Методические рекомендации возбудители внутрибольничных инфекций

Обновлено: 28.03.2024

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

  • Онлайн
    формат
  • Диплом
    гособразца
  • Помощь в трудоустройстве

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей

ПМ. 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными

МДК.04.02.Безопасная среда для пациента и персонала

тема: Внутрибольничная инфекция. Универсальные и стандартные меры предосторожности. Личная гигиена медицинского персонала. Обработка рук, использование защитной одежды. Профилактика парентеральных инфекций медицинского персонала.

по специальности: 34.02.01 Сестринское дело

основная профессиональная образовательная программа

среднего профессионального образования базовой подготовки

Рассмотрен и обсужден УТВЕРЖДАЮ:

на заседании ЦМК Зам. директора по УР

Методическое пояснение

Данная методическая разработка для преподавателя составлена в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта в соответствии с рабочей программой специальности среднего профессионального образования 34.02.01. Сестринское дело по профессиональному модулю ПМ. 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными. МДК 04.02. Безопасная больничная среда для пациента и персонала.

Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме: Внутрибольничная инфекция. Универсальные и стандартные меры предосторожности. Личная гигиена медицинского персонала. Обработка рук, использование защитной одежды. Профилактика парентеральных инфекций медицинского персонала.

Данная тема актуальна, так как в настоящее время Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представляют медицинскую и социально-экономическую проблему. Согласно официальной статистике, ВБИ ежегодно поражают 8% госпитализированных больных, что составляет около 2млн. в год. Значение внутрибольничных инфекций для здравоохранения определяется тем, что, наслаиваясь на основное заболевание, они утяжеляют состояние больного, удлиняют сроки пребывания в стационаре в среднем на 6-8 дней, является причиной увеличения летальности и смертности (причиной смерти каждого 12 пациента, умершего в больнице). Летальность у взрослых увеличивается в 2- 4раза, среди детей, особенно при септических состояниях - в 10- 14 раз. Своевременные и адекватные профилактические мероприятия имеют решающее значение в предупреждении ВБИ.

Практическое занятие проводится в форме комбинированного урока. Используются различные методы и методические приемы обучения на практическом занятии, преподаватель способствует развитию активной, умственной деятельности студентов, формируется интерес к предмету, любовь к профессии, умение использовать полученные знания на практике.

Образовательные цели и задачи достигаются при использовании емкого и полноценного содержания теоретического материала и доступного его изложения студентам. С помощью контрольно измерительного материала (тестовые задание, ситуационные задачи, контрольные вопросы) проходит контроль исходного уровня знаний и закрепление нового материала, что способствует развитию мотивационной деятельности у студентов и позволяет овладеть общими и профессиональными компетенциями.

Целью данного практического занятия является достижение такого уровня подготовки студентов, который создал бы хорошую теоретическую и практическую базу.

1.1 . В настоящих методических указаниях представлена информация о роли метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.

1.2 . Методические рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

2.2 . Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации № 554 от 24 июля 2000 г.

В последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит микроорганизмам рода Staphylococcus , наиболее патогенным представителем которого является S . aureus . Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи с широким распространением в стационарах, а также появлением и во внебольничной среде, клинических изолятов S.aureus, устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA). MRSA способны вызывать разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая наиболее тяжелые, такие как: бактериемия, пневмония, синдром септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения. Появление осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению сроков госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических штаммов MRSA, многие из которых способны вырабатывать пирогенные токсины - суперантигены, подавляющие иммунный ответ на S . aureus.

С конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30 - 70 %. Это делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи населению. В этих условиях совершенствование методов эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление эпидемически значимых штаммов, приобретает все более актуальное значение.

4.1. Таксономия и биологические особенности

4.2. Клиническое значение

В настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах мира. Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран Западной Европы достигает 40 - 70 %. Исключение составляют, по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за распространением таких штаммов. В стационарах Российской Федерации частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89 %. Наибольшая частота выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных городах. Одной из основных причин этой закономерности является концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими барьерами. Наиболее частым местом локализации инфекции являются послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20 % инфицированных больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота бактериемии нередко возрастает до 50 %. Факторами, способствующими развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство. Развитие бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода. Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией, наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях интенсивной терапии, где она может достигать 50 % по сравнению с 15 % в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными штаммами S . aureus. Развитие госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S.aureus. По данным Центра по контролю за заболеваниями (США) средняя продолжительность пребывания пациента в больнице в случае хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA она увеличивается до 29,1 дней, при этом средние расходы возрастают с 29455$ до 92363$ в пересчете на каждый случай. Заболевания, вызванные MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями инфекции, обусловленной MRSA, являются эндокардиты, гематогенный остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных осложнений, вызываемых MRSA, является синдром токсического шока (СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия, генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов, хирургических вмешательств, при суперинфицировании S . aureus трахеальных повреждений, вызванных вирусом гриппа. Недавно описанные стафилококковая скарлатина и синдром упорной десквамации эпителия рассматривают как варианты СТШ.

4.3. Факторы патогенности и вирулентность

Вопрос о вирулентности MRSA остается дискутабельным. Они практически не вызывают заболевания у здоровых лиц из числа медицинского персонала. Вместе с тем, в многочисленных исследованиях показано, что прогноз при тяжелых формах внутрибольничных инфекций, таких как пневмония и бактериемия, значительно хуже среди пациентов, инфицированных MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными S.aureus.

4.4. Генетический контроль устойчивости к метициллину и особенности фенотипической экспрессии

Мишенью действия b -лактамных антибиотиков (как пенициллинов, так и цефалоспоринов) являются транс- и карбоксипептидазы - ферменты, участвующие в биосинтезе основного компонента клеточной стенки микроорганизмов - пептидогликана. Благодаря своей способности связываться с пенициллином и другими b -лактамами данные ферменты получили название пенициллинсвязывающих белков (ПСБ). У Staphylococcus aureus имеются 4 ПСБ, отличающиеся как по молекулярной массе, так и по функциональной активности. Устойчивость метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) к b -лактамным антибиотикам обусловлена продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего протеина - ПСБ-2 ¢ , отсутствующего у чувствительных микроорганизмов. При подавлении В -лактамным антибиотиком активности основных пенициллинсвязывающих белков ПСБ-2 ¢ , в силу своего более низкого сродства к препаратам данной группы, продолжает функционировать и сохраняет микробной клетке жизнеспособность. Синтез ПСБ-2 ¢ кодируется геном mec A , расположенным на хромосоме S.aureus, в специфической области, обнаруживаемой только у метициллинрезистетных штаммов стафилококка - тес ДНК. Ме c ДНК представляет новый класс мобильных генетических элементов, который получил название стафилококковая хромосомная кассета тес (Staphylococcal chromosomal cassette тес = SCCmec ). Выявлено существование 4 типов SCCmec , различающихся как размерами (от 21 до 66 т.п.н.), так и набором генов, составляющих данные кассеты. Разделение на типы основано на различиях в генах, образующих собственно комлекс тес, и в наборе генов, кодирующих рекомбиназы сс и сс r В, входящих в различных сочетаниях в стафилококковую хромосомную кассету (рис. 1 ). Комлекс тес может включать: тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ; mec I - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА; mecR1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; а также инсерционные последовательности IS 431 и IS 1272. В настоящее время известны 4 варианта комплекса тес (рис. 2 ).

Кроме того, различия между типами кассет тес обусловлены присутствием ряда дополнительных генов, расположенных в генетических областях J1а, J 1 b.


Рис. 1. Типы SCCmec.

Генетическая структура комплексов тес различных классов

• Класс A, IS431 - mecA-mecR1-mec1

• Класс В , IS431 - mecA- D mec R1-IS1272

• Класс С , IS431 - mecA- D mec R1-IS431

• Класс D, IS431 - mec A- D mec R 1

Рис. 2. тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ;

mecI - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА;

mecR1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; IS431 и IS1272 - инсерционные последовательности

Уникальность метициллинрезистентности заключается также и в существовании феномена гетерорезистентности, суть которого состоит в том, что в условиях инкубации при 37 °С не все клетки популяции проявляют устойчивость к оксациллину. Генетический контроль феномена гетерорезистентности до настоящего времени полностью не выяснен. Известно только, что на экспрессию устойчивости могут влиять регуляторные гены b -лактамазы, а также ряд дополнительных генов, так называемые fem (factors essential for methicillin resistance) или aux, локализованные в различных частях хромосомы S.aureus, вне SCCmec . Сложность регуляции проявляется в фенотипических различиях. Выделяют 4 стабильных фенотипа (класса) резистентности. Первые три класса являются гетерогенными. Это означает, что в популяциях стафилококков, относящихся к этим классам, присутствуют субпопуляции микробных клеток с разным уровнем резистентности. При этом клоны стафилококков, получаемые из изолированных колоний (образовавшихся при рассеве первичной культуры) по популяционному составу полностью совпадают с исходной культурой.

Класс 1. Рост 99,99 % клеток подавляется оксациллином в концентрации 1,5 - 2 мкг/мл, рост 0,01 % микробов подавляется только при 25,0 мкг/мл.

Класс 2. Рост 99,9 % клеток подавляется при концентрации оксациллина 6,0 - 12,0 мкг/мл, тогда как рост 0,1 % микробов подавляется при концентрации > 25,0 мкг/мл.

Класс 3. Рост 99,0 - 99,9 % клеток подавляется при концентрации 50,0 - 200,0 мкг/мл и только рост 0,1 - 1 % микробной популяции подавляется при концентрации оксациллина 400,0 мкг/мл.

Класс 4. Представители этого класса характеризуются гомогенным уровнем устойчивости, который превышает 400,0 мкг/мл для всей популяции.

В связи с наличием гетерогенности по устойчивости к оксациллину могут возникать трудности при идентификации MRSA традиционными микробиологическими методами.

4.5. Особенности эпидемиологии MRSA

Будучи однажды занесенными в стационар, MRSА могут выживать там в течение длительного времени. Это определяет стратегию противоэпидемических мероприятий: очень важно не допустить занос и распространение в стационаре эпидемических штаммов.

Следует отметить, что периодически происходит смена эпидемического штамма, доминирующего на отдельных территориях. Так, по данным стафилококковой референс-лаборатории в Colindale ( London), в 1996 г. штаммы EMRSA-15 и EMRSA-16 были ответственны за более чем 1500 инцидентов, охвативших трех и более пациентов, в 309 больницах Англии, тогда как остальные эпидемические штаммы были ответственны только за 361 инцидент в 93 больницах. Распространение этих эпидемических штаммов привело к росту смертности от MRSA в 15, а частоты бактериемии в 24 раза за период с 1993 по 2002 г.г. согласно данным национального департамента статистики Великобритании.

Продолжает нарастать спектр антибиоткорезистентности эпидемических штаммов MRSA. Они гораздо быстрее, чем метициллинчувствительные, приобретают устойчивость к препаратам из группы фторхинолонов. Характерной чертой многих эпидемических штаммов MRSA является устойчивость практически ко всем известным классам антимикробных препаратов, за исключением гликопептидов и оксазолидинонов. В последние годы участились случаи выделения изолятов MRSA, обладающих умеренной чувствительностью к ванкомицину и даже ванкомицинрезистентных. Распространение таких штаммов в стационарах России может иметь драматические последствия.

С проблемой госпитальных штаммов MRSA тесно переплетается и проблема MRSA вне госпитального происхождения. Эти штаммы пока не обладают множественной резистентностью к антибиотикам, генетически отличаются от госпитальных штаммов, их происхождение остается неизвестным. Предполагается, что они сформировались из спорадических госпитальных штаммов. Внегоспитальные штаммы MRSA способны вызывать некротизирующую форму пневмонии, характеризующуюся крайне тяжелым течением и требующей госпитализации пациента, в связи с чем возникает угроза заноса и распространения таких штаммов в стационарах.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ - ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

СОГЛАСОВАНО Зам. начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований В.М.Христюк 2 июня 1986 г.

УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра К.И.Акулов 3 июня 1986 г.

АННОТАЦИЯ

В методических рекомендациях представлены современные методы определения грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих бактерий - возбудителей внутрибольничных инфекций. Описаны способы отбора проб, выделения и идентификации этих микроорганизмов из объектов окружающей среды и патологического материала при текущем санитарно-бактериологическом контроле и целенаправленных исследованиях в лечебных стационарах.

Методические рекомендации предназначены для бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений.

Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Директор - академик АМН СССР А.П.Шицкова

Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР

Директор - академик АМН СССР М.И.Кузин

II МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова

Ректор - профессор В.Н.Ярыгин

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Директор - засл. деятель науки РСФСР профессор А.М.Сазонов

Санитарно-эпидемиологическая станция Москворецкого района г. Москвы

Главный врач - канд. мед. наук В.А.Соловьев

Методические рекомендации составили: доктор мед. наук В.В.Влодавец, канд. мед. наук Г.М.Трухина, М.Н.Смирнова, профессор И.И.Колкер, канд. биол. наук О.К.Борисова, Н.В.Гаврилова, канд. мед. наук С.С.Белокрысенко, канд. мед. наук С.К.Канарейкина, канд. мед. наук В.В.Якименко.

Рецензенты - зав. эпидемиологическим отделом МосгорСЭС Э.А.Телешевская, зав. кафедрой эпидемиологии Ленинградского сан.-гиг. ин-та профессор Р.X.Яфаев, зав. бактериологической лабораторией Ленинградской горСЭС канд. мед. наук В.В.Карцев.

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные гнойно-септические заболевания представляют собой актуальную проблему современного здравоохранения. Они снижают эффективность лечения в стационарах, увеличивают сроки госпитализации, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб. Наиболее восприимчивыми к внутрибольничным инфекциям являются больные хирургических и урологических стационаров, а также родовспомогательных учреждений.

Проведенными исследованиями была выявлена широкая циркуляция грамотрицательных бактерий в окружающей среде лечебных учреждений и их роль в формировании эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях. В настоящее время наиболее часто выделяются микроорганизмы родов Pseudomonas и Acinetobacter, а в родовспомогательных учреждениях - Klebsiella. Помимо этого, определенное значение имеют и другие потенциально патогенные бактерии - Proteus, Serratia, Enterobacter, Citrobacter и др. Указанные микроорганизмы обусловливают как спорадические случаи заболевания, так и вспышки внутрибольничных инфекций. В связи с этим выделение и идентификация грамотрицательных потенциально патогенных бактерий в объектах окружающей среды стационаров и в патологическом материале приобретают все большую значимость и являются необходимыми для правильной этиологической расшифровки внутрибольничных инфекций, назначения больным адекватной антибактериальной терапии и своевременного проведения профилактических мероприятий в лечебных стационарах.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Бактериологический контроль за объектами окружающей среды в лечебных стационарах осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями при плановых обследованиях в порядке текущего санитарного надзора. Кратность бактериологического контроля со стороны СЭС - не реже 1 раза в квартал. Бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют соблюдение противоэпидемического режима не реже 1 раза в месяц. Забор проб патологического материала у больного проводят по указанию лечащего врача. По эпидемическим показаниям - при возникновении гнойно-септических заболеваний (внутрибольничных инфекций) - бактериологический контроль проводят внепланово.

Объектами исследования являются:

- кожа рук обслуживающего персонала;

2. ОТБОР ПРОБ НА ИССЛЕДОВАНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ

Исследование воздушной среды

Бактериологическому контролю подлежит воздух следующих объектов: операционных, перевязочных, палат, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью прибора ПАБ-1 (пробоотборник аэрозольный бактериологический), выпускаемого Ленинградским заводом "Красногвардеец". Принцип действия этого прибора основывается на зарядке частиц бактериального аэрозоля при помощи коронного разряда и последующего осаждения их методом электропреципитации на специальные пластины - поддоны с плотной или жидкой питательной средой. Поддоны предварительно следует стерилизовать в сухожаровом шкафу при температуре 180 °С в течение 2 часов. Плотную питательную среду разливают по 20-25 мм на поддоны асептично и равномерно, не касаясь их верхней кромки. В случае неиспользования поддонов с питательной средой они должны храниться не более 7-10 дней при +4 °С и перед посевом подсушиваться.

При отборе проб в жидкие питательные среды следует строго соблюдать горизонтальное положение прибора. Объем исследуемого воздуха должен составлять от 500 до 1000 л при скорости отбора проб 125 л в минуту. Отбор воздуха в помещениях стационара производят на уровне дыхания лежащего больного.

При отсутствии прибора ПАБ-1 исследования воздуха на грамотрицательную микрофлору проводят методом седиментации. Чашки Петри с элективными средами без крышек помещают на горизонтальные поверхности (стол, подоконник, тумбочка и др.) и выдерживают 2-4 часа. В месте забора используют не менее 2 чашек с одной и той же питательной средой.

Не рекомендуется для выделения из воздуха грамотрицательных потенциально патогенных бактерий использовать щелевой прибор Кротова из-за его недостаточной эффективности в этих случаях. В порядке исключения при отборе проб прибором Кротова количество исследуемого воздуха должно составлять не менее 250-500 л при скорости протягивания воздуха 25 л в минуту.

Питательные среды, тест-реактивы, растворы индикаторов указаны в Приложении 2.

Отбор проб (смывы) с предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала

Бактериологическому контролю подлежат следующие объекты:

- в операционных и перевязочных: операционный, перевязочный стол, стол медицинской сестры, щетки для мытья рук (чистые), поверхность раковин, таз для мытья рук, кран раковины, перчатки, кожа рук персонала;

- наркозная аппаратура: внутренняя поверхность наркозной маски, внутренняя поверхность тройника наркозного аппарата, наружная поверхность ларингоскопа, внутренняя поверхность гофрированных шлангов, внутренняя поверхность деталей клапанов вдоха и выдоха, поверхность адсорбирующего вещества (адсорбент), внутренняя поверхность увлажнителя, внутренняя поверхность воздуховодов, внутренняя поверхность интубационной трубки, наружная поверхность интубационной трубки;

- в палатах для больных: кровати, прикроватные тумбочки, дверные ручки.

Кроме вышеперечисленных предметов, подлежащих бактериологическому контролю, в случае необходимости могут быть подвергнуты исследованию выборочно и другие объекты. По эпидпоказаниям дополнительно проводят отбор проб с предметов, находящихся в употреблении ("грязных").

Отбор проб осуществляется методом смывов.

Смывы с поверхностей предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала при качественной оценке результатов производят стерильным ватным тампоном на стеклянных или деревянных стержнях, вмонтированных в пробирки с 5 мл стерильной 1% пептонной водой (накопительная среда) выше ее уровня. Тампон увлажняют питательной средой, делают смыв с объекта и снова помещают в пробирку, погружая его в пептонную воду. После отбора пробы с наркозной аппаратуры тампон помещают в пробирку с 5 мл стерильного мясопептонного бульона.

Посевы с объектов в среде накопления инкубируют при 37 °С в течение 16-18 часов (для наркозной аппаратуры - 10-12 суток) и осуществляют пересев на модифицированную среду Эндо.

При количественной оценке результатов смывы производят тем же способом, что и при качественном методе исследования, применяя 0,1% пептонную воду. Смывы отбирают с поверхности площадью 100 см, при контроле более мелких предметов - с поверхности всего предмета. После отбора проб смывы в пробирках встряхивают на Шуттель-аппарате в течение 10-15 мин или ручным способом. Затем осуществляют посев шпателем 0,3-0,5 мл смыва на модифицированную среду Эндо, которую выдерживают в термостате 24 часа при 37 °С. Выросшие на среде Эндо колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее двух колоний одного вида.

Бактериологические исследования проводят не позднее, чем через 2-4 часа с момента отбора проб. До исследования пробы хранят при температуре +4-+8 °C. Каждая проба, отобранная из объекта окружающей среды стационара, должна иметь направление, включающее следующие пункты: 1) название отделения, 2) место взятия, 3) дата и время взятия, 4) вид материала, направляемого на исследование, 5) фамилия и должность отбирающего.

Отбор патологического материала

Материалом для бактериологического исследования являются гной, экссудаты, пунктаты, выпот, биоптаты, ткани, мазки из ран, фекалии, моча, рвотные массы и т.д.

Наиболее правильный способ взятия жидких материалов - объемно с помощью шприца. Отбор материала тампоном производят только при невозможности осуществления объемного метода; при этом параллельно готовят мазок-отпечаток для бактериоскопического исследования. При аспирации закрытых полостей кожу в месте прокола дезинфицируют антисептиками в течение 1-2 мин. Свищи и фистулы первоначально очищают от отделяемого и забор материала производят из глубины. Жидкий материал из открытых ран при хирургическом вмешательстве отбирают объемно шприцем. Отделяемое из дренажей также берут шприцем или используют концы удаленных дренажных трубок.

Биоптаты ран получают путем иссечения участка ткани (весом 0,2-1 г) из глубоких слоев раны после тщательной ее обработки физиологическим раствором и 70° этиловым спиртом, для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры, а также антисептических и антибактериальных препаратов.

При бактериологическом анализе испражнений исследованию подлежат только утренние фекалии. Предварительное применение очистительных клизм и прием слабительных средств противопоказаны. Во избежание искажения истинного содержания микробов материал должен быть доставлен в лабораторию возможно быстрее после дефекации. Фекалии отбирают в специальную стерильную посуду (бактериологические чашки, флаконы с широким горлом). Первые порции кала (из ампула ректи), содержащие, как правило, более высокое, чем в других отделах кишечника, количество микроорганизмов, исследованию не подлежат.

Для исследования мочи следует брать среднюю порцию утренней мочи после тщательного туалета наружных мочеполовых органов. Мочу собирают в стерильную пробирку в количестве 3-5 мл и немедленно доставляют в лабораторию.

Отбор проб рвотных масс производится в соответствии с существующими инструкциями по исследованию пищевых токсико-инфекций и интоксикаций. Патологический материал доставляют в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 часа с момента взятия. Если немедленная доставка невозможна, образцы хранят в холодильнике при температуре +4-+6 °С. Каждый образец патологического материала должен быть снабжен этикеткой, на которой указывается: 1) отделение, в котором находится больной, 2) фамилия, имя, отчество больного, 3) возраст больного, 4) номер истории болезни, 5) основной диагноз и диагноз осложнения, 6) проводимая химио- и антибиотикотерапия, 7) место взятия материалов, 8) вид материала, 9) дата и время взятия пробы, 10) фамилия лечащего врача.

3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Грамотрицательная потенциально патогенная микрофлора, являющаяся причиной внутрибольничных инфекций, разделяется на две большие группы. Первая группа микроорганизмов ферментирует углеводы и относится к семейству Enterobacteriaceae, вторая - лишена этой способности и принадлежит к группе неферментирующих бактерий. Из семейства Enterobacteriaceae существенное значение в этиологии гнойно-септических заболеваний имеют бактерии родов Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Escherichia, Proteus, Providencia. Они являются грамотрицательными мелкими палочками, обладающими подвижностью или неподвижными, капсульными или бескапсульными, неспорообразующими аэробами или факультативными анаэробами, оксидазанегативными, образующими кислоту при ферментации глюкозы, восстанавливающими нитраты и нитриты.

Группу неферментирующих бактерий при госпитальных инфекциях обычно представляют микроорганизмы родов: Pseudomonas, Acinetobacter, Moraxella, Flavobacterium. Это грамотрицательные мелкие палочки или коккобациллы, обладающие подвижностью или неподвижные, неспорообразующие аэробы, цитохромоксидазанегативные или цитохромоксидазаположительные, не ферментирующие глюкозу, имеющие нередко пигмент.


Рис.1. Выделение грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов

Грамотрицательные бактерии, оксидирующие и ферментирующие глюкозу, изменяют первоначальный зеленый цвет среды OF на желтый. В таком случае результат учитывают как +/+ и данные микроорганизмы относят к семейству Enterobacteriaceae с последующей идентификацией.

Грамотрицательные микроорганизмы, оксидирующие, но не ферментирующие глюкозу (+/-) или не оксидирующие и не ферментирующие ее (-/-), относят к группе неферментирующих бактерий с последующей идентификацией.

Идентификация грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae

Идентификацию грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae проводят в два этапа. Первым этапом определяют родовую принадлежность бактерий по минимальному набору тестов. Культуру с поверхности скошенного агара исследуют на наличие цитохромоксидазы. Далее цитохромоксидазаотрицательные колонии засевают в короткий пестрый ряд из 7 тестов. Определяют подвижность, утилизацию цитрата, продукцию индола, реакцию с метиловым красным, ферментацию рамнозы, дезаминирование фенилаланина и декарбоксилирование орнитина.

Дифференциация энтеробактерий с помощью этих тестов проводится по табл.1. Ключевыми признаками являются: для рода Escherichia - подвижность (+/-), цитратный признак (-), метиловый красный (+); для рода Klebsiella - подвижность (-), цитратный признак (+), орнитиндекарбоксилаза (-), метиловый красный (-); для рода Enterobacter - подвижность (+), цитратный признак (+), орнитиндекарбоксилаза (+), метиловый красный (-); для рода Citrobacter - подвижность (+), цитратный признак (+), метиловый красный (+); для родов Proteus-Providencia - подвижность (+), фенилаланиндезаминаза (+); для рода Serratia - подвижность (+), цитратный признак (+), ферментация рамнозы (-).

Родовая дифференциация потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
по эпидемиологическому надзору за
внутрибольничными инфекциями

Внутрибольничные инфекции являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Выборочные исследования, проведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими.

Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекций для советского здравоохранения и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.

1. Характеристика эпидемиологических
особенностей внутрибольничных инфекций

1.1. Определение понятия "внутрибольничная инфекция"

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение.

Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации лечебно-профилактического учреждения, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.

Внутрибольничные инфекции чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов.

1.2. Возбудители внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы.

Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др.

1.3. Характеристика источников
внутрибольничных инфекций

Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются:

- больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

- носители, а также страдающие манифестными или стертыми формами инфекций;

- матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) - носители или больные.

Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.

1.4. Характеристика путей и факторов передачи
возбудителей внутрибольничных инфекций

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны.

Инфицирование больных может происходить следующими путями:

- воздушно-капельным или воздушно-пылевым;

- контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала);

- парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов);

- алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).

Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара.

Так, если в родовспомогательных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются длительные носители золотистого стафилококка (выделение одного и того же фаговара свыше 3 месяцев) среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи - воздух, то в ожоговых отделениях синегнойная палочка, основной источник инфекции - больные, основной путь передачи контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала и др.). В урологических стационарах доминируют инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями, энтеробактер, протей, синегнойная и кишечная палочка.

Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют:

- недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция;

- наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

- нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

- нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.

2. Система эпидемиологического надзора
за внутрибольничными инфекциями

Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы:

- учет и регистрацию внутрибольничных инфекций;

- расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций;

-санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях;

- изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

- контроль за состоянием здоровья медицинского персонала (заболеваемостью, носительством эпидемиологически значимых микроорганизмов);

- слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;

- эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.

Комплексный анализ всех полученных данных служит основанием для планирования и проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.1. Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.

а) острозаразные инфекционные заболевания;

б) случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

- родами и абортами;

- инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

- переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;

- использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.

Перечень наиболее распространенных нозологических форм внутрибольничных инфекций, подлежащих регистрации, представлен в таблице 1.

В случае выявления внутрибольничных инфекций, не вошедших в указанный перечень, они также подлежат учету и регистрации с указанием клинической формы.

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях и проводится в следующем порядке:

- на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма N 058/у) в эпидемиологический отдел санитарно-эпидемиологической станции, курирующей лечебное учреждение, или эпидбюро городской дезинфекционной станции, которое после регистрации заболевания передает сведения о нем в эпидотдел санитарно-эпидемиологической станции.

Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно-профилактического учреждения: все выявленные случаи внутрибольничных инфекций ежедневно учитываются в каждом лечебно-профилактическом учреждении в журнале учета инфекционных заболеваний - форма N 060/у;

- районные санитарно-эпидемиологические станции все случаи внутрибольничных инфекций регистрируют в журнале инфекционных заболеваний (форма N 060/у) и ежедневно передают информацию о количестве случаев внутрибольничных инфекций по подчиненности в городскую (областную) санитарно-эпидемиологическую станцию;

- все лечебно-профилактические учреждения, а также патологоанатомическая служба передают окончательные диагнозы внутрибольничных инфекций в эпидотдел районной санитарно-эпидемиологической станции (или эпидбюро дезинфекционной станции);

- районные санитарно-эпидемиологические станции передают сведения об окончательных диагнозах, а также о внутрибольничных заболеваниях, выявленных после выписки, в лечебно-профилактическое учреждение, в котором произошло инфицирование больного;

- районные санитарно-эпидемиологические станции проводят оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями и ежемесячно передают данные анализа в городскую санитарно-эпидемиологическую станцию;

- патологоанатомическая служба ежемесячно направляет в районную и городскую санитарно-эпидемиологические станции данные анализа летальных случаев внутрибольничных инфекций;

- городская санитарно-эпидемиологическая станция проводит анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями по городу и ежемесячно направляет информацию в вышестоящие организации в соответствии с установленным порядком подачи сведений об инфекционной заболеваемости в стране.

При возникновении групповых заболеваний (при необходимости - по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое обследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.

Эпидемиологическое обследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориальной СЭС при участии зав. отделением и зам. главного врача.

Остальные случаи внутрибольничных инфекций обследуются зам. главного врача при участии лечащего врача.

2.2. Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций

Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с утвержденными Минздравом СССР действующими инструкциями проводится:

- микробиологическое исследование патологического материала от больного с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;

- идентификация выделенных микроорганизмов внутривидовая и дифференциация;

- определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;

- в отдельных случаях определение специфических антител в динамике в сыворотке заболевшего.

1.1 . В настоящих методических указаниях представлена информация о роли метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.

1.2 . Методические рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

2.2 . Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации № 554 от 24 июля 2000 г.

В последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит микроорганизмам рода Staphylococcus , наиболее патогенным представителем которого является S . aureus . Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи с широким распространением в стационарах, а также появлением и во внебольничной среде, клинических изолятов S.aureus, устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA). MRSA способны вызывать разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая наиболее тяжелые, такие как: бактериемия, пневмония, синдром септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения. Появление осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению сроков госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических штаммов MRSA, многие из которых способны вырабатывать пирогенные токсины - суперантигены, подавляющие иммунный ответ на S . aureus.

С конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30 - 70 %. Это делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи населению. В этих условиях совершенствование методов эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление эпидемически значимых штаммов, приобретает все более актуальное значение.

4.1. Таксономия и биологические особенности

4.2. Клиническое значение

В настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах мира. Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран Западной Европы достигает 40 - 70 %. Исключение составляют, по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за распространением таких штаммов. В стационарах Российской Федерации частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89 %. Наибольшая частота выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных городах. Одной из основных причин этой закономерности является концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими барьерами. Наиболее частым местом локализации инфекции являются послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20 % инфицированных больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота бактериемии нередко возрастает до 50 %. Факторами, способствующими развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство. Развитие бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода. Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией, наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях интенсивной терапии, где она может достигать 50 % по сравнению с 15 % в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными штаммами S . aureus. Развитие госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S.aureus. По данным Центра по контролю за заболеваниями (США) средняя продолжительность пребывания пациента в больнице в случае хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA она увеличивается до 29,1 дней, при этом средние расходы возрастают с 29455$ до 92363$ в пересчете на каждый случай. Заболевания, вызванные MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями инфекции, обусловленной MRSA, являются эндокардиты, гематогенный остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных осложнений, вызываемых MRSA, является синдром токсического шока (СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия, генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов, хирургических вмешательств, при суперинфицировании S . aureus трахеальных повреждений, вызванных вирусом гриппа. Недавно описанные стафилококковая скарлатина и синдром упорной десквамации эпителия рассматривают как варианты СТШ.

4.3. Факторы патогенности и вирулентность

Вопрос о вирулентности MRSA остается дискутабельным. Они практически не вызывают заболевания у здоровых лиц из числа медицинского персонала. Вместе с тем, в многочисленных исследованиях показано, что прогноз при тяжелых формах внутрибольничных инфекций, таких как пневмония и бактериемия, значительно хуже среди пациентов, инфицированных MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными S.aureus.

4.4. Генетический контроль устойчивости к метициллину и особенности фенотипической экспрессии

Мишенью действия b -лактамных антибиотиков (как пенициллинов, так и цефалоспоринов) являются транс- и карбоксипептидазы - ферменты, участвующие в биосинтезе основного компонента клеточной стенки микроорганизмов - пептидогликана. Благодаря своей способности связываться с пенициллином и другими b -лактамами данные ферменты получили название пенициллинсвязывающих белков (ПСБ). У Staphylococcus aureus имеются 4 ПСБ, отличающиеся как по молекулярной массе, так и по функциональной активности. Устойчивость метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) к b -лактамным антибиотикам обусловлена продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего протеина - ПСБ-2 ¢ , отсутствующего у чувствительных микроорганизмов. При подавлении В -лактамным антибиотиком активности основных пенициллинсвязывающих белков ПСБ-2 ¢ , в силу своего более низкого сродства к препаратам данной группы, продолжает функционировать и сохраняет микробной клетке жизнеспособность. Синтез ПСБ-2 ¢ кодируется геном mec A , расположенным на хромосоме S.aureus, в специфической области, обнаруживаемой только у метициллинрезистетных штаммов стафилококка - тес ДНК. Ме c ДНК представляет новый класс мобильных генетических элементов, который получил название стафилококковая хромосомная кассета тес (Staphylococcal chromosomal cassette тес = SCCmec ). Выявлено существование 4 типов SCCmec , различающихся как размерами (от 21 до 66 т.п.н.), так и набором генов, составляющих данные кассеты. Разделение на типы основано на различиях в генах, образующих собственно комлекс тес, и в наборе генов, кодирующих рекомбиназы сс и сс r В, входящих в различных сочетаниях в стафилококковую хромосомную кассету (рис. 1 ). Комлекс тес может включать: тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ; mec I - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА; mecR1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; а также инсерционные последовательности IS 431 и IS 1272. В настоящее время известны 4 варианта комплекса тес (рис. 2 ).

Кроме того, различия между типами кассет тес обусловлены присутствием ряда дополнительных генов, расположенных в генетических областях J1а, J 1 b.


Рис. 1. Типы SCCmec.

Генетическая структура комплексов тес различных классов

• Класс A, IS431 - mecA-mecR1-mec1

• Класс В , IS431 - mecA- D mec R1-IS1272

• Класс С , IS431 - mecA- D mec R1-IS431

• Класс D, IS431 - mec A- D mec R 1

Рис. 2. тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ;

mecI - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА;

mecR1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; IS431 и IS1272 - инсерционные последовательности

Уникальность метициллинрезистентности заключается также и в существовании феномена гетерорезистентности, суть которого состоит в том, что в условиях инкубации при 37 °С не все клетки популяции проявляют устойчивость к оксациллину. Генетический контроль феномена гетерорезистентности до настоящего времени полностью не выяснен. Известно только, что на экспрессию устойчивости могут влиять регуляторные гены b -лактамазы, а также ряд дополнительных генов, так называемые fem (factors essential for methicillin resistance) или aux, локализованные в различных частях хромосомы S.aureus, вне SCCmec . Сложность регуляции проявляется в фенотипических различиях. Выделяют 4 стабильных фенотипа (класса) резистентности. Первые три класса являются гетерогенными. Это означает, что в популяциях стафилококков, относящихся к этим классам, присутствуют субпопуляции микробных клеток с разным уровнем резистентности. При этом клоны стафилококков, получаемые из изолированных колоний (образовавшихся при рассеве первичной культуры) по популяционному составу полностью совпадают с исходной культурой.

Класс 1. Рост 99,99 % клеток подавляется оксациллином в концентрации 1,5 - 2 мкг/мл, рост 0,01 % микробов подавляется только при 25,0 мкг/мл.

Класс 2. Рост 99,9 % клеток подавляется при концентрации оксациллина 6,0 - 12,0 мкг/мл, тогда как рост 0,1 % микробов подавляется при концентрации > 25,0 мкг/мл.

Класс 3. Рост 99,0 - 99,9 % клеток подавляется при концентрации 50,0 - 200,0 мкг/мл и только рост 0,1 - 1 % микробной популяции подавляется при концентрации оксациллина 400,0 мкг/мл.

Класс 4. Представители этого класса характеризуются гомогенным уровнем устойчивости, который превышает 400,0 мкг/мл для всей популяции.

В связи с наличием гетерогенности по устойчивости к оксациллину могут возникать трудности при идентификации MRSA традиционными микробиологическими методами.

4.5. Особенности эпидемиологии MRSA

Будучи однажды занесенными в стационар, MRSА могут выживать там в течение длительного времени. Это определяет стратегию противоэпидемических мероприятий: очень важно не допустить занос и распространение в стационаре эпидемических штаммов.

Следует отметить, что периодически происходит смена эпидемического штамма, доминирующего на отдельных территориях. Так, по данным стафилококковой референс-лаборатории в Colindale ( London), в 1996 г. штаммы EMRSA-15 и EMRSA-16 были ответственны за более чем 1500 инцидентов, охвативших трех и более пациентов, в 309 больницах Англии, тогда как остальные эпидемические штаммы были ответственны только за 361 инцидент в 93 больницах. Распространение этих эпидемических штаммов привело к росту смертности от MRSA в 15, а частоты бактериемии в 24 раза за период с 1993 по 2002 г.г. согласно данным национального департамента статистики Великобритании.

Продолжает нарастать спектр антибиоткорезистентности эпидемических штаммов MRSA. Они гораздо быстрее, чем метициллинчувствительные, приобретают устойчивость к препаратам из группы фторхинолонов. Характерной чертой многих эпидемических штаммов MRSA является устойчивость практически ко всем известным классам антимикробных препаратов, за исключением гликопептидов и оксазолидинонов. В последние годы участились случаи выделения изолятов MRSA, обладающих умеренной чувствительностью к ванкомицину и даже ванкомицинрезистентных. Распространение таких штаммов в стационарах России может иметь драматические последствия.

С проблемой госпитальных штаммов MRSA тесно переплетается и проблема MRSA вне госпитального происхождения. Эти штаммы пока не обладают множественной резистентностью к антибиотикам, генетически отличаются от госпитальных штаммов, их происхождение остается неизвестным. Предполагается, что они сформировались из спорадических госпитальных штаммов. Внегоспитальные штаммы MRSA способны вызывать некротизирующую форму пневмонии, характеризующуюся крайне тяжелым течением и требующей госпитализации пациента, в связи с чем возникает угроза заноса и распространения таких штаммов в стационарах.

Читайте также: