Микоз стоп история болезни

Обновлено: 18.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Онихомикоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтя, при котором наблюдается изменение его цвета, толщины и отделение от ногтевого ложа. Онихомикоз - часто встречающееся заболевание ногтевого аппарата (не менее 50% всех заболеваний ногтей), которым болеет около 5,5% людей во всем мире. Взрослые болеют чаще, чем дети, поскольку распространенность онихомикозов увеличивается с возрастом (поражение ногтевых пластинок грибком встречается почти у 50% лиц старше 70 лет).

Причины возникновения онихомикоза

Онихомикоз могут вызывать грибы-дерматофиты, дрожжевые грибы и плесневые грибы-недерматофиты.

Дерматофиты становятся причиной заболевания в 60-70% случаев, при этом до 50% приходится на Тrichophyton rubrum. Плесневые грибы-недерматофиты вызывают около 20% всех онихомикозов, а дрожжевые грибы, в том числе Candida spp., - 10-20%.

Достаточно часто обнаруживается ассоциированное поражение грибами и бактериями, а также одновременное инфицирование ногтевой пластинки двумя и более грибами.

Развитию онихомикоза способствуют травмы опорно-двигательного аппарата, нарушение кровоснабжения конечностей (например, вследствие сердечной недостаточности, облитерирующего эндартериита или варикозного расширения вен), сахарный диабет, ожирение, плоскостопие, деформация стоп, курение, псориаз, иммунодефициты. К другим предрасполагающим факторам относят ношение тесной обуви, повышенную потливость, травмы ногтей. Высокий риск приобрести грибок есть у тех, кто участвует в спортивных мероприятиях, посещает общественные бани и бассейны, проживает с родственниками, у которых диагностирован грибок, или у тех, кто уже болел онихомикозом ранее.

Ногти на ногах поражаются чаще, чем на руках, что, вероятно, связано с их более медленным ростом, худшим кровоснабжением и с тем, что ношение тесной обуви создает среду, благоприятную для размножения грибка.

Заражение патогенными грибками может происходить при непосредственном контакте с больным онихомикозом, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). В условиях повышенной влажности (в бассейнах, банях, душевых) грибы длительное время сохраняются и размножаются, особенно на неокрашенных деревянных поверхностях.

При заражении возбудитель проникает в ногтевую пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Ноготь не обладает эффективным клеточным иммунитетом, поэтому очень восприимчив к инфекции. Грибы производят ферменты, разрушающие ногтевую пластину, что облегчает их проникновение вглубь.

Частые очаги онихомикоза - подошвы и межпальцевые промежутки. Обычно грибы поражают ногтевую пластинку, начиная со свободного края, таким образом основные патологические процессы протекают не в самой пластинке, а под ней - в ложе ногтя.

Классификация онихомикоза

Различают нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический) онихомикоз.

При нормотрофической форме пораженный ноготь сохраняет свою толщину и блеск, но меняет цвет.

При гипертрофической форме помимо изменения цвета наблюдается нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза (утолщения и искривления ногтя наподобие когтя мифической птицы грифона), частично разрушается, особенно с боков, нередко пациенты испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитической формы характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа - обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; в то же время проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений.

Кроме того, применяют классификацию, основанную на локализации поражения ногтя: выделяют дистальный онихомикоз (с поражением ногтя у свободного края), латеральный (с поражением боковых сторон), проксимальный (с поражением заднего валика) и тотальный (с поражением всего ногтя).

Симптомы онихомикоза

Основное проявление онихомикоза – изменение цвета ногтевой пластинки: она белеет или становится желто-коричневой, может приобретать фиолетовый, зеленоватый или черный цвет. К другим клиническим проявлениям относят утолщение и зуд кожи в области ногтевых валиков (подногтевой гиперкератоз), отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис) и утолщение ногтевой пластинки (онихауксис). Для грибкового поражения ногтя характерен такой признак как дерматофитома - продольная полоса желтовато-белого или коричневатого цвета, локализующаяся в глубине ногтевой пластинки.

Ногти пальцев ног поражаются в 7-10 раз чаще, чем рук, причем чаще всего поражаются большие пальцы. Как правило, грибок одновременно присутствует на нескольких ногтях, нередко у больных онихомикозом выявляется также микоз стоп.

Диагностика онихомикоза

Диагностика онихомикоза основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований.

Исследование используется в диагностике грибковых заболеваний кожи и ногтей. Особенности инфекции. Грибковые заболевания (микозы) кожи и ногтей – заразные заболевания, передающиеся от человека к человеку. Передача инфекции может произойти при непосредственном контакте с активным о.

Онихомикоз – грибковое поражение ногтей стоп (кистей) широко распространенное во всех странах мира. По данным ВОЗ (1992), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения. При изучении заболеваемости онихомикозом, проводимом в различных странах, было установлено, что в Финляндии (1995) он встречается в 8,4% случаев, Канаде (1997) – в 9,1%, в Испании (1993) – 2,6%, в Италии (1996) – 26,3%, в Великобритании (1995) у лиц в возрасте от 55 лет и старше – 4,7%, подобные данные получены и в США. В последние годы повсеместно наблюдается рост заболевания.

Эпидемиология

Заражение онихомикозом может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь; а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Болеют в любом возрасте, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость у детей и подростков возросла. Так, среди британских подростков в возрасте 16 лет и старше онихомикоз встречается в 2,6 – 2,8% случаев.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.) Более подвержены заболеванию и тяжелому распространению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (особенно сахарным диабетом), а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях (см. рисунки на стр. 657). Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, желтоватой окраски у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно-серой окраски, разрыхленные у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть комбинированное поражение ногтей.

При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T.violaceum, T.tonsuraus, T.schoenleinii) наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у больных, длительно страдающих фавусом.

Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и микроспорумами, встречается крайне редко. Под наблюдением автора было 2 больных детей с микроспорийным онихомикозом, вызванном Microsporum canis, клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.

При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикоз. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15 – 20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Однако опытный лаборант уже при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов.

При рекомендации больному онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, безопасность, способ применения, а также материальные затраты.

Местное лечение

Больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти, можно назначить местную терапию.

Наиболее эффективным препаратом является крем бифоназола для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью крема, в состав которого входят бифоназол и мочевина. Крем накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. Безболезненное послойное удаление ногтя происходит в среднем за 2 недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем бифоназола 1 раз в день вечером ежедневно в течение 4 недель и больше в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость крема бифоназола для лечения ногтей удовлетворительная, поэтому данная методика может быть применена больным, страдающим онихомикозом и экземой стоп (кистей).

Для местной терапии можно рекомендовать 5% лак и 0,25% крем аморолфин или 8% лак циклопирокс в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокс.

При дистальном типе поражения единичных ногтей можно удалить инфицированные части пластины после предварительного размягчения любым кералитическим средством и в дальнейшем использовать антимикотики широкого спектра действия в виде раствора или крема 2 раза в день (нафтифил, эконазол, кетоконазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей.

Методы наружной терапии следует назначать и при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия.

Пероральные препараты

Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия.

Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность лечения и повысить процент излечения.

В настоящее время имеется 5 противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), но высокоэффективными являются 3 из них: тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза для взрослых – 250 мг. Для детей суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо.

Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике).

Благодаря фунгицидному эффекту, короткому курсу лечения и высокому проценту полного излечения (93-96%) тербинафин считается препаратом выбора для лечения онихомикозов.

Итраконазол

Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его назначают больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от типа, формы, площади поражения, скорости роста ногтей. После прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 мес, после 4 курсов – до 1 года. Переносимость препарата удовлетворительная. Побочные явления в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют перерыва в лечении.

Флуконазол – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг, обладает широким спектром действия. При онихомикозе, вызванном дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 – 12 мес (3 – 6 мес при поражении ногтей кистей и 6 – 12 мес – стоп). После 4-месячного лечения препарат сохраняется в ногтях до 6 мес. В литературе имеются данные о назначении флуконазола до 450 мг в сутки 1 раз в неделю. По собственным данным, излечение ногтей может быть получено при приеме флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев при дистально-латеральном типе поражения, но в сочетании с чисткой ногтей и ложа; при поражении матрикса, гипертрофической форме продолжительность лечения должна быть увеличена, но она в каждом случае будет индивидуальной в зависимости от возраста больного, скорости роста и числа пораженных ногтей.

Флуконазол наиболее эффективен при онихомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами. При этом заболевании его назначают по 200 мг в день после приема пищи (в первый день доза должна быть удвоена) ежедневно в течение 3 – 4 мес.

Лечение онихомикоза кетоконазолом и гризеофульвином из-за гепатотоксичности проводится в настоящее время реже. При назначении данных препаратов лечение осуществляется под контролем биохимического исследования функции печени до начала лечения и ежемесячно в процессе лечения, а также клинических анализов крови и мочи.

Кетоконазол – противогрибковый препарат из класса азолов, обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг в день во время еды ежедневно (при пониженной кислотности назначают корригирующую терапию) до отрастания здоровых ногтей. Препарат более эффективен при кандидозном онихомикозе.

Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, в таблетках по 0,125 г. При онихомикозе у взрослых его назначают с учетом массы тела: до 50 кг 5 таблеток, от 50 до 60 кг – 6, от 60 до 70 кг – 7, свыше 70 кг – 8 таблеток. При его применении лечение должно быть комплексным, включающим удаление ногтей и патогенетическую терапию.

Антимикотики системного действия не должны назначаться больным онихомикозом с активными заболеваниями печени, почек, беременным, а также в период лактации.

При всех методах терапии онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов можно рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина.

Итраконазол – Орунгал (торговое название)

Тербинафин – Ламизил (торговое название)

(Novartis Pharma Services Inc.)

больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти.

Пероральные антимикотики показаны

больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии.

Дерматофития (грибок) стоп. Диагностика и лечение

Везикулезная дерматофития стоп с пузырями, которые являются следствием воспалительной реакции на дерматофитию Реакция аутосенсибилизации при воспалительной дерматофитии стоп на коже кисти. Для реакции аутосенсибилизации, которая известна также как ID-реакция, характерны везикулы между пальцами

б) Распространенность (эпидемиология):

• Дерматофития стоп считается самым распространеннным в мире дерматофитозом.

• 70% населения в различные периоды жизни инфицируются возбудителем дерматофитии стоп.

• Мужчины болеют чаще, чем женщины.

• До подросткового периода заболевание встречается редко, с возрастом распространенность инфекции увеличивается.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Данную кожную грибковую инфекцию чаще всего вызывает Trichophyton rubrum.

• Следующими по частоте возбудителями являются Trichophyton mentagrophytes и Epiderrnophyton floccosum.

• Большинство случаев дерматофитии стоп и онихомикоза вызвано T. rubrum.

Выделяют три клинических формы дерматофитии стоп:
• Межпальцевая - наиболее распространенная.
• Мокасиновая.
• Воспалительная/везикулезная - наиболее редкая.

Некоторые авторы описывают также язвенную форму.

Дерматофития стоп в промежутке между 4 и 5 пальцами стопы. Это самый распространенный участок локализации дерматофитии на стопах Дерматофития стоп с локализацией по типу мокасин Мокасиновый вид дерматофитии стоп с распространением кверху Язвенная дерматофития стоп с распространяющимися везикулами - результат бактериальной суперинфекции. Пациенту были назначены противогрибковые препараты и антибиотики Микроскопия соскобов со ступни пациента с нераспознанной дерматофитией. После пролиферации гифы хорошо заметны при 40-кратном увеличении и окрашивании по Swartz-Lamkins

г) Клиника грибка стоп:

• Межпальцевая форма: в межпальцевых промежутках наблюдается рост грибов, проявляющийся белым или зеленоватым цветом кожи, эритродермой, мацерацией, мелкими и глубокими трещинами, особенно между 4 и 5 пальцами стоп. При сухом типе заболевания преобладает шелушение, а при влажном - мацерация.

• Мокасиновая форма: чешуйки располагаются на боковых поверхностях и подошвах стоп.

• Везикулезная форма проявляется везикулами и пузырями на стопах.

• Для язвенной дерматофитии стоп характерно быстрое распространение везикулезно-пустулезных очагов, язв и эрозий, в типичных случаях расположенных в межпальцевых промежутках. Заболевание сопровождается вторичной бактериальной инфекцией. Это может привести к целлюлиту или лимфангиту.

• Аутосенцибилизация (или ID-реакция) представляет собой гиперчувствительный ответ па грибковую инфекцию, в результате которого возникают папулы на кистях.

• Необходимо осмотреть ноги на наличие онихомикоза. Грибковая инфекция ногтей может включать подногтевой кератоз, желтую или белую пигментацию и деформацию ногтей.

• Пациента необходимо осмотреть для исключения целлюлита, который может проявляться эритемой, отеком, болезненностью и красными полосами, идущими от стопы вверх по голени.

д) Типичная локализация на теле. Между пальцами ног, на подошвах и боковых поверхностях стоп.

е) Анализы при заболевании. Диагноз часто устанавливается на основании клинической картины, при этом помогает микроскопическое исследование кожных соскобов, обработанных КОН и грибковым красителем.

В случае нераспознанной дерматофитии на стопе и голени пациента врачи были введены в заблуждение признаками системной красной волчанки. Исследование кожных соскобов показало наличие дерматофитии, а не волчанки, и пациент получил необходимое лечение.

Кожные соскобы с культуральным анализом помогают установить окончательный диагноз, но эта процедура дорогостоящая, а для выращивания культуры может потребоваться до двух недель.

Нераспознанная дерматофития на стопе 63-летнего темнокожего пациента с красной волчанкой. Пациент применял местные стероиды, не мешающих дерматофиту расти и распространяться Точечный кератолиз с неприятным запахом на ступне, который иногда принимают за дерматофитию стоп. При внимательном осмотре выявляются мелкие точечные углубления на подъеме свода стопы Контактный дерматит, вызванный теннисными туфлями, с типичной локализацией, переходящей на дорсальную поверхность стопы Климактерическая кератодермия, которая началась у пациентки в менопаузе Дисгидротическая экзема с везикулами на стопе, напоминающими зерна тапиоки, и шелушением кожи на втором пальце. Такие же везикулы наблюдаются у пациента в межпальцевых промежутках Подошвенный псориаз у пациента с очагами псориаза на других участках туловища

ж) Дифференциальный диагноз грибка стоп:

• Точечный кератолиз проявляется четко отграниченными углублениями или эрозиями на подошвах стоп, которые вызываются бактериями.

• Контактный дерматит обычно локализуется на дорсальной стороне и боковых поверхностях стопы.

• Для кератодермии характерно утолщение кожи по дошв, которое может быть вызвано целым рядом причин, включая менопаузу. Эти заболевания похожи на мокасиновую форму дерматофитии стоп.

• Для дисгидротической экземы характерно шелушение и мелкие везикулы по типу шариков тапиоки на кистях и стопах.

• Пузыри от трения возникают па стопах у людей, занимающихся легкоатлетическими видами спорта.

• Псориаз может имитировать дерматофитию стоп, но при этом очаги псориаза могут отмечаться и на других участках тела.

з) Лечение дерматофитии (грибка) стоп:

1. Местное лечение:

• Систематический обзор 70 клинических испытаний местных противогрибковых препаратов показал хо ротную эффективность (в сравнении с плацебо) следующих препаратаов:

- Аллиламинов (нафтифина, тербинафина, бутенафина).

- Азолов (клотримазола, миконазола, эконазола).

- Аллиламины немного эффективнее, чем азолы, но более дорогие.

- Разницы в эффективности между отдельными препаратами внутри группы аллиламинов и группы азолов не выявлено.

2. Системное лечение:

• Систематический обзор 12 клинических испытаний с участием 700 человек: системный тербенафин в течение двух недель излечивал на 52% больше пациентов, чем системный гризеофульвин.

• Тербинафин и итраканазол равны по клинической эффективности.

• Не обнаружено существенной разницы при сравнении ряда системных противогрибковых препаратов.

3. Дозировка при дерматофитии стоп, требующая системной терапии:

• Итраконазол две таблетки по 100 мг ежедневно в течение недели.

• Тербинафин 250 мг перорально ежедневно в течение 1-2 недель.

У пациентов с онихомикозом возможны рецидивы кожной инфекции в связи с грибком, оставшимся в ногтях, поэтому для достижения лучшего результата может потребоваться системная терапия в течение трех месяцев.

Местные препараты мочевины (кармол, кералак) могут помочь в уменьшении шелушения у пациентов с гиперкератозом подошв. Препараты имеются в концентрациях 30% и 40%.

и) Консультирование врачом пациента:

• Не рекомендуется ходить босиком в общественных душевых и раздевалках.

• Следует содержать ноги в чистоте и сухости, носить носки и обувь, которые обеспечивают доступ к ногам свежего воздуха.

• Чтобы предотвратить рецидив, рекомендуется применять местные препараты еще некоторое время после того, как стопы очистятся.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 1.4.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Онихомикоз - грибок ногтей. Причины и диагностика

б) Распространенность (эпидемиология):
• Онихомикоз является грибковой инфекцией ногтевой пластинки и других частей ногтевого аппарата, включая матрицу.
• В большинстве случаев поражаются только ногтевые пластинки стоп, и значительно реже наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок кистей. Распространенность онихомикоза варьирует от 4% до 18%.
• Это заболевание весьма часто встречается у взрослых, но может наблюдаться и у детей.

в) Этиология (причины), патогенез (патология):

• Большинство инфекций, поражающих ногти кистей и стоп вызваны дерматофитами.

• Ногтевую пластинку также могут инфицировать непатогенные грибы и дрожжевые организмы рода Candida (при редком синдроме хронического кожно-слизистого кандидоза).

• Выделяют три формы дерматофитного онихомикоза (дерматофитии ногтей): дистальную подногтевую, проксимальную подногтевую и белую поверхностную.

• Подавляющее большинство случаев дистального и проксимального подногтевого онихомикоза вызвано Trichophyton rubrum.

• Белый поверхностный онихомикоз обычно вызван Т. mentagrophytes, однако сообщалось также о случаях, вызванных T. rubrum.

• Дрожжевой онихомикоз наиболее распространен на пальцах рук и вызывается Candida albicans.

• Травма предрасполагает к развитию инфекции, но может также послужить причиной возникновения дисморфического ногтя, который можно принять за онихомикоз.

• Распространенное заболевание может явиться признаком ухудшения иммунного статуса у пациентов со СПИДом.

Кандидозная инфекция кожи и ногтей у пациента с иммуносупрессией и хроническим кожно-слизистым кандидозом Тяжелый онихомикоз ногтей пальцев ног с подногтевым кератозом на первом пальце и онихогрифозом (скрученным в рог ногтем) на втором пальце при грибковой инфекции. Культура гриба - Trichophyton rubrum Белый поверхностный онихомикоз на ногте большого пальца ноги. При микологическом анализе была выявлена культура Trichophyton mentagrophytes

• Типичное распределение - инфекция может охватить ноготь одного пальца, однако нередко отмечается одновременное поражение нескольких пальцев ноги. В некоторых случаях, особенно при иммунодефицитных состояниях, ногти кистей и стоп могут поражаться одновременно.

Распространенный онихомикоз с поражением всех ногтей пальцев ног у ВИЧ-позитивного мужчины. На втором пальце отмечается онихогрифоз (скрученный в рог ноготь), который развился на фоне грибковой инфекции Грибковая инфекция с поражением ногтей на четырех пальцах руки у ВИЧ-позитивного пациента Онихомикоз с поражением обеих ногтевых пластинок на больших пальцах ног Псевдомонадная инфекция с нарушением пигментации ногтя, который приобрел голубовато-зеленый оттенок

• Сравнение диагностических методов онихомикоза:
- В 2003 г. в исследовании Weinberg JM. и соавт. чувствительность определения онихомикоза методом КОН составила 80%, методом Bx/PAS - 92% и культуральным методом - 59%. Специфичность метода с КОН - 72%, метода Bx/PAS - 72%, культурального метода - 82%. Положительная прогностическая ценность: КОН - 88%, Bx/PAS - 89,7%, культура -90%. Отрицательная прогностическая ценность: КОН - 58%, Bx/PAS - 77%, культура - 43%.
- В 2007 г. в исследовании эффективности диагностики онихомикоза, проведенном Hsiao YP. и соавт., было выявлено, что чувствительность для КОН, PAS и культуры составляет 87%, 81% и 67% соответственно. При этом отрицательная прогностическая ценность для KOН, PAS и культуры составила 50%, 40% и 28%. Такие высокие показатели для метода с KОН были связаны с тем, что материал ногтя перед микроскопией погружался в 20% КОН в тестовой пробирке на 30 минут или более.
- Метод с КОН может быть эквивалентен тесту PAS при правильном выполнении и интерпретации. Он рекомендуется как тест первой линии, поскольку менее дорог, кроме того его результат можно полу чить, пока пациент находится на приеме у врача. PAS является тестом второго выбора, если исследование с КОН дало отрицательные результаты и имеется подозрение на онихомикоз.

Грибковые инфекции кожи. Клиника и диагностика

Дерматофития в области лица у 55-летней женщины с типичным шелушением и кольцевидной картиной высыпаний. Обратите внимание на четкую приподнятую границу очага с разрешением высыпаний в центре

б) Распространенность (эпидемиология):

• Грибковые инфекции человека встречаются повсеместно и являются распространенными заболеваниями.

• Более подробно эпидемиология изложена в разделах, посвященных отдельным инфекциям.

в) Этиология (причины), патогенез (патология). Кожно-слизистые грибковые инфекции вызываются следующими организмами:

• Дерматофитами трех родов - Microsporum, Epidermophyton и Trichophyton, в которых насчитывается примерно 40 видов грибов, вызывающих дерматофитию стоп и рук (tinea pedis et mantis), дерматофитию волосистой части кожи головы (tinea capitis), дерматофитию гладкой кожи (tinea corporis), паховую дерматофитию (tinea cruris), дерматофитию лица (tinea faciei) и онихомикоз.

г) Клиника. Шелушение, эритема, зуд, разрешение в центре очага, концентрические кольца и мацерация. При различных видах дерматофитий, и особенно при отрубевидном линтае часто встречается изменение пигментации.

• На рисунке представлена дерматофития лица с типичным шелушением и кольцевидной картиной высыпаний. Наблюдаются также эритема и разрешение в центре. Пациентка жалуется на зуд.

• На другом рисунке представлен кольцевидный зудящий очаг дерматофитий гладкой кожи с концентрическими кругами в подмышечной области у молодой женщины. Очаг вызван tinea corporis. Наличие концентрических кругов - высокоспецифичный признак дерматофитной инфекции (80%).

• Гиперпигментация - распространенное явление у темнокожих людей. Обратите внимание, что гиперпигментация наблюдается и в очаге дерматофитий, и в скарификационных племенных линиях.

• Гипопигментация часто наблюдается при отрубевидном лишае.

• На рисунке представлена дерматофития волосистой части кожи головы у пятилетней темнокожей девочки с выпадением волос и воспалением. Керион у ребенка в состоянии разрешения после начала системного приема гризеофульвина.

е) Анализы при заболевании. Подготовка препарата с едким кали (КОН):

• Используя лезвие скальпеля № 15 или другое предметное стекло, сделайте соскоб с прогрессирующего края очага и нанесите на предметное стекло.

• Для того, чтобы поместить чешуйки в центр предметного стекла, используйте покрывное стекло.

• Добавьте на предметное стекло две капли КОН (или грибкового красителя) и накройте его покрывным стеклом.

• Аккуратно нагрейте препарат на пламени спиртовки или зажигалки, если используете КОН без красителя или диметилсульфоксид (ДМСО). Не доводите до кипения!

• Если вы используете КОН с ДМСО или грибковым красителем, предметное стекло нагревать не нужно. Можно приобрести грибковые красители, которые смешиваются в растворе с КОН и ДМСО. Эти недорогие красители продаются в удобных пластиковых бутылочках и могут храниться 1-3 года. Эффективными красителями, позволяющими идентифицировать грибы, являются хлоразол и Swartz Lamskins.

• Исследуйте материал под микроскопом на наличие клеток и гифов, начиная с 10-кратпого увеличения, а затем для подтверждения результатов - при увеличении в 40 крат.

• Характеристики теста с КОН (без грибковых красителей): чувствительность - 70-88%, специфичность -62-95%. При применении грибковых красителей и у опытного персонала чувствительность и специфичность обычно выше.

Другие лабораторные исследования:

• Посев на культуру гриба - кожные соскобы, волосы или ногтевой материал посылают в лабораторию в стерильном контейнере. 15 лабораторных условиях полученный материал помещают на грибковый агар, и при положительном результате устанавливаю!' вид гриба.

• Если анализ с КОН и посев на грибковую культуру дают ложноотрицательные результаты, образцы биопсии посылают в формалине для окрашивания по Шиффу.

• Исследование под лампой Вуда для обнаружения свечения. Наиболее вероятно свечение видов Microsporum. Однако большинство дерматофитных инфекций вызываются видами Trychophyton, которые под лампой Вуда не светятся.

Грибковая инфекция кожи Грибковая инфекция кожи

ж) Лечение грибковой инфекции кожи. Противогрибковые препараты весьма многочисленны м разнообразны. Обзор 70 клинических исследований местных противогрибковых препаратов для лечения дерматофитии стоп показал, что по сравнению с плацебо эффективны:

• Аллиламины (нафтифин, тербинафин, бутенафин) и

• Азолы (клотримазол, миконазол, эконазол).

• Аллиламины эффективны в большем числе случаев, чем азолы, но более дороги.

• Разницы в эффективности между отдельными препаратами внутри группы аллиламинов, как и между отдельными препаратами внутри группы азолов не обнаружено.

В случае дерматофитии волосистой части кожи головы и более тяжелых инфекций на других участках тела необходимы системные противогрибковые препараты. При истинных дерматофитных инфекциях, не отвечающих на местные противогрибковые препараты, может потребоваться прием системного лекарственного средства.

• Обзор 12 клинических исследований противогрибковых препаратов для лечения дерматофитии стоп показал, что при системном приеме тербинафина в течение двух недель излечивалось на 52% больше пациентов, чем при системном лечении гризеофульвином.

• По эффективности тербинафин аналогичен итраконазолу.

• Существенной разницы в эффективности при сравнении ряда других системных противогрибковых препаратов обнаружено не было.

Для лечения грибковых инфекций кожи, ногтей и слизистых оболочек применяются следующие противогрибковые препараты:

з) Список использованной литературы:
1. Thomas В. Clear choices in managing epidermal tinea infections. J Farn Pract. 2003;52:850-862.
2. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S,Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001434.
3. Bell-Syer SB, Hart R, Crawford F,Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003584.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 1.4.2021

Читайте также: