Миастенический синдром при ботулизме

Обновлено: 28.03.2024

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов [1].

Название протокола: Ботулизм
Код протокола:

Код МКБ-10:
A 05.1- Ботулизм

Сокращения, используемые в протоколе:

ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, организаторы здравоохранения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4]

По механизму:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]:

• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза);

• бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта;

• в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;

• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

• затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;

• в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

• острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

• употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления;

• температура тела нормальная или субфебрильная;

Специфическая лабораторная диагностика [1,2,5,6,7]:

• обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза;

• выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомегалия;
ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [1,4,5,6];
Рентгенография органов грудной клетки: наличие призаков пневмонии при осложнении.

• консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;

• консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме


Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение4:

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;

• при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).

• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;

• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];

• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:

• хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;

• гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

• при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);

• препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);

• препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

• утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).

• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;

• согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.

• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;

• нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;

• эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;

• пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

• домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.


Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

• промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:
Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);

• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);

• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм.

Нарушения нервно-мышечной передачи (миастенические синдромы) могут возникать и при других заболеваниях, например таких, как паранеопластические проявления, особенно при бронхогенном раке (синдром Ламберта — Итона), при лечении аминогликозидными антибиотиками (неомицин, гентамицин, канамицин), стрептомицином, полипептидными антибиотиками (колистин, полимиксин В), а также при применении D-ne-ницилламина. Если миастенический синдром связан с применением указанных выше препаратов, они должны быть немедленно отменены.

Патогенез миастенических синдромов при лечении D-пеницилламином такой же, как и самой миастении — блокада постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов антителами. При других миастенических синдромах клинические проявления связаны с нарушением выделения ацетилхолина из пресинаптических депо. Соответственно этому помогают препараты, способствующие выделению ацетилхолина из терминалей нервно-мышечных соединений, — гуанидин хлорид и амиридин.

Некоторые из миастенических синдромов характеризуются клиническим своеобразием, например при синдроме Ламберта — Итона отмечается поражение проксимальных мышц конечностей. Бульбарные и наружные мышцы глаза не поражаются. Неврологические симптомы могут предшествовать клиническим признакам основного заболевания (рак легких, простаты, желудка, прямой кишки).

Гуанидина хлорид применяется внутрь в дозе 20-50 мг/кг в сутки, амиридин — по 1 мг/кг в сутки.

Миастенические синдромы. Патогенез миастенических синдромов. Ботулизм.

Фактически миастеническим синдромом проявляется и ботулизм — при отравлении пищей, обычно консервами, содержащей токсин ботулинуса, который не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Миастенические синдром характеризуется желудочно-кишечными расстройствами (далеко не всегда!), тошнотой, рвотой, поносом, симптомами со стороны нервной системы. Последние связаны с преходящей блокадой синаптической холинергической передачи вследствие нарушения освобождения ацетилхолина из пресинаптических структур. Страдают прежде всего нервно-мышечные синапсы и, в определенной степени, вегетативные.

Миастенические синдром возникает через 2-48 ч после приема зараженной пищи. Преимущественно поражаются наружные мышцы глаз (птоз, офтальмопарез), а также жевательная и бульварная мускулатура (дисфагия, дизартрия, дисфония). Эти симптомы могут быть основными проявлениями заболевания, хотя в большинстве случаев вовлекаются и мышцы туловища и конечностей.

Вегетативная симптоматика — это прежде всего следствие поражения парасимпатических волокон, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок, что проявляется мидриазом. Возможны тахикардия, задержка мочи, запор, нарушение дыхания, судороги, летальный исход.

Для дифференциального диагноза ботулизма с дифтерийной полиневропатией важна полная интактность чувствительной сферы. Кровь и спинномозговая жидкость не изменены. Необходимо немедленное промывание желудка, введение слабительных (не солей магния!), внутривенно 20-40 ЕД антиботулинической сыворотки типа А и Б 2—3 раза в сутки.

При отравлении морскими продуктами, в том числе и рыбой, следует вводить сыворотку типа Е либо трехвалентную сыворотку. АХЭП не помогают. Стрептомицин, аминогликозидные антибиотики и другие средства, угнетающие нервно-мышечную передачу, диуретики (диакарб, фуросемид), соли магния, хинидин, бета-адреноблокаторы противопоказаны.

Ботулизм — отравление токсинами бактерий ботулизма, протекающее с симптомами тяжелого поражения ЦНС.

Эпидемиология ботулизма

Резервуар инфекции — травоядные животные, выделяющие Cl. botulinum с испражнениями. В последующем из Cl. botulinum образуются споры, а при попадании их на пищевые продукты (обязательно в анаэробных условиях) выделяется токсин.

Источником болезни чаще являются грибы (маринованные, иногда соленые), вяленая рыба, реже — мясо, колбасы, ветчина домашнего консервирования (анаэробная среда). Больной ботулизмом не заразен.

Ботулизм. Эпидемиология ботулизма. Патогенез ботулизма. Клиника ( признаки ) ботулизма.

Патогенез ботулизма

Ботулотоксин не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Его особенностью является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего последний разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Характерные для ботулизма параличи различных групп мышц связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки и дыхательных мышц приводят к нарушению глотания и дыхания, что способствует возникновению аспирационных пневмоний, обусловленных вторичной микрофлорой. Обычно больные погибают от паралича дыхания или от вторичной инфекции дыхательной системы.

Клиника ботулизма

Инкубационный период ботулизма колеблется в пределах 6—24 часов, но может удлиняться до 6—10 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание и хуже прогноз.

Начало болезни острое, характерны умеренные динамические расстройства, тошнота, рвота, боли в животе, нечастый понос, испражнения без патологических примесей. По характеру течения выделяют тяжелую, среднетяжелую и легкую формы.

Среднетяжелая форма ботулизма. Инкубационный период 36—48 часов. Отличается незначительной выраженностью перечисленных выше признаков: глазная симптоматика умеренная, слабость меньше, однако имеются затруднения при глотании, осиплость голоса, жажда, метеоризм, запоры. Температура тела нормальная или несколько повышенная. Типично более медленное нарастание патологических симптомов и более быстрое обратное их развитие.

Легкая форма ботулизма. Инкубационный период 5—6 суток. Данная форма далеко не всегда может быть учтена, вследствие позднего обращения больного за помощью, слабой симптоматики и длительного инкубационного периода.

Диагноз ботулизма ставится на основании анамнеза, клинического обследования и лабораторных данных. Наиболее важна офтальмологическая симптоматика, не встречающаяся при других ПТИ. В лабораторной диагностике важнейшим является обнаружение боту-линического токсина.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ботулизм или "колбасное отравление" ("botulus" - колбаса) - одна из форм тяжелой пищевой интоксикации. Возбудитель открыт Ermenghem (1896), относится к роду clostridium botulinum - спорообразующим, строгим анаэробам. Известны 6 типов возбудителя ботулизма -A, B, C, D, E и F. Все - очень устойчивы к изменениям внешних условий. Например, типы A и B выдерживают кипячение в течение 6 - 8 часов; нагревание до 120 градусов - 20 - 30 минут; воздействие 10 % соляной кислотой - в течение 1 часа; 20 % формалина - 24 часа; этилового спирта - в течение месяца. Часовое кипячение может уничтожить токсин, но не в состоянии погубить споры. Поэтому вареный предварительно зараженный продукт, оставленный "на потом", может вновь стать токсичным. Микроб хорошо приспособлен к размножению в пищеварительном тракте животных, фекалиях, раневом содержимом ("раневой ботулизм").

Токсин, вырабатываемый возбудителем ботулизма, необычайно опасен. Достаточно сказать, что в 1 г сухого вещества содержится 75000 человеческих смертельных доз. Он обладает сахаролитической активностью, а типы А, В и Е - к тому же выраженными протеолитическими свойствами. Он устойчив к желудочно-кишечной среде (совершенно не разрушается протеолитическими ферментами в кислой среде), но быстро нейтрализуется в слабощелочной среде и 5-10 минутами кипячения.

Ботулотоксин продуцируется бациллами после короткого (до 2 дней) периода адаптации в ЖКТ, легко всасывается со слизистой ЖКТ в кровь и разносится по телу, парализуя:

  • холинэргические нервные окончания (тип А), реализуясь в полиэнцефалит с бульбо-понтийным и миастеническим синдромом: неясностью зрения, головокружением, расстройствами глотания, артикуляции, фонации, дыхания (в ликворе ботулотоксин не обнаруживается);
  • ганглиозные клетки ствола головного мозга;
  • двигательные нервы диафрагмы и скелетной мускулатуры с тяжелейшим миастеническим синдромом;
  • гладкую мускулатуру и паренхиматозные органы c повышением проницаемости сосудов, гипотонией, брадикардией, метеоризмом, недостаточностью секреторной и инкреторной функций.

Никаких признаков типичного воспаления при ботулизме нет. Обычно обнаруживается тотальная гиперемия с разнокалиберными кровоизлияниями; геморрагическое пропитывание легких, печени, слизистых; дегенеративные (аутолитические) изменения всех паренхиматозных органов, сердечной мышцы, скелетных мышц.

ИММУНИТЕТА ботулизм не оставляет, хотя хроническая интоксикация может вызвать повышение устойчивости. Возможна пассивная иммунизация анатоксином. Поливалентная антитоксическая сыворотка содержит анатоксин к типам А, В, С и Е. В последние годы появились отравления ботулотоксином F, к которому нет сыворотки.

КЛИНИКА. Инкубационный период короток - от 2 до 24 часов. Первые проявления - слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами, диплопия, паралич мимической мускулатуры, гнусавость, афония, дисфагия, чувствительная сфера и мочевыделительные функции не нарушаются. Температура тела остается нормальной.

ФОРМЫ. В зависимости от ведущих расстройств различают офтальмоплегическую; фаринго-глоссоплегическую, и дыхательную гемодинамическую, тотальную, мионевроплегическую и смешанную (наиболее тяжелая) клинические формы ботулизма.

ДИАГНОЗ. Устанавливается по сопоставлению клиники, анамнеза и данных исследования пищи, крови, рвотных масс или промывных вод желудка.

ТЕЧЕНИЕ. Легкие формы протекают благоприятно и заканчиваются в 4-9 дней. Иногда лечение затягивается до 30 дней. Возможны повторные выбросы токсина с обострением состояния.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Ботулизм в связи с нарушением дренирования мокроты и слизи чаще всего осложняется нисходящим бронхитом и бронхопневмонией. Часто встречаются миозиты и инфекционный миокардит.

1. Независимо от сроков начинают с попыток ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЙ новых порций токсина промываниями желудка 2-5 % раствором соды (принять меры по предупреждению аспирации), высокими сифонными клизмами, дачей солевого слабительного (щелочного - сульфат магния 30 г в О.5 л воды) и сорбентов (растительные масла, животный уголь).

2. Выведение нефиксированного токсина ускоряется ДЕТОКСИКАЦИОННЫМИ процедурами (лаважи-диализы, форсированный диурез, сорбционная терапия).

3. Одновременно принимают меры по НЕЙТРАЛИЗАЦИИ резорбированного токсина введением (в первые 2-3 дня) в/м и в/в антитоксических сывороток: А, С, и Е - по 10000 МЕ; В- 5000 МЕ до 10 раз в первые сутки (при тяжелых формах внутривенно). Курсовая (трехдневная доза) до 200000- 400000 МЕ каждого типа. Сыворотки вводятся в подогретом до температуры тела виде по Безредка.

4. Тяжесть ожидаемого миастенического синдрома обусловливает готовность к переводу пациента на ИВЛ в любой момент при признаках устойчивой гипоксии и гиперкапнии.

5. Компенсирование подавленных ботулотоксином барьерных функций и сдерживание вегетации ботулинуса в кишечнике достигается назначением антибиотиков внутрь и парентерально. Категорически противопоказаны ЛЮБЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ и прежде всего "-МИЦИНЫ".

6. Дисфагия, нарушение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта протезируются ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ ИЛИ ЗОНДОВЫМИ введениями смесей, обогащенных полурасщепленным и расщепленным белком, витаминами или парентеральным питанием.

7. Судя по литературным сведениям, белым пятном остается ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ботулизме. Традиционно рекомендуются ежедневные 2-3 раза в сутки инъекции стрихнина или дуплекса. Однако они мало эффективны. Приспособленность бациллы к существованию в пищеварительной (кислой с протеолитическими ферментами) среде, собственная протеолитическая и гемолитическая активность и схожесть характера изменений в паренхиматозых органах с активированным аутолитическим процессом, - побуждают к использованию ингибиторов протеаз.

Сказанное толкнуло нас на проведение терапии, аналогичной таковой при панкреатите. Наиболее демонстративными были бы результаты использования такой терапии при тяжелых отравлениях ботулинусом типа F. Лично нам довелось принять определяющее участие в лечении 2 таких больных с быстро нарастающей гиповентиляцией. Один - в реанимационном отделении Орловской облапстной больницы, другая - Красноярской БСМП.

Предложенная нами медикаментозная терапия приводила к неожиданному для медперсонала практически немедленному (в течение получаса!) купированию миастенического синдрома. Она отличается от общепринятой:

  • полноценной коррекцией водного и осмолярного состояния;
  • отказом от любых антибиотиков, кроме пенициллина;
  • добавками к глюкозо-электролитному раствору:
    • глицерина до 8 % концентрации (обоснование см: Грушевский В.Е. "Глицерин как гипотермическое и противоишемическое средство в хирургии открытого сердца" // Автореф. дисс.канд., Красноярск, 1969);
    • интерферона или гордокса до 100000 КЕ (обоснование см: "О стимулирующем действии глицерина и иншгибитора протеиназ цалола на окислительное фосфорилирование в ишемизированной мозговой ткани белых крыс. // В сб.: "Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами". М.,1973, С.120-121. (соавт.: Грушевская О.А.)).

    Оба больных были выведены из реанимационного отделения в течение 4 дней.

    Б-я В., 27 лет, ИБ N 2706. Рост- 1.68. Масса тела 108 кг. Поступила в реанимационное отделение Красноярской БСМП 26.08.82 года в 20ч 35м с клиникой ботулизма. В анамнезе - за два дня до поступления - употребление осетрины, на следующий день почувствовала недомогание, слабость, тошноту и рвоту, двоение в глазах. 26.08.82 бригадой скорой помощи была доставлена в курируемое нами реанимационное отделение БСМП. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Выявлены сердечная слабость, проявлявшаяся в брадикардии (до 60 в мин) с артериальной гипотонией и миастенический синдром (мышечная слабость с недостаточностью межреберных мышц и парадоксальным дыханием, двоением в глазах).

    С момента поступления начато лечение специфическими сыворотками типов А, В и Е, детоксикационная терапия (форсирование диуреза), прозеринотерапия. Состояние больной не улучшалось. Учитывая, что отравление ботулотоксином сопровождается разобщением дыхания и фосфорилирования, тяжесть прогноза и положительный собственный опыт лечения ботулизма, - в назначения по жизненным показаниям включены ингибиторы протеиназ (интерферон, контрикал), глицерин с атропином. Произведена подготовка к переводу больной на ИВЛ (смущала выраженная тучность больной (108 кг), заведомо снижавшая перспективность реанимационной терапии). Однако внутривенная инфузия полиионного раствора на базе 20 % глюкозы с добавлением до 10 % глицерина с интерфероном привела к немедленной (в течение ~30 минут) ликвидации миастении. Больная отметила прилив сил, исчезновение диплопии. Восстановился тонус межреберных мышц и исчезло парадоксальное дыхание. Пульс установился на 70-75 в минуту. Эффект держался в течение 6 часов. Затем вновь появилась тенденция к брадикардии, снижению АДс. Повторение сеанса в 20.00 обеспечило стабильность витальных функций до 8.00 27.08.82. Всего проведено 3 сеанса. В дальнейшем вместо интерферона вводили контрикал.

    29.08. Несмотря на признаки умеренно выраженного печеночно-почечного синдрома (см. лист лабораторного наблюдения), состояние больной полностью стабилизировано (отсутствие слабости, двоения в глазах, мышечной гипотонии, появление аппетита и интереса к окружающему). Перевод в инфекционное отделение 30.08.82 в 11ч 10 мин. В день перевода стало известно, что была отравлена ботулинусом типов Е и F.

    За 4.5 суток пребывания в реанимационном отделении (с 20:25 26.08.82 г до 11:10 30.08.82 г):