Может ли туберкулез в селезенке

Обновлено: 28.03.2024

Острые заболевания селезенки у детей. Диагностика аномалий селезенки

Острые заболевания селезенки в большинстве случаев являются не первичными, а вторичными ее поражениями. Это объясняется большой ролью селезенки как депо и фильтра крови, места образования антител и ее участием в обновлении эритроцитов (их гемолизе — эритролизе, эритрофагии и эритропоэзе).

Распознавание патофизиологических процессов имеет особое значение при определении показаний к операции и решении срока производства вмешательства. Практически различают три основные группы в соответствии с ведущими симптомами: увеличением ее, влиянием на кроветворную систему и воздействием на давление в системе воротной вены.
Селезенка становится доступной пальпации согласно данным авторов, при троекратном увеличении ее объема.

При дифференцировании увеличенной селезенки от опухоли левой почки следует отметить два отличия: 1) увеличенная селезенка продолжается и уходит под левую реберную дугу, что редко отмечается при опухоли почки; 2) увеличенная селезенка прилегает к передней брюшной стенке в отличие от опухолей почек и забрюшинного пространства. При последних между опухолью п передней брюшной стенкой проникают петли кишечника, наполненные газом, что можно выявить при перкуссии и пальпации.

Рентгенологическое исследование с дачей контрастного вещества при большой опухоли выявляет перемещение желудка вправо, тонкого кишечника и поперечноободочной кишки направо и вниз (каудально).
Дополнительную ясность вносят производимые по показаниям пункция грудины, биопсия увеличенных лимфатических узлов, спленопортография.

Селезенка бывает увеличенной при опухолях ее: лимфангиоме, гемангиоме, кистах, редко вследствие метастазов опухолей. Увеличение селезенки наступает при ряде инфекционных заболеваний. Описаны единичные наблюдения абсцесса селезенки. При инфекционном мононуклеозе увеличение ее может сохраняться длительное время после болезни. Селезенка увеличена при малярии и других: заболеваниях, вызванных плазмодиями. Острые формы милиарного туберкулеза, особенно у детей грудного возраста, также сопровождаются увеличением селезенки. В первые два месяца жизни селезенка увеличена только при врожденном эритробластозе, сепсисе и врожденном сифилисе.
Дифференцировать позволяют симптомы основного заболевания. Оперативное вмешательство в этих случаях не показано.

патология селезенки

Увеличением селезенки сопровождаются некоторые ретикулоэндотелиозы.
Лейкемические формы проявляются как истинный моноцитарный (гистиоцитарный) лейкоз. Острые формы ретикулеза не отличаются от острых форм других лейкозов (И. Л. Фаерман).

Нелейкемические формы делят на два вида, при которых клетки ретикулоэндотелия поглощают продукты обмена веществ, особенна липоидного, и на бластоматозные ретикулоэндотелиозы (И. А. Кассирский). К числу последних относят лимфогранулематоз. Отмечена спленомегалическая форма его с локализацией главным образом в селезенке.

Церазиновый ретикулоэндотелиоз тоже сопровождается увеличением селезенки. Это так называемая болезнь Гоше (Gaucher, 1882).
Описана липоидно-клеточная спленомегалия (болезнь Пика-Нимана), при которой нарушен липоидный обмен. Поражаются и увеличиваются печень и селезенка. При распространенном ретикулоксанто-матозе (болезнь Хан да — Христиана — Шюллера) в основном страдают кости, но селезенка тоже увеличена.

Удаление селезенки при данных заболеваниях не приносит пользы. При ряде болезней крови и кроветворных органов селезенка тоже заметно увеличена.
К числу таких заболеваний относится врожденная так называемая семейная гемолитическая анемия (сфероцитарная анемия). При этом заболевании характерна триада симптомов: анемия, желтуха и увеличение селезенки. Заболевание протекает хронически, периоды длительного благополучия чередуются с кризами, т. е. гемолитическими приступами, во время которых появляются боли в животе, бледность, желтуха, повышается температура, отмечается общая слабость.

Нарушение кроветворения проявляется тяжелыми изменениями эритроцитов: их форма необычная, шарообразная (сфероцитоз), размеры нередко уменьшены (микросфероцитоз), осмотическая резистентность понижена (гемолиз наступает при 0,5—0,7% растворе поваренной соли вместо 0,46% в норме), продолжительность их жизни укорочена до 14—20 суток вместо 120 суток в норме. В периферической крови появляются ретикулоциты. Лейкоциты и тромбоциты остаются неизмененными.
Удаление селезенки показано при средних и тяжелых формах.

При всех приобретенных гемолитических анемиях, сопровождающихся желтухой, увеличение селезенки наблюдается параллельно со степенью гемолиза в результате повышенного разрушения эритроцитов и возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения (Л. Саломонсен). Показания к удалению селезенки зависят от характера и течения заболевания. Их определяет гематолог.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зозуля М.Ю., Воротынцева Н.С.

В работе представлены результаты рентгенотомографического исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования паренхиматозных органов живота 207 детей в возрасте от 3 до 18 лет с различными формами туберкулезной инфекции. УЗИ позволяет выявить признаки туберкулезного инфекционного процесса при отсутствии патологических изменений по данным рентгенологического исследования. Увеличение размеров печени и селезенки, повышение эхогенности паренхимы органов, расширение селезеночной вены и вен печени, уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов и селезеночной вены, наличие кальцинатов определены как ультразвуковые симптомы туберкулезного поражения паренхиматозных органов брюшной полости.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зозуля М.Ю., Воротынцева Н.С.

Повреждение паренхимы и нарушение перфузии печени в прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени

Complex radiodiagnostics of the TB abdominal manifestations in children

The results of the X-Ray & ultrasound examinations of the abdominal parenchymal organs in 207 children aged from 3 to 18 years with various forms of TB infection are reported in the article. Аbdominal tuberculosis can occur as an independent disease or as a manifestation of TB infection in combination with other symptoms. The ultrasound reveals the signs of tuberculous infectious process in the absence of other pathological changes according to X-Ray examination. The ultrasonic symptoms of TB lesions of abdominal parenchymal organs include the enlarged liver or spleen, increased echogenicity of the parenchyma of organs, dilation and induration of the intrahepatic vessels or splenic vein walls and calcifications in liver or spleen parenchyma.

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2016. - № 3. УДК 616.381-002.5-073.75-053.2 DOI: 10.21626/vestnik/2016-3/01

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АБДОМИНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

© Зозуля М.Ю., Воротынцева Н.С.

Кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета, Курск

В работе представлены результаты рештенотомографического исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования паренхиматозных органов живота 207 детей в возрасте от 3 до 18 лет с различными формами туберкулезной инфекции. УЗИ позволяет выявить признаки туберкулезного инфекционного процесса при отсутствии патологических изменений по данным рентгенологического исследования. Увеличение размеров печени и селезенки, повышение эхогенности паренхимы органов, расширение селезеночной вены и вен печени, уплотнение стенок внутри-печеночных сосудов и селезеночной вены, наличие кальцинатов определены как ультразвуковые симптомы туберкулезного поражения паренхиматозных органов брюшной полости.

Ключевые слова: ультразвук, лучевая диагностика, органы брюшной полости, туберкулез у детей.

COMPLEX RADIODIAGNOSTICS OF THE TB ABDOMINAL MANIFESTATIONS IN CHILDREN

Zozulya M. Yu., Vorotyntceva N.S.

Department of Radiodiagnostics and Radiotherapy of Kursk State Medical University, Kursk

The results of the X-Ray & ultrasound examinations of the abdominal parenchymal organs in 207 children aged from 3 to 18 years with various forms of TB infection are reported in the article. Abdominal tuberculosis can occur as an independent disease or as a manifestation of TB infection in combination with other symptoms. The ultrasound reveals the signs of tuberculous infectious process in the absence of other pathological changes according to X-Ray examination. The ultrasonic symptoms of TB lesions of abdominal parenchymal organs include the enlarged liver or spleen, increased echogenicity of the parenchyma of organs, dilation and induration of the intrahepatic vessels or splenic vein walls and calcifications in liver or spleen parenchyma.

Keywords: ultrasound, radiodiagnostics, abdominal parenchymal organs, tuberculosis in children.

В настоящее время, несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости легочными формами туберкулезной инфекции, отмечается увеличение случаев туберкулеза (ТБ) внелегочных локализаций. На абдоминальный туберкулез (АТБ) по данным различных авторов приходится от 4,421% всех случаев туберкулеза, что не позволяет считать эту форму редким заболеванием [7, 13, 14]. До 1/3 случаев абдоминального туберкулеза у взрослых диагностируется постмортально, что свидетельствует о неудовлетворительном уровне современной диагностики внелегочной локализации процесса. Кроме того, возрастает число случаев генерализованных и запущенных форм заболевания с вовлечением органов живота в патологический процесс, что в 25-50% случаев приводит к инвалидизации пациента [7, 10].

Абдоминальный туберкулез возникает при реактивации затухшего очага инфекции, приобретенного когда-либо в прошлом, при распространении инфекции через слюну, гематогенным путем, от зараженного соседнего органа или в результате приема в пищу непастеризованного молока [14]. ТБ органов живота имеет несколько вариантов: интестинальный - кишечный (43,8%),

брюшинный (27,6%), лимфатический с поражением внутрибрюшных лимфатических узлов (53,6%) и абдоминальный с вовлечением паренхиматозных органов - печени, селезенки, поджелудочной железы и почек (32,3%). Возможна различная комбинация всех четырех вариантов АТБ. Туберкулезное поражение паренхиматозных органов живота может проявляться в виде диссеминированного процесса (85%) или очаговой формы (15%), в том числе с формированием туберкулем [10].

Особенное значение для успешной терапии легочного и внелегочного ТБ имеет ранняя диагностика специфического воспалительного процесса в детском и подростковом возрасте, в том числе определение формы заболевания у детей, имеющих клинико-лабораторные признаки инфицированности микобактериями туберкулеза [4, 9]. Если рентгеновский метод исследования является ведущим в выявлении патологии органов грудной полости, то УЗИ лидирует при диагностике изменений в паренхиматозных органах живота, вилочковой железе, поверхностных и мезентериальных лимфатических узлах, при специфическом перикардите, эндокардите и миокардите [2, 5, 12].

На сегодняшний день отсутствуют четкие ультразвуковые критерии патологии органов живота при туберкулезной инфекции в детском возрасте.

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования стала разработка ультразвуковых критериев поражения паренхиматозных органов живота у детей при туберкулезе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

инфицирования МБТ и патологические изменения органов грудной клетки, характерные для туберкулезной инфекции.

Исходя из представленных данных, в исследуемой выборке преобладали пациенты 1-й группы, инфицированные микобактериями туберкулеза.

Все дети были обследованы клинически. Выполнялись накожные туберкулиновые пробы: реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами (РМ2ТЕ) и Диаскинтест. Пробы и оценка результатов РМ2ТЕ проводились в соответствии с Приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 [8], пробы с Диаскинтестом® - в соответствии с инструкцией к препарату.

Всем детям было выполнено лучевое обследование, которое включало проведение динамической рентгенологической и

ультразвуковой диагностики. При эхографии исследовались вилочковая железа, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, органы малого таза, периферические и внутрибрюшные лимфоузлы. Комплексное рентгенологическое обследование детей включало выполнение рентгенограмм в прямой и боковых проекциях по стандартной методике, конвексных линейных томограмм в количестве не менее трех, а также рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) с шагом сканирования 2 и 5 мм, с захватом области печени и селезенки. РКТ исследования были проведены с помощью аппарата Hispeed CT/e (GE Medical Systems, USA) и пакетом для просмотра и обработки изображений K-PACS. Всего выполнено 532 рентгенограммы, 60 линейных томограмм и 236 РКТ исследований.

Ультразвуковое исследование органов живота выполнялось на аппарате Medison Sono Ace -8800 (Южная Корея) конвексным и линейным датчиками с частотой от 3,5 до 7,0 МГц натощак в положении ребенка на спине в B-режиме, из стандартных доступов. Оценивалась форма, размеры, эхогенность и эхоструктура паренхиматозных органов живота. Измерялся диаметр v. Portae и v. Lienalis. Ультразвуковая характеристика печени включала обязательное измерение косовертикального размера правой доли. При определении размеров селезенки учитывались длина, ширина и толщина органа. Для сравнения эхогенности печени и селезенки мы фиксировали изображение органов на эхограмме в B^-режиме.

Возраст 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего

ИТОГО: 123 (59,4%) 74 (35,8%) 10 (4 ,8%) 207 (100%)

Распределение детей по группам в зависимости от пола и возраста, п=207

Длительность выявленного заболевания у детей в годах, n=207

Длительность 1-я группа, n=123 2-я группа, n=74 3-я группа, n=10 Всего

подгруппа подгруппа подгруппа

До 1 года 1 - 2 3 - 3 - - - 10

1 г-1 г. 11мес 14 9 11 2 7 2 - - - 45

2 г-2 г. 11мес 19 10 16 7 10 7 - - 2 71

3 г-3 г. 11мес 4 2 3 5 5 2 - - 1 21

4 г-4 г. 11мес 4 3 6 1 1 3 - - 1 19

Более 5 лет 1 5 13 2 6 8 - - 6 41

ИТОГО 43 29 51 20 29 25 10 207

Определение гепато- и спленомегалии у детей проводилось на основании разработанных нами критериев [8]. Контрольное УЗИ внутренних органов проводилось в зависимости от формы туберкулезной инфекции: в первой группе -1 раз в 3 месяца, во второй и третьей группах -1 раз в 3 недели. Всего было выполнено 578 УЗИ органов живота.

Для статистической обработки материала использовались методы непараметрической статистики на основе анализа количественных, качественных и порядковых величин. Количественные данные представлены в виде M±m, где M - медиана, m - стандартное отклонение. Сравнения количественных показателей проводились с определением U - критерия Манна-Уитни. Сравнения качественных показателей выполнялись с использованием метода квадратной матрицы с определением %2. Различия считались значимыми при уровне p

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе результатов пробы с Диаскинтестом было установлено, что нормергическая реакция была у 157 (75,8%) из 207 пациентов. Гиперергическая реакция отмечалась у 35 (16,9%) детей. Сомнительная реакция была в 15 (7,3%) случаях и встречалась только во второй группе.

У 137 (66,2%) из 207 обследованных был выявлен контакт с больными различными формами туберкулеза. Открытые формы (БК+) туберкулеза у ближайших родственников имели место в 48 (23,2%) наблюдениях. Однако среди исследованных детей случаи выделения микобак-терий не были выявлены. Длительность заболевания у детей в зависимости от формы туберкулезного процесса представлена в таблице 2.

Из таблицы следует, что длительность заболевания у детей всех возрастных подгрупп

I группы в основном составила от 1 года до 2 лет

II месяцев; во второй группе - от 1 года до 3 лет 11 месяцев, а в третьей группе - более 5 лет. При сравнении длительности заболевания детей с различными формами туберкулезного процесса были выявлены достоверные отличия: p

При рентгено-томографическом исследовании органов грудной клетки детей первой группы (инфицирование МБТ) в 15 (7,3%) случаях были диагностированы неспецифические пневмонические и постпневмонические изменения. В 108 (87,8%) наблюдениях патология со стороны органов грудной полости не была выявлена, но у 33 (30,6%) из этих 108 детей определялось увеличение подмышечных лимфатических узлов,

у 7 (21,2%) из которых были диагностированы кальцинаты.

Во второй группе (п=74) в 53 (71,6%) случаях был выявлен ТБС внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) и в 21 (28,4%) - наличие первичного туберкулезного комплекса (ПТК). Увеличение и деформация периферических лимфатических узлов наблюдались у 25 (33,8%) из 74 человек.

В третьей группе (п=10) в 5 случаях имел место очаговый туберкулез, в 4 - инфильтративный, а у одного ребенка - туберкулема. Изменения периферических лимфатических узлов наблюдалось у 4 из 10 человек.

При РКТ грудной полости и верхней половины живота у 18 (8,7%) из 207 детей были выявлены кальцинаты в селезенке и в 3 (1,4%) случаях -в печени. Наличие увеличенных лимфатических узлов в области ворот селезенки было отмечено у 3 человек.

С целью выявления внелегочных проявлений туберкулезного процесса и динамического контроля нами было выполнено 478 УЗИ органов живота. При ультразвуковом исследовании увеличе-

100 80 60 40 20 0

ние косовертикального размера правой доли печени наблюдалось у 60 (28,9%) из 207 детей. Повышение эхогенности печени, как признак диффузных изменения паренхима органа, было выявлено в 9 (4,3%) из 207 случаев.

Ы до лечения □ после лечения

Рис. 1. Выявление случаев спленомегалии при динамическом УЗИ.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Н до лечения □ после лечения

Рис. 2. Выявление случаев повышения эхогенности селезенки при динамическом УЗИ.

В зависимости от формы заболевания выявление спленомегалии до лечения наблюдалось в зависимости от группы исследуемых от 60% до 68,9% случаев. После окончания курса терапии показатели снизились: спленомегалия была выявлена у 84 (40,6%) из 207 человек, а в зависимости от формы заболевания данный симптом определялся от 39,2% до 41,5% случаев.

У 38 (18,4%) пациентов при ультразвуковом исследовании были выявлены изменения сосудистого русла, в том числе - сосудов селезенки у всех 38 пациентов и сосудов печени -у 12 из 38 детей. Уплотнение стенок вен печени всегда сопровождалось изменениями сосудов селезенки. Изменения сосудистого русла в печени

и селезенке чаще были выявлены у детей, страдавших ПТК и ТВГЛУ (n=31 из 74, 41,9%), и у больных вторичными формами туберкулезной инфекции (n=5 из 10, 50%), значительно реже у тубинфицированных (n=2 из 123, 1,6%). У всех 38 детей изменения сосудистого русла селезенки сопровождались увеличением ее размеров и повышением эхогенности паренхимы органа.

В 12 (31,6%) из 38 наблюдений изменения печеночных сосудов сочетались с увеличением размеров печени, и в 7 (18,4%) случаях - с повышением эхогенности органа. В последующем у 18 из 38 этих детей были обнаружены кальцинаты в селезенке, а у 3 - кальцинаты в печени. Кальцина-ты локализовались в зонах измененных сосудов (рис. 3).

Наши исследования показали, что образование кальцинатов в печени и селезенке проходит три стадии: 1) увеличение размеров органа и повышение акустического сопротивления его паренхимы; 2) расширение внутриорганных веточек селезеночной вены и сосудов печени; локальное уплотнение стенок одного из сосудов, чаще расположенного субкапсулярно; 3) формирование пе-ривазального кальцината. Последний при ультразвуковом исследовании визуализируется как

Рис. 3. УЗИ печени (а, б) и селезенки (в) ребенка Р. 13 лет. Диагноз: очаговый туберкулез S1 правого легкого в фазе инфильтрации. Определяется повышение эхогенности паренхимы печени и селезенки, уплотнение стенок селезеночной и печеночных вен, множественные кальцинаты печени и селезенки размерами до 7 мм.

Рис. 4. УЗИ селезенки ребенка А. 10 лет. Диагноз: завершенный ПТК левого легкого. а - при первичном осмотре отмечалось увеличение размеров и повышение эхогенности паренхимы селезенки; расширение, деформация и уплотнение стенок селезеночной вены. б, в - тот же ребенок, исследование спустя 4 месяца. Определялось повышение эхогенности паренхимы селезенки, уплотнение стенок селезеночной вены, множественные кальцинаты селезенки размерами до 4 мм.

Рис. 5. Прицельная эхография печени ребенка С. 5 лет линейным датчиком. Диагноз: ТВГЛУ в фазе кальцинации. Определяется уплотнение стенок вен печени, кальцинаты 1,7 мм на глубине 10 мм и до 3,3 мм субкапсулярно. Конвексным датчиком кальцинаты не визуализировались.

гомогенная гиперэхогенная структура размерами от 1,5 мм до 10 мм, дающая устойчивую акустическую тень. Формирование кальцинатов в селезенке совпадает с периодом обызвествления пораженных туберкулезным процессом лимфатических узлов. Количество кальцинатов, выявленных у детей, чаще всего колебалось от одного до четырех. Однако были отмечены случаи диссеминированного расположения кальцинатов в паренхиме печени и селезенки (рис. 4).

Необходимо отметить, что использование только конвексных датчиков позволило выявить наличие кальцинатов у 11 (61,1%) из 18 человек, в то время как при использовании прицельной эхографии линейным датчиком (рис. 5) кальци-наты селезенки определены в 18 случаях (X2 = 8,69, р<0,01).

Систематическое ультразвуковое исследование селезенки позволяет предположить, что кальцинаты формируются вокруг сосудов (вен печени и ветвей селезеночной вены). Время формирования кальцината зависит от формы туберкулезного процесса, но в среднем занимает от 2 до 7 месяцев. Наличие кальцинатов в селезенке совпадает с периодом обызвествления пораженных туберкулезным процессом лимфатических узлов.

Таким образом, систематическое УЗИ печени и селезенки позволяет выявить признаки хронического инфекционного процесса. Увеличение размеров печени и селезенки, повышение эхогенности паренхимы органов, расширение селезеночной вены и вен печени, уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов и селезеночной вены, наличие кальцинатов определены как ультразвуковые симптомы туберкулезного поражения паренхиматозных органов брюшной полости.

1. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней - М. : Фолиант, 2009. - 1001 с.

2. Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии: дифференциально-диагностические критерии. -М. : Атмосфера, 2014. - 192 с.

3. Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Дворяковская Г.М., Скутина Л.Е., Горбунова М.О., Ларина К.А. Размеры и структура селезенки у здоровых детей по данным ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007. - № 1. - С. 19-29.

4. Лазарева Я.В., Ратобыльский Г.В., Серова Е.В., Мальсагов М.Б. Лучевая диагностика туберкулеза сегодня // Радиология - Практика. - 2008. - № 5. -С. 15-27.

5. Новикова А.Н., Ратобыльский Г.В. Лучевая диагностика перикардита туберкулезной этиологии // SonoAce-Ultrasound. - 2003. - № 11. - С. 10-18.

7. Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез. - Ульяновск: Издательство Ульяновского государственного университета, 2007. - 163 с.

8. Способ ультразвуковой диагностики воспалительных изменений печени и селезенки при туберкулезе у детей: заявка № 2013149220/14 РФ ФИПС / Воротынцева Н.С., Зозуля М.Ю., Зозуля А.Ю. № 2535613; заявлено 05.11.2013; опубл. 20.12.2014, Бюл. № 35. - 4 с.

9. Старшинова А.А., Гаврилов П.В., Довгалюк И.Ф. Диагностика туберкулеза у детей из семейного очага инфекции с применением современных иммунологических и лучевых методов // Практическая медицина. - 2012. - № 1 (56). - С. 74-77.

10. Таланова О.С., Кузьмина О.А., Холева А.О., Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. Туберкулез печени и селезенки // Известия высших учебных

заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4 (24). - С 112-122.

12. Khan R., Abid S., Jafri W., Abbas Z., Hameed K., Ahmad Z. Diagnostic dilemma of abdominal tubercu-

losis in non-HIV patients: An ongoing challenge for physicians // World Journal of Gastroenterology. -2006 - Vol. 12, N 39. - P. 6371-6375.

14. Singhal A, Gulati A, Frizell R, Manning A.P. Abdominal tuberculosis in Bradford, UK: 1992-2002 // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2005. - Vol. 17. -P. 967-971.

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием

3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)

4. КТ брюшной полости при туберкулезе:

• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета

• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)

• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке

• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ

• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов

• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды

в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:

1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома

2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз

3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени

4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки

5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция

6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)

7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник

8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей

2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий

д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение

3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя

е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014

Генерализованный туберкулез. Туберкулезный сепсис.

Гематогенное рассеивание микобактерий в организме сравнительно часто наблюдается при первичном туберкулезе. Источником бациллемии служат главным образом казеозно измененные лимфатические узлы и очаги в других органах, особенно в тех случаях, когда образуются специфические изменения в стенках кровеносных сосудов, а их проницаемость повышается на почве гиперсенсибилизации, нарушения обмена веществ, авитаминоза. Возникающий при этом гематогенно-диссеминированный процесс крайне редко имеет характер острейшего или тяжелейшего туберкулезного сепсиса. Его клиническая картина напоминает некоторые формы тифобациллеза Ландузи. На этом основании многие идентифицируют эти виды заболевания. На самом деле они отличаются между собой как по своему патологоанатомическому субстрату, так и по клиническому течению и исходу.

Тифобациллез как проявление первичного туберкулеза встречается преимущественно у детей, подростков и людей молодого возраста. В начальной его фазе наблюдаются симптомы гиперсенсибилизации: высокая туберкулиновая чувствительность, узловатая эритема, кератоконъюнктивит. После острой вспышки процесс иногда приобретает затяжное и волнообразное течение. Тогда образуется диссеминированный туберкулез легких, костей, почек, полисерозит. В части случаев возможно самопроизвольное излечение тифобациллеза. Скорее и чаще достигается теперь благоприятный исход в результате своевременно начатой и систематически проводимой химиотерапии. В тех случаях, когда наступает летальный исход, в легких, печени, селезенке, а при менингите и в мягких мозговых оболочках часто находят милиарные бугорки. Таким образом, эту форму болезни следует рассматривать скорее как разновидность острого милиарного туберкулеза.

Между тем острейший туберкулезный сепсис встречается не только в молодом, но и в среднем и пожилом возрасте. По сводным данным Beitzke (1953), из 81 описанного в литературе случая этого заболевания оно наблюдалось у 7 больных в возрасте до 10 лет, у 3 — от 11 до 20 лет, у 11 — от 20 до 30 лет, у 10 — от 30 до 40 лет, а у остальных 50 человек — старше 40 лет. Следует, таким образом, предположить, что туберкулезный сепсис только в части случаев возникает при ранней генерализации первичной туберкулезной инфекции, а чаще образуется в результате обострения старых латентных туберкулезных очагов в лимфатических узлах или в других органах.

Туберкулезный сепсис начинается остро — с высокой температурой, диспепсическими расстройствами при быстро наступающей отрицательной (пассивной) анергии. Заболевание прогрессирует, как правило, бурно, порой молниеносно и в течение 10—20 дней кончается летально. В таких случаях при патоморфологическом исследовании в органах обнаруживают множественные мельчайшие очажки апластического некроза.

генерализованный туберкулез

Развитию болезни способствует снижение иммунобиологической устойчивости организма под влиянием, например, острого лейкоза. Правда, отдельные авторы полагают, что в подобных случаях на почве туберкулезного поражения костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов отмечается лейкемоидная реакция, напоминающая картину острого лейкоза. Однако подобная точка зрения не разделяется многими патологами и клиницистами. Beitzke (1953) при анализе собственных и литературных данных об умерших от туберкулезного сепсиса больных, у части которых при жизни находили лимфо- или миелолейкоз и панмиелофтиз, приходит к заключению, что заболевание кроветворной системы является не следствием, а фактором, способствующим развитию острейшего сепсиса. Результаты наших наблюдений приводят к такому же выводу.

Другая, в настоящее время также редко встречающаяся форма генерализованного туберкулеза периода первичной инфекции, — острый милиарный процесс — клинически проявляется коротким продромальным периодом в виде общей слабости, диспепсии, субфебрильной температуры. Состояние больного быстро ухудшается, в короткий срок нарастает тяжелая интоксикация и адинамия, температура достигает 39—40° С. Заболевание напоминает брюшной тиф (тифоидная форма милиарного туберкулеза). У части больных при таком же состоянии появляются одышка и цианоз, а в легких выслушиваются сухие и мелкие влажные хрипы; рентгенологически определяются множественные милиарные очаги, которые по мере прогрессирования процесса быстро укрупняются и сливаются между собой (преимущественно легочная форма милиарного туберкулеза). Иногда заболевание уже в начальной фазе развития или при прогрессировании сопровождается резкими головными болями, рвотой, потерей сознания, т. е. симптомами туберкулезного менингита (менингеальная форма острого милиарного туберкулеза).

Несколько чаще наблюдаются подострые и хронические диссеминированные формы первичного туберкулеза, которые характеризуются одновременным или последовательным поражением легких, костей, печени, почек, селезенки, кожи, надпочечников.

При дифференциальной диагностике генерализованных форм первичного туберкулеза следует иметь в виду, что в острой фазе они напоминают различные острые инфекционные болезни, септические состояния, системные заболевания.

От сепсиса (стрептококкового, стафилококкового) даже крайне тяжело протекающие формы туберкулеза отличаются отсутствием резких потрясающих ознобов, высокого лейкоцитоза и кожных сыпей, небольшим увеличением или нормальной величиной селезенки и печени. Одышка, цианоз, тахикардия, чистый, влажный язык, иногда лимфоцитоз — все эти признаки отмечаются в начальной фазе острого милиарного туберкулеза и не характерны для брюшного тифа.

Типичная для острого лейкоза клеточная метаплазия в лимфатических узлах, печени, селезенке и костном мозге позволяет дифференцировать это заболевание от генерализованного туберкулеза, протекающего с выраженными лейкемоидными реакциями. Решающее значение в дифференциальной диагностике в этих случаях приобретает правильная оценка всей клинико-рентгенологической картины болезни и динамика гематологических сдвигов.

Хронические формы гематогенного туберкулеза периода первичной инфекции отличаются от гематогенного вторичного туберкулеза рядом признаков: непрерывностью своего течения, часто высокой сенсибилизацией организма, параспецифическими реакциями, поражением лимфатического аппарата, серозных оболочек и других органов и т. д.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Туберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Туберкулез - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха – внутриклеточным паразитом из группы Mycobacterium tuberculosis complex, имеющей вид прямой или немного изогнутой палочки. Палочка Коха отличается высокой устойчивостью к различным изменениям в окружающей среде.

Бактерия.jpg

Развитию заболевания способствует ослабленный иммунитет - когда у бактерий есть все условия для размножения, они первоначально поражают легкие, затем попадают в кровь и заражают другие органы и ткани человеческого организма. Заболевание часто протекает в бессимптомной, или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Причины появления туберкулеза

Путей заражения туберкулезом может быть несколько:

  • воздушно-капельный (заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме);
  • контактный;
  • через продукты питания, воду;
  • внутриутробный.

Инфицирование происходит обычно в детском и подростковом возрасте, а клинические проявления манифестируют спустя длительное время.

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Обычно эта форма заболевания представляет собой вторичный процесс. В органы мочеполовой системы возбудитель попадает гематогенным или лимфогенным путем. Как правило, микобактерии размножаются преимущественно в почках, мочевом пузыре и мочеточнике, реже – в простате, уретре, маточных трубах, эндометрии, яичниках, шейке матки и во влагалище.

Туберкулез костей и суставов характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в тканях, окружающих туберкулезный очаг. Развиваются характерные для туберкулеза костей и суставов остеопороз и мышечная атрофия. Туберкулезный процесс в костной ткани часто локализуется в теле позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже - в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Особенно тяжело протекает туберкулез позвоночника, приводя к переломам позвонков. Инфекционный процесс способен вызывать туберкулезный токсико-аллергический артрит (полиартрит Понсе), воспаление суставов (чаще всего поражаются плечевые, коленные и голеностопные суставы).

Туберкулез глаз – заболевание, которое поражает роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки, конъюнктиву, склеру и дополнительные структуры глаза. Клинически различают туберкулезно-аллергический (повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания) и метастатический (проникновение микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем) туберкулез глаз. Заболевание характеризуется хроническим, часто рецидивирующим течением, нередко приводящим к снижению зрительной функции. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женщины более предрасположены к развитию данной патологии.

Другие формы внелегочного туберкулеза: туберкулез перикарда, кожи, органов пищеварительной системы, брюшины, печени, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов возникает крайне редко.

Классификация заболевания

Выделяют три разновидности туберкулеза:

  • туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
  • туберкулез органов дыхательной системы;
  • туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

По классификации ВОЗ к внелегочным формам относят туберкулез плевры, бронхов, гортани и внутригрудных бронхолегочных лимфоузлов при условии, если в процесс не вовлечена паренхима легких.

В России и по рекомендациям ВОЗ принято считать туберкулез легких ведущей формой, поэтому, если у пациента диагностируют эту локализацию, всеми прочими локализациями пренебрегают.

Распространенность поражения определяется числом пораженных органов и систем, в соответствии с которым выделяют:

  • локальный (ограниченный) туберкулез — наличие одного очага в пораженном органе;
  • распространенный процесс — поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления;
  • множественное поражение системы — поражение туберкулезом нескольких органов одной системы;
  • сочетанный туберкулез — поражение двух и более органов, относящихся к разным системам. Частные формы сочетанного туберкулеза: генерализованный (активный туберкулез разных органов и систем) и полиорганный (сочетание в разных органах активного и неактивного процессов).

Туберкулезные микобактерии размножаются медленно, поэтому симптоматика проявляется лишь спустя длительное время.

Выявить внелегочную туберкулезную инфекцию довольно сложно, потому что ее симптоматика является смазанной. Но для всех форм внелегочного туберкулеза характерны общие неспецифические симптомы туберкулезной интоксикации:

  • общая слабость, потливость;
  • вялость, усталость;
  • повышение температуры тела;
  • боль в области пораженного участка;
  • резкая потеря веса.

При туберкулезном лимфадените:

  • покраснение кожи, болезненность и отек в области патологического лимфоузла;
  • увеличение периферических лимфоузлов;
  • формирование свищевых ходов.
  • слабость или затруднение движения в нижних конечностях, изменение походки;
  • боль, отек, ограничение подвижности суставов;
  • наличие свища с серозно-гнойным отделяемым и/или туберкулезных абсцессов;
  • наличие опухолевидных образований;
  • деформация скелета;
  • парезы и параличи конечностей.
  • боль в пояснице, почечная колика;
  • частые, болезненные, малопродуктивные позывы к мочеиспусканию;
  • кровь в моче;
  • постоянная или схваткообразная боль внизу живота;
  • нарушение менструального цикла (у женщин);
  • воспаление предстательной железы и придатка яичка (у мужчин).
  • снижение аппетита и потеря веса;
  • ощущение вздутия живота;
  • дисфункция кишечника, диарея;
  • боль в области живота;
  • кровь в кале;
  • кишечные свищи, кишечная непроходимость;
  • острый перитонит.
  • рвота, не связанная с приемом пищи;
  • бессонница;
  • сильная головная боль;
  • раздражительность, апатия;
  • невротические реакции, судороги;
  • ригидность затылочных мышц;
  • асимметрия лица, нарушение речи, параличи, ухудшение зрения.
  • плотные на ощупь подкожные узелковые образования, которые, увеличиваясь, формируют язвы и свищи;
  • кожные высыпания.

Основные методы диагностики туберкулеза.

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blood count (CBC) with differential white blood cell coun.

Читайте также: