Может из за вич быть эндокардит

Обновлено: 24.04.2024

Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.

Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.

Литература

1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.

Аннотация. В статье представлен анализ данных литературы, характеризующих современные представления о распространенности, этиологии, особенностях клинического течения, локализации клапанного повреждения, осложнениях, диагностике, лечения, прогнозе и исходах инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции. Обсуждены вопросы тактики ведения таких пациентов, в том числе на стадии СПИДа, особенности медикаментозной терапии, показания к кардиохирургическому лечению. Необходимы дальнейшие исследования проблемы ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции с целью улучшения диагностики и прогноза. Эффективное междисциплинарное взаимодействие специалистов (кардио­логов, кардиохирургов, инфекционистов) позволяет добиться во многих случаях излечения клапанной инфекции, уменьшения вирусной нагрузки и восстановления клеточного иммунитета, обеспечения в дальнейшем удовлетворительного качества жизни пациентов с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции.

В период пандемии новой коронавирусной инфекции проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) не утратила своего значения [1]. Заболеваемость ИЭ в последнее десятилетие не снижается, несмотря на очевидные и впечатляющие достижения в области диагностики и лечения этой патологии [2, 3]. Установление диагноза ИЭ остается сложным, а связанная с ним смертность высокой. Даже у выживших и вылеченных от ИЭ пациентов, как правило, сохраняются серьезные последствия [4], т.е. ИЭ – заболевание, угрожающее жизни и здоровью [1–4]. Среди современных факторов риска ИЭ одними из наиболее значимых остаются потребление инъекционных наркотиков и заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [2, 4].

ИЭ у пациентов с ВИЧ-инфекцией встречается нечасто [3], преимущественно у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) [10, 12, 15]. ВИЧ непосредственно не действует на эндокард, но ВИЧ-инфекция создает условия для поражения эндокарда различными инфекционными агентами, прежде всего бактериями [16]. Развитие тяжелой бактериальной инфекции кровотока, вызывающей разрушение сердечных клапанов, поражение внутренних органов на фоне клеточной иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции, представляет несомненный интерес как для исследователей, так и практических врачей.

УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Внутривенное введение наркотических веществ в нестерильных условиях служит источником бактериемии для инфекции кровотока. Соответственно ПИН – группа повышенного риска развития ИЭ [2, 15, 20]. Внутривенная наркомания остается одним из ведущих путей распространения ВИЧ, хотя и уступает половому пути передачи инфекции [5–8]. ВИЧ-инфекция значительно распространена среди ПИН, составляя в этой группе от 40 до 90% [6]. Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН с ИЭ значительно различаются: от 18–25 [12] до 84% [18].

В 2003 г. были описаны 8 случаев ИЭ у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употреблявших наркотики [21]. В другом исследовании упоминаются 14 подобных пациентов при анализе свыше 4000 наблюдений ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции, все остальные больные были внутривенными наркоманами [22]. Развитие ИЭ преимущественно у ПИН и крайне редко у ВИЧ-инфицированных пациентов, не употребляющих наркотики, позволило авторам предположить, что именно внутривенное введение наркотиков, а не ослабленный иммунитет – наиболее значимый фактор риска возникновения ИЭ у ВИЧ-позитивных пациентов [3, 21, .

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ / ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА / СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА / ИНЪЕКЦИОННЫЕ НАРКОМАНЫ / INFECTIVE ENDOCARDITIS / HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS / ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME / INJECTING DRUG USERS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пономарева Е. Ю., Рощина А. А., Ребров А. П.

Цель исследования определение особенностей течения инфекционного эндокардита (ИЭ) правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Материалы и методы. В исследование включены 10 больных с ИЭ правосторонней локализации в сочетании с ВИЧ/СПИДом. Все больные мужского пола, возраст от 28 до 36 лет. Результаты. Течение ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов в целом соответствует особенностям, характерным для ИЭ у потребителей внутривенных наркотиков без ВИЧ-инфекции. Отличительными особенностями ИЭ у этой категории пациентов являются большая тяжесть поражения легких, его диссеминированный характер, более существенное нарушение оксигенации тканей, большая выраженность легочной гипертензии и гематологических нарушений (лимфопения, анемия), а также поздняя диагностика ИЭ. Заключение. Установлены особенности течения ИЭ правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне ВИЧ/СПИДа. Трудности диагностики ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции обусловлены многообразием причин возникновения длительной лихорадки, что должно ориентировать врачей на своевременное выполнение трансторакальной эхокардиографии при длительной лихорадке у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пономарева Е. Ю., Рощина А. А., Ребров А. П.

Патология сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией (клинические случаи)

Distinguished characteristics of infective endocarditis in HIV/AIDS among intravenous drugs abused

The aim definition of distinguished characteristics of the right-sided infective endocarditis (IE) inintravenous drugs abused with human immunodeficiency virus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Materials and methods. The study included 10 patients with right-sided IE in conjunction with HIV/AIDS. All patients were male, age from 28 to 36 years. Results. Course of the IE in HIV/AIDS among intravenous drugs abused in general corresponds to features specific to IE in intravenous drug users without HIV infection. Distinctive features of IE in these patients are a large burden of lung disease, its disseminated character, more tissue oxygenation disorders and marked pulmonary hypertension and haematological disorders (lymphopenia, anemia), and late diagnosis of IE. Conclusion. Features of the current right-sided IE in intravenous drugs abused with HIV/AIDS are distinguished. Difficulties in diagnosis of IE in HIV infection are due to variety of causes of prolonged fever, which should guide doctors to more frequent use of transthoracic echocardiography during prolonged fever in HIV-infected patients.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА НА ФОНЕ ВИЧ / СПИДА У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ

Е.Ю. Пономарева, А.А. Рощина, А.П. Ребров

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского

Цель исследования — определение особенностей течения инфекционного эндокардита (ИЭ) правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Материалы и методы. В исследование включены 10 больных с ИЭ правосторонней локализации в сочетании с ВИЧ/СПИДом. Все больные мужского пола, возраст — от 28 до 36лет.

Результаты. Течение ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов в целом соответствует особенностям, характерным для ИЭ у потребителей внутривенных наркотиков без ВИЧ-инфекции. Отличительными особенностями ИЭ у этой категории пациентов являются большая тяжесть поражения легких, его диссеминированный характер, более существенное нарушение оксигенации тканей, большая выраженность легочной гипертензии и гематологических нарушений (лимфопения, анемия), а также поздняя диагностика ИЭ. Заключение. Установлены особенности течения ИЭ правосторонней локализации у потребителей инъекционных наркотиков на фоне ВИЧ/СПИДа. Трудности диагностики ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции обусловлены многообразием причин возникновения длительной лихорадки, что должно ориентировать врачей на своевременное выполнение трансторакальной эхокардиографии при длительной лихорадке у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, вирус иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, инъекционные наркоманы

DISTINGUISHED CHARACTERISTICS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN HIV/AIDS AMONG INTRAVENOUS DRUGS ABUSED

E.Y. Ponomareva, A.A. Roshchina, A.P. Rebrov

Department of Hospital Therapy, Medical Faculty, Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky Health Ministry of Russia

The aim — definition of distinguished characteristics of the right-sided infective endocarditis (IE) inintravenous drugs abused with human immunodeficiency virus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).

Materials and methods. The study included 10 patients with right-sided IE in conjunction with HIV/AIDS. All patients were male, age — from 28 to 36 years.

Results. Course of the IE in HIV/AIDS among intravenous drugs abused in general corresponds to features specific to IE in intravenous drug users without HIV infection. Distinctive features of IE in these patients are a large burden of lung disease, its disseminated character, more tissue oxygenation disorders and marked pulmonary hypertension and haematological disorders (lymphopenia, anemia), and late diagnosis of IE. Conclusion. Features of the current right-sided IE in intravenous drugs abused with HIV/AIDS are distinguished. Difficulties in diagnosis of IE in HIV infection are due to variety of causes of prolonged fever, which should guide doctors to more frequent use of transthoracic echocardiography during prolonged fever in HIV-infected patients.

Key words: infective endocarditis, human immunodeficiency virus, acquired immune deficiency syndrome, injecting drug users

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдро-мом приобретенного иммунодефицита (СПИД) может рассматриваться, с одной стороны, как тяжелая оппортунистическая бактериальная инфекция кровотока, с другой — как серьезная самостоятельная медицин-

ская проблема, приводящая к разрушению клапанов и неблагоприятному исходу [1—6]. Иммунодефицитное состояние не может не оказывать влияния на течение тяжелой бактериальной инфекции, такой как ИЭ. Существует также определенная общность органных поражений, например легких, сходство гематологических изменений при двух этих заболеваниях, что может стать

причиной взаимного отягощения симптомов и ухудшения прогноза [4]. Ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия имеют решающее значение для успешной терапии больных с ИЭ [1—3, 7]. Однако диагноз ИЭ, несмотря на внедрение в практику современных инструментальных методов диагностики, нередко ставится поздно, уже при значительном разрушении клапанов [1]. Можно ожидать возникновения диагностических сложностей в распознавании ИЭ у пациентов на фоне ВИЧ/СПИДа, так как лихорадка — частый симптом у этих больных, и для ее развития, помимо ИЭ, имеется немало причин. В связи с этим представляет интерес выяснение закономерностей течения ИЭ у ВИЧ-инфицированных больных, особенностей диагностического процесса и исходов заболевания у этой категории пациентов.

Цель исследования — изучение особенностей клинического течения и диагностики ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у внутривенных (в/в) наркоманов.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 10 мужчин с ИЭ правосторонней локализации в сочетании с ВИЧ/СПИДом. Возраст больных составил от 28 до 36 лет (в среднем — 31 ± 3,4 года), все они являлись потребителями инъекционных наркотиков (стаж — от 2 до 19 лет). Диагноз ИЭ впервые был установлен при госпитализации в областную клиническую больницу Саратова с использованием Бике-критериев [6], при этом эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии достоверного ИЭ имелись у всех обследованных пациентов. У всех больных наблюдалось поражение трикуспидаль-ного клапана (у 9 — изолированное, у 1 — в сочетании с поражением клапана легочной артерии). Клинические проявления заболевания (течение, клапанные и внесердечные поражения, клинико-лабораторные параметры) сравнивали с таковыми у ранее обследованных мужчин с ИЭ той же локализации (п = 21), употребляющих наркотики, сопоставимых по возрасту, но без признаков ВИЧ-инфекции.

Врожденной клапанной патологии ни у кого из обследованных пациентов не выявлено, таким образом, в обеих группах ИЭ можно рассматривать как первичный клинико-морфологический вариант [3]. У всех больных с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции отмечались орофарингеальный кандидоз и значительная потеря массы тела на протяжении > 12 мес; у всех обследованных в обеих группах ранее были диагностированы хронические вирусные гепатиты В и С (без клинико-биохимических признаков обострения). Антитела к ВИЧ методом иммуноблоттинга впервые выявлены в стационаре у 5 из 10 пациентов; таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции установлен у этих больных практически одновременно с констатацией ИЭ. У остальных пациентов к моменту развития ИЭ серологические признаки ВИЧ-инфекции обнаруживались в течение

3—8 лет (лишь 1 больной из 5 сообщил врачу о наличии инфицирования при поступлении, у остальных длительность инфицирования уточнили только после повторного обнаружения антител в стационаре). Антире-тровирусную терапию получал к моменту развития ИЭ лишь 1 пациент. Следует отметить, что у всех больных основной группы к моменту госпитализации наблюдались проявления вторичных заболеваний, следовательно, имелись веские основания для предположения о наличии ВИЧ/СПИДа. Диагноз ВИЧ/СПИД (в стадии вторичных заболеваний 4b, фаза прогрессирования) всем пациентам основной группы окончательно был установлен после консультации врача-инфекциониста областного СПИД-центра на основе общепринятых диагностических критериев [9].

Помимо традиционных клинико-биохимических исследований, всем пациентам были выполнены трансторакальная ЭхоКГ (с определением стандартных объемных и линейных размеров отделов сердца, а также систолического давления в легочной артерии [8]), бактериологическое исследование крови, рентгенография грудной клетки, пульсоксиметрия.

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом и не нарушает основополагающих принципов Хельсинкской декларации.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью прикладного пакета программ Statistica 6.0. Использовали частотный критерий х2, критерий Стьюдента, а при распределении, отличном от нормального, — непараметрические методы оценки различий между группами (двухвыборочный критерий Колмогорова—Смирнова, Манна—Уитни).

Результаты и обсуждение

Острое течение ИЭ выявлено у 2 больных ВИЧ/СПИДом и у 7 — в группе сравнения (х2 = 0,88, p > 0,05); у остальных пациентов течение ИЭ было подострым. Положительная гемокультура выделена у 6 больных с ВИЧ/СПИДом и у 11 — в группе сравнения. Во всех случаях позитивной гемокультуры возбудителем ИЭ оказался стафилококк — Staphylococcus aureus (в 9 случаях — оксациллинчувствительный, в 7 — оксациллинрезистентный штаммы), у 1 пациента с ВИЧ/СПИДом — Staphylococcus aureus в сочетании с Candida albicans, у 1 — Staphylococcus epidermidis. Пациенты с ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа и без такового были госпитализированы по поводу лихорадки и интоксикации — ведущих клинических проявлений заболевания — преимущественно в поздние сроки, однако больные с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции — почти в 2 раза позже (74 ± 20 и 42 ± 17 сут от начала лихорадки соответственно). При этом общая продолжительность лихорадочного периода, включая субфебрилитет, у пациентов обеих групп превысила 90 сут.

Все больные с ИЭ на фоне ВИЧ-инфекции первоначально были госпитализированы в пульмонологи-

В отношении характеристики основных гемодина-мических параметров также не выявлено существенных особенностей, отличающих ВИЧ-инфицированных больных с ИЭ от пациентов группы сравнения, за исключением легочной гипертензии. У всех больных обнаружена незначительная дилатация правого желудочка (конечно-диастолический размер правого желудочка в среднем составил 3,4 ± 0,04 см у больных с ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа и 3,3 ± 0,2 см - в группе сравнения; р > 0,05). Величина сердечного выброса, а также геометрия левого желудочка, его линейные и объемные параметры у пациентов обеих групп соответствовали норме. У больных с ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа величина систолического давления в легочной артерии составила 51,6 ± 5,8, а в группе сравнения — 46,5 ± 9 мм рт. ст. (р < 0,05). Помимо гемодинамических факторов (изменения транстрикуспидального потока при ИЭ правосердечной локализации) и объема поражения легких, у пациентов основной группы это можно объяснить вероятностью развития так называемой ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии [4].

ствует ее патогенетическому происхождению как анемии при воспалительных заболеваниях.

диссеминации и гипоксии, так и быстрое снижение числа СБ4-лимфоцитов в течение месяца у данного больного (с 36 до 18 клеток в 1 мкл). В группе сравнения смерть наступила у 2 пациентов, в обоих случаях причиной смерти послужило развитие тяжелого неконтролируемого стафилококкового сепсиса и повторных тромбоэмболий легочной артерии.

Течение ИЭ на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов в целом характеризуется теми же признаками, что и у потребителей в/в наркотиков без ВИЧ-инфекции: правосторонняя локализация, преимущественно стафилококковая этиология, наличие респираторных симптомов. Отличительными особенностями ИЭ у данной категории пациентов являются большая тяжесть поражения легких, его диссемини-

1. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита. Русский медицинский журнал 1998;6(16):1024—35.

3. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М., 1978.

5. Carrel T., Schaffner A., Pasic M.,

et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment. Helv Chir Acta 1993;60(3):439-45.

6. Habib G., Hoen B., Tornos P., et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30(19):2369—413

7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой: диагностика и лечение. Клиническая медицина 1997;(7):68—71.

8. Chan K., Currie P.J., Seward J.B., et al.

Comparison of three Doppler ultrasound method in the prediction of pulmonary artery disease. J Am Coll Cardiol 1987;9:549-54.

9. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: гэотар-Мед, 2003.

10. Филиппенко П.С., Драгоман Е.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Часть 2. Особенности клинической картины, диагностики и лечения. Клиническая медицина 2010;(2):22-9.

11. Утешев Д.Б., Карабиненко А.А., Филатова Е.Н., Сторожаков Г.И. Инфекционные и септические осложнения у наркоманов. Лечащий врач 2001;(1):28—31.

Бабенко С. И., Муратов Р. М., Соркомов М. Н., Сачков А. С., Титов Д. А.

ФГБНУ НЦССХ им.А.Н.Бакулева;

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из самых тяжелых осложнений парентерального употребления наркотиков. Заболеваемость ИЭ у внутривенных наркоманов составляет 2% до 5% в год. Распространенность ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов колеблется от 30% до 70% в развитых странах мира. Чаще всего инфекционному разрушению подвергается трикуспидальный клапан (от 60% до 70%).

Цель исследования:
проанализировать результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца за последние 5 лет.

Материал и методы.
Всего прооперировано 19 пациентов, 14 (74%) мужчин и 5 (26%) женщин. Средний возраст 33,7±13,5 (от 21 до 48 лет). Длительность заболевания от 3 месяцев до 14 лет. Этиология порока: инфекционный эндокардит – 16 пациентов, постинфарктная митральная недостаточность -1, миксома левого предсердия – 1, тромбоз аортального протеза – 1. Сопутствующий хронический гепатит С- 14 (74%), гепатит В 5 (26%), из них у 3 пациентов гепатит В и С. В IY ФКнаходилось 11 пациентов, в III ФК – 6 и во II ФК – 2 пациента. По классификации ВИЧ инфекции и расширенной системе интерпретации клинических случаев СПИД (MMWR 1992a) к А классу относились -3 пациента, к В – 13 и к С- 3 пациента. У 9 пациентов при поступлении в отделение СD4 было меньше 500 и они получали противовирусную терапию.

Результаты.
Изолированное протезирование аортального клапана выполнено 2 пациентам, митрального – 3, трикуспидального – 4, двухклапанное протезирование - 3 пациентам (+ редукция восходящей аорты у 1 пациента), пластика трикуспидального клапана – 1, протезирование митрального клапана и вентрикулопластика левого желудочка – 1, репротезирование аортального клапана – 1, удаление миксомы левого предсердия -1, протезирование аортального клапана и пластика митрального или трикуспидального клапанов - 3. Госпитальной летальности не было (0%). Средний реанимационный койко/день- 1,6. Средний койко/день госпитализации -12,8. Пролонгированная вентиляция (больше 24 часов) –у 3 пациентов была связана с исходной сердечной недостаточностью. Инфекционных осложнений не было.

Выводы:
Сердечная хирургия у ВИЧ-инфицированных пациентов с инфекционным эндокардитом клапанов сердца не ухудшает прогноз, т.к. искусственное кровообращение не повлияло на иммунный статус в раннем послеоперационном периоде. Никаких инфекционных осложнений в послеоперационном периоде не было. Прогноз ВИЧ-инфекции и естественного течения болезни без коррекции порока должны быть основными факторами, которые необходимо учитывать при планировании операций у этой категории пациентов. Обеспокоенность вызывает риск заражения инфекцией персоналом во время проведения операции. Особенно это касается хирургов игнорирующих меры предосторожности. Необходимо использовать весь спектр современных универсальных средств. Существует реальный риск заражения гепатитом, который передается легче, чем СПИД.

Комментарии посетителей

Комментарии могут отправлять участники данного мероприятия или члены Ассоциации.
Преимущества членства в ассоциации

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубеж


Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубежом. По данным различных авторов, сегодня выросла заболеваемость в пожилом и старческом возрасте, а также среди лиц в возрасте до 30 лет, использующих внутривенное введение наркотиков [1, 2].

Известно, что ИЭ представляет собой заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, протекающее с проявлениями системной инфекции, сосудистыми осложнениями и иммунной реакцией [3, 4, 5].

В данной работе обобщен опыт диагностики и ведения больных ИЭ на базе общетерапевтического отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга за период 1998–2003 гг. Диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с критериями Duke [8]. Диагноз ИЭ оценивался как достоверный при наличии двух главных критериев, а именно:

  • при выделении типичного для ИЭ возбудителя при посевах крови больного;
  • при определении эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образования внутрисердечных фистул и др., в сочетании с тремя или/и пятью вспомогательными критериями, к которым относились сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния и др.), иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, геморрагический васкулит и др.), а также фебрильная лихорадка, гепато-спленомегалия и другие проявления системной инфекции.

Нами было проведено обследование 105 больных ИЭ, из них у 80 человек в возрасте от 18 до 30 лет (первая группа) основным фактором риска заболевания являлась инъекционная наркомания.

Во второй группе больных (25 чел.) основными предрасполагающими факторами развития ИЭ были врожденные и приобретенные пороки сердца, а также протезированные клапаны.

У лиц старшей возрастной группы дополнительным фактором риска являлись дегенеративно-дистрофические изменения клапанов сердца.

Взаимосвязь характера поражения клапанов сердца и факторов риска ИЭ представлена в таблице 1.

По данным эхокардиографического исследования, у 100% больных первой группы были выявлены подвижные вегетации на створках трикуспидального клапана (ТК), что сопровождалось формированием его недостаточности I—III степени.

Во второй группе больных ИЭ отмечалось поражение левых камер сердца с образованием вегетаций на створках аортального и митрального клапанов. Изолированное поражение митрального клапана наблюдалось у двух человек с ревматическим пороком сердца (митральный стеноз), у одной больной с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки и в единственном случае обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Среди лиц пожилого и старческого возраста у девяти человек (36%) определялось изолированное поражение аортального клапана в отсутствии признаков аортального стеноза. Наряду с этим, у пяти больных (20%) в возрасте от 72 до 87 лет ИЭ развился на фоне аортального порока атеросклеротического генеза, причем у всех пятерых было выявлено сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. Дегенеративно-дистрофические изменения других клапанов сердца определялись у 100% больных старшей возрастной группы.

Образование вегетаций на створках аортального клапана наблюдалось у двух больных с третичной формой сифилиса на фоне имеющегося аортального порока, связанного со специфическим процессом в аорте.

В двух случаях мы наблюдали развитие эндокардита протезированных клапанов.

При сопоставлении результатов посевов крови в двух группах больных определялись существенные различия как в частоте выделения микробной флоры, так и в видовом составе возбудителей эндокардита. По нашим данным, возбудителем ИЭ у больных-наркоманов в 71,3% наблюдений (57 чел.) являлся золотистый стафилококк, тогда как во второй группе, наряду с кокковой флорой, чаще обнаруживались грамотрицательные микроорганизмы (28%). Отрицательные результаты посевов крови значительно реже наблюдались в первой, чем во второй, группе больных ИЭ: 18,7% и 56% — соответственно. Данные относительно этиологической структуры ИЭ в обследуемых группах больных представлены в таблице 2.

Клиническая характеристика и особенности течения ИЭ

Клиническое течение и характер осложнений инфекционного эндокардита во многом зависят от локализации клапанных вегетаций — в правых или левых камерах сердца, а также степени вирулентности возбудителя заболевания.

Течение ИЭ у больных-наркоманов отличалось особой тяжестью и полисиндромностью. Причиной госпитализации у большинства больных были острые осложнения основного заболевания. Значительная часть больных поступала в реанимационное отделение стационара с клиническими симптомами одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии (72% больных). Течение пневмонии сопровождалось тяжелой дыхательной недостаточностью, нередко с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) и очагами деструкции в легких (12%). Проявления вторичной нефропатии, которые обнаруживались у 100% больных в первой группе, иногда ошибочно трактовались как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, мочекаменной болезни, что служило поводом для госпитализации этих больных в урологическое и нефрологическое отделения.

Во второй группе больных основной причиной госпитализации была длительная фебрильная лихорадка в сочетании с анемией и гепатолиенальным синдромом. Наряду с этим, у пяти человек (20%) поводом для госпитализации послужила прогрессирующая сердечная недостаточность.

Основные клинические синдромы, наблюдаемые у больных ИЭ первой и второй групп, представлены в таблице 3.

По нашим наблюдениям, характерной особенностью клинического течения ИЭ у больных-наркоманов являлась высокая частота септической ТЭЛА с формированием множественных очагов инфильтрации в легких. У многих больных легочные тромбоэмболии носили рецидивирующий характер (31,3% больных) и нередко осложнялись развитием деструктивных очагов в легких.

Образование вегетаций у 100% больных первой группы сопровождалось недостаточностью трехстворчатого клапана I—III степени с формированием потоков регургитации. Вместе с тем, у большинства пациентов не определялось тяжелых нарушений центральной гемодинамики, связанных с дисфункцией ТК. В данной группе больных характерной клинической особенностью был обратимый характер нарушений гемодинамики на фоне проводимой терапии. Острая сердечная недостаточность с дилятацией полостей сердца и снижением фракции выброса до 40% и ниже наблюдалась у 28 больных (35,3%) в связи с присоединением острого миокардита или на фоне сочетанного поражения клапанов сердца.

Вторичная нефропатия являлась одним из самых распространенных синдромов в первой группе больных ИЭ. Острая почечная недостаточность наблюдалась у 16 больных, причем у 10 из них она носила обратимый характер и была связана с острым ДВС-синдромом, а также с острой сердечной недостаточностью с отеками. Инфекционно-токсическая нефропатия регистрировалась в 73,8% наблюдений и сопровождалась мочевым синдромом — гематурией, протеинурией, лейкоцитурией — при достаточном уровне клубочковой фильтрации.

Характерной особенностью ИЭ во второй группе было подострое течение заболевания с длительным периодом лихорадки на догоспитальном этапе, причем в пожилом и старческом возрасте лихорадка носила субфебрильный характер с редкими подъемами температуры до фебрильных цифр.

Большинство больных подострым инфекционным эндокардитом (ПИЭ) поступали в стационар в стадии развернутой клинической картины заболевания с клиническими признаками тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения. В данной группе больных наиболее распространенными следует признать такие осложнения, как церебральные эмболии с развитием ишемических и геморрагических инсультов, эмболии почечных сосудов с болевым синдромом и гематурией, а также формирование острых очаговых изменений в миокарде, связанных с эмболией коронарных сосудов или прикрытием устьев коронарных артерий вегетациями [9].

Септические тромбоэмболии церебральных сосудов нередко сопровождались развитием гнойного менингоэнцефалита с летальным исходом. Вместе с тем, при посевах крови у 56% больных второй группы не получено роста микробной флоры. Обращает на себя внимание тот факт, что септицемия у больных с положительными результатами посевов крови в 28% наблюдений была обусловлена грамотрицательной микрофлорой. В этой категории больных источником бактериемии являлись очаги хронической инфекции в мочеполовой системе, а у двух больных (по данным аутопсии) был выявлен двухсторонний апостематозный нефрит.

У значительного числа больных ПИЭ (62%) определялись признаки острой недостаточности кровообращения с застойными хрипами в легких, легочной гипертензией, увеличением полостей сердца и периферическими отеками.

В этой группе больных чаще, чем в первой, наблюдалась преренальная азотемия и ОПН, связанные с развитием острой недостаточности кровообращения.

Острый диффузный миокардит, типичными проявлениями которого были различные нарушения ритма, диагностирован у 27% больных второй группы.

Анемия со снижением уровня гемоглобина до 80 г/л и менее выявлена у 100% больных второй группы. Значительное увеличение СОЭ (более 45 мм/ч) наблюдалось у 85,8% больных подострым ИЭ.

Кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, пурпуры Шенлейн-Геноха, а также другие проявления иммунного воспаления в обеих группах больных встречались нечасто — 6,3 и 4% в первой и второй группах, соответственно.

Лечение больных ИЭ

Консервативная терапия больных ИЭ проводилось с использованием антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами дезинтоксикационной, антикоагулянтной и метаболической терапии. В составе антибактериальной терапии больные получали цефалоспорины III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5-2 г в сутки в/в. В случае, если такая терапия оказывалась неэффективной или существовали противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение пяти–семи дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2—4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45—0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 + 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2-2,5 л в сутки. В течение всего периода инфузионной терапии осуществлялся контроль за функциональным состоянием почек, электролитным составом крови, суточным диурезом. В условиях отделения реанимации у всех больных осуществлялся мониторинг ЦВД. Инфузионная терапия проводилась в течение всего острого периода заболевания до купирования проявлений интоксикационного синдрома. Средняя продолжительность курса составила 22 + 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, за-тем — по 1000 ЕД в час внутривенно, капельно с переходом на подкожное введение до 30 тыс. ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300 мл в сутки с добавлением 2500–5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (Нb менее 80 г/л, Ht ≤25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (пять–семь доз). При наличии гипопротеинемии использовалось введение растворов аминокислот, альбумина или нативной плазмы. Выявление клинических и рентгенологических признаков отека легких на фоне рецидивирующего течения септической ТЭЛА служило показанием для назначения кортикостероидов (преднизолон от 120 до 200 мг в сутки внутривенно капельно). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. Критериями нормокоагуляции являлись уровень фибриногена в плазме 3-4 г/л, отсутствие тромбоцитопении, нормализация ВСК, АЧТВ, тромбинового времени, а также отрицательные паракоагуляционные тесты. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции у 75% больных отмечалось на седьмой–десятый день от начала комплексной терапии.

У части больных формировалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии, которая характеризовалась нарастанием интоксикации, фебрильной лихорадкой, прогрессирующей анемией, а также высевами из крови возбудителя ИЭ – золотистого стафилококка — в 65% наблюдений. При рентгенологическом обследовании данной категории больных с большой частотой определялись очаги деструкции легочной ткани, а у трех больных гнойный выпот в плевральной полости.

Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 70,3% больных (38 чел.) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз III-IV стадии был выявлен у 36 больных (66,7%). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у двух больных (3,7%) с хроническим гепатитом С и В приводило к прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией (АЛТ 1500 ЕД, АСТ 1000 ЕД) и желтухой.

Развитие застойной сердечной недостаточности с появлением акроцианоза, влажных хрипов в базальных отделах легких, периферических отеков в сочетании с кардиомегалией и падением фракции выброса до 50—45% наблюдалось у пяти больных (9,3%) на фоне массивной инфузионной терапии.

Длительная антикоагулянтная терапия в 20,4% (11 чел.) наблюдений сопровождалась повышением толерантности плазмы к гепарину, что клинически выражалось в развитии периферических флеботромбозов, в то время как гепарининдуцированной тромбоцитопении в обследуемой группе больных мы не наблюдали.

Положительные результаты консервативной терапии были получены у 70,2% больных (56 чел.) с поражением ТК и лишь у 32% пациентов (6 чел.) из второй группы. Исходом ИЭ в обеих группах больных являлось формирование недостаточности клапанов сердца.

Госпитальная летальность при ИЭ у наркозависимых лиц составила 29,4% (24 чел.), тогда как у больных с поражением левых камер сердца (вторая группа) уровень смертности составил 68% (19 чел.).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных ИЭ были:

  • септикопиемия с формированием гнойных очагов в печени, почках селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности (46,2%);
  • сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита с разрушением клапанов сердца, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца (39,4%);
  • вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга (14,4%).

Таким образом, характерные особенности ИЭ у лиц с наркотической зависимостью — это острое течение заболевания с поражением правых камер сердца и рецидивами септической ТЭЛА. Возбудителем ИЭ у инъекционных наркоманов в 71,3% является высоковирулентный золотистый стафилококк. Формирование недостаточности трехстворчатого клапана I—III степени стало самым распределенным осложнением ИЭ у наркоманов. При этом у большинства больных не наблюдается тяжелых нарушений центральной гемодинамики, приводящих к развитию острой недостаточности кровообращения.

Подострый ИЭ у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, а также у лиц пожилого и старческого возраста протекает с преимущественным поражением левых камер сердца, причем в старшей возрастной группе преобладает моноклапанное поражение. Наличие сопутствующей патологии у лиц старше 60 лет маскирует течение основного заболевания, чем и обусловлены поздняя диагностика и высокая смертность больных. Для затяжного течения ИЭ характерна низкая высеваемость возбудителя, по сравнению с острыми формами заболевания. Развитие тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения является характерной клинической особенностью подострого ИЭ.

Положительный эффект от проводимой консервативной терапии наблюдается у большинства больных ИЭ с поражением ТК, тогда как при подостром эндокардите левых камер сердца консервативная терапия является малоэффективной у большинства больных.

Госпитальная летальность в обеих группах больных обусловлена диссеминацией возбудителя с формированием гнойных очагов и полиорганной недостаточностью, а также развитием острой недостаточности кровообращения и вторичной нефропатии.

Литература
  1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997.
  2. Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики. - Клин. мед., 1999. - 3. - С. 44-49.
  3. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит. - Клин. мед.,1999. - 12. - С. 19-23.
  4. Bansal R. C. Infective endocarditis. Med Clin North America 1995; 79 (5): 1205-1239.
  5. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K. A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948.
  6. McKinsey D. S., Ratts T. E., Bisno A. I. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Amer J Med 1987; 82: 681-688.
  7. Lamas C. C. Eykyn S. J. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25: 713-719.
  8. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. et al. New criteria for diagnosis of Infective Endocarditis Utilization of Specific Echocardiographic Finding. Amer J Med 1994; 96: 200-209.
  9. Тюрин В. П., Дубинина С. В. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста. - Клин. мед., 2000. - 4. - С. 53-56.

В. И. Уланова
В. И. Мазуров, доктор медицинских наук, профессор
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Читайте также: