Может ли вич вызвать пиелонефрит

Обновлено: 24.04.2024

Хронический пиелонефрит может протекать скрытно, как будто бы не было острой инфекции, но на самом деле, острый пиелонефрит скрылся под видом другого воспалительного процесса и не был замечен. В среднем к концу первого десятилетия болезни обеих почек уже имеются признаки хронической почечной недостаточности, а ещё через пятилетку нужно готовиться к диализу и трансплантации почки.

Где должен лечиться хронический пиелонефрит?

Заболевание протекает волнами, когда сложно по клиническим признакам отделить период обострения процесса от ремиссии, а проявления очень нетипичные и вялые.

Цель терапии – уменьшить активность воспаления, идеально – избавить мочевыводящие пути от патологической микрофлоры.

При обострении заболевания, протекающего на фоне нормального выведения мочи, лечение можно проводить в амбулаторных условиях.
Стационарное лечение показано больным с осложнениями – нарушением выделения или пассажа мочи, что создает благоприятные условия для роста и размножения бактериальной флоры.
Во всех случаях гнойного процесса или септического состояния, симптомах почечной недостаточности, устойчивости микрофлоры к антибиотикам, необходима госпитализация.

Что при пиелонефрите может сделать для себя пациент?

Как лечится хронический пиелонефрит?

В латентной фазе при отсутствии клинических симптомов антибактериальную терапию, как правило, не проводят. Потребность в антибиотиках возникает при обострении процесса. При легкой или средней тяжести назначают антибиотики в таблетках на две недели, при тяжелой форме – инъекционные препараты в высоких дозах.

Перед назначением антибиотиков обязательно определяется вид возбудителя инфекции и его чувствительность к лекарству, и в этом случае важно, как быстро этот анализ могут выполнить в лаборатории лечебного учреждения.

В некоторых тяжелых и быстро прогрессирующих случаях антибиотики назначаются эмпирически, но после получения результата анализа проводится корректировка лечения.

Операция при пиелонефрите

Как правило, хронический пиелонефрит развивается на фоне нарушений оттока мочи, поэтому при обострении сразу же выясняется, нет ли препятствий току мочи из почки, если есть сдавление или сужение мочеточника, то прибегают к оперативному восстановлению нормального пассажа.

При развитии карбункула или гнойного воспаления тоже проводится экстренная операция, во время которой удаляется локально располагающийся очаг воспаления и устанавливается временный отток мочи сразу из почки – нефростома.

При пионефрозе - гнойном расплавлении почки, когда она представляет собой мешочек с гноем, необходимо её удаление по жизненным показаниям.

Удаляется и нефункционирующая почка, являющаяся постоянным источником инфекции и стимулятором повышения давления.

Мы вам перезвоним

Хронический пиелонефрит возникает из острого. В некоторых случаях первое воспаление почки остается не диагностированным, поскольку протекает под маской другой болезни, чаще всего затяжного ОРВИ. Если после первого приступа пиелонефрита симптомы болезни держаться более полугода или после выздоровления бывает не менее двух обострений за тот же период, то можно говорить о хронической форме инфекции.

Почему развивается хронический пиелонефрит?

Всё в организме индивидуально, тяжело протекающий острый пиелонефрит может больше никогда не напомнить о себе, а незаметно и очень легко прошедшая инфекция навсегда остаться в организме.

Хронизации воспаления почек способствуют:

Неадекватное лечение острой инфекции, что подразумевает неправильный выбор лекарственного препарата, недостаточную дозу или нерегулярный прием, а также отказ от продолжения приема лекарств при субъективном улучшении.
Нераспознанное нарушение оттока мочи, что способствует застою и размножению микрофлоры.
Длительное пребывание неактивных форм бактерий в межуточной ткани почки, активизации их при благоприятных иммунных условиях.
Сопутствующие заболевания, ослабляющие защитные силы.
Иммунный дефицит.

Симптомы хронического воспаления почек

У острого пиелонефрита есть характерные симптомы, у хронического пиелонефрита нет ничего типичного, все определяется объемом вовлечения тканей и типом воспаления в настоящий момент. Тем не менее, изначально очаговый локальный процесс с течением лет охватывает всю почку, замещая нормальную ткань соединительнотканной рубцовой с выключением функций органа и развитием почечной недостаточности.

Хроническая инфекция может протекать без каких-либо явных проявлений – латентная фаза, волнами с чередованием активности и затиханием процесса. Часто трудно понять, что идет обострение, но когда активизация инфекции довольно четко отделима от ремиссии нарастанием интенсивности симптомов, то предполагается рецидивирующий вариант инфекции. Симптомы при обострении такие же, как и при любой вялотекущей инфекции:

температурная реакция разной степени выраженности,
болезненный дискомфорт в поясничной области,
слабость и быстрая утомляемость.

Если без видимой причины подскакивает температура и длительно удерживается слабость и утомляемость, то следует заподозрить серьезное неблагополучие, в международной клинике Медика24 в кратчайший срок проведут обследование и установит первопричину симптомов недомогания.

Признаки активности заболевания

Для каждой фазы заболевания установлены определенные количественные критерии, при обострении их уровень максимален, в ремиссию – близок к норме. При невозможности определить стадию процесса прибегают к провокации, когда в ответ на использование определенного лекарства возникает воспаление.

Можно ли вылечиться от хронического пиелонефрита?

Любой хронический процесс неизлечим, адекватная терапия способна не только уменьшить проявления заболевания, но увеличить свободный от симптомов промежуток жизни – ремиссию.

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. Под острым

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

односторонний или двусторонний;
первичный или вторичный;
острый или хронический;
серозный, гнойный или некротический папиллит;
фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 –10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

данные предшествующего лечения;
необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
особенности фармакокинетики антибиотиков;
кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

В статье анализируются данные больных ВИЧ-инфекцией с приступом острого пиелонефрита.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Архипов Д.О.

Сравнительный анализ течения экспериментального острого обструктивного пиелонефрита, вызванного различными неклостридиально-анаэробными бактериями

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Архипов Д.О.

Научный руководитель - Неймарк А.И., д.м.н., профессор

В статье анализируются данные больных ВИЧ-инфекцией с приступом острого пиелонефрита.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пиелонефрит.

The article analyzes the data of HIV infection patients with an attack of acute pyelonephritis.

Key words: HIV infection, pyelonephritis.

В настоящее время инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения и создает предпосылки для развития инфекционно-воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и широким спектром возможных возбудителей.

Материалы и методы

За 2018 год в КГБУЗ ГКБ №11 были выявлены 42 случая больных ВИЧ-инфекцией, из них доля острого пиелонефрита составила 45,2%. В связи с доминирующей частотой встречаемости острого пиелонефрита и в связи с вытекающей отсюда актуальностью остановимся на нем подробнее.

Результаты и обсуждение

19 женщин были госпитализированы с приступом острого пиелонефрита, средний возраст составил 32±8 года, от 22 до 57 лет. Из лабораторных показателей были проанализированы: уровень лейкоцитов в крови, СОЭ, уровень лейкоцитурии. Было выявлено, что помимо характерных признаков пиелонефрита у таких больных в большинстве случаев наблюдалось отсутствие лейкоцитоза в крови, что довольно предсказуемо, в связи с сопутствующим иммуносупрессивным заболеванием. У данной выборки больных этот показатель составил в среднем 11,2±5,6, от 4,9 до 25,1. Температурная кривая имела вид гектической лихорадки, с характерными перепадами температуры выше 2-3 градусов. Также было отмечено ретроспективно, что у большинства пациентов (50%) отмечалась субфебрильная температура вплоть до момента выписки, что можно считать следствием наличия ВИЧ-инфекции. Посев мочи на стерильность выявлял такие типичные возбудители острого пиелонефрита, как Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecium. Всем больным была назначена рекомендуемая антибактериальная терапия, включающая амикацин

и цефтриаксон, которая не потребовала дополнительных назначений, кроме двух больных, у которых был обнаружен гнойный пиелонефрит - было выполнено оперативное вмешательство в объеме декапсуляции почки.

Анализ данных при подозрении на острый пиелонефрит с ВИЧ-инфекцией не претерпевает особых изменений в сравнении с классическим течением заболевания, и только низкий уровень лейкоцитов должен вызывать настороженность, во-первых, в связи с возможным наличием осложнения у пациента при сокрытии этого заболевания, и во-вторых, с более высокой вероятностью перехода серозного пиелонефрита в его гнойную форму.

1. Онищенко, Г.Г. Основные направления деятельности по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Иммунология. - 2006. - Т. 27, № 6. - С. 356-361

2. Покровский, В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г Юрин, В.В. Беляева. - М., 2001. - 96 с.

3. Структура урологических заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов / В.А. Максимов, С.К. Яровой, М.В. Странадко, О.А. Мясникова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 4. - C. 12-15.

Incidence of ICD in the Russian Federation (2005-2016) Screening for prostate cancer: modern presentation and organization Primary multiple transitional cell epithelium Androgenic screening in men over 50 years

The role of stem cells in the treatment of urinary incontinence Percutaneous nephrolithotripsy in infected urine Testicular Prosthesis in Children and Adolescents: Results from a Multicenter Study Premature ejaculation is the current state of the problem.

Alternative methods of treatment of localized prostate cancer Partial doubling of the urethra: paraurethral motion Comparative review of disposable flexible ureteronephroscope

The prevalence of symptoms of impairment of the function of the lower urinary tract in men according to the results of a population study Patient-centered system of organization of medical care in urology using.

Predicting the development of erectile dysfunction and cardiovascular diseases Prognostic factors of survival of patients with prostate cancer

Recommendations for the treatment of prostate cancer with the help of high-power interstitial radiation therapy (brachytherapy)

Radioisotope lymphoscintigraphy with PCa Metabolic risk factors and formation of urinary stones Ureteral amputation in the performance of contact ureterolithotrypsy

Preliminary results of a multicenter study of prostate cancer Analysis of specialized medical care for patients with gross hematuria, renal colic.

Techniques for preserving continence after robot-prostatectomy The protective partial nephrectomy for renal cell carcinoma

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

The analysis of the accuracy of factors for the survival predictiry after radical cystectomy Citokine status in pathients with recurrent urinary tract infection

Modern demographic situation in Russia Determination of gene mutations FGFR3 and PIK3CA DNA urine sediment from patients with bladder cancerя

Neuroendocrine differentiation in cancer prostate. The role of viruses in carcinogenesis of bladder cancer.

Clinical and economic evaluation of prostate cancer screening The combination RSAZ TMPRSS2-ERG in the diagnosis of prostate cancer: first experience

The role of distance education in improving primary health care professionals. Comparative analysis of the results of cancer radical retropubic and robot-assisted prostatectomy.

Experience of clinical and economical treatment cancer patients Comparison of analysis details for open, laparoscopic and robot-assisted nephrectomy in the..

Medical and economic aspects of a comprehensive standardized program-stage diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia

Uronephrological morbidity and mortality in Russia in 2002-2012 Androgens and chronic ischemia PCA3 test-system: first results

First results of standardized programme for BPH diagnosis and treatment Evaluation of serum Chromogranin A levels in different prostatic diseases Retarded ejaculation is a rare diagnosis

Distance education in urology brachytherapy prostate cancer Erectile dysfunction and cardiovascular .

The incidence of kidney stones. HIFU-treatment of local recurrence of cancer. Non-prostatic sources of prostate.

Clinical and economic analysis of the surgical treatment of prostate cancer Brachytherapy prostate cancer: postimplantnaya dosimetry and dependence . Simulation prostatic carcinogenesis

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения.В связи с ростом числа ВИЧ- инфицированных, остро возник вопрос об организации монопрофильной медицинской помощи этой категории пациентов. Эта проблема затрагивает интересы не только врачей-инфекционистов, непосредственно проводящих специфическую антиретровирусную терапию, но и врачей смежных дисциплин, в том числе и урологов [1, 2].

Клинический материал и методы исследования

Анализ урологической заболеваемости ВИЧ- инфицированных пациентов

Всего за период с июня 1996 г. по май 2011 г. в больнице проведено лечение 352 ВИЧ-инфицированных пациентов с различными урологическими заболеваниями, из них 233 - мужчин, 119 - женщин.

Изучены статистические данные за 2007-2008 гг. В указанные сроки наметился резкий рост числа больных с ВИЧ (рисунок 1). За этот период на лечении находилось 89 ВИЧ- инфицированных пациентов с урологическими заболеваниями. Основная причина обращения в урологический стационар ВИЧ-инфицированных лиц - острые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов (56,2% поступлений).

Частота встречаемости острых воспалительных поражений почек и мужских половых органов распределились практически поровну (27,0% и 29,2% соответственно). Важное место занимает мочекаменная болезнь без клинических проявлений острого воспалительного процесса (частота 23,6%). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) составляла малый процент (2,3%). Травма органов мочеполовой системы - 3,4%. Отмечена незначительная частота поступлений ВИЧ-инфицированных с новообразованиями мочеполовых органов - за 2 года под наблюдением находился только один больной с раком мочевого пузыря. Несмотря на литературные данные, подтверждающие увеличение частоты новообразований у ВИЧ-инфицированных, по всей видимости, большинство больных с этим заболеванием не доживают до рака и погибают от генерализованных инфекционных процессов [4, 5].

Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных больных были госпитализированы по срочным показаниям с экстренными урологическими заболеваниями, имевшими место в 82 наблюдениях, что составляет 92,1% от общего числа пролеченных за 2 года ВИЧ-инфицированных больных. В плановом порядке было госпитализировано всего 7 человек. Показаниями к плановой госпитализации послужили мочекаменная болезнь, ДГПЖ, гидронефроз. Необходимо отметить, что и эти заболевания нередко (острая задержка мочеиспускания, гематурия) могут потребовать экстренной госпитализации.

Учитывая большую социальную значимость и недостаточную изученность, целесообразно подробнее остановиться на заболеваниях нижних мочевых путей и мужских половых органов на фоне ВИЧ-инфекции.

С 1996 г. по настоящее время урологическая помощь была оказана 159 ВИЧ-инфицированным пациентам, страдающим заболеваниями нижних мочевых путей и мужских половых органов, из них 104 - мужчин, 55 - женщин. На рисунке 2 представлена динамика роста числа поступлений этой категории больных в ГКУБ № 47.

На рисунке 4 отражена динамика числа поступлений ВИЧ- инфицированных больных по наиболее распространенным у этой категории пациентов урологическим заболеваниям, которая наглядно демонстрирует ранее отмеченные тенденции. Рост числа ВИЧ- инфицированных лиц, требующих урологической помощи, происходит главным образом за счет острых инфекционно-воспалительных заболеваний - пиелонефрита, эпидидимита и эпидидимоорхита, в меньшей степени - простатита.

Таким образом, основная проблема лечения урологических больных с сопутствующей ВИЧ- инфекцией - это назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии и оказание экстренной оперативной помощи [3, 6, 7].

Рисунок 1. Частота урологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных ГКУБ № 47 2007-2009 год

Рисунок 2. Динамика числа ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих заболеваниями нижних мочевых путей, поступивших в ГКУБ № 47

Рисунок 3. Стуктура заболеваний нижних мочевых путей у ВИЧ-инфицированных больных

Рисунок 4. Динамика поступлений ВИЧ-инфицированных пациентов в ГКУБ № 47

Особенности медикаментозного лечения заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ- инфицированных

Иммунодефицит, обусловленный вирусом иммунодефицита человека, создает предпосылки для развития инфекционно-воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и очень широким спектром возможных возбудителей [8, 9, 10]. Свою роль играет и внутривенная наркомания, регистрируемая у значительной части пациентов, которая также является фактором риска гематогенных инфекций, в том числе и органов мочеполовой системы [4].

Мы неоднократно наблюдали ВИЧ-инфицированных больных, у которых пиелонефрит был обусловлен зеленящим стрептококком, трихомонадами, гонококком и т.д. Для любого выраженного иммунодефицита характерны микробактериозы, в том числе и туберкулез. Возможны грибковые и вирусные поражения. Что касается микозов и микобактериозов при ВИЧ-инфекции, то эта проблема настолько актуальна, что в настоящее время инфекционистами разработаны четкие критерии начала специфической профилактики и методики лечения [2].

Основным принципиальным требованием к проведению эмпирической антибактериальной схемы является выбор препарата, обладающего наиболее широким спектром действия. При этом, если больной не принимал антибактериальные препараты в течение длительного времени, не подвергался оперативным вмешательствам и инвазивным методам исследования, то наличие полирезистентной микрофлоры маловероятно [3].

В настоящее время на первом этапе лечения эмпирически наиболее часто мы назначаем офлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки в сочетании с метронидазолом 500 мг внутривенно или per os (в зависимости от тяжести состояния) 3 раза в сутки. При одновременном проведении антиретровирусной терапии доза метронидазола снижается до 500 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии четко не регламентирована, однако в связи со склонностью инфекционно-воспалительных процессов на фоне ВИЧ-инфекции к затяжному течению с низкой активностью антибактериальные препараты назначаются на срок не менее 14 суток.

Вышеуказанная схема обладает широким спектром активности, включающим большинство грамотрицательных палочек, внутриклеточные возбудители, трихомонаду, анаэробы, негоспитальные грамположительные кокки, палочку Коха и атипичные микобактерии. За пределами спектра остаются полирезистентные грамотрицательные палочки, особенно неферментирующие, MRSA, MRSE и все виды энтерококков. Немаловажной особенностью выбранных препаратов является низкая токсичность и невысокая стоимость.

При наличии поверхностного кандидоза любой локализации и степени выраженности, а также при выявлении кандидурии одновременно назначается флуконазол внутривенно.

В качестве альтернативной схемы при низкой вероятности инфекций, передаваемых половым путем, рассматривается ингибиторзащищенный аминопенициллин в сочетании с амикацином. Резервными препаратами являются цефтазидим, карбопенемы и ванкомицин. Последний может быть назначен и в эмпирическом режиме, если пиелонефрит у больного развился на фоне рецидивирующего воспалительного заболевания предположительно стафилококковой этиологии, например, остеомиелита.

Особенности фармакокинетики и лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов и лекарств, применяемых в урологической практике

Важной особенностью фармакотерапии урологических заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции является необходимость учета лекарственных взаимодействий со специфическими антиретровирусными препаратами, назначаемыми по жизненным показаниям для подавления репликации ВИЧ [10, 11].

В настоящее время согласно инструкции НМЦ ПБ СПИД в качестве базовых рассматриваются следующие режимы антиретровирусной терапии: эфавиренз / зидовудин / ламивудин, эфавиренз / зидовудин / диданозин; в качестве альтернативных - эфавирен / фосфазид / ла мивудин (диданозин), эфавиренз / ставудин / ламивудин, зидовудин / ламивудин (диданозин) / атазановир.

Большинство препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, ме- таболизируются в печени системой цитохрома Р-450 до неактивных метаболитов, которые затем выводятся почками. Поэтому мы вправе ожидать увеличение частоты побочных реакций и токсических эффектов у больных, имеющих печеночную недостаточность (они крайне нехарактерны для урологической клиники) или при одновременном назначении ингибиторов цитохрома Р-450. Исключением является диданозин, значительный процент которого выводится почками в активном виде. Однако антиретровирусные средства в связи с их низкой эффективностью и быстрым развитием резистентности практически никогда не назначаются в режиме монотерапии, поэтому система цитохрома Р-450 в любом случае оказывается заинтересованной [2].

Урологические заболевания не являются показанием к отмене антиретровирусной терапии. Отсюда становится актуальным вопрос о возможных лекарственных взаимодействиях препаратов антиретровирусной терапии и лекарственных средств, назначаемых для лечения урологических заболеваний. Актуальность этого вопроса возрастает с каждым годом, если учесть, что антиретровирусные препараты достаточно токсичны и, прежде всего, в отношении костного мозга, печени, нервной системы. По токсическим эффектам указанная группа лекарственных средств как по частоте, так и по выраженности далеко превосходит антибиотики и сходна с противоопухолевыми средствами. Это неудивительно, так как нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы по сути своей очень близки к антиметаболитам [4, 7].

Из антибактериальных препаратов, широко используемых в урологической практике, основная часть имеет почечный путь выведения, что существенно облегчает их назначение в описываемой ситуации. Особого внимания заслуживают антибактериальные препараты, проходящие биотрансформацию в печени. В многочисленной и широко применяемой группе цефалоспоринов большинство препаратов выводится почками в неизмененном виде. Цефотаксим - единственный из цефалоспоринов, который проходит биотрансформацию с образованием активного метаболита, что делает его плохо сочетаемым с антиретровирусными средствами. И проблема здесь не столько в токсичности, сколько в непредсказуемой и неуправляемой эффективности цефотаксима. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной, но преимущественно печеночный путь выведения в неизмененном виде. Особенности фармакокинетики этих препаратов вынуждают ограничивать их использование главным образом в условиях печеночной недостаточности. Это же относится и к пефлоксацину - единственному фторхинолону, имеющему клинически значимый двойной путь выведения [3].

Проблемными препаратами у больных, получающих антиретровирусную терапию, являются макролиды и нитроимидазолы. Макролиды - одни из самых безопасных антибактериальных препаратов. Они малотоксичны и редко вызывают дисбактериоз, так как не подавляют энтерококк и кишечную палочку. Но они метаболизируются цитохромом Р-450 и выводятся с желчью. Это позволяет безопасно назначать их в полной дозировке при любой стадии почечной недостаточности, но при сочетанном назначении макролидов (особенно эритромицина) и препаратов антиретровирусной терапии значительно увеличивается риск токсичности последних [12].

Нитроимидазолы также метаболизируются печенью с образованием активных и неактивных метаболитов. Они могут конкурировать с противовирусными препаратами за ферментные системы печени.

Отметим, что макролиды и нитроимидазолы в урологической практике применяются главным образом при лечении воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, вызванных, соответственно, внутриклеточными возбудителями и трихомонадой. ВИЧ-инфицированные пациенты поступают в стационар уже при развернутой клинике обострения, которое подразумевает экстренное начало эмпирической антибактериальной терапии. По этой причине бактериологическое исследование мочи, ПЦР-диагностика выполняются в более поздние сроки. Исходя из этого, от назначения макролидов (особенно эритромицина) больным, получающим антиретровирусную терапию, скорее всего, необходимо воздержаться. При подозрении на трихомониаз нитроимидазолы являются безальтернативными препаратами. Однако возможное развитие токсических реакций со стороны противовирусных препаратов вынуждает снижать дозировку нитроимидазолов.

В урологической практике есть еще одна область, где антиретровирусная терапия существенно усложняет выбор лекарственных препаратов. Это профилактика развития стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (противоязвенная профилактика). В настоящее время нормативные документы, регламентирующие медицинскую помощь, не содержат требований обязательного проведения противоязвенной профилактики. Однако значительный риск развития стрессовых эрозивноязвенных поражений органов желудочно-кишечного тракта, а также существенные финансовые затраты на лечение этих осложнений диктуют необходимость широкого профилактического назначения противоязвенных средств [4]. В настоящее время в ГКУБ № 47 все оперативные вмешательства большого объема, тем более у осложненных пациентов, проводятся на фоне профилактического назначения Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Все они в той или иной степени метаболизируются микросомальными ферментами печени, и могут увеличить риск опасных побочных эффектов от противовирусных средств. Решением проблемы является применение лекарственных препаратов с минимальным резорбтивным эффектом, действующих главным образом местно. Препаратами выбора являются сукральфат (Вентер) и соединения висмута (Де-нол).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ статистических данных показал, что рост числа ВИЧ- инфицированных лиц, требующих урологической помощи, происходит главным образом за счет острых инфекционно-воспалительных нозологий - пиелонефрита, эпидидимита и эпидидимоорхита, в меньшей степени - простатита. Частота острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции в 2,2 раза превышает частоту острого простатита.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, урологическая заболеваемость, острый простатит, острый пиелонефрит, острый эпидидимит, эмпирическая антимикробная терапия, лекарственные взаимодействия.

Keywords: HIV infection, urological morbidity, acute prostatitis, acute pyelonephritis, acute epididymitis, empirical antimicrobial therapy, drug interactions.

В каждой тысяче взрослых ежегодно один человек болеет острым пиелонефритом, три из четверых переболевших могут навсегда забыть о болезни, а четвертый болеет всю оставшуюся жизнь, неуклонно стремясь к почечной недостаточности и пересадке почки при двусторонней инфекции.

Когда пиелонефрит нельзя лечить дома?

Всех больных острым пиелонефритом госпитализируют для выявления процесса, мешающего пассажу мочи. Амбулаторно лечат только в случае неосложненного воспаления почки при абсолютной уверенности, что ничего не мешает моче течь по природой заведенному пути.

Абсолютно показано лечение в стационаре:

при единственной почке или наличии второй нездоровой,
клинических признаках гнойного воспаления и септической реакции,
при иммунодефиците и отсутствии реакции на лечение антибиотиками.

Какие лекарства назначают при остром пиелонефрите?

Без антибиотиков при любом по тяжести воспалении почки обойтись невозможно. Правильный подбор лекарства зиждется на выявлении возбудителя инфекции в моче и определении его устойчивости и чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев, начальную терапию начинают без результатов анализов – эмпирически. Когда лаборатория подготовит ответ, то лекарственное лечение будет скорректировано.

Диагностика воспаления почек по анализу мочи

Первый способ подтвердить клиническое подозрение на инфекцию – сделать общий анализ мочи. В моче будет много лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных и палочкоядерных, сопровождающих любое воспаление. Не исключено наличие белка и немного эритроцитов, щелочная рН. В общем, воспалительная реакция мочи при сочетании с характерными симптомами заболевания вполне способны подтвердить диагноз, тем не менее, это совершенно неспецифические изменения могут быть при множестве болезней.

При пиелонефрите в мочевом осадке должны быть бактерии - более 10 тысяч в миллилитре. Анализ на микрофлору – бактериологический позволит выявить возбудителя и подобрать прицельную антибактериальную терапию.

При острой инфекции до получения результатов уже должно проводиться лечение лекарствами широкого спектра, подавляющими наиболее распространённых инфекционных агентов. При получении бактериологических результатов терапию скорректируют.

При хроническом процессе лечение должно начинаться только после выявления конкретного виновника проблемы, что позволяет получить лучший результат.

Диагностика пиелонефрита по анализу крови

Диагностика воспаления почек по общему анализу крови по специфичности стремится к нулю. Будет много лейкоцитов, с преимущественной долей нейтрофильных форм, палочкоядерных особенно, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ). Это типичное состояние крови при любой инфекции, доказательство того, что в организме идет воспалительный процесс, но для выставления диагноза пиелонефрита этого недостаточно.

Биохимический анализ покажет функциональные возможности парного органа, только если нарушения значительны.

Читайте также: