):127-45 4) Watt G, Saisorn S, Jongsakul K, et al. Blinded, placebo-controlled trial of antiparasitic drugs for trichinosis myositis. J Infect Dis. 2000 Jul. 182(1):371-4 5) Drugs for Parasitic Infections Treatment Guidelines. The Medical Letter. 2013

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Читайте также: