Можно ли отравится конкором

Обновлено: 27.03.2024

Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:

  • диуретики;
  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • сартаны;
  • блокаторы кальциевых каналов.

Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.

Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.

Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.

Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).

В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.

Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.

Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.

Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.

Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.

Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.

  • лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
  • пациенты с сахарным диабетом (СД);
  • люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
  • гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
  • люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.

Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).

Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.

В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.

Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.

У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.

Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.

Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.

Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.

В исследовании "VALUE" было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.

Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.

На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.

Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.

Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.

Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.

Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.

За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.

Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.

Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.

Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.

Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.

На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.

Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.

Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.

На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.

Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.

Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.

Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).

Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.

В то же время ингибиторы или сартаны , уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.

Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.

Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.

Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.

Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.

Два исследования "UKPDS" и "LIFE". В исследовании "UKPDS" целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании "LIFE", где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.

В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования "LIFE" люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.

Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.

Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.

Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.

В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.

Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.

Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.

Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.

Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).

Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.

Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.

Профессор Павел Воробьев, руководитель организации, занимающейся исследованиями экономической эффективности в фармакологии считает, что Корвалол нужно отнести к тяжелым наркотикам и продавать его только по рецепту. Его применение мешает пациентам обращаться к врачу вовремя и скрывает симптомы серьезных заболеваний.

Также бесконтрольный прием препарата может приводить к развитию побочных эффектов, зависимостей и отравлений.

Состав

Эффекты приема Корвалола легко объясняются его составом.

Этиловый эфир альфа-бромизовалериановой кислоты обладает седативным эффектом, схожим с приемом валерианы . Он способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов, замедляет передачу нервных импульсов и снижает давление.

Фенобарбитал в небольших дозировках вызывает сонливость, расслабление, также расслабляет гладкую мускулатуру. Повышает устойчивость нервной системы к раздражителям, способствует наступление сна, но сон наступает не физиологичный.

Масло листьев Мяты перечной способствует дилатации сосудов сердца, головного мозга. Усиливает сократительную способность кишечника.

Комбинация этих компонентов усиливает их действие.

Когда применяют

Препарат не может лечить какие-либо серьезные заболевания. Обычно его принимают при нарушении функций без серьезных патологий (функциональные нарушения). Корвалол принимают для снижения возбудимости нервной системы и как препарат с некоторым сосудорасширяющим действием. Может помочь при повышенной раздражительности, возбуждении с нарушениями засыпания и реакциями организма типа потливости, покраснения, слабость (проявления вегетативных реакций нервной системы). Иногда для снятия спазмов кишечника.

корвалол зачем пить

Основная цель приема корвалола — снижение возбудимости нервной системы и некоторое расширение сосудов.

Г енеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов, Андрей Спасский, считает, что от препарата есть польза. Он помогает при болезнях сердца, нарушениях ритма, кардионеврозах. Людей, страдающих ишемической болезнью сердца, в России около 17 млн. Примерно каждый второй пользуется подобными препаратами, потому что они обладают довольно неплохим антиаритмическим эффектом.

Эффект плацебо

Для многих пожилых пациентов нужно сопоставлять пользу и возможный вред, дополнительные риски при приеме корвалола. Часто это психологическая зависимость и эффект самовнушения.

польза и вред корвалола

Не принимайте лекарственные прпараты самостоятельно и всегда обращаться к врачу.

Противопоказания

Не применяется препарат при повышенной чувствительности к его компонентам, беременности, в период грудного вскармливания, в детском возрасте до 18 лет, при непереносимости лактозы.

С осторожностью при нарушении функции печени и почек, бронхиальной астме, гипертиреозе.

Реакции, последствие отравления

В больших дозах Корвалол уменьшает скорость обмена веществ, понижает температуру тела вследствие воздействия на центральные механизмы терморегуляции. Снижает артериальное давление. В результате этого при остром отравлении возможно снижение почечной фильтрации и развитие олигурии, анурии.

Компонент препарата фенобарбитал выраженно тормозит психомоторные реакции, ухудшает координацию движений. Некоторые врачи видят в этом дополнительный провоцирующий фактор падений у пожилых людей с последующим переломом шейки бедра. Остеопороз, множество противопоказаний к операции для лечения, долгий восстановительный период и постельный режим могут вызывать застойные явления в легких, развитие пневмоний, а в итоге приводит к летальному исходу.

Использование фенобарбитала с алкоголем не только сильно замедляет психомоторные реакции и приводит к нарушению координации. Передозировка может стать причиной комы и смерти. Длительное применение препарата вызывает усталость, ухудшение памяти и концентрации, депрессию, головную боль, тремор.

В инструкции по медицинскому применению препарата Корвалол нет запрета на применение препарата одновременно с алкоголем. При этом в базе Росздравнадзора зафиксированы нежелательные реакции при приеме препарата Корвалол, приведшие в некоторых случаях к смерти. Эти случаи были связаны с его бесконтрольным употреблением в сочетании с алкоголем.

корвалол и алкоголь

В инструкции Корвалола нет запрета на применение препарата одновременно с алкоголем, но зафиксированы случаи летальных исходов при бесконтрольном приеме его одновременно с алкоголем.

Другие неблагоприятные эффекты

Самолечение Корвалолом может маскировать симптомы более серьезных заболеваний, например, онкологических. Назвать компоненты препарата полезными для здоровья нельзя. Кроме этого, у препарата возможен выраженный эффект плацебо. С одной стороны это хорошо и повышает его эффективность. С другой, пациенты перестают принимать препараты действительно необходимые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Приверженность пациентов лечению большая проблема в кардиологии.

Да, возможно они действуют медленнее и не приносят облегчение сразу, но именно их прием повышает продолжительность жизни, снижает риск инфарктов и инсультов (статины, антигипертензивные препараты, антиагреганты). Потому что они действуют на механизмы развития болезни, а не просто маскируют симптомы.

Капли Корвалола на ночь могут стать для пожилого человека мнимой заботой о своем здоровье и ритуалом самоуспокоения. Тогда в случае усиления симптомов или появления новых, он не идет обследоваться, а просто увеличивает дозу. Особенно это актуально для жителей районов с низкой доступностью медицинской помощи.

Привыкание и зависимость

Пристрастие к частому бесконтрольному использованию часто вызывает привыкание и зависимость. Фенобарбитал обладает эффектом накопления в организме. Также с течением времени при длительном приеме чувствительность организма к прежней дозе снижается и человек начинает её постепенно увеличивать, так как не получает облегчения, как раньше.

Прекратить прием самостоятельно человеку не удается, так как развивается сильный синдром отмены. В легких случаях синдром отмены проявляется тревогой, дрожью, нарастающей слабостью по всему телу, головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением сна, головокружением, развитием обморочных состояний. В тяжелых случаях возможны судороги, делирий.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.

Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.

Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.

Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.

Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, спасибо, дорогие коллеги. Вопросов, действительно, несколько. По очереди.

Главное принципиальное – что бета-адреноблокаторы эффективно снижают частоту сердечных сокращений у больных с синусовыми тахикардиями, и при повышении дозы возможно появление побочных действий. На фоне появления известных побочных действий, которые не стоит сейчас перечислять, нужно не спешить отменять бета-адреноблокаторы, а все-таки перейти к более кардиоселективному. Еще раз повторюсь – Бисопролол и Небиволол являются бета-адреноблокаторами с наивысшей кардиоселективностью из имеющихся. Наверно, я так бы ответил вам на вопрос.

Следующий вопрос. Если у пожилого пациента с изолированной систолической артериальной гипертонией повышено давление в легочной артерии, как правильно скомбинировать гипотензивную терапию? Здесь хотелось бы опять процитировать последние работы, может быть, рекомендации, может быть, наблюдения, что все-таки у лиц старшего возраста все пять классов основных препаратов, которые мы используем, одинаково эффективны. И здесь, наверное, будет играть роль больше не возраст пациента, а сопутствующие патологии и возможность развития побочных действий, а также то, что в патогенезе артериальная гипертония имеет ведущую роль, потому что артериальная гипертония – полиэтиологичный синдром, заболевание, и у каждого пациента соотношение этих механизмов оказывается разным. Но все-таки если есть сопутствующее повышение давления в легочной артерии, наверное, на первом месте следовало бы отнести антагонисты кальция; наверное, следовало бы поставить тиазидные или тиазидоподобные диуретики; может быть, потом после них можно было бы ингибиторы АПФ. Хотя, опять-таки, мы тут же вспоминаем препараты типа Силденафила, которые влияют на фосфодиэстаразу, которые эффективны у пациентов с повышением давления в легочной артерии, хотя это уже не относится к группе гипотензивных средств.

Последний вопрос. Как Бисопролол влияет на центральное пульсовое давление? Я сразу говорю: я не знаю работ с Бисопрололом, но я видел работы физиологов с разными бета-адреноблокаторами, может быть, там был и Бисопролол. По крайней мере, было показано, что у практически здоровых добровольцев любое пульс-урежение – будь то бета-адреноблокатор, будь то препарат, который селективно воздействует только на частоту сердечных сокращений – это приводило в коротком исследовании к повышению центрального пульсового давления в аорте. С другой стороны, давление в аорте никогда не измерялось в этих случаях прямым способом: никто таким пациентам не вводил датчик в аорту, потому что все-таки это повышало риск. Использовался метод аппланационной тонометрии, который основан на том, что по пульсовой кривой при помощи определенного алгоритма компьютер восстанавливал, казалось бы, давление в центральной аорте.

Еще раз повторюсь: ряд авторов даже показывал, что у Верапамила, который является антагонистом кальция и пульс-урежающим, этот эффект тоже возможен, но за счет влияния этого антагониста кальция на тонус сосудистой стенки (антагонисты кальция более выражено уменьшают тонус сосудистой стенки, чем бета-блокаторы) это повышение было не так выражено. И, опять-таки, вспомним последние рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией, когда у нас на первом месте комбинированная терапия, и комбинировать бета-адреноблокаторы все-таки лучше не с диуретиками, а с антагонистами кальция типа Амлодипина, где это действие будет минимизироваться.

Драпкина О.М.:

– Как вы относитесь к назначению Метформина при метаболическом синдроме? Хорошо отношусь.

Проводилось ли изучение статинов и ингибиторов АПФ на толщину слоя эпикардиального жира? Нет, не проводилось.

Как Лизиноприл влияет на неалкогольную жировую болезнь печени? Я бы сказала, что не то, что он влияет на неалкогольную жировую болезнь печени, а он влияет на уровень артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом, у которых есть неалкогольная жировая болезнь печени, но повышение уровня трансаминаз на этом фоне не проводилось. Хотя, памятуя о том, что это предфиброз, можно сказать, что влияние на ринин-тензино-альдостероновую систему и в печени хорошо. Что хорошо для сердца, хорошо и для печени.

Как длительно необходимо использовать бифидум-бактерии совместно с гипотензивными препаратами? Алма-Аты. Сколько хотите, столько и используйте. Я лишь хочу сказать, что те данные, про которые говорила Ольга Николаевна, это влияние флоры на ожирение – здесь, конечно, препарат должен содержать две формы бактерий: и бифидум-, и лакто-. В российской практике сейчас есть такой препарат – Флорасан, поэтому, наверно, он наиболее показан.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Высокие дозы статинов – новая тенденция. Не происки ли это фармкомпаний в погоне за прибылью тогда, когда на основные статины – Розувастатин, Аторвастатин – кончилась патентная защита? Справедливости ради нужно сказать, что исследования TNT, PROVE-IT были выполнены тогда, когда патентная защита не закончилась, также как исследование JUPITER. Поэтому это не происки, это просто тенденция доказать, что более интенсивный режим применения статинов более эффективен, и это было доказано. Но другое дело, что очень часто можно достичь целевого уровня, используя меньшую дозу статина, и, наверно, под интенсивным режимом следует понимать в первую очередь не дозы, а именно достижение целевого уровня холестерина, о котором мы так много говорили.

Какой курс терапии Розувастатином необходимо проводить у больных с сахарным диабетом второго типа, и какие дозировки наиболее предпочтительны? Какой курс – у больных сахарным диабетом мы курс, наверно, не проводим, то есть не наверно, а точно. Если мы решаем снижать риск осложнений с помощью статинов, то мы назначаем постоянно. Но я думаю, что выбор статина определяется именно целевым уровнем. В соответствии с современной рекомендацией это менее 1,8, поэтому можно начинать с 10 миллиграммов, если недостаточно, можно добавить до 20 миллиграммов.

Фенофибрат и статины, учитывая неблагоприятное взаимодействие, страшно назначать. У Фенофибрата со статинами особого взаимодействия нет, и было два исследования: в одном просто часто назначали не в соответствии с протоколом – это исследование FIELD фибрата и статина у больных диабетом, а уже в исследовании ACCORD Lipid Фенофибрат поверх статина назначали в соответствии с протоколом. И там были побочные эффекты, но не связанные с их взаимодействием, а просто другие. Когда назначают фибраты однозначно? Когда исходная концентрация триглицеридов более 5 миллимоль на литр, потому что с этого уровня начинается опасность панкреатита, и когда мы не достигаем целевого уровня триглицеридов при использовании статинов, мы тоже решаем вопрос о добавлении фибратов.

Назначение высоких доз статинов 80 миллиграммов. Как вы убедите врачей к назначению таких доз и что делать с появлением осложнений? Я хочу сказать, что все-таки среди побочных эффектов 80 миллиграмм Аторвастатина это в основном было бессимптомное повышение уровня трансаминаз. Это, в общем, наверно, не так опасно. Но есть альтернатива – 40 миллиграммов и 20 миллиграммов Розувастатина. Такие режимы приема Розувастатина не менее, а, может быть, даже более эффективны для снижения уровня холестерина. При назначении никто не гарантирован от побочных эффектов, поэтому врач, назначая такую дозу, всегда соотносит риск побочных эффектов и всегда отвечает.

Как вы будете оценивать клинику больного с ОКС? Как много в вашей практике встречалась статиновая миопатия? Как оценивать клинику, потому что больной с ОКС не ходит? Во-первых, после выполнения чрескожного вмешательства больной уже через два или три дня ходит, и соответственно у него уже может проявиться миопатия. Но, опять же, если мы назначаем даже в первые сутки большую дозу статина, то для того, чтобы развивалась миопатия, нужно какое-то большее время, так что, скорее всего она разовьется – если разовьется вдруг – уже на амбулаторном этапе. А оценивать по клинике, по симптомам и по уровню повышения уровня креатинфосфокиназы, который в случае миопатии повышается гораздо больше, и потом не повышается МВ-фракция.

Можно ли использовать Розувастатин у молодых в качестве профилактической терапии? С какой длительностью необходима терапия? Да. Терапия статинами обычно проводится постоянно. Не следует вкладывать деньги в профилактику с помощью статинов, если эта профилактика 2-4 месяца. То есть никаких перерывов делать нецелесообразно, поэтому длительность должна быть неопределенно долгой. Другое дело, когда применять у совсем молодых, то есть когда риск менее 1% по шкале SCORE, то тогда в соответствии с рекомендациями мы начинаем терапию статинами при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности более 4,9 миллимоль на литр. Если есть какие-то признаки атеросклероза, то, наверное, раньше.

Что теперь будет с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами? Последний мета-анализ разочаровал всех кардиологов. Я думаю, что с омега-3 будет ничего. Только так можно ответить, потому что нет доказательной базы. Будут ли они применяться – в зависимости от отношения к доказательной базе.

Драпкина О.М.:

– Вы знаете, те, кто парирует это, говорят, что в этот мета-анализ вошли вообще все – не только, например, препараты, но и рыбий жир – то, что не является лекарствами. Как на это ответить?

Гиляревский С.Р.:

– Пищевые продукты. Была уже статья в британском медицинском журнале, где было показано, что вообще профилактика инсульта с помощью омега-3 связана с применением рыбы. То есть у тех, кто ел рыбу, было меньше инсультов, у тех, кто принимал омега-3 – не было. Поэтому мета-анализ есть мета-анализ. Он, собственно, не нужен, потому что есть результат крупного исследования ORIGIN, где не подтвердилась эта гипотеза, исследование омега. Те, кто полемизирует – мы открыты и не испытываем… Я считаю, что эксперт по доказательной медицине не должен испытывать никаких эмоций, потому что это непрофессионально.

Драпкина О.М.:

Гиляревский С.Р.:

Может быть, сразу назначать пациентам комбинацию убихинона и статина? Обсуждается вопрос о коэнзиме Q10 – не подтвердилось. Незачем.

Какой препарат предпочесть у худых пациенток-женщин 60-70 лет с артериальной гипертонией, ИБС и выраженным атеросклерозом? Я думаю, что либо Аторвастатин, либо Розувостатин, поскольку в этой ситуации есть такая больная, а у худых больных, как Александра Николаевна говорит насчет даже парадокса, связанного с ожирением атеросклероз течет менее благоприятно, поэтому здесь надо снижать…

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– У очень худых. Такая U-образная кривая.

Драпкина О.М.:

– Давид Васильевич, а вот недавно было такое исследование, когда показали, что исход именно сердечно-сосудистых событий лучше всего был у тех, у кого индекс массы тела был от 24 до 29,9.

Небиеридзе Д.В.:

– Вот об этом я и говорю. То есть есть такая точка, вот такая U-образная, ниже которой такой же риск, как и у полных пациентов.

Гиляревский С.Р.:

– Но все-таки надо относиться к этим исследованиям осторожно, потому что они обсервационные.

У больных женского пола, принимающих длительно контрацептивы, с какой дозировки необходимо начинать терапию Розувостатином? Трудно сказать. Доказательных данных нет. Были данные о том, что реализация отрицательного влияния контрацептивов связана с повышением уровня C-реактивного белка, поэтому можно предполагать, что прием статинов будет нивелировать, но это предположение. Доказательных данных нет. А в общем отношение к заместительной гормональной терапии если изменится, то, наверно, будет более актуально.

Европейские кардиологи предостерегают от назначения дозы 40 миллиграммов. Прокомментируйте. Во-первых, непонятно, чего? Я думаю, что Розувостатина. Но все-таки предостережений я не видел. У 40 миллиграммов есть какая-то доказательная база в том же исследовании LUNAR, исследовании METEOR, и надо сказать, что в ходе выполнения этих исследований применение такой дозы было безопасным. Другое дело, что нет данных о влиянии на прогноз. Но, наверно, это и не так важно.

Небиеридзе Д.В.:

Нет ли взаимодействия Лизиноприла и алкоголя? Это тоже я спровоцировал своим выступлением. Лизиноприл, действительно, единственный ингибитор АПФ, который не теряет своей эффективности у пациентов с печеночными заболеваниями, в том числе и алкогольного генеза. Но, к сожалению, алкоголь влияет на все препараты, снижая их эффективность. Поэтому я в своем докладе сказал о том, что ни в коем случае, если Лизиноприл является самым эффективным ингибитором АПФ, пациенту нельзя говорить о том, чтобы он продолжал пить и принимал Лизиноприл. Или одно, или другое – это в шутку. Но лучше Лизиноприл и отказаться пить.

Гиляревский С.Р.:

– В Америке это, по крайней мере, связано с доказательной базой, все-таки исследование ALLHAT американскими экспертами до сих пор считается доверенным источником.

Небиеридзе Д.В.:

– А вот что касается России – у меня, честно говоря, последних данных нет, какие ингибиторы АПФ вырвались на первое место. Но тенденция по миру отчетливая, что Лизиноприл действительно идет впереди.

Передозировка Золофтом - Веримед

Немногие знают, что популярный в России антидепрессант Золофт (Zoloft) оказывает ощутимый наркотический эффект. Длительный или бесконтрольный прием способен привести к передозировке Золофтом и летальному исходу.

Общая информация

Действующее вещество – Сертралин – выступает ингибитором обратного захвата серотонина. Подбор дозировки осуществляется врачом индивидуально для каждого пациента по итогам проведенного медицинского обследования. При этом специалист руководствуется такими соображениями как общее состояние здоровья, имеющаяся клиническая картина и поставленный диагноз.

Лекарство назначают при наличии:

Иногда его прописывают для профилактики депрессии. Чаще всего им лечат взрослых, но при наличии обсессивно-компульсивного расстройства дают и детям старше 7 лет.

Принимающим по рецепту Золофт смертельная передозировка не грозит . При нарушении рекомендаций доктора возможны неприятные побочные эффекты и развитие пристрастия. Самостоятельный резкий отказ также может нанести вред, поэтому при сформировавшейся зависимости требуется помощь нарколога. При самостоятельной отмене больной испытывает частые колебания настроения, становится нервозным и раздражительным. Бывают и физиологические реакции, такие как тошнота, головная боль, нарушения сна и состояние паники.

Передозировка Золофтом: сколько таблеток ее вызывают

При передозировке Золофтом смертельная доза составляет 5–10 г или 3–12 мг/л крови (всё зависит от индивидуальных особенностей человека – веса, возраста, хронических заболеваний и т.д.). Но нужно учитывать, что любой препарат при систематическом употреблении в чрезмерных количествах поспособствует интоксикации.

Многих волнует, можно ли умереть от передозировки Золофтом? Можно, если принять очень большую дозу, но такое случается редко. Большую опасность несет комбинирование с рядом иных медикаментов, химическими и наркотическими веществами, а также спиртными напитками.

Тяжелые последствия может вызвать совместный прием с:

Совмещение с лекарствами - Веримед

  • ингибиторами моноаминоксидазы;
  • пимозидом;
  • лекарствами, угнетающими центральную нервную систему и изменяющими серотонинергическую передач;
  • литием;
  • триптанами;
  • фенитоином;
  • антикоагулянтами;
  • атенололом;
  • циметидином;
  • глибенкламидом и дигоксином;
  • средствами, влияющими на тромбоциты,
  • лекарства, разрушающиеся под действием изоферментов цитохрома.

Передозировка Золофтом: симптомы

На первое место выходит:

Эти симптомы – свидетельство накопления Сертралина в мозге. Ко всему могут наблюдаться:

  • повышение артериального давления,
  • изменения в тканях сердца;
  • обморочные состояния, кратковременная потеря сознания;
  • воспаление тканей поджелудочной железы.

Воздействие на нервную ткань и разные отделы головного мозга сопровождается:

  • бредовыми расстройствами;
  • маниями;
  • ступором;
  • слуховыми и зрительными галлюцинациями.

На выведение Сертралина из организма потребуется около 24 часов , в течение которых бывают жалобы на боль в висках, затылке, грудине и левом боку. Не исключены судороги и обмороки.

Передозировка Золофтом: что делать

Мониторинг давления - Веримед

Во-первых, незамедлительно вызовите скорую или нарколога на дом. Если препарат принят недавно, для прекращения его всасывания промойте желудок и дайте выпить сорбенты. Купировать признаки отравления лучше медикаментозными средствами, направленными на очищение крови, ускорение метаболических процессов, восполнение недостающих витаминов и микроэлементов, снятие основных симптомов интоксикации. Специфического антидота нет.

Для раннего выявления возможных побочных эффектов обязательно должен проводиться периодический мониторинг давления, частоты дыхания и сердечных сокращений .

Абстинентный синдром

Интоксикация – не единственная опасность, часто люди сталкиваются с абстиненцией при внезапной отмене этого психотропного лекарственного средства. Нередко пациенты бросают принимать таблетки после первого же улучшения самочувствия, что ведет к разрушительным последствиям.

Некоторые используют Zoloft как замену наркотикам, в результате у них при отказе может произойти полноценная наркотическая ломка. Помните, что продолжительное пристрастие к Сертралину не проходит бесследно для здоровья.

Абстинентный синдром имеет следующие проявления:

Головная боль - Веримед

  • головная боль;
  • дрожание конечностей;
  • тошноту;
  • аномальную тревожность;
  • запор;
  • чрезмерную раздражительность.

Подобная симптоматика может наблюдаться в течение длительного периода – от двух недель до одного месяца.

В массовой культуре распространено слишком легкомысленное отношение к антидепрессантам, в то время как они с легкостью вызывают зависимость при регулярном и долгом приеме. Чтобы побороть пагубное пристрастие, нужно обратиться за профессиональной наркологической помощью. Коррекция схемы лечения осуществляется врачом еженедельно. Как правило, она включает очистку организма от остатков наркотика, снятие симптомов абстиненции, улучшение работы пострадавших органов и систем и психотерапию. В приоритете лечащего врача всегда сокращение медикаментозного курса до терапевтического минимума.

Читайте также: