Микст инфекции урогенитального тракта

Обновлено: 19.04.2024

Резюме: в статье проводится анализ лечения 57 больных мужчин со смешанной (сочетанной) инфекцией урогенитального тракта и воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы препаратами кларитомицина (Фромилид, Клабакс).

Ключевые слова: смешанная (сочетанная) урогенитальная инфекция (СУГИ), кларитромицин.

История изучения проблемы смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции имеет почти полувековую давность. К чести отечественной медицины, приоритеты исследований по данной проблеме в большинстве своем принадлежат именно российским ученым.

В одной из фундаментальных научных работ по данной проблеме, на примере симбионтных взаимоотношений между Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae, И.И. Ильин (1982) предложил выделять единое заболевание с двумя возбудителями, а не говорить о наличии основной и сопутствующей инфекций, поскольку нозологическое единство этих микроорганизмов и своеобразие клинической картины являются многократно доказанным биологическим феноменом. Он же предложил относить к СУГИ заболевания, вызванные не арифметической суммой нескольких инфекционных единиц, а только инфекции, характеризующиеся сходством патогенеза и единством локализации патологического процесса.

Согласно современным данным СУГИ – патологический процесс, характеризующийся сложнейшим комплексом межмикробных взаимоотношений и взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, с единым патогенезом, в развитие которого вносит определенный вклад каждый, составляющий микст, инфект-ассоциант.

Считается, что механизм развития СУГИ отличается от такового при моноинфекции, так как в процессе взаимодействия микробы-ассоцианты изменяют свои свойства, испытывая взаимовлияния выделяемых или токсических веществ или метаболитов жизнедеятельности, вследствие чего даже собственная микрофлора может служить причиной аутоаллергии (Н.И. Тумашева, В.И. Савчак, 1979). При этом продукция бактериоциногенов – основное звено в механизмах формирования микробиоценозов, которое обеспечивает селекцию вирулентных либо персистирующих штаммов, способствуя развитию бактерионосительства (О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, 1996). Кроме того, сигнальные молекулы (белки, липиды, углеводы), передающие клеткам – реципиентам информацию о различных биологических и биохимических процессах, происходящих в клетке – доноре и молекулы ДНК и РНК (транспозоны), также способствуют мутагенезу микроорганизмов и стимулируют микробную трансформацию (Л.Б. Борисов и соавт., 1986).

Очевидно, что из всего многообразия взаимовлияющих факторов применительно к проблеме СУГИ особое значение имеют межпаразитарные биоценотические взаимодействия. Формирующиеся здесь конкурентные либо интеграционные взаимоотношения между микроорганизмами, возникающие как в виде прямого контакта, так и действующие опосредованно (через организм хозяина) позволяют рассматривать проблему СУГИ с позиций межвидового взаимообеспечения, а не просто, как случайно возникающие микробные ассоциации.

Все вышеперечисленное создает определенные трудности как при выборе тактики лечения, так и конкретного антибиотика для терапии СУГИ. Безусловно, что для санации СУГИ, учитывая эпидемиологическую распространенность преимущественно внутриклеточных бактериальных патогенов, выбор антибиотика, в основном, будет определяться его способностью к внутриклеточной кумуляции и минимальным количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата (диспепсия, дисбактериоз, фотодерматит и др.).

Всем этим требованиям отвечает группа антибиотиков – макролидов. Высокую клиническую эффективность макролидов связывают с их противовоспалительным эффектом и воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови [9,10], что вероятно, обусловлено их выраженной антиоксидантной активностью и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах, понижая образование супероксидного иона [6,7]. Кроме того, представители класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом - кларитромицин и рокситромицин влияют на процессы иммунного реагирования макроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и другие [5,10], что позволяет считать их антибиотиками с иммуностимулирующим воздействием на организм человека. Данный факт подтверждается клиническими наблюдениями, проведенными на взрослом контингенте пациентов, у которых при применении эритромицина, рокситромицина и кларитромицина выявлено достоверное увеличение хемотаксиса нейтрофилов. [4,6,8].

Поскольку при СУГИ в результате взаимовлияний различных популяций микроорганизмов, составляющих микст, особенно выражено иммуносупрессорное влияние на макроорганизм, нами для ее лечения была выбрана группа макролидов и, в частности, кларитромицин.

Кларитромицин – полусинтетический антибиотик из группы макролидов. Кларитромицин подавляет синтез белков в микробной клетке. Действует в основном бактериостатически и бактерицидно. Активен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Stahylococcus spp., Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp.; грамотрицателных бактерий: Helicobacter pylori, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Borrelia burgdorferi, Pausteurella multocida, Campylobacter spp.; анаэробных бактерий: Eubacterium spp., Peptcoccus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus и внутриклеточных микроорганизмов: Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma ureаlyticum, Mycoplasma pneumoniae. Препарат также активен в отношении Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp. (кроме Mycobacterium tuberculosis).

При приеме внутрь кларитромицин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи замедляет абсорбцию, но не влияет на биодоступность препарата. Кларитромицин хорошо проникает в биологические жидкости и ткани организма, где достигает концентрации в 10 раз и более , чем в плазме. Приблизительно 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита 14-гидроксиклариторомицина. Выведение Т_1/2 кларитромицина после приема препарата в дозе 250 мг составляет 3-4 ч, в дозе 500 мг – 5 до 7 ч.

От 20 до 46% кларитромицина выводится с мочой в неизменном виде, остальная часть выводится в виде метаболитов, главным образом 14 – гидроксиклариторомицина , который имеет большую фармакологическую активность, чем основное вещество.

* При биотипировании штаммов Ureaplasma urealyticum штамм Parvo определялся у 28 и штамм Т-960 – у 11 больных СУГИ.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза, осмотра, бактериоскопии соскобов из уретры (нативный мазок, окраска по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману) трансректального исследования простаты и ее секрета, УЗИ, ПЦР.

Фромилидом пролечены - 35 и Клабаксом – 22 больных СУГИ.

Оба препарата назначались по единой схеме: 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней (курсовая доза 7,0 г). Контроль за излеченностью проводили теми же методами, что и до начала специфической терапии через 10 дней от момента последнего приема антибиотика.

В результате проведенной антибиотикотерапии обоими препаратами кларитромицина у всех 57 пациентов нами установлено этиологическое и клиническое излечение. Необходимо обратить внимание специалистов на обнаруженный нами методом микроскопии окрашенных препаратов (окраска по Граму, Романовскому–Гимзе, Лейшману) феномен выраженной гибели Trichomonas vaginalis при применении обоих препаратов кларитромицина у больных СУГИ, что, возможно, объясняется иммуностимулирующим действием данного препарата на организм человека.

Таким образом, результаты нашего исследования показали высокую эффективность и равную клиническую эффективность и переносимость обоих препаратов кларитромицина (Фромилида, Клабакса) в лечении больных со смешанной (сочетанной) инфекцией урогенитального тракта, что позволяет рекомендовать их к более широкому применению в практике здравоохранения.

УЧИТЫВАЯ ВЫСОКУЮ ПРИРОДНУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ХЛАМИДИИ К КЛАРИТРОМИЦИНУ И СЛОЖНОСТИ ПРИ ЭРАДИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ МИКОПЛАЗМ, СЛЕДЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ДОЗИРОВКУ КЛАРИТРОМИЦИНА 500 МГ ДВАЖДЫ В СУТКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМОЗОВ И СОЧЕТАНИЙ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ, А ДОЗУ 250 МГ ПРИМЕНЯТЬ ДЛЯ ТЕРАПИИ ХЛАМИДИОЗА.

Челябинский областной кожно-венерологический диспансер

Актуальные тенденции терапии урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(3): 26‑31

Цель исследования — изучить эффективность включения 5% линимента Циклоферона в схему комплексного лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. Материал и методы. Проведен анализ лечения 104 пациенток репродуктивного возраста (27,7±0,3 года). Все пациентки получили базисную терапию: доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в день курсом 10 дней, флуконазол 150 мг 1 раз в неделю курсом 3 нед. Кроме того, пациенткам основной группы (n=54) был назначен 5% линимент Циклоферона ежедневно, начиная с 5-го дня менструального цикла, по 5 мл вагинально, курсом 10 дней. Пациентки группы сравнения (n=50) получали только базисную терапию. Для получения референсных значений показателей были обследованы 35 практически здоровых женщин (контрольная группа). Результаты и выводы. Включение в лечение 5% линимента Циклоферона повысило эффективность терапии по сравнению с классической схемой, что характеризовалось более быстрым восстановлением факторов местной противоинфекционной защиты (уменьшение выраженности лейкоцитарной и нейтрофильной реакции, повышение лизоцимной активности и лактоферрина), гуморальных факторов (повышение активности IgA и sIgA, понижение IgG), нормализацией микробиоценоза генитального биотопа и снижением рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса.

Челябинский областной кожно-венерологический диспансер

Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной системы у женщин репродуктивного возраста — ведущая проблема в акушерстве, гинекологии и перинатологии в настоящее время [1]. Большинство исследователей, занимающихся проблемой урогенитальных инфекций, сходятся во мнении, что любой микроорганизм, обитающий в урогенитальном тракте, при определенных условиях может вызвать развитие воспалительного процесса, что в свою очередь способствует формированию нарушений в биотопах репродуктивного тракта, истощению физиологических механизмов защиты и изменению локального иммунного статуса [2, 3]. Так, в исследованиях клеточного и гуморального факторов местного иммунитета в секретах репродуктивного тракта женщин при инфекции урогенитального тракта, обусловленной микоплазмами, были выявлены выраженные нарушения антимикробной защиты слизистых оболочек [4—6].

Ориентированность терапии этих пациенток только на этиотропный компонент лечения в результате не позволяет достичь излечения, а способствует затяжному (с переходом в хроническое) течению воспалительного процесса. Кроме того, антибактериальная терапия является одной из ведущих причин кандидоза, частота которого за последние десятилетия возросла в 2 раза и составляет от 26 до 45% урогенитальной патологии [7].

В связи с этим в схемы терапии пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, важно включать препараты иммунопротекторного действия с целью ускорения разрешения воспалительного процесса, снижения риска развития осложнений и повышения эффективности лечения. Большинство препаратов, используемых при лечении урогенитальных инфекций, эффективны при неосложненных или острых формах процесса, в то время как при хроническом рецидивирующем течении рациональным является использование локальной иммунокорригирующей терапии [8, 9].

Цель исследования — изучение эффективности включения линимента Циклоферона в схему комплексного лечения хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 104 женщин с урогенитальными микст-инфекциями. Все пациентки находились под наблюдением в ЖК МУЗ ГКБ № 2 и № 3 Челябинска в 2011—2014 гг. Средний возраст участниц составил 27,7±0,3 года. По совокупности клинико-лабораторных данных до начала лечения 81 (77,9%) пациентке был поставлен диагноз цервицит, 10 (9,6%) — эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, 13 (12,5%) — вульвовагинит. Воспалительный процесс нижнего отдела репродуктивного тракта у всех больных был обусловлен условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и сохранялся более года (в среднем 12±2,6 мес). По дизайну исследование было открытое, краткосрочное, рандомизированное.

Критерии включения: наличие хронического (более 6 мес) воспалительного процесса в нижнем отделе репродуктивного тракта; согласие пациенток на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие острых и обострения хронических заболеваний других систем, онкозаболевания, аутоиммунная патология, гормональные нарушения, беременность, лактация, гепатит и ВИЧ-инфекции, использование иммунотропных препаратов в течение последних 6 мес, несогласие пациенток на участие в исследовании.

В соответствии с планом лечения и клиническими рекомендациями [12] все пациентки получали базисную терапию, включающую доксициклина моногидрат по 100 мг 2 раза в день курсом 10 дней и флуконазол по 150 мг 1 раз в нед курсом 3 нед. Кроме того, пациентки основной группы (n=54) на фоне базисной терапии получали 5% линимент Циклоферона ежедневно с 5-го дня менструального цикла по 5 мл вагинально курсом 10 дней. Пациенткам группы сравнения (n=50) была назначена только базисная терапия. Для получения референсных значений показателей были обследованы 35 практически здоровых женщин (контрольная группа), средний возраст которых составил 25,5±0,02 года.

Полученные результаты исследования были статистически обработаны с использованием пакетов статистических программ Statistica 6.0, различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе клинических признаков до начала терапии было выявлено, что в обеих группах у 98 (94,2%) пациенток отмечались слизистые или слизисто-гнойные выделения в умеренном количестве, у 69 (66,3%) — пастозность стенок и отечность наружного отверстия уретры, при массаже последней получено незначительное количество отделяемого сероватого цвета, 68 (65,3%) пациенток предъявляли жалобы на умеренно выраженный зуд в области наружных половых органов, дискомфорт при мочеиспускании и беловатые слизистые выделения.

Таблица 1. Динамика показателей местного иммунитета в зависимости от схемы лечения Примечание. Сравнения между группами проведены по критерию Манна—Уитни; * — по отношению к показателям в группе контроля; ** — по отношению к показателям до лечения; *** — достоверность по отношению к показателям после лечения в группе сравнения по отношению к основной группе.

Вместе с тем у пациенток, получивших лечение линиментом Циклоферона, в отличие от больных группы сравнения, после проведенной терапии отмечена нормализация показателей спонтанного НСТ-теста и активность фагоцитоза нейтрофилов (см. табл. 1).

Исследование показателей врожденного иммунитета (табл. 2), опосредованно отвечающих за антибактериальную активность (BPI-белка и дифенсинов), выявил общую для всех больных тенденцию: снижение уровня выработки перед началом лечения в 1,8 и 1,5 раза (в группе сравнения) и 1,8 и 1,6 раза соответственно (в основной группе). После проведенного лечения было зафиксировано повышение показателей, более значимое у пациенток, получивших в схеме лечения линимент Циклоферона (р≤0,05).

Таблица 2. Динамика гуморальных факторов цервикального секрета в зависимости от схемы лечения Примечание. Сравнения между группами проведены по критерию Манна—Уитни; * — р

При изучении в цервикальном секрете концентрации IgA было выявлено достоверное понижение его уровня во всех группах до начала лечения в 2,2 раза, что свидетельствует об истощении ресурса антимикробной защиты макроорганизма. В результате проведенной терапии отмечено повышение показателя, наиболее выраженное у пациенток основной группы — в 2 раза (практически до нормальных значений), в то время как в группе сравнения — только в 1,3 раза (р=0,01). Такая же тенденция была выявлена в отношении уровня sIgA: значимое снижение до начала терапии (в 1,5 раза) с последующим повышением показателей, более выраженным в основной группе (в 1,3 раза, р≤0,01), что может свидетельствовать о более быстром начале нормализации процессов в системе гуморального иммунитета урогенитального тракта под влиянием Циклоферона.

В то же время анализ уровня IgG в цервикальной слизи показал повышение этого показателя до начала лечения, а после терапии — его снижение до нормальных показателей в основной группе и менее выраженное — в группе сравнения (р<0,05).

Лизоцимная активность и уровень лактоферрина до начала лечения были снижены в 2 раза у всех пациенток, после лечения отмечалось повышение уровня показателей, более выраженное в основной группе: лизоцимной активности — в 1,6 раза, лактоферрина — в 1,8 раза, в то время как в группе сравнения — в 1,3 и 1,5 раза соответственно (р≤0,05).

Анализ биоценоза урогенитального тракта после лечения выявил у пациенток группы сравнения снижение среднего титра E. coli, представителей семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Streptococcus на фоне титра лактобактерий (≥10 4 КОЕ/мл), у 12 (24%) пациенток зафиксировано выделение грибов рода Candida в титре 10 5 КОЕ/мл. В то же время у пациенток основной группы признаки нормализации показателей качественного и количественного состава УПФ были более выражены, отмечен достоверный рост титра лактофлоры в среднем ≤10 4 КОЕ/мл (р≤0,05).

Через 1 мес после проведенной терапии у 52 (96,3%) пациенток основной группы было выявлено разрешение клинико-лабораторных признаков воспаления, 2 (3,7%) пациентки предъявляли жалобы на умеренный дискомфорт в области гениталий, объективно выявлены умеренная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, незначительное количество слизистых сероватых выделений.

У пациенток в группе сравнения клинико-лабораторное выздоровление наступило у 46 (92%) женщин. У 4 (8%) пациенток сохранялась умеренная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологические выделения. Наряду с этим в обеих группах отмечалась нормализация показателей врожденного иммунитета (лейкоцитарная и нейтрофильная реакция).

Через 6 мес после проведенного лечения эффективность оценивалась по признаку рецидива процесса.

В основной группе рецидив заболевания был отмечен у 2 (3,7%) женщин, выраженных клинических симптомов отмечено не было, жалоб не предъявлялось, выраженность воспалительного процесса была меньше: количество лейкоцитов не превышало 11±1,5 и 6,0±2,0 в поле зрения в цервикальном канале и в уретре соответственно.

В то же время в группе сравнения рецидивы заболевания были отмечены у 8 (16%) женщин, что проявлялось не только субъективными ощущениями, но и умеренно-активными клиническими симптомами. У 9 (18%) пациенток выделены грибы рода Сandida (≤10 3 КОЕ/мл), у 8 (16%) — Mycoplasma hominis (≤10 3 КОЕ/мл), при микроскопии установлено повышение лейкоцитов до 14±3,5 и до 8,0±2,0 в поле зрения в цервикальном канале и в уретре соответственно.

Все пациентки получили лечение в полном объеме, нежелательных реакций на введение 5% линимента Циклоферона не выявлено.

Таким образом, у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями и длительностью процесса в среднем 12±2,6 мес до начала лечения были выявлены признаки дисфункции клеточных факторов местной противоинфекционной защиты: увеличение количества лейкоцитов и жизнеспособных нейтрофилов, повышение лизоцимной активности и лактоферрина в цервикальном секрете, снижение кислородзависимого метаболизма, функционального резерва нейтрофилов, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов и снижение количества sIgA. Исследование микробиоценоза позволило выявить четкую тенденцию к снижению количества лактобактерий при увеличении количества условно-патогенных микроорганизмов с превалированием C. albicans и M. hominis.

На фоне проводимой терапии, особенно у пациенток, получивших в схеме лечения 5% линимент Циклоферона, отмечено разрешение клинико-лабораторных симптомов воспалительного процесса, восстановление показателей врожденного иммунитета и нормализация микробиоценоза урогенитального тракта со снижением вероятности рецидива заболевания.

Выводы

Включение в схему лечения пациенток с хроническими урогенитальными инфекциями 5% линимента Циклоферона повысило эффективность терапии по сравнению с классической схемой, что характеризовалось восстановлением факторов местной противоинфекционной защиты (уменьшение выраженности лейкоцитарной и нейтрофильной реакции, повышение лизоцимной активности и лактоферрина), гуморальных факторов (повышение активности IgA и sIgA и понижение выработки IgG), нормализацией микробиоценоза генитального биотопа. Полученные данные, наряду с хорошей переносимостью препарата, позволяют рекомендовать включение 5% линимента Циклоферона в схемы лечения урогенитальных инфекций микоплазменно-кандидозной этиологии у женщин репродуктивного возраста.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, Российская Федерация;
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 56‑60

Касихина Е.И., Глазко И.И., Рябчикова М.Д. Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):56‑60.
Kasikhina EI, Glazko II, Riabchikova MD. Problems related to mixed infections: solutions and features of pathogenesis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):56‑60. (In Russ.).

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Статья посвящена особенностям видового состава микрофлоры, колонизирующей кожу в норме и при патологии, а также патогенетической роли микст-инфекции в развитии хронических аллергодерматозов. В этой связи представляется актуальным применение наружных комбинированных препаратов, в состав которых входят глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик (Акридерм ГК). В статье представлены опубликованные результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования с участием 1657 пациентов с различными стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии не только для взрослых, но и для детей в возрасте от 1 года до 13 лет.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Микробиом человека - совокупность микроорганизмов, населяющих его кожу и слизистые оболочки и не оказывающих на них заметного вредного действия - состоит из микроорганизмов, обитающих в окружающей среде, и из настоящей (аутохтонной) микрофлоры, т.е. микроорганизмов, симбиотически связанных с соответствующим макроорганизмом.

Микрофлора кожи представлена относительно небольшим количеством видов бактерий, видовой состав которых варьирует в зависимости от локализации, соблюдения правил личной гигиены, санитарных условий быта и труда. Количественный и качественный состав микрофлоры человека во многом зависит также от возраста, пола, состояния организма и других факторов. Основными представителями микрофлоры кожи считают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus pyogenes vax. aureus. Другие виды стафилококков, стрептококки, сарцины, протей и дифтероиды встречаются не постоянно или случайно. В норме на коже человека также выявляют грибки - плесневые и дрожжевые [1]. Присутствие стафилококков на коже человека объясняют тем, что они находятся в носу и носоглотке, откуда распространяются по всей поверхности тела. Часто эти виды бактерий встречаются и на коже промежности, главным образом в апокринных железах; это не связано с контаминацией (загрязнением, заражением) испражнениями, так как стафилококки кожи и испражнений могут принадлежать к разным фаготипам. Видовой состав и количество бактерий на разных участках кожи варьируют в широких пределах и заметно меняются по мере приближения к естественным выходам слизистых оболочек (вокруг заднего прохода, влагалища, носа, наружного отверстия уха).

Результаты исследований последних лет показывают, что кожу колонизируют преимущественно четыре наиболее часто встречающихся бактериальных рода (Corynebacterium, стрептококки, стафилококки и Propionibacterium) и один грибковый род (Malassezia spp.). Было показано, что от 31 до 59% от всех бактериальных 16S рРНК-копий были представлены вышеназванными микроорганизмами. Malassezia spp. принадлежали от 53 до 80% всех выявленных грибковых РНК в образцах, взятых с области предплечья. Данные культуральных исследований продемонстрировали, что состав нормальной бактериальной биоты варьирует в зависимости от локализации. Методами амплификации нуклеиновых кислот было показано, что наивысшая плотность бактериальных копий РНК с количественным преобладанием представителей четырех указанных выше бактериальных родов определялась в подмышечной впадине. Количество Corynebacterium spp. в образцах, взятых с различных участков тела, составляло около 1%, однако более высокую степень обсемененности регистрировали именно в подмышечных впадинах. Представители рода Streptococcus spp. присутствовали на коже лба и заушных областей в более высоких концентрациях, чем представители трех других бактериальных родов [2]. Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике, поскольку большинство дерматозов являются мультифакториальными. Изучена патогенетическая роль бактериальной и грибковой микрофлоры в развитии обострений атопического и себорейного дерматита, псориаза, других хронических болезней кожи [3].

Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой флоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи.

Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена по сравнению с бактериальными. Так, связь между аллергическими заболеваниями и хроническим дерматомикозом была описана более 80 лет назад. Однако только в течение последних двух десятилетий было получено значительное количество данных, свидетельствующих о наличии связи между дерматомикозом и аллергическими заболеваниями, такими как астма, крапивница и атопический дерматит. Несмотря на то что проявления аллергического характера развиваются только у небольшого числа пациентов, страдающих хроническим дерматомикозом, аллергические заболевания у таких больных могут носить серьезный характер и часто требуют длительного лечения противогрибковыми препаратами. Известно, что атопический дерматит является сложным заболеванием, которое часто связано с высокими титрами IgE к обычным вдыхаемым аллергенам, таким как пылевые клещи и кошачьи аллергены, а также с инфицированием различными дрожжевыми грибками, главным образом, Malassezia furfur и Candida albicans. Еще в 1979 г.

G. Rajka и C. Barlinn [6] сообщали о высокой частоте (>40%) развития реакции гиперчувствительности немедленного типа при проведении кожных проб с использованием трихофитина у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, вне зависимости от наличия инфекционного заболевания.

На частое присоединение дерматофитийной инфекции с поражением паховых областей и стоп у больных атопическим дерматитом указано во многих отечественных и зарубежных публикациях.

Сложное комплексное сочетание вышеперечисленных факторов определяет своеобразие клинических проявлений микробной экземы [5], которая развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин, располагаясь асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отечных и инфильтрированных, четко очерченных и характеризуясь наличием эритемы, папулезно-везикулезных элементов, наслоением серозно-гнойных корок, под которыми имеется мокнутие и скопление гноя. На местах, освобожденных от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково-красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко-розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания (рис.1, а, б). Рисунок 1. Очаги микробной экземы на коже левой (а) и правой (б) голеней у пациента с хронической венозной недостаточностью.

Разновидностью микробной экземы является так называемая монетовидная (нумулярная) экзема. Она характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1-3 см. На их отечно-гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.

Современный пациент ожидает от лечения микробной экземы не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но так же удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам, используемым, прежде всего, в наружной терапии хронических дерматозов. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль безопасности, обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения, быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни.

Во многом эти задачи стали реальностью благодаря введению в клиническую практику комбинированных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Экзема относится к стероидчувствительным дерматозам, для терапии которых необходимо оказание супрессивного воздействия на клетки иммунной системы кожи. При ее лечении отмечают высокий клинический эффект при использовании топических глюкокортикостероидов (ТГКС), вследствие чего они занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии пациентов с данной патологией. Глубина и скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь или крем). Самый большой уровень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических областей составляет от 3 до 10%. Не подлежит сомнению, что некоторый оптимальный уровень глюкокортикоидов совершенно необходим для объяснения нормального протекания иммунологических процессов. Относительно невысокие дозы ГКС стимулируют нейтрофильный фагоцитоз, лизосомальную активность моноцитов, принимают участие в реализации иммунотропных эффектов, обеспечивающих пролиферацию и дифференцировку В-клеток [13].

Клиническая эффективность, профиль безопасности и переносимости наружных кортикостероидных препаратов линии Акридерм в обычной практике их применения при лечении пациентов со стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами изучалась в многоцентровом открытом наблюдательном исследовании с участием 1657 больных в возрасте от 18 до 60 лет [14]. При применении наружных ГКС линии Акридерм положительный клинический эффект наблюдали у 98% больных преимущественно с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Переносимость препаратов линии Акридерм пациентами была хорошей, не было отмечено ни одного случая осложнений или побочного действия. Эффективность и безопасность препарата Акридерм ГК оценили и доказали не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 1 года до 13 лет на базе Детского медицинского центра Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) под руководством д.м.н. Ю.С. Смолкина [15, 16].

В клинической практике назначить препарат с учетом возбудителя удается только после его идентификации, однако на это требуется дополнительное время. Поэтому на начальном этапе при дерматозах, осложненных микст-инфекцией, следует назначать комбинированные препараты с широким спектром антибактериального и антимикотического действия. Препаратом выбора может стать Акридерм ГК - комбинированный глюкокортикостероидный препарат, который обладает широким спектром действия, активен в отношении стафилококков, патогенных дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Акридерм ГК содержит гентамицин (бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов) и клотримазол (противогрибковое средство из группы производных имидазола для местного применения). К гентамицину чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы - Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp. Гентамицин может быть полезен во взрослой и педиатрической практике, а также у пациентов с сахарным диабетом при колонизации кожи метициллин-резистентными St. Aureus 17.

Результаты многочисленных отечественных исследований [9, 14-16, 20] показали, что Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией. Препарат хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха.

Появление широкого спектра современных ГКС в дерматологической практике существенно облегчает работу врача и позволяет обеспечить более высокое качество жизни нашим пациентам. Акридерм ГК - высокоэффективный препарат для лечения инфекционных дерматозов, осложненных экзематизацией, и хронических воспалительных заболеваний, течение которых отягощается присоединением грибково-бактериальной инфекции. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии.

В статье рассмотрен опыт ведения пациенток с различными инфекциями урогенитального тракта (бактериальный вагиноз в сочетании с урогенитальным кандидозом и хламидийной инфекцией, бактериальный вагиноз во время беременности). Представлены клинические особенности сочетанных форм урогенитальной инфекции у женщин и предложены варианты лечения данной патологии с оценкой их клинической и микробиологической эффективности.

Цель исследования: оценка клинического опыта различных вариантов ведения женщин с урогенитальными инфекциями.

Материал и методы: проведен анализ терапии 63 пациенток со смешанной формой урогенитальной инфекции (сочетание бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n=32) и бактериального вагиноза с хламидийной инфекцией (n=31)), а также 28 беременных женщин в сроке гестации 28–36 нед. с диагностированным бактериальным вагинозом. Оценка состояния микробиоты урогенитального тракта проводилась с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Диагностика хламидийной инфекции выполнялась методом ПЦР. Диагностика инфицированности различными видами Candida spp. проводилась путем прямой микроскопии, посева с выделением чистой культуры и окончательной идентификации возбудителя. Количественная оценка урогенитальной биоты проводилась в абсолютных и относительных показателях. Лечение бактериального вагиноза в сочетании с вульвовагинальным кандидозом проводилось местно клиндамицина фосфатом и системно флуконазолом, при сочетании бактериального вагиноза и хламидийной инфекции использовались клиндамицин с азитромицином, у беременных во II–III триместрах лечение бактериального вагиноза проводилось клиндамицином в сочетании с натамицином.

Результаты исследования: клиническое излечение пациенток, больных бактериальным вагинозом в сочетании с кандидозом, после проведения комплексной терапии клиндамицином в сочетании с флуконазолом составило 87,5±4,6%, микробиологическое — 82,3±6,1%. Для пациенток с бактериальным вагинозом в сочетании с хламидийной инфекцией и терапией клиндамицина фосфатом в сочетании с азитромицином клиническая эффективность составила 82,8±8,2%, микробиологическая — 79,6±5,9%. Микробиологическая эффективность лечения бактериального вагиноза клиндамицина фосфатом во II–III триместрах беременности составила 86,3%.

Выводы: выявлена высокая эффективность местной терапии бактериального вагиноза антибактериальным препаратом — клиндамицина фосфатом (который также можно применять во II и III триместрах беременности), в качестве антимикотической терапии не теряет своей актуальности и эффективности системный противогрибковый препарат флуконазол.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, хламидийная инфекция, антимикотики, флуконазол, клиндамицина фосфат.

I.O. Borovikov, I.I. Kutsenko, E.R. Rubinina
Kuban state medical university, Krasnodar, Russian Federation

The article considers experience of managing the patients with various infections of the urogenital tract (bacterial vaginosis in combination with urogenital candidiasis and chlamydia infection, bacterial vaginosis during pregnancy). The clinical features of combined forms of urogenital infection in women are presented and variants of treatment of this pathology are offered with an assessment of their clinical and microbiological efficacy.

Aim: assessment of clinical experience of various options for the management of women with urogenital infections.

Results: clinical cure of patients with bacterial vaginosis in combination with candidiasis with complex therapy with clindamycin combined with fluconazole was 87.5±4.6%, microbiological — 82.3±6.1%. For patients with bacterial vaginosis in combination with chlamydial infection and clindamycin phosphate therapy in combination with azithromycin, the clinical efficacy was 82.8±8.2%, the microbiological efficacy was 79.6±5.9%. The microbiological efficacy of treatment of bacterial vaginosis with clindamycin phosphate in the II–III trimesters of pregnancy was 86.3%.

Conclusions: high efficacy of local therapy of bacterial vaginosis with antibacterial drug clindamycin phosphate (which can also be used in the II and III trimester of pregnancy) is revealed, the systemic antifungal drug fluconazole does not lose its relevance and efficacy as antimycotic therapy.

Key words: bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, chlamydia infection, antimycotics, fluconazole, clindamycin phosphate.

For citation: Borovikov I.O., Kutsenko I.I., Rubinina E.R. Experience of clinical management of mixed urogenital tract infections in women. Russian journal of Woman and Child Health. 2018;1(1):26–32.

В статье рассмотрен опыт ведения пациенток с различными инфекциями урогенитального тракта (бактериальный вагиноз в сочетании с урогенитальным кандидозом и хламидийной инфекцией, бактериальный вагиноз во время беременности). Представлены особенности сочетанных форм урогенитальной инфекции у женщин и предложены варианты лечения данной патологии.

Введение

Проблема роста инфекций, передаваемых половым путем, и воспалительных заболеваний органов малого таза является традиционно актуальной на протяжении последних лет. Воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, остаются серьезной проблемой в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивной функцией. В структуре гинекологических нозологий они занимают первое место и выявляются у 60–65% всех гинекологических больных [1, 2]. В настоящее время для инфекционных заболеваний женских половых органов характерны смешанная этиология, стертая или бессимптомная клиническая картина, высокая частота микст-инфекций, склонность к рецидивированию [3–5]. Инфекционный вульвовагинит может быть результатом размножения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными в результате дисбаланса в экосистеме, развившегося вследствие каких-либо заболеваний или их лечения [6–8]. Этиология вагинитов разнообразна: Trichomonas vaginalis (до 10% от числа вульвовагинитов), Candida spp. (до 25%), анаэробные микроорганизмы (до 30%), смешанные инфекции (15–20%) [6, 9]. Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии, при этом в 20% случаев возбудителей выявить не удается [10, 11].

Воспалительные заболевания довольно часто протекают торпидно, без проявлений общей интоксикации и выраженного болевого синдрома. Это приводит к поздней диагностике и лечению, которое в ряде случаев не проводят вообще. Все эти факторы способствуют формированию различных осложнений на уровне шейки матки, матки и ее придатков [12, 13]. Последнее десятилетие в структуре инфекций нижнего отдела половых путей преобладают бактериальный вагиноз и кандидоз гениталий, часто характеризующиеся рецидивирующим течением. Причины рецидивов разнообразны: неполная санация влагалища, низкая комплаентность пациенток, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища [12–15], неконтролируемое применение антибактериальных препаратов, эндокринная патология, нарушения локального мукозального иммунитета [16, 17]. Имеет определенное значение неадекватная контрацепция (химические спермициды, комбинированные гормональные контрацептивные средства с высоким содержанием эстрогенов, нарушение правил применения внутриматочной контрацепции, иммунодефицитные состояния, особенно на уровне вагинального эпителия [12, 18, 19].

Кроме того, инфекционная патология урогенитального тракта у женщин занимает одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Интерес к этой проблеме связан не только с ее частотой, но и с возможностью передачи инфекции плоду, перинатальными потерями и заболеваемостью детей первых дней жизни. Инфекционный процесс нарушает физиологическое течение беременности, что может сопровождаться ее несвоевременным прерыванием и осложненным течением (травматизм в родах, послеродовые инфекционные осложнения) [12, 16, 18, 19].

Международные и российские рекомендации по лечению бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза предусматривают несколько схем терапии данных заболеваний [20–22]. При этом основными целями лечения считаются: клиническое выздоровление; нормализация микробиологических показателей; предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур. Элиминация анаэробных микроорганизмов достигается с помощью применения препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина [20]. Из системных антимикотиков наиболее распространенным и эффективным на сегодняшний день признан флуконазол [23]. Наибольшие трудности в выборе терапии бактериального вагиноза представляют собой беременные женщины, тем не менее
местное применение клиндамицина фосфата во II–III триместрах гестации не противопоказано [20–21], а антимикотический антибиотик натамицин может применяться даже в I триместре [23].

С учетом вышеизложенного целью настоящей работы является оценка клинического опыта различных вариантов ведения женщин с урогенитальными инфекциями.

Материал и методы

Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерия Стьюдента (t) для независимых групп. Анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Смешанная форма урогенитальной инфекции (бактериальный вагиноз + вульвовагинальный кандидоз) у небеременных

При объективном исследовании отмечались изменения слизистых, характерные для вульвовагинита (отечность, гиперемия слизистых влагалища и вульвы, иногда изъязвления и трещины в области наружных половых органов), мацерация половых губ и аногенитальной зоны.

Вагинальная микроскопическая картина морфотипов микроорганизмов соответствовала понятию вагинального дисбиоза. Нормальное количество лактобацилл определялось лишь в 9,4% случаев, при этом условно-патогенная микрофлора в основном была представлена Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Bacteroides spp. — 93,7%, 78,1% и 43,7% соответственно (рис. 2).

Также преобладала кокковая микрофлора (в сумме 87,5%). Оценка признаков бактериального вагиноза по методу Ньюджента (1991) выявила в 100% случаев 7–10 баллов (бактериальный вагиноз).

В соответствии с критериями NCCLS выделенные штаммы C. albicans оказались наиболее чувствительными к флуконазолу. C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei проявили себя более устойчиво к современным антимикотикам, но, учитывая их малую выборку, результаты считаются нерепрезентативными (табл. 1).

На основании клинико-микробиологического обследования данному контингенту пациенток была назначена комплексная терапия, включавшая местное применение клиндамицина фосфата (Далацин® (Pfizer Inc., USA) — вагинальные суппозитории 100 мг 1 р./сут № 3) и перорально флуконазол 150 мг (Дифлюкан® (Pfizer Inc., USA)) № 1 (однократно в первый день терапии клиндамицином). Выбор вышеперечисленных препаратов осуществлялся в соответствии с международными и российскими рекомендациями по лечению бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза [20–22].

Клиническое излечение при обследовании через 14 дней после окончания терапии составило 93,7%, остальные 6,3% пациенток зафиксировали значительное улучшение (рис. 3).

Через 30 дней излечение (отсутствие симптоматики

смешанной инфекции урогенитального тракта) выявлено у 90,6% женщин. При этом частота рецидива (неэффективность терапии) на данном сроке мониторинга составила 3,1%. Через 60 дней мониторинга частота клинических рецидивов составила 6,3%. Микробиологическая эффективность на данных сроках наблюдения составила, соответственно, 87,5–84,4–75,0%. При этом пациентки с оценкой степени бактериального вагиноза 7–10 баллов по Ньюдженту через 14 дней от начала терапии отсутствовали, а через 1 и 2 мес. их количество составило 6,3%.

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало высокую эффективность сочетанного применения клиндамицина и флуконазола в терапии смешанных форм урогенитальной инфекции.

Смешанная форма урогенитальной инфекции (бактериальный вагиноз + хламидийная инфекция) у небеременных

Бактериальный вагиноз у беременных

Проведено лечение 28 беременных женщин с бактериальным вагинозом в сроке гестации 28–36 нед. В клинической картине преобладали жалобы на выделения из половых путей с неприятным запахом, у 42,8% пациенток жалобы отсутствовали. При гинекологическом исследовании выявлялись признаки вагинита (71,4%) и цервицита (57,1%). При микробиологическом исследовании методом ПЦР-РВ обращали на себя внимание низкое содержание лактофлоры (10,7%) и преобладание анаэробной микрофлоры.

В качестве базовой терапии выбраны вагинальный крем 2%, содержащий в 1 г 20 мг клиндамицина фосфата (Далацин® крем вагинальный 100 мг/сут № 7 — 1 аппликатор (5 г) — 100 мг клиндамицина). Лечение сопутствующего кандидоза проводилось полиеновым макролидом (натамицин) (интравагинально в дозе 100 мг 1 р./сут в течение 6 дней). В качестве последующей деконтаминационной терапии проводилось местное лечение эубиотиком, содержащим не менее 100 млн Lactobacillus acidophilus (по 1 свече на ночь интравагинально за 3 дня до начала преиндукции в течение 6 дней). Все вышеперечисленные препараты разрешены к применению во II–III триместрах беременности.

Микробиологический контроль эффективности терапии проводился через 7 дней после окончания лечения.

Заключение

В ходе проведенного исследования у пациенток с различными формами инфекции урогенитального тракта выявлена высокая эффективность местной терапии бактериального вагиноза антибактериальным препаратом — клиндамицина фосфатом (который также можно применять во II и III триместрах беременности), в качестве антимикотической терапии не теряет своей актуальности и эффективности системный противогрибковый препарат флуконазол.

В статье приведены современные представления об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций смешанной этиологии. Проведено комплексное обследование 241 женщины, включая беременных накануне родоразрешения. Нарушения микроценоза влагалища были представлены бактериальным вагинозом, генитальным кандидозом, трихомониазом и их сочетаниями. В результате исследования было показано, что эффективность лечения с применением Гексикона при смешанных вульвовагинальных инфекциях превышает 90%. Использование Гексикона в качестве профилактики послеоперационных/послеродовых осложнений приводит к выраженному уменьшению инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, Гексикон, бактериальный вагиноз, кандидоз, лечение

Mixed vulvovaginal (genital) infections: problems of therapy and urgent prophylaxis

The article presents current ideas on the etiology and pathogenesis of mixed vulvovaginal infections. A complex examination involved 241 women, including pregnant women the day prior to parturition. Disturbances of vaginal microcenosis were represented by bacterial vaginosis, genital candidiasis, trichomoniasis and their combinations. The study demonstrated that the use of Hexicon in mixed vulvovaginal infections exceeds 90%. The use of Hexicon to prevent postoperative/postpartum complications results in a marked decrease of infections.

Key words: vulvovaginal infections, Hexicon, bacterial vaginosis, candidiasis, treatment

Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций в настоящее время имеют особую значимость. Это связано с высокой частотой микст-инфекций, сложностями диагностики и отсутствием патогномоничных клинических проявлений. В то же время, видовой состав и спектр возбудителей генитальных инфекций чрезвычайно широк. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) в качестве этиологического фактора воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей [4, 8].

Современные методики лабораторной идентификации возбудителей не всегда достаточно эффективны для выбора оптимальной этиотропной терапии. Это связано как с используемыми технологиями, так и с особенностями самих микроорганизмов.

В то же время, смешанные инфекции представляют собой наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки, приводящие к развитию выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения в акушерстве и гинекологии [3, 4].

Отдельной проблемой выступают инфекционные воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта женщины - вульвовагинальные инфекции. Частота их в последние годы не имеет тенденции к снижению, достигая 60-85% у пациенток гинекологических стационаров. Эти инфекции представляют собой одно из ведущих заболеваний в мире.

В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4, 5, 8]. Необходимо также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [6].

Очевидно, что наличие генитальных инфекций во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [4, 6, 11]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Известно, что вульвовагинальные инфекции также представляют серьезную опасность для пациенток, которым предстоят хирургические вмешательства на органах малого таза. Наличие бактериального вагиноза, генитального кандидоза или трихомониаза увеличивает риск воспалительных послеоперационных осложнений минимум в 3-6 раз. При этом для трансвагинальных операций частота осложнений возрастает в 6-8 раз, а при проведении чревосечения -в 3-5 раз, причем отмечается увеличение нагноений послеоперационной раны [4].

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства 6.

В настоящее время, любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как состояние дисбиоза влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания условно-патогенных микроорганизмов могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода [4].

В связи с изложенным, представляется актуальным выяснение эффективности антисептических препаратов для интравагинального применения, обладающих комплексной активностью относительно широкого спектра возбудителей генитальных инфекций. Учитывая изложенные особенности патогенеза становится понятным, что для лечения вульвовагинальных инфекций использование антибактериальных препаратов для системного применения ведет к потенцированию явлений дисбактериоза, неэффективности лечения и развитию дополнительных осложнений (например, такого как дисбактериоз кишечника). Вместе с тем важным является наличие высокой эффективности препаратов относительно анаэробных микроорганизмов, отсутствие воздействия на лактобациллы и кислую среду влагалища, возможность их использования для экстренной профилактики перед хирургическим вмешательством или родоразрешением и безопасность использования во время беременности.

Среди имеющихся препаратов для интравагинального применения, обладающих вышеперечисленными свойствами, следует выделить препарат Гексикон.

Гексикон представляет собой антисептический препарат в виде свечей для интравагинального применения. По сравнению с другими препаратами, содержащими биглюкониды, Гексикон является единственным в форме свечей, то есть предназначенным для самостоятельного использования пациенткой. Хлоргексидин - активный компонент препарата -один из наиболее активных местных антисептических средств, который проявляет свое действие уже в незначительных концентрациях и обладает широким спектром антимикробного действия. Благодаря остаточной активности, он обеспечивает длительность бактерицидного эффекта. В расплавленном виде (расплавление суппозитория происходит при интравагинальном использовании) Гексикон представляет собой 0,5% раствор хлоргексидина в полиэтиленоксиде. В данной концентрации препарат проявляет губительное действие на бактерии, грибы и вирусы.

Гексикон оказывает быстрое губительное действие на:
1. Возбудителей инфекций, передаваемых половым путем:

Применение Гексикона способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. При этом препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.

Гексикон в качестве основы содержит полиэтиленоксиды (98% ПЭО - 1500 и 2% ПЭО - 400)- водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCl, 20% раствор сахара) осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше - в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии. Поэтому в известном смысле ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой - повышает ее восприимчивость к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Таким образом, водорастворимая основа суппозитория Гексикон, обладающая высокой осмотической активностью и слабым бактерицидным действием, призвана активно адсорбировать экссудат, способствовать подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивать более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани.

Преимуществами использования Гексикона в гинекологии и акушерстве является отсутствие противопоказаний для применения у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, поддержание рН вагинального секрета и возможность использования данного препарата для санации влагалища накануне родоразрешения, операции.

В гинекологии показаниями к применению Гексикона являются лечение бактериального вагиноза, вагинитов (в том числе неспецифических, смешанных, трихомонадных), хронических экзо- и эндоцервицитов; профилактика инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, половой герпес); инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве-гинекологии (подготовка перед гинекологическими операциями, родоразрешением, абортом, до и после установки внутриматочной спирали), до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед внутриматочными исследованиями).

В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций и профилактики послеоперационных и послеродовых осложнений у беременных.

Для решения поставленной цели были отобраны четыре группы пациенток. В первую группу вошли 82 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования были выявлены вульвовагинальные инфекции. Вторая группа включала 28 женщин, которым предстояло органоуносящее хирургическое вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний. Третью группу пациенток составили 56 женщин с генитальными инфекциями накануне родоразрешения. В четвертую группу обследованных включили 26 беременных и 19 небеременных женщин накануне хирургического вмешательства или родоразрешения с нормоценозом влагалища. В качестве группы сравнения были отобраны 30 женщин (из них 12 беременных) с различными вариантами смешанной вульвовагинальной инфекции.

В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном, анализ исходов родов проводили с учетом способа родоразрешения.

Структура инфекционной патологии влагалища была представлена бактериальным вагинозом у 73,93% женщин, генитальным кандидозом - у 60,66%, трихомониазом - у 11, 73%. При этом отмечено, что относительная частота встречаемости бактериального вагиноза и генитального кандидоза приближается к 50%, а количество смешанных инфекций составило 79,62% (рис. 1).

Рис. 1. Частота вульвовагинальных инфекций у больных акушерско-гинекологического стационара.

Диагноз бактериального вагиноза и генитального кандидоза основывался но оценке современных расширенных критериев мазка вагинального содержимого, окрашенного по Граму. Диагностику трихомонадного кольпита проводили на основании сочетания положительных результатов микроскопического исследования и культуральной идентификации трихомонад во влагалищном отделяемом.

В ходе проведения исследования у всех пациенток были исключены: генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея.

В качестве препарата выбора для лечения инфекций нижнего отдела половых путей женщины использовали Гексикон, который применяли в различных режимах. Так, пациенткам первой группы назначали Гексикон интравагинально 2 раза в сутки на протяжении 5-10 дней, руководствуясь показателями микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

Среди группы беременных пациенток, которым предстояло плановое оперативное родоразрешение - 21,95% (операция кесарево сечение) Гексикон использовали два раза в сутки на протяжении 5 дней.

Среди 56 женщин, беременность у которых завершилась родами через естественные родовые пути Гексикон в качестве санации влагалища применяли за 3-5 дней до родоразрешения по 1 свече два раза в сутки.

В результате проведения исследования были получены следующие результаты. Использование Гексикона у больных гинекологического стационара с вульвовагинальными инфекциями оказалось эффективным при проведении санации влагалища на протяжении трех дней (рис. 2).

Рис. 2. Основные микробиологические показатели состояния микроценоза влагалища на фоне использования Гексикона.

При этом пролонгирование курса терапии более 10 дней не оказало существенного влияния ни на микробиологические характеристики вагинального биотопа, ни на эффективность лечения, ни на продолжительность безрецидивного промежутка.

Эффективность терапии вульвовагинальных инфекций у 28 пациенток перед хирургическим вмешательством (субтотальная и тотальная гистерэктомия) достигала 92,86%. При этом в послеоперационном периоде не было отмечено ни одного осложнения инфекционно-воспалительного характера. Вместе с тем, в группе сравнения у 11,11% женщин, не получавших лечения после гистерэктомии были диагностированы воспалительные изменения культи влагалища, а у 22,22% - осложнения со стороны послеоперационной раны.

В настоящее время высокую значимость имеет комплексная санация родовых путей накануне родоразрешения, которая приводит не только к снижению материнской заболеваемости, но и улучшает состояние здоровья плода и новорожденного. Так, применение Гексикона у 56 беременных в третьем триместре гестации, показало высокую эффективность данного препарата для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций. Эффективность Гексикона у беременных для лечения бактериального вагиноза, генитального кандидоза, трихомониаза и их сочетаний составила 91,07%.

При этом не было отмечено ни одного наблюдения аллергических реакций и других побочных эффектов.

Наиболее интересными представляются данные о профилактике воспалительных заболеваний с помощью Гексикона у пациенток с нормоценозом влагалища. Так, среди 26 беременных с отсутствием генитальных инфекций, которым проводилась дородовая санация влагалища Гексиконом, ни у одной не было выявлено инфекционных осложнений послеродового/послеоперационного периода. Подавляющее большинство операций у пациенток гинекологического стационара четвертой группы составили интравагинальные вмешательства (68,42%). После проведения предоперационной профилактики с помощью использования Гексикона, у всех женщин течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями.

Таким образом, в результате проведения исследования была доказана высокая эффективность препарата Гексикон для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций - более 90%. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, показавших высокую эффективность Гексикона при любых вариантах влагалищных инфекций. Использование Гексикона не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность препарата. Отсутствие отрицательного влияния на лактобациллярное звено микрофлоры влагалища благоприятно сказывается на эффективности не только терапии, но и профилактики воспалительных заболеваний.

Безопасность и эффективность использования Гексикона у женщин накануне родоразрешения, позволяет рекомендовать Гексикон для обязательного использования перед родами и в качестве профилактики перед родами, операцией кесарево сечение.

Профилактическое интравагинальное применение Гексикона перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и повысить состояние здоровья новорожденных.

Читайте также: