Может ли после химиотерапии быть молочница

Обновлено: 28.03.2024

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

  • обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
  • обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
  • непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
  • неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

  • острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
  • ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
  • отсроченные развиваются после 7 суток;
  • отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

  • тошнота и рвота в ближайшее время;
  • отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
  • гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.


Со стороны иммунной системы

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.


Внешность

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Самочувствие можно улучшить, ускорить восстановление тканей тоже возможно, при будущем курсе часть побочных реакций удается перевести в легкую степень или серьёзно нивелировать, как это умеют делать в нашей клинике.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

В нашей клинике каждому пациенту составляется индивидуальный план наблюдения с графиком обследований, о которых пациента известят звонком, предлагая удобное время визита. Наблюдение после лечения злокачественного заболевания — наша забота, пациент должен жить дальше без лишних проблем.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.


Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Вагинальные дрожжевые инфекции называемые Candida Albicans или в просторечии — молочница, могут вызывать чувство дискомфорта. Влагалищные инфекции дрожжей очень распространены. Симптомы включают в себя:

  • Зуд и жжение во влагалище. Слизистая и кожа красные и воспаленные.
  • Густые белые творожистые выделения. Однако у некоторых женщин молочница может протекать без такого симптомаю.
  • Боль или дискомфорт во время полового акта.

Что вызывает дрожжевую вагинальную инфекцию?

Дрожжевые грибы любят жить в теплой, влажной среде. Дрожжи не могут размножаться из-за кислой среды во влагалище. Как только кислотный баланс влагалища меняется (кислотный баланс становится слишком низким), дрожжи начинают расти и процветать. Вызвать слишком низкий кислотный баланс могут:

  • беременность;
  • часто молочница возникает после менструального цикла;
  • сахарный диабет;
  • стероидные препараты;
  • препараты, используемые во время химиотерапии;
  • раздражение влагалища также может привести к росту дрожжей.

Химиотерапия наносит серьезный удар по всему организму. Молочница — далеко не единственный побочный эффект, возникающий при лечении онкологических заболеваний

Побочные действия химиотерапии

Побочные эффекты от химиотерапии различаются. Среди наиболее распространенных последствий — чувство усталости, тошнота, диарея или запор, а также выпадение волос на теле (из-за воздействия препаратов на ДНК волосяных фолликулов). Каждый больной раком по-разному реагирует на комбинацию химиотерапевтических препаратов. Очень важно помнить, что эти побочные эффекты носят временный характер и постепенно проходят после окончания курса химиотерапии.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются рвота и тошнота, усталость (анемия и нейтропения), диарея и запор, изменения веса и выпадение волос. Менее распространенные побочные эффекты описаны здесь (напомним, они обычно связаны с химиотерапией, влияющей на быстрорастущие клетки):

  • Общие изменения кожи. Они включают в себя:
    • зуд;
    • покраснение;
    • сухость и шелушение;
    • прыщи и угри;
    • чувствительность к солнцу;
    • ломкие или потемневшие ногти;
    • опоясывающий лишай.

    Врач может попросить пациента использовать таблетки от головной боли, отпускаемые без рецепта, кроме аспирина, как или предложить другой вариант лекарств. Аспирин не рекомендуется из-за разжижающих кровь реакций и его влияния на слизистую желудка, которая, вероятно, более чувствительна из-за химиопрепаратов.

    Врач порекомендует принять безрецептурные противовоспалительные препараты или даст рецепт на более сильные обезболивающие. Иногда при этих болях рекомендуется легкий массаж.

    • Жжение или болезненное ощущение во время мочеиспускания.

    Важно сообщать врачу о подобных симптомах, чтобы провериться на наличие инфекции мочевого пузыря. Если это является причиной, они дадут вам лекарства для защиты и лечения инфекции.

    Иногда это изменение цвета связано с инфекцией мочевого пузыря, и врач проверит анализы, а затем пропишет лекарство для борьбы с инфекцией

    Иногда обесцвечивание вызвано типом химиопрепаратов, которые используется, и вам не о чем беспокоиться. Цвет может быть красный, оранжевый, ярко-желтый или сине-зеленый. Может присутствовать лекарственный запах. Цвет мочи вернется к норме после того, как вы закончите с химиотерапией.

    • Вагинальные инфекции (зуд, жжение, покраснение, пахучие белые или сероватые выделения из влагалища; если у вас есть эти симптомы, обратитесь к своему врачу, чтобы получить правильный тип мази для контроля инфекции).

    Изменения в мягких тканях после химиотерапии могут повысить вероятность возникновения вагинальных инфекций. Что делать, чтобы избежать этих проблем?

    • Носить хлопковое белье.
    • Избегать ношения нейлоновых колготок.
    • Избегать ношения джинсов или узких брюк.
    • Избегайте использования вазелина во влагалище или вокруг него (это может повысить вероятность заражения инфекцией, потому что он создается не на водной основе)
    • Изменения во рту и горле

    Химиотерапия может спровоцировать возникновение ран или язв во рту и на слизистой оболочке рта. Эти повреждения могут быть очень болезненными.

    • Пока вы делаете химиотерапию, количество ваших лейкоцитов, которые помогают бороться с инфекцией, снижается. Наиболее распространенная инфекция называется молочница или кандидоз.
      • Это грибковая инфекция во рту.
      • Белые пятна или белое покрытие на языке и слизистой оболочке рта.
      • Молочница чаще всего проявляется во влагалище.
      • Нужно лечить противогрибковыми препаратами.
      • Это может занять несколько дней, прежде чем вы заметите облегчение.

      Чем лечить молочницу при химиотерапии?

      Молочница, возникающая во время терапии с применением химиопрепаратов лечится так же, как обычная молочница, но следует обговаривать с онкологом назначения гинеколога, чтобы исключить прием лекарств, несовместимых с вашим типом рака и используемыми препаратами.

      Вагинальные инфекции могут быть сложными для лечения во время химиотерапии из-за сниженной способности организма бороться с инфекцией. Профилактика вагинальных дрожжевых инфекций очень важна.

      Немедленно сообщайте врачу о любых признаках дрожжевой вагинальной инфекции (сильный зуд, жжение или необычные густые выделения). Легкая молочница обычно лечится коротким курсом противогрибковых препаратов. Симптомы обычно проходят в течение недели или двух.

      Лечение, возможно, придется продолжать дольше, если у вас повторяются приступы молочницы.

      Несколько лекарств от молочницы можно купить в аптеке без рецепта, в то время как другие доступны только по рецепту от вашего врача общей практики.

      Чтобы с большой долей эффективности уменьшить вероятность развития вагинальной инфекции дрожжей:

      • Избегайте носить колготки, купальники, нейлоновые трусики или узкие брюки. Не носите одежду из синтетических волокон.
      • Рекомендуются хлопковые трусики и свободная одежда.
      • Избегайте использования ароматических масел, пузырьковых ванн, порошков, женских гигиенических спреев или душа. Гигиенические прокладки и тампоны также могут влиять на кислотный баланс влагалища.
      • Избегайте использования вазелина в качестве вагинальной смазки, так как это может увеличить вероятность и тяжесть вагинальных дрожжевых инфекций.
      • Протрите от передней части вашего тела, к задней части, после посещения ванной комнаты. Это может предотвратить попадание любых аномальных бактерий во влагалище.
      • Не носите мокрые купальники или одежду в течение длительного времени.
      • Убедитесь, что ваша половая зона сухая после ванны или душа.

      Необходимо говорить с вашим лечащим врачом о вашем конкретном состоянии здоровья и методах лечения. Рекомендации в данной статье, а также на информационных сайтах, посвященных раку и химиотерапии — не более, чем сведения, которые необходимо знать, но ни в коем случае не могут служить указаниями в лечении, выборе препаратов и пр. Только лечащий врач и доктора смежных специализаций: онколог, гинеколог, диетолог — могут составить грамотную схему лекарств и процедур. Которая приведет к избавлению от проблем.

      Основные типы назначаемых лекарств:

      • Пессарии — специальные таблетки, которые вводятся непосрественно во влагалище с помощью специального аппликатора.
      • Интравагинальные кремы или гели — они также вводятся во влагалище с помощью аппликатора
      • Капсулы для перорального использования — проглатываются и могут быть более удобны в применении, чем пессарии или интравагинальный крем, но могут иметь более неприятные побочные эффекты, такие как рвота или расстройство желудка.

      Все эти вариант одинаково эффективны. Обычно вы можете выбрать лечение, которое вы предпочитаете, хотя беременные или кормящие женщины не должны принимать капсулы.

      Также рекомендованы кремы для нанесения на кожу вокруг входа во влагалище. Они могут помочь уменьшить зуд и болезненность, хотя вы можете обнаружить, что обычное смягчающее средство (увлажняющее средство) работает так же хорошо.

      Основные компоненты препаратов — противогрибковые. Существуют лекарства с пролонгированным действием, так что их не придется принимать длительное время.

      Использование пробиотиков

      Дрожжевые инфекции возникают, когда нарастает грибок под названием Candida . Существует множество различных штаммов Candida, но Candida albicans является наиболее распространенной причиной вагинальных дрожжевых инфекций.

      Наше тело является домом для триллионов микроорганизмов, в том числе грибов, бактерий и вирусов. Эти крошечные организмы безвредны и живут в колониях. Вместе они известны как человеческая микрофлора или микробиота. Кандида является частью нормальной микрофлоры человека, но иногда она растет слишком сильно. Это нарушает вашу обычную микрофлору, вызывая дрожжевую инфекцию.

      Пробиотики — это набор живых микроорганизмов, которые полезны для вашего организма. Некоторые из наиболее распространенных пробиотиков — это бактерии, называемые Lactobacillus . Микрофлора влагалища содержит Lactobacillus . Это помогает предотвратить выход из-под контроля Candida и других бактерий.

      Они действительно работают?

      Женщины использовали йогурт, который часто содержит Lactobacillus , для лечения дрожжевых инфекций на протяжении веков. Недавние исследования показывают, что это может быть более эффективным, чем первоначально думали эксперты.

      Исследование, проведенное в 2012 году с участием 129 беременных женщин с дрожжевой инфекцией, показало, что смесь меда , обладающая антимикробными свойствами, и йогурта имеют эффекты, аналогичные традиционным противогрибковым препаратам. Смесь йогурта и меда была лучше при уменьшении симптомов, в то время как противогрибковые препараты были более эффективными для устранения грибков. Исследование 2015 года показало аналогичные результаты у небеременных женщин. Концентрированные бактерии в жидких пробиотических препаратах позволяют добиться большей эффективности, чем при использовании продуктов питания, содержащих полезные микроорганизмы.

      Другое исследование, проведенное в 2015 году, показало, что сочетание противогрибковых лекарств, отпускаемых по рецепту, таких как флуконазол (дифлюкан), с пробиотическими вагинальными свечами делает противогрибковое средство более эффективным. Комбинация также уменьшила вероятность возврата дрожжевой инфекции. Это говорит о том, что пробиотики могут быть очень полезны для женщин, которые рецидивируют дрожжевые инфекции, по крайней мере, четыре раза в год.

      Следует помнить, что многие из существующих исследований об использовании пробиотиков для лечения дрожжевых инфекций довольно редки, поэтому из них трудно сделать какие-либо твердые выводы. Тем не менее, эти исследования также не обнаружили каких-либо рисков, связанных с использованием пробиотиков для лечения дрожжевой инфекции.

      Если у пациентки регулярно диагностируются дрожжевые инфекции или она испытывает побочные эффекты от традиционных противогрибковых препаратов, пробиотики могут быть особенно полезны.

      Как использовать пробиотики

      Пробиотики бывают нескольких форм, которые применяются по-разному. Вы можете найти их в форме капсул или суппозиториев, которые вы вставляете во влагалище. При выборе капсулы или суппозитория или обычного жидкого препарата с живыми бактериями, обращайте внимание на состав. Важно, чтобы присутствовали лактобактерии, именно они крайне необходимы микрофлоре влагалища для борьбы с патогенной микрофлорой и грибами.

      Для более рентабельного варианта вы также можете использовать йогурт. Просто убедитесь, что вы выбрали один с этикеткой, которая упоминает живые культуры и Lactobacillus . Избегайте йогуртов с добавлением сахара или ароматизаторов. Дрожжи питаются сахаром, поэтому простой йогурт лучше всего подходит для дрожжевой инфекции. Но по-прежнему, лучший вариант 0Ч жидкое средство.

      Чтобы использовать жидкеое средство, достаточно заполнить им аппликатор или использовать спринцовку. Нужно лечь и выпустить порцию препарата во влагалище. Подождите несколько минут, прежде чем встать, чтобы дать средству время распределиться. Не забудьте. Что жидкость будет вытекать и позаботьтесь о прокладках. Также можно нанести средство на вульву, которая является внешней частью влагалища, чтобы уменьшить зуд и жжение.

      Кроме того, следует употреблять добавки и продукты, богатые пробиотиками внутрь. Обязательно посоветуйтесь с врачом, прежде чем применить биодобавки.

      Как долго они работают?

      Риски использования пробиотиков

      Плохие реакции на пробиотики крайне редки. Эти бактерии уже существуют в вашем организме, поэтому их добавление обычно не несет никаких рисков. Пациенты иногда испытывают легкие побочные эффекты, такие как газы и вздутие живота.

      Однако, если у вас ослабленная иммунная система из-за основного состояния или лечения, которое вы получаете, лучше проконсультироваться с врачом, прежде чем добавлять какие-либо бактерии в ваш организм. При некоторых видах рака нельзя допустить иммунных колебаний и в этом случае применение пробиотиков запрещено.


      Для цитирования: Сельчук В.Ю., Петухова И.Н., Багирова Н.С. и др. Флуконазол в лечении грибковых инфекций у онкологических больных. РМЖ. 2002;14:616.

      Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

      В течение последних 20 лет частота инфекций, обусловленных оппортунистическими грибами, у онкологических больных существенно увеличилась. Если в 1970-80-х годах частота грибковых инфекций составляла всего 3-5%, то к настоящему времени она возросла в среднем до 25% (в зависимости от характера и локализации основного заболевания) [3, 8, 14].

      Наиболее часто поражаются больные, страдающие лейкозами, реципиенты костного мозга (15-25%), менее часто – больные неходжкинскими лимфомами (10%), еще реже - больные солидными опухолями (5%) [8, 16].

      Факторами риска развития грибковой инфекции являются агрессивная цитостатическая терапия, интенсивная антибиотикотерапия, лечение кортикостероидами, наличие центральных венозных катетеров [2, 4, 12].

      Наиболее серьезными инфекциями, вызываемыми дрожжеподобными грибами рода Candida, являются кандидозные перитонит, пневмония, эндофтальмит и, конечно, кандидемия [6, 9].

      Проведенные нами исследования спектра дрожжевых грибов, выделяемых у онкогематологических больных, выявили, что Candida albicans составляет 70,3%, C. glabrata - 7,9%, C. inconspicua - 4,8%, C. kefyr - 3,5%, C. tropicalis - 3,2%, C. parapsilosis - 2,9%, C. krusei - 1,3%, прочие виды Candida - < 1% каждый. В небольшом проценте также выделяются Geotrichum spp. (2,5%) и Saccharomyces cerevisiae (2,2%).

      Одним из основных препаратов для лечения инфекций, вызванных C. albicans, является флуконазол. Данный препарат имеется в двух формах (для внутривенного и для перорального введения), при этом биодоступность пероральной формы очень хорошая.

      Флуконазол является триазоловым антифунгальным препаратом, механизм действия которого заключается в ингибировании a 14-деметилазы - фермента, необходимого для синтеза эргостерола, являющегося компонентом цитоплазматических мембран клеток дрожжевых грибов.

      Активность данного препарата in vitro в отношении C. albicans является высокой. Так, среди штаммов, выделенных у онкогематологических больных, лишь 3,2% штаммов C. albicans были резистентны к флуконазолу и 2,4% штаммов имели промежуточную чувствительность [1]. Среди C. non-albicans резистентным к флуконазолу является C. krusei. Устойчивость к препарату демонстрируют отдельные штаммы C. glabrata.

      Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. После перорального приема более 90% препарата попадает в системный кровоток.

      Препарат отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Концентрация препарата в ликворе составляет 70% от уровня препарата в сыворотке крови.

      Период полувыведения препарата при нормальной функции почек больного составляет 27-34 часа. При почечной недостаточности дозы препарата уменьшаются, однако первая доза обычно в 2 раза превышает последующие и является нагрузочной.

      Флуконазол является препаратом выбора при кандидозном эзофагите, кандидемии (при стабильном состоянии пациента), инфекции мочевыводящих путей, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений.

      Стандартные дозы флуконазола при орофарингеальном кандидозе составляют 50-100 мг/сут. При кандидозном эзофагите в настоящее время рекомендуется применять дозу 400 мг с последующим уменьшением до 200 мг. Клинический эффект при кандидозном эзофагите составляет 95,1% [7].

      При кандидозе мочевыводящих путей используется флуконазол в дозе 400 мг с последующим переходом на дозу 200 мг.

      При кандидемии и стабильном состоянии больного применима доза флуконазола 600 мг, при нормализации температуры – 400 мг. Было показано, что активность флуконазола в дозе 400 мг при кандидемии (70%) была такой же, как активность амфотерицина В в дозе 0,5-0,6 мг/кг (79%) [9].

      При инфекции, вызванной C. glabrata, можно достичь успеха, применив дозу флуконазола 800 мг в сутки. В отдельных случаях использовали даже дозу 1200 мг/сутки без каких-либо выраженных побочных эффектов [4].

      Флуконазол является также наилучшим препаратом для профилактики диссеминированных кандидозных инфекций после трансплантации костного мозга [12, 15]. Введение флуконазола внутрь в дозе 400 мг/сут в течение 75 дней после трансплантации костного мозга эффективно снижало риск поверхностных и инвазивных кандидозных инфекций и смерти от кандидоза. Тем самым повышалась выживаемость больных после аллогенной трансплантации костного мозга [11].

      Существуют также работы, показавшие, что флуконазол эффективно предотвращает патологическую колонизацию и инвазивный интраабдоминальный кандидоз у хирургических больных [2].

      В нашем исследовании мы применяли флуконазол (Микосист) у 87 больных: 26 больных гемобластозами и 61 больного солидными опухолями.

      При онкогематологических заболеваниях флуконазол назначали в дозе 200-400 мг/сутки в течение 5-14 дней при фебрильной нейтропении у больных с колонизацией грибами Candida двух и более локализаций. Препарат использовался во второй-третьей линии терапии в сочетании с антибактериальными препаратами, такими как цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин. Клинический эффект отмечался у 17 (65%) больных. Среди остальных больных у 6 человек эффект был получен при переводе на терапию амфотерицином В, у 3 больных - от применения противовирусных препаратов.

      Среди 61 больного солидными опухолями, получавшими флуконазол, раком легкого страдали 14 больных, раком желудка - 12, раком пищевода - 9, раком толстой кишки - 6, раком мочевого пузыря - 6, остеосаркомой - 4, прочими опухолями - 10 больных. Среди них 52 больных находились в послеоперационном периоде и имели следующие инфекционные осложнения: нагноение раны (18 больных), послеоперационная пневмония (30), послеоперационная инфекция мочевых путей, как правило, на фоне длительно стоящего мочевого катетера (17), гнойный эндотрахеит (1) и холангит (1). 15 больных имели несколько осложнений одновременно.

      37 из 52 человек получали флуконазол в комбинации с антибактериальными препаратами (защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды) по поводу развившейся смешанной грибково-бактериальной инфекции. Доза препарата составляла 200-400 мг в сутки, длительность курса лечения варьировала от 5 до 10 суток. Клинический эффект комбинаций составил 100%.

      В 15 из 52 случаев препарат назначали профилактически на фоне массивной антибактериальной терапии, начиная с 5 суток лечения. Грибковой суперинфекции не отмечено ни в одном случае.

      9 из 61 больного солидными опухолями, страдавших остеосаркомой (4 человека), раком толстой кишки (3) и раком молочной железы (2), получали флуконазол по поводу фебрильной нейтропении, развившейся на фоне химиотерапии и/или лучевой терапии в качестве второй-третьей линии терапии в комбинации с антибактериальными препаратами. Эффект получен в 100% случаев.

      Переносимость препарата была хорошей, однако в связи с тем, что больные получали флуконазол на фоне других, в том числе антибактериальных препаратов, оценить побочные эффекты флуконазола не представляется возможным.

      Таким образом, опыт использования препарата флуконазол (Микосист) у онкологических больных показал его хорошую эффективность в лечении инфекционных осложнений, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida.

      2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. - Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т.2., N1, c. 24-28.

      3. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Иванова Л.Ф. и др. Грибковые инфекции у больных солидными опухолями и гемобластозами. - Инфекции и антимикробная химиотерапия, 2001, т.3., N3, с.92-93.

      4. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение. - Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т.2.,N6, c. 184-189.

      5. Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство по лечению системных микозов, 1999, 64.с.

      6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. - Москва, 2000, 472 с.

      7. Ally R., Schurmann D., Kreisel W. et al. A randomized, Double-Blind, Double-Dummy, Multicenter Trial of Voriconazole and Fluconazole in the Treatment of Esophageal Candidiasis in Immunocompromised Patients. - Clin Infect Dis, 2001; 33; 1447-54.

      8. Bodey G.P. Disseminated candidiasis in neutropenic patients. - Int J Inf Dis, 1997, 1 (Suppl 1), S.2-5.

      9. British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit. - Intensive Care Med, 1994; 20; 522-528.

      10. Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. - Crit Care Med, 1999; 27; 1066-1072.

      11. Marr K.A. Seidel K., Slavin M.A. et al. Prololnged fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis-related death in allogeneic marrow transplant recipients: long-term follow-up of randomized, placebo-controlled trial. - Blood, 2000; 96; 2055-2061.

      12. Pelz R.K. Lipsett P.A., Swoboda S. et al. Candida Infections: Outcome and Attributable ICU Costs in Critically Ill Patients. - J Intensive Care Med 2000; 15; 255-261.

      13. Vincent J.-L., Anaissie E., Bruining H. et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care. - Intensive Care Med, 1998; 24; 206-216.

      14. Walsh T.J. Global expamsion of nosocomial candidiasis. - Int J Inf Dis, 1997, 1 (Suppl 1), S.1.

      15. Warnock D.W. Fungal infections in neutropenia: current problems and chemotherapeutic control. - JAC, 1998, V.41 (Suppl.D), 95-105.

      16. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.G. et al. A Multicenter, Randomized Trial of Fluconazole versus Amphotericin B for Empiric Antifungal Therapy of Febrile Neutropenic Patients with Cancer. - Am J Med, 2000; 108; 282-289.

      Профилактика грибковой инфекции у онкологических больных с нейтропенией - препараты

      В последние десятилетия увеличилась заболеваемость системными микозами, особенно у больных с онкогематологическими заболеваниями. В связи с этим ведутся широкие исследования возможности профилактики этих инфекций. Меры профилактики грибковой инфекции могут быть направлены как на ограничение попадания грибковых возбудителей извне (воздух, пища, вода), так и на борьбу с колонизирующими организм патогенами (назначение противогрибковых препаратов).

      Особенно высока вероятность развития аспергиллеза у больных, которым произведена трансплантация донорского костного мозга. Споры аспергилл находятся в воздухе жилых помещений, поэтому необходимы меры по его очистке. Обычно в отделениях трансплантации костного мозга используются НЕРА-фильтры, позволяющие высокоэффективно удалять пыль и споры грибов из поступающего в палаты воздуха. Применение такой фильтрации позволило значительно снизить частоту развития инвазивного аспергиллеза. В то же время эта дорогостоящая методика не может применяться во всех гематологических и онкологических отделениях.

      Кроме того, она не может избавить от спор грибов, колонизирующих верхние дыхательные пути или попадающих в кишечник с пищей. Это соображение послужило основанием для профилактического назначения противогрибковых препаратов. В контролируемых исследованиях противогрибковые препараты назначали профилактически с целью как местного, так и системного воздействия.

      флуканазол - дифлюкан

      Для местного воздействия на грибковую флору, колонизирующую кишечник, обычно применяли суспензии полиеновых производных (нистатин и амфотерицин В) для перорального приема, которые не абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Порошок нистатина также использовали для профилактики грибковых поражений кожи, а некоторые производные азолов — для профилактики кандидозов слизистых оболочек. Местное применение полиенов оказалось эффективным при профилактике и лечении поражений кожи и подкожных структур, но существенно не повлияло на частоту системных микозов.

      Во многих исследованиях профилактически использовали системное назначение противогрибковых препаратов. В большинстве этих исследований применялись амфотерицин В (или его липидные производные), а также средства из группы триазолов — флуконазол (дифлюкан, форкан, флюкостат) и итраконазол (орунгал). Амфотерицин В обладает широким спектром активности, включающим, помимо большинства представителей семейства кандида, также плесневые грибы. В то же время при внутривенном введении препарат токсичен. Флуконазол способен эффективно излечивать инфекцию, вызванную грибами рода кандида (малочувствительны к препарату С. krusei и некоторые штаммы С. glabrata), хорошо всасывается в кишечнике и малотоксичен. Недостатком флуконазола является отсутствие активности в отношении аспергилл.

      Итраконазол столь же активен, как и флуконазол в отношении грибов рода кандида, но, помимо этого, эффективен при инфекциях, вызываемых Aspergillus spp. Он также способен всасываться в желудочно-кишечном тракте, однако до последнего времени использование капсульной формы препарата не обеспечивало стабильной биодоступности. Кроме того, применение итраконзола сопровождается риском лекарственного взаимодействия с рядом препаратов, в том числе цитостатиков. Появление раствора итраконазола на основе циклодестрина для перорального и внутривенного введения позволило значительно улучшить его биодоступность. Системное назначение итраконазола, амфотерицина В и флуконазола оказалось действенным при первичной и вторичной профилактике инвазивных грибковых инфекций.

      В некоторых случаях в группах высокого риска грибковой инфекции удалось значимо снизить смертность.

      В настоящее время принята противогрибковая профилактика с использованием флуконазола или итраконазола у больных после аллогенной трансплантации костного мозга, особенно при неродственной или частично несовместимой родственной трансплантации. Решение о профилактическом использовании этих препаратов в других группах больных должно приниматься с учетом конкретной ситуации. Например, наличие кандидоза слизистых оболочек двух и более областей при проведении химиотерапии с предполагаемым повреждением слизистой оболочки (режимы, содержащие цитозар или антрациклины) может служить показателем к проведению профилактики системного распространения инфекции. Обычно профилактическая доза флуконазола составляет 200—400 мг, а итраконазола — 5 мг/кг.

      Видео фармакологические, побочные эффекты противогрибковых препаратов (антимикотиков)

      Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

      Грибковые инфекции как осложнение химиотерапии у больных гемобластозами

      В статье представлена клиническая характеристика грибковых инфекций как частого осложнения у гематологических больных, получающих химиотерапию, глюкокортикоиды, иммуносупрессивную терапию. Рассмотрены рекомендации по назначению противогрибковой терапии у больных гемобластозами с использованием всего арсенала противогрибковых препаратов системного действия различной эффективности. Обоснована необходимость раннего назначения противогрибковых препаратов с профилактической целью.

      Одной из важных проблем агрессивной терапии гемобластозов является беззащитность пациента от инфекции на фоне депрессии иммунитета и агранулоцитоза.

      Одной из проблем является беззащитность пациента от инфекции на фоне депрессии иммунитета и агранулоцитоза. В последние годы возросла роль грибковых инфекций, приводящих к тяжелым осложнениям и смерти у пациентов с иммунодефицитными состояниями [8, 17]. Частота развития грибковых инфекций также высока и среди пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. По данным американской Системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), в течение последних 10 лет было отмечено увеличение числа грибковых инфекций с 2,0 до 3,8 на 1 000 поступлений [32]. Частота нозокомиальных грибковых инфекций мочевыводящих путей возросла с 9,0 до 20,5 на 10 000 госпитализированных больных, частота хирургической раневой инфекции, вызываемой грибковыми микроорганизмами – с 1,0 до 3,1, а частота фунгемии – с 1,0 до 4,9 [24].

      В последние годы был отмечен дальнейший рост числа грибковых инфекций, особенно у иммунокомпрометированных больных, в т.ч. онкогематологических. Среди последних группой риска являются в первую очередь больные с фебрильной нейтропенией после проведения цитостатической терапии (особенно с острыми лейкозами), а также с осложнениями после хирургических вмешательств на брюшной полости и находящиеся в отделениях интенсивной терапии [16], получающие длительную и массивную антибактериальную терапию. Развитию грибковой суперинфекции, т.е. грибковой инфекции на фоне уже имеющейся бактериальной инфекции, наряду с антибиотикотерапией и угнетением иммунитета в результате агрессивной цитостатической терапии, способствуют лечение кортикостероидами, наличие хронических заболеваний, пожилой возраст больных [11].

      Несмотря на то что потенциально патогенными для человека являются более 100 видов грибов, причиной нозокомиальных инфекций являются не более 20 из них, среди которых превалируют дрожжеподобные грибы рода Candida. Значительно реже встречаются другие дрожжеподобные грибы (геотрихии, сахаромицеты), а также аспергиллы, Mucor, Fusarium spp., другие плесневые грибы [14]. Большинство грибов рода Candida существуют как сапрофиты на коже, в желудочно-кишечном тракте и в области гениталий. Они обычно слабовирулентны и не способны вызывать микозы у пациентов без нарушения защитных барьерных функций организма. Немаловажную роль в развитии кандидозов играет предшествующая колонизация слизистых оболочек. В условиях значительного количества факторов риска слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов онкологических больных, колонизированные грибами, могут стать источником диссеминации.

      Кандиды вызывают до 86% всех грибковых инфекций [26]. Грибы рода Candida входят в число 10 наиболее часто выявляемых патогенов в клинике.

      Кандиды у человека занимают 6-е место в ряду лидирующих нозокомиальных патогенов в США, вызывая до 86% всех грибковых инфекций [26]. Инвазивные кандидозы составляют до 10–15% всех нозокомиальных инфекций, а Candida входит в число 10 наиболее часто выявляемых патогенов в клинике. Заболеваемость кандидозом у больных гемобластозами может достигать 10–30%, в связи с чем эти пациенты составляют главную группу риска.

      Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и летальностью от 30 до 70%.

      Важными факторами риска при развитии кандидоза являются:
      - колонизация кандиды;
      - центральные венозные катетеры;
      - антибиотики широкого спектра действия;
      - кортикостероиды и другие иммуносупрессоры;
      - цитостатические препараты;
      - нейтропения;
      - мукозит;
      - индуцированный химиолучевой терапией.

      Одной из наиболее частых локализаций грибковой суперинфекции являются ротовая полость (орофарингеальный кандидоз, молочница ротовой полости) [10, 12, 15]. Кандидоз у онкогематологических больных может варьировать от бессимптомных или легких форм стоматитов до угрожающих жизни кандидемий и метастатических инфекций. В полость рта грибы попадают алиментарным путем, однако для того, чтобы возникла колонизация орофарингеальной зоны или инфекция, необходимо наличие факторов риска.

      Лечение антибактериальными препаратами приводит к быстрой замене количественного и качественного состава микрофлоры полости рта с преобладанием некоторых видов микробов, в т.ч. Сandida spp. Поражение полости рта и глотки может проявляться в различных формах, чаще всего в виде молочницы, иногда в виде толстого коричневого налета на языке. Эти формы поддаются терапии не абсорбируемыми формами имидазолов, например клотримазолом. При рефрактерности флоры альтернативным вариантом является кетоконазол (Низорал) либо флуконазол (Дифлюкан) [7, 22].

      Поражение пищевода может протекать бессимптомно примерно у 25% больных, но они часто жалуются на дисфагию, боли при глотании и за грудиной, реже – на рвоту, тошноту, подъем температуры либо кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Диагноз ставится после эзофагоскопии и обнаружении в пищеводе белых налетов, эритематозных участков и язв. Определенно диагноз может быть поставлен только после проведения микроскопии, т.к. аналогичная картина отмечается при бактериальном и вирусном поражении. Эзофагоскопию не назначают детям раннего возраста и больным с некорригированной тромбоцитопенией, а также клинически нестабильным пациентам [10, 13]. В данной ситуации желательно ограничиться эмпирическим назначением антимикотиков и противовирусных препаратов. Лечение кандидозного поражения пищевода зависит от гематологического и клинического статуса больного. В легких случаях достаточно назначение Дифлюкана. Лихорадящим пациентам с агранулоцитозом и высоким риском диссеминации назначают Амфотерицин В [27]. При аутопсии у больных с гранулоцитопенией всегда выявляется колонизация желудочно-кишеченого тракта Candida, но эта форма инфекции редко диагностируется при жизни. Наиболее частые находки при эндоскопии желудка – эрозии, язвы, псевдомембраны. После хирургических вмешательств может возникнуть кандидозный перитонит. При перфорации чаще возникает инфекция, вызванная С. albicans, в то время как катетер-ассоциируемый перитонит чаще вызван C. tropicalis. При подозрении необходимо удалить интраперитонеальный катетер, т.к. штаммы Candida активно адгезируют на силастических поверхностях [18].

      Клинико-лабораторные проявления гепатолиенального кандидоза неспецифичны и включают:
      - стойкую резистентную к антибиотикам лихорадку, сохраняющуюся после выхода из нейтропении;
      - боли в животе;
      - гепатоспленомегалию;
      - поверхностный грибковый мукозит;
      - повышение в крови уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТФ), что является ранним маркером вовлечения печени в патологический процесс и часто появляется уже в период аплазии кроветворения;
      - реактивный лейкоцитоз;
      - более чем в 50% случаев негативную гемокультуру [3, 10, 14].


      Подходы к терапии такие же, как и при хроническом диссеминированном кандидозе. В случае развития обструктивных уропатий показано хирургическое лечение. При лечении опухолевых заболеваний диссеминированный кандидоз с вовлечением в процесс различных органов является угрожающим жизни осложнением. На ранних стадиях диагноз очень трудно поставить. Кандидемия может быть поздней находкой уже при органном поражении. Candida albicans – наиболее частая причина кандидемии, а С. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis чаще выявляются у больных с тяжелой нейтропенией.

      Инвазивные формы кандидоза варьируют от острых молниеносных, потенциально летальных форм до хронических, локализованных либо диссеминированных. Эти разграничения условны и определяются длительностью процесса. Для больных с нейтропенией и инвазивным кандидозом характерна постоянная либо рекуррентная лихорадка во время терапии антибиотиками широкого спектра действия [25, 31]. Начало может быть острое, с септическим шоком, фебрилитетом и ознобом, нарушением сознания и падением артериального давления, кардиоваскулярным коллапсом. Косвенным указанием на наличие инвазивного кандидоза могут быть миалгии, кандидурия, метастатические кожные эрозии (чаще всего округлые одиночные либо со скоплениями до 1 см в диаметре). С мацерированных поверхностей кожи нужно обязательно взять посев и соскоб на микроскопию. Диагноз инвазивного кандидоза можно поставить при выявлении Candida в культурах крови либо других жидкостях (цереброспинальной, перитонеальной, синовиальной, плевральной). В процесс могут быть вовлечены печень, селезенка, почки, сердце, легкие, суставы и кости [20, 21].

      Легочный кандидоз чаще возникает при аспирации либо гематогенным путем. На рентгенограмме выявляются характерные округлые инфильтраты. Наиболее часто возбудителем грибковых инфекций бронхов и легких являются Candida albicans. Крайне редко инфекцию могут вызывать C. glabrata,C.tropicalis и C. parapsilosis

      Грибы рода Candida в основном чувствительны к амфотерицину В, но для C. krusei и C. glabrata минимальная подавляющая концентрация данного препарата достаточно высока, поэтому при терапии микозов, обусловленных этими видами грибов, нужно назначать максимальные дозы препарата.

      Одной из важнейших проблем, связанных с грибковой патологией человека, является правильное проведение комплексного лечения с назначением антифунгальных препаратов, различающихся по механизму и спектру действия. Представители рода Candida обладают различной чувствительностью к противогрибковым препаратам, что необходимо учитывать при назначении терапии и профилактики грибковых инфекций. Грибы рода Candida в основном чувствительны к амфотерицину В, но для C. krusei и C. glabrata минимальная подавляющая концентрация данного препарата достаточно высока, поэтому при терапии микозов, обусловленных этими видами грибов, нужно назначать максимальные дозы препарата. Описаны случаи резистентности С. lusitaniae к амфотерицину В в клиниках, где этот препарат используется в целях профилактики [25, 28].

      Механизм действия большинства противогрибковых препаратов обусловлен воздействием на основные ферменты, влияющие на процесс биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, однако уровень этого воздействия различен. Как известно, синтез эргостерола проходит следующие стадии: ацетил-коэнзим А – сквален – ланостерин – эргостерол.

      Полиеновые антибиотики – амфотерицин В, Амфоглюкамин, нистатин, леворин, натамицин – вызывают нарушение синтеза собственно эргостерола. Амфотерицин B деоксихолат остается стандартным антифунгальным агентом для лечения инвазивного кандидоза, но необходимо помнить о высокой токсичности этого препарата [1, 31].

      Азолы (производные имидазола) – кетоконазол, клотримазол , канизон, миконазол, эконазол, изоконазол, бифоназол, тенонитрозол, флуконазол, итраконазол – воздействуют на этапе перехода ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, угнетая ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и С14 - диметилазу, что ведет к нарушению проницаемости клеточной стенки гриба, накоплению азольного препарата в клетке, изменению текучести мембран. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, более 90% препарата попадает в системный кровоток. Флуконазол является препаратом выбора при кандидозном эзофагите, кандидемии (при стабильном состоянии пациента), инфекции мочевыводящих путей, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений. Клинический эффект при кандидозном эзофагите составляет 95,1% [25, 34]. При кандидозе мочевыводящих путей назначают флуконазол в дозе 400 мг с последующим переходом на дозу 200 мг. При кандидемии и стабильном состоянии больного применяют флуконазол в дозе 600 мг, при нормализации температуры – 400 мг. Показано, что активность флуконазола в дозе 400 мг при кандидемии (70%) сопоставима с активностью амфотерицина В в дозе 0,5–0,6 мг/кг (79%) [9]. При лечении инфекции, вызванной C. glabrata, можно назначать флуконазол в дозе 800 мг/сут. В отдельных случаях применяли дозу 1 200 мг/сут без каких-либо выраженных побочных эффектов [27]. Флуконазол является наиболее эффективным препаратом для профилактики диссеминированных кандидозных инфекций после трансплантации костного мозга [9]. При онкогематологических заболеваниях флуконазол назначали в дозе 200–400 мг/сут в течение 5–14 дней. Хорошо известна активность итраконазола при кандидозе слизистых оболочек, но появление внутривенных форм позволяет лечить инвазивные формы заболевания. Вориконазол в настоящее время выпускают в форме для приема per os и парентерального введения. Он, так же как и флуконазол, активен при кандидозе пищевода, хотя его применения связано с большими побочными эффектами, что было представлено в недавних исследованиях. На основе этих данных вориконазол лицензирован в Европейском сообществе для лечения резистентной к флуконазолу серьезной инвазивной кандидозной инфекции (включая C. krusei) [25].

      Аллиламины – тербинафин, нафтифин – отличаются высокоспецифическим подавляющим влиянием на фермент скваленэпоксидазу, которая катализирует один из этапов синтеза эргостерола клетками гриба, т.е. аллиламины подавляют синтез стеринов в грибной клетке на ранней стадии. Каспофунгин – первый антифунгальный эхинокандин. Как и все препараты этого класса, он доступен в форме только для парентерального введения, а спектр его действия в значительной степени ограничен грибами рода Candida и Aspergillus. При выборе эмпирической терапии следует помнить, что препараты этого класса не активны против Cryptococcus neoformans и мицелиальных грибов кроме Aspergillus [30]. Как было установлено, каспофунгин эффективен при лечении орофарингеального и эзофагального кандидоза. Likewise, Mora-Duarte и соавт. обнаружили, что каспофунгин (70 мг доза насыщения и затем 50 мг/день у взрослых) эквивалентен, но лучше переносится, чем амфотерицин В деоксихолат (0,6–1,0 мг/кг/день) в случаях инвазивного кандидоза (83% из которых были с кандидемией, 10% – с перитонитом и 7% – смешанные случаи). Применение каспофунгина также было эффективно у 72% пациентов с резистентным к флуконазолу кандидозом пищевода [31]. Этот препарат заявлен как эффективный против всех видов Candida, хотя МИК некоторых штаммов C. parapsilosis и Candida guillermondii относительно более высокие. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что эхинокандины могут быть успешно использованы для лечения фунгемии, обусловленной C. Parapsilosis.

      Начальная медикаментозная противогрибковая терапия кандидемии у больных гемобластозами должна включать каспофунгин, флуконазол и препараты амфотерицина В или комбинированную терапию флуконазол + амфотерицин В.

      Начальная медикаментозная противогрибковая терапия кандидемии у больных гемобластозами должна включать каспофунгин, флуконазол и препараты амфотерицина В или комбинированную терапию флуконазол + амфотерицин В. Выбор между этими лекарственными средствами зависит от клинического статуса пациента, знания врачом вида гриба и/или чувствительности возбудителя к антифунгальным агентам, относительной лекарственной токсичности, наличия органной дисфункции, которая может влиять на клиренс, доступной информации об имеющемся опыте применения конкретного препарата и реакции пациента на первое введение. Терапия для кандидемии должна продолжаться в течение 2 недель после получения последнего положительного культурального исследования и разрешения симптомов и признаков инфекции. При длительной терапии амфотерицин В или каспофунгин могут быть заменены внутривенным или пероральным введением флуконазола [18, 19]. Пациенты, у которых во время развития кандидемии наблюдалась нейтропения, должны получать рекомбинантные цитокины, ускоряющие выход из нейтропении (гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор или гранулоцитарный моноцитарный колоний-стимулирующий фактор). Другие факторы иммуносупрессии также должны быть по возможности устранены или сведены к минимуму (например, за счет снижения дозы системных кортикостероидов). Обострение (или персистенция) кандидемии на фоне проводимой антифунгальной терапии предполагает вероятность присутствия инфицированного внутрисосудистого устройства, выраженной иммуносупрессии или микробиологической резистентности. В таких случаях следует начать лечение препаратами других классов, а выделенные штаммы необходимо идентифицировать до вида и провести тесты на их чувствительность к антимикотикам. Инфицированные внутрисосудистые устройства следует по возможности удалить и провести мероприятия для снижения иммуносупрессии [4].

      Грибковые инфекции являются наиболее частым осложнением у больных гематологического профиля, требуют раннего профилактического назначения антимикотических средств, нуждаются в длительной терапии противогрибковыми препаратами системного действия, приводят к летальным исходам.

      1. Багирова Н.С. Дрожжевые грибы: идентификация и резистентность к противогрибковым препаратам в онкогематологическом стационаре/Н.С.Багирова, Н.В.Дмитриева//Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3. - №6. - С. 178–182.
      2. Белобородов В.Б., Синякова Л.А. Нозокомиальная кандидурия: алгоритм диагностики и лечения/В.Б.Белобородов, Л.А.Синякова//Consilium medicum. – Т. 05. - №7. - С. 2.
      3. Бурова С.А. Особенности течения и терапии грибковых инфекций у детей/С.А.Бурова//Доктор. Ру. - 2003. - №12. – С. 24–25.
      4. Гельфанд Б.Р. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии/Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Е.Б.Гельфанд//Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – Т. 2. – №1. – С. 24–28.
      5. Грибковые инфекции у больных солидными опухолями и гемобластозами/Н.В.Дмитриева, И.Н.Петухова, Л.Ф.Иванова и др.//Инфекции и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т. 3. - №3. – С. 92–93.
      6. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика – основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях (обзор литературы)/И.Т.Долгих//Клин. лаб. Диагностика. – 2008. – 1. - С. 49–51.
      7. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология XXI века/В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина//Рус. мед. журн. – 2000. – Т. 8. – №17 (118). - С. 697–703.
      8. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение/Г.А.Клясова//Инфекции и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2. - №6. - С. 184–189.

      Читайте также: