Может ли быть вич на слизистой глаза
Обновлено: 18.04.2024
Советы хирургам по защите от инфекций передающихся через кровь
1. Какие заболевания, передающиеся с кровью, имеют наибольшее значение для хирурга?
Обычно среди возбудителей, передающихся при контакте с зараженной кровыо, основное внимание уделялось вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), однако рост заболеваемости гепатитом С в Северной Америке привел к тому, что именно гепатит сейчас является наиболее частым среди заболеваний, передающихся таким путем.
В настоящее время инфицирование вирусом гепатита В, который уже почти 50 лет считается профессиональной патологией хирургов, реже приводит к развитию заболевания, что связано с распространением прививок и разработкой сравнительно эффективной схемы лечения в случае контакта с вирусом.
2. Каков сравнительный риск заражения ВИЧ, HBV и HCV?
а) ВИЧ. На данный момент приблизительно 1 миллион жителей США инфицированы ВИЧ. Последние наблюдения показывают, что передача ВИЧ в больничных условиях происходит редко. Медработники составляют только 5% от всех больных СПИДом, и у большинства из них есть другие факторы, помимо профессиональных, вероятно, и вызвавшие заболевание. Наибольший профессиональный риск отмечен у медицинских сестер и работников лабораторий.
С 1 января 1998 года не отмечено ни одного документированного случая передачи ВИЧ от больного к врачу в результате профессионального контакта.
б) HBV. Нет сомнений, что все хирурги за время нормальной трудовой карьеры контактируют с HBV. Считается, что 1,25 миллиона жителей США болеют хроническим гепатитом В. Чрескожная инъекция инфицированной иглой приблизительно в 30% случаев приводит к развитию острого заболевания. В 75% гепатит В протекает клинически скрыто, а 10% инфицированных на всю жизнь остаются носителями вируса.
У многих носителей, потенциально заразных для окружающих, заболевание протекает бессимптомно, с минимальным прогрессированием или без прогрессирования. Примерно в 40% болезнь постоянно прогрессирует, приводя к циррозу, печеночной недостаточности или даже к генатоцеллюлярному раку.
в) HCV. Гепатит С стал для хирургов самой главной проблемой. Считается, что хроническим гепатитом С страдают приблизительно 4 миллиона жителей США. Риск сероконверсии при чрескожной инъекции инфицированной иглой составляет около 10%, однако в 50% острое заболевание приводит к хроническому носительству инфекции. О течении гепатита С до сих пор существуют различные мнения, однако почти у 40% больных хроническая HCV-инфекция приводит к развитию цирроза.
В последнем случае высок риск развития рака печени, вероятность которого достигает 50% в течение 15 лет.
3. Обеспечивает ли вакцинация против гепатита В полную защиту от заболевания?
В настоящее время для всех хирургов и лиц, работающих в операционной, доступна эффективная вакцинация против гепатита В. Вакцину против гепатита В получают с помощью рекомбинантной технологии; она не является разрушенными частицами вируса, полученными от инфицированных людей. Вводят три дозы вакцины, после чего следует определить титр поверхностных антител, чтобы убедиться в успешности вакцинации.
Приблизительно у 5% вакцинированных людей выработки антител не происходит и требуется повторная вакцинация. Некоторые люди остаются рефрактерными к вакцинации, для них сохраняется риск острого гепатита В. Вакцинация не гарантирует иммунизацию.
Согласно некоторым исследованиям, 50% практикующих хирургов не обладают достаточным иммунитетом к HBV из-за различных причин: отсутствия вакинации у старых хирургов, более чем 5-летнего срока после вакцинации, недостаточного количества рекомбинантной вакцины или неправильной вакцинации и, наконец, неспособности выработать соответствующий иммунный ответ.
4. Существует ли риск заражения больных от хирургов, инфицированных HBV?
Передача вируса гепатита В от хирурга к больному документирована. Анализ крови хирургов, которые могут заразить больных, как правило, положителен на е-антиген вируса гепатита В. Е-антиген является продуктом распада вирусного нуклеокапсида и говорит об активной репликации вируса в печени. Обнаружение е-антигена свидетельствует о высоких титрах вируса и сравнительно высокой заразности больного.
Большое количество документированных случаев передачи гепатита В больным от лиц, занятых в хирургии, может вызвать особенные проблемы и ограничение клинической деятельности для клиницистов, передавших эту инфекцию. В одном из последних отчетов из Англии сообщается о передаче вируса гепатита В больному даже от хирурга с отрицательным анализом па е-антиген HBV.
В последнее время одна национальная организация призывает ограничить деятельность е-антиген-положительных хирургов. Вопрос, можно ли хирургу с хроническим гепатитом В продолжать практику, будет обсуждаться в будущем.
5. Какова правильная тактика при чрескожном контакте с кровью больного, у которого есть гепатит В?
Тактика зависит от вакцинированности медработника. Если он вакцинирован и имеет положительный титр антител, то ничего предпринимать не надо. Если медработник не вакцинирован и не имеет антител к HBV, то ему или ей следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и начать серию вакцинации против гепатита В.
Медработникам, которые ранее были успешно вакцинированы от гепатита В, однако не имеют или имеют незначительный титр антител, следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и повторную дозу вакцины против гепатита В. Поскольку в большинстве случаев таких контактов с больным неизвестно, инфицирован он или нет, то, в общем, хирургам необходимо знать, есть ли у них антитела, и периодически повторять иммунизацию против гепатита В через каждые 7 лет.
6. Чем HCV отличается от HBV? Кто из них опаснее?
а) Заболеваемость в США:
- HBV: примерно 1,25 миллиона больных.
- HCV: примерно 4 миллиона больных.
б) Путь и последствия заражения:
- HBV: ДНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 10% случаев.
- HCV: РНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 50% случаев.
в) Профилактика:
- HBV: эффективная рекомбинантная вакцина.
- HCV: в настоящее время вакцины не существует.
г) Защита после контакта:
- HBV: людям, которые не были вакцинированы и не имеют антител к HBV, целесообразно введение анти-HBV иммуноглобулина.
- HCV: клиническая эффективность анти-HCV иммуноглобулина не доказана. Среди больных, с которыми имеют дело хирурги в США, больше лиц с хроническим гепатитом С, чем с хроническим гепатитом В, а вакцины против HCV-инфекции нет. Риск сероконверсии для гепатита С составляет 10% против 30% для гепатита В, однако HCV-инфекция гораздо чаще переходит в хроническую форму (50% против 10%). Поэтому HCV-инфекция представляет для хирургов гораздо большую угрозу.
7. Насколько высок риск для медработника заразиться ВИЧ?
Передача инфекции подтверждалось, если был зафиксирован контакт медработника с кровью или биологическими жидкостями инфицированного больного, после чего была отмечена сероконверсия ВИЧ. Профессиональный риск безусловно выше у медицинских сестер и работников лабораторий. Общее число заражений несравнимо с большим количеством контактов с вирусом, которые, по всей видимости, имели место с начала эпидемии (начало 1980-х годов).
8. Меньше ли риск заражения ВИЧ при выполнении операций лапароскопическим способом?
В последнее время лапароскопическую хирургию у ВИЧ-инфицированных больных считают хорошей заменой открытым вмешательствам. Данный метод уменьшает вероятность контакта с кровью и острыми инструментами, однако за счет некоторых его особенностей возможно заражение хирургов иными путями, чем при обычной операции. При десуфляции пневмонеритонеума во время лапароскопических вмешательств происходит разбрызгивание капелек ВИЧ-инфицированной крови в операционной. Риск заражения можно уменьшить, направляя воздух в закрытую систему и принимая соответствующие меры предосторожности при смене инструментов.
9. Является ли эффективным методом защиты использование двойных перчаток?
Вследствие возможности контакта поврежденной кожи с кровыо риск заражения людей, работающих в операционной, вирусом гепатита или ВИЧ повышен. Хотя двойные перчатки могут не предотвратить повреждения кожи, показано, что они явно уменьшают вероятность контакта с кровыо. Исследования, посвященные контакту с кровыо в операционной, показали, что в 90% такой контакт происходит па коже рук хирурга дистальнее локтя, включая область, защищенную перчатками. Согласно одному исследованию, если хирург надевает две пары перчаток, то вероятность контакта его кожи с кровыо уменьшается па 70%. Прокол наружной пары перчаток наблюдали в 25% случаев, в то время как прокол внутренней пары — только в 10% (в 8,7% у хирургов и в 3,7% у ассистентов). Прокол внутренней пары перчаток отмечался при операциях, длившихся более 3 часов; он всегда сопровождался проколом наружной пары. Наибольшее повреждение происходило па указательном пальце неведущей руки.
10. Представляет ли большую угрозу для хирургов попадание капелек в глаза?
Исследование эпидемиологических центров показало, что приблизительно в 13% случаев документированной передачи ВИЧ имел место контакт со слизистой и кожей. Попадание капелек в глаза часто недооценивают, хотя этот вид контакта легче всего предотвратить. В недавно проведенном исследовании изучали 160 пар защитных экранов для глаз, используемых хирургами и ассистентами. Все операции длились 30 минут и более. На экранах подсчитывали количество капелек, вначале макроскопических, потом микроскопических. Кровь была обнаружена на 44% из исследуемых экранов. Хирурги замечали брызги всего в 8% случаев. Лишь 16% капелек были видны макроскопически. Риск попадания капелек в глаза был выше для хирурга, чем для ассистента, и увеличивался с увеличением времени операции. Доказано, что важным является также тип вмешательства: риск выше при сосудистых и ортопедических операциях. Защита глаз должна быть обязательной для всех работающих в операционной, особенно для непосредственно оперирующих лиц.
11. Как часто кровь хирурга контактирует с кровью и биологическими жидкостями больного?
Контакт с кровью возможен при повреждениях кожи (уколы, порезы) и соприкосновении с кожей и слизистыми (прокол перчатки, царапины на коже, попадание капелек в глаза). Контакт вследствие повреждения кожи наблюдают в 1,2-5,6% хирургических процедур, а контакт вследствие соприкосновения с кожей и слизистыми — в 6,4-50,4%. Разница в приводимых цифрах обусловлена различиями в сборе данных, выполняемых процедурах, хирургической технике и мерах предосторожности. Например, хирурги в San Francisco General Hospital принимают крайние меры предосторожности, надевая водонепроницаемую форму и две пары перчаток. Случаев передачи инфекции какому-нибудь медработнику при контакте его неповрежденной кожи с инфицированными кровью и биологическими жидкостями не отмечено. Однако сообщалось о заражении ВИЧ медработников, не имеющие других факторов риска, вследствие контакта с их слизистыми и кожей ВИЧ-инфицированной крови. Вероятность передачи инфекции при таком контакте остается неизвестной, поскольку в проспективных исследованиях у медработников после контакта их слизистой и кожи с ВИЧ-инфицированной кровью сероконверсии отмечено не было.
Риск заражения существует для всех работающих в операционной, однако он намного выше для хирургов и первых ассистентов, поскольку 80% случаев загрязнения кожи и 65% случаев повреждений приходится именно на них.
12. Только ли хирургической техникой объясняется загрязнение кожи?
Кожа с царапинами может контактировать с кровью или биологическими жидкостями даже при соблюдении всех мер предосторожности. К сожалению, далеко не вся защитная одежда защищает в равной степени. В одном исследовании отмечены дефекты у 2% стерильных хирургических перчаток сразу после их распаковки.
13. Какова вероятность сероконверсии после контакта крови медработника с кровью больного для ВИЧ и HBV?
Вероятность сероконверсии после укола иглой составляет 0,3% для ВИЧ и 30% для HBV.
14. Какова вероятность для хирурга заразиться ВИЧ на рабочем месте за все время его карьеры?
Риск передачи ВИЧ хирургу можно вычислить, зная частоту обнаружения ВИЧ у хирургических больных (0,32-50%), вероятность повреждения кожи (1,2-6%) и вероятность сероконверсии (0,29-0,50%). Таким образом, риск заразиться ВИЧ от конкретного больного находится в интервале от 0,11 на миллион до 66 на миллион. Если хирург выполняет 350 операций в год в течение 30 лет, то риск заражения на протяжении всей карьеры для него составляет от 0,12% до 50,0%, в зависимости от переменных величии. В этом подсчете допущено несколько предположений:
а) Мы допустили, что заболеваемость ВИЧ является величиной постоянной, однако считается, что в Соединенных Штатах за год она увеличивается на 4,0-8,6%.
б) Учитывается только контакт с зараженной кровью при повреждении кожи; возможность контакта со слизистыми и кожей (без ее повреждения) не принимается во внимание.
в) Риск считается одинаковым для всех операций, однако известно, что он зависит от длительности и срочности операции, а также от объема кровопотери.
Очевидно, что эти предположения не способствуют точности вычислений, поэтому подсчитанная вероятность — всего лишь грубая оценка на основании имеющихся данных.
15. Знают ли хирурги о своем профессиональном риске?
16. Есть ли эффективные методы уменьшить риск заражения хирургов инфекциями, передающимися с кровью?
Профилактике заражения HBV, помимо общих мер предосторожности, способствует высокоэффективная вакцина, которая, однако, не используется так часто, как следовало бы. Большинство хирургов в возрасте 45 лет и старше не вакцинированы. Также отработан протокол лечения после контакта. Наиболее прагматичный подход для профилактики передачи HCV и ВИЧ — уменьшить вероятность повреждения кожи и контакта с кожей и слизистыми за счет применения оптимальных методик и мер предосторожнсти.
Наконец, при попадании крови необходимо быстро ее удалить. При загрязнении кистей или рук следует их немедленно обработать. Если это невыполнимо, то область контакта надо смочить раствором повидон-йода, а когда это будет возможно — обработать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Глазные проявления ВИЧ – это специфические изменения органа зрения, вызванные присоединением оппортунистической инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией в анамнезе. Клиническая картина определяется характером поражения. Общие симптомы для большинства форм – снижение остроты зрения, скотомы, фотопсии, нарушения цветовосприятия, фотофобия, повышенное слезотечение. Постановка диагноза базируется на применении ПЦР, ИФА, инструментальных методов диагностики (визометрия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, УЗИ, КТ головы). Для лечения используется антиретровирусная и симптоматическая терапия.
Общие сведения
Глазные проявления встречаются у 70-80% больных ВИЧ-инфекцией. Примерно у 50% пациентов отмечается симметричное вовлечение в патологический процесс обоих глазных яблок. Распространенность цитомегаловирусной ретинопатии у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита, составляет 30-40%. В 5% случаев наблюдается необратимое поражение зрительного нерва. У 30-35% лиц с данной патологией отмечается высокий риск необратимой потери зрения. У 30-50% внутриорбитальные проявления осложняются поражением нервной системы. Глазные проявления с одинаковой частотой встречаются среди лиц мужского и женского пола. Географических особенностей распространения не отмечается.
Причины глазных проявлений ВИЧ
Причина поражения глаз – инфицирование вирусом иммунодефицита человека, который относится к семейству ретровирусов, и присоединение оппортунистической инфекции. Источник распространения – больной человек. Вирус содержится в биологических средах организма (кровь, сперма, грудное молоко, влагалищные выделения, спинномозговая жидкость). Инфицирующая доза – 10 000 вирусных частиц. Пути передачи инфекции: половой, гематогенный и вертикальный (от матери к ребёнку). Глаза поражаются при попадании заражённой крови на открытые слизистые оболочки (конъюнктива) или проникновении вируса через гематоофтальмический барьер.
Патогенез
Вирус иммунодефицита удаётся идентифицировать в оболочках глаза и водянистой влаге, однако патологические изменения вызывает не собственно возбудитель, а ассоциации других микроорганизмов. Активация оппортунистической инфекции становится причиной рецидивирующих воспалительных процессов внутриглазной локализации. Инфицирование цитомегаловирусом ведёт к лизису клеток и развитию гранулоцитарной реакции. Из-за нарушения реологических свойств крови возникают ишемические проявления, обусловленные окклюзивным артериитом, перифлебитом. Придатки глаза (веки, слезные пути) наиболее часто поражаются вирусом опоясывающего герпеса, саркомой Капоши, реже – контагиозным моллюском.
Центральная форма токсоплазмоза приводит к очаговому некротизирующему хориоретиниту. Внелегочные проявления инфицирования пневмоцистой провоцируют поражение увеального тракта. При травматическом повреждении глаз наблюдается высокая вероятность возникновения аспергиллеза. Повышение уровня триглицеридов влечёт за собой увеличение синтеза цитокинов. Этот механизм лежит в основе развития липемии сетчатки. Усугубляет нарушение липидного обмена приём ингибиторов протеаз. Интенсивное поражение клеток, на поверхности которых расположены CD4-рецепторы, ведёт к прогрессированию патологических изменений.
Симптомы глазных проявлений ВИЧ
Неврологическая симптоматика представлена светобоязнью, двоением перед глазами, мелкоразмашистыми движениями глазных яблок при попытке фиксации взгляда. В ряде случаев возникает блефароспазм, вызванный параличом черепных нервов. При внутриутробном инфицировании плода существует высокий риск развития аномалий органа зрения (анофтальм, колобома роговицы). Саркома Капоши с локализацией на веках или орбитальной конъюнктиве длительное время характеризуется бессимптомным течением. Рост новообразования затрудняет процесс смыкания век, приводит к развитию местных воспалительных реакций в виде гиперемии и отека оболочек переднего сегмента глаз.
Осложнения
Кровоизлияние в стекловидное тело может достигать степени тотального гемофтальма. Реже возникает гипопион, гифема. Продолжительное течение аспергиллеза приводит к образованию бельма и множественных эрозивных дефектов на поверхности роговицы с риском ее перфорации. Высока вероятность бактериальных и инфекционных поражений переднего отдела глаз (конъюнктивит, кератит). Возможно развитие вторичного дакриоцистита. В редких случаях патологический процесс распространяется на кости черепа и ткани мозга. У 20% пациентов наблюдается отслойка сетчатки, обусловленная некрозом отдельных участков внутренней оболочки глаз. Осложнения со стороны нервной системы представлены криптококковым менингитом, лимфомой мозговых оболочек, нейросифилисом.
Диагностика
Для диагностики ВИЧ-инфекции проводится полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая даёт возможность выявить фрагменты РНК или ДНК вируса. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет обнаружить специфические антитела к вирусу. С целью оценки тяжести иммунодефицита изучают содержание CD4-лимфоцитов. В комплекс специфического офтальмологического обследования входит:
Лечение глазных проявлений ВИЧ
Этиотропная терапия ВИЧ-инфекции не разработана, однако применение антиретровирусных средств позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность симптоматического лечения зрительных нарушений повышается при использовании противовирусных препаратов, угнетающих персистенцию вируса в организме. При развитии инфекционного кератита, ретинита или везикулобуллезного дерматита, вызванного опоясывающим герпесом, показано внутривенное введение ацикловира, фамцикловира. Сухой кератоконъюнктивит в сочетании с ксерофтальмией требует назначения препаратов искусственной слезы, увлажняющих мазей.
Лечение токсоплазмозного ретинохориоидита основывается на применении пириметамина, сульфаниламидов, клиндамицина. Острое течение иридоциклита у ВИЧ-инфицированных больных требует инстилляций глюкокортикостероидов в комбинации с короткими курсами антибактериальной терапии. При цитомегаловирусном ретините используют цидофовир, фоскарнет, ганцикловир. Тактика лечения пациентов с саркомой Капоши сводится к назначению химио- или криотерапии, оперативного иссечения новообразования, внутриопухолевого введения цитостатиков. При аспергиллезном поражении структур глазного яблока показана антифунгальная терапия. Доказана целесообразность внутривенного использования амфотерицина В, итраконазола.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания определяется вирусной нагрузкой, особенностями поражения глаз и течения основной патологии. По собранным в офтальмологии статистическим данным риск полной потери зрения составляет 40%. Неспецифические превентивные меры сводятся к предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита (использование средств контрацепции, стерилизация медицинского инструментария, борьба с инъекционной наркоманией). Пациентам рекомендовано отдавать предпочтение очковой коррекции остроты зрения перед контактными линзами. Специфические методы профилактики не разработаны, однако применение антиретровирусной терапии значительно улучшает прогноз.
Поражение глаз при ВИЧ-инфекции. Глазные инфекции при СПИДе
ВИЧ является покрытым липидной оболочкой РНК-вирусом семейства ретровирусов с уникальным типом репродукции, которая в качестве обязательного этапа включает обратную транскрипцию от РНК к ДНК. Он отнесен к подсемейству лентивирусов, вызывающих медленные инфекции. Выделено две группы вируса иммунодефицита человека — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Наиболее широко распространен ВИЧ-1, который подразделяется на субтипы.
Источником инфекции являются инфицированные люди — больные или вирусоносители. Вирус в большой концентрации содержится в их крови, сперме, менструальных выделениях и цервикальном секрете.
Вирус, попавший в кровь или на слизистые оболочки, поглощается мононуклеарными фагоцитами, которые представляют его CD4-хелперам. ВИЧ проникает в них, размножается и разрушает эти клетки. Через 3-6 нед он в большом количестве определяется в крови, распространяется по организму, инфицируя лимфоидную ткань, центральную нервную систему, ткани глаза и другие. Цитотоксические лимфоциты уничтожают зараженные клетки, уровень ВИЧ в крови падает, но полного подавления ВИЧ-репликации не происходит. Первые антитела обнаруживаются через 1—3 мес после заражения, лишены прямой антивирусной активности и не препятствуют распространению вируса между клетками.
Репликация вируса продолжается, количество CD4-хелперов постепенно и прогрессивно уменьшается и развивается хроническая ВИЧ-инфекция, которая вначале протекает бессимптомно и может продолжаться месяцы и годы. При снижении количества CD4-хелперов менее 200/мкл больной становится беззащитным против инфекций и опухолей, болезнь вступает в стадию вторичных заболеваний.
У большинства больных в этой стадии болезни выявляются различные поражения глаз в связи с поражением сосудов, инфекциями, неоплазмами или неврологическими нарушениями.
Первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть глазная форма опоясывающего герпеса. В связи с этим, при таком поражении глаза у молодого человека, должна подозреваться возможность ВИЧ-инфекции. Вирусы опоясывающего и простого герпеса у ВИЧ-инфицированных могут вызывать двусторонний некротический ретинит с одновременным поражением сосудистой оболочки и роговицы, что сопровождается болью и нарушением зрения, возможна отслойка сетчатки.
Наиболее частой клинической формой оппортунистической глазной инфекции у больных СПИДом является цитомегалови-русный ретинит, обычно как проявление генерализованной формы болезни, который практически постоянно развивается при снижении CD4-хелперов менее 50/мкл.
Другими инфекционными болезнями, развивающимися при СПИДе и протекающими с поражением глаз, являются пневмоцистоз и токсоплазмоз.
Саркома Капоши — многоочаговая неоплазма, состоящая из множественных сосудистых узелков, встречается примерно у 10% ВИЧ-инфицированных. У некоторых больных она вначале появляется на веках или конъюнктивах в виде мелких приподнятых узелков темно-красного или фиолетового цвета. Мелкие очаги могут быть приняты за конъюнктивальные кровоизлияния.
Внутричерепные опухоли и асептический менингит могут вызывать различные неврологические нарушения в виде параличей черепных нервов, дефектов поля зрения, патологии со стороны зрачков, атрофии зрительного нерва или отека диска зрительного нерва.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Изменения глаз при ВИЧ и СПИДе у детей
Болезни, связанные с ВИЧ/СПИДом, принадлежат к основным причинам заболеваемости и смертности в мире. Каждый день свыше 7000 человек инфицируются ВИЧ и 5000 человек умирают от связанных с инфекцией осложнений. Примерно 2,5 миллиона детей в возрасте 15 лет и младше в настоящее время больны ВИЧ/СПИДом. В 2009 году их число возросло примерно на 370000, каждый день регистрируется свыше 1000 новых случаев инфекции у детей.
Офтальмологические осложнения отмечаются более чем у 70% взрослых и достигают 50% среди детей с ВИЧ-СПИДом при отсутствии антиретровирусной терапии.
Внедрение в практику мультилекарственной комбинированной терапии изменило картину связанной с ВИЧ/ СПИДом патологии глаз. Режим высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) включает комбинацию сильнодействующих антиретровирусных препаратов, препятствующих репликации ВИЧ. У пациентов, получающих ВААРТ, отмечается резкое улучшение популяций Т-хел-перных клеток CD4+ и выраженное уменьшение вирусных титров, что приводит к меньшей частоте оппортунистических инфекций, уменьшению заболеваемости и смертности и улучшению качества жизни.
Несмотря на уменьшение частоты глазных осложнений у пациентов, получающих ВААРТ, осложнения продолжают наблюдаться и остаются важной причиной нетрудоспособности ВИЧ-инфицированных пациентов. Это особенно верно для развивающихся стран, где доступ к ВААРТ значительно варьирует от страны к стране.
Согласно некоторым оценкам, 16,6 миллионов (14,4-18,8 миллионов) детей младше 18 лет потеряли одного или обоих родителей вследствие ВИЧ/СПИДа, а среди 1,8 миллиона людей, умерших в 2009 году от связанных с ВИЧ/СПИДом заболеваний, 260000 (150000-360000) были дети в возрасте младше 15 лет.
Количество детей младше 15 лет с ВИЧ/СПИДом по регионам в 2017 году.
Примерно 90% из 2,5 миллионов детей, инфицированных ВИЧ, живут в Африке.
б) Передача ВИЧ у детей. Хотя поведение высокого риска, в частности внутривенное введение наркотиков, незащищенный коммерческий секс и незащищенный секс между мужчинами, способствует передаче ВИЧ, большинство случаев инфицирования ВИЧ у взрослых происходит вследствие незащищенных гетеросексуальных контактов. Большинство ВИЧ-положительных детей приобрели инфекцию внутриутробно, во время родов или кормления грудью, так называемым путем передачи инфекции от матери к ребенку (ПИМР). До внедрения в практику акушерских и антиретровирусных мероприятий, до 40% детей, рожденных от инфицированных матерей, заражались ВИЧ.
Среди них 20-25% инфицировались внутриутробно, 35-50% во время родов и 25-35% были ВИЧ-отрицательными при рождении и в течение первых шести недель после родов, но инфицировались позднее, вероятно, путем передачи через грудное молоко. С тех пор эти показатели резко сократились в Северной Америке, Западной Европе и других, богатых ресурсами регионах, где текущий показатель перинатальной передачи варьирует от 1% до 3%. Частота ГШМР во многих бедных ресурсами регионах остается высокой вследствие распространенности ВИЧ среди женщин детородного возраста, отсутствия доступа к антиретровирусной профилактике и немногих доступных альтернатив кормлению грудью.
В африканских странах южнее Сахары заболеваемость ВИЧ максимально высокая, на их долю приходится 80-90% перинатальных инфекций и детей, инфицированных ВИЧ.
в) Диагностика ВИЧ/СПИДа у детей. Определение случая заболевания ВИЧ-инфекцией у детей младше 18 месяцев, согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, включает четыре категории случаев:
1. Определенно ВИЧ-инфицированные.
2. Предположительно ВИЧ-инфицированные.
3. Предположительно не инфицированные ВИЧ.
4. Определенно не инфицированные ВИЧ.
Ввиду наличия материнских антител, результаты диагностического лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию у детей младше 18 месяцев ненадежны; такие дети, перинатально контактировавшие с ВИЧ-инфекцией и имеющие СПИД-ассоциированное заболевание, считаются предположительно ВИЧ-инфицированными.
Ребенок младше 18 месяцев считается определенно ВИЧ-инфицированным, если рожден от ВИЧ-инфицированной матери и проведенные тесты (за исключением анализа пуповинной крови) дают положительный результат на двух разных образцах в одном или нескольких следующих прямых (не на антитела) вирусологических тестах:
• тест на определение нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК или РНК), тест на антиген р24, включая анализ на подавление цитолитической активности, для ребенка в возрасте до одного месяца,
• выделение ВИЧ в культуре клеток.
Ребенок в возрасте младше 18 месяцев, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается определенно не инфицированным ВИЧ, если:
1. Не удовлетворяются критерии идентификации ВИЧ-инфекции и
2. Получены отрицательные результаты как минимум в двух вирусологических тестах на выявление ВИЧ ДНК или РНК на двух различных образцах.
Лабораторные критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США, необходимые для регистрации ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, не включают подтверждение диагноза только наличием СПИД-ассоциированного заболевания. У детей этой возрастной группы требуется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции для всех подлежащих уведомлению случаев ВИЧ-инфекции. СПИД диагностируется у детей в возрасте от 18 месяцев до 13 лет, если удовлетворяются критерии ВИЧ-инфекции и документально зафиксировано как минимум одно из СПИД-ассоциированных заболеваний.
Если диагноз ВИЧ-инфекции установлен, рекомендуется раннее начало как ВААРТ, так и профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocysti jirovecii, после чего, согласно схеме, проводятся рутинные для детей младенческого возраста вакцинации.
В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела систему клинических стадий ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также определения клинического случая и случая для контроля/учета. Рекомендовано уведомлять о ВИЧ-инфекции как о случаях инфицирования ВИЧ и о случаях прогрессирующих ВИЧ-заболеваний, к которым относится СПИД. Во всех случаях ВИЧ-инфекции, прогрессирующего ВИЧ-заболевания и СПИДа требуется лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции.
Пересмотренные ВОЗ определения случаев для учета/контроля предусматривают следующие четыре стадии:
Бессимптомная ВИЧ-инфекция, или стадия 1; ВИЧ-инфекция с незначительно выраженными симптомами, или стадия 2; прогрессирующее ВИЧ-заболевание, или стадия 3; и СПИД, или стадия 4. Уровень иммуносупрессии у ВИЧ-положительного ребенка подразделяется на стадии в зависимости от циркулирующих Т-клеток CD4 +. У взрослых для определения стадии обычно применяется показатель абсолютного числа Т-клеток CD4+, y детей в первые пять лет жизни показатели абсолютных чисел резко падают, поэтому у маленьких детей оценивать тяжесть заболевания лучше по процентным показателям. Классификация ВОЗ ассоциированного с ВИЧ иммунодефицита у маленьких детей представлена в таблице ниже.
Похожая система, рекомендованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, градирует иммунный статус ВИЧ-инфицированных детей с применением количественных показателей Т-клеток CD4+ или процентных соотношений и выделяет стадии 1,2,3.
Для сравнения: взрослые с абсолютным числом Т-клеток CD4+ менее 200 клеток/мм 3 считаются больными СПИДом, пациенты с этим показателем менее 100 клеток/мм 3 находятся в состоянии глубокой иммуносупрессии и максимального риска развития одного или нескольких глазных осложнений, включая цитомегаловирусный или другой некротизирующий герпетический ретинит.
г) Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей. Глазные проявления ВИЧ/СПИДа у детей в медицинской литературе описаны недостаточно, но имеющиеся данные указывают на то, что офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции у детей и взрослых различаются по нескольким важным аспектам.
Во-вторых, характерный васкулит сетчатки, у взрослых обычно не встречающийся, наблюдается примерно у 3% ВИЧ-инфицированных детей в США и Франции и у 30-40% ВИЧ-положительных детей в Африке. Воспаление сосудов типично двухстороннее и периферическое с перифлебитом, который развивается в три раза чаще, чем периартериит. Периферический васкулит сетчатки может сочетаться с генерализованной лимфаденопатией, в том числе, с поражением слюнных и слезных желез и лимфоцитарной интерстициальной пневмонией (ЛИП), следовательно, у детей может наблюдаться один и тот же иммунопатологический ответ в различных анатомических участках тела.
До внедрения в практику ВААРТ, показатели выживаемости у ВИЧ-положительных детей с ЛИП были довольно хорошими по сравнению с остальной когортой ВИЧ инфицированных детей. ЛИП с поражением слюнных и слезных желез у ВИЧ-положительных детей может быть аналогичным синдрому диффузного инфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ) у взрослых, ассоциированного с ВИЧ заболевания с характерной инфильтрацией циркулирующих и висцеральных Т-клеток CD8 + Т и поражением легких, слюнных и слезных желез.
До внедрения ВААРТ до 20% взрослых с ВИЧ/СПИДом страдали осложнениями переднего сегмента глаза, чаще всего конъюнктивальными телеангиэктазиями, сухим кератоконъюнктивитом, инфекционными кератитом и контагиозным моллюском. Похожие осложнения наблюдаются у детей. Almeida и соавт. выявили сухость глаз у 2 из 11 ВИЧ-инфицированных детей в Бразилии. Ксероз конъюнктив, предположительно вследствие сочетания недоедания, дефицита витамина А, ВИЧ-обусловленной мальабсорбции и диареи наблюдался в Африке у 1,2%-24,2% педиатрических пациентов с ВИЧ/СПИДом. Zaborowski и соавт. описали семь чернокожих мальчиков из Южной Африки с ВИЧ-ассоциированным артритом и билатеральным интраокулярным воспалением, у трех пациентов наблюдался передний увеит, а у четырех — промежуточный увеит.
В 5 из 10 пораженных глаз наблюдалась катаракта, а в двух—кистоидный макулярный отек. Хотя интраокулярное воспаление в данных случаях напоминало идиопатический увеит, ассоциированный с ювенильным артритом (с таким же незаметным и бессимптомным началом и негранулематозного характера) пациенты с ВИЧ-ассоциированным артритом и увеитом отличались по ряду параметров. Все они были мужского пола, результат теста на антинуклеарные антитела у всех был отрицательный, и у шести из семи мальчиков наблюдалось полиартикулярное поражение суставов. У ВИЧ-инфицированных детей отмечались также отдельные случаи бактериального конъюнктивита, аллергического конъюнктивита, другие неспецифические формы кератита и конъюнктивита, конъюнктивальные телеангиэктазии, субконъюнктивальная геморрагия и блефарит.
Взаимосвязь этих признаков с имеющейся у ребенка ВИЧ-инфекцией еще предстоит установить.
Кроме отдельных случаев ЦМВ-ретинита, ВИЧ-ретинопатии и характерного периферического васкулита сетчатки, осложнения заднего сегмента глаза у детей с BИЧ/СПИДом включают отдельные случаи повышенной извилистости сосудов сетчатки, отека зрительного диска, макулярный отек, токсоплазмозный ретинохориоидит, не цитомегаловирусный герпетический ретинит, хориоретинит неопределенной причины и токсичность диданозина. Некоторые из этих состояний, возможно, не связаны с ВИЧ-статусом детей.
У ВИЧ-инфицированных детей повышен риск задержки неврологического развития, а также частота нервно-глазных осложнений. De Smet и соавт. выявили гетеротропию у 6,3% из когорты обследованных ими пациентов. У детей с ВИЧ/СПИДом были отмечены отдельные случаи атрофии зрительного нерва неизвестной причины.
д) Офтальмологический скрининг и мониторинг ВИЧ-инфицированных детей. Рекомендации по офтальмологическому скринингу и мониторингу ВИЧ-инфицированных детей отсутствуют. Однако мы рекомендуем проводить скрининг на офтальмологические осложнения у всех детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей, вскоре после рождения и затем каждые 2-3 месяца до установления ВИЧ-статуса. При установлении ВИЧ-положительного статуса скрининг детей без глазных осложнений определяется общим уровнем иммуносупрессии. При отсутствии глазных признаков или симптомов, мы рекомендуем проводить детям с тяжелой иммуносупрессией полное обследование глаз каждые 2-3 месяца с тем, чтобы дети с прогрессирующей иммуносупрессией контролировались каждые шесть месяцев, а в случае незначительной иммуносупрессии или ее отсутствия осматривались ежегодно.
При идентификации одного или нескольких глазных осложнений ВИЧ/СПИДа, последующее наблюдение проводится по-разному и зависит от статуса терапии осложнений, а также от возраста и иммунного статуса ребенка.
Цитомегаловирусный ретинит с активным краем очага у ребенка со СПИДом из Руанды. ВИЧ-положительный подросток с активной инфекцией глазного опоясывающего герпеса. а - ВИЧ-положительный ребенок из Африки с периферическим васкулитом сетчатки и несколькими,
расположенными рядом, поверхностными, мелкими, точечными очагами на сетчатке.
б - ВИЧ-положительный пациент с сухим кератоконъюнктивитом и выраженным окрашиванием бенгальским розовым нижней части конъюнктивы и роговицы. ВИЧ-положительный подросток с гемофилией и очагами контагиозного моллюска на верхнем и нижнем веках. Тяжелый ксероз конъюнктивы и роговицы у мальчика из Азии.
Полоска слизи видна возле латерального угла глазной щели.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
На сервисе СпросиВрача доступна консультация инфекциониста по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте! Риска заражения ВИЧ в Вашем случае нет. Заражение может произойти при обильном обмене Вашей биологической жидкости с жидкостью заражённого человека, будь то сперма, кровь. Это происходит при половом контакте или при переливании крови. ВИЧ не живёт в окружающей среде. Поэтому не переживайте! Всё у Вас хорошо!
Здравствуйте! Через слизистые заражение не происходит. Возбудитель должен попасть сразу в кровь. Других вариантов заражения ВИЧ нет.
В описанном случае, риска заражения ВИЧ нет
Здравствуйте, для заражения кровь с достаточным количеством вирусных частиц должна попасть непосредственно в кровоток, либо в рану, через которую сможет попасть в кровоток. Через неповрежденную кожу лица заражение невозможно, а сосуды в глазах , даже лопнувшие, не сообщаются непосредственно с внешней средой и вирус в кровоток попасть не может
Здравствуйте, вич через слизистые заразиться нельзя. Заражение происходит через кровь, сперму или вагинальный секрет, от матери к ребенку через грудное молоко. В вашем случае заражение не возможно.
Читайте также: