Методы прямого обнаружения возбудителя брюшного тифа
Обновлено: 19.04.2024
Определение антигенной структуры сальмонелл. Серологические исследования при сальмонеллезе. Лечение и профилактика сальмонеллеза, брюшного тифа, паратифа.
Первоначально ставят РА на стекле с О- и Н-поливалентными, а затем моновалентными антисыворотками. Для ускоренной идентификации можно использовать флюоресцирующие поливалентные сальмонеллезные антисыворотки.
Серологические исследования при сальмонеллезе проводят для диагностики, а также выявления и дифференциации различных форм носительства.
• Для диагностики брюшного тифа и паратифов наиболее часто применяют линейную РА, разработанную французским врачом Ж. Видалем. В качестве Аг наиболее удобно использовать монодиагностикумы к конкретным возбудителям. Исследования рекомендуют начинать с 7-х суток заболевания (время нарастания титров AT).
• Для выявления AT в крови больных и реконвалесцентов применяют РПГА с поливалентными эритроцитарными диагнос-тикумами, содержащими О-Аг серогрупп А, В, С, D и Е.
Лечение сальмонеллеза, брюшного тифа, паратифа
Основу составляет адекватная антимикробная терапия (препараты выбора — ампициллин, аминогликозиды, фторхинолоны и др.). Брюшной тиф и паратифы Этиотропную терапию проводят в течение всего лихорадочного периода, а также 10 дней после его окончания. Патогенетическое лечение включает ин-фузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию и др.
Лечение гастроэнтеритов. У больных с гастроинтестинальной формой заболевания основной метод лечения — патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса и гемодинамики. В первую очередь следует промыть желудок обычной питьевой водой или раствором соды.
Профилактика сальмонеллеза, брюшного тифа, паратифа
Профилактика основана на проведении ветеринарно-санитарных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Специфическую иммунопрофилактику не проводят; но для предупреждения брюшного тифа разработано три типа вакцин — убитая (эффективность 50-70%), живая аттенуированная (из штамма Ту 21а), проявляющая больший защитный эффект, но дающая побочные эффекты, и вакцина из Vi-Аг S. typhi
Брюшной тиф. Причины и механизмы развития брюшного тифа
Typhoid fever - англ., Abdominal typhus - нем., Abdominale fever -франц.
Брюшной тиф и паратифы А и В - острые инфекционные заболевания, характеризующиеся циклическим течением, симптомами общей интоксикации, лихорадкой, появлением розеолезно-папулезной сыпи, увеличением печени и селезенки, поражением лимфатического аппарата преимущественно тонкой кишки со своеобразными морфологическими изменениями.
В 1886 г. брюшной тиф выделен в самостоятельное заболевание С.П. Боткиным; была детально описана клиника брюшного тифа. В изучение брюшного тифа большой вклад внесли отечественные ученые И.И. Пятницкий (1804 г.), М. Соколов и Ф. Кияковский (1854 г.), ГА. Ивашенцев и Н.К. Розенберг (1934 г.), Г.Ф. Вогралик (1936 г.), Б.Я. Падалка (1947 г.), Г.П. Руднев (1960 г.), А.Ф. Билибин (1962 г.), К.В. Бунин (1962 г.), В.И. Покровский (1958 г.) и др.
Возбудитель обнаружен в пейеровых бляшках, мезентериальных ЛУ и селезенке Т. Бровичем (1874 г.), Н.И. Соколовым (1876 г.), К. Эбертом (1880 г.); в чистой культуре выделен Г. Гаффки (1884 г.).
Возбудитель - Salmonella typhi - грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Хорошо растет на обычных средах, особенно с добавлением желчи.
Обнаружено 78 ее фаготипов, что используется в эпидемиологической практике для установления источника инфекции. Не образуя спор, S. typhi устойчива во внешней среде - в воде и почве до 1-5 мес, в испражнениях - 25 дней, на загрязненном белье - до 2 недель, в пищевых продуктах - от нескольких дней до недели и более, особенно долго сохраняется в молоке, мясном фарше, салатах, где сальмонеллы могут даже размножаться. Кипячение убивает их моментально; нагревание при 56°С только через 30 мин. Обычные дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) убивают возбудителя за несколько минут. Брюшнотифозная палочка под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды и иммунных сил организма образует L-формы; изменяется ее чувствительность к антибиотикам.
Попадая в организм человека через рот, внедряется в тонкой кишке в ее лимфатические образования, преодолевает местный защитный барьер, благодаря чему наступает бактериемия с генерализацией по паренхиматозным органам. Возбудитель выделяется из организма больного и бактерионосителя с мочой, желчью, фекалиями Поражаются пейеровы бляшки, солитарные фолликулы кишечника и брыжеечные лимфатические узлы, где происходит его размножение Прорыв возбудителя в кровь знаменует начало клинических проявлений Выделение с желчью ведет к повторному внедрению возбудителя в лимфатический аппарат кишечника, уже сенсибилизированный к нему (феномен Сахарова-Артюса). Наибольшие изменения происходят в дистальном отделе тонкой кишки, которые в случаях типичного циклического течения болезни проходят последовательно шесть стадий аллергического воспаления.
Особенностью несовершенства иммунитета при брюшном тифе является формирование хронического бактерионосительства (длящегося годы, иногда пожизненно), что связывают с L-трансформацией брюшнотифозных бактерий и незавершенным фагоцитозом (эндоцитобиозом). Выделение возбудителя из организма помимо указанных путей (с мочой и фекалиями) возможно со слюной и молоком матери. Диссеминация в организме иногда приводит к избирательным поражениям воспалительного характера в ряде органов (печень, легкие, почки, ЦНС, хрящи, кости и др.).
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Бактериологическая диагностика брюшного тифа и паратифов А, В и С
Дата введения: с момента утверждения
1. РАЗРАБОТАНЫ: ФГУН Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера Роспотребнадзора (Л.А.Кафтырева, З.Н.Матвеева, Г.Ф.Трифонова); ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (А.Г.Бойцов).
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Лабораторным Советом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24.12.07 N 11фц/5327).
3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 декабря 2007 г. 0100/13745-07-34
4. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с момента утверждения.
5. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. В методических рекомендациях изложены основные принципы и особенности бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов А, В и С; содержатся современные сведения о биологических свойствах возбудителей, резистентности к антибактериальным препаратам, о питательных средах для их выделения и особенностях дифференциации возбудителей брюшного тифа и паратифов от других серологических вариантов сальмонелл.
1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, проводящих соответствующие исследования.
2. Список сокращений
АБП - антибактериальный препарат
ВСА - висмут-сульфит агар
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МПК - минимальная подавляющая концентрация
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
ЦНС - центральная нервная система
"+" - положительная реакция в первые сутки;
"-" - отрицательная реакция на 4-20 сутки;
"(+)" - замедленная положительная реакция на 2-20 сутки;
d - различные ферментативные реакции.
Возможна дифференциация на ферментативные варианты.
3. Общие положения
3.1. Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями, вызываемыми микроорганизмами Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi В и Salmonella Paratyphi С. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже - паратиф В, редко - паратиф А и крайне редко - паратиф С.
3.2. Заболевания характеризуются язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, лихорадкой, циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией. Более характерен запор, нежели диарея. Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки примерно в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного.
3.3. Диагноз брюшного тифа и паратифов А, В и С ставится на основании клинических признаков болезни с учетом эпидемиологического анамнеза и данных комплексного лабораторного обследования, которое включает классические бактериологический и серологический методы. Бактериологическая диагностика имеет приоритетное значение, т.к. в этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3.4. Применение антимикробных препаратов для этиотропной терапии брюшного тифа и паратифов позволило, с одной стороны, снизить летальность с 10-20% до уровня менее 1%, а с другой стороны - осложнило лабораторную диагностику, т.к. нередко забор материала для лабораторного исследования осуществляется уже после начала антибиотикотерапии. Этот факт заставляет более тщательно подходить к вопросу выбора материала для исследования, взятия исследуемого материала, техники исследования.
3.5. Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты завоза (заноса) инфекции с эндемичных по этому заболеванию территорий, стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны и в процессе миграции внутри страны. Другой особенностью является наличие обширного контингента высокого эпидемиологического риска в виде лиц без определенного места жительства, среди которых регистрируется высокая заболеваемость брюшным тифом.
3.6. Данные методические рекомендации составлены с целью унификации методов бактериологической диагностики брюшного тифа и паратифов А, В и С, а также правильной интерпретации результатов лабораторного исследования с учетом современных особенностей клиники, лечения и эпидемиологической обстановки на конкретных территориях.
4. Показания к проведению бактериологической диагностики
Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С является необходимость обследования:
4.1) больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;
4.2) лиц, общавшихся с больными брюшным тифом и паратифами А, В, С;
4.3) работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям;
4.4) лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям;
4.5) лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;
4.6) больных брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
4.7) лиц, переболевших брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения;
4.8) хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;
4.9) секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.
5. Материально-техническое обеспечение метода
5.1. Стандартное испытательное и вспомогательное оборудование, средства измерения для микробиологических лабораторий.
5.2. Питательные среды, диагностические сыворотки и химические реагенты для культивирования, выделения, идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С.
5.3. Для лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний и выявления бактерионосителей должны использоваться питательные среды и реагенты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.
6. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов
6.1. Принцип бактериологического метода основан на обнаружении живых микроорганизмов в различных биологических субстратах (кровь, моча, кал, желчь, костный мозг, розеолы) в зависимости от стадии заболевания. Для этого производят посев определенного количества биологического материала на специальные питательные среды с последующей инкубацией в термостате и идентификацией выросших колоний микроорганизмов, характерных для S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi В и S. Paratyphi С, по культурально-ферментативным свойствам и антигенной характеристике.
6.2. Только бактериологическое исследование может обеспечить точную постановку этиологического диагноза и контроль освобождения организма от возбудителя. В отношении дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов единственным методом является лабораторное исследование биологического материала с выделением возбудителя и идентификация его до уровня серологического варианта, т.к. клиническое течение инфекционного процесса не всегда позволяет различить эти нозологические формы.
7. Бактериологическое исследование
7.1. Выделение возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В и С проводят по одной и той же схеме бактериологического исследования биоматериалов.
7.2. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифо-паратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.
7.3. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории описана в МУ 4.2.2039-05.
7.4. Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа и паратифов являются:
желчь (дуоденальное содержимое).
Возбудители могут быть также выделены из:
Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей, согласно СП 3.1.1.2137-06, являются:
желчь (дуоденальное содержимое).
7.5. Исследование секционного материала проводится с целью уточнения диагноза.
7.6. Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения: медицинским работником, заподозрившим тифо-паратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости - специалистами учреждений Роспотребнадзора и персоналом лечебно-профилактических учреждений. От госпитализируемых больных материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара.
7.7. От лиц, общавшихся с больными или носителями (контактными), сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных.
7.8. Биоматериал для лабораторного исследования сопровождают специальным направлением. Доставка материала самими обследуемыми не допускается. При невозможности своевременной доставки материала используют консерванты и транспортные среды (табл.1).
8. Бактериологическое исследование крови
Показанием к исследованию крови является подозрение на тифо-паратифозные заболевания или лихорадочное состояние невыясненного происхождения (лихорадка неясного генеза), наблюдающееся в течение 5 и более дней (СП 3.1.1.2137-06).
Соотношение кровь - питательная среда должно быть 1:10-1:60. Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом согласно МУ 4.2.2039-05 при лихорадке неясного генеза или согласно МУ 04-723/3 МЗ СССР (1984) при подозрении на тифо-паратифозные заболевания. У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата.
При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!). Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного.
При подозрении на тифо-паратифозные заболевания для посева крови можно использовать среду Рапопорт, 20%-й желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1%-й глюкозы (во флаконах по 100 мл). Ранее использовали посев крови в стерильную дистиллированную (водопроводную) воду. Однако предпочтительнее использовать специальные среды для посева крови.
Количество засеваемой крови в разгар лихорадки может составлять 10 мл, в более поздние сроки - до 20 мл (у детей - до 5 мл).
При лихорадке неясного генеза продолжительностью более 5 дней, как правило, должны исследоваться несколько проб крови. Взятие крови из вены проводят согласно МУ 4.2.2039-05. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венопункции (вероятность загрязнения пробы вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%). Для посева крови в этом случае используют две среды: 1) среду для аэробов и факультативных анаэробов и 2) среду для облигатных анаэробов (например, "двойная" среда + тиогликолевая среда согласно приказу МЗ СССР от 12.04.85 N 535) или универсальную среду для аэробов и анаэробов.
Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России.
Посевы инкубируют при 37 °С в течение 10 суток с ежедневным просмотром. При этом флаконы с "двойной" средой наклоняют, омывая плотную часть среды.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА
3аместитель начальника Главного управления НИИ и координации научных исследований В.М.Христюк
22 ноября 1984 г.
Заместитель министра К.И.Акулов
22 ноября 1984 г.
Составители: Н.А.Чернышева, И.Н.Каменская, Н.А.Курносова (Московский НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского); В.В.Мефодьев, Г.В.Кондинский, Г.Н.Пекло, В.А.Майер, Б.Н.Гречаная, А.П.Размашкина, А.К.Крестьянинова (Тюменский НИИКИП); Ю.К.Рачковская (Ростовский-на-Дону НИИЭМГ).
В результате осуществления широких мероприятий по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, а также проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий заболеваемость брюшным тифом в РСФСР в последние годы резко снизилась. При этом основные проявления эпидемического процесса брюшного тифа несколько изменились.
Исходя из этого обстоятельства, в настоящих методических рекомендациях излагаются некоторые вопросы, касающиеся эпидемиологических особенностей современного брюшного тифа, профилактики и лабораторной диагностики инфекции. Особое внимание обращается на тактику использования серологического метода для диагностики хронического бактериологического метода для диагностики хронического бактерионосительства. Разделы IV и V даны в дополнение к "Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов" Минздрава СССР от 02.02.81.
I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основные проявления эпидемического процесса при брюшном тифе в последние годы характеризуются низким уровнем заболеваемости и очаговости, резким сокращением количества и массивности вспышек, снижением тяжести клинического течения заболевания. На этом фоне динамика заболеваемости брюшным тифом сохраняет тенденцию дальнейшего снижения. Показатели заболеваемости брюшным тифом городского и сельского населения в большинстве территорий стали почти равнозначными.
В ряде областей, краев и АССР сохраняются эндемичные очаги инфекции - отдельные населенные пункты или микрорайоны городов, в которых вследствие все еще неудовлетворительного состояния водоснабжения из года в год регистрируется повышенный уровень заболеваемости.
На большинстве территорий заболеваемость брюшным тифом носит спорадический характер. Групповые заболевания (вспышки) чаще наблюдаются в закрытых коллективах (домах для престарелых, психиатрических больницах), в организованных группах населения, временно находящихся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических бытовых условиях.
Сезонная кривая на фоне снижения заболеваемости брюшным тифом приобрела более сглаженный характер, но максимум заболеваний регистрируется в сентябре, октябре месяцах. В местностях с водным типом эпидемического процесса подъемы, обусловленные употреблением населением инфицированной воды, обычно наблюдаются в холодный период года, что, как известно, связано с замедлением процессов самоочищения воды и лучшей выживаемостью возбудителя во внешней среде при низких температурах.
В числе заболевших брюшным тифом доля детей до 14 лет постепенно уменьшается и в среднем не превышает 25%. Однако на территориях с интенсивно действующим водным фактором передачи инфекции она достигает 35-40%, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в группе детей 7-14 лет. Среди детей дошкольного возраста, в основном в группе не посещающих детские дошкольные учреждения, регистрируются отельные случаи заболеваний, связанные с заражением в домашних условиях от хронических бактерионосителей. Среди взрослых основную массу заболевших составляют лица молодого возраста.
Источник инфекции и путь передачи при спорадических заболеваниях брюшным тифом обычно не удается определить. Среди выявленных источников инфекции 25-30% составляют больные, 5-6% реконвалесцентны и 65-70% хронические бактерионосители, чаще всего они оказываются выявленными впервые.
Эпидемиологическая роль больных определяется прежде всего степенью выраженности клинических проявлений болезни. Однако в последние годы на фоне облегчения клинического течения брюшного тифа роль источников инфекции чаще играют больные легкими и стертыми формами болезни. Трудности клинической диагностики таких случаев и связанные с ними недостатки в проведении лечебно-профилактических мероприятий (поздние диагностика, госпитализация) влекут за собой возникновение групповых заболеваний в быту, школах, домах-интернатах.
Водный путь распространения брюшного тифа все еще сохраняет ведущую роль, хотя число водных вспышек и групповых заболеваний резко сократилось. Возникновение их наблюдается при загрязнении питьевой воды во время локальных аварий на водопроводе и канализации, в случаях использования для питья воды технического водопровода и из открытого водоема. Иногда заболевания связаны с загрязнением воды колодцев.
Водные вспышки, возникшие в результате одномоментного заражения воды, характеризуются взрывным началом и относительно быстрым спадом числа заболеваний после устранения причины инфицирования воды. Заболевания протекают в легкой и среднетяжелой форме, иногда с удлиненным инкубационным периодом (в отдельных случаях до 28 дней и более) в результате заражения сравнительно небольшой дозой возбудителя.
В населенных пунктах с водопользованием из открытых водоемов при условии длительного фекального загрязнения водоисточника заболеваемость брюшным тифом может удерживаться на повышенном уровне в течение ряда лет.
Второе место по эпидемической значимости принадлежит бытовому пути распространения брюшного тифа, при котором наряду с единичными могут возникать групповые заболевания, но отсутствуют какие-либо закономерности в распределении заболевших по территории, возрасту и профессиональному признаку. Характерно вовлечение в эпидемический процесс неработающих контингентов, неорганизованных детей, лиц пожилого возраста. В домах для престарелых, психиатрических больницах, школах-интернатах могут наблюдаться отельные бытовые вспышки инфекции, связанные с заражением от невыявленных бактерионосителей или больных легкими формами.
Эпидемиологический диагноз бытового заражения ставят тогда, когда исключено действие водного и пищевого фактора, показана связь с источником инфекции и имеют место неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в очаге.
Пищевой путь и пищевые продукты как факторы передачи инфекции имеют небольшое значение. Инфицирование пищевого продукта обычно происходит на конечном этапе его реализации, сводится к контаминации отдельной партии или порции продукта, что влечет за собой заражение ограниченной группы людей.
Среди продуктов наиболее опасно молоко, которое служит хорошей питательной средой для бактерий, что способствует накоплению возбудителя и быстрому инфицированию всей массы продукта. Величина такой вспышки определяется количеством зараженного продукта, степенью его инфицированности и количеством людей, употреблявших его. Длительность инкубационного периода в этих случаях чаще не превышает 7 дней, заболевания протекают в среднетяжелой и тяжелой клинических формах.
II. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В профилактике брюшного тифа основное значение имеют коммунальные и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на улучшение водоснабжения и очистки населенных пунктов.
В условиях существенного улучшения коммунального благоустройства городов и поселков в предупреждении распространения брюшного тифа значительно возрастает роль лечебно-профилактических мероприятий и в первую очередь активного выявления лихорадящих больных среди контактных в очаге, обследования длительно температурящих (более 5 дней) методом гемокультуры. Целесообразна организация повторных обходов (не реже чем 2 раза в неделю).
Лица, подозрительные на заболевание брюшным тифом, подлежат госпитализации в инфекционную больницу, остальные подвергаются клиническому наблюдению на дому или провизорной госпитализации в специальное отделение. Вопрос об оставлении лихорадящего больного на дому решается инфекционистом и эпидемиологом.
За лицами, общавшимися с больным или подозрительным на заболевание, медицинское наблюдение с ежедневной термометрией осуществляют в течение 21 дня с момента изоляции больного. С целью поиска источника в очаге инфекции у лиц, общавшихся с больным дома или по месту работы (учебы и т.п.), проводят бактериологическое исследование испражнений и исследование сыворотки крови на брюшнотифозное бактерионосительство (реакция агглютинации с бактерийным диагностикумом из сальмонелл брюшного тифа ОН и РПГА с эритроцитарными сальмонеллезными диагностикумами Ви и 0-1, 9, 12).
В случае обнаружения положительных реакций в титрах, превышающих уровень нормальных антител в данной местности (обычно этот уровень составляет разведение сыворотки 1:40-1:80 для О- и Н-антител и 1:20-1:40 для Ви-антител), при отсутствии у обследуемого признаков острого заболевания брюшным тифом проводят исследование сыворотки крови в РА и РПГА с применением цистеина. При положительном результате этого обследования - многократное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи в соответствии с "Инструкцией по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов" Минздрава СССР от 02.02.81 (см. приложение N 1).
При групповых заболеваниях и вспышках обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения - работники водоснабжения, общественного питания, торговли, детских учреждений и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.
В условиях вспышки (при действии фактора массового заражения) обследование на бактерионосительство контактных лиц в каждом отдельном очаге больного брюшным тифом теряет смысл, следует осуществлять только наблюдение за ними с целью раннего выявления повторных случаев заболевания. Лица, подвергшиеся риску одномоментного заражения, с целью более полного выявления среди них больных легкими и стертыми формами инфекции, подлежат бактериологическому (однократно кал) и серологическому (реакция агглютинации с бактерийным диагностикумом и РПГА с эритроцитарными 0-1, 9, 12 и Ви диагностикумами) обследованиям. Последнее проводится двукратно с интервалом в 5-10 дней.
Лица, выделившие возбудителя, а также с серологическими признаками инфекции подлежат госпитализации для установления характера бактериовыделения и подтверждения диагноза болезни.
Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма к брюшному тифу - вакцинация населения и фагирование брюшнотифозным бактериофагом, в настоящее время имеют значение при условии избирательного и целенаправленного их применения, главным образом, по эпидемическим показаниям.
На вооружении практики здравоохранения имеется спиртовая брюшнотифозная моновакцина, обогащенная Ви-антигеном, применяемая для иммунизации детей 7-14 лет, и химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина - для контингентов взрослых.
В районах с постоянно повышенным уровнем заболеваемости плановой вакцинации подлежат отдельные "эпидемиологически значимые" возрастные и профессиональные группы населения.
В отдельных населенных пунктах (поселок, деревня) или микрорайонах города с ежегодно регистрируемым высоким уровнем заболеваемости при условии неудовлетворительного состояния водоснабжения и невозможности его улучшения в ближайшее время показано расширение прививаемых контингентов, вплоть до проведения поголовной иммунизации.
Выборочная иммунизация контактных лиц проводится в очагах хронических бактерионосителей с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями проживания.
Проведение экстренной вакцинопрофилактики показано в условиях острого эпидемического подъема заболеваемости брюшным тифом, наблюдающегося среди ограниченного контингента людей и обусловленного действием невыясненного или водного фактора, устранение которого в кратчайшие сроки невозможно. В этом случае применяется брюшнотифозная вакцина, обогащенная Ви-антигеном. Прививки проводятся в максимально сжатые и ранние от начала вспышки сроки, с соблюдением сроков ревакцинации у ранее привитых.
Брюшнотифозный бактериофаг применяется по эпидпоказаниям - с целью временного обеззараживания источников инфекции (больных, реконвалесцентов, бактерионосителей), профилактически - с целью предупреждения инфицирования контингентов повышенного риска заражения (детей, посещающих организованные коллективы, лиц престарелого возраста, пищевиков и лиц, к ним приравненных).
Бактериофаг назначается в следующих дозах: детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет по 10 мл (или по 1 таблетке) на прием; от 3 до 10 лет - 15 мл; детям старше 10 лет и взрослым - по 25 мл (или по 2 таблетки на прием) в соответствии с "Наставлением по применению брюшнотифозного бактериофага", утвержденным 30.06.81.
В очаге брюшного тифа (в семье или коллективе) для предупреждения последующих заболеваний бактериофаг назначается в два цикла: первый - сразу после выявления больного, второй - после возвращения реконвалесцента из больницы в семью или коллектив. Препарат дают каждые 3-5 дней в течение 15 дней.
С целью санации реконвалесцентам после перенесенного брюшного тифа перед выпиской из стационара бактериофаг дается 3 дня подряд.
На территориях, являющихся эндемичными по брюшному тифу, в период сезонного подъема заболеваемости фагирование целесообразно проводить хроническим бактерионосителям в целях уменьшения их эпидемической опасности (1 раз в неделю).
При неблагоприятной эпидемической ситуации по брюшному тифу в отдельном учреждении (психбольница, интернат для престарелых и др.) или в коллективе людей, находящихся в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (строительный отряд и т.д.), для предупреждения возникновения повторных заболеваний показано поголовное фагирование (1 раз в три дня в течение срока, установленного эпидемиологом).
В целях эффективного применения брюшнотифозного бактериофага следует проверять литическую активность каждой партии поступающего препарата в отношении культур брюшного тифа, циркулирующих на данной территории.
III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Эффективность оперативных мероприятий по борьбе с инфекцией, разработанных на основе текущего эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом, во многом зависит от качества эпидемиологического обследования очагов, а также полноты санитарного и санитарно-бактериологического контроля за эпидемиологическими значимыми объектами.
При проведении эпидемиологического обследования в очаге брюшного тифа, особенно в условиях групповой заболеваемости (вспышки), большое значение имеет тщательный сбор информации. Очень важно установить точную дату заболевания, место пребывания заболевшего в период предполагаемого заражения (с учетом максимального срока инкубационного периода), характер его деятельности, условия питания, водопотребления, санитарные условия дома и по месту работы и др. При уточнении даты заболевания следует сопоставить данные опроса с динамикой клинических симптомов и результатами лабораторного обследования больного.
С целью поиска источника инфекции проводят работу по выявлению недиагностированных случаев брюшного тифа среди лиц, общавшихся с больным и среди декретированных контингентов. При этом проверяют больничные листы, журналы температурящих, истории болезни, амбулаторные карты. Лиц, подозрительных на переболевание брюшным тифом (такими могут быть длительно лихорадящие с диагнозом пневмония, ОРЗ и др.), подвергают целенаправленному клиническому и лабораторному обследованию.
Результаты анализа динамики заболеваний, их территориального распределения, возрастной и профессиональной структуры заболевших, длительности инкубационного периода болезни и тяжести клинического течения позволяют сделать предположение о действующем факторе распространения брюшного тифа. Данные санитарного и санитарно-бактериологического обследования различных объектов помогают придти к окончательному выводу по этому вопросу. Большое значение имеет совпадение фаготипов и биотипов культур, выделенных от разных источников и объектов. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на патогенную кишечную микрофлору не являются основанием для исключения роли того или иного фактора в распространении инфекции.
Правильность выводов, полученных на основании данных эпидемиологического анализа, проверяется и подтверждается эффективностью целенаправленных противоэпидемических мероприятий.
В ходе ретроспективного анализа заболеваемости проводят изучение особенностей эпидемического процесса за определенный отрезок времени (5-10 и более лет). При анализе территориального распределения заболеваемости выделяют конкретные населенные пункты с повышенным ее уровнем, проводят районирование территории по условиям заражения населения брюшным тифом. При этом необходимо охарактеризовать состояние водообеспечения (удельный вес населения, пользующегося разными видами водоснабжения, количество воды на душу населения, удельный вес анализов воды, не соответствующих требованиям ГОСТа); состояние санитарной очистки (показатели канализования жилого фонда, охвата домовладений плановой очисткой, обеспеченности ассенизационным транспортом); состояние общественного питания (охват населения общественным питанием, смывы на пищевых объектах с высевом кишечной палочки др.); качество продукции молокозавода (удельный вес анализов, не удовлетворяющих санитарным требованиям, и др.).
Для районов с разными условиями заражения разрабатывают дифференцированные комплексные планы мероприятий по профилактике брюшного тифа.
IV. ВЫЯВЛЕНИЯ, УЧЕТ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НОСИТЕЛЯМИ БАКТЕРИЙ БРЮШНОГО ТИФА
В настоящее время хроническое бактерионосительство считается одним из видов латентной инфекции, своеобразным симбиозом клеток хозяина и микроба, состоянием, когда иммунные механизмы организма не способны элиминировать микроорганизмы, но угнетают активность болезнетворных факторов, предупреждая развитие выраженного клинического проявления инфекционного процесса.
Система мер выявлению и наблюдению за бактерионосителями строится с учетом патогенетических особенностей бактерионосительства. По типу бактериовыделения носителей брюшного тифа общепринято подразделять на следующие группы:
1. Транзиторные носители. Такая форма носительства возникает при попадании бактерий в кишечник человека, невосприимчивого к инфекции, либо при малой заражающей дозе. Бактерии при этом не проникают в кровь, внутренние органы и выделяются из кишечника. Характеризуется однократным, редко двукратным, выделением возбудителя из испражнений в течение небольшого промежутка времени, отсутствием каких-либо симптомов заболевания в момент выделения культуры и серологических сдвигов.
2. Острые носители. Это лица, выделяющие бактерии брюшного тифа в течение первых трех месяцев после перенесения заболевания. Большинство таких носителей (95%) самостоятельно, без дополнительного лечения освобождаются от бактерий в течение указанного срока.
Читайте также: