Микседема синдром дауна пневмония лейкоз бешенство

Обновлено: 24.04.2024

Среди злокачественных новообразований у детей в России 30% составляют острые лейкозы. Синдром Дауна (трисомия хромосомы 21) считается одним из самых сильных факторов, предрасполагающих к развитию острого лейкоза. Генетические аномалии при синдроме Дауна имеют стратегически важное значение для понимания подходов к процессу лечения, метаболизма некоторых лекарственных средств и чувствительности бластных клеток к химиотерапии

Цель работы авторов статьи состояла в том, чтобы обратить особое внимание специалистов на проблемы, возникающие в процессе терапии детей с синдромом Дауна при остром лимфобластном лейкозе и обусловленные наличием генетических и биохимических особенностей. Описание ряда клинических случаев показывает, насколько важно в практической деятельности учитывать особенности метаболизма лекарственных препаратов при синдроме Дауна.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1. Мальчик, 7 лет, с синдромом Дауна, 3 марта 2017 г. установлен диагноз В2-острый лимфобластный лейкоз. При постановке диагноза у ребенка по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлена двусторонняя полисигментарная пневмония грибковой этиологии. Начало химиотерапии было отложено ввиду инфекционного процесса. Осуществлялась антибактериальная и противогрибковая терапия (сульцеф + амикацин + флуконазол, затем замена препаратов на меронем + ванкомицин + амфотирецин В) с положительной динамикой.

С 28.03.17 г. начато лечение по протоколу ALL-MB-2015 (группа 1221-ImR). В процессе проведения индукции ремиссии (в том числе введение дексаметазона) 28.0317–02.05.17 эпизоды гипергликемии не отмечались. На 36-й день была зафиксирована ремиссия. Весь период индукционной терапии ребенок перенес без отклонений, и весь этап терапии выполнен в установленные сроки.

В дальнейшем в период проведения консолидации-1 в течение первых 3 нед ребенок получал 6-меркаптопурин и метотрексат в 50–75% дозировке. Проявлений токсичности препаратов при этом не было. Однако при продолжении данного этапа терапии стали появляться признаки стоматита с развитием язвенно-некротического процесса с кровотечением из слизистой оболочки полости рта в совокупности с длительной панцитопенией и фебрильной нейтропенией. Проводилась массивная антибактериальная и противогрибковая терапия (меронем + ванкомицин + вифенд), длительные трансфузии препаратов крови (тромбоконцетрата и фильтрованных эритроцитов), стимуляция лейкопоэза. С появлением признаков токсичности химиопрепаратов дозировки 6-меркаптопурина и метотрексата снижены до 25–50%. Тяжелые инфекционные осложнения, гематологическая токсичность тяжелой степени привели к прерыванию терапии на 20 дней. В результате лечения явления цитопении, язвенно-некротического стоматита постепенно купировались.

В период осуществления реиндукций (на фоне приема гормональных препаратов) состояние пациента полностью стабилизировалось.

В период проведения консолидаций-2 и -3 также отмечались явления длительной панцитопении, непрерывно-рецидивирующее течение тяжелого эрозивно-язвенного стоматита с некрозами, кровотечением из слизистой оболочки полости рта. Все перечисленное требовало массивной антибактериальной и противогрибковой терапии (первая линия: сульцеф + амикацин + вифенд; затем усиление терапии и замена на меронем + ванкомицин + вифенд), инфузионной терапии, трансфузии компонентов крови. Ввиду тяжести состояния проводились перерывы в химиотерапии от 7 до 14 дней, в течение данного периода дозы 6-меркаптопурина и метотрексата были снижены до 25%.

С 09.02.2018 г. начата терапия поддержки, на протяжении которой ребенок получал антиметаболиты в интермиттирующем режиме (препараты принимались в 12,5% дозировке через день). В процессе терапии поддержки эпизодов цитопении, тяжелых инфекционных осложнений зафиксировано не было и перерывов в приеме химиопрепаратов не требовалось.

19.09.19 г. у пациента была подтверждена ремиссия и закончена химиотерапия. Общая длительность терапии составила 2,5 года (на 6 мес больше предусмотренного протоколом). В настоящее время ребенок в ремиссии.

Клиническое наблюдение 2. Мальчик, 2 года, с синдромом Дауна, в конце октября 2017 г. установлен диагноз В2-острый лимфобластный лейкоз. При установлении диагноза инфекционный статус отсутствовал.

С 06.11.2017 г. начата индукционная терапия по протоколу ALL-MB-2015 (группа 1221-SRG). На 15-й день терапии в миелограмме клеточность костного мозга была резко понижена (7000 и 10,500), количество бластов – 2,5 и 5%, отмечено равномерное и выраженное угнетение всех ростков кроветворения. На 21-й день терапии наблюдалось ухудшение состояния в виде появления признаков эрозивного стоматита и перианального дерматита. По данным лабораторного обследования выявлены панцитопения, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 300 мг/л (норма – не более 5 мг/л), прокальцитонина более 2 нг/мл (норма – не более 0,064 нг/мл). Рентгенологически верифицирована двусторонняя пневмония. Назначена массивная антибактериальная и противогрибковая терапия (первая линия: меронем + амикацин + флуконазол + метронидазол; затем усиление терапии: меронем + ванкомицин + метронидазол + амфолип), трансфузии компонентов крови, химиотерапия прервана на 14 дней.

05.12.2017 г. на спине в проекции остистых отростков позвонков под кожей появились инфильтраты, линзовидные, безболезненные, диаметром до 2–3 см, размеры их менялись в течение суток. 12.12.2017 г. возник новый инфильтрат под кожей в области живота справа. По данным ультразвукового исследования эти образования описывались как гиперэхогенные фокусы в гиподерме с различным отношением к кровотоку (кровоток как непосредственно в образовании, так и по периферии). В динамике появившиеся образования сохранялись, ребенка не беспокоили, отграничивались от окружающих тканей, периодически над ними наблюдались гиперемия и деэпитализация кожи. 15.12.2017 проведена биопсия образований на передней брюшной стенке и в области наружной лодыжки слева. Результат гистологического исследования: морфологическая картина соответствует гнойному воспалению (абсцесс? флегмона?). На фоне массивной терапии (меронем + ванкомицин + метронидазол + амфолип) удалось стабилизировать состояние, улучшились лабораторные показатели. С 12.12.2017 г. была возобновлена индукционная терапия в полном объеме. 26.12.2017 г. достигнута ремиссия. Таким образом, индукционная терапия, включая перерывы, длилась 54 дня, отставание в соблюдении тайминга протокола составило 18 дней.

С 02.01.2018 г. был начат консолидирующий этап терапии, пациент получал 6-меркаптопурин и метотрексат в 75% дозе, остальные препараты – в полном объеме. На 2-й неделе появились признаки эрозивного стоматита, нейтропении, прием 6-меркаптопурина переведен в интермиттирующий режим (в 12,5% дозировке через день), метотрексат вводился еженедельно в 12,5% дозировке. В целом на фоне снижения дозировки химиопрепаратов, антибактериальной и противогрибковой терапии (сульцеф + амикацин + флуконазол) удавалось проводить химиотерапию практически без перерывов, но ребенок переносил ее сложно: непрерывно рецидивировал язвенноэрозивный стоматит, персистировала гипопротеинемия и гипоальбуминемия, периодически появлялась афебрильная нейтропения, тромбоцитопения до 3–4-й степени, анемия до 2–4-й степени, коагулопатия с кровоточивостью из эрозий слизистой оболочки полости рта. При этом лабораторных признаков острого воспаления не было (уровень СРБ максимально повышался до 17 мг/л).

На 4-й неделе консолидирующей терапии отмечено ухудшение состояния в виде появления респираторных расстройств, усиления стоматита и проявлений энтеропатии. Усилена антибактериальная и противогрибковая терапия (меронем + ванкомицин + метронидазол + амфолип). По данным рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. Химиотерапия прервана. На фоне терапии нарастала дыхательная недостаточность, ребенок был переведен в отделение реанимации, где рентгенологически была выявлена двусторонняя пневмония. Несмотря на проведение интенсивной терапии состояние прогрессивно ухудшалось, присоединилась полиорганная недостаточность и 16.04.2018 г. зафиксирована смерть пациента.

Клинический наблюдение 3. Девочка, 4 года, с синдромом Дауна, в феврале 2019 г. установлен диагноз В2-острый лимфобластный лейкоз. При установлении диагноза инфекционный статус отсутствовал. С 28.02.19 г. начато лечение по протоколу ALL-MB-2015 (группа А). В процессе индукции ремиссии (в том числе введения дексаметазона) эпизодов гипергликемии не отмечалось. На 36-й день была зафиксирована ремиссия. Весь период индукционной терапии состояние ребенка было стабильным. Данный этап терапии проведен в установленные сроки.

В дальнейшем была диагностирована инфекция мочевыделительной системы, быстро купированная на фоне антибактериальной терапии (сульцеф + амикацин), однако потребовалось отсрочить начало консолидации на 5 дней. Затем ребенок получал консолидирующую терапию с двухнедельными блоками реиндукции (гормонотерапия дексаметазон/винкристин). В период консолидирующей терапии с самого начала была проведена коррекция дозировки 6-меркаптопурина и метотрексата, которые на протяжении всего периода терапии ребенок получал в 12,5% дозировке. На фоне снижения дозы антиметаболитов все консолидации ребенок перенес без тяжелых инфекционных осложнений, длительных цитопенических состояний, прерывания химиотерапии. В период проведения реиндукций (дексаметазон/ винкристин) состояние пациентки оставалось стабильным. В настоящее время ребенок продолжает получать лечение по протоколу – терапия поддержки.

Процесс лечения детей с синдромом Дауна, больных острыми лейкозами, требует совершенной профессиональной компетенции в рамках как специализированной, так и сопроводительной терапии. Безусловно, данная когорта пациентов находится в группе высокого риска развития гематологических, метаболических и инфекционных осложнений, что требует индивидуализации схем и дозирования химиопрепаратов, немедленного вмешательства и контроля.

Представлены данные о типичных для детей с синдромом Дауна формах лейкоза и частоте их развития, а также о других наиболее распространенных гематологических нарушениях. Автор рассказывает о прогнозах лечения лейкоза и делает вывод о необходимости регулярного исследования крови на протяжении первых 5 лет жизни ребенка для скорейшего выявления детей с повышенным риском развития заболевания.

Источник:

Автор:

Правообладатель:

Распространенность онкологических заболеваний при синдроме Дауна существенно выше по сравнению с распространенностью их в общей популяции. Это касается в основном риска развития острой лейкемии, в то время как солидные опухоли, такие как нейробластома или нефробластома, у детей с синдромом Дауна встречаются крайне редко. Также не часто встречаются хронический миелоидный лейкоз и хронический лимфолейкоз. Эти особенности, безусловно, связаны с наличием дополнительного генетического материала 21-й хромосомы. При синдроме Дауна частота лейкозов приблизительно в 18 раз выше, чем в населении в целом.

Лейкозы (лейкемии) — злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией их в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях. Различают острый и хронический лейкоз. Острый лейкоз – это быстро прогрессирующая форма лейкоза, характеризующаяся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными клетками без дифференциации их в зрелые нормальные клетки крови. Выделяют две основные группы острого лейкоза: лимфобластный и нелимфобластный (миелоидный).

У большинства новорожденных с трисомией 21-й хромосомы сразу после рождения отмечаются изменения в регуляции гемопоэза (кроветворения), приводящие к различным нарушениям, таким как полицитемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз и др. [1]. Эти нарушения обычно имеют транзиторный (проходящий) характер и возникают вследствие несовершенного контроля гемопоэтических клеток одной или нескольких линий [2]. Е. Генри и его коллеги проанализировали результаты клинических анализов крови, проведенных в первые две недели жизни 158 новорожденных с синдромом Дауна. Они обнаружили, что нейтрофилез (увеличение числа нейтрофилов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) и полицитемия (увеличение числа форменных элементов крови) являются наиболее распространенными гематологическими нарушениями, которые встречаются у этих детей с частотой, равной 80, 66 и 33 % соответственно [3].

Более чем у 10 % новорожденных с синдромом Дауна в анализах крови встречается лейкемоидная реакция (транзиторная лейкемия). Причины возникновения лейкемоидной реакции не ясны, но однозначно связаны с дополнительной 21-й хромосомой. С одной стороны, это состояние не требует никакого лечения. С другой – оно говорит о повышенном риске развития лейкоза у этих детей в более старшем возрасте. В одном исследовании отмечается, что у 25 младенцев из 85 с выявленной лейкемоидной реакцией в неонатальном периоде в течение последующих 3 лет развился острый миелоцитарный лейкоз.

Манифестация лейкемии, как правило, приходится на первые 5 лет жизни детей с синдромом Дауна. В первые 3 года при трисомии 21-й хромосомы наиболее распространенной формой является острая миелоидная лейкемия с преобладанием подтипа мегакариоцитарной лейкемии. Отмечена связь развития мегакариоцитарного лейкоза с возникновением у этих пациентов соматической мутации в гене GATA 1 [4].

У заболевших лейкозом детей с синдромом Дауна старше 3 лет приблизительно в 80 % случаев отмечается острая лимфобластная лейкемия и в 20 % — острый миелоцитарный лейкоз.

Специфического лечения лейкоза для детей с синдромом Дауна не разработано, применяется стандартная терапия. При этом оказалось, что дети с трисомией 21-й хромосомы и острым миелоцитарным лейкозом имеют лучшие результаты лечения и более высокие показатели выживаемости, чем дети без трисомии с тем же заболеванием.

В качестве клинического примера приведем историю болезни девочки К. 2,5 лет.

Повышенный риск развития лейкоза у детей с синдромом Дауна требует регулярного исследования крови на протяжении первых 5 лет жизни ребенка. Ввиду связи между транзиторной лейкемией и развитием миелоцитарного лейкоза у этих детей в первые годы жизни обоснованным становится обязательное исследование крови у новорожденных с трисомией 21-й хромосомы. Выявление детей с повышенным риском развития лейкоза позволит своевременно диагностировать возникновение заболевания и начать адекватное лечение, принимая во внимание известные высокие шансы у этих пациентов на достижение полной ремиссии и выздоровление.

В коллекции собраны материалы о заболеваниях, которые встречаются при синдроме Дауна и о необходимых медицинских обследованиях.
У детей с синдромом Дауна чаще, чем у обычно развивающихся детей могут присутствовать определенные проблемы со здоровьем. В подборку вошли материалы о таких заболеваниях, а также о том, как грамотно и вовремя проводить диспансеризацию ребенка, каковы признаки возможного заболевания, каким специалистам необходимо показать малыша.

Запор у детей

Дети с синдромом Дауна представляют группу риска по возникновению запоров.

Как проверить слышит ли ребенок

Развитие речи ребенка в значительной степени зависит от развития слуховой функции. Ребенок слышит обращенную речь и это позволяет ему понимать ее смысл, а так же самому подражать.

Здоровье ребенка с синдромом Дауна: часто задаваемые вопросы

Рождение малыша с синдромом Дауна, как и с любой другой особенностью развития, всегда сопряжено с переживаниями и опасениями. Это событие обычно порождает у родителей множество вопросов.

Синдром Дауна и целиакия: коморбидность и возможности современной медицинской помощи детям

В статье описываются симптомы и методы диагностики целиакии у детей с синдромом Дауна. Рассматривается вопрос о действиях врача в случае обнаружения у ребенка с синдромом Дауна.

Депрессия у людей с синдромом Дауна

Статья врача-психиатра напоминает читателям о том, что диагноз "Синдром Дауна" не исключает других психических заболеваний, в том числе аффективных расстройств, среди которых чаще.

Я вас не слышу! Как не пропустить нарушения слуха у детей с синдромом Дауна

У солнечных детей есть множество особенностей строения и развития, и проблемы со слухом в этой череде часто остаются незамеченными. Как правило, мамы и папы рассуждают так: «Вроде .

Гипотиреоз и синдром Дауна

Как возникают нарушения в работе щитовидной железы, и почему гипотериоз и синдром Дауна так часто оказываются связаны?

Особенности костно-мышечной системы у детей с синдромом Дауна

Опорно-двигательные нарушения у детей с синдромом Дауна и особенности работы этой системы ребенка требуют изучения и наблюдения, особенно в периоды его активного роста. На что родителям.

Эндокринные проблемы и синдром Дауна

Люди с синдромом Дауна чаще страдают от проблем эндокринной сферы, чем люди с обычным кариотипом. Под эндокринной системой понимаются щитовидная железа, надпочечники и гипофиз.

Дефицит железа и нарушения нервно-психического и моторного развития

По данным ВОЗ более половины детей на планете страдает анемиями, большая часть которых относится к железодефицитным. Существует точка зрения, что все младенцы в возрасте от 5 месяцев.

Особенности онкологических заболеваний у детей с синдромом Дауна

Ортопедические нарушения

Авторы отмечают, что моторное развитие ребенка с синдромом Дауна, а также способность овладения им социальными навыками в значительной степени зависят от состояния его опорно-двигательной.

Задайте нам вопрос

Поля, помеченные *, обязательны для заполнения

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-53809 выдано федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 26.04.2013 г.

Функционирует при финансовой поддержке Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации

Важно знать

Медицинские вопросы
Правовые вопросы
Консультативный форум
Обучающие видеоролики
Прямые эфиры. Вебинары
Полезные адреса вокруг
Книги о развитии и воспитании

Полезная информация

Ваша учётная запись создана, но должна быть активирована прежде, чем Вы сможете ею воспользоваться. На Вашу почту отправлено письмо с ссылкой для активации, перейдите по ней из письма или скопируйте её в адресную строку браузера.

После активации вы сможете авторизоваться на сайте и использовать все его возможности.

Мы выслали вам на почту инструкции по восстановлению, письмо придет в течении 10 минут

Лейкоз — опасная, но излечимая болезнь, несмотря на трудности, большинство детей с синдромом Дауна достигает ремиссии и возвращается к здоровой жизни. История подопечного фонда Даунсайд Ап — мальчика Саши, который победил болезнь — тому подтверждение. Из спецпроекта фонда Даунсайд Ап, благотворительного фонда “ЖИВИ” и “Инфоцентра Детский лейкоз” вы узнаете: почему дети с синдромом Дауна подвержены онкогематологическим заболеваниям, особенности протекания болезни у таких детей и почему их родителям особенно важно знать о симптомах лейкоза.

Источник:

Фонд Даунсай Ап вместе с благотворительным фондом “ЖИВИ” и “Инфоцентром Детский лейкоз” начинают разговор на очень непростую, но важную тему - лейкоз у детей с синдромом Дауна.

Мы уверены, что это тема, на которую нужно говорить, чтобы у родителей детей с синдромом Дауна была доступная информация о том, как распознать симптомы, каковы особенности протекания болезни, к чему нужно быть готовым, где они могут получить поддержку, чтобы не остаться один на один с болезнью ребенка.

Лейкоз — опасная, но излечимая болезнь. Синдром Дауна делает борьбу с лейкозом более долгим и сложным процессом, и все же, несмотря на трудности, с которыми маленькие пациенты сталкиваются в процессе лечения, большинству из них удается достичь ремиссии и вернуться к здоровой жизни.

Почему родителям детей с синдромом Дауна особенно важно знать о симптомах лейкоза?

Острые лейкозы самая частая онкологическая патология детского возраста, она занимает до 30% от всех видов онкологических заболеваний у детей с синдромом Дауна. Важно помнить, что лейкозы при своевременном лечении до 85% дают хороший ответ на терапию. Хорошим ответом (выздоровлением) считается безрецидивное течение лейкоза в течение 5 лет после начала лечения.

Наука пока не может дать однозначного ответа на вопрос почему у детей с синдромом Дауна риск развития лейкоза высок. Исследования в этом направлении продолжаются до сих пор.

По данным публикаций Института исследования синдрома Дауна Линды Крник, при трисомии 21 хромосомы развитие лейкоза вызывает нарушение кроветворения еще в период эмбрионального развития. Известно, что к концу первого триместра беременности у плода с этой генетической особенностью уже могут отмечаться увеличение количества бластных клеток в печени и кроветворная система начинает развиваться с изменениями (соматическими мутациями), которые впоследствии и становятся причиной возникновения злокачественных заболеваний крови. В частности, для лейкозов при синдроме Дауна характерна соматическая мутация GATA1.

Также сбой работы кроветворной системы часто вызван увеличением количества генов, расположенных на дополнительной хромосоме 21. Например, на этой хромосоме расположен ген FPDMM, изменения в котором могут приводить к нарушению формирования тромбоцитов и развитию лейкоза не только у детей с синдромом Дауна.

Чаще всего лейкозы развиваются в первые 5 лет жизни ребёнка с синдромом Дауна. Бывает, что уже первый анализ крови, взятый у новорожденного ребенка, может показать отклонения в работе кроветворной системы.

У 10% новорожденных детей с синдромом Дауна развивается транзиторная лейкемия (лейкемоидная реакция). Это состояние не требует лечения, проходит самостоятельно. Но по статистике, у детей, перенесших транзиторную лейкемию, до 30% в последующие 3 года развивается острый лейкоз.

В первый раз у Саши из Петрозаводска заподозрили лейкоз всего через неделю после его рождения. Это было 27 июля 2012 года. Мальчик появился на свет недоношенным, во время родов подхватил инфекцию. Организм Саши отреагировал аномальным ростом лейкоцитов, и врачи заподозрили злокачественное заболевание крови. После оглушающего диагноза "синдром Дауна" маме Саши сложно было поверить, что у ее сына может быть и рак крови. Мальчику в срочном порядке сделали пункцию костного мозга. Врачи сказали, в случае, если диагноз подтвердится, шансов выжить у ребенка нет – неокрепший организм не перенес бы химиотерапии. Однако пункция не выявила бластных клеток, и подозрения на злокачественное заболевание крови сняли. Сашу выписали. Ни мама мальчика, ни врачи тогда не знали, что спустя два года Саше понадобится срочная госпитализация в связи с острым лейкозом.

Вероятность успешного исхода лечения значительно повышает своевременная диагностика лейкоза. Именно поэтому родителям детей с синдромом Дауна необходимо знать о первых симптомах онкогематологических заболеваний.

Симптомы лейкоза при синдроме Дауна

Симптомы злокачественных болезней крови у детей с генетической патологией и без нее практически не различаются. В обоих случаях характерна повышенная утомляемость, бледность и вялость, повышение температуры, снижение аппетита, частые инфекции, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах и животе появление синяков и петехий на коже.

С течением заболевания количество симптомов может увеличиваться. Симптомы могут быть выраженными, а могут не проявляться, они также могут маскировать лейкоз под другие заболевания.

Клинические наблюдения показывают, что у детей с синдромом Дауна риск проявления множественных осложнений в разы выше, чем у обычных детей. При лейкозе у них может развиваться пневмония, стоматит, язвенные поражения слизистых. Это связано с тем, что иммунитет ребенка при злокачественных заболеваниях крови значительно снижается, а в совокупности с соматическими мутациями, возникающими при синдроме Дауна, снижение иммунитета представляет серьезную угрозу.

В середине июня 2014 года Саша сильно простудился и после недели лечения дома попал в инфекционное отделение областной больницы, где провел почти месяц. У мальчика была повышена температура, он сильно ослаб, перестал ходить. На вопрос мамы, что с Сашей, врачи не могли ответить точно: ангина, бронхит, стоматит… 8 июля мальчика выписали по желанию родителей. Дома Саше стало легче. Температура спала, аппетит вернулся, но мальчик все еще отказывался ходить и выглядел вялым. Через 10 дней после выписки мама Саши обратилась к участковому педиатру. Назначенный врачом анализ выявил бластные клетки в крови мальчика. Состояние Саши к этому времени стало стремительно ухудшаться. Его срочно госпитализировали в онкогематологическое отделение региональной больницы, где 29 июля 2014 года Саше поставили предварительный диагноз "острый миелобластный лейкоз".

Особенности лечения

Специфического лечения лейкозов у детей с синдромом Дауна нет. Они лечатся по тем же протоколам, что и все другие дети. На лечебный процесс в большой степени влияет уже упомянутая подверженность детей с синдромом Дауна инфекционным заболеваниям при лейкозе. Параллельно с приемом основных препаратов им часто приходится принимать антибиотики, а в период обострения инфекций химиотерапию приостанавливают, из-за чего происходит отставание от протокола.

Также генетические особенности влияют на то, как ребенок переносит лечение. Организм маленьких пациентов с синдромом Дауна может по-своему отреагировать на агрессивные препараты химиотерапии. Если это происходит, пациенту требуется коррекция дозировки или замена препаратов. Таким образом терапия лейкозов у детей с синдромом Дауна протекает обычно дольше, чем у других детей, им требуется индивидуальный подход в выборе схем лечения и дозировок препаратов, а также постоянное наблюдение и врачебный контроль.

Согласно результатам исследований, риск возникновения рецидивов у детей с мутацией 21 хромосомы, увы, выше среднего по популяции, так же как уровень смертности.

И все же благодаря достижениям современной медицины даже тяжелые и опасные случаи лейкозов поддаются лечению.

Случай Саши был сложным. После врачебного консилиума его маме сообщили, что ресурсов областной больницы не хватит для лечения мальчика, ему необходим перевод в федеральную клинику. В сопровождении реаниматолога Сашу перевезли в Москву, в центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева. Рост количества бластных клеток к тому моменту был стремительным, до 10% в сутки, поэтому химиотерапию начали сразу. Уже через несколько дней Саше стало заметно лучше.

Проведенное генетическое исследование позволило уточнить диагноз. Теперь в карте Этот вид лейкоза очень редко диагностируют у здоровых детей, но синдромом Дауна повышает риск развития мегакариоцитарного лейкоза в несколько сотен раз. К счастью, организм Саши хорошо реагировал на лечение, ремиссия наступила уже в середине сентября, после первого блока химиотерапии. В октябре Саша снова начал ходить, а новый 2015 год он встретил уже дома.

Сейчас Саше 9 лет. Он учится в школе, играет со сверстниками, познает мир и почти не помнит времени, проведенного в больнице.

История Саши – это история долгой борьбы, и у нее, как у многих историй детей с лейкозом, счастливый конец. В наше время медицина развивается стремительно, накопленный опыт лечения лейкоза у детей с генетическими особенностями позволяет подобрать для каждого маленького пациента индивидуальный план терапии и достичь устойчивой ремиссии.

Как родителям детей с синдромом Дауна минимизировать риски?

Вероятность успешного исхода лечения значительно повышает своевременная диагностика лейкоза. Именно поэтому родителям необходимо знать о первых симптомах онкогематологических заболеваний.

Важно регулярно проходить профилактические осмотры у педиатра, сдавать клинический анализ крови. Кровь необходимо сдать сразу после рождения, с фиксированием результатов в выписке из роддома, и следующие пять лет повторно сдавать анализ каждые 6 месяцев (или чаще, по необходимости). После того как ребенку исполнилось 5 лет, проводить клинический анализ крови рекомендуется не реже раза в год.

При возникновении любых тревожных симптомов сразу обращаться к педиатру.

Благодарим за помощь в создании статьи генетика Ольгу Кокорину, детского гематолога Дмитрия Евсеева, педиатра Александру Шашелеву, Анну Чистякову маму Александра.

Узнать больше о том, как проявляется детский лейкоз, почему он возникает и как его диагностируют, а также прочитать истории подопечных фонда Даунсайд Ап и других детей, перенесших злокачественные болезни крови, в разделе "Реальные истории", можно на сайте “Инфоцентра Детский Лейкоз”.

Если вы столкнулись с болезнью и вам необходима адресная поддержка, вы можете обратиться в благотворительный фонд "ЖИВИ", приложив пакет актуальных медицинских документов. Фонд оказывает помощь детям и молодым людям до 21 года из России со злокачественными заболеваниями крови, которые проходят или собираются проходить лечение в российских клиниках.

Основные направления адресной помощи: оплата анализов и диагностических исследований, не входящих в ОМС, помощь в покупке лекарств, которые не предоставляются государством, приобретение авиабилетов для перелета к месту лечения, помощь в сборе средств на поиск донора костного мозга.

Лейкоз у детей – злокачественное заболевание крови, характеризующееся опухолевой пролиферацией незрелых клеток-предшественников лейкоцитов. Клинические проявления лейкоза у детей могут включать увеличение лимфатических узлов, геморрагический синдром, боли в костях и суставах, гепатоспленомегалию, поражение ЦНС и др. Диагностике лейкоза у детей способствует развернутый общий анализ крови, проведение стернальной пункции с исследованием пунктата костного мозга. Лечение лейкоза у детей проводится в специализированных гематологических стационарах с помощью химиотерапии, иммунотерапии, заместительной терапии, трансплантации костного мозга.

Общие сведения

Лейкоз у детей (лейкемия) – системный гемобластоз, сопровождающийся нарушением костномозгового кроветворения и замещением нормальных клеток крови незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. В детской онкогематологии частота лейкозов составляет 4-5 случаев на 100 тыс. детей. Согласно статистике, острый лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста (примерно 30%); наиболее часто рак крови поражает детей в возрасте 2-5 лет. Актуальной проблемой педиатрии служит наблюдаемая в последние годы тенденция к росту заболеваемости лейкозами среди детей и сохраняющаяся высокая летальность.

Причины лейкоза у детей

Некоторые аспекты развития лейкоза у детей до настоящего времени остаются неясными. На современном этапе доказано этиологическое влияние радиационного излучения, онкогенных вирусных штаммов, химических факторов, наследственной предрасположенности, эндогенных нарушений (гормональных, иммунных) на частоту возникновения лейкоза у детей. Вторичный лейкоз может развиться у ребенка, перенесшего в анамнезе лучевую или химиотерапию по поводу другого онкологического заболевания.

На сегодняшней день механизмы развития лейкоза у детей принято рассматривать с точки зрения мутационной теории и клоновой концепции. Мутация ДНК кроветворной клетки сопровождается сбоем дифференцировки на стадии незрелой бластной клетки с последующей пролиферацией. Таким образом, лейкозные клетки – есть не что иное, как клоны мутировавшей клетки, неспособные к дифференцировке и созреванию и подавляющие нормальные ростки кроветворения. Попадая в кровь, бластные клетки разносятся по всему организму, способствуя лейкемической инфильтрации тканей и органов. Метастатическое проникновение бластных клеток через гематоэнцефалический барьер приводит к инфильтрации оболочек и вещества головного мозга и развитию нейролейкоза.

Отмечено, что у детей с болезнью Дауна лейкоз развивается в 15 раз чаще, чем у других детей. Повышенный риск развития лейкоза и других опухолей имеется у детей с синдромами Ли-Фраумени, Клайнфельтера, Вискотт-Олдрича, Блума, анемией Фанкони, первичными иммунодефицитами (Х-сцепленной агаммаглобулинемией, атаксией-телеангиэктазией Луи-Барр и др.), полицитемией и др.

Классификация лейкоза у детей

На основании продолжительности заболевания выделяют острую (до 2-х лет) и хроническую (более 2-х лет) формы лейкоза у детей. У детей в абсолютном большинстве случаев (97%) встречаются острые лейкозы. Особую форму острого лейкоза у детей представляет врожденный лейкоз.

С учетом данных морфологических характеристик опухолевых клеток острые лейкозы у детей делятся на лимфобластные и нелимфобластные. Лимфобластный лейкоз развивается при бесконтрольной пролиферации незрелых лимфоцитов - лимфобластов и может быть трех типов: L1 - с малыми лимфобластами; L2 – с большими полиморфными лимфобластами; L3 - с большими полиморфными лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы. По антигенным маркерам различают 0-клеточные (70-80%), Т-клеточные (15-25%) и В-клеточные (1-3%) острые лимфобластные лейкозы у детей. Среди острых лимфобластных лейкозов у детей чаще встречается лейкоз с клетками типа L1.

В ряду нелимфобластных лейкозов, в зависимости от преобладания тех или иных бластных клеток, различают миелобластный малодифференцированный (M1), миелобластный высокодифференцированный (М2), промиелоцитарный (М3), миеломонобластный (М4), монобластный (М5), эритромиелоз (М6), мегакариоцитарный (М7), эозинофильный (М8), недифференцированный (М0) лейкоз у детей.

В клиническом течении лейкоза у детей выделяют 3 стадии, с учетом которых выстраивается лечебная тактика.

I – острая фаза лейкоза у детей; охватывает период от манифестации симптомов до улучшения клинико-гематологических показателей в результате проводимой терапии;
II – неполная или полная ремиссия. При неполной ремиссии отмечается нормализация гемограммы и клинических показателей; количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет не более 20%. Полная ремиссия характеризуется наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток;
III - рецидив лейкоза у детей. На фоне гематологического благополучия появляются экстрамедуллярные очаги лейкозной инфильтрации в нервной системе, яичках, легких и др. органах.

Симптомы лейкоза у детей

В большинстве случаев клиника лейкоза развивается исподволь и характеризуется неспецифическими симптомами: утомляемостью ребенка, нарушением сна, снижением аппетита, оссалгиями и артралгиями, немотивированным повышением температуры тела. Иногда лейкоз у детей манифестирует внезапно с интоксикационного или геморрагического синдрома.

У детей, страдающих лейкозом, отмечается выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек; иногда кожа приобретает желтушный или землистый оттенок. Вследствие лейкемической инфильтрации слизистых оболочек у детей нередко возникают гингивит, стоматит, тонзиллит. Лейкемическая гиперплазия лимфатических узлов проявляется лимфаденопатией; слюнных желез – сиаладенопатией; печени и селезенки – гепатоспленомегалией.

Для течения острого лейкоза у детей типичен геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в кожу и слизистые, гематурией, носовыми, маточными, желудочно-кишечными, легочными кровотечениями, кровоизлияниями в полость суставов и др. Закономерным спутником острого лейкоза у детей является анемический синдром, обусловленный угнетением эритропоэза и кровотечениями. Выраженность анемии у детей зависит от степени пролиферации бластных клеток в костном мозге.

Кардиоваскулярные расстройства при лейкозах у детей могут выражаться развитием тахикардии, аритмии, расширением границ сердца (по данным рентгенографии органов грудной клетки), диффузными изменениями миокарда (по данным ЭКГ), снижением фракции выброса (по данным ЭхоКГ).

Интоксикационный синдром, сопровождающий течение лейкоза у детей, протекает со значительной слабостью, лихорадкой, потливостью, анорексией, тошнотой и рвотой, гипотрофией. Проявлениями иммунодефицитного синдрома при лейкозе у детей служит наслоение инфекционно-воспалительных процессов, которые могут принимать тяжелое, угрожающее течение. Гибель детей, страдающих лейкозом, нередко происходит вследствие тяжелой пневмонии или сепсиса.

Крайне опасным осложнением лейкоза у детей является лейкемическая инфильтрация головного мозга, мозговых оболочек и нервных стволов. Нейролейкоз сопровождается головокружением, головной болью, тошнотой, диплопией, ригидностью затылочных мышц. При инфильтрации вещества спинного мозга возможно развитие парапареза ног, нарушения чувствительности, тазовых расстройств.

Диагностика лейкоза у детей

Ведущая роль в первичном выявлении лейкозов у детей принадлежит педиатру; дальнейшее обследование и ведение ребенка осуществляется детским онкогематологом. Основу диагностики лейкозов у детей составляют лабораторные методы: исследование периферической крови и костного мозга.

Стернальная пункция и исследование миелограммы являются обязательными в диагностике лейкоза у детей. Решающим аргументом в пользу заболевания служит содержание бластных клеток от 30% и выше. При отсутствии четких данных за лейкоз у детей по результатам исследования костного мозга, прибегают к трепанобиопсии (пункции подвздошной кости). Для определения различных вариантов острого лейкоза у детей выполняются цитохимические, иммунологические и цитогенетические исследования. С целью подтверждения диагноза нейролейкоза проводится консультация детского невролога и детского офтальмолога, люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография черепа, офтальмоскопия.

Вспомогательное диагностическое значение имеют УЗИ лимфатических узлов, УЗИ слюнных желез, УЗИ печени и селезенки, УЗИ мошонки у мальчиков, рентгенография органов грудной клетки, КТ у детей (для выявления метастазов в различных анатомических регионах). Дифференциальную диагностику лейкозов у детей следует проводить с лейкозоподобной реакцией, наблюдаемой при тяжелых формах туберкулеза, коклюше, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, сепсисе и имеющей обратимый транзиторный характер.

Лечение лейкоза у детей

Дети с лейкозами госпитализируются в специализированные учреждения онкогематологического профиля. В целях профилактики инфекционных осложнений ребенок помещается в отдельный бокс, условия в котором максимально приближенны к стерильным. Большое внимание уделяется питанию, которое должно быть полноценным и сбалансированным.

Основу лечения лейкозов у детей составляет полихимиотерапия, направленная на полную эрадикацию лейкозного клона. Протоколы лечения, используемые при острых лимфобластных и миелобластных лейкозах, различаются комбинацией химиопрепаратов, их дозами и способами введения. Поэтапное лечение острого лейкоза у детей предполагает достижение клинико-гематологической ремиссии, ее консолидацию (закрепление), поддерживающую терапию, профилактику или лечение осложнений.

В дополнение к химиотерапии может проводиться активная и пассивная иммунотерапия: введение лейкозных клеток, вакцины БЦЖ, противооспенной вакцины, интерферонов, иммунных лимфоцитов и др. Перспективными методами лечения лейкоза у детей служит трансплантация костного мозга, пуповинной крови, стволовых клеток.

Симптоматическая терапия при лейкозах у детей включает переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, проведение гемостатической терапии, антибиотикотерапию инфекционных осложнений, дезинтоксикационные мероприятия (внутривенные инфузии, гемосорбцию, плазмосорбцию, плазмаферез).

Прогноз лейкоза у детей

Перспективы развития заболевания определяются многими факторами: возрастом возникновения лейкоза, цитоиммунологическим вариантом, стадией диагностирования и т. д. Худший прогноз следует ожидать у детей, заболевших острым лейкозом в возрасте до 2-х лет и старше 10-ти лет; имеющих лимфаденопатию и гепатоспленомегалию, а также нейролейкоз на момент установления диагноза; Т- и В-клеточные варианты лейкоза, бластный гиперлейкоцитоз. Прогностически благоприятными факторами служат острый лимфобластный лейкоз L1 типа, раннее начало лечения, быстрое достижение ремиссии, возраст детей от 2 до 10 лет. У девочек с острым лимфобластным лейкозом вероятность излечение несколько выше, чем у мальчиков.

Отсутствие специфического лечения лейкоза у детей сопровождается 100%-ной летальностью. На фоне современной химиотерапии пятилетнее безрецидивное течение лейкоза отмечается у 50-80% детей. О вероятном выздоровлении можно говорить после 6-7 лет отсутствия рецидива. Во избежание провокации рецидива детям не рекомендуется физиотерапевтическое лечение, изменение климатических условий. Вакцинопрофилактика проводится по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.

Читайте также: