Могут ли антитела кори передаться от матери ребенку

Обновлено: 24.04.2024

ПРИЧИНА

Корь вызывается вирусом, который передается в результате непосредственного контакта с инфицированной слюной. Обычно через капельки, образующиеся при интенсивном кашле или чихании. Воздушно-капельный способ передачи кори является основным, однако заражение может происходить и при вдыхании инфицированной пыли.

Сезонный пик заболеваемости приходится на конец зимы. Максимум заболеваний приходится на возраст от 1 года до 5 лет. Дети до года и школьного возраста заболевают корью сравнительно реже.

Источником инфекции при кори является только больной человек. Наибольшая опасность заразиться отмечается в продромальный (катаральный) период заболевания и в первый день высыпаний: больной заразен с первого дня заболевания (с начала катарального периода) и в течение 4х дней после появления сыпи. С 5 дня от начала высыпаний больной не заразен. Передача через третьих лиц и вещи чрезвычайно редка.

Вирус кори не стоек: вне человеческого организма вирус быстро гибнет - при комнатной температуре он погибает через 3-4 ч, патогенные свойства теряет уже через несколько минут, быстро гибнет под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей (при дневном свете в капельках слюны погибает в течение 30 минут ), при высыхании погибает сразу. В связи с этим, кроме проветривания, никакие меры дополнительной дезинфекции не применяются.

Инкубационный период варьирует от 7 до 17 дней, у лиц, получивших с профилактической целью иммуноглобулин – до 21 дня (подобное удлинение может наблюдаться у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы).

ОПИСАНИЕ: ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Различают типичную и атипичную корь.

При ТИПИЧНОЙ кори выделяют три периода: продромальный (катаральный), высыпания и пигментация.

Первый период, продромальный (катаральный), продолжается 4-5 дней (реже – 5-7 дней) и напоминает сильную простуду. Начало катарального периода острое, температура тела повышается до 38.5-39.0 0 С, появляется насморк. Сухой навязчивый кашель, усиливающийся с каждым днем. Покраснение век, слезотечение, светобоязнь: часто ребенок начинает жаловаться, что прямой свет, естественный или искусственный, раздражает или даже вызывает резь в глазах (повышенная светочувствительность). Иногда появляется гнойное отделяемое из глаз (конъюктивит), небольшое воспаление миндалин, ларингит (вплоть до ложного крупа). Больной становится вялым, капризным, плохо ест, у него нарушен сон. Часто в начале болезни бывает рвота. Катаральные явления прогрессируют.

Патогмоничным (характерным только для этого заболевания) признаком для этого периода служит появление на слизистых щек и губ т.н. пятен Филатова - Бельского - Коплика : небольших безболезненных, серовато-белых пятнышек (папул) диаметром до 1 мм, окруженных красным венчиком (ободком). Папулы чаще всего располагаются с внутренней стороны обеих щек, обычно сзади нижних коренных зубов, появляются за 1—3 дня до кожной сыпи и исчезают на 1—2-й день после высыпания. Это самый ранний и бесспорный симптом кори. Второй важный симптом – энантема: мелкие розово-красные пятна, возникающие на слизистой оболочке мягкого и твердого неба за 1-2 дня до высыпания.

Иногда в катаральном периоде на коже наблюдается точечная или пятнистая необильная сыпь, исчезающая с появлением настоящей коревой сыпи.

Второй период болезни (высыпания) начинается, как правило, на 4-5 день болезни. Период характеризуется новым более высоким подъемом температуры (до 40,0 или 40,6 0 С), заметным ухудшением кашля и появлением пятнисто-папулезной сыпи на фоне неизмененной кожи.

Первые элементы сыпи возникают за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен, число и размер которых, как правило, быстро увеличивается. В течение нескольких часов сыпь, которая может слегка зудеть, распространяется на всю шею и все лицо. Высыпания начинаются с розовых пятен и прогрессирует до ярко-красной сыпи. К концу первых суток сыпь покрывает лицо и шею и в виде отдельных элементов локализуется на груди и верхних конечностях. На вторые сутки сыпь распространяется на туловище и частично - на верхние конечности. А на третьи - полностью покрывает верхние и нижние конечности. Сыпь может быть обильной, сливающейся в большие поля, или, наоборот, очень скудной в виде отдельных элементов. Иногда она имеет геморрагический характер. Если сыпь содрать, то кожа может начать кровоточить. Кожа при этом влажная, потоотделение и секреция сальных желез усилены.

Порядок высыпания сыпи очень характерен при кори – сверху вниз. В течение 6-го или 7-го дня болезни сыпь распространяется на грудь, спину, живот и бедра. На восьмой день, когда сыпь достигает обеих стоп, она начинает проходить в той же последовательности, что и высыпала (голова, шея и т.д.).

Когда сыпь проходит, наступает третий период заболевания – пигментация: краснота высыпаний бледнеет до коричневатого цвета , и кожа медленно очищается от корок небольшими хлопьями, которые напоминают отруби – остаются коричневатые пигментные пятна, которые постепенно исчезают. Процесс очищения от корок и пятен может продолжаться неделю или дольше.

Для АТИПИЧНОЙ (легкой) формы кори (ее еще называют митигированной корью) характерно увеличение инкубационного периода (до 21 дня), отсутствие или укорочение (до 1-2 дней) катарального периода, нормальная или субфебрильная температура, отсутствие или малая выраженность интоксикации, слабая степень катаров слизистых, хорошее самочувствие . Пятен Филатова - Бельского - Коплика может не быть; сыпь чаще бывает скудной, пигментация быстро исчезает (держится от нескольких часов до 1-2 суток) . Течение гладкое, осложнения редки. Но надо иметь в виду, что подобные симптомы атипичной кори можно спутать с обычным ОРВИ. Обращайте внимание на наличие/отсутствие коревой сыпи.

Митигированная корь возможна у лиц, прошедших активную (вакцинация) или пассивную (введение иммуноглобулина) иммунизацию, а также у грудных детей (до 4-5 месяца жизни), не утративших полностью антитела, полученные трансплацентарно от матери.

ДИАГНОЗ

Диагноз кори устанавливается на основании присутствия характерных симптомов: прежде всего, чувствительности к свету, пятен Филатова – Бельского - Коплика, появления сыпи, распространяющейся от головы до пальцев ног.

При типичных формах диагноз кори не представляет затруднений. В тех случаях, когда часть характерных симптомов отсутствует (легкая форма кори) , диагноз затруднен (прежде всего приходится отличать заболевание от краснухи).

В связи с широким применением антибиотиков нередко у детей наблюдается кореподобная медикаментозная токсико-аллергическая сыпь. Температура тела при этом нормальная , сыпь появляется сразу на всем теле, высыпание беспорядочное, лимфоузлы могут быть увеличенными, катары слизистых слабо выражены. Явления быстро исчезают после отмены антибиотиков.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее часто встречаются следующие осложнения кори: воспаление легких (пневмония), инфекции среднего уха, энцефалит. Воспаление легких может начаться либо в связи с инфекционным процессом, вызванным в легких вирусом кори или бактериями, проникшими в легкие после того, как организм ребенка оказался ослабленным коревой инфекцией. Инфекции среднего уха часто вызываются коревой инфекцией, попавшей в ухо, уже воспаленное из-за лихорадки и раздражение кашлем и чиханием. На энцефалит обычно указывают напряженность мышц шеи, головная боль, тошнота и рвота. Такое состояние обычно происходит во время начинающегося у ребенка улучшения (ослабления сыпи и лихорадки). Энцефалит может протекать тяжело, оставляя длительные последствия.

Тяжелая форма кори сопровождается ярко выраженной общей интоксикацией. Иногда энцефалитическим или менингоэнцефалитическим синдромом, упорными носовыми кровотечениями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение кори в домашних условиях направлено на снятие ее симптомов. Теплая комната, с влажным воздухом создает комфортные условия ребенку, особенно если он ослаблен постоянным кашлем. Непрямой или тусклый свет приятен ребенку, у которого наблюдается боль в глазах от прямого света. Некоторые дети получают облегчение, надевая в помещении солнцезащитные очки. В остром периоде кори необходим тщательный уход за глазами (при конъюктивите) и полостью рта (в момент появления пятен и высыпаний).

Рекомендуется также частое проветривание помещения; легкая еда (для грудничков – продолжение грудного вскармливания).

Одна из основных задач при лечении кори – это облегчение состояния больного и предотвращение осложнений.

При необходимости, из лекарственных средств назначают жаропонижающие средства и противокашлевые. Вирус кори, как и любой другой вирус, резистентен (устойчив) к антибиотикам. Поэтому лечение кори антибиотиками бессмысленно. Антибиотики назначают только для борьбы с бактериальными инфекциями, осложняющими корь. В течение всего заболевания необходимо давать витамины: наиболее важны витамины С и А. Дозировку любых препаратов, в том числе и витаминов, лучше уточнять у врача.

ГОМЕОПАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кроме аллопатии помощь при заболевании может оказать гомеопатия. При гомеопатической терапии самолечение также не рекомендуется – необходима консультация у врача-гомеопата.

Основные показания при гомеопатическом лечении кори:

В начале заболевания, когда повышена температура, кожа сухая и горячая, больной беспокоен, его мучает жажда. Сухой кашель, похожий на кашель при крупе. Аconite30
При медленно появляющихся высыпаниях. Сухой, жесткий, вызывающий боль кашель. Ребенок не хочет, чтобы его трогали, у него развивается слабый делирий (бред). Brionia30
Неудержимо текут жгучие слезы, сильный насморк с нераздражающими выделениями. Глаза болят от света. Euphrasia30
Больной в ступоре, жажда отсутствует, кожа темно-красная и зудит. Чихание, горло воспалено. Gelsemium30
После приема Пульсатиллы (см. ниже), если лимфатические узлы остаются припухшими, глаза и уши поражены. Понос. Kalibich.30
Сухой кашель по ночам, который облегчается в дневные часы. Неудержимые слезы и густые выделения из носа желтого цвета. Сухой рот, но жажда отсутствует. Pulsatilla30 (принимать после появления сыпи).

Дозировка: выбранное лекарство следует принимать 3 раза в день в течение 3-4 дней.

АНАЛИЗ КРОВИ НА АНТИТЕЛА КОРИ

Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть факт перенесенного заболевания корью детям со слабовыраженными формами кори, необходимо сделать анализ крови из вены.

Самой распространенной процедурой считается серологическое исследование крови (анализ крови на антитела кори). Забор материала осуществляется по стандартной методике, особых подготовительных мер не требуется. Превышение нормы титра более чем в 4 раза говорит о наличии заболевания. IgM-антитела возникают через 2 дня после появления высыпаний, IgG - через 10 дней. После выздоровления необходимо повторно сдать анализ на корь. Он позволяет определить количество антител. Если их число соответствует норме, иммунитет развивается пожизненно.

СХОЖАЯ СИМПТОМАТИКА

В настоящее время в Москве распространено инфекционное заболевание (ОРВИ), признаки которого очень схожи с признаками начального течения кори (катарального периода): высокая температура тела (до 39-40 0 С), сухой навязчивый кашель, насморк, больное горло. Следует обратить внимание на присутствие/отсутствие основных признаков типичной формы кори, комплекса которых нет при ОРВИ: светобоязнь, коньюктивит, пятна Филатова – Бельского - Коплика (а в следующем периоде кори – уже и специфическая коревая сыпь).

Желаем вам не болеть!

ПРАЙС-ЛИСТ на медицинские услуги Центра

Записаться на прием или вызвать детского врача на дом можно по телефонам Центра в Москве:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Лаборатория вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Трансплацентарные антитела к вирусу кори у новорожденных при различном течении беременности у их матерей

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 14‑18

Бочарова И.И., Костинов М.П., Новикова С.В., Шмитько А.Д., Обидина А.А., Цивцивадзе Е.Б. Трансплацентарные антитела к вирусу кори у новорожденных при различном течении беременности у их матерей. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):14‑18.
Bocharova II, Kostinov MP, Novikova SV, Shmit'ko AD, Obidina AA, Tsivtsivadze EB. Transplacental antibodies to measles virus in neonatal infants during different pregnancies in their mothers. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):14‑18. (In Russ.).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Трансплацентарная передача IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду способствует защите ребенка в течение первого года жизни. Однако передача материнских IgG-антител зависит от многих факторов. Цель работы - оценка содержания IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови в зависимости от течения беременности. Материал и методы. Проводился детальный анализ стационарных карт 155 рожениц, беременность у которых протекала с осложнениями (угроза прерывания, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность - ФПН); 43 пациентки с диагностированным внутриутробным инфицированием или внутриутробной инфекцией (ВУИ) новорожденного, 119 женщин с нормальным течением беременности и рождением здоровых детей. Для иммуноферментного количественного определения иммуноглобулинов класса G к вирусу кори в сыворотке пуповинной крови использовался стандартный набор реагентов согласно инструкции. Результаты. Установлено, что наибольшее количество (89,1%) серопозитивных (0,18 МЕ/мл) результатов отмечалось в группе женщин с нормальным течением беременности, а число серонегативных (

Следовательно, корь может по-прежнему представлять угрозу здоровью, особенно у детей до 1 года [3]. Поэтому определение оптимального возраста для вакцинации против кори является важной проблемой здравоохранения. В случае ранней вакцинации трансплацентарные материнские антитела могут нейтрализовать вакцинный антиген до того, как сформируется специфический иммунный ответ, а ее проведение в поздние сроки может повысить риск возникновения заболевания у ребенка, следовательно, развития тяжелых осложнений [4]. Следует также отметить, что в условиях элиминации вируса кори уровни материнских антител и длительность их сохранения, а значит, и продолжительность защиты у новорожденных значительно уменьшаются. Материнские антитела, индуцированные вакциной, исчезают быстрее, чем образовавшиеся в результате естественной болезни [4, 5]. В связи с этим можно предположить, что расширение охвата прививками населения, в том числе взрослого, будет сопровождаться рождением детей, имеющих материнские антитела, индуцированные вакциной [4].

В то же время наличие антител у матери не является прямым подтверждением того, что они будут трансплацентарно переданы новорожденному. В настоящее время существуют доказательства, что передача антител иммуноглобулина класса G (IgG-антител) зависит от многих факторов: материнского уровня общих и специфических IgG-антител, гестационного возраста новорожденного, состояния фетоплацентарного комплекса, содержания подклассов IgG, природы антигена (трансплацентарная передача является более интенсивной для тимусзависимых антигенов) [6].

Цель исследования - оценка содержания IgG-антител к вирусу кори в пуповинной крови у новорожденных в зависимости от течения беременности у женщин.

Материал и методы

Для изучения влияния течения беременности на передачу противокоревых IgG-антител от матери к плоду у 317 женщин были проанализированы данные анамнеза, течения настоящей беременности и родов, состояния ребенка.

Диагнозы угрозы прерывания беременности, преэклампсии средней и тяжелой степени, фетоплацентарной недостаточности (ФПН) ставились на основании данных медицинской документации акушерского стационара, данных ультразвукового исследования (нарушение гемодинамики в плодово-плацентарном комплексе, результатов фетометрии и антропометрии новорожденных, результатов исследования последа - осмотра плаценты (наличие жирового перерождения, кальцификатов), патоморфологического исследования.

Диагноз внутриутробной инфекции (ВУИ) ставился на основании данных медицинской документации акушерского стационара (инфекционно-воспалительные заболевания у женщины во время беременности), результатов пренатальной диагностики (количество околоплодных вод - многоводие, маловодие, характер околоплодных вод, утолщение плаценты, признаки инфекции у плода - увеличение печени, изменения во внутренних органах); клинических симптомов в сочетании с результатами лабораторных и инструментальных исследований у новорожденного (симптомы инфекции у новорожденного по результатам осмотра кожи, слизистых оболочек, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, результаты прокальцитонинового теста, данные ультразвуковой тимометрии, рентгенологически подтвержденный диагноз пневмонии и др.).

Исходя из полученных результатов женщины были разделены на следующие группы: 1-я - 155 (49%) женщин, у которых беременность протекала с осложнениями (угроза прерывания, преэклампсия, ФПН); 2-я - 43 (14%) пациентки, у которых диагностирована ВУИ или ВУИ у новорожденного; 3-я - 119 (37%) женщин с неосложненным течением беременности и рождение здоровых новорожденных. Поскольку именно плацента играет ведущую роль в передаче IgG-антител от матери к плоду, то 1-я группа была в последующем разделена на две подгруппы: 1А - 86 (27%) женщин, у которых осложнения беременности сопровождались ФПН и 1Б - 69 (22%) беременных, у которых осложнения беременности не сопровождались ФПН (рис. 1). Рисунок 1. Группы женщин в зависимости от течения беременности.

Возраст матерей колебался от 16 до 43 лет (средний возраст 28,5±0,3 года). Средний гестационный возраст новорожденных был 39,04±0,05 нед. Средняя масса тела при рождении составила 3401,61±21,69 г, рост - 50,95± 0,10 см.

Обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета статистических программ AtteStat 10.2 интегрированного в Microsoft Excel 2010. Достоверность различий количественных показателей полученных данных с доверительным интервалом - 0,95 вычислялась с помощью непараметрического критерия Смирнова для несвязанных выборок (S).

Результаты

Исследование 317 образцов сывороток пуповинной крови на наличие IgG-антител к вирусу кори выявило, что 19,6% из них были серонегативными (менее 0,18 МЕ/мл) (см. таблицу).

В пуповинной крови новорожденных у женщин 1А подгруппы и 2-й группы в сравнении с аналогичными показателями в 3-й группе число серонегативных результатов было наибольшим и составляло 27,9 и 32,6% против 10,9% соответственно (p<0,01). В пуповинной крови новорожденных у матерей 1Б подгруппы количество серонегативных результатов было равно 15,9%, что ниже, чем во 2-й группе женщин, родивших детей с ВУИ (32,6%), (p<0,05) и приближалось к показателям 3-й группы (10,9%), (p>0,05) (рис. 2). Рисунок 2. Число серонегативных к вирусу кори результатов среди образцов пуповинной крови новорожденных у матерей обследованных групп.

Средний уровень IgG-антител в изучаемых образцах составил 1,16±0,08 МЕ/мл (см. таблицу). Средние уровни противокоревых антител в пуповинной крови в 3-й группе и 1Б подгруппе составляли соответственно 1,31±0,14 и 1,28±0,17 МЕ/мл, и эти результаты были выше, чем в подгруппе 1А - 1,05±0,17 МЕ/мл (p<0,05) и 2-й группе - 0,73±0,19 МЕ/мл (p<0,01). Следовательно, в группах женщин, беременность у которых осложнялась развитием ФПН (подгруппа 1А) и ВУИ (2-я группа), в пуповинной крови новорожденных регистрировались самые низкие средние уровни IgG-антител к вирусу кори (рис. 3). Рисунок 3. Средний уровень IgG-антител к вирусу кори в образцах пуповинной крови новорожденных у матерей обследованных групп.

Трансплацентарная передача антител от матери к плоду является важным механизмом, обеспечивающим защиту ребенка, пока его собственная иммунная система недостаточно сформирована [6]. У человека вещества, которые переходят из крови матери в кровоток плода, должны пройти гистологический барьер, состоящий из двух слоев клеток: многоядерных синцитиотрофобласта и эндотелиальных клеток капилляров плода, а также стромы внутриворсинчатого пространства [8]. Хотя этот барьер отделяет материнское и эмбриональное кровообращение, это не простой физический барьер. Широкий спектр веществ, в том числе питательные вещества, эффективно передаются активно или пассивно через плаценту к плоду. Большинство низкомолекулярных соединений (

В проведенном исследовании средний гестационный возраст новорожденного составил 39,04±0,05 нед, что является важным фактором в трансплацентарной передаче антител. Однако нами были выявлены различия в передаче IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду с учетом течения беременности.

Учитывая большой процент серонегативных результатов, а также низкие уровни защитных IgG-антител к вирусу кори, полученные в пуповинной крови новорожденных у матерей, беременность у которых протекала с ФПН или при диагностированной ВУИ у ребенка (подгруппа 1А и 2-я группа), можно сделать вывод, что дети, рожденные у матерей этой категории, будут наиболее уязвимы в отношении коревой инфекции в случае возникновения вспышки заболевания. А это значит, что следует уделять особое внимание этой группе детей при разработке тактики вакцинопрофилактики, которая, возможно, потребует индивидуального подхода. Учитывая сниженный уровень передачи трансплацентарных антител к вирусу кори при наличии у беременных ФПН и ВУИ, необходимо своевременно проводить профилактику и лечение этих состояний во время беременности.

Проведенное исследование не выявило достоверных доказательств влияния преэклампсии и угрозы прерывания беременности в отсутствие ФПН (подгруппа 1Б) на передачу трансплацентарных IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду.

Таким образом, патология фетоплацентарного комплекса и ВУИ уменьшают трансплацентарный перенос специфических IgG-антител к вирусу кори от матери к плоду, что является фактором высокого риска развития данной инфекции у детей раннего возраста и определяет необходимость индивидуального подхода к вакцинопрофилактике у детей этого контингента.

Выводы

1. Пуповинная кровь является серопозитивной к вирусу кори у 89,1% новорожденных, родившихся у матерей с неосложненным течением беременности.

2. При наличии ФПН и ВУИ во время беременности уровень IgG-антител защитных значений (≥0,18 МЕ/мл) регистрируется в 72,1 и 67,4% случаев соответственно с более низкими уровнями IgG-антител в пуповинной крови, чем при неосложненном ее течении.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

Механизмы и факторы, влияющие на трансплацентарную передачу антител класса IgG в системе мать-плацента-плод

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6): 27‑31

Шмитько А.Д., Новикова С.В., Бочарова И.И., Якубина А.А., Костинов М.П. Механизмы и факторы, влияющие на трансплацентарную передачу антител класса IgG в системе мать-плацента-плод. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):27‑31.
Shmit'ko AD, Novikova SV, Bocharova II, Iakubina AA, Kostinov MP. The mechanisms and factors influencing the transplacental transmission of IgG antibodies in the mother-placenta-fetus system. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(6):27‑31. (In Russ.).

Изложены современные представления о трансплацентарной передаче антител класса IgG от матери к плоду как важном факторе защиты ребенка от инфекций в первые месяцы жизни. Описано влияние нарушений течения беременности, а также инфекционной патологии на трансплацентарную передачу антител IgG. Особое внимание уделено процессам васкулогенеза и ангиогенеза, лежащим в основе развития и функционирования плаценты на всех этапах течения беременности. Подчеркнута важность дальнейшего изучения факторов и механизмов, влияющих на трансплацентарную передачу антител IgG от матери к плоду, для оптимизации профилактических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", Москва

В первые месяцы жизни ребенка, пока его собственная иммунная система недостаточно развита, гуморальный иммунитет осуществляется за счет материнских антител, пассивно передавшихся во время беременности. Трансплацентарная передача антител от матери к плоду является важным механизмом, обеспечивающим защиту ребенка на ранних этапах его развития [32]. У млекопитающих, в том числе у человека, вещества, которые переходят из крови матери в кровь плода, во время беременности должны пройти плацентарный (гистологический) барьер, состоящий из синцитиотрофобласта (СТБ), базальной мембраны и стромы ворсин, базальной мембраны и эндотелия капилляров плода [1, 32].

Плацента человека имеет гемомонохориальный виллезно-лабиринтный тип строения, что обеспечивает взаимодействие между кровью плода в капиллярах ворсин и кровью матери в межворсинчатом пространстве. Плацента состоит из хориальной и базальной пластин с расположенными между ними ворсинами хориона и представляет собой 15-40 однотипно устроенных долек - котиледонов. Функциональная специализация плаценты обеспечивается структурным многообразием хориального эпителия, который включает три вида тканей: СТБ, клеточный и экстравиллезный трофобласт [1, 5].

Известно, что динамика развития ворсинчатого хориона отражает состояние плаценты в разные сроки беременности. В начале III триместра стволовые ворсины дифференцируются в зрелые, промежуточные и терминальные. Последние составляют 45-50% всех ворсин и являются результатом конечного ветвления виллезного дерева. По мере формирования терминальных ворсин капилляры приближаются к базальной мембране, исчезает слой трофобласта и уменьшается толщина синцития. Все капилляры терминальных ворсин превращаются в широкие синусоиды, которые концентрируются под тонкими безъядерными участками СТБ, в результате образуются истинные синцитиокапиллярные мембраны. Все эти изменения приводят к истончению плацентарного барьера по мере увеличения срока беременности, а значит и к упрощению прохождения веществ через плаценту [1, 22].

На клетках тканей плаценты расположены различные типы Fc-рецепторов, в том числе FcγRI, FcγRII, FcγRIII [39]. Однако функциональная роль в трансплацентарной передаче IgG от матери к плоду была продемонстрирована только для рецептора FcRn [22]. Иммуногистохимический анализ показал экспрессию рецептора FcRn на клетках СТБ и эндотелиальных клетках [39], но остается по-прежнему спорным вопрос о функционировании FcRn на клетках эндотелия сосудов плаценты, так как есть доказательства возможного действия альтернативных Fc-рецепторов [21, 22, 28, 29, 40, 46].

FcRn - это гетеродимерный рецептор, состоящий из тяжелой α-цепи гликопротеина, с молекулярной массой 40-45 кДа [49, 50]. Рецептор узнает участок, соединяющий CH2 и CH3 домены IgG, что отличает его от классического FcgRs и компонента системы комплемента C1q и сближает с бактериальными белками A и G, которые связываются с тем же участком. В отличие от других Fc γ-рецепторов, неонатальный Fc-рецептор обладает характерной pH-зависимостью, связывая IgG при низких значениях pH порядка 6,0 и демонстрируя в 100 раз более низкое сродство при физиологическом значении pH (7,4) [22, 32]. Таким образом, FcRn не способен связать IgG на апикальной поверхности СТБ, контактирующей с материнской кровью. Предполагается, что антитела IgG, присутствующие в высокой концентрации в крови матери (10-20 мг/мл), поглощаются на поверхности СТБ путем пиноцитоза, а затем связываются с FcRn в кислой среде эндосом [30]. Связанные антитела IgG транспортируются к базолатеральной поверхности, где высвобождаются при контакте с кровью плода, которая имеет более высокий pH. Таким образом, pH-зависимое связывание IgG с FcRn-рецептором позволяет транспортировать IgG через слой клеток гистологического барьера и однонаправленно вниз по градиенту концентрации IgG на сторону плода [12, 30, 33, 37]. Молекула FcRn-рецептора в свою очередь снова может быть возвращена на прежнее место для выполнения следующих раундов транспортировки, как это наблюдается в других системах [30].

Таким образом, новорожденный приобретает антитела, аналогичные материнским, в результате чего происходит распознавание идентичных антигенов организмом женщины и ее потомства.

Существуют доказательства того, что передача антител IgG зависит от следующих факторов: 1) материнского уровня общих и специфических антител IgG; 2) гестационного возраста новорожденного; 4) подклассов IgG; 5) природы антигена; 3) патологии плаценты [32].

Большинство антител новорожденного являются материнскими по происхождению, поэтому их концентрация в пуповинной крови напрямую отражает трансплацентарный транспорт [43]. На момент рождения ребенка уровни антител IgG в его крови обычно соответствуют уровню материнских или несколько превышают их. Однако J. Michaux и соавт. [цит. по 32] показали, что при высоком (15 г/л) содержании общего IgG в крови матери, неонатальное значение оказывается ниже. Это согласуется и с другими работами, в том числе проведенными в Африке, представившими аналогичную закономерность, как для общего, так и для специфических антител IgG на примере вирусов гриппа, кори, лептоспироза, вируса простого герпеса (ВПГ-1), столбняка и других антигенов. Предположительно такая картина может наблюдаться из-за насыщенности неонатальных FcRn-рецепторов антителами. Количество антител IgG, передаваемых трансплацентарно от матери к плоду, зависит от количества рецепторов на поверхности клеток, так как не связанные с рецепторами молекулы IgG перевариваются под действием ферментов внутри эндосом [44].

Исследователи van den Berg и соавт. [48] обнаружили более низкую трансплацентарную передачу антител IgG против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции типа b (Hib), N. meningitidis у недоношенных детей (37 нед).

В свою очередь A. Silveira Lessa и соавт. [43] провели собственное исследование, оценив трансплацентарную передачу антител против Klebsiella, Pseudomonas, и E. coli и получив аналогичную закономерность. Из этого был сделан вывод, что концентрация антител IgG в крови у новорожденных непосредственно связана с гестационным возрастом и у недоношенных детей, рожденных менее чем в 33 нед беременности, имеет более низкий уровень по сравнению с доношенными. Так как экспрессия рецептора FcRn зависит от срока беременности и имеет более высокий показатель в III триместре, при рождении ребенка в более раннем сроке гестации наблюдается сокращение передачи трансплацентарных антител. Таким образом, недоношенные дети менее защищены от инфекций, чем дети, рожденные в срок [47].

В ряде исследований было показано, что различные подклассы антител IgG по-разному передаются через плаценту. Наиболее эффективно происходит транспорт антител подкласса IgG 1 , затем IgG 4 , IgG 3 наименее активно IgG 2 , для которых FcRn-рецепторы имеют самое низкое сродство [22, 23, 31]. Отчасти поэтому передача антител против вирусных белков подкласса IgG1 происходит с большей готовностью, чем против инкапсулированных бактерий (пневмококк, гемофильная палочка и др.), в которых преобладают антитела подкласса IgG 2 [22, 48].

Трансплацентарная передача антител IgG к тимусзависимым антигенам (белки, столбнячный анатоксин) выше, чем к тимуснезависимым (полисахариды, липополисахариды стенок бактерий), на что в своей работе указывает C. Siegrist [42].

Доказано, что трансплацентарная передача антител IgG во время беременности может быть изменена в связи с наличием у матери некоторых инфекционных заболеваний и патологических состояний [32]. При возникновении или обострении инфекционного процесса в период беременности послед играет роль центрального звена, выполняя весьма сложные и многообразные функции барьерного органа и являясь своеобразным экстракорпоральным органом иммунитета плода. Число случаев воспалительных изменений в последе при инфекционных заболеваниях, по данным разных авторов [6], колеблется от 11 до 78,4%.

Существуют единичные исследования, свидетельствующие о влиянии патологии плаценты на передачу антител IgG. В частности, при поражении плаценты малярийными плазмодиями, вирусом иммунодефицита человека отмечается снижение транспорта антител IgG от матери к плоду [3, 18, 24, 38]. Наличие у женщины во время беременности экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и др.) и акушерской патологии (угроза прерывания, преэклампсия, эклампсия и др.) может привести к рождению недоношенного ребенка с более низкими титрами защитных антител IgG [32]. Однако следует отметить, что перечисленные патологические состояния являются не только факторами прогноза преждевременных родов, но и возможной причиной формирования плацентарной недостаточности (ПН) как одного из наиболее распространенных осложнений беременности [2].

Распространенность патологии плаценты, включая ее недостаточность, не имеет тенденции к снижению; эта патология составляет от 20 до 60% в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [8].

Правильное развитие плаценты напрямую зависит от удачной инвазии трофобласта, а также процессов васкуло- и ангиогенеза [9, 17, 19]. Несмотря на то что оба термина в переводе имеют одно значение: vasculum (лат.) - сосуд, angeion (греч.) - сосуд, genesis (греч.) - рождение, возникновение, происхождение, исторически принято в научной литературе разделять эти два процесса. Васкулогенез - это образование и развитие кровеносных сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественников (цит. по W. Risau, 1988), тогда как ангиогенез - создание новых сосудов из уже существующих [34]. Оба процесса имеют решающее значение, потому что от них зависят эффективная транспортировка кислорода, питательных веществ и выведение продуктов обмена [11, 27, 35, 36].

Формирование первых фетальных капилляров путем васкулогенеза происходит в конце 3-й недели гестации. В пределах ворсинок клетки мезенхимы дифференцируются в гемангиобласты, а затем часть из них - в эндотелиальные клетки, образующие примитивную сосудистую сеть. В дальнейшем формируется зрелая сеть сосудов путем образования новых и ремоделирования существующих сосудов, что происходит в основном за счет процессов ангиогенеза и апоптоза [4, 11, 13, 14, 17, 19, 20]. Таким образом, после 3-й недели внутриутробного развития большинство ворсинок должны содержать кровеносные сосуды. Одновременно происходит рост кровеносных сосудов со стороны аллантоиса. В среднем на 32-й день происходит соединение аллантоисных сосудов с капиллярами ворсинок. Ворсинки превращаются в третичные и устанавливается кровообращение между плодом и плацентой - фетоплацентарное кровообращение [5].

Перед формированием примитивных сосудов в мезенхиме вторичных ворсинок появляются мезенхимальные макрофаги (клетки Кащенко-Гофбауэра), которые секретируют ангиогенные факторы роста, обеспечивая регуляцию васкулогенеза. Секреция ангиогенных факторов децидуальными клетками и материнскими макрофагами обеспечивает регуляцию, определяющую инвазию трофобласта в материнские кровеносные сосуды. Начиная с этой стадии развития, в течение I и II триместров новые фетальные сосуды образуются путем разветвляющего ангиогенеза (почкование и инвагинация капилляров), а затем - с III триместра и до конца беременности путем неразветвляющего ангиогенеза (элонгация и внедрение эндотелиальных клеток в стенку сосуда) [4, 11, 17, 27].

Все стадии развития плаценты контролируются различными цитокинами и ростовыми факторами, образующими цитокиновую сеть плаценты [10]. Образование сосудов сначала в ходе васкулогенеза, а затем - ангиогенеза контролируется в основном VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2, а также белками семейства ангиопоэтина - Ang-1 и Ang-2, действующими на эндотелиальные клетки через рецепторы Tie-1 и Tie-2 [10, 26, 41, 51].

Источниками указанных факторов в плаценте являются клетки трофобласта, эндотелиальные клетки, клетки стромы, а также плацентарные макрофаги [10].

Установлено, что паракринная регуляция ремоделирования сосудов плаценты обеспечивается отношениями VEGF/VEGF-R1 и Ang1/Tie-2, которые контролируют дифференцировку и инвазию трофобласта, а также отношениями VEGF/VEGF-R2 и Ang-1/Tie-2, определяющими развитие фетоплацентарных сосудов, и Ang-2/Tie-2, регулирующими процессы ремоделирования материнских сосудов [11, 13].

Таким образом, VEGF играет важную роль в обеспечении нормального формирования и развития плаценты, формирования ее сосудистого русла, роста и развития эмбриона. VEGF оказывает ангиогенное действие, стимулируя миграцию, пролиферацию и протеолитическую активность эндотелиальных клеток [25], увеличивает их жизнеспособность, защищая от апоптотической гибели в течение эмбрионального развития [20], особенно на последних его этапах, когда происходит прогрессивное усиление интенсивности процессов апоптоза [45]. Ангиопоэтин-1 обеспечивает ремоделирование сосудистой сети плаценты [11], совместно с VEGF обеспечивает переключение разветвляющего ангиогенеза на неразветвляющий в начале III триместра беременности [26], помимо ангиогенного, оказывает также мощное антиапоптотическое действие [11, 41, 51].

Выживание и апоптоз эндотелиальных клеток - процессы, которые регулируются балансом проангиогенных и антиангиогенных факторов. К числу проангиогенных молекул можно отнести VEGF и Ang-1 [9,13,19], к числу антиангиогенных - TGF β (трансформирующий фактор роста β), который также оказывает ингибирующее действие в отношении цитотоксических лимфоцитов [16]. В норме апоптоз эндотелиальных клеток обеспечивает ремоделирование сосудистой сети на всех этапах ее развития [27], в том числе играет важную роль при переключении разветвляющего ангиогенеза на неразветвляющий на конечных этапах существования плаценты [20, 27]. Неконтролируемый ангиогенез может привести к нарушению строения ткани плаценты [14, 45]. Однако, противодействуя пролиферации, чрезмерный апоптоз эндотелиальных клеток в свою очередь может привести к регрессии сосудистой сети [10, 17]. Таким образом, нормальное развитие сосудистой сети плаценты регулируется балансом проангиогенных и антиангиогенных стимулов в отношении эндотелиальных и других клеток плаценты [10, 27].

В своем исследовании Д.И. Соколову и С.А. Селькову [11] удалось доказать, что именно патологическое формирование сосудистой сети плаценты лежит в основе нарушений ее развития, приводящих к такой патологии, как ПН и преэклампсия.

ПН относят к полиэтиологическим заболеваниям. Число случаев ее возникновения колеблется в широких пределах и зависит от основных ее причин: при невынашивании ПН наблюдается в 50-77%, гестозе (преэклампсии) - в 32% (в 48,4-54,6% по данным Л.Е. Мурашко [7]), сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 25-45%, у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, - более чем в 60% наблюдений [2]. Действия различных факторов и причин сводятся к возникновению анатомических нарушений строения, расположения, прикрепления плаценты, а также к дефектам васкуло- и ангиогенеза, неполному преобразованию спиральных артерий и нарушению дифференцировки ворсин хориона. Последнее имеет большое значение в патогенезе ПН, проявляется замедленным развитием, преждевременным старением или неравномерным созреванием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и происходит утолщение плацентарного барьера, в результате чего нарушается транспорт кислорода и питательных веществ через плаценту. Доставка плоду кислорода происходит путем простой или облегченной диффузии и зависит от интенсивности кровотока в межворсинчатом пространстве. Снижение оксигенации тканей плаценты приводит к энергетическому дефициту, нарушению систем активного транспорта, посредством которого осуществляется перенос через плацентарный барьер аминокислот, белков, пептидных гормонов, витаминов и других веществ [2, 6], в том числе антител класса IgG.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что рецепторы, участвующие в трансплацентарной передаче антител IgG от матери к плоду, находятся на клетках СТБ и эндотелия сосудов, формирование которых и фетоплацентарного кровообращения в целом, напрямую зависит от процессов васкуло- и ангиогенеза. Дальнейшие исследования по установлению взаимосвязи между этими процессами и состоянием фетоплацентарного комплекса являются актуальными, так как позволят оптимизировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни.

Поскольку начали расти случаи кори среди населения постсоветских стран, где огромное количество детей и взрослых не привито, справки о вакцинации покупаются, где диагноз кори ставится часто неправильно, точная статистика неправдивая, ко мне поступает очень много вопросов от женщин, планирующих беременность, и уже беременных о том, как обезопасить себя от кори, страшна ли эта инфекция для беременной женщины, как можно избежать ее, что делать в случае контакта с больным человеком. Так как вопросы повторяются, я собрала их вместе.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Корь – это вирусное или бактериальное заболевание?
Корь – это вирусное заболевание. Возбудитель – РНК-вирус из семейства Paramyxoviridae.

Чем отличается корь от краснухи?
Краснуха вызывается совершенно другим видом вируса. Иногда ее называют немецкой или 3-дневной корью, что может вызвать замешательство в правильной интерпретации инфекционного заболевания. Клиническая картина при кори и краснухе тоже отличается.

Сколько длится инкубационный период, когда о болезни можно и не знать?
В среднем, 10-12 дней. Высыпания появляются чаще всего на 14-й день после инфицирования, хотя может быть раньше и позже (7-21 день). Это очень контагиозное заболевание – 90% людей после заражения болеют корью.

Как долго человек заразен, если он заболел корью?
Человек может быть заразным даже при отсутствии жалоб и симптомов: за 4 дня до появления сыпи и последующие 4 дня высыпаний на коже и слизистых.

Насколько опасно находиться в помещении, где был больной корью человек?
Вирус кори может выживать на гладких поверхностях и в воздухе до 2 часов. Поэтому вероятность заражения существует и тогда, когда больного человека нет в помещении кратковременный период времени.

Как проявляет себя корь?
При классическом протекании заболевания существует триада: кашель, насморк, конъюнктивит (в английском 3 Cs cough, coryza, conjunctivitis) на фоне лихорадки и общей слабости. Сыпь появляется на 2-3 сутки, в частности в виде специфических белых пятен с красным основанием (пятна Коплика) на слизистой мягкого и твердого неба. Вслед за ними появляются пятна на коже головы и тела. Постепенно высыпания бледнеют (обычно сверху вниз).

Как диагностируют корь?
Самыми достоверными методами диагностики кори является определение антител IgM и РНК вируса путем ПЦР в крови и выделениях из ротовой полости (соскобе слизистой).

Чем лечат корь?
Лечения кори не существует. В тяжелых случаях терапия поддерживающая. При присоединении бактериальной инфекции проводится лечение антибиотиками.

Это правда, что взрослые переносят корь хуже, чем дети?
Да, у взрослых корь протекает тяжелее и может сопровождаться более серьезными осложнениями, чем у детей. Очень опасна корь для людей преклонного возраста, а также больных серьезными хроническими заболеваниями и с подавленным иммунитетом.

Какие наиболее распространенные осложнения кори?
К относительно легким осложнениям относят бронхит, воспаление легких. К серьезным: энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, поражение нервной системы, смерть.

Как часто встречается корь?
В странах, где уже не первый год регулярно проводится вакцинация (преимущественно в развитых странах), в год встречается 3-11 случая кори на 100 000 населения. В странах, где вакцинация на низком уровне, частота случаев кори может повышаться в несколько раз.

ВЛИЯНИЕ КОРИ НА БЕРЕМЕННУЮ ЖЕНЩИНУ

Чем опасна корь для беременной женщины?
У беременных женщин чаще возникают осложнения в виде воспаления легких, что также повышает уровень смертности от осложнений кори, да и самой беременности. Такие женщины чаще попадают в больницу.

Хотя публикаций на тему кори при беременности немало, однако большинство из них содержит неточные данные без учета многих факторов, определяющих достоверность информации. Также, социально экономическое положение беременных женщин, зараженных корью, влияет на уровень осложнений при беременности. В развитых странах количество беременных женщин, зараженных корью, чрезвычайно маленькое, что не позволяет сделать выводы, характеризующие уровень опасности этого заболевания для матери и плода.

Должна ли беременная женщина быть госпитализирована в случае заражения корью?
Нет, если ее состояние удовлетворительное. Однако женщина должна быть изолирована от других членов семьи и людей, не имеющих иммунитета от кори, то есть находиться в отдельной комнате.

Если беременная женщина заболела корью перед родами, какие меры должны быть приняты в отношении ее ребенка?
Если заражение произошло за 10 дней до родов, то новорожденному желательно ввести иммуноглобулины (внутримышечно) в течение первых 5 дней жизни. Также, защитная доза иммуноглобулинов рекомендуется детям до 12 месяцев в случае заражения корью их матерей.

Нужно ли изолировать новорожденного, если у родильницы корь?
Данных в пользу изоляции ребенка чрезвычайно мало. Обычно вопрос изоляции на 4 дня после рождения решается в каждом случае индивидуально, с учетом защиты других новорожденных.

ВЛИЯНИЕ КОРИ НА ПЛОД

Передается ли вирус кори плоду?
Передача вируса кори плоду была описана в нескольких случаях, когда женщины заражались этой инфекцией всего несколько дней до родов. Такие дети рождались с врожденной корью – у них была высыпка на коже и слизистых, характерная для кори, в течение первых 10 дней жизни. Конечно, у таких детей повышен риск развития других осложнений, но информации на эту тему не хватает.

Насколько корь опасна для плода?
Данные о влиянии кори на плод в большинстве публикаций собраны ретроспективно путем анализа историй беременности многолетней давности, когда не было вакцинации или она проводилась нерегулярно. Самое частое осложнение – это низкий вес ребенка (меньше 2500 г) и преждевременные роды.

Увеличивается ли уровень потерь беременности при заражении корью?
Данные о том, что у женщин, заразившихся корью, повышается уровень выкидышей, спорные, как и информация о более высоких уровнях внутриутробной гибели плода и мертворождения.
Уровень потерь зависит от срока беременности, на котором произошло заражение. Согласно некоторым публикациям, если заражение произошло в первом триместре, то вероятность потери беременности – 50%, если во втором – 20%. Но является ли причиной непосредственное влияние вируса на плод, или тяжелое состояние матери, неизвестно.

Вызывает ли корь пороки развития у плода?
Вирус кори не повышает уровень врожденных пороков развития. Несколько публикаций с единичными случаями кори у беременных не отрицают возникновение пороков развития у плода. Но высокая температура тела является тератогенным фактором и может привести к гибели эмбриона или развитию пороков, особенно сердечно-сосудистых. Достоверная связь между случаями кори и пороками развития все же не подтверждена.

Какой шанс выживания плодов при многоплодной беременности у женщины с корью?
Ответа на этот вопрос никто не знает. В медицинской литературе описан всего один случай, когда из двух плодов у женщины, заболевшей корью в 19 недель, один умер внутриутробно, другой родился в срок здоровым. В плаценте были найдены изменения, характерные для внутриутробного инфицирования.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Как узнать, есть ли иммунологическая защита от кори или нет у женщины перед планированием беременности, если нет данных о прививании?
Как показала, например, американская статистика, более 16% беременных женщин оказывают серонегативными (без защиты) в отношении кори. Многие из них не помнят, прививали ли их в детстве, была ли у них одна доза вакцинации или две. Но даже среди привитых женщин (документально подтвержденных) защитный уровень антител был только у 85-88% случаев . Поэтому многие врачи рекомендуют перед планированием беременности проверять уровень антител IgG к вирусу кори и при их отсутствии или недостаточном уровне, провести повторную вакцинацию.

Существует ли профилактика этого заболевания?
Да, в 12 -15 месяцев проводится прививание вакциной, которая также защищает от краснухи и вирусного паротита, в некоторых странах – и от ветрянки. Повторная вакцинация проводится в 4-6 лет.

Насколько прививка от кори эффективна?
Эффективность вакцины зависит от соблюдения режима прививания: после первой дозы – 93%, после второй дозы – 97%. Однако с возрастом защитная реакция вакцины может понижаться. У 80% взрослых иммунитет сохраняется до глубокой старости.

Можно ли проводить вакцинацию от кори при беременности?
В состав прививки от кори входят также угнетенные вирусы краснухи и паротита. Хотя доказательств вреда вакцины на эмбрион и плод не существует, все же она противопоказана при беременности.

Когда можно планировать беременность после прививания от кори?
Через 3-4 недели. Этого времени достаточно для выработки иммунитета и деактивации вирусов.

Можно ли проводить вакцинацию после родов? Если да, то когда? Нужно ли прерывать кормление грудью в таком случае?
Прививание от кори рекомендовано женщинам после родов, практически в любое время. Чаще всего проводится на момент выписки из лечебного учреждения. Кормление грудью прерывать не нужно. Наоборот, вырабатываемые антитела будут передаваться через грудное молоко, что в определенной степени послужит защитой для новорожденного.

Если у беременной женщины был контакт с больным корью человеком, каковы ее действия?
Если женщина (независимо, беременна она или нет) привита от кори или перенесла это заболевание в детстве, она может не переживать за возможное развитие болезни.

Если у женщины нет иммунитета от кори, ей желательно ввести внутривенно иммуноглобулины IgG в течение 5-6 дней после заражения. Антитела помогут нейтрализовать воздействие вируса кори и защитить женщину от развития болезни.

Если женщина не знает своего иммунологического статуса, она может или определить уровень IgG в крови скоростным методом, или ввести антитела без предварительного анализа.

Читайте также: