Молочница из за изопринозина

Обновлено: 27.03.2024

Продолговатые двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета с риской на одной стороне. Без запаха или с легким аминовым запахом.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Изопринозин — синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием.

Восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, предупреждает снижение активности лимфоцитарных клеток под влиянием ГКС , нормализует включение в них тимидина. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию IgG, интерферона-гамма, ИЛ-1 и ИЛ-2, снижает образование провоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и ИЛ-10, потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов.

Препарат проявляет противовирусную активность in vivo в отношении вирусов Herpes simplex, ЦМВ и вируса кори, вируса Т-клеточной лимфомы человека III типа, полиовирусов, гриппа А и В, ЕСНО-вируса (энтероцитопатогенный вирус человека), энцефаломиокардита и конского энцефалита. Механизм противовирусного действия препарата Изопринозин связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов, усиливает подавленный вирусами синтез мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитов, обладающих противовирусными свойствами интерферонов альфа и гамма. При комбинированном назначении усиливает действие интерферона альфа, противовирусных средств ацикловира и зидовудина.

Фармакокинетика

После приема внутрь препарат хорошо всасывается из ЖКТ . Cmax ингредиентов в плазме крови определяется через 1–2 ч.

Быстро подвергается метаболизму и выделяется через почки. Метаболизируется аналогично эндогенным пуриновым нуклеотидам с образованием мочевой кислоты. N-N-диметиламино-2-пропранолон метаболизируется до N-оксида, а пара-ацетамидобензоат — до о-ацилглюкуронида. Не обнаружено кумуляции препарата в организме. T1/2 составляет 3,5 ч — для N-N-диметиламино-2-пропранолона и 50 мин — для пара-ацетамидобензоата. Элиминация препарата и его метаболитов из организма происходит в течение 24–48 ч.

Показания

лечение гриппа и других ОРВИ;

инфекции, вызываемые вирусом Herpes simplex 1, 2, 3 и 4-го типов: генитальный и лабиальный герпес, герпетический кератит, опоясывающий лишай, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр;

подострый склерозирующий панэнцефалит;

корь тяжелого течения;

папилломавирусная инфекция: папилломы гортани/голосовых связок (фиброзного типа), папилломавирусная инфекция гениталий у мужчин и женщин, бородавки;

Противопоказания

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

хроническая почечная недостаточность;

период грудного вскармливания;

детский возраст до 3 лет (масса тела до 15–20 кг).

С осторожностью: одновременное назначение изопринозина с лекарственными препаратами — ингибиторами ксантиноксидазы, диуретиками, зидовудином, острая печеночная недостаточность.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность. Препарат противопоказан во время беременности, т.к. безопасность применения не исследовалась.

Период грудного вскармливания. Отсутствуют данные по экскреции изопринозина или его метаболитов с грудным молоком. Нельзя исключить риск для младенца. Во время лечения препаратом грудное вскармливание следует прекратить.

Фертильность. Отсутствуют данные о влиянии препарата на фертильность человека. Исследования у животных не показали влияния на фертильность.

Побочные действия

В соответствии с классификацией ВОЗ все реакции распределены по системам органов и частоте развития: очень часто (>1/10); часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10000 и

Со стороны иммунной системы: нечасто — крапивница, ангионевротический отек; частота неизвестна — реакции гиперчувствительности, анафилактические реакции, анафилактический шок.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, утомляемость, плохое самочувствие, слабость; нечасто — нервозность, сонливость, бессонница.

Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, рвота, боль в эпигастрии, снижение аппетита; нечасто — диарея, запор.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: часто — временное повышение активности трансаминаз и ЩФ в плазме крови, повышение концентрации мочевины в плазме крови.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — кожный зуд, сыпь; нечасто: макулопапулезная сыпь; частота неизвестна — эритема.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — полиурия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в суставах, обострение подагры.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: часто — повышение концентрации азота мочевины в крови.

Взаимодействие

Иммунодепрессанты ослабляют иммуностимулирующий эффект препарата. Изопринозин следует применять с осторожностью пациентам, принимающим одновременно ингибиторы ксантиноксидазы (например, аллопуринол) или урикозурические средства, включая диуретики — тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид) или петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота), т.к. при этом может наблюдаться повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.

Совместное применение препарата с зидовудином приводит к увеличению концентрации последнего в плазме крови и удлиняет его T1/2 (при совместном применении может потребоваться коррекция дозы зидовудина).

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды, запивая небольшим (около 1/2 стакана) количеством воды.

Рекомендуемая доза взрослым и детям с 3 лет (масса тела от 15–20 кг) составляет 50 мг/кг/сут, разделенная на 3–4 приема. Взрослым — по 6–8 табл./сут, детям — по 1/2 табл./5 кг/сут. При тяжелых формах инфекционных заболеваний доза может быть увеличена индивидуально до 100 мг/кг/сут, разделенная на 4–6 приемов. Максимальная суточная доза для взрослых — 3–4 г/сут, для детей — 50 мг/кг/сут.

Продолжительность лечения

При острых заболеваниях: продолжительность лечения у взрослых и детей обычно от 5 до 14 дней. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов. При необходимости длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача.

При хронических рецидивирующих заболеваниях у взрослых и детей лечение необходимо продолжать несколькими курсами по 5–10 дней с перерывом в приеме в 8 дней.

Для проведения поддерживающей терапии доза может быть снижена до 500–1000 мг/сут (1–2 табл.) в течение 30 дней.

При герпетической инфекции взрослым и детям назначают в течение 5–10 дней до исчезновения симптомов заболевания, в бессимптомный период — по 1 табл. 2 раза в день в течение 30 дней для уменьшения числа рецидивов.

При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день, детям — по 1/2 табл./5 кг/сут в 3–4 приема в течение 14–28 дней в виде монотерапии.

При рецидивирующих остроконечных кондиломах взрослым препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день, детям — по 1/2 табл./5 кг/сут в 3–4 приема в день либо в качестве монотерапии, или в комбинации с хирургическим лечением в течение 14–28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 мес.

При дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом в 10–14 дней.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. Коррекция дозы при применении у пожилых пациентов не требуется, препарат применяется так же, как у пациентов среднего возраста. Следует учитывать, что у пожилых пациентов чаще наблюдается повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче, чем у пациентов среднего возраста.

Дети. Препарат применяется у детей старше 3 лет.

Почечная и печеночная недостаточность. При лечении препаратом следует каждые 2 нед проводить контроль содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Контроль активности печеночных ферментов рекомендуется проводить каждые 4 нед при длительных курсах лечения препаратом.

Передозировка

При передозировке показано промывание желудка и симптоматическая терапия.

Особые указания

Изопринозин, как и другие противовирусные средства, наиболее эффективен при острых вирусных инфекциях, если лечение начато на ранней стадии болезни (предпочтительно с первых суток заболевания).

После двух недель применения препарата следует провести контроль концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче.

Также при длительном применении рекомендуется периодически контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.

Пациенты со значительно повышенной концентрацией мочевой кислоты в организме могут одновременно принимать препараты, понижающие ее концентрацию. Необходимо контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови при назначении препарата одновременно с препаратами, увеличивающими концентрацию мочевой кислоты, или препаратами, нарушающими функцию почек.

При длительном применении после четырех недель приема целесообразно каждый месяц проводить контроль функции печени и почек (активность трансаминаз, уровень креатинина, мочевой кислоты в плазме крови). Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с острой печеночной недостаточностью, поскольку он подвергается метаболизму в печени.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Влияние изопринозина на психомоторные функции организма и способность управлять транспортными средствами и движущимися механизмами не исследовалось. При применении препарата следует учитывать возможность возникновения головокружения и сонливости.

Форма выпуска

Таблетки, 500 мг. По 10 табл. в блистере ПВХ/ПВДХ и фольги алюминиевой. По 2, 3 или 5 бл. вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную. На пачку картонную дополнительно могут быть нанесены защитные наклейки.

Производитель

Юридическое лицо, на имя которого выдано РУ: Тева Фармацевтические Предприятия Лтд., Израиль.

Профессор В.Н. Прилепская, С.И. Роговская
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий, Москва

В динамике воспаления возникают взаимосвязанные нарушения местного иммунитета, кровоснабжения подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиального пласта, способствующие рецидивирующему течению процесса, то есть хронизации.

Лечение хронических воспалительных процессов нижних отделов гениталий нередко малоэффективно и требует от врача и пациентки значительных усилий. Трудность этого обусловлена прежде всего тем, что этиология их различна и однозначно выявить причину удается не всегда, при этом роль вирусов может оставаться завуалированной. Хронические цервициты нередко играют важную роль в генезе рака шейки матки, частота которого, по данным Минздрава РФ, составляет 15,2 на 100 тыс. женского населения (2002) и на протяжении последних десятилетий меняется незначительно.

Инициирующую роль в развитии хронических воспалительных процессов шейки матки могут играть разные специфические и неспецифические микробные и вирусное агенты. Первые относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). В частности, ими могут быть трихомонады, способные вызывать многоочаговые длительные поражения урогенитального тракта как у женщин, так и у мужчин. Актуальной остается гонорея, которая также характеризуется многоочаговостью поражений и часто протекает в виде микст-инфекций, но самой распространенной формой поражения у женщин остается гонорейный цервицит.

Бактериальный вагиноз при превалировании анаэробной флоры способен вызывать полиморфные жалобы, чаще всего связанные с постоянными выделениями из влагалища, сопровождающимися неприятным запахом. Почти в половине случаев вагиноза имеются ассоциации с другими возбудителями, при этом у 80% женщин диагностируются воспалительные процессы экзоцервикса [Bhalla P, Kaushika A, 1998]. Грибы рода Candida, которые являются аэробами и обладают тропизмом к тканям, богатым гликогеном, часто сапрофитируют на слизистой оболочке влагалища и шейки матки и вызывают сочетанные поражения вульвы, влагалища и экзоцервикса.

Противоречивы данные о роли микоплазм в развитии хронических процессов половых органов у женщин, однако превалирует мнение о том, что данные возбудители в их различных формах представляют собой этиологический фактор развития хронических воспалительных процессов и осложнений течения беременности и родов [Кира Е.Ф., 1996, Скрипкин Ю.К., 1999]. Значительную долю среди ИППП занимает урогенитальный хламидиоз, вызываемый облигатным внутриклеточным паразитом, который часто ассоциируется с вирусом герпеса, уреаплазмой, грибами и т.д. Хламидиям отводится роль кофактора в развитии предраковых и раковых процессов шейки матки, их нередко определяют при цервицитах и другой доброкачественной патологии шейки матки.

За последние годы отмечено увеличение частоты поражений урогенитального тракта вирусом герпеса, при этом основным резервуаром считают слизистую оболочку шейку матки, поскольку вне клинических проявлений там этот вирус обнаруживают у 15% женщин [Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999]. Диагностика и лечение герпесвирусных поражений экзоцервикса трудна, особенно если принять во внимание наличие его атипичных форм [Марченко Л.А., 2000].

В генезе хронических цервицитов важную роль может также играть неспецифическая банальная условно-патогенная флора. По данным В.И. Краснопольского (2001), частота вагинитов, обусловленных бактериальным инфицированием, составляет 40-50%, кандидозом -20-25%, трихомониазом -10-15%, у 15-20% - наблюдается смешанная инфекция. Реже ведущим фактором являются золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, встречаются также вагиниты, обусловленные недостатком эстрогенов и коллагеновыми болезнями. В последние годы этиология изменилась: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактероиды). Частота вирусных поражений, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 7 до 80% ввиду трудностей в диагностике.

Несомненной на сегодняшний день представляется ведущая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и, по-видимому, поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций. Роль данного вируса в генезе хронических цервицитов продолжает уточняться. Вирусом папилломы является ДНК-содержащий вирус, икосаэдрический по форме, который является строго эпителиотропным, то есть поражает только эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.).

Вирус папилломы способен индуцировать экзофитные кондиломы (бородавки) и субклинические или эндофитные формы, при которых поражение эпителия не сопровождается наружными разрастаниями. Частота последних недооценивается, поскольку они могут маскироваться под личиной других инефкций. По нашим данным, разные формы папилломавирусной инфекции гениталий встречаются у 44,3% пациенток, обращающихся в гинекологическую клинику по различным причинам. По данным биопсий шейки матки субклинические формы инфекции выявляются у 8,1% женщин [Роговская С.И., Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Ежова Л.С., 2003].

Как известно, в основе патогенеза любого воспаления, как сосудисто-тканевой (мезенхимальной) защитно-приспособительной реакции организма, лежат несколько основных стадий:
- альтерация ткани с последующим выделением медиаторов;
- сосудистая реакция с последующей экссудацией, нарушением микроциркуляции, миграцией лейкоцитов, выработкой иммунных клеток, простагландинов, ферментов, различных ионов, кининов, изменения Ph тканей;
- пролиферация - репаративная стадия.

Нарушения в структуре соединительной ткани при хроническом вагините неизбежно ведут к появлению дистрофических изменений в клетках многослойного плоского эпителия с последующей вакуолизацией ядер и цитоплазмы и изменению ферментативных процессов, уменьшению и даже полному временному исчезновению гликогена в тканях. При хроническом процессе в большой мере поражается строма: происходит инфильтрация ее клетками, сосуды полнокровны и расширены.

При распространении процесса на подлежащие шеечные железы содержимое их становится гноевидным, на поверхности перерастянутых желез можно наблюдать выраженную сеть варикознорасширеннных сосудов. Пролиферация фиброзной ткани приводит к тому, что шейка при хроническом цервиците нередко выглядит гипертрофированной. Ввиду инфильтрации и утолщения соединительнотканых сосочков на обширных участках слизистой оболочки можно наблюдать мелкие точечные вкрапления и возвышения, продолжавшие существовать длительный период времени, что во многом определяет соответствующую картину при кольпоскопии, которая является одним из ведущих методов диагностики цервицитов.

Хронические цервициты нередко беспокоят женщину на протяжении месяцев и даже лет. Клинически они сопровождаются постоянными белями, кратковременным и неполным эффектом противовоспалительной терапии. Такие пациентки нередко обращаются к разным врачам, неоднократно получают антибактериальную терапию, при этом спектр выявляемых возбудителей может изменяться.

Диагностика хронических воспалительных процессов шейки матки сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический культуральный метод с подбором антибактериальных средств, серологический, ПЦР. В ряде ситуаций полезной может быть провокация различными методами, аминный тест при вагинозе, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, а также кольпоскопия, цитологический метод и другие.

Цитологический метод диагностики позволяет оценить клиническую ситуацию и дифференцировать воспалительный процесс от злокачественного. Цитологическое заключение при цервиците может быть разным в зависимости от интенсивности процесса. При слабовыраженном воспалении картина может не отличаться от таковой при норме, может также содержать клетки, отражающие картину некробиоза: клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер, в т.ч. парабазальных (анизонуклеоз, пикноз, кариорексис), и цитоплазмы (слабая эозинофилия, вакуолизация, цитолиз). Могут определяться гистиоциты, лимфоциты, лейкоциты.

При воспалительном процессе большой давности ячеистые структуры цилиндрического эпителия приобретают расплывчатые контуры, границы клеток становятся нечеткими. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не должны сразу рассматриваться, как неоплазия, поскольку после лечения воспаления клетки с псевдодискариозом исчезают, появляются метапластические клетки. Однако если после противовоспалительной терапии подобные изменения цитологически продолжают определяться, следует производить биопсию из участков с кольпоскопически наиболее выраженной картиной воспаления.

Многочисленными работами показано, что клинические проявления хронического цервицита, сопровождающегося наличием ВПЧ, характеризуются изменениями системного и локального иммунитета, что проявляется, например, снижением выработки фактора некроза опухоли и повышением интерлейкина-10 клетками эпителия, снижением индукции γ-интерферона и повышением сывороточного интерферона в периферической крови, а также менее понятными изменениями клеточного иммунитета. Более выраженные изменения наблюдаются при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ. Это обусловливает целесообразность выявления последних, обследования системы иммунитета с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови.

Терапия хронических цервицитов должна быть комплексной, поэтапной и принимать во внимание возможность микст-инфекции. Но лечение следует назначать только после полноценной постановки диагноза. Деструктивное лечение эндофитных форм папилломавирусной инфекции шейки матки и влагалища нередко бывает малоэффективным и часто сопровождается рецидивами. В связи с этим поиски новых более эффективных средств лечения продолжаются.

Первоочередным методом терапии хронических цервицитов представляется этиотропное лечение, основаннное на данных обследования, стандартные схемы которых изложены во многих отечественных и зарубежных клинических рекомендациях. Безусловно, важное значение имеет коррекия биоценоза влагалища и лечение сопутствующих бактериальных инфекций с учетом данных микробиологических исследований. Различные методики коррекции микробиоценоза также широко публикуются. Среди них применяются бифидумбактерин, хилак, флорадофилюс, ацилакт, солкотриховак и другие. Однако при хронизации воспалительных процессов этих средств оказывается недостаточно. В частности, учитывая нарушение микроциркуляции в тканях, пораженных хроническим воспалительным процессом, предлагаются различные методики физитерапии. Поскольку дисбаланс гормонов приводит к выраженным нарушениям в дифференцировке клеточных пластов и дистрофии эпителия, хороший эффект может дать коррекция гормональных нарушений, на фоне которых процесс хронизируется.

Предлагаются методы комбинированного деструктивного лечения эндофитных папилломавирусных поражений шейки матки с одновременным назначением иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. В настоящее время препаратов, избирательно воздействующих на вирус папилломы человека, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако даже длительная интерферонотерапия зачастую не приводит к излечению. Эффективность лечения напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7, который нейтрализует противовирусную активность интерферонов.

На российском аптечном рынке представлено множество препаратов-активаторов иммунитета. Мы имеем опыт использования препарата Изопринозин, противовирусного средства (активное вещество - инозиплекс - inosine pranobex), который подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Препарат стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Фармакокинетика препарата хорошо изучена. Максимальная концентрация Изопринозина достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения 3-5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина не рекомендуется применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные средства, обладающие нефротоксическим действием.

Показаниями для применения Изопринозина являются вирусные инфекции у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. заболевания, вызванные вирусами Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster (включая ветряную оспу), вирусами кори, паротита, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра; вирусный бронхит; острые и хронические вирусные гепатиты B и C; заболевания, вызванные вирусом папилломы человека; подострый склерозирующий панэнцефалит; хронические инфекционные заболевания мочевыводящей и дыхательной систем; профилактика инфекций при стрессовых ситуациях и др. В литературе имеются данные о его успешном применении при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки [Забелев А.В. с соавт, 2005], CIN и даже рака шейки матки. Так, Кедрова А.Г. с соавт, (2005) указывают, что на первом этапе лечения больные по поводу CIN и рака шейки матки должны по показаниям подвергаться электрокоагуляции, криодеструкции, лазеровапаризации, электроконизации. На втором этапе должно обязательно проводиться противовирусное лечение, так как персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания. По их данным, применение противовирусного препарата Изопринозин до операции (1000 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) сопровождается значительным снижением активности вируса HPV 16 и 18 типов, определяемых при ПЦР-диагностике. Указывают, что уже после первого курса лечения тест на вирус отрицателен у 77,8% больных.

Эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин и аблация) была изучена нами в поликлиническом отделении Центра на группе больных (n=64) с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ, CIN I (что трактуется в современной литературе, как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени - LSIL) на фоне хронического цервицита сочетанной этиологии. Кольпоскопическая картина у всех пациенток представляла собой низкоатипическую зону трансформации и хронический цервицит. У 8 пациенток был диагностирован хламидиоз, у 2 - гонорея, 19 - кандидоз, 37 - бактериальный вагиноз, микоплазмы были выявлены у 37 женщин, вирус герпеса - у 16, условно-патогенная флора в высоких концентрациях выявлялась у 22 женщин. Следует подчеркнуть, что у 100% женщин данные обследования продемонстрировали наличие микст-инфекции, то есть сочетания ВПЧ с другими инфекционными агентами. Этиотропная терапия базировалась на европейских рекомендациях по лечению ИППП и не различалась у двух групп пациенток.

Последующее наблюдение за пациентками и полученные нами данные свидетельствуют о том, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина была выше и составила 87,5%, в то время как при монодеструкции - 65,6%. Важно, что частота рецидивирования папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения составила 9,4 и 28,1% соответственно. Симптоматика воспалительного процесса на шейке матки наблюдалась только при рецидиве ВПЧ-инфекции. Кроме того, при комплексной схеме лечения выявили более высокую частоту очищения от ВПЧ через 6 месяцев (65,6 и 46,9% соответственно) и более качественную эпителизацию.

Представляется очевидным, что локальная деструкция очагов субклинического проявления ПВИ на фоне хронического цервицита позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции. При этом в окружающих тканях остаются резервуары ВПЧ в латентном состоянии или других возбудителей, которые могут являться основой для дальнейшего рецидива цервицита и персистенции инфекции. Адекватная иммунотерапия способствует более полной элиминации возбудителей и полноценной эпителизации шейки матки, что и снижает частоту рецидивов и повышает эффективность терапии такой сложной патологии, как хронический цервицит.

Учитывая высокую стоимость деструктивного лечения шейки матки при LSIL и возможность их спонтанного регресса некоторые зарубежные стандарты ведения пациенток с данной патологией рекомендуют не деструктивное лечение, а наблюдение с регулярным цитологическим контролем. Возможно, в ряде случаев папилломавирусной инфекции это более правильная и менее дорогостоящая тактика. Однако при сочетании хронического цервицита и ВПЧ-инфекции больные, как правило, предъявляют жалобы на постоянные бели и настоятельно требуют помощи.

В связи с этим мы предприняли аналогичную консервативную терапию у 29 женщин с LSIL на фоне хронического цервицита без аблации. Всем пациенткам была рекомендована этиотропная терапия в соответствии с данными обследования в сочетании с Изопринозином по схеме 1000 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней без аблации. У всех пациенток в анамнезе уже были курсы антибактериальной терапии с кратковременным эффектом не более 3 недель. Мы наблюдали данных женщин в течение 3-х и более месяцев и отметили, что после одного курса лечения Изопринозином бели исчезли у 21 больной (72,4%), а тест на ВПЧ стал отрицательным у 19 из них (65,5%). При этом клинически значимых побочных эффектов мы не наблюдали.

К настоящему времени нами накоплен значительный опыт использования Изопринозина в лечении неспецифических цервицитов и вагинитов, когда при наличии длительных белей при обследовании не представляется возможным выявить какую-либо специфическую патологию, а при посевах обнаруживается обычная условно-патогенная флора типа стафилококков, стрептококков, и т.д. В курс лечения антибиотиками и физиотерапевтическими средствами мы включали Изопринозин по схеме 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. В сравнении с контрольной группой с аналогичной терапией без иммуномодуляторов эффективность излечения и в последующем частота рецидивов была меньше.

Таким образом, по нашему мнению, включение антивирусного иммуномодулирующего препарата Изопринозин в курс лечения больных хроническими цервицитами и вагинитами можно считать обоснованным и перспективным.

А.В. Забелев, О.К. Долматова, Е.Н. Сивоконева, В.В. Волошин, Т.О. Холодная, С.О. Водопьянов
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону; Медицинский центр "ЕвроДон", Ростов-на-Дону

Среди заболеваний, передающихся половым путем, папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий занимает особое место. Это обусловлено не только широкой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, но и доказанной онкогенностью вируса папилломы человека (ВПЧ), который в настоящее время считается критическим этиологическим фактором развития предрака и рака шейки матки. Проспективные исследования последнего десятилетия показали, что ассоциированные с ВПЧ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени (В—ПИП) являются истинной неоплазией и при отсутствии лечения приводят к прогрессированию процесса и развитию рака [10, 12]. В тоже время известно, что переход из одной стадии неопластического процесса шейки матки в другую происходит достаточно долго и от момента инфицирования ВПЧ до опухолевой трансформации проходит порядка 10 и более лет. Это означает, что благодаря своевременному выявлению и лечению папилломавирусных ПИП шейки матки можно предупредить развитие необратимой онкологической патологии. Вот почему проблема диагностики и лечения поражений шейки матки, обусловленных ПВИ, приобрела в последнее десятилетие столь большое значение.

Однако несмотря на огромное количество исследований и публикаций, посвященных этой проблеме, сегодня не существует единого мнения в отношении оценки скрининговых методов и единых рекомендаций по лечению данной патологии, отсутствуют специфические анти-ВПЧ препараты. Если в развитых странах ведущим скрининговым методом является ВПЧ-тест либо его сочетание с цитологическим исследованием, то в нашей стране "золотым стандартом" диагностики предрака и рака шейки матки по-прежнему остается цитологический метод. Наряду с этим некоторые авторы отдают предпочтение кольпоскопии в сочетании с цитологией [11, 13] и считают, что наилучшим скрининговым тестом является кольпоскопия, которая в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования [3, 4].

Задачей настоящего исследования была оценка результатов кольпоскопического скрининга и изучение эффективности препарата Изопринозин (инозин пранобекс) в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки.

Материал и методы исследования

Были обследованы 640 пациенток в возрасте от 17 до 65 лет, обратившихся в диагностический центр по поводу различных гинекологических заболеваний и имевших клинические проявления ПВИ — остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища и/или визуальные изменения шейки матки (эндоцервицит, псевдоэрозия, полипы, наботовы кисты, деформация и гипертрофия).

В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Трактовка цитологических и гистологических заключений осуществлялась согласно Бетесда-системе.

Помимо обязательного бактериоскопического исследования у 419 пациенток для выявления ДНК ВПЧ и других инфекций, передающихся половым путем, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Данные визуального осмотра и кольпоскопического обследования сопоставлялись с результатами цитологического и гистологического исследований и ВПЧ-тестирования. В качестве референтного метода при сопоставлении результатов мы использовали гистологическое исследование, являющееся общепризнанным "золотым стандартом" верификации ПВИ и ПИП шейки матки.

Лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводилось иммуномодулирующими препаратами и деструктивными методами.

Результаты исследования

Среди 640 обследованных женщин 230 (35,9 %) были моложе 30 лет, 167 (26,1 %) — в возрасте от 30 до 40 лет, 181 (28,3 %) - от 40 до 50 лет и лишь 62 (9,7 %) старше 50 лет.

Почти у каждой второй пациентки (298 — 46,6 %) имелись клинические проявления ПВИ - остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища, которые с максимальной частотой обнаруживались у молодых женщин до 30 лет (59,1 %). У женщин старше 50 лет частота выявления остроконечных кондилом уменьшалась более чем в 2 раза, составляя 25,8 %. По-видимому, это обусловлено тем, что экзофитные формы ПВИ гениталий чаще ассоциируются с серотипами ВПЧ низкого онкогенного риска, для которых не характерна длительная персистенция.

Наиболее частыми визуальными изменениями шейки матки в исследуемой группе были эндоцервицит и псевдоэрозия, обнаруженные соответственно у 456 (71,3 %) и 406 (63,4 %) больных. Наряду с этим, у 135 (21,1 %) обследованных женщин патология шейки матки при первичном осмотре не выявлялась.

По данным бактериоскопического и ПЦР методов, у 35 (8,4 %) обследованных пациенток был обнаружен хламидиоз, у 125 (29,8 %) — микоплазменная инфекция, у 62 (14,8 %) — генитальный герпес и лишь у 8 (1,9 %) — трихомонады. ДНК ВПЧ определялась более чем у половины (51,4 %) пациенток, обследованных ПЦР методом (215 из 419).

Для объективной оценки состояния шейки матки и выявления субклинической формы ПВИ, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, мы использовали кольпоскопический метод в сочетании с цитоморфологическим.

По результатам кольпоскопического скрининга почти у половины (300 из 640, 46,9 %) обследованных пациенток был обнаружен атипичный эпителий в сочетании с другими аномальными кольпоскопическими признаками. Максимальная частота выявления атипичного эпителия отмечалась среди молодых женщин до 30 лет — 57 против 38—40 % у пациенток старше 30 лет.

В процессе кольпоскопического исследования помимо очага атипичного эпителия мы также оценивали его локализацию, площадь и края поражения, степень выраженности аномальных признаков, сосудистый рисунок, интенсивность и равномерность окраски эпителия после обработки растворами уксусной кислоты и Люголя. На основании полученных данных при завершении кольпоскопии прицельно забирался материал для цитологического исследования, а при наличии атипичного эпителия — и для гистологического исследования путем прицельной биопсии.

По итогам кольпоскопического обследования у 298 из 640 (46,7 %) пациенток были обнаружены ассоциированные с ПВИ ПИП шейки матки и в 2 (0,3 %) случаях — инвазивный рак. По сравнению с данными первичного осмотра (невооруженным глазом) после кольпоскопии число пациенток с отсутствием патологии шейки матки уменьшилось почти в 5 раз - до 29 (4,5 %) против 135 (21,1 %), что убедительно свидетельствует о необходимости кольпоскопического обследования каждой пациентки даже при отсутствии визуальных изменений эктоцервикса. У оставшихся 311 (48,6 %) женщин кольпоскопическим методом были диагностированы фоновые заболевания шейки матки (преимущественно псевдоэрозии и эндоцервициты).

Более чем у половины (181 из 300) женщин с выявленным атипичным эпителием имелось сочетание папилломавирусного поражения шейки матки с остроконечными кондиломами вульвы и влагалища, т. е. определялось мультицентричное поражение.

Группа из 300 пациенток с выявленным при кольпоскопии атипичным эпителием была подвергнута более детальному анализу. Гистологическим методом у 146 (48,7 %) из них диагностировались ПИП низкой степени тяжести (Н—ПИП), у 152 (50,7 %) — В—ПИП и у 2 (0,7 %) — инвазивный рак. По отношению ко всем обследованным больным пациентки с Н—ПИП составляли 22,8 %, с В—ПИП — 23,7 % и с инвазивным раком — 0,3 %.

Выявлена четкая зависимость степени ВПЧ-поражения шейки матки от длительности заболевания и возраста больных. Так, средний возраст пациенток с Н—ПИП составил 31,8 года. С наибольшей частотой Н—ПИП выявлялись у молодых женщин до 30 лет, превалируя в этой возрастной группе (58 %) над В—ПИП.

В—ПИП, напротив, обнаруживались с максимальной частотой у женщин старше 50 лет, составляя в этой возрастной группе 64 % от всех ПИП. При этом средний возраст пациенток с В-ПИП составил 35,7 лет, т. е. был на 4 года больше, чем при Н—ПИП.

Поскольку, согласно Бетесда-системе, В—ПИП объединяют CIN II и CIN III (включая CIS — carcinoma in situ), мы аналогичным образом анализировали возрастные закономерности в этих подгруппах больных. Оказалось, что средний возраст 141 пациентки с CIN II (92,8 % от В—ПИП) составил 34,9 года и в среднем на 3 года превышал возраст больных с Н—ПИП, однако был почти на 1 год меньше, чем у женщин с В—ПИП в целом. При этом наиболее часто CIN II обнаруживались у пациенток в возрасте от 30 до 50 лет.

Значительно старше оказались больные с CIN III. Средний возраст 11 больных с CIN III (7,2 % от В—ПИП) равнялся 45,9 года, т. е. по сравнению с подгруппами Н—ПИП, CIN II и в целом В—ПИП был выше соответственно на 14, 11 и 10 лет. Обе пациентки с CIS, входившие в эту подгруппу, были старше 50 лет. И наконец, возраст 2 больных с выявленным инвазивным раком составил 46 и 54 года.

Таким образом, чем старше были пациентки, тем чаще у них обнаруживалась более тяжелая степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Прослеженная закономерность еще раз подтверждает неблагоприятное значение длительной персистенции ВПЧ в организме больной, а также достаточно большую длительность перехода из одной стадии неопластического процесса в другую.

Сопоставление результатов кольпоскопического, цитологического и ПЦР исследований показало высокий процент совпадений данных кольпоскопии и цитоморфологического метода — в 86,1 %, тогда как заключения всех трех методов совпадали значительно реже — только в 46,5 %. Ложноотрицательными результаты ПЦР были в 30,8 % случаев. Несоответствие же результатов кольпоскопического и цитологического методов имело место лишь в 10,8 % случаев. Отсутствие кольпоскопических признаков ПВИ при положительных результатах цитологического анализа и ПЦР отмечено только в 5,5 % случаев. Совпадение кольпоскопических данных с заключениями цитологических и гистологических исследований свидетельствует также, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ПИП шейки матки различной степени тяжести.

По окончании обследования 4 женщины с выявленной карциномой шейки матки (2 — carcinoma in situ, 2 — инвазивный рак) были направлены на лечение в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт.

Остальным пациенткам с ПИП шейки матки на первом этапе лечения проводилась комплексная терапия сопутствующих сексуально-трансмиссивных инфекций (с последующим контролем излеченности) и коррекция микробиоценоза влагалища. На втором этапе лечения 5 пациенткам старше 45 лет была произведена гистерэктомия (в связи с наличием гиперполименореи в сочетании с множественной миомой матки и адено-миозом), 63 — выполнена электроконизация шейки матки, 206 — лазервапоризация с помощью хирургического СО2-лазера. Оставшиеся 22 женщины моложе 30 лет с Н-ПИП вне зоны трансформации получали только иммунокоррегирующую терапию. Двенадцать из них из них принимали Изопринозин по 2 таблетки (по 500 мг) 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц, повторное лечение через 6 месяцев. Остальные 10 женщин получали Ликопид по 10 мг натощак в течение 7 дней, 3 курса с интервалом 10—14 дней. Все пациентки находились под нашим наблюдением с кольпоскопическим и цитологическим контролем, проводимым 1 раз в 6 месяцев. По истечении года ни у одной из них не было отмечено прогрессирования процесса. Более того, у 3 из 12 (25 %) женщин, получавших Изопринозин, и у 2 из 10 (20 %) пациенток, принимавших Ликопид, отмечали регресс и исчезновение атипичного эпителия.

Все 269 пациенток, подвергшиеся деструктивным методам лечения, получали комбинированную терапию с включением иммуномодулирующих препаратов. Двеси семь из них принимали Ликопид в курсовой дозе 200 мг до или после лазердеструкции, а 62 женщины с В-ПИП после деструктивного лечения получали Изопринозин. Среди последних были 42 пациентки с неблагоприятным сочетанием папилломавирусной и герпетической инфекций. Изопринозин (ТЕВА Фармацевтические предприятия Лтд.) назначался по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. Одна таблетка препарата содержит 500 мг инозина пранобекса — иммуномодулятора с противовирусной активностью. Применение Изопринозина показано при вирусных инфекциях у пациентов с нормальной или ослабленной иммунной системой, в т. ч. при заболеваниях, вызванных вирусами герпеса 1 и 2 типов. Изопринозин подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомами клетки и изменения их стереохимического строения.

На сегодняшний день все пациентки с ПИП шейки матки находятся под нашим наблюдением. По истечении одного года после деструктивного лечения только у 6 из 269 женщин (2,2 %) был обнаружен рецидив заболевания. Таким образом, комбинированное лечение оказалось эффективным в 97,8 % случаев. При этом только в 1 случае рецидив ВПЧ — поражения шейки матки - имел место среди больных, получавших в составе комплексного лечения изопринозин (1 из 62 — 1,6 %), а остальные 5 женщин принимали Ликопид (5 из 207 — 2,4 %).

Проведенный нами анализ продемонстрировал высокую информативность расширенной кольпоскопии в качестве скринингового метода диагностики папилломавирусных поражений шейки матки, а также его способность значительно повышать чувствительность последующих цитологических и гистологических исследований. Включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствовало повышению их эффективности и позволяло предупредить развитие рецидивов. Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения терапевтических возможностей Изопринозина при папилломавирусных поражениях шейки матки.

Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения Изопринозина в лечении папилломавирусных поражений шейки матки

Представлены данные исследования, включавшего 640 женщин, по оценке результатов кольпоскопического скрининга и изучению эффективности препарата Изопринозин в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки. В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Было показано, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ассоциированные с папилломовирусной инфекцией плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки различной степени тяжести. Также установлено, что включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению их эффективности и позволяет предупредить рецидивы папилломавирусных поражений шейки матки.

Последние десятилетия характеризуются высоким ростом вирусной инфекции, вследствие чего возрастает частота папилломавирусных поражений шейки матки. Вирус папилломы человека (ВПЧ) инициирует и поддерживает хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о значимости вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки.

Большинство исследователей отмечают значительное разнообразие типов папилломавирусов. Чаще всего обнаруживается вирус 16 типа, следующим по частоте является вирус типа 18. На долю этих вирусов приходится около 50% от общего числа ВПЧ. Вирус папилломы человека может оказывать продуктивное (с образованием кондилом и папиллом) и непродуктивное действие на эпителий. Результатом непродуктивного действия являются внутриэпитеальные поражения, такие как цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак [3,11].

Наиболее уязвимым участком для воздействия вируса является зона трансформации - участок замещения цилиндрического эпителия плоским. Возможно, тропность ВПЧ к клеткам, претерпевающим метаплазию, связана с их повышенной чувствительностью к вирусной инфекции [9,11], поэтому наличие эктопии и других заболеваний на фоне вирусной инфекции является отягощающим обстоятельством для развития рака шейки матки.

Многообразие типов вирусов, возможность вызывать как продуктивное, так и непродуктивное действие на эпителий, формирование различных патологических процессов на шейке матки и наружных половых органах, сочетание вирусов с другими инфекционными агентами требуют дифференцированного подхода к консервативному лечению и избирательной оценке необходимости инвазивных методик.

По результатам исследований Е.Б. Рудаковой (2001), частота псевдоэрозий в структуре гинекологической заболеваемости женщин разных возрастных групп составляет 38,8%. При наличии гинекологических заболеваний этот процент повышается до 49,2, а у подростков и нерожавших женщин до 24 лет составляет от 52,2 до 90%. Наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, травмой, в генезе псевдоэрозий шейки матки существенное значение имеет нарушение местного иммунитета. Авторами доказана роль местного иммунитета в защите от возникновения и прогрессирования рака шейки матки.

По мнению В.А. Головановой и соавт. (1998), высокая частота патологии шейки матки у подростков и юных женщин связана с биологической незрелостью шейки матки, небольшим промежутком времени между менархе и началом половой жизни, ранним половым дебютом, наличием более 5 половых партнеров, что может стать фактором риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Значимыми факторами риска для возникновения папилломавирусной инфекции являются эктопия и бактериальный вагиноз.

Комплексная диагностика ВПЧ-инфекции применительна к патологии шейки матки, хорошо разработана и предполагает использование следующих методов: клинико-визуальный, кольпоскопия, ВПЧ-тест и один из морфологических методов (цитологический -РАР-тест или гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки).

Несмотря на расширение диапазона методов лечения (химио-, крио-, лазеро-, электродеструкция), которые применяются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, не существует единых подходов к выбору метода и значимых критериев преимущества одной методики перед другой. Эффективность терапии во многом зависит от выбора метода лечения, использования иммунокорригирующей терапии и целесообразности комбинированного лечения с применением деструктивного воздействия на шейку матки. Большинство исследователей подчеркивают неудачу методов локальной деструкции, отмечают частые рецидивы ВПЧ инфекции на фоне иммунодефицита, обосновывают целесообразность иммунотерапии [2].

В.Н. Прилепская и С.И. Роговская предлагают комбинированное деструктивное лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводить на фоне приема иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива [3,4,7].

Наиболее широкое применение получили интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Эти препараты стимулируют неспецифический иммунитет, усиливают продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулируют хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Изопринозин в монотерапии и комплексном лечении заболеваний шейки матки при ВПЧ-инфекции у подростков и юных женщин.

Материалы и методы

Всего обследовано 74 пациентки с патологией шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции в возрасте от 15 до 25 лет (средний возраст 19,4±0,2 лет). Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, ПЦР-типирование, цитологическое исследование соскобов с шейки матки.

Всем обследованным в монотерапии или при комбинированном лечении назначался Изопринозин.

Возрастная структура обследуемых: подростки в возрасте до 18 лет - 35 (47,3%), молодые женщины 19-25 лет - 38 (51,9%), в основном учащаяся молодежь (студентки ВУЗов и колледжей).

Нами проведена оценка среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 15,9±0,1 лет. На рисунках 1 и 2 представлены диаграмма полового дебюта и полигамности половых связей. Только каждая третья имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров). У 52 (70,3%) менархе отмечено до 14 лет, у 22 (29,7%) после 14 лет, причем у каждой третьей наблюдалось позднее менархе. У большинства женщин - 54 (72,9%) менструальный цикл имел регулярный характер, у каждой пятой месячные были нерегулярные (опсо- или гиперполименореи).


Рис. 1. Возраст сексуального дебюта у девушек-подростков и молодых женщин (n=74)


Рис. 2. Число сексуальных партнеров у девочек-подростков и молодых женщин (n=74)

При изучении соматического анамнеза установлено, что хронический тонзиллит и другие очаги инфекции носоглотки имели место у 21 (28,4%) пациентки, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 20 (27%), вегето-сосудистая дистония - у 25 (33,8%). Индекс соматических заболеваний составил 1,2 на 1 пациентку. Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показал, что каждая вторая девочка-подросток и молодая женщина переболела ветряной оспой, каждая третья - коревой краснухой; респираторно-вирусные инфекции были у 38 (51,3%) пациенток. Высокий инфекционный индекс, составляющий более 1,5 на 1 пациентку, свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса.

Особый интерес представляло изучение гинекологического анамнеза, при котором установлено, что воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов составили более 85%. Несмотря на молодой возраст обследуемых, у 5 (6,8%) имел место острый эндометрит, у 3 (4,1%) - воспалительный процесс придатков матки и у 56 (75,7%) отмечался вульвовагинит. При всех эпизодах воспалительных заболеваний ранее проводилось лечение.

При гинекологическом осмотре в 100% выявлена патология шейки матки (эрозия, цервициты, лейкоплакии и т.д.). Определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило установить не только различное типирование ВПЧ-инфекции, но и многофакторные причины воспалительных изменений на шейке матки. Моноинфекция имела место лишь у 18 (24,3%), два инфекционных фактора отмечены у 31(41,9%) пациентки, три и более инфекционных агента выявлены у 25 (33,8%) обследуемых. На одну пациентку приходится 2,4 возбудителя.

Как видно из таблицы 1, чаще всего определялся вирус папилломы человека 16,18 типа, который выявлен в 93,2%; ВПЧ 31,33 типа и ВПЧ 6,11 установлены в 14,9 и 17,6% соответственно. Следует отметить, что вирус папилломы человека, как моноинфекция, был только у каждой четвертой, у остальных 75% наиболее частыми сочетаниями являлись уреа - и микоплазменные возбудители. Процент микоплазмоза составил 28,4, а уреаплазмоза - 39,2. Хламидии определены у каждой пятой, трихомонады выявлены у 3 (4%), кандиды - у 11 (14,9%).

Таблица 1.

Основные виды ИППП

Вид инфекции Всего (n=74)
абс.%
Трихомониаз34,1
Микоплазмоз2128,4
Уреаплазмоз2939,2
Хламидиоз1418,9
ВПЧ 16,186993,2
ВПЧ 31,331114,9
ВПЧ 6,111317,6
ВПГ 1,256,8
Кандидоз1114,9

Всем пациенткам до начала лечения и после него проводилась простая и расширенная кольпоскопия. На начальном этапе обследования выявлены разнообразные кольпоскопические картины: эктопия с зоной трансформации, множественными открытыми и закрытыми протоками желез, признаки очагового и диффузного кольпита, зона трансформации с атипичным эпителием в виде лейкоплакии, йоднегативные зоны, мозаика в различных сочетаниях друг с другом. При цитологическом исследовании соскобов с шейки матки I тип цитограммы установлен у 39,2% обследованных, II тип - у 60,8%.

Высокий процент инфицированности, наличие цитограммы воспаления значительно повышают риск развития дисплазий. Учитывая молодой возраст пациенток, гистологическое исследование проводилось лишь по особым показаниям при осложненных формах эктопии, лейкоплакии и цитологически установленной дисплазии. Дисплазия установлена у 6 (8,1%), причем умеренно выраженная дисплазия составила 33,3%, то есть имела место у каждой третьей из шести. Также у каждой третей из всех обследованных имела место лейкоплакия. Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация и цитологическая диагностика) явились показанием для взятия гистологических исследований у 28 (37,8%) юных и молодых женщин. В подавляющем большинстве определена простая лейкоплакия, прогрессирующий эндоцервикоз.

Несмотря на то, что у всех пациенток выявлена ВПЧ инфекция, специфическая противовирусная терапия Изопринозином назначалась сразу только 18 пациенткам, остальным потребовались антибактериальная и санационная терапии, направленные на элиминацию возбудителей патогенной и условно-патогенной флоры. При верификации инфекции проводилась специфическая терапия основного инфекционного заболевания. При урео- и микоплазмозе, хламидиозе использовались антибактериальные препараты, при кандидозе -противогрибковые, при бактериальном вагинозе - коррекция биоценоза по общим терапевтическим схемам.

После проведения противовоспалительного лечения и контрольной кольпоскопии пациенткам назначался Изопринозин по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. По основному заболеванию шейки матки 31-й (41,9%) из обследованных женщин потребовалось комбинированное лечение с использованием радиоволновой терапии.

Эффективность монотерапии Изопринозином оценивалась по лабораторным исследованиям ПЦР-диагностики ВПЧ-инфекции через 1,5-2 месяца по окончанию терапии. Полученные результаты свидетельствуют, что полная элиминация вируса составила 95,3%, что подтверждено клинико-лабораторным выздоровлением в 41 случае из 43-х, что свидетельствует о высокой эффективности препарата.

При проведении комбинированной терапии с использованием радиоволновой методики воздействия на шейку матки и иммунокорригирующих препаратов эффективность лечения оценивалась через 2 месяца и полгода. Кольпоскопия показала, что у 30 (96,8%) обследуемых установлена нормальная кольпоскопическая картина, рецидив ВПЧ-инфекции имел место лишь в одном случае.

Кроме клинической эффективности, проведена оценка переносимости препарата Изопринозин. Установлено, что у 4 (5,4%) пациенток отмечалось легкое недомогание и тошнота, которые купировались на второй день приема препарата и не потребовали его отмены. Две пациентки жаловались на кратковременную головную боль, возможно, связанную с приемом препарата (рис. 3.). Других побочных проявлений и аллергических реакций не отмечено.


Рис. 3. Характер побочных реакций применения Изопринозина

Таким образом, исследование, проведенное в группе подростков и молодых женщин с заболеваниями шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции, и оценка эффективности изопринозина в монотерапии и комбинированном лечении позволяет сделать следующие выводы:
1. Большинство пациенток с папилломавирусной инфекцией имели отягощенный соматический и гинекологический анамнезы.
2. Папилломавирусная инфекция чаще сочетается с уреаплазмозом, микоплазмозом и кандидозом, которые в совокупности составили более 80% всех других возбудителей.
3. Изопринозин является высокоэффективным препаратом для лечения ВПЧ-инфекции при заболеваниях шейки матки у подростков и молодых женщин.
4. Эффективность в монотерапии Изопринозином составляет 95,3%. При использовании Изопринозина в сочетании с радиоволновой терапией эффективность достигает 96,8% при контроле через полгода, несмотря на выраженные первоначальные морфологические изменения шейки матки.
5. Учитывая высокую эффективность препарата, хорошую переносимость и отсутствие побочных явлений, Изопринозин может быть использован при лечении девочек-подростков и юных женщин.

Читайте также: