Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине

Обновлено: 07.08.2022

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Прогностические критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотиками на этапе исследования трупа

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 22‑26

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Дата принятия в печать:

Достоверное установление острого отравления наркотиками как причины смерти в практической работе судебно-медицинского эксперта предполагает обнаружение наркотических веществ (НВ) в биологических жидкостях или тканях трупа. Судебно-химическое исследование выполняют преимущественно нескрининговыми хроматографическими методами при подозрении на острое отравление наркотиками.

До настоящего времени не определены объективные унифицированные критерии, позволяющие предварительно установить высокую вероятность острого отравления наркотиками для направления биологических тканей на судебно-химическое исследование. Не решена проблема дифференциальной диагностики смерти от острого отравления наркотиками и смерти от острой сердечной/коронарной недостаточности, теплового/солнечного удара, травмы рефлексогенных зон, острого отравления алкоголем и других причин. Судебно-медицинский эксперт, не зная специфических признаков, ставит диагноз на основе личного опыта и знаний с учетом данных других лабораторных исследований [1]. Таким образом, существуют сложности при установлении причины смерти и соответственно кодировании острого отравления наркотиками как причины насильственной смерти либо патологии системы кровообращения как причины ненасильственной смерти [2].

В течение последних 25 лет неоднократно предпринимались попытки обнаружить характерную для острых отравлений наркотиками совокупность условий и морфологии отравлений: пол, возрастные особенности, обстоятельства обнаружения трупа и макроскопические изменения трупа. Национальная ассоциация медицинских экспертов США в 2014 г. отметила следующие признаки, позволяющие заподозрить острое отравление наркотиками при первичном судебно-медицинском исследовании трупа: отсутствие явных признаков насильственной смерти, наличие данных анамнеза о злоупотреблении психоактивными веществами, обнаружение на месте происшествия доказательств употребления наркотиков, следы от инъекций, выраженный отек легких неясного генеза [3].

Судебно-медицинские эксперты, помимо указанных, учитывают признаки, свидетельствующие о возможности наступления смерти от острых отравлений психоактивными веществами:

1) молодой возраст [4];

2) обнаружение трупа в нежилых помещениях (в том числе в подъездах) [5];

3) повышенная температура тканей трупа и несоответствие показателей давности смерти, определяемой по другим объективным признакам [6];

4) наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, на коже в окружности носа и/или рта [7];

5) увеличение размера и массы селезенки [8];

6) гипертрофия миокарда [4];

7) цирроз печени [7, 9];

8) кальцификация почечной паренхимы [9];

9) отек головного мозга [10].

В настоящее время рынок НВ претерпевает значительные изменения за счет появления большого количества новых синтетических наркотиков [11] и расширения возрастного интервала наркопотребителей [12, 13]. Это создает дополнительные трудности при судебно-медицинской диагностике острых отравлений наркотиками.

Актуальными являются разработка объективных унифицированных критериев отравления с оценкой всех указанных признаков острых отравлений НВ в совокупности и анализ значимости каждого признака, в том числе для определения целесообразности направления биологических тканей и жидкостей на химико-токсикологическое исследование.

Цель исследования — определить объективные морфологические критерии, позволяющие оценить по результатам судебно-медицинского исследования трупа необходимость направления биологических тканей и жидкостей трупа на судебно-химическое исследование.

Материал и методы

Проанализировали судебно-медицинские документы по 40 критериям, отражающим пол и возраст трупа, данные анамнеза, обстоятельства обнаружения трупа, морфологические характеристики состояния внутренних органов. В соответствии с данными литературы о возможных подходах к диагностике острых отравлений наркотиками и полученными результатами выбрали 19 критериев. По этим критериям провели статистический анализ с целью установления совокупности дифференциально-диагностических признаков острого отравления наркотиками, выявляемых в ходе судебно-медицинского исследования трупа и свидетельствующих о высокой вероятности наступления смерти от острого отравления: пол, возраст, обстоятельства обнаружения трупа, данные анамнеза об употреблении алкоголя и наркотиков, масса сердца, сумма размеров сердца, толщина миокарда левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, сумма размеров почек, характер кровенаполнения почек, выраженность границы между корковым и мозговым веществами, сумма размеров селезенки, сумма размеров печени, масса правого и левого легких, общая масса легких.

Общее количество статистических единиц — 12 770.

В качестве экспериментальной группы использовали выборочную совокупность, включающую случаи смерти от острого отравления наркотиками с указанным ранее критерием отбора; объем выборки — 139 случаев. Контрольную группу составила выборочная совокупность, включающая случаи смерти от острого отравления этиловым спиртом и техническими жидкостями; объем выборки — 161 случай.

Репрезентативность выборочной совокупности определяли по формуле:


где n — размер выборочной совокупности; p — изучаемый относительный показатель; q — вероятность отсутствия данного события; t — доверительный коэффициент; N — размер генеральной совокупности; ∆ — максимальный уровень допустимой ошибки.

При объеме генеральной совокупности 640 000 случаев, определенной как количество наркопотребителей на территории РФ [14], доверительном коэффициенте 2, максимальном уровне допустимой ошибки 5%, величине изучаемого относительного показателя 25% и вероятности отсутствия данного события 75% объем репрезентативной выборочной совокупности составил 300 случаев.

При статистической обработке данных использовали PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010.

Характер распределения выборки оценивали графическим и расчетным (подсчет коэффициента Колмогорова—Смирнова) методами с использованием программы MedCalc версии 19.0.1.

Расчет критериев оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия факторов риска проводили методом построения четырехпольной таблицы и последующего расчета критерия χ 2 Пирсона, критерия χ 2 с поправкой Йейтса, критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие.

Изначально рассчитали ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножили суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) и полученное произведение разделили на общее число наблюдений. Затем получили значение критерия χ 2 по формуле:


где i — номер строки (от 1 до r); j — номер столбца (от 1 до с); Oij — фактическое количество наблюдений в ячейке ij; Eij — ожидаемое число наблюдений в ячейке ij.

Значение критерия χ 2 сравнивали с критическими значениями для (r–1)×(c–1) числа степеней свободы. В случае, если полученное значение критерия χ 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В дальнейшем в случае установления при анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, рассчитывали критерий χ 2 с поправкой Йейтса (χ 2 Йейтса), позволяющей уменьшить вероятность обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что отражено в формуле:


Расчет критерия χ 2 с поправкой на правдоподобие (χ 2 прав.) производили по формуле:


где n — количество наблюдений.

Далее произвели расчет критериев оценки силы связи между фактором риска и исходом методом построения четырехпольной таблицы и последующие расчеты критерия Крамера V (формула 5) и коэффициента сопряженности Пирсона c (формула 6):



где N — общая сумма частот в четырехпольной таблице; χ 2 — рассчитанный критерий Пирсона; k — наименьшее из количеств строк и столбцов.

Нормированное значение коэффициента Пирсона с′ рассчитали путем умножения ковариации переменных на произведение их среднеквадратических отклонений.

Результаты и обсуждение

При оценке характера распределения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей по исследуемым критериям был установлен ненормальный характер распределения — коэффициент Колмогорова — Смирнова в пределах 0,1391—0,4165 (p<0,01), что определило возможность использовать для сравнения непараметрические методы.

Использованные в соответствие с данными научной литературы морфологические признаки острого отравления наркотиками разделили на 3 группы в соответствии с полученными результатами:

1) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, не описанные в изученных актах судебно-медицинского исследования трупа;

2) морфологические признаки, указанные в литературных источниках, встречающиеся при отравлении наркотиками и другими функциональными ядами с сопоставимой частотой;

3) морфологические признаки, указанные в литературных источниках и встречающиеся при отравлении наркотиками достоверно чаще по сравнению со случаями отравлений функциональными ядами.

К 1-й группе признаков отнесли кальцификацию почечной паренхимы [9] и наличие кровянистой жидкости в дыхательных путях, в окружности отверстий носа и/или рта [7]. В исследованной экспериментальной выборке не описано ни одного случая обнаружения указанных признаков.

По результатам сравнения экспериментальной и контрольной выборочных совокупностей выделили характеристики, описанные в научной литературе и принадлежащие ко 2-й группе (табл. 1):

Таблица 1. Результаты статистического анализа по данным судебно-медицинских экспертных документов

Table 1. The results of statistical analysis according to forensic- medical expert documents

Е . М . Соломатйн — д - р хим .- фарм . наук , зав . химико - технологическим отделом РЦСМЭ МЗ РФ .

Морфологическая диагностика наркотических интокси -

M79 каций в судебной медицине / Под ред . чл .- кор . Ю . И . Пи - голкина . — М .: Медицина , 2004. — 304 с : ил .: [8] л . ил . ISBN 5-225-04477-8

В монографии изложены современные представления об эпидемио - логии , патогенезе и морфологии наркоманий . Описаны определения и классификации , современные представления о молекулярных механиз - мах действия злоупотребления наркотическими средствами . Приведены результаты исследования изменений структуры кожи и внутренних орга - нов , выделены нейроглиальные нарушения в лимбической системе при острой и хронической интоксикации опиатами . Отражены возможности использования данных патологии печени для судебно - медицинской ди - агностики наркоманий . Предложен набор признаков , обоснованы новые методологические и методические подходы к судебно - медицинской ди - агностике наркотических интоксикаций .

Для судебно - медицинских экспертов , патологоанатомов , наркологов , токсикологов и врачей других специальностей .

Morphological diagnosis of drug-induced intoxication in forensic medicine. / Ed. by Yu.I. Pigolkin. — Moscow: Meditsina Publishers, 2004. — 304 p. ISBN 5-225-04477-8

The monograph presents current views of the epidemiology, pathogenesis, morphology of drug addictions. It gives their definitions and classifications, as well as present-day concepts of the molecular mechanisms responsible for drug abuse. The monograph provides the results of examinations of skin structural and visceral changes, identifies neuroglial disorders in the limbic system in acute and chronic opiate intoxication. It shows the capacities of using the data suggesting hepatic pathology for the forensic medical diagnosis of drug addictions. A set of their signs is proposed. New guidelines for the forensic medical diagnosis of narcotic drug intoxications are substantiated.

Readership: forensic medical experts, pathologists, narcologists, toxicologists, and physicians of other specialties.

© Коллектив авторов , 2004.

чл .- кор . РАМН , проф ., д - р мед . наук , зав .

кафедрой судебной медицины Московской

медицинской академии им . И . М . Сеченова ,

директор Российского центра судебно -

медицинской экспертизы МЗ РФ ( РЦСМЭ

д - р мед . наук , проф . кафедры судебной ме -

дицины ММА им . И . М . Сеченова , зав . тана -

тологическим отделом РЦСМЭ МЗ РФ .

канд . мед . наук , ассистент кафедры судеб -

ной медицины ММА им . И . М . Сеченова ,

старший науч . сотр . танатологического от -

дела РЦСМЭ МЗ РФ .

канд . мед . наук , зав . патологоанатомическим

отделением Московского областного онко -

логического диспансера , старший науч . сотр .

танатологического отдела РЦСМЭ МЗ МФ .

науч . сотр . танатологического отдела РЦСМЭ

МЗ РФ , ассистент кафедры судебной меди -

цины ММА им . И . М . Сеченова .

Г л а в а 1. Современные представления об эпидемиологии,

патогенезе и морфологии наркоманий .

Определения и классификации , относящиеся к проблеме наркома -

нии , и их значение для решения проблемы .

Исторические данные по проблемам судебно - медицинской диаг -

Распространенность и эпидемиологические характеристики нар -

1.4. Нейрохимический аспект патогенеза наркоманий .

1.4.1. Опиатная НМС .

1.4.2. Норадренергическая НМС .

1.4.3. Дофаминергическая НМС .

1.4.4. Серотонинергическая НМС .

1.4.5. Холинергическая НМС .

1.4.6. ГАМКергическая НМС .

Нейроморфологическая характеристика головного мозга

при опийных наркоманиях .

Нейроглиальная характеристика головного мозга

при опийных наркоманиях .

1.7. Соматические поражения при наркотических интоксикациях

1.8. Поражения печени при наркомании и их судебно - медицинское

Г л а в а 2. Новые методологические и методические подхо-

ды к судебно-медицинской диагностике наркотических

2.1. Методологические проблемы диагностики острого

и хронического отравления наркотическими средствами

2.2. Методы исследования поражений внутренних органов

2.3. Характеристика материала и методов исследования .

Г л а в а 3. Эпидемиологический анализ наркотических

интоксикаций и его судебно-медицинское значение .

3.1. Данные по Тульскому региону .

3.2. Данные по Волгограду и Волгоградской области .

3.3. Данные по Москве .

Г л а в а 4. Морфологические изменения при наркотических

4.1. Особенности наружного осмотра трупов и изменения кожи

при наркотических интоксикациях .

4.2. Морфологические изменения головного мозга

при наркотических интоксикациях .

4.3. Морфологические изменения внутренних органов

при наркотических интоксикациях .

Г л а в а 5. Результаты количественного

гистоморфометрического исследования тканей при наркомании

Результаты количественного гистоморфометрического исследова -

ния щитовидной железы при опийной наркомании .

Результаты количественного гистоморфометрического исследова -

ния мозга при опийной наркомании .

5.2.1. Морфологические изменения поясной извилины головного

мозга при опийных наркоманиях .

5.2.2. Морфологические изменения таламуса головного

мозга при опийных наркоманиях .

5.2.3. Морфологические изменения полосатого тела головного моз -

га при опийных наркоманиях .

5.2.4. Морфологические изменения черного тела

головного мозга при опийных наркоманиях .

Результаты количественного гистоморфометрического

исследования печени при наркомании .

5.3.1. Разработка комплекса параметров ткани печени

и техники измерений .

5.3.2. Результаты исследования печени при хроническом

вирусном гепатите наркоманов и лиц ,

не употребляющих наркотики .

5.3.3. Результаты исследования печени при хронических

интоксикациях наркотиками и алкоголем , а также

при их сочетании .

Г л а в а 6. Моделирование наркотической интоксикации

по морфологическим признакам и вопросы методологии

диагноза при наркомании .

Логическая модель диагностики наркотической интоксикации по

Дифференциальная диагностика наркотической интоксикации с

другими видами патологии .

6.3. Проблемы судебно - медицинской диагностики наркоманий .

— больница скорой медицинской помощи

— бюро судебно - медицинской экспертизы Комитета здраво -

— вирус гепатита А

— вирус гепатита В

— вирус гепатита С

— вирус гепатита D

— вирус гепатита Е

— вирус гепатита G

— высокоэффективная жидкостная хроматография

— генерализованный адаптационный синдром

— гистологический индекс склероза

— индекс гистологической активности

— изолированная острая наркотическая интоксикация

— морфологический эффект функциональных нарушений

— острая алкогольная интоксикация

— отравление наркотическим веществом без уточнения его

— острая наркотическая интоксикация

— отравление наркотическими средствами

— сочетанная острая наркотическая интоксикация

— ТТ - вирус гепатита

— хроническая алкогольная интоксикация

— хроническая наркотическая интоксикация

Наркомания — одна из главных медицинских и соци - альных проблем современности [ Карпов Н . Н ., 1994; Иванец Н . Н . и др ., 1997; Колесникова Е . В ., 1999; Шерстюк Б . В ., Пиголкин Ю . И ., 1999; Коротун В . Н . и др ., 2000]. Ее распространение ведет к непрерывному росту смертности от острого отравления нарко - тическими средствами , а также от осложнений хронической нар - котической интоксикации ( ХНИ ) [ Кошкина Е . А . и др ., 1997; Рох - лина М . Л . и др ., 1998; Фадеев С . П ., 1998; Буромский И . В ., Яков -

лева Ю . Г ., 2000; Stefens B.G., 1993, Risser D., Schneider В ., 1994].

Острые отравления , как и другие виды насильственной смерти , традиционно являются предметом исследования судебных меди - ков . В отношении ХНИ иногда высказывается мнение , что ее ди - агностика — не судебно - медицинская проблема . Это неверно прежде всего потому , что установление ХНИ делает высоковеро - ятным диагноз острых наркотических интоксикаций ( ОНИ ), и потому , что на практике приходится решать вопрос , что явилось причиной смерти в конкретном случае — ОНИ или соматическое осложнение ХНИ . Кроме того , в Уголовном кодексе имеется 3 статьи , в которых упоминаются наркотики :

• ст . 228. Незаконное изготовление , приобретение , хранение , перевозка , пересылка либо сбыт наркотических или психо - тропных веществ ;

• ст . 229. Хищение либо вымогательство наркотических либо психотропных веществ ;

• ст . 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов , даю - щих право на получение наркотических средств либо пси - хотропных веществ .

Более того , по данным судебных медиков и юристов , нарко - тизм связан со следующими группами преступлений .

1. Совершение их наркоманами и лицами , допускающими немедицинское употребление наркотиков :

• связанные с незаконным производством , приобретением , хранением , пересылкой и сбытом этих веществ ;

• направленные на завладение наркотиками и получение средств на приобретение последних ;

• совершенные в состоянии наркотического опьянения .

2. Совершение преступлений в сфере наркобизнеса лица ми , которые сами при этом не употребляют наркотики .

Для раскрытия этих преступлений следователю необходимо не только знать причину смерти в подозрительных случаях , но и

иметь доказательства факта регулярного употребления погибшим наркотиков . Поэтому практическая польза диагностики наркома - нии для правоохранительных органов несомненна , и , следова - тельно , наркомания — это судебно - медицинская проблема .

В настоящее время судебно - медицинская диагностика отрав - лений наркотическими средствами основывается на совокупно - сти морфологических данных и результатов определения содер -

жания этих веществ в биологических жидкостях и тканях трупа [ Юрченко О . Н ., Савченко СВ ., 1990; Тучик Е . С . и др ., 1999]. По -

дозрение на отравление психоактивными веществами возникает при обнаружении специфических аксессуаров , употребляемых для введения наркотических средств ( шприцы , ампулы , ложки , металлические тарелки ), следов инъекций и общеасфиксических признаков ( включающих жидкое состояние крови , венозное пол - нокровие внутренних органов , отек мозга и легких , кровоизлия - ния ), если при этом отсутствуют иные потенциально смертель - ные заболевания и повреждения . Далее для подтверждения диаг - ноза используется два взаимодополняющих метода — судебно - химический и судебно - гистологический .

Судебно - химическое исследование позволяет установить не только вид наркотического средства . По его концентрации в тка - нях , крови и моче можно судить о времени , прошедшем с момен - та последнего приема наркотика , и о принятой дозе [Maurer H.H., 1998; Веселовская Н . В ., Коваленко А . Е ., 2000]. В последнее вре - мя разрабатываются методы определения различных наркотиче - ских средств в волосах и ногтях , что дает возможность диагно - стировать не только острую , но и хроническую наркотическую интоксикацию [ Крюков В . Н . и др ., 1999; Симонов Е . А . и др ., 2000]. Кроме того , проводится работа по совершенствованию имеющихся методов судебно - химических исследований [ Горба - чева Н . А . и др ., 1993]. Однако надо учитывать , что круг веществ , применяемых для одурманивания , растет , а набор веществ , опре -

деление которых доступно в условиях современной экспертной практики , ограничен , поскольку далеко не все бюро судебно - медицинской экспертизы ( БСМЭ ) оснащены средствами количе - ственного определения наркотических средств [ Саломатин Е . М ., Николаева Э . Г ., 1999; Веселовская Н . В ., Коваленко А . Е ., 2000; Solans A. et al., 1994].

Существуют и другие ограничения возможностей судебно - химического метода . В некоторых работах показана возможность быстрого выведения наркотических средств из организма , в ре - зультате их не удается определить судебно - химическим исследо - ванием . Наиболее характерна такая ситуация для слу -

чаев , когда смерть наступила не сразу и пострадавшему была оказана медицинская помощь [ Сметанина Н . П ., 1970; Фадеев СП ., 1998; Буромский И . В ., Яковлева Ю . Г ., 2000]. В случае обна - ружения наркотического средства в низкой концентрации судеб - но - химический метод не дает возможности ответить на вопрос ,

является ли данная концентрация следствием однократного употребления малой его дозы или она обусловлена большим сро - ком после прекращения его интенсивного приема [ Симонов Е . А .

Кроме того , в случаях смерти от механических повреждений судебно - химическое исследование не проводится , хотя известно ,

что наркоманы являются группой риска в отношении несчастных случаев , самоубийств и убийств . В подобных ситуациях морфо - логические методы диагностики являются единственно доступ - ными .

И наконец , в условиях социально - экономического кризиса су - дебно - химическое исследование , которое является весьма доро - гостоящим мероприятием , проводится далеко не во всех случаях наркотического отравления , особенно на периферии . Так , напри - мер , у больных , умерших в токсикологическом отделении Город - ской клинической больницы скорой медицинской помощи ( ГК БСМП ) Волгограда , содержание наркотиков в органах и тканях не определялось ни до , ни после смерти , а судебно - медицинский

диагноз выставлялся исключительно на основании клинических данных .

Отсюда вытекает необходимость разработки дополнительных критериев судебно - медицинской диагностики наркотического отравления с использованием рутинных методов , доступных лю - бому БСМЭ . Таким образом , разработка объективных морфоло - гических критериев диагностики острого отравления наркотиче -

скими средствами и ХНИ остается одной из наиболее актуальных задач судебной медицины [ Буромский И . В ., Яковлева Ю . Г ., 2000]. В последнее время количество публикаций по этой теме значительно возросло [ Солодун Ю . В . и др ., 1998; Богомолов Д . В . и др ., 1999; Пиголкин Ю . И . и др ., 1999; Кригер О . В . и др ., 2000; Шигеев С . В ., 2002]. Многие авторы отмечают , что наиболее спе - цифичными для отравлений психоактивными средствами ( в ча - стности , для наркоманий ) следует признать патологические про - цессы , наблюдаемые в нейроэндокринной системе и печени [ Бо -

гомолов Д . В . и др ., 1999; Gerlach D., 1978; Paul-Dauphin A. et al, 1991; Daisley H. et al., 1998; Inglesby T.V. et al., 1999, и др .].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ

И МОРФОЛОГИИ НАРКОМАНИЙ

1.1. Определения и классификации, относящиеся к проблеме наркомании, и их значение для решения проблемы

В судебной медицине по сравнению с другими дисциплинами особенно велика роль логики [ Вермель И . Г ., Солохин А . А ., 1995;

Тем не менее публикации , посвященные использованию дос - тижений логики в теории и практике судебно - медицинской экс - пертизы , весьма немногочисленны и служат главным образом цели популяризации основных положений классической логики , сформулированных еще античными авторами ( стоиками и Ари - стотелем ) и учеными средневековья [ Тарасов К . Е . и др ., 1989; Вермель И . Г ., Солохин А . А ., 1995]. Даже диалектическая логика лишь упоминается как необходимая часть научного метода по - знания , но без каких - либо попыток ее практического применения и серьезного изучения . Так , В . Л . Попов и соавт . (1999) называют в качестве основных законов диалектической логики законы то - ждества , непротиворечия , исключенного третьего и достаточного основания , тогда как в действительности перечисленные законы относятся к сфере классической , а не диалектической логики . Однако даже эти рекомендации на практике используются недос - таточно . В частности , далеко не все исследователи уделяют должное внимание соблюдению логических требований к опре - делениям понятий и классификациям .

С точки зрения современной символической логики судебная медицина не является формализованной теорией , а ее понятия , суждения и умозаключения функционируют в естественноязыко - вой форме . Это предъявляет особо строгие требования к терми - нологии . Термины судебной медицины должны быть унифици - рованы , однозначны и четко определены в соответствии с требо - ваниями формальной логики [ Челпанов Г . И ., 1994].

Логически правильным является определение , соответствую - щее следующим требованиям :

1. Определяемое и определяющее понятия должны быть взаимозаменяемы , т . е . охватываемые ими совокупности явлений должны полностью совпадать .

2. Определение не должно делать порочный круг , т . е . нельзя определять одно понятие через другое , которое в свою очередь определяется через первое .

3. Определение должно быть ясным , т . е . в нем должны быть

Кроме того , в классической логике есть рекомендация давать определение вида явлений , указывая его род и специфические признаки , т . е . сразу включая определяемый термин в классифи - кацию . Отсюда следует вывод о необходимости использования логически правильных классификаций .

С точки зрения логики классификация представляет собой ча - стный случай логической операции деления понятий , а именно многоступенчатое , разветвленное деление . Эта операция являет -

ся логически правильной только при соблюдении следующих требований :

1. Деление должно проводиться только по одному основанию , т . е . по одному признаку .

2. Сумма видов должна равняться делимому роду , т . е . деление должно исчерпывать все разновидности делимого . Не должно

быть объектов , не соответствующих ни одному из классов .

3. Члены деления должны исключать друг друга . Иначе гово - ря , классы не должны пересекаться , т . е . каждый объект должен входить только в один класс .

4. Деление должно быть непрерывным , т . е . допускать переход от исходного понятия только к ближайшему нижнему роду , т . е . к классам одного порядка , но не к подклассам .

Применительно к проблеме наркотических интоксикаций приходится констатировать , что в современной литературе нет

однозначности в отношении определения наркотических средств и наркомании .

Например , классификация потребителей психоактивных ве - ществ , принятая в наркологической службе РФ , выглядит так [ Кошкина Е . А ., 1999]: 1) наркоманы , 2) токсикоманы , 3) злоупот - ребляющие наркотическими веществами , 4) злоупотребляющие ненаркотическими ( одурманивающими ) веществами . Хотя эта классификация и имеет определенное практическое значение , ее недостатки очевидны . Помимо грубой логической ошибки , со - стоящей в том , что подмножества классификации пересекаются друг с другом , из этой классификации не ясно , что понимается под так называемыми одурманивающими средствами [ Челпанов Г . И ., 1994].

Медицинский ( который точнее было бы назвать биологиче - ским ) — если соответствующее средство оказывает специфиче - ское действие на центральную нервную систему , что является причиной его немедицинского применения .

Социальный — если это немедицинское применение прини - мает такие масштабы , что приобретает социальную значимость .

Юридический — если соответствующая инстанция , на то уполномоченная , признала это средство наркотическим и вклю - чила в список наркотических средств .

Соответственно наркоманией называется группа заболеваний , которые проявляются влечением к постоянному приему в возрас -

тающих количествах наркотических средств или психотропных веществ , развившемуся вследствие стойкой психической и физи -

Помимо общих недостатков , свойственных описательным оп - ределениям [ Челпанов Г . И ., 1994], данные варианты определе - ний наркотических средств , психотропных веществ и наркома - ний не учитывают того подтверждаемого историческими дан - ными факта , что с каждым годом синтезируются и обнаружива - ются в природе новые химические соединения , которые являют -

ся психотропными веществами или наркотическими средствами или могут ими стать в будущем [ Галактионов С . Г ., 1988]. Юри -

дический акт признания средства наркотическим происходит лишь после привлечения общественного внимания к факту мас - сового злоупотребления этим средством , которое , как правило , начинается не сразу после получения данного вещества . В ре - зультате возможны ситуации , когда одно и то же заболевание относят то к наркоманиям , то к токсикоманиям в связи с измене - ниями юридического статуса вещества , которое используют больные . Это затрудняет сопоставление данных разных исследо - вателей .

Кроме того , для признания вещества наркотическим необхо - димы целенаправленные усилия наркологов , токсикологов и су - дебных медиков , которые должны выявлять случаи злоупотреб -

ления новыми психоактивными веществами и информировать о них общественность . Поэтому медикам не следует ориентиро -

ваться только на юридическое определение наркотических средств , напротив , они должны участвовать в его коррекции .

ны при прекращении употребления вещества [ Шабанов П . Д ., Штакельберг О . Ю ., 2000].

его правоохранительными органами и отдельными гражданами пагубных последствий использования наркотических средств .

ческого субстрата злоупотребления различными веществами с целью достижения того или иного психоэмоционального эффекта вне зависимости от природы вызывающего этот эффект химиче - ского соединения .

В связи с этим в судебно - медицинских исследованиях целесо - образно придерживаться модифицированных содержатель -

лении одурманивающих средств представителями различных групп населения . К . Харабет (1994) предлагает включить в это определение действия , направленные на приобретение , хранение , производство и сбыт подобных веществ . Данный термин можно

Современные классификации наркотических средств основа - ны на самых различных принципах . Так , например , достаточно распространена классификация по происхождению . Согласно ей , наркотические средства подразделяются на средства естествен - ного происхождения и ( полу ) синтетические , при этом первая группа в свою очередь делится на растительные , грибные , жи - вотные и проч . [ Саломзес Дж . А . и др ., 1998].

Предлагались также и более экзотические классификации наркотических средств , например по названию на слэнге или по действию , с целью достижения которого использовалось то или иное наркотическое средство .

чающий вещества любого строения , имеющие морфиноподобное действие ( за счет возбуждения тех же рецепторов , на которые действует морфин ), в частности фенциклидин , метадон , фента - нил , кетамин , бупренорфин и эндогенные пептиды типа эндор - финов и энкефалинов [ Николаева Э . Г ., 2000; Симонов Е . А . и др ., 2000]. Другим примером могут служить эфедрон , кокаин , амфе - тамины и некоторые другие вещества , которые , сильно различа - ясь по структуре , вызывают сходные психические и соматиче - ские эффекты , что и служит основанием для их объединения в группу психостимуляторов . Следует отметить , что теоретически основой сходства действия , опосредуемого связыванием специ - фических рецепторов , все же должно быть подобие структур действующих молекул или по крайней мере их конформаций .

Классификация по направленности действия наркотических средств имеет преимущественно клиническое значение . Здесь выделяют наркотические анальгетики ( сюда относят опиоиды ), психостимуляторы ( эфедрон , кокаин , амфетамины , катин , кофе - ин ), снотворные средства ( производные барбитуровой кислоты , пиперидина и пиридина ), транквилизаторы ( из различных хими - ческих групп ), антидепрессанты , нейролептики и галлюциноге - ны . В числе последних иногда выделяют атропиноподобные наркотические средства ( прежде всего каннабиноиды ). Эта клас - сификация удобна для клиницистов , но непригодна для химиков

и судебных медиков , которые редко располагают достоверной информацией о клинике отравления .

Достаточно популярны комбинированные классификации , представляющие собой попытку применить оба принципа одно - временно . Данный тип классификаций наиболее распространен в судебной медицине , поскольку посмертная диагностика нарко - маний требует участия как химиков , обнаруживающих в тканях трупа вещества определенного строения , так и морфологов , вы - являющих признаки действия наркотических средств на орга - низм . Так , например , Н . В . Веселовская и А . Е . Коваленко (2000) подразделяют наркотические средства на опиаты , стимуляторы различной химической структуры , марихуану , галлюциногены ( ЛСД , мескалин , псилоцибин , псилоцин , фенциклидин , метокси - производные амфетамина ) и метилендиоксипроизводные амфе - тамина , которые с химических позиций отнесены к амфетами - нам , но на основании специфики действия выделяются в особую группу , а также синтетические производные фентанила метадон

и трамадол ( которые по действию — опиоиды ). Ясно , что такая классификация , будучи удобна в практической работе , не имеет строгой логической структуры , так как нарушается принцип де - ления , поэтому подобные комбинированные классификации для научных целей малопригодны .

В дальнейшем используются классификации по происхожде - нию , химическому строению и клиническому действию . Что ка - сается судебно - медицинской практики , то нам представляется ,

что для нее оптимальной была бы классификация смешанного типа с исправлением указанных недостатков , включающая опио - иды ( опиаты и пр .), психостимуляторы , галлюциногены , вещест - ва , вызывающие сочетание эйфории с усилением эмоций и по - вышением коммуникабельности [ согласно данным Н . В . Веселов - ской и А . Е . Коваленко (2000), такое действие является специ - фичным для метилендиоксипроизводных амфетамина ], одурма - нивающие ( летучие , чаще всего ароматические вещества , особо токсичные для нервной системы и относительно быстро вызы - вающие снижение интеллекта : ксилол , толуол , ацетон , бензин , галогенизированные углеводороды , клей и др .), снотворные , транквилизаторы , нейролептики и антидепрессанты . В свою оче - редь каждая группа веществ должна подразделяться на подгруп - пы в соответствии с химическим строением .

Согласно действующей в настоящее время Международной статистической классификации болезней и проблем , связанных со здоровьем , X пересмотра ( далее МСКБ - Х ), отравления нарко -

тическими средствами и психотропными средствами шифруются следующим образом :

Т 40 — отравление наркотиками и психодислептиками , в том числе Т 40.0 — отравление опием , Т 40.1 — отравление героином , Т 40.2 — отравление другими опиоидами , Т 40.3 — отравление метадоном , Т 40.4 — отравление иными синтетическими нарко - тическими средствами , Т 40.5 — отравление кокаином , Т 40.6 — отравление другими и неуточненными наркотиками и т . д . Под рубрикой Т 42 шифруются отравления противосудорожными , се - дативными , снотворными и противопаркинсоническими средст - вами . Рубрика Т 43 и ее подрубрики обозначают отравление пси - хотропными средствами , не классифицируемыми в других руб - риках , например антидепрессантами [ МСКБ , 1995]. Естественно , подразделение , предлагаемое в МСКБ - Х , носит лишь статисти - ческий смысл , удобный для учета отравлений наркотическими и психотропными средствами , и не может претендовать на научное значение .

1.2. Исторические данные по проблемам судебномедицинской диагностики наркомании

Злоупотребление лекарственными средствами , вероятно , воз -

никло одновременно с использованием человеком тех или иных природных веществ в медицинских целях , а это последнее из - вестно с древнейших времен [ Раппопорт А ., 1961; Ульянкина Т . И ., 1998]. По всей видимости , первыми средствами

были кокаин , опиум и алкоголь . А . Раппопорт , ссылаясь на опи -

сание античным историком Геродотом обычая скифов племени массагетов опьяняться дымом плодов , сжигаемых на костре , предполагает , что первое злоупотребление наркотическими сред -

ствами было связано именно со случайной ингаляцией дыма от сжигаемых растений , содержащих эти вещества [ Раппопорт А ., 1961]. Во всяком случае ритуальные изображения головок мака встречаются уже в скульптуре минойской эпохи [ Ульянкина Т . И ., 1998]. Медицинское использование опиума и других производ - ных мака известно еще со времен Гиппократа [Ibid, 1961, 1998]. Наиболее древние указания на психотропное действие опия со - держатся в несомненно древних источниках фольклора . Так , из - вестно старинное индийское предание о царице Постомани , на могиле которой якобы впервые вырос опийный мак . Царица в прошлом , согласно индийскому поверью о переселении душ , пе - ревоплощалась в мышь , кошку и в других животных вплоть до слона , свойства которых на время может обрести человек , упот - ребивший опиумный мак [ изд . 1904].

Первоначально коробочки мака использовались для приготов - ления успокаивающих напитков , но позже появилась технология

приготовления засохшего млечного сока надрезанных коробочек

— собственно опия. Распространение опийной наркомании в

Сходная ситуация существовала в голландской опийной про - мышленности в Индонезии , причем ее благоприятный в эпиде - миологическом отношении исход был также связан с освобожде - нием из - под колониальной зависимости .

В Иране , традиционно знаменитом широким распространени - ем опийной наркомании , с середины XX в . действуют законода - тельные ограничения разведения опийного мака . Однако в те го - ды , когда не существовало официального контроля за производ - ством и потреблением наркотических и пси -

хотропных средств , большая их часть производилась для неме - дицинского потребления , т . е . представляла собой материальную основу наркомании в современном понимании этого термина .

Важным этапом в истории опийной наркомании был синтез диацетилморфина ( героин ) Олдером Райтом в 1874 г . С начала XX в . вплоть до законодательного запрещения немедицинского применения опийных наркотических средств героин использо - вался в медицинской практике . Ныне это самое опасное из рас - пространенных наркотических средств .

С введением законодательных средств контроля за производ - ством и потреблением указанных средств расширились неле - гальные каналы их распространения . Это связано как с социаль - но - экономическими обстоятельствами , создающими для значи -

тельной части населения некомфортные условия социального существования , одним из видов реакции на которые и является наркомания , так и с тем , что незаконное производство и сбыт наркотических средств представляют собой источник обогаще - ния для наркодельцов . Последнее обстоятельство в условиях так называемой рыночной экономики представляется настолько ак - туальным , что можно констатировать прочную связь последней с широким распространением наркомании в обществе .

Эпидемия морфинизма захлестнула западный мир впервые в середине XIX в ., когда стали доступны подкожные инъекции морфина . Однако при описании клиники опийной наркомании тогда выделялись только ее психиатрические последствия . Воз - можность поражения иных органов при этом серьезно почти ни - кем не рассматривалась .

Теперь практически во всех странах употребление опийных наркотических средств подвержено строгому законодательному контролю , но этого нельзя сказать об уличной героиновой нар - комании , которая является главной проблемой наркологии со - временных западных стран . Актуальна она стала и для России . Ряд проблем , имеющих судебно - медицинское значение , связан с практикой лечения наркомании метадоном и антагонистом опий - ных наркотических средств налоксоном , которые сами по себе могут вызвать интоксикацию со смертельным исходом .

В 1859—1860 гг . Альберт Ниманн выделил из листа коки ал - калоид кокаин и установил его структуру . В те годы морфинизм был уже широко распространен , и борьба с его негативными со -

циальными последствиями некоторыми медиками связывалась с возможностью замены опийных наркотических средств на иные , имеющие способность воздействовать на организм менее разру - шительно . Такие надежды связывали и с кокаином , что привело к эпидемии кокаинизма [ Ульянкина Т . И ., 1998].

Об использовании человеком психотропных средств расти -

тельного происхождения с целью достижения специфического эффекта свидетельствуют данные о сохранившихся до сих пор магических ритуалах , связанных с деревьями — источниками психотропных и наркотических средств . Например , Е . А . Menninger (1967) сообщает о том , что представители ряда племен За -

падной Африки до сих пор придерживаются соответствующих табу на обрезку и пересадку дерева колы [Cola spp.], а также проводят магические ритуалы , связанные с попытками усилить его плодоношение . По мнению автора , религиозная связь с этим деревом свидетельствует об использовании еще с древности де - рева колы в качестве источника психотропного средства [Menninger А ., 1967]. Не является секретом высокая частота наркома - нии среди поклонников современных магических культов , рас - пространение которых в странах Запада ( и в том числе в России ) связано с трудностями социальной адаптации человека в совре - менном некрофилическом технократическом обществе [ Парнов Е ., 1991; Fromm E., 1990].

Кокаиновая наркомания в своем развитии прошла ряд этапов широкого распространения и угасания , но до сих пор в странах Запада кокаин в виде его более дешевого деривата крэка являет - ся одним из популярных наркотических средств , чего нельзя сказать , например , о России . История кокаиновой наркомании представлена в работе Дж . А . Саломзеса и соавт . (1998). В 1914 г .

в США был принят так называемый закон Гаррисона о контроле за кокаином , который в принципе запрещал немедицинское ис - пользование этого средства .

Однако с 1920- х годов началось широкое применение другого типа психостимуляторов амфетаминового ряда , которые были известны еще с конца XIX в . Наибольшего развития эпидемия амфетаминовой наркомании достигла в Японии в 1960- х годах .

Давно и широко распространена каннабиноидная наркомания, связанная с употреблением частей растения Cannabis Sativa

— конопли , растущей практически по всему миру . Первоначаль - но психоактивное действие каннабиноидов в виде гашиша ( ма - рихуаны ) использовалось в Китае и Индии ( в первом еще со времен легендарного императора Шен Нуна ). С XIX в . гашиш распространился в Европе , а в Америке он был известен еще с XVI в ., куда его завезли испанские колонизаторы . Ныне ма -

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1): 34‑37

Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Голубева А.В. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(1):34‑37.
Pigolkin YuI, Dolzhansky OV, Golubeva AV. Forensic medical diagnostics of chronic narcotic intoxication based on the morphological findings. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2012;55(1):34‑37. (In Russ.).

Цель настоящего исследования - разработка судебно-медицинских критериев хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным. Материалом исследования были внутренние органы 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях хронической наркотической интоксикации. Использованы рутинные гистологические методы окраски, а также иммуногистохимический метод. В результате исследования были разработаны критерии судебно-медицинской диагностики острого наркотического отравления и хронической наркотической интоксикации: ишемия нейронов головного мозга, эмфизема легких с наличием гранулем типа инородных тел и фибриново-эритроцитарными тромбами, морфологические признаки фибрилляции желудочков сердца, картина бактериального эндокардита, фолликулярная гиперплазия лимфоидных органов, хронический портальный гепатит, узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

ГКУЗ "Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", Владивосток

В связи с ростом наркомании в современном обществе в судебно-медицинской практике все чаще встречаются случаи острых и хронических отравлений наркотическим веществами [1]. Актуальным, но недостаточно изученным является вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации (ХНИ) по данным секционного и гистологического исследования. Результаты этой работы могут иметь важное значение при расследовании уголовных дел, связанных с незаконным производством, хранением и сбытом наркотиков [2].

Цель настоящего исследования — разработка судебно-медицинских критериев ХНИ по морфологическим данным.

Материал и методы

В качестве материала исследования использованы данные, полученные в результате секционного и гистологического исследования 179 трупов лиц, погибших в результате острого отравления наркотическими веществами или при явлениях ХНИ. Мужчин было 153 (85,5%), женщин — 26 (14,5%). Возраст погибших составлял от 18 до 55 лет.

Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), комбинированное отравление несколькими наркотическими средствами — НС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В ряде случаев отравления опиатами при судебно-химическом исследовании в моче обнаруживался морфин от следовых концентраций до 2,41 мг%, в крови — до 0,4 мг%, в тканях — до 0,07%. В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). Судебно-медицинские вскрытия трупов проводились по стандартным методам в 1-е сутки после смерти.

Результаты и обсуждение

При макроскопической диагностике ХНИ у трупов выявлялись точечные ранки на коже в проекции крупных вен, особенно множественные и нетипичной локализации (например, на кистях, половых органах, шее, языке), следы от жгута на плече, воспалительные и рубцовые изменения стенок вен и окружающих тканей [5].

При секционном исследовании головного мозга определялось венозное полнокровие, отек и набухание, мелкие кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой оболочки [6].

В легких регистрировалось венозное полнокровие, стекание обильной пенистой розовой жидкости на разрезах, субплевральные кровоизлияния, в том числе и в глубокие отделы легких, гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов, наличие отделяемого в их просвете, уплотнение и деформация мелких бронхов, пневмонические очаги, локализующиеся перибронхиально в субплевральных отделах, данные, свидетельствующие о наличии вторичного туберкулеза легких (кавернозные и абсцетические полости в верхних долях легких с фиброзом и деформацией окружающей ткани, мелкие милиарные отсевы на периферии легких), признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5, 7].

При вскрытии расширенных полостей камер сердца отмечалось большое количество жидкой крови, наличие прослоек соединительной ткани в миокарде, слабая выраженность или отсутствие признаков атеросклеротических изменений, что свидетельствовало о некоронарогенных механизмах возникновения фиброза сердечной мышцы; масса сердца колебалась в пределах 230—460 г, отмечались изменения клапанов по типу бактериального эндокардита [8].

Гиперплазия лимфоидного аппарата языка с бугристой слизистой оболочкой и множеством выбухающих частично эрозированных синюшных округлых узелков размером от 2 до 5 мм указывала на наличие фолликулярного глоссита. Признаки острого и подострого эрозирования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (темно-красные или черные поверхностные дефекты слизистой оболочки, расположенные преимущественно по малой кривизне желудка) имели, по всей видимости, стрессорную природу [2, 9].

Кроме того, для ХНИ были характерны персистенция тимуса, увеличение массы селезенки (более 200 г), уплотнение ее ткани, наличие на разрезе сочной, темно-вишневой поверхности с подчеркнутым фолликулярным рисунком и слабым соскобом пульпы.

Лимфоузлы были также увеличены, особенно в портальной области, не спаяны между собой, серо-розовые на разрезе, мягкой консистенции с выбухающим разрезом [14, 15].

Отмечалась неравномерность гистоархитектоники щитовидной железы в виде выбухания коллоидных узлов и западающих белесоватых рубцов, кровоизлияния в ткань органа, а также атрофия коры надпочечников и множество узелков до 1 мм в диаметре [1, 2].

В зоне инъекционных повреждений при гистологической диагностике ХНИ выявлялась инфильтрация субэпидермальных отделов дермы за счет лимфоидных и макрофагальных клеточных элементов с небольшой примесью нейтрофильных и особенно эозинофильных лейкоцитов в сочетании с уплотнением и фиброзом кожи, с потерей ее придатков, что свидетельствовало о большой давности воспалительно-склеротического процесса.

Кроме того, определялись признаки острых и старых кровоизлияний в кожу в виде скоплений негемолизированных эритроцитов и внутриклеточно и внеклеточно расположенных глыбок гемосидерина. Признаки хронического панникулита в стадии обострения характеризовались полями фиброза и грануляционной ткани в подкожно-жировой клетчатке, густо инфильтрированными лимфоидными и макрофагальными клеточными элементами со значительной примесью нейтрофильных, а иногда и эозинофильных лейкоцитов [2].

При гистологическом исследовании головного мозга выявлялся периваскулярный и перицеллюлярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов, иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе, изредка в мягкой мозговой оболочке [6].

При окраске по Нисслю выявлялось набухание, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями сателлитоза (рис. 1, на цв. вклейке). Рисунок 1. Морфологические изменения нейронов гипоталамуса при ХНИ. а, б — тигролиз вещества Ниссля; в — ишемия нейрона; г — сморщивание нервной клетки. Умеренно выраженный перицеллюлярный отек. Окрашивание по Нисслю. Ув. 400. Для черного вещества головного мозга была характерна депигментация нервных клеток (рис. 2, на цв. вклейке). Рисунок 2. Депигментация нейронов черного вещества головного мозга при ХНИ. Иммуногистохимическое окрашивание НМВ45. Ув. 200. Такая картина отражала первичное поражение субкортикальных структур мозга с последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных ядер [9, 16].

В легких гистологическая картина характеризовалась полнокровием сосудов, наличием стромального и интерстициального отека, острыми интраальвеолярными субсегментарными кровоизлияниями, тромбоэмболией системы легочной артерии, явлениями стаза и сладжирования эритроцитов в сосудах микроциркуляции и признаками очагового гемосидероза, причем железосодержащая природа пигмента, расположенного как в клетках, так и в строме фиброзированных перегородок, подтверждалась реакцией Перлса (рис. 4, 5, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 4. Гемосидероз легкого при ХНИ. Окраска по Перлсу. Ув. 400. Рисунок 5. Гемосидероз легкого при ХНИ. Глыбки гемосидерина, окрашенные синим цветом, в альвеолярных макрофагах. Окраска по Перлсу. Ув. 200.


Также отмечались явления дистелектазов и эмфиземы, очагового пневмосклероза и очаговой ацинарной бронхопневмонии (от ацинарной до субсегментарной), гранулемы типа инородных тел, причем макрофагальная реакция наблюдалась вокруг бледных кристалловидных масс (рис. 6, на цв. вклейке) [7]. Рисунок 6. Эмфизема легкого при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.


Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались признаки фибрилляции желудочков в виде фрагментации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и острых очаговых кровоизлияний, дистрофических изменений кардиомиоцитов, неравномерного восприятия красителя при окраске по Рего, что говорило о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза (рис. 7, на цв. вклейке). Рисунок 7. Контрактурные повреждения кардиомиоцитов при остром наркотическом отравлении. Трихром по Массону. Ув. 200. В сердечной мышце на фоне диффузного продуктивного миокардита и деструктивных васкулитов выявлялись микроабсцессы, признаки пареза, стаза эритроцитов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания в виде сладжа эритроцитов, формирования фибриново-лейкоцитарных тромбов в микроциркуляторном звене сосудистого русла. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону и по Маллори наблюдались признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани различной степени зрелости, разделяющих пучки кардиомиоцитов или же оплетающих отдельные волокна [1].

В случаях бактериального эндокардита на деформированных клапанах, в зоне бородавчатых тромботических наложений, наблюдались густая смешанная лейкоцитарная инфильтрация, зоны грануляционной ткани, поля дистрофического обызвествления и колонии микроорганизмов [1].

Отмечались гистологические признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия, что свидетельствовало о тяжелом расстройстве функций иммунной системы [14, 15].

Дно язв желудка и двенадцатиперстной кишки было выстлано фибринозно-геморрагическим экссудатом с примесью лейкоцитов с начальными явлениями формирования незрелой грануляционной ткани и слабовыраженной регенераторной пролиферацией маргинального эпителия [2].

Наблюдалась картина хронического портального гепатита, т.е. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (особенно с формированием лимфоидных фолликулов), иногда с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Были характерны также мелкие очаги разрушения пограничной пластинки с распространением инфильтрации в глубь долек [10].

При гистологическом исследовании наблюдалась картина лобулярного гепатита с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов, признаки портального, а местами порто-портального и портоцентрального фиброза печени с признаками капилляризации синусоидов при окраске по Маллори, очаговые скопления гемосидерина в ретикулоэндотелиальных клетках печени, сочетание умеренно или слабо выраженной жировой дистрофии гепатоцитов (особенно очаговой средне- и мелкокапельной) с гиалиново-капельным, гидропическим и очаговым липофусцинозом [11, 12].

Иногда можно было увидеть начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием монолобулярного микронодулярного цирроза печени или картину сформированного аннулярного цирроза органа, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы в ткани печени [10, 12].


В почках наблюдались признаки полнокровия, стаза и сладжа эритроцитов в капиллярах, явления артерио- и гломерулосклероза, картина мембранозной гломерулопатии, которая могла быть связана с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала (рис. 8, на цв. вклейке) [17, 18]. Рисунок 8. Признаки венозного полнокровия и стаз эритроцитов в мозговом веществе почки при ХНИ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

В тестикулах отмечалось угнетение сперматогенеза с наличием в канальцах лишь сперматогониев и сперматоцитов 1-го, реже 2-го порядка без более зрелых форм, гиалиноз базальных мембран семенных канальцев, наличие крупных комплексов интерстициальных клеток в интерканаликулярной строме, многие из них с признаками липофусциноза [17].

В селезенке можно было увидеть полнокровие, значительную фолликулярную гиперплазию с формированием светлых центров в сочетании с делимфатизацией красной пульпы или (в случае сепсиса) с диффузным миелозом; гемосидероз, подтвержденный реакцией Перлса, и пролиферацию литоральных макрофагов селезенки. Такая картина была характерна для иммунопатологических состояний, закономерно сопровождающих хроническое отравление наркотическими средствами, в особенности протекающее на фоне хронического вирусного гепатита. Гемосидероз селезенки можно связать с начальными явлениями портальной гипертензии и/или с эксцессами общего подострого венозного полнокровия церебрального генеза, нередкими у наркоманов [5, 19].

В ткани лимфатических узлов отмечалась фолликулярная гиперплазия и синус-гистиоцитоз. Наблюдались признаки акцидентальной трансформации тимуса с опустошением лимфоидной ткани и стиранием границы коры и мозгового вещества. В щитовидной железе отмечалась перестройка гистоархитектоники по типу анизофолликулоза с формированием макро-, микрофолликулярного зоба, грубый фиброз стромы с множеством втянутых рубцов и очагов гемосидероза, гистологические признаки низкой функциональной активности органа (эпителий уплощен, коллоид при приготовлении препаратов растрескивается, интенсивно воспринимая кислые красители) [5].

Наблюдалась узелковая перестройка коры надпочечников, особенно с дополнительными экстра- и интракапсулярными дольками, атрофия и делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома [2].

Выводы

1. Судебно-медицинская диагностика ХНИ проводится по относительно специфическому набору морфологических признаков:

— центральная нервная система: сочетание тяжелых и ишемических поражений нейронов подкорковых структур с острыми расстройствами кровообращения, отражающими факт острого наркотического отравления;

— система органов дыхания: сочетание эмфиземы легких, очагового гемосидероза и гранулем типа инородных тел с острыми изменениями в виде геморрагического отека, фибриново-эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляции и геморрагических инфарктов нередко с воспалительными изменениями;

— сердечно-сосудистая система: наличие некоронарогенного кардиосклероза и признаков фибрилляции желудочков сердца. Нередко наблюдается также картина бактериального эндокардита с вовлечением клапанов правого сердца и соответствующей органной патологией;

— иммунная система: наличие фолликулярной гиперплазии лимфоидных органов, фолликулярного глоссита и морфологических маркеров иммунодефицита;

— печень: наличие хронического портального гепатита, особенностью которого является высокая активность фиброзных изменений при относительно низкой активности воспаления;

— органы эндокринной системы: перестройка гистоархитектоники щитовидной железы по типу малоактивного фолликулярного зоба и узелковая перестройка коры надпочечников на фоне ее атрофии.

2. Рекомендуемые критерии существенно расширяют возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя с высокой точностью диагностировать ХНИ. Это дает возможность отвечать на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел, связанных с употреблением наркотических средств.

Читайте также: