Молочница в постклимактерический период

Обновлено: 24.04.2024

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 году средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75–80 лет, а в развивающихся странах — 65–

Суть климактерического периода состоит в угасании функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). Именно значительное и устойчивое повышение уровня гонадотропинов является одним из надежных признаков, свидетельствующих о наступлении менопаузы.

Какие же факторы воздействуют на организм женщины в этот период?

Первый фактор — естественные процессы старения, происходящие в организме человека, независимо от его половой принадлежности. Известно, что с возрастом в связи с естественными процессами старения наблюдается гибель клеток нервной системы, происходят медиаторные и рецепторные изменения, снижается двигательная активность, обостряются депрессивные процессы, нарастают когнитивные нарушения и т. д.

В настоящее время в мозге обнаружены клетки, секретирующие половые гормоны, рецепторы к половым гормонам, взаимное влияние уровней половых гормонов, метаболизма, активности нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина) и нейропептидов (в-эндорфинов, субстанции Р и проч.). Поэтому климакс - это и морфофункциональная перестройка ЦНС, которая, естественно, характеризуется также определенными клиническими проявлениями. Среди последних прежде всего необходимо отметить психовегетативные, эндокринно-обменно-мотивационные, когнитивные.

Сегодня врач любой специальности, имеющий дело с женщинами в климактерическом периоде, обязан принимать во внимание те расстройства, которые являются специфичными или наиболее часто встречаются у его пациентов в это время. Среди них следует выделить следующие расстройства.

Психоэмоциональные.
Вегетативные и диссомнические.
Обменно-эндокринные и соматические.
Когнитивные.
Сексуальные.
Психосоциальные.

Кратко остановимся на вышеперечисленных синдромах.

Вегетативные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями и обозначаются как психовегетативные синдромы. Их структура представлена как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, обычно они включают несколько систем, то есть речь может идти об их полисистемности. Наиболее характерны жалобы на сердцебиение, аритмию, дискомфорт в левой половине грудной клетки, колебания АД, нехватку воздуха, диспепсические расстройства, озноб, дрожь, потливость. Иногда эти полисистемные вегетативные расстройства проявляются в виде приступов и, сочетаясь с эмоциональными синдромами (страх, тревога, агрессия), принимают характер панических атак.

Психовегетативные расстройства часто сочетаются с болевыми синдромами различной локализации, причем преобладают хронические формы: головные боли, напряжения и боли в спине.

Обменно-эндокринные нарушения заключаются в нарастании массы тела, задержке жидкости, приводящей к отекам, изменениях пищевого поведения и улучшении или ухудшении аппетита. В постменопаузе могут появляться боли в суставах, остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сексуальные расстройства. По данным литературы и в соответствии с нашими собственными исследованиями, от 54 до 75% женщин отмечают в период климакса снижение сексуальной активности. Причем ухудшается преимущественно психологическая составляющая — снижается интерес к сексу, ценностная оценка секса при относительном сохранении реализующих механизмов: половой активности, способности к получению оргазма, степени удовлетворения.

Снижение половой функции объясняется гормональными изменениями, происходящими у женщин в перименопаузе, а именно снижением выработки яичниками половых гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Дефицит биологически активного (свободного) тестостерона приводит к уменьшению полового влечения. При снижении уровня эстрогенов слизистая влагалища становится бледной, истонченной и более склонной к микротравмам, уменьшается и замедляется выработка влагалищной смазки, появляются постоянные болезненные ощущения при половом акте (диспареуния). Кроме того, сексуальность женщины в климаксе определяется наличием сексуально заинтересованного партнера при условии хорошего отношения к нему, наличия благоприятного семейного микроклимата.

Психосоциальные нарушения. Психовегетативные, диссомнические, сексуальные и когнитивные расстройства, в свою очередь, вызывают нарушения социального функционирования. В период климактерия отмечены трудности адаптации, увеличивается стрессодоступность, появляются затруднения в контактах, социальная изоляция, замкнутость, возникают профессиональные трудности, семейные проблемы. Все вышеописанное приводит к существенному снижению качества жизни женщины.

Таким образом, возможно, что не только гормональные изменения, но и психологические особенности личности, эффективность индивидуальных стилей преодоления стресса и адекватные психологические защиты играют существенную роль в степени клинической тяжести климактерического синдрома и обусловленной этим фактором необходимости обращения за медицинской помощью.

Терапия женщин в климактерическом периоде

Терапия менопаузального синдрома сегодня представляет собой мультидисциплинарную проблему.

В настоящее время существует несколько стратегий лечения, которые включают:

симптоматическое лечение;
гормонально-заместительную терапию (ЗГТ);
антидепрессивную терапию;
психотерапию;
сочетанные варианты лечения.

В настоящее время наиболее адекватным способом лечения симптомов климактерия является гормонально-заместительная терапия. Ее эффекты касаются как отдельных периферических симптомов (приливы, урогенитальные расстройства и проч.), так и воздействия на ЦНС — уменьшение эмоциональных, вегетативных, диссомнических и других нарушений. Кроме того, применение ЗГТ позволяет предотвращать такие грозные последствия климакса, как деменция Альцгеймера, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Психовегетативные синдромы климакса можно успешно купировать применением антидепрессантов. Сегодня убедительно показана высокая эффективность и безопасность применения последнего поколения АД — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам и др.). АД назначаются при выраженных эмоционально-аффективных расстройствах, при наличии противопоказаний для ЗГТ, а также в тех случаях, когда женщина настроена против приема гормональных препаратов.

Таким образом, сегодня у практического врача имеется большой арсенал средств для купирования самых разнообразных проявлений климакса и восстановления качества жизни женщины.

Г. М. Дюкова, доктор медицинских наук
Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Менопауза доставляет много неудобств: чаще всего женщины жалуются на приливы, резкую смену настроения, раздражительность, повышенную потливость, снижение полового влечения. Однако есть еще одна проблема, которая приносит значительный дискомфорт. Это молочница.

Почему она развивается в климактерический период и как избежать обострения?

Что такое молочница

Инфекционное воспаление слизистой нижних половых путей – это кандидоз, который в народе называют молочницей. Название болезни дал ее возбудитель – дрожжевой грибок Candida. Он относится к условно патогенным, то есть находится в микрофлоре влагалища, но при резком снижении иммунитета быстро развивается, вытесняя естественную микрофлору и ухудшая состояние слизистой.

В результате жизнедеятельности Candida образуются белые выделения с кисловатым запахом. Именно они и вызывают постоянный зуд в интимной зоне, раздражение, жжение.

Нередко кандидоз является следствием приема антибиотиков: они снижают количество лактобацилл, которые являются главными конкурентами грибков за обитание на слизистой оболочке.

Почему молочница возникает во время климакса

Во время климакса в организме происходит множество изменений, они касаются и влагалищной микрофлоры. В частности, нарушается рост и образование клеток эпителия, выработка слизи сокращается. В этих условиях представители нормальной микрофлоры не развиваются или даже гибнут. Их место занимают условно патогенные микроорганизмы. Если это грибок Candida, то развивается кандидоз.

Ситуацию не спасет даже гормональная терапия. Напротив, при приеме эстрогенов вероятность молочницы увеличивается. Дело в том, что рост эпителия активируется, а новые клетки обеспечивают грибку питание. Полезные бактерии не успевают делиться с той же скоростью, что и грибки. Таким образом, молочница – частый побочный эффект при приеме гормональных препаратов старого поколения.

Спровоцировать молочницу могут и другие болезни. Например, сахарный диабет меняет состав и кислотность мочи, что создает благоприятную среду для размножения Candida. То же самое происходит, когда на фоне менопаузы женщина начинает есть больше быстрых углеводов (торты, булочки, конфеты). Это неудивительно: из-за гормональной перестройки и нехватки эстрогенов женщину часто тянет на сладкое и мучное. Таким образом, подобное питание – еще один фактор риска.

Однако не стоит считать, что с молочницей столкнутся все, кто достиг периода менопаузы. Каждая женщина индивидуальна, поэтому может произойти и так, что в фертильном возрасте вы страдали от кандидоза, а при наступлении менопаузы он бесследно исчез.

Лечение и профилактика молочницы при климаксе

Терапия кандидоза в климактерический период включает:

Фитоэстрогены входят в состав многих специализированных препаратов, рекомендованных для приема при климаксе, например, Менсе. Комплекс также включает витамин C, который эффективно борется с урогенитальными инфекциями. Витамины группы В, входящие в состав Менсе, улучшают обмен веществ и обеспечивают правильное выведение углеводов, а бета-аланин помогает справляться с приливами.

Помните, что важнейшую роль в профилактике кандидоза играет правильная гигиена.

Периоды климакса

Выделяют несколько периодов (этапов) климакса:

Ярче всего признаки климакса проявляются во время последних 1-2 лет пременопаузы, менопаузы и ранней постменопаузы. Это период специалисты часто называют перименопаузой. И говоря об окончании климакса, врачи обычно имеют в виду окончание ранней постменопаузы.

Таким образом, теоретически климакс длится от 5 до 7 лет. Но в действительности ситуация несколько сложнее.

Еще одна причина, почему нельзя точно сказать, сколько длится климакс у женщины, – это неявное начало первой стадии, пременопаузы. Иногда признаки климакса могут появиться только во время менопаузы, а иногда – за несколько лет до нее женщина сталкивается со сбоями цикла, потливостью, эмоциональной нестабильностью, набором веса, но не связывает эти симптомы с началом гормональной перестройки. Точно так же нет точной даты окончания климакса. Нельзя считать, что если с последней менструации прошло пять лет, то перемены в организме завершились.

Как точно определить, что климакс закончился?

Обычно окончание климакса врачи устанавливают по состоянию и размерам яичников. Эти параметры определяются при помощи УЗИ.

У женщин репродуктивного возраста объем яичников равен 8,2 см 3 . С началом климакса яичники начинают уменьшаться. Во время менопаузы и в первые два года после нее этот показатель уже составляет 3 см 3 , а через 10 лет после менопаузы яичники имеют объем около 1,5 см 3 . Кстати, если после менопаузы объем яичников не уменьшается и равен 5 см 3 или больше, то это говорит о патологии, возможных онкологических заболеваниях.

Окончанием климакса считается момент, когда объем яичников достигает примерно 2,5 см 3 . Именно при таком показателе врачи рекомендуют прекратить прием гормонов для борьбы с симптомами климакса, постепенно снижая их дозировку или заменяя на фитоэстрогены в сочетании с витаминами группы В. Длительный прием гормонов в этот период климакса уже может принести больше вреда, чем пользы: ухудшаются когнитивные функции, кровообращение, увеличивается риск развития онкологических заболеваний.

Как легче перенести климакс?

Примерно с 45 лет можно принимать специализированные комплексы с фитоэстрогенами, бета-аланином и витаминами для поддержки репродуктивной системы. Они помогут мягко войти в период климакса, сделать его проявления на этом этапе незаметными и не снижающими качество жизни. Например, Менсе уменьшает выраженность и частоту приливов, улучшает настроение и самочувствие, повышает активность.

Если приливы возникают 10 раз в день или больше, сопровождаются сильной потливостью и действительно нарушают привычный ритм жизни, стоит обратиться к врачу за назначением гормональных средств для борьбы с проявлениями климакса. Заместительную гормональную терапию обычно рекомендуют при тяжелом течении климакса. Сколько пить гормоны при климаксе – зависит от состояния женщины. Курс может длится от 3 месяцев до 5 лет. Потом гормоны отменяют и переходят на прием фитоэстрогенов.

Симптомы климакса менее выражены у женщин, которые ведут активный образ жизни. Поэтому стоит изменить свой режим дня, чтобы вписать в него зарядку, или другую регулярную физическую активность. К тому же регулярная физическая нагрузка поможет поддержать в нормальном состоянии вес.

В заключение можно сказать, что во многом от самой женщины зависит, сколько будет длиться климакс и его заметные проявления. Если отследить начало первого периода климакса, принимать меры для облегчения симптомов менопаузы, то пережить гормональную перестройку можно без заметных проблем, сохранив привычный образ жизни.

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Соснина А. С. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

С. glabrata (15 %);
C. dubliniensis (6 %);
C. tropicalis (3—5 %);
C. parapsilosis (3 %);
C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
Физиологические — беременность, менструация.
Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
Иммунодефицитные состояния.
Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
творожистые выделения из влагалища;
расстройства мочеиспускания;
боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
Инвазия (проникновение) в эпителий.
Преодоление эпителиального барьера.
Проникновение в соединительную ткань.
Преодоление защитных механизмов ткани.
Попадание в сосуды.
Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

острую — до трёх обострений в год;
хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

стеноз влагалища;
воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

генитальным герпесом; ;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.

Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.

Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:

преимущественное развитие атрофического вагинита;
преимущественное развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.

Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).

Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.

Диагностика атрофического вагинита включает:

жалобы больной - на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения.
объективные методы обследования: расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры; кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15–20, или определение индекса созревания (ИС). ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия; определение рН влагалища — рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5–7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия.

цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;
поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более четырех-пяти эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;
никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
стрессорное недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, чихании, смехе, резких движениях, поднятии тяжестей);
недержание мочи (моча вытекает без напряжения в связи с повелительными позывами).

Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:

жалобы больной;
проба Valsalva - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают с силой потужиться. Проба считается положительной, если в области наружного отверстия уретры появляются капли мочи;
кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле;
прокладочный тест - определяется вес прокладки после часа физических упражнений. Если вес прокладки увеличивается больше чем на 1 г, значит, имеет место недержание мочи;
посев мочи на инфекцию и чувствительность к антибиотикам;
уродинамическое обследование (проводится урологами) - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры, электромиография.

Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).

К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.

К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.

Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.

К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.

При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:

фазу климактерия - перименопауза или постменопауза;
идет ли речь об интактной матке или матка отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).

При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:

в перименопаузе - двухфазные препараты (климен, климонорм, дивина, цикло-прогинова, фемостон и др.) или трехфазные препараты (трисеквенс);
в постменопаузе - комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме (клиогест, гинодиан-депо, ливиал, климодиен, паузогест, фемостон и др.).

У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).

Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.

Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.

При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.

Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.

При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).

В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.

Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.

При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).

Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.

Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.

В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Читайте также: