Может ли мрт показать вич

Обновлено: 18.04.2024

Диагностика связанных с ВИЧ/СПИД инфекций, опухолей головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:
• ВИЧ/СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции, новообразования

б) Визуализация:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:
• Лучший диагностический критерий:
о Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС): накапливающие контраст очаги поражения, часто имеющие геморрагический/некроти-ческий характер и локализующиеся в структуре базальных ганглиев, перивентрикулярного БВ
о Саркома Капоши (СК): объемное образование мягких тканей, локализующееся в коже волосистой части головы, интенсивно накапливающее контраст
о Бактериальные абсцессы (БА): образования с кольцевым характером накопления контрастного вещества и ↑ интенсивности сигнала на ДВИ
о Аспергиллез (Ас): множественные образования с кольцевым характером контрастирования
о Нейросифилис (НС): кортикальные/субкортикальные инфаркты, гранулемы, лептоменингеальное контрастирование
о Доброкачественные лимфоэпителиальные ВИЧ-ассоциированные образования (ДЛО-ВИЧ): множественные кистозные объемные образования обоих околоушных слюнных желез
• Локализация:
о ПЛЦНС: 90% локализованы супратенториально; часто поражаются глубокие ядра серого вещества, перивентрикулярное белое вещество
о СК: лицо, кожа головы и шеи
о БА: обычно в супратенториальных отделах, лобной и теменной областях больших полушарий
о Ас: бассейны кровоснабжения СМА, перфорантных артерий кортикальной/субкортикальной областей, базальных ганглив/таламуса
о НС: кортикальная/субкортикальная локализация, в оболочках мозга
о ДЛО-ВИЧ: околоушные слюнные железы
• Морфология:
о ПЛЦНС: одиночное объемное образование или множественные поражения
о СК: объемное образование мягких тканей с инфильтративным характером роста
о БА: гладкое образование с кольцевым характером накопления контрастного вещества
о Ас: множественные образования, часто расположенные в области бассейна кровоснабжения СМА

(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с припухлостью кожи волосистой части головы определяется объемное образование мягких тканей с инфильтративным типом роста, вызывающее утолщение кожи волосистой части головы левой лобной области. При биопсии была обнаружена саркома Капоши. Саркома Капоши относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО).
(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента, поступившего в медицинское учреждение с изменениями чувствительности и судорожным синдромом в лобных долях и таламусе слева определяются крупные зоны ограничения диффузии.

2. КТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:
• Бесконтрастная КТ:
о ПЛЦНС: гиподенсная или гиперденсная зона, ± кровоизлияние, некроз
о СК: утолщение мягких тканей лица и волосистой части головы о БА: гиподенсное объемное образование с перифокальным отеком и масс-эффектом
о Ас: множественные кортикальные/субкортикальные образования низкой плотности; могут сочетаться с кровоизлиянием
о НС: образования изоинтенсивного по отношению к коре сигнала, имеющие периферическую локализацию
о ДЛО-ВИЧ: множественные двусторонние кистозные объемные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей, локализованные в структуре увеличенных околоушных слюнных желез
• КТ с контрастированием:
о ПЛЦНС: кольцевой характер накопления контрастного вещества у пациентов с ВИЧ
о СК: интенсивное накопление контраста объемным образованием в коже волосистой части головы
о БА: накопление контрастного вещества по типу тонкого кольца
о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования:
- Контрастное усиление может быть умеренным или интенсивным в зависимости от иммунного статуса
о НС: накапливающие контраст кортикальные очаги поражения ± утолщение твердой мозговой оболочки
о ДЛО-ВИЧ: кистозное образование с тонким ободком накопления контрастного вещества

(а) КТ с контрастированием: у ВИЧ(+) пациента с одиночным объемным образованием, расположенным в области базальных ганглиев, вокруг зоны его центрального некроза определяется слабо заметное накопление контрастного вещества.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента вокруг некротического ядра определяется повышение интенсивности сигнала вследствие подострого кровоизлияния. При лимфоме ЦНС редко наблюдаются кровоизлияния или некротические изменения, исключение составляют иммунокомпрометированные пациенты.

3. МРТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:
• Т1-ВИ:
о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре головного мозга
о СК: локализованное утолщение волосистой части кожи головы, изоинтенсивное по отношению к мышечной ткани
о БА: на ранней стадии заболевания объемное образование, плохо отграниченное от окружающих тканей, имеет гипо-/изоин-тенсивный сигнал, на поздней стадии - гипоинтенсивные центральные отделы
о Ас: гипоинтенсивные объемные образования
- Кровоизлияние: ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ
• Т2-ВИ:
о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре, легкий перифокальный отек:
- Возможна неоднородность сигнала, что связано с кровоизлиянием и некрозом
о СК: объемное образование волосистой части кожи головы с сигналом, гипоинтенсивным по отношению к мышечным тканям о БА: капсула с характерным гипоинтенсивным на Т2-ВИ ободком
о Ас: неоднородный сигнал при наличии кровоизлияния о НС: гиперинтенсивные образования/инфаркты в кортикаль-ных/субкортикальных отделах
• ДВИ:
о ПЛЦНС: вариабельное ограничение диффузии
о БА: ↑ сигнала на ДВИ, низкий ИКД
о Ас: ограничение диффузии в стенке абсцесса
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о ПЛЦНС: у пациентов с ВИЧ более часто наблюдается периферийный характер контрастирование образования с центральным некрозом, чем его гомогенный характер
о СК: интенсивное контрастирование объемного образования мягких тканей, локализованного в волосистой части кожи головы
о БА: на ранней стадии - фрагментарный характер контрастирования, на поздней - капсула в виде хорошо очерченной тонкой границы, накапливающей контрастное вещество
о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования
о НС: очаги поражения накапливают контрастное вещество; также наблюдается контрастирование вышележащих лептоменинкс/твердой мозговой оболочки
о ДЛО-ВИЧ: четко визуализируемые кистозные образования в околоушных слюнных железах с кольцевым характером накопления контраста
о Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ): образование(я) с атипичным характером контрастирования
• МР-спектроскопия
о ПЛЦНС: ↓ пика NAA, ↑ пика холина
о БА: в области центрального некроза могут наблюдаться пики ацетата, лактата, аланина, сукцината и аминокислот

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Наиболее чувствительным методом является МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о ПЛЦНС: МРТ с контрастным усилением
- ПЭТ или ОФЭКТ с Tl-201 полезны для дифференциальной диагностики стоксоплазмозом
о БА: МРТ с контрастным усилением, ДВИ, МР-спектроскопия

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЛЦНС: гиперметаболизм при ПЭТ с ФДГ/ОФЭКТ с TI-201

(а) MPT, SWI, аксиальный срез: у этого же пациента в выявленных на ДВИ зонах определяются участки кровоизлияния.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента не наблюдается патологического контрастирования мозговой ткани лобных долей или левой части таламуса. При биопсии зоны поражения правой лобной доли был обнаружен инвазивный аспергиллез. Аспергиллезная инфекция вызывает инфекционную васкулопатию, которая приводит к острому инфаркту, кровоизлиянию и церебриту/абсцессу.

г) Патология:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:
• Этиология:
о ПЛЦНС: обычно диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома:
- Связана с количеством CD4(+) < 100 клеток/мм 3
- У пациентов с подавленным иммунитетом важную роль играет ВЭБ
о СК: вызывается герпесвирусом ВГЧ-8:
- Относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО)
о БА: наиболее частыми возбудителями заболевания являются Staphylococcus и Streptococcus
о Ас: род Aspergillus = плесневые грибы с септированными гиалиновыми гифами:
- Наиболее частым возбудителем является Aspergillus fumigatus
- Гематогенное распространение из очага в легком или прямое распространение через пазухи
- Инфекционная васкулопатия: острый инфаркт, кровоизлияние, инфекционный церебрит/абсцесс
о НС: заболевание, передающееся половым путем, вызываемое спирохетой Treponema pallidum
о ВСВИ: восстановление иммунитета (спустя несколько недель после начала ВААРТ) → гиперактивный иммунный ответ
- Наиболее частый этиологический фактор - вирус JC (ПМЛ-ВСВИ)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ПЛЦНС: одиночные, множественные объемные образования в больших полушариях головного мозга, центральный некроз/кровоизлияние при ВИЧ
• БА: зависит от стадии; очаги некроза, ободок из воспалительных клеток, грануляционной ткани, перифокальный вазогенный отек
• Ас: геморрагические инсульты с различными воспалительными изменениями
• НС: сифилитические гуммы; некротические объемные образования из грануляционной ткани (аваскулярные), хорошо отграниченные от окружающих тканей

д) Клиническая картина:

1. Проявления манифестации ВИЧ/СПИД:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ПЛЦНС: летаргия, спутанность сознания, головная боль, судорожные приступы, очаговый двигательный дефицит
о СК: обычно протекает бессимптомно; симптомы могут появляться при изъязвлении образования или появлении локального масс-эффекта
о БА: наиболее частым симптомом является головная боль:
- Судорожные приступы, очаговая неврологическая симптоматика
о Ас: судорожные приступы, изменения психического состояния, очаговая симптоматика
о НС: часто протекает бессимптомно:
- Головные боли, судорожные приступы, изменения личности, спутанность сознания
о ДЛО-ВИЧ: двусторонние объемные образования в области околоушных слюнных желез
• Клинический профиль:
о ПЛЦНС: CD4(+) < 100 клеток/мм 3
- СМЖ: плеоцитоз, ↑ содержания белков; моноклональные лимфоциты с признаками злокачественности при цитологическом исследовании
- ПЦР: амплифкация ДНК ВЭБ в СМЖ
о СК: низкое число CD4 (например, < 150-200 клеток/мм 3 )
о НС: СМЖ - ↑ числа лейкоцитов, положительный VDRL-тест и/или положительный анализ на антитела к Т. pallidum

2. Демография:
• Эпидемиология:
о ПЛЦНС: второе по частоте объемное образование после токсоплазмоза у пациентов со СПИД:
- 2-6% пациентов со СПИД
о СК: ↓ распространенности СПИД-ассоциированной СК, что, возможно, обусловлено применением ВААРТ
о БА: у пациентов со СПИД встречается относительно нечасто
о НС: встречается примерно у 1,5% популяции со СПИД
о ДЛО-ВИЧ: 5% ВИЧ(+) пациентов
о ВСВИ: 25-35% ВИЧ(+) пациентов, у которых начинается ВААРТ

3. Лечение:
• ПЛЦНС: для постановки окончательного диагноза необходима стереотаксическая биопсия головного мозга:
о ВААРТ в сочетании с лучевой терапией
• СК: основным методом лечения является лучевая терапия
• БА: хирургическое дренирование, антибактериальная терапия
• Ас: хирургическое лечение, антимикотическая терапия
• НС: пенициллин ± стероидные препараты
• ДПЛ-ВИЧ: при использовании ВААРТ наблюдается тенденция к полному или частичному излечению

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Рассмотрите возможность проведения МРТ с ДВИ, МР-спектроскопии, ПЭТ/ОФЭКТ для того, чтобы дифференцировать оппортунистические инфекции от злокачественных образований
2. Советы по интерпретации изображений:
• У пациентов с ВИЧ дифференциальная диагностика между ПЛЦНС и токсоплазмозом представляет достаточную трудность
о Могут быть полезны ПЭТ/ОФЭКТ
• Для подтверждения бактериальных абсцессов, аспергиллеза, нейросифилиса может потребоваться хирургическая биопсия

ж) Список литературы:
1. Bilgrami М et al: Neurologic diseases in HIV-infected patients. Handb Clin Neurol. 121:1321-44, 2014
2. Gobert A et al: [HIV-related malignancies: state of art ] Bull Cancer. 101(1 0:1020-9, 2014
3. Rios A: HIV-related hematological malignancies: a concise review. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 14 Suppl: S96-103, 2014

Диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита по КТ, МРТ

а) Определения:
• ВИЧ-1-энцефалит/ВИЧ-1-энцефалопатия (ВИЧЭ)
• Прямое ВИЧ-инфицирование головного мозга:
о Отсутствие оппортунистических инфекционных заболеваний
о Когнитивные, поведенческие и двигательные аномалии в 25-70% случаев
о Наиболее частая неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции
• Умеренные когнитивные нарушения, несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию

б) Визуализация:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Лучший диагностический критерий:
о Атрофия головного мозга + двустороннее диффузное изменение белого вещества (БВ):
- Картина при диагностической визуализации/патологоанато-мическом исследовании варьирует в зависимости от возраста пациента и остроты симптомов заболевания
• Локализация:
о Перивентрикулярное БВ/БВ полуовального центра с двух сторон, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга
• Размеры:
о Вариабельны, часто диффузный характер поражений
• Морфология:
о Распространяется до границы между серым и белым веществом

(а) Бесконтрастная КТ, проведенная по поводу снижения когнитивной функции у мужчины 38 лет с длительным анамнезом ВИЧ/СПИД, который получал ВААРТ, аксиальный срез: обратите внимание на выраженную атрофию головного мозга, а также зоны низкой плотности в структуре субкортикального белого вещества.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется характерное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества в сочетании с диффузным расширением борозд и боковых желудочков.

2. КТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Бесконтрастная КТ:
о Дети: атрофия и диффузное снижение плотности белого вещества:
- Внутриутробное инфицирование ВИЧ: характерны двусторонние и симметричные кальцификаты в базальных ганглиях и БВ лобных областей с возможным контрастным усилением
о Взрослые: умеренная атрофия или ее отсутствие, снижение плотности БВ
о Масс-эффект отсутствует
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие накопления контрастного вещества

3. МРТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Т1-ВИ:
о Изменений в БВ может не наблюдаться
• Т2-ВИ:
о Два визуализационных паттерна:
- фокальные участки гиперинтенсивного сигнала
- Диффузное усиление сигнала от БВ от умеренной до высокой степени выраженности
о Распространенность и протяженность поражения БВ не всегда коррелирует с клинической картиной
• FLAIR:
о Тот же визуализационный паттерн, что и на Т2-ВИ
о Обеспечивает раннее выявление мелких патологических очагов, локализованных в кортикальном/субкортикальном и глубоком БВ
о Большая заметность изменений (по сравнению с Т2-ВИ)
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о В вовлеченных областях контрастное усиление отсутствует
• МР-спектроскопия:
о СПИД-дементный комплекс
- ↑ пиков миоинозитола, холина, в белом веществе и базальных ганглиях
- ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) в белом веществе
о Пациенты без симптомов с сохранным сознанием
- Умеренное ↑ пика миоинозитола
• Два основных последствия ВИЧ-инфекции мозговой ткани
о Атрофия мозговой ткани, обусловленная смертью нейронов
о Изменения в глубоком БВ (обычно перивентрикулярные области) → повышение сигнала на Т2-ВИ
• Отношение переноса намагниченности (ОПН):
о ОПН позволяет дифференцировать ВИЧЭ от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ):
- При ПМЛ наблюдается значительное ↓ ОПН в пораженных областях (по сравнению с таковыми при ВИЧЭ), вероятно обусловленное демиелинизацией
• Диффузионно-тензорная визуализация
о При ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушениях возможно ↓ фракционной анизотропии в раннем периоде заболевания

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ по сравнению с КТ более информативна в обнаружении патологии БВ
о МР-спектроскопия позволяет обнаружить изменения БВ даже на бессимптомной стадии заболевания
• Советы по протоколу исследования:
о КТ исследование должно быть проведено при:
- Впервые возникших судорожном синдроме, головных болях, депрессии или нарушении ориентации
о МРТ исследование должно быть проведено при:
- Обнаружении методом КТ фокального объемного образования

(а) Изменения белого вещества могут появляться в головном мозге пациентов с ВИЧ/СПИД до развития его атрофии и деменции, что и наблюдается у данного ВИЧ-положительного мужчины 34 лет с головными болями. Желудочки имеют нормальный внешний вид, визуализируются двусторонние облаковидные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества, включая мозолистое тело.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента неотчетливо определяется мультифокальное двустороннее асимметричное облаковидное повышение сигнала от белого вещества.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита:

1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):
• Мультифокальное поражения БВ
о Может быть односторонним, но гораздо чаще имеет двусторонний, асимметричный характер
о Наиболее часто локализуются в теменно-затылочных областях
о Поражение субкортикальных U-волокон (в отличие от ВИЧ-инфекции или ЦМВИ)
• Отсутствие накопления контрастного вещества; при наличии контрастирования предполагайте воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

2. ЦМВ-ассоциированное поражение ЦНС:
• Энцефалит (диффузное повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ)
• Вентрикулит (контрастирование эпендимы)

3. Герпетический энцефалит:
• Вирус простого герпеса (ВПГ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6): на ранних стадиях зоны поражения локализуются в гиппокампе и медиальных отделах височных областей

4. Токсоплазмоз:
• Объемное образование(я) с кольцевым характером накопления контрастного вещества
• Гиперинтенсивные поражения на T2-ВИ/FLAIR, ДВИ

5. Первичная лимфома ЦНС:
• Одиночные/мультифокальные поражения, локализованы в глубоком > субкортикальном БВ
• Выраженная склонность к поражению базальных ганглиев, полушарий мозжечка, таламуса, ствола мозга, мозолистого тела и субэпендимальных отделов
• КТ с контрастированием: у ВИЧ-положительных пациентов обычно наблюдается краевой характер накопления контрастного вещества
• Положительные результаты ОФЭКТ-исследования с таллием-201

(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у ВИЧ-позитивного мужчины 25 лет с когнитивными и поведенческими нарушениями определяются протяженные сливные относительно симметричные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества в сочетании с легкой атрофией.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяются схожие диффузные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества. Данные изменения характерны для ВИЧ-энцефалита. Такие патологические изменения не оказывают масс-эффект на окружающие структуры и не накапливают контрастное вещество. При наличии любого из этих признаков необходимо предполагать иной диагноз.

г) Патология:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Этиология:
о При первичной ВИЧ-инфекции вирус проникает в мозг через моноцитарную/макрофагальную систему
о ВИЧ способен вызывать неврологические заболевания, но он не реплицируется в нейронах и клетках глии
о Воспалительные (Т-клеточные) реакции с развитием васкулита, лептоменингита
• Генетика:
о Геномика ВИЧ → более нейровирулентные штаммы
о Деменция развивается лишь у пациентов, инфицированных штаммами ВИЧ, в которых произошли критические мутации
• Ассоциированные аномалии:
о ВИЧЭ может развиваться в сочетании с другими ВИЧ-ассоциированными аномалиями (например, другими инфекциями)
о Прогрессирующая энцефалопатия у детей часто сочетается с миелопатией
• Отличительный признак ВИЧЭ: микроглиальные узелки с гигантскими многоядерными клетками (ГМК)
• Реактивный глиоз, фокальный некроз и демиелинизация
• Умеренная потеря нейронов; минимальные воспалительные изменения
• Проникновение вируса в мозг происходит на самых ранних этапах после системной инфекции

2. Стадирование и классификация приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Три типа нейропатологоанатомических изменений:
о 1 тип: ВИЧ-энцефалит:
- Множественные диссеминированные очаги микроглии, макрофагов и ГМК; если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-антиген/нуклеиновые кислоты
о 2 тип: ВИЧ-лейкоэнцефалопатия:
- Диффузное и симметричное поражение БВ (потеря миелина, реактивный астроглиоз, макрофаги и ГМК); если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-ан-тиген/нуклеиновые кислоты
о 3 тип: ВИЧ-ассоциированные гигантские клетки:
- PAS(+) одно- или многоядерные макрофаги
• Легкая ВИЧЭ: тип 1 без МГК
• Умеренная ВИЧЭ: тип 1, 2 или 3
• Выраженная ВИЧЭ: атрофия головного мозга + тип 1 или 2

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранняя стадия: бледность окраски БВ
• Поздняя стадия: инфицирование неокортекса, атрофия

4. Микроскопия:
• ВИЧЭ:
о Инфицированные клетки: преимущественно макрофаги и микроглия; малая часть астроглии; редко олигодендроциты
о Вторичное повреждение нейронов
о Минимальные воспалительные изменения: периваскулярные макрофагальные инфильтраты и микроглиальные узелки
• Прогрессирующая энцефалопатия у ВИЧ-инфицированных детей:
о Воспалительные инфильтраты с ГМК
о Протяженная кальцифицирующая васкулопатия с преимущественным поражением мелких сосудов базальных ганглиев, а также БВ головного мозга и моста
о Атрофия, обусловленная нарушением созревания миелина или потерей миелина

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с ранними признаками субкортикальной деменции определяется вариант картины ВИЧ-энцефалита. Атрофические изменения очевидны на уровне верхних отделов полушарий головного мозга, вокруг которых отмечается расширение ликворных пространств ВИЧ-энцефалит при диагностической визуализации наиболее часто проявляется в виде диффузных облако-видных зон поражения белого вещества головного мозга в сочетании с его атрофическими изменениями. Тем не менее, в некоторых случаях (в том числе и здесь) атрофия головного мозга может быть доминирующим признаком.
(б) MPT, FLAIR: у этого же пациента определяется легкая атрофия без значимого изменения белого вещества.

д) Клиническая картина:

1. Проявления приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Субкортикальная деменция с когнитивными, моторными и поведенческими нарушениями
• Клинический профиль:
о ВИЧ-ассоциированный когнитивный синдром: невыраженный или выраженный (деменция)
о Нарушения центральной моторной функции
о Поведенческие нарушения: псевдодеменция (депрессия), делирий и спутанность сознания
о В педиатрической практике: микроцефалия, когнитивные нарушения, слабость, пирамидные знаки, атаксия и судорожные признаки

2. Демография:
• Возраст:
о ВИЧ-положительные пациенты как взрослого, так и детского возраста
• Пол:
о Преобладание патологии у какого-либо пола не выявлено; половая структура распространения ВИЧЭ отражает таковую для ВИЧ инфекции
• Эпидемиология:
о У 33-67% ВИЧ-положительных взрослых и 40-50% ВИЧ- положительных детей развивается ВИЧЭ
о ВИЧЭ развивается до развития оппортунистических инфекций и опухолей; распространенность не связана со стадией заболевания

3. Течение и прогноз:
• Когнитивные нарушения возникают тогда, когда пациент становится иммунокомпрометированным
• Медленно прогрессирующее нарушение контроля мелкой моторики, вербальной беглости и кратковременной памяти
• Через несколько месяцев: выраженное ухудшение и субкортикальная деменция с развитием на поздних стадиях состояний, близких к вегетативному

4. Лечение:
• Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не позволяет избежать развития ВИЧЭ, но позволяет ↓ ее выраженность:
о Эра ВААРТ: ↓ частоты встречаемости выраженной ВИЧЭ, но ↑ частоты встречаемости ВИЧЭ легкой-умеренной степени

а) Определение:
• Совокупность симптомов и инфекционных поражений, обусловленных повреждением иммунной системы человека ВИЧ:
о Наиболее частые осложнения со стороны опорно-двигательной системы включают инфекцию, синдром артрита, аномалии костного мозга, миозит и опухоли

б) Визуализация:

1. Рентгенография костей, суставов при ВИЧ и СПИД:

• Остеопения (46-67%); остеопоротические переломы

• Остеомиелит:
о Периостальная реакция
о Разрушение границы костной ткани
о Реактивное костеобразование
о Бациллярный ангиоматоз: литические очаги с четкими границами

• Септический артрит:
о Выпот
о Потеря субхондральной костной ткани (остепеничная, менее четкая)

• Остеонекроз:
о На ранней стадии наблюдается относительное склерозирование центральной части головки бедренной кости
о На поздней стадии наблюдаются субхондральные линии перелома с просветлением и коллапс

• Опухоль: может быть костной или мягкотканной:
о Пограничное литическое разрушение костной ткани
о Периостальная реакция, прорыв кортикальной пластинки
о Глубокое мягкотканное объемное образование: искривляет жировые пространства
о Саркома Капоши: бляшкоподобные кожно-слизистые образования:
- Редко наблюдается поражение смежных костных тканей

• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Отек мягких тканей, периостит
о Околосуставная остеопения
о Сужение хряща, эрозии

(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента со СПИД с миозитом и фасциитом определяется усиление сигнала на Т2ВИ в широких мышцах бедра, распространяющееся в заднем направлении. По ходу фасциальных пространств прослеживается жидкость.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: аномальное контрастирование латеральной широкой и полуперепончатой мышц бедра. У этого пациента со СПИД имеется миозит. Обратите внимание на очаги отсутствия накопления контраста, что говорит о мионекрозе. (Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у ВИЧ-инфицированного пациента, употребляющего внутривенные наркотики, определяется септический артрит с разрушением плечевого сустава и воспалительными изменениями окружающих мягких тканей. Обратите внимание на абсцесс мягких тканей в стенке грудной клетки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется жидкость в левом крестцово-подвздошном сочленении В и высокая интенсивность сигнала от прилегающих костей. Обратите внимание на разбухание подвздошной кости. Это случай септического артрита у пациента с ВИЧ. Наиболее часто инфекционным агентом является S. Aureus. (Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространение туберкулезного дисцита/остеоми-елита грудного отдела позвоночника под связкой с поражением нескольких позвонков. Обратите внимание на крупный абсцесс мягких тканей сзади.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ определяется диффузное набухание мягких тканей и отек подкожно-жировой клетчатки. Также определяется многокамерное скопление жидкости, окруженное толстым ободком контрастирования. Пиомиозит локализован в области проведения инъекций.

2. МРТ костей, суставов при ВИЧ и СПИД:

• ВИЧ-ассоциированные изменения костного мозга:
о Репопуляция костного мозга, обусловленная анемией при хроническом течении заболевания:
- Очаговая или диффузная, умеренное снижение ИС на Т1 ВИ
- Остается гипоинтенсивной при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
- Минимальное контрастирование после введения контрастного вещества
- Пропадание сигнала >20% при визуализации в противофазу, обусловленное остаточной жировой тканью костного мозга
о Замещение костного мозга опухолью:
- Очаговое выраженное снижение ИС на Т1 ВИ
- Неоднородное ↑ ИС на Т2 ВИ
- Контрастирование >35% после введения контраста
- Нет пропадания сигнала при визуализации в противофазу
- Наиболее часто развивается лимфома; опоясывающее проникновение через кортикальное вещество
о Серозная атрофия (истощение красного и желтого костного мозга):
- Обычно наблюдается у истощенных пациентов (минимальная выраженность подкожно-жировой клетчатки), связана с голоданием
- Очаги серого сигнала на Т1 ВИ, ↑ ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости
- Обычно сливные (изначально несколько мелких очагов)

• Инфекция мягких тканей:
о Целлюлит: в пределах подкожно-жировой клетчатки
о Некротизирующий фасциит:
- Распространенное скопление фасциальной жидкости с высокой ИС на Т2 ВИ
- ± воздух в мягких тканях, ± некроз мышц
о Пиомиозит:
- Низкая интенсивность сигнала на Т1 ВИ (± гиперинтенсивный ободок, связанный с продуктами распада крови), высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ, контрастирование по типу ободка

• Остеомиелит:
о Низкая ИС на Т1 ВИ (сливные области)
о Высокая ИС при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости
о Пораженный костный мозг накапливает контраст, также наблюдается контрастирование по типу ободка

• Септический артрит:
о Отек костного мозга околосуставных костей
о Выпот с контрастированием на фоне синовита

• Остеонекроз:
о Характерен симптом двойной линии; не специфичен для ВИЧ

• ВИЧ-ассоциированный артрит:
о Выпот, отек околосуставного костного мозга
о Нечасто наблюдаются эрозии и периостит

• Воспалительная миопатия:
о Повышенная интенсивность сигнала на последовательностях, чувствительных к жидкости
о При поражении мышц наблюдается накопление контраста

• ВИЧ-ассоциированная липодистрофия:
о Нормальный сигнал от жировой ткани, аномальное распределение (↓ или ↑)
о При симптоматике в жировом теле Гоффа может наблюдаться ↑ ИС на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в правой нижней конечности определяется диффузное бляшкообразное утолщение мягких тканей опоясывающего характера. Картина неспецифична, но в дальнейшем был подтвержден классический случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши.
(Справа) МРТ Т1ВИ, корональный срез: определяется диффузное увеличение мягких тканей 3-го пальца стопы. Объемное образование имеет узловой характер и характеризуется неспецифическим сигналом, почти изоинтенсивным по отношению к мышечной ткани; это саркома Капоши. В редких случаях подобная кожно-слизистая саркома может распространяться на прилегающую кость. (Слева) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: типичный случай СПИД-ассоциированной саркомы Капоши. Узловое утолщение мягких тканей в области большого пальца стопы накапливает контраст. Наличие саркомы Капоши позволяет подтвердить СПИД.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с ВИЧ/СПИД определяется лимфома. Костный мозг с ↑ ИС замещает вертлужную впадину в виде мелкого ассоциированного мягкотканного объемного образования. Обычно при лимфоме наблюдается просачивание опухолевых клеток через мелкие дефекты кортикального вещества кости с формированием опоясывающего объемного образования, как и в этом случае. (Слева) МРТ Т1 ВИ, корональный срез: у этого пациента со СПИД и лимфомой определяется замещение вертлужной впадины костным мозгом с низкой интенсивностью сигнала. Обратите внимание на остеонекроз справа - частое осложнение СПИД.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, укладка в положении лягушки: у другого пациента определяется обширная субхондральная область просветления с минимальным уплощением В, что говорит о наличии остеонекроза. Такой процесс развивается у 4% пациентов с ВИЧ и, скорее всего, связан с лечением и сопутствующими факторами, такими как злоупотребление алкоголем.

г) Клинические особенности:

1. Проявления. Типичные признаки/симптомы:

о Проявления со стороны ОДС возникают на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции, но встречаются чаще при развитии СПИД:
- 72% пациентов с ВИЧ → неинфекционные симптомы со стороны ОДС

о Артралгии и артрит: наиболее частая жалоба; выделено несколько синдромов:
- Синдром ВИЧ-ассоциированной суставной боли:
Сильная суставная боль; часто заставляет пациента обращаться в отделение неотложной помощи
Небольшое число суставов, асимметрична
Чаще поражаются коленный, локтевой и плечевой суставы
При обследовании нет признаков воспаления; тем не менее, следует подозревать септический артрит
Разрешается спонтанно, обычно в течение 24 часов
- ВИЧ-ассоциированный артрит:
Несимметричный олигоартрит с поражением крупных суставов
Встречается у 3-25% пациентов с ВИЧ
Считается вторичным по отношению к ВИЧ; в синовиальной оболочке обнаруживаются вирусные частицы
Ограниченный срок течения; в среднем протекает в течение 6-12 недель
- Воспалительный синдром восстановления иммунитета:
Развивается у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ)
Парадоксальное ухудшение клинического состояния, обусловленное усилением воспалительного ответа к организмам, присутствующим до начала терапии
Часто в ответ на микобактериальную инфекцию
- Спондилоартропатии [хронический ревматоидный артрит (ХРА) и псориатический артрит]:
Более высокая встречаемость среди пациентов в ВИЧ (у 5-10% есть ХРА, у 6% - псориатический артрит)
У пациентов с ВИЧ артрит характеризуется агрессивным течением

о Остеонекроз:
- Встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ
- Головка бедренной кости > коленный, плечевой, локтевой суставы
- Причиной считают ингибиторы протеазы (вызывают гиперлипидемию) + классические факторы риска

о Остеопороз в 46% случаев → риск перелома

о Гипертрофическая остеоартропатия, обусловленная легочной инфекцией

о Остеомиелит:
- Встречается у 1% пациентов с ВИЧ
- Часто эти пациенты употребляют внутривенные наркотики
- Наиболее часто вызывается S. aureus; также Salmonella, Pseudomonas, Streptococcus
- До ВААРТ в литических поражениях костной ткани часто отмечаются бактерии рода Bartonella
- При уровне СР4-клеток < 100 мкл учтите возможность атипичной микобактериальной и грибковой инфекции

о Септический артрит:
- Встречается у < 1% пациентов с ВИЧ:
Риск возникновения увеличивается по мере снижения числа CD4 клеток
- Наиболее часто вызван S. Aureus

о Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: схож с синдромом Шегрена:
- Двустороннее ↑ околоушных желез (часто значительное)
- Симптомы сухости
- Внеузловые очаги лимфоцитарной инфильтрации

о Жалобы со стороны мышечной системы:
- Миалгии встречаются у 30% пациентов с ВИЧ
- Полимиозит развивается на ранней стадии заболевания:
Слабость проксимальных мышц, ↑ креатинкиназы
Может быть признаком острой ВИЧ-сероконверсии у пациентов, прекративших ВААРТ
- Пиомиозит клинически неотличим от полимиозита; для диагностики требуется МРТ с контрастным усилением
- Невоспалительная миопатия, ассоциированная с терапией зидовудином
- Рабдомиолиз, обусловленный ингибиторами протеазы, алкоголем и наркотиками

(Слева) MPT, Т1, коронарный срез: у пациента с ВИЧ-СПИД определяется субхондральный перелом, указывающий на остеонекроз правого тазобедренного сустава. Также отмечается неполный патологический перелом левого тазобедренного сустава и небольшой очаг патологического сигнала в головке бедренной кости слева. Почти у половины пациентов с ВИЧ развивается остеопороз и имеется риск перелома.
(Справа) MPT, Т2, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез, этот же пациента год спустя: состояние после артропластики правого тазобедренного сустава. Субкапитальный перелом левого тазобедренного сустава консолидировался, но отмечаются признаки остеонекроза этого сустава. (Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очень небольшое утолщение проксимального отдела конского хвоста. У этого пациента имеется СПИД, введение контраста необходимо для оценки слабо выраженной оппортунистической инфекции или новообразования.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное контрастирование конского хвоста; это подтвержденный ЦМВ-радикулит. (Слева) МРТ T1ВИ, сагиттальный срез: у молодого ВИЧ(+) мужчины определяются множественные гипоинтенсивные очаги на фоне гипоинтенсивной репопуляции костною мозга. Это довольно неспецифичная картина; при исследовании биоптата подтверждена ранняя серозная атрофия.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этою же пациента определяются небольшие гиперинтенсивные очаги. Это пример ранней серозной атрофии с атипичными признаками; как правило, такие образования сливаются, а пациенты более кахексичны, чем в этом случае.

2. Демография:
• Эпидемиология:
о У 75% пациентов со СПИД развиваются МС осложнения
о Артралгия/миалгия: у трети пациентов с ВИЧ
о Опухоли: саркома Калоши (СК) > НХЛ:
- СК наблюдается у 20% пациентов со СПИД; у пациентов с ВИЧ лимфома встречается в 60 раз чаще, чем у здоровых лиц; увеличение встречаемости НХЛ у пациентов со СПИД после введения в практику ВААРТ
о Остеонекроз встречается у 4,4% пациентов с ВИЧ, остеопороз - у 46%

3. Течение и прогноз:
• ВИЧ-инфекция может протекать латентно в течение многих лет
• Прогрессирование ВИЧ в СПИД занимает 11 лет с момента инфицирования
• Саркоидоз и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ) рецидивируют или ухудшаются на фоне ВААРТ

4. Лечение:
• Оптимизация ВААРТ
• Септический артрит: антибактериальная терапия, специфичная для микроорганизма
• Артрит: лечение то же, что и при ХРА/псориатическом артрите (БМАРП, возможно ингибиторы ФНО)
• Полимиозит: преднизон
• Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза: преднизон; возможен ответ лишь на антиретровирусную терапию

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Жалобы со стороны ОДС у пациентов с ВИЧ могут быть обусловлены иммунодефицитом, прямым и непрямым(вторичной инфекцией, осложнениями медикаментозной терапии ВИЧ)

е) Список использованной литературы:
1. Booth ТС et al: Update on imaging of non-infectious musculoskeletal complications of HIV infection. Skeletal Radiol. 41(11): 1349-63, 2012
2. Nguyen BY et al: Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 21(4):404-10, 2009
3. Marquez J et al: HIV-associated musculoskeletal involvement. AIDS Read. 14(4):175-9, 183-4, 2004

Отвечает Черкасова С.А.:
врач-рентгенолог высшей категории

Диагностировать ВИЧ с помощью МРТ нельзя, это прерогатива лабораторной диагностики, которая базируется на трех направлениях:

индикация ВИЧ и его компонентов;
выявление анти-ВИЧ;
определение изменений в иммунной системе.

Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические — выявление антител к антигенам вируса.

С помощью МРТ диагностируются лишь осложнения ВИЧ-инфекции, например, ВИЧ-энцефалопатия, диагностика которой на ранней стадии возможна только при МРТ спектроскопии, при которой статистически достоверным считается повышение Cho/Cr и снижение Naa/Сho, отражающих глиальную активацию. Для ВИЧ-энцефалопатии характерно снижение Naa/Cr, однако не достигающее уровня статистически достоверного на ранних стадиях заболевания. Стандартная МРТ головного мозга, в том числе дополненная внутривенным контрастированием, обладает низкой чувствительностью в диагностике ранних проявлений ВИЧ-энцефалопатии у пациентов с ВИЧ-инфекцией и не позволяет выявлять ранние воспалительные изменения в веществе головного мозга.

Опытные врачи

Врач высшей категории

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Александров Тимофей Александрович

Томограф экспертного класса

Напряженность магнитного
поля — 1,5 Тл (высокопольный)
Высокое качество изображения
Тонкие срезы
Все виды МРТ-исследований

Запись исследования на ваш выбор*


на диск	на пленку	на флешку

Заключение врача-рентгенолога

Артефакты (от лат. artefactum) - это погрешности, допущенные человеком, в процессе исследования. Артефакты значительно ухудшают качество изображения. Существует обширная группа физиологических (другими словами, относящихся к поведению человека) артефактов: двигательные, дыхательные, артефакты от глотания, моргания, случайных неуправляемых движений (тремор, гипертонус). Все артефакты, связанные с человеческим фактором, легко преодолеваются, если человек в процессе исследования полностью расслаблен, дышит ровно и свободно, без глубоких глотательных движений и частых морганий. Однако в медицинской практике нередки случаи использования легкого наркоза.

Магнитно-резонансная томография не имеет возрастных ограничений, поэтому ее можно проводить детям с самого рождения. Но ввиду того, что во время процедуры МРТ необходимо соблюдать неподвижность, обследование маленьких детей проводится в условиях анестезиологического пособия (поверхностного наркоза). В нашем центре исследование под наркозом не осуществляется, поэтому мы обследуем детей исключительно с семилетнего возраста.

Все противопоказания к проведению МРТ можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.
К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Направление врача - необязательное условие посещения центра МРТ. Нам важна Ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, а также отсутствие противопоказаний для проведения МРТ.

Любому человеку знакома головная боль, но если она повторяется подозрительно часто, безусловно, это нельзя оставить без внимания. Мы рекомендуем пациенту с сильными головными болями пройти МРТ головного мозга и его сосудов. В отдельных случаях этого может быть недостаточно, потому как не всегда причина головных болей связана именно с патологией головного мозга. Головные боли могут быть следствием шейного остеохондроза, поэтому наши специалисты дополнительно советуют пройти МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи.

Средняя продолжительность одного исследования в нашем центре составляет от 10 до 20 минут, однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.

Магнитно-резонансная томография – это полностью безвредный и безопасный метод лучевой диагностики. В основе получения изображения МРТ отсутствует ионизирующие излучение, свойственное методу компьютерной томографии (КТ). Но существуют противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться, перед тем как записаться на обследование.

Абсолютным противопоказанием к МРТ является беременность до трех месяцев. При подозрении на ургентные (угрожающие жизни) заболевания женщины решение о проведении МРТ в ранние сроки беременности принимает врач-гинеколог.
В нашем центре можно пройти МРТ во время беременности во втором и третьем триместре – для этого необходимо предоставить направление от лечащего врача, назначившего МРТ, а также справку от акушера-гинеколога о том, что проведение магнитно-резонансной томографии разрешено.

Отвечает Черкасова С.А.:
врач-рентгенолог высшей категории

Инфекционные заболевания представляют собой обширную группу. Все они вызваны определенным возбудителем: вирусом, грибами, бактериями, риккетсиями или простейшими. МРТ не применяется в качестве первичной диагностики инфекционных заболеваний, она выявляет лишь возможные осложнения при уже установленном диагнозе инфекционного процесса: например, при гепатитах исключает или подтверждает цирроз печени с портальной гипертензией, диагностирует менингоэнцефалит, абсцесс, менингит и т.д. как осложнение многих инфекционных заболеваний.

Опытные врачи

Врач высшей категории

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Александров Тимофей Александрович

Томограф экспертного класса

Напряженность магнитного
поля — 1,5 Тл (высокопольный)
Высокое качество изображения
Тонкие срезы
Все виды МРТ-исследований

Запись исследования на ваш выбор*


на диск	на пленку	на флешку

Заключение врача-рентгенолога

Читайте также: