Может ли быть сепсис от трофических язв

Обновлено: 18.04.2024

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

, которая развивается из-за варикозного расширения вен нижних конечностей, посттромботической болезни (образования тромбов в глубоких венах на ногах), некоторых врождённых аномалий венозной системы (синдром Клиппеля — Треноне), после операций или имплантации кава-фильтра (специального устройства для остановки тромбов);
• хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
• нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
• артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
• первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
• посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
• инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
• злокачественные и доброкачественные опухоли;
• искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
• сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

• С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
• С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
• С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
• С4a — гиперпигментация и экзема;
• C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
• С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
• С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

• количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
• размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
• длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
• рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

• 0 — отсутствие;
• I — поверхностная язва;
• II — глубина до мышц;
• III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
• IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
• V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при "разъедании" сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

• дерматиты;
• пиодермии;
• флегмоны;
• рожистое воспаление;
• периостит или остеомиелит;
• тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
• лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

 Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

• устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
• восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
• коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, "зелёнки"), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 – 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости "разжижающую кровь" терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

Главная › Полезные статьи › Трофическая язва: гнойно-некротическая рана на коже, часто возникающая при прогрессировании варикоза

Как появляется трофическая язва: предпосылки и механизм развития

Основной фактор развития незаживающей язвы – серьезное нарушение питания тканей. Как вы понимаете, при варикозной болезни, характеризующейся нарушением венозного оттока, именно это и происходит.

Нефункционирующие венозные клапаны провоцируют обратный ток крови (рефлюкс). То есть, кровь уже не циркулирует сверху вниз, как при нормальном состоянии. Эти особенности гемодинамики одновременно являются и следствием, и причиной варикоза.

Из-за того, что в тканях нижних конечностей застаивается кровь, ухудшается питание тканей. Патология венозной системы прогрессирует, но язва развивается не сразу. Сначала кожа голени (чаще всего варикозные язвы возникают в нижней трети голени) становится уплотненной, приобретает характерный глянцевый блеск. Пациенты жалуются на усиление отеков в области икроножной мышцы, на тяжесть и чувство распирания.

Пораженная область начинает зудеть, на поверхности кожи выступают мелкие капли лимфоидной жидкости (это происходит по причине развития местного лимфостаза).

Сначала язва выглядит, как поверхностная рана с коркой, но, по мере прогрессирования патологического процесса, она углубляется внутрь мягких тканей голени. Кроме того, расширяется ее площадь.

Обычно на этом этапе человек пытается самостоятельно заживить язву привычными для этого способами (например, регенерирующими мазями) – но его ждет неудача. Раневая поверхность инфицируется, начинает гноиться и изъявляться.

Содержимое отделяемой биологической жидкости зависит от наличия и количества присоединившихся бактерий. Как правило, сначала рана сочится кровяно-лимфоидным отделяемым, затем сукровица становится более мутной, и, наконец, приобретает характерный гниющий запах.

В ряде случаев (например, при ослабленном иммунитете пациента) возможно присоединение не только бактериальной, но и грибковой инфекции. Этот факт еще больше усугубляет состояние человека и несколько ухудшает прогноз.

Почему вам не удастся заживить трофическую язву самостоятельно

Причина того, что язва долго не заживает, такая же, как и причина ее изначального возникновения: недостаточное питание тканей. В зоне поражения резко снижена способность к регенерации тканей – что и приводит не только к распространению патологии, но и к опасным для жизни осложнениям. Именно поэтому так важно вовремя обратиться к врачу.

Тем более, что лечение самой трофической язвы будет безуспешным, пока вы не устраните основную причину ее возникновения. А, как показывает медицинская практика, от варикоза и, тем более, его осложнений в домашних условиях еще не излечивался никто.

Почему попытки самолечения трофической язвы опасны для жизни

Во-первых, потому, что таким образом вы не только будете оттягивать своевременный визит к врачу – а рана не только не уменьшится, но и разрастется вглубь тканей. А распространиться гнойно-некротический процесс может вплоть до костной ткани (в этом случае трофика может стать причиной развития остеомиелита).

Кроме того, отсутствие адекватной медицинской помощи при трофической язве чревато такими осложнениями, как:

• Злокачественным перерождением трофической язвы
• Снижением подвижности голеностопного сустава (выраженным ограничением дееспособности – и, как следствие, инвалидностью)
• Флегмоной или сепсисом

Зачастую небольшие трофические язвы на поверхности голени сливаются между собой в одно раневое пространство. У больного может развиться паховый лимфаденит, гнойный тромбофлебит или рожистое воспаление мягких тканей.

Диагностика трофической язвы и патологий, ставших первопричиной ее развития

Если у человека имеются выраженные проявления сосудистых патологий (например, расширенные извилистые вены, напоминающие гроздья винограда), то имеет смысл говорить не просто о сосудистой причине развития трофики, а о запущенной стадии варикозной болезни.

Нередко пациенты с трофическими язвами попадают в больницу после перенесенного тромбофлебита.

Кстати, иногда человек даже не догадывается о том, что перенес тромбоз – потому что патология протекала без ярко выраженных признаков. Однако при повышенной свертываемости крови, эпизодах хирургических вмешательств или длительной обездвиженности пациента имеет смысл говорить о высокой вероятности перенесенного тромбоза.

Способы лечения трофической язвы

Кроме того, в случае присоединения к ране бактериальной или (что случается реже) грибковой инфекции, хирург должен проводить лечение антибиотиками – как местного, так и системного действия.

Обычно в первую очередь пациенту назначается интенсивная консервативная терапия, дабы подлечить очаг поражения и нормализовать общее состояние больного – и только потом выполняются хирургические манипуляции на нефункционирующих венах.

Наличие трофических язв в острой стадии делает невозможным проведение каких-либо оперативных вмешательств – поэтому на период лечения самой раны пациенту выписываются консервативные медикаменты (например, флеботоники – чтобы минимизировать проявления варикозной болезни или ее осложнений).

Что касается лечения трофической язвы, то сначала хирург проводит очищение раневой поверхности антисептиками, затем использует антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры конкретного пациента, и только после ликвидации острого воспалительного процесса назначает регенерирующие наружные средства – чтобы рана затянулась как можно быстрее.

Еще раз обращаем ваше внимание, что самолечение трофической язвы опасно для жизни! Каждый случай заболевания индивидуален – а врач назначает терапию только после проведения инструментальной диагностики, и с учетом сопутствующих патологий пациента.

Позаботьтесь о своем здоровье вовремя – ведь вы нужны своим близким!

Венозные трофические язвы стопы или голени развивается при нарушении кровообращения в конечности на фоне ухудшения проходимости глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Варикозная болезнь приводит к застою крови в микроциркуляторном русле и образованию язвенного дефекта. Любое повреждение кожи, ссадина или небольшая потертость не может зажить и приводит к возникновению трофической язвы в отдельных случаях.

Венозная трофическая язва голени свидетельствует о IV стадии хронической венозной недостаточности и очень редко заживает в домашних условиях без помощи квалифицированного сосудистого хирурга.

Гипертоническая язва Марторелла или рак кожи иногда напоминают венозную язву, однако имеют другие причины.

Диабетическая язва стопы чаще развивается на фоне нарушения артериального кровообращения на большом пальце или пятке, что отличает ее от венозных язв в области лодыжки. У всех пациентов обязательна проверяется уровень глюкозы в крови.

Основная причина возникновения трофических язв это нарушение трофики кожных покровов вследствие ухудшения венозного кровообращения. Медикаментозное лечение не в состоянии повлиять на застой венозной крови, а микробная флора, обитающая в открытой ране увеличивает зону воспаления кожи. Методы лечения основаны на знаниях флебологов о причинах развития этой тяжелой патологии. Эти методы развивались веками и прошли от примитивных способов местного лечения с помощью различных трав, промывания ран, припарок и компрессов, до современных раневых покрытий, которые заживляют раны и оказывают антисептическое действие.

Трофические нарушения прекрасно заживают после восстановления оттока крови. При варикозном расширении вен достаточно ликвидировать патологические венозные сбросы по стволам больших подкожных вен и перфорантов с помощью лазера. При посттромботической болезни необходимо восстановить отток по глубоким венам, народные средства тут не помогут.

Почему лечение трофических язв является большой проблемой в России?

В нашей стране разделение сосудистой и гнойной хирургии до сих пор является большой проблемой для лечения пациентов с гнойными осложнениями сосудистых заболеваний. В отделениях сосудистой хирургии таких больных не госпитализируют, потому что считают их заразными для других пациентов. Условием вмешательства на венах в этих отделениях является заживление трофических нарушений, однако язва не может зажить без компенсации венозного оттока.

Формируется патологический порочный круг, не позволяющий вылечить пациента. Выходом из подобной ситуации раньше являлось использование консервативного лечения в виде различных специальных повязок (цинк-желатиновых), которые сдавливали варикозные вены и способствовали постепенному заживлению кожного дефекта. После этого выполнялась плановая операция по поводу варикозной болезни. Заживление было мучительным и очень долгим. Многие хирурги до сих пор считают недопустимым выполнять операцию при варикозе на фоне кожных изменений из за риска гнойных осложнений. Однако сейчас все изменилось. В нашей клинике используются такие методы лечения, которые позволяют без проблем выполнять коррекцию венозного кровотока не опасаясь развития инфекционных проблем.

Причины венозных трофических язв

Варикозная болезнь является основным фактором риска трофической язвы. Ей страдают около 40% взрослого населения. Образование язвы при варикозной болезни происходит в самой запущенной стадии заболевания, обычно, в возрасте старше 50 лет. Трофические язвы при варикозной болезни достаточно хорошо поддаются флебологическому лечению. Устранение патологических сбросов приводит к быстрому заживлению трофической язвы.

Посттромботическая болезнь - патология глубоких вен, развивающаяся после глубоких венозных тромбозов. Тромб со временем рассасывается, но нередко остается нарушение проходимости глубоких вен и развитие вторичного варикозного расширения, образуются язвы на голени. При посттромботической болезни лечить трофические язвы значительно сложнее. Для успеха требуется восстановление проходимости глубоких вен и устранение вторичного варикозного расширения.

Врожденные заболевания глубоких вен - к ним относится болезнь Клиппеля-Треноне, при которой происходит недоразвитие глубоких вен подколенной области, за счет этого развивается венозная гипертензия, приводящая к появлению венозных трофических язв. Лечение этой патологии сложное, но с развитием реконструктивной хирургии вен результаты лечения стали достаточно оптимистичными.

Как развивается венозная трофическая язва?

Нарушение оттока крови при болезнях вен приводит к ухудшению питания тканей ног, блокируются лимфатические сосуды, развиваются отеки, бывает рожистое воспаление. Такое состояние называется хронической венозной недостаточностью. Нога начинает отекать, вначале отеки стопы исчезают при возвышенном положении, но затем становятся постоянными. Ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет. В основе развития язв лежит застой крови в нижних конечностях. В ногах формируется венозное "болото", где кровь практически не двигается. Кожа принимает темно-коричневый цвет и воспаляется. Даже малейшая случайная царапина не заживает, а начинает увеличиваться, превращаясь в хроническую рану, распространяющуюся на окружающие ткани. Иногда, при развитии анаэробной инфекции язва может осложниться газовой гангреной.

Осложнения трофических язв

Длительное течение венозной трофической язвы, неизбежно приводит к развитию варикозной экземы. Этому способствует применение разнообразных мазей, кремов, гелей. Кожа, в которой имеются застойные явления, крайне чувствительна к любым местным воздействиям и аллергенам. Иногда экзема возникает на фоне компрессионного бандажа, затрудняющего отток отделяемого с язвы.

Нарушения микроциркуляции в области язв вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, икроножных мышц, сухожилий, и частью даже костей. Со временем эти изменения приводят к нарушению подвижности и артрозу голеностопного сустава. венозных

В трофической язве может со временем развиться злокачественное перерождение (рак кожи), которое встречается в 1,6 – 3,5% случаев. Признаками перерождения являются увеличение дефекта в размерах, усиление болей и жжения в месте язвенной поверхности, появление приподнятости ее краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. Своевременное лечение трофической язвы является действенным средством профилактики злокачественных опухолей кожи.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Консультация флеболога

Проводится для выявления венозной патологии, способствующей венозному застою и образованию трофических язв. При осмотре флеболог оценивает состояние венозной гемодинамики - наличие варикозной болезни, варикозных узлов и рефлюкс крови по основным подкожным венозным стволам. Обязательно измеряется объем пораженной конечности и сравнение ее со здоровой.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий

Основной метод оценки кровообращения в пораженной конечности и выяснения причин трофической язвы. При варикозных язвах можно определить рефлюкс по поверхностным или глубоким венам, наличие сбросов через короткие перфорантные вены, расположенные над трофической язвы. У пожилых пациентов выявление таких перфорантов позволяет заживить трофическую язву простым введением склерозирующего препарата. Под ультразвуковым контролем проводится все лечение варикозных вен и патологических сбросов.

Консультация реконструктивно-пластического хирурга

При больших трофических язвах может потребоваться ее пластическое закрытие, так как после нормализации венозного оттока процесс заживления может затянуться или быть неэффективным. Хирург оценивает локализацию и размеры язвенного дефекта, наличие отделяемого, глубину трофической язвы, фазы раневого процесса. Эта информация необходима для принятия решения об использовании различных вариантов кожной пластики.

Контрастная рентгеновская флебография

Флебография - метод основанный на рентеновском исследовании вен. Технология флебографии заключается в введении контрастного вещества в вену и записи его распространения по венозной системе. Флебография позволяет оценить проходимость глубоких вен, наличие патологических венозных сбросов. В нашей клинике флебография используется для оценки проблем в глубоких венах, венозных клапанов. Как правило, флебографию мы назначаем при трофических язвах на фоне посттромботической болезни.

Подробнее о методах диагностики

Лечение

В нашей клинике применяются все современные технологии коррекции оттока и лечения трофических дефектов. Наши флебологи имеют возможность использовать инновационные лазерные технологии, методы эндоваскулярной и реконструктивной пластической хирургии. Главным преимуществом Инновационного сосудистого центра является научный подход и приоритет в использовании эффективных медицинских технологий. Огромный опыт накоплен врачами нашего центра в лечении венозных трофических язв на ногах. Многие сотни пациентов за время нашей работы навсегда избавились от трофической язвы. И основа этому - устранение патологического застоя, очищение ран и пересадка кожи.

Лазерное лечение трофической язвы на ноге при варикозе

Устранение патологического сброса крови- основа лечения венозных трофических язв при варикозной болезни. Эта задача решается ликвидацией патологически расширенных варикозных вен с помощью лазерного лечения, пенной склеротерапии или флебэктомии. Все эти методы ликвидируют нарушения венозного оттока и застой связанный с варикозной болезнью, что способствуют быстрому заживлению трофических язв. К преимуществам данной технологии является ее малоинвазивность. Не нужны никакие разрезы. Операция проходит амбулаторно, под местной анестезией. Под воздействием лазерного излучения расширенная варикозная вена спадается и рубцуется. Патологический обратный сброс (рефлюкс) по этой вене прекращается. Успех зависит от опыта флеболога в определении причин хронической венозной недостаточности. На начальной стадии патологического процесса лазерная коррекция приводит к быстрому клиническому эффекту. Венозные трофические язвы заживают обычно через 2-3 недели после вмешательства под эластической компрессией, даже если их лечить с помощью повязки с раствором обычного бетадина.

Склеротерапия при трофической язве

Другим безоперационным методом лечения варикозных трофических язв является пенная склеротерапия. С помощью нескольких процедур склеротерапии возможно ликвидировать локальный патологический рефлюкс сброс и устранить застой крови в ногах при любой стадии развития трофической язвы. Склеротерапию следует использовать у пожилых пациентов с обширными трофическими изменениями на фоне варикозной болезни. Пенная склеротерапия позволяет заживить кожные поражения у большинства пациентов с варикозной венозной недостаточностью. Важным требованием после склеротерапии является применение специального компрессионного трикотажа, который предупреждает появление рецидивов.

Улучшение проходимости глубоких вен

Лечение трофических язв голени при варикозе, а особенно после тромбоза глубоких вен требует коррекции венозного оттока. Последствия венозных тромбозов (закупорки вен, нарушенная проходимость, поражение венозных клапанов) нередко приводят к развитию хронических гнойных ран нижних конечностей. В нашей клинике используются сложные методы коррекции такой патологии, такие как стентирование глубоких вен, пластика венозных клапанов и шунтирование. В большинстве случаев, наши методы приводят к компенсации оттока и быстрому заживлению трофических язв. На фотографии показана операция стентирования левой подвздошной вены при язвенной форме посттромботической болезни. После восстановления просвета можно отметить исчезновение варикозно-расширенных подкожных перетоков. Методы терапии осложнений хронической венозной недостаточности предполагают использование препаратов венотоников типа детралекса, эскузана. Они малоэффективны, но иногда не позволяют быстро прогрессировать симптомам венозной патологии.

Очищение венозных трофических язв нижних конечностей

Посттромботические язвы образуют обширную раневую поверхность и обычно располагаются в нижней трети голени. В области пораженного участка кожи обычно развивается гиперпигментация и дерматиты, требующие местного лечения. Одно оно не способно вылечить гнойную рану, но в комплексе с методами коррекции оттока оказывается весьма эффективным.

Трофическая язва это гнойно-деструктивный процесс. Добиться заживления язвы голени можно только переведя раневой процесс из стадии прогрессирования в стадию грануляции. Очищение гнойной раны проводится с помощью различных мазей и ферментных средств (химотрипсин, протеокс). Достаточно эффективным, но не эстетичным является использование личинок мух. Трофические язвы на ногах начинают заживать, когда появляются грануляции в мягких тканях. Они постепенно закрываются даже без дополнительных хирургических вмешательств.

Ваккумная терапия

Современным методом, позволяющим ускорить этот процесс является вакуумная терапия (vac) специальными устройствами. Смысл заключается в постоянном отсасывании раневого отделяемого из закрытой полости. Применение вакуума способствует быстрому очищению и заживлению ран. В нашей клинике этот метод используется в рутинной практике и способствует ускорению заживления в 3-4 раза, по сравнению с теми, кто лечился на мазях.

Для подавления инфекции по назначению лечащего врача используются специальные антибиотики широкого спектра действия. Для ускорения развития грануляций при сахарном диабете применяются такие препараты, как эбермин, солкосерил, актовегин. Важное значение придается общей терапии - коррекции гемоглобина, назначению витаминов и минералов на весь период очищения и заживления гнойной раны. Эти общие средства способствуют укреплению общего иммунитета и белкового баланса. Питание пациентов должно быть сбалансированным и калорийным. Желательно употреблять в пищу больше фруктов и овощей, растительных белков. Лечение на данном этапе должно включать регулярные физические упражнения.

Кожная пластика расщепленным лоскутом

Обширные трофические язвы голени площадью более 10 см² заживают очень медленно. Осложнение заболевания в виде пенетрации язвы в костные структуры ставит под большое сомнение успешное лечение без применения сложных пластических методов. Кожная пластика выполняется после всех этапов очищения трофической язвы. В нашей клинике часто используется метод ускоренной подготовки к оперативному вмешательству - shave-терапия, когда гнойная рана обрабатывается (бреется) хирургическим методом, а затем сразу выполняется кожная пластика расщепленным лоскутом. При создании хороших условий кровообращения такая технология позволяет быстро заживить трофические язвы.

Трофическая язва требует длительного лечения и ухода. Она не исчезнет сама по себе, а неправильный уход за раневой поверхностью только усугубит проблему и будет препятствовать заживлению ткани. Поэтому правильное очищение трофических язв от загрязнения, гноя и мертвых тканей является важной составляющей лечения.

Язва в фазе экссудации (выход жидкости через сосудистую стенку в воспаленную ткань) воспалена, имеет очаги некроза и обильные кровянистые или серозные выделения. В рану заносятся микробы и присоединяется бактериальная инфекция. Цель лечения на этом этапе — очищение язвы для предотвращения инфекции. Методы очистки разнообразны: помимо промывания раны хозяйственным мылом и мягкой губкой, существует также:

• чистка с помощью вакуумного отсоса,
• выскабливание раны хирургическими инструментами.
• обработка раны гидрохирургическим методом

Традиционное ведение трофической язвы

• Очищение раны следует проводить ежедневно.
• Первым шагом является удаление любого загрязнения или мертвой ткани из язвы, вторым — применение соответствующей повязки. Это обеспечивает наилучшие условия для заживления.
• Используйте мягкое мыло и воду в качестве очищающего средства. Также хорошо зарекомендовал себя способ очищения солевым раствором.
• Для мытья язвы также применяют антисептические растворы, например, хлоргексидин, слабый раствор фурацилина, отвар ромашки или череды.
• Избегайте использования чистящих антисептиков, таких как йод и перекись водорода, которые часто повреждают чувствительную кожу и могут мешать заживлению.
• Некоторые язвы улучшаются благодаря использованию влажных марлевых повязок, которые высыхают после нанесения на рану. Мертвая ткань прилипает к марле и удаляется, когда вы меняете повязку.
• Ежедневная гидромассажная ванна или гидротерапия также могут быть полезны в качестве метода очистки язвы и уменьшения ткани, которая мертва или загрязнена.
• Чтобы мертвая ткань лучше отделялась в рану после мытья закладывают химотрипсин и прикрывают салфеткой. Препарат имеет противовоспалительное, противовирусное и заживляющее действие. Такую перевязку делают два раза в день.
• Для снятия воспаления используют гормональные мази (их применяют не более 5 дней и не втирают в рану, а наносят тонким слоем под сухую салфетку).

Фазы раневого процесса

При обильном гнойном отделяемом или наличии некрозов, неприятном запахе требуется очищение язвы от инфекции и мертвых тканей. Оно достигается мытьем язвы с помощью губки, намыленной хозяйственным мылом. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин или сетки с ферментами (парапран)", который закладываются в язву после мытья, прикрывается салфеткой. Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном, и после пробуждения. Перед каждой перевязкой язва моется мягкой губкой с хозяйственным мылом. Поверх повязки утром одевается компрессионный чулок или гольф 2-3 класса компрессии, в крайнем случае, используется свежий эластичный бинт. Если кожа вокруг язвы экзематозно изменена , то необходимо уменьшение воспаления если имеется покраснение кожи вокруг язвы, используются гормональные мази (лоринден, фторокорт), которые наносятся тонким слоем под сухую салфетку на ночь и не втираются. Гормональные мази используются не более 5 дней.

При появлении хороших грануляций - ярко красный цвет язвы, относительная чистота, уменьшение ее глубины, требуется лечение стимулирующее заживление и защищающее грануляции от повреждения. Мы применяем специальные восковые сеточки (воскопран) поверх которых применяются мази, способствующие заживлению — олазоль, куриозин, гелевые повязки. Правила компрессии остаются прежние. Мыть язву в это время можно без губки и аккуратно. Перевязки 1 раз в день. Улучшение оттока крови — достигается приподнятым положением ноги во время сна (15-20 градусов), и обязательной компрессией чулком или бинтом во время бодрствования. Эластичная компрессия обязательно применяется при венозных язвах, при артериальных она противопоказана, так как наоборот может навредить.

• Стадия эпителизации (окончательного закрытия новой кожей)

После того как язва начинает затягиваться используются только легкие защитные покрытия вроде той же сеточки, можно применять гелевые повязки типа "гидрокол". Если образуется небольшая сухая корочка, то удалять ее специально,не нужно. После появления молодой кожи, она отпадет сама собой. При венозных язвах, после устранения венозного застоя (склеротерапия, лазер или операция) язвенная поверхность закрывается через 2-6 недель. При артериальных язвах ситуация зависит от степени восстановления кровообращения. При хорошем кровообращении язвы обычно заживают через 1-3 месяца.

Вакуумная очистка ран

Вакуум-терапия или терапия с помощью отрицательного давления — это метод удаления серозной жидкости и омертвевших тканей из раны или места операции. В настоящее время вакуумное очищение язв может использоваться на всех типах ран: остром, подостром или хроническом. Оно позволяет уменьшить отёк, способствует быстрому заживлению и образованию молодой соединительной ткани.

Суть метода заключается в том, что в рану вставляется кусок пористой губки с ионами серебра, затем всё это покрывается прозрачной мембраной. В ней делается отверстие и вставляется дренажная трубка, которая соединяется с источником вакуума. Жидкость выводится из раны через губку в резервуар для последующего удаления.

Мембрана предотвращает попадание воздуха и позволяет вакууму формироваться внутри раны, уменьшая ее объем и облегчая удаление жидкости. Перед началом процедуры язву следует промыть.

Продолжительность лечения зависит от размера и глубины раны. Повязка меняется каждые 24-48 часов.

Чего ожидать от лечения?

• Оптимизирует кровоток,
• Уменьшает отечность местных тканей,
• Удаляет излишнюю жидкость, которая может замедлять рост клеток,
• Уменьшает количество бактерий.
• Кроме того, отрицательное давление изменяет структуру клеток в раневом слое, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, которые увеличивают скорость деления клеток и образования грануляционной ткани.

Существует ряд противопоказаний для вакуумной терапии:

• злокачественные раны;
• остеомиелит без адекватного лечения;
• некроз с образованием корки.

В подобных случаях очищение проводится с помощью ферментных препаратов и активных хирургических перевязок. Важно понимать, что очищение трофических язв является вспомогательным методом лечения и само по себе не может привести к заживлению язвы без устранения причин ее появления.

Очень часто люди, страдающие венозной недостаточностью, пренебрегают своевременной диагностикой заболевания. Патология начинает прогрессировать и приводит к серьезным осложнениям, 70-80% которых — трофические язвы (мокнущие гнойные раны на коже ног, не заживающие годами).

Трофическая (от греч. trophē — пища, питание) язва возникает в результате недостаточного питания тканей из-за нарушения их кровоснабжения. В норме любая незначительная травма (укус комара, случайный удар о твердый предмет или об угол, малейшая царапина и т.д.) сама по себе не представляет опасности. Но в случае, если повреждения приходятся на ткань, где нарушено кровообращение, возникает губительный для организма процесс: вследствие венозного застоя объем жидкости, проникающей из капилляров в ткани, увеличивается за счет повышенного венозного давления. Возникает отек конечности, что приводит к пониженному содержанию кислорода в тканях, нарушению их питания и замедлению восстановительных процессов. Поэтому даже поверхностные повреждения кожи при отеке заживают очень медленно, а в случае присоединения бактериальной инфекции раны увеличиваются в размерах, вовлекая в процесс подлежащие ткани, и превращаются в обширную глубокую язву с гнойным отделяемым и гнилостным запахом омертвевших тканей. Таким образом, качество жизни пациента с трофической язвой заметно снижается, т. к. и он, и его окружение постоянно испытывают дискомфорт.

Помните: борьба с отеком — одна из главных составляющих профилактики и лечения трофической язвы.

В начале заболевания язвы могут быть размерами в несколько миллиметров, а с развитием болезни циркулярно охватывать всю голень. Чем дольше существует инфекция, тем активнее растет размер язвы.

Осложнения

Если вовремя не принять меры по лечению трофической язвы, могут возникнуть следующие серьезные осложнения:

Каждое из этих осложнений негативно сказывается на общем состоянии здоровья пациента и представляет угрозу жизни.

Диагностика заболевания

Поскольку трофическая язва является осложнением варикозной болезни, то своевременная диагностика заключается в оценке состояния венозной системы. Исследование осуществляется с помощью УЗИ нижних конечностей.

Обычно трофическая язва локализуется на внутренней поверхности нижней части голени. Кожа в зоне трофических нарушений пигментированная и уплотненная, выделяются варикозные вены.

Лечение трофической язвы

Существует два пути лечения трофической язвы — хирургический и консервативный, и противопоставлять один другому некорректно.

Лечение трофической язвы начинают с консервативной терапии, призванной восстановить целостность кожного покрова. На фоне варикоза и отека необходимо сразу обратить внимание даже на небольшой дефект кожи (эррозия или мокнутие), не дожидаясь его увеличения и нагноения. Вовремя начатое консервативное лечение позволит избежать дорогостоящей операции. Трофические язвы на ранней стадии лечат перевязками. При больших дефектах делают дерматопластику: на место срезанного поверхностного слоя язвы пришивают такой же по размеру поверхностный слой здоровой кожи, взятый с бедра или живота.

Консервативное лечение трофической язвы — это длительный, в некоторых случаях малоэффективный процесс, длящийся годами. Несмотря на то, что наши врачи все-таки добиваются рубцевания язвы в кратчайшие сроки, применяя современные методы лечения и используя высокотехнологичные перевязочные материалы, консервативный метод не устраняет саму причину образования язвенного дефекта, и возможен рецидив болезни.

Хирургическая операция устраняет саму причину, а именно венозный застой (нарушения кровоснабжения) в области язвы. Но бывает, что язва настолько велика и плохо поддается консервативному лечению, что нет возможности ждать; тогда оперируют, не дожидаясь полного заживления язвы. Как правило, при обширных язвенных дефектах дерматопластику и операцию по удалению варикозных вен выполняют одновременно.

Противопоказания к проведению операции

• Острый инсульт.
• Острый инфаркт.
• Тяжелая степень хронической сердечной недостаточности.
• Паралич или парез конечности на стороне язвы.

Рекомендации специалиста

Чтобы не спровоцировать трофическую язву на фоне заболевания вен, придерживайтесь следующих рекомендаций специалиста:

1. Исключите длительные статические нагрузки: долго не стойте и не сидите. Икроножная мышца — второе (венозное) сердце. Движение и работа мышц голени усиливает отток крови и устраняет венозный застой в ногах. Для лежачих пациентов рекомендуется специальная пневмокомпрессия.
2. Исключите термические нагрузки — посещение бани, сауны, солярия и т. п.
3. Обязательное применяйте специальный компрессионный трикотаж.

А самое главное — не занимайтесь самолечением и не затягивайте с визитом к врачу. Только врач может определить тактику лечения, при котором можно добиться полной ликвидации трофической язвы и таким образом вернуть в норму качество жизни пациента.

Наши доктора

Прием ведет Андрей Сизарев, сосудистый хирург, флеболог, член Ассоциации сосудистых хирургов России и Европейской Ассоциации сосудистых хирургов. В профессиональном бэкграунде Андрея Сизарева — полный спектр современных методов лечения варикозной болезни, успешно применяемых на протяжении более 20 лет врачебной практики.

Читайте также:

  
• Рекомбинантные вич антигены опасны ли
  
• Низкий пульс при интоксикации
  
• Презентация здоровый образ жизни и его профилактика инфекционных заболеваний
  
• Как очистить влагалище от молочницы
  
• Чумка у сибирской лайки