Можно ли при коклюше делать ингаляции с беродуалом
Обновлено: 24.04.2024
Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2018 года.
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Контакты для обращений:
Активные вещества
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Беродуал ®
Раствор для ингаляций прозрачный, бесцветный или почти бесцветный, свободный от суспендированных частиц, с почти неощутимым запахом.
| 1 мл | |
| фенотерола гидробромид | 500 мкг |
| ипратропия бромида моногидрат | 261 мкг, |
| в пересчете на безводный ипратропия бромид | 250 мкг |
Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, динатрия эдетата дигидрат, натрия хлорид, хлористоводородная кислота 1н, вода очищенная.
20 мл - флаконы темного стекла с полиэтиленовой капельницей и завинчивающейся полипропиленовой крышкой с контролем первого вскрытия (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид - м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид - бета 2 -адреномиметик.
Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.
Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония, обладающим антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Препарат тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина - медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические средства предотвращают увеличение внутриклеточной концентрации кальция, что происходит вследствие взаимодействия ацетилхолина с мускариновым рецептором, расположенным на гладких мышцах бронхов. Высвобождение кальция опосредуется системой вторичных медиаторов, в число которых входят ИТФ (инозитола трифосфат) и ДАГ (диацилглицерин).
У пациентов с бронхоспазмом, связанным с ХОБЛ (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1 ) и пиковой скорости выдоха на 15% и более) отмечено в течение 15 мин, максимальный эффект достигался через 1-2 ч и продолжался у большинства пациентов до 6 ч после введения.
Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует β 2 -адренорецепторы в терапевтической дозе. Стимуляция β 1 -адренорецепторов происходит при использовании высоких доз.
Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. Кроме того, при применении фенотерола в дозе 600 мкг отмечалось увеличение мукоцилиарного клиренса.
Бета-адренергическое влияние препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β 2 -адренорецепторов сердца, а при применении в дозах, превышающих терапевтические, стимуляцией β 1 -адренорецепторов.
Как и при использовании других бета-адренергических препаратов отмечалось удлинение интервала QT с при применении в высоких дозах. При использовании фенотерола с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) этот эффект был непостоянным и отмечался в случае применения в дозах, превышавших рекомендуемые. Однако после применения фенотерола с помощью небулайзеров (раствор для ингаляций во флаконах со стандартной дозой) системное воздействие может быть выше, чем при использовании препарата с помощью ДАИ в рекомендуемых дозах. Клиническое значение этих наблюдений не установлено.
Наиболее часто наблюдаемым эффектом агонистов β-адренорецепторов является тремор. В отличие от воздействий на гладкие мышцы бронхов, к системным влияниям агонистов β-адренорецепторов может развиваться толерантность. Клиническая значимость этого проявления не выяснена. Тремор является наиболее частым нежелательным эффектом при использовании агонистов β-адренорецепторов.
При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов препарата Беродуал ® .
При острой бронхоконстрикции эффект препарата Беродуал ® развивается быстро, что позволяет использовать его при острых приступах бронхоспазма.
Фармакокинетика
Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида является следствием местного действия в дыхательных путях. Развитие бронходилатации не параллельно фармакокинетическим показателям активных веществ.
После ингаляции в легкие обычно попадает (в зависимости от лекарственной формы и метода ингаляции) 10-39% от вводимой дозы препарата. Оставшаяся часть дозы осаждается на мундштуке, в ротовой полости и ротоглотке. Часть дозы, осевшая в ротоглотке, проглатывается и поступает в ЖКТ.
Часть дозы препарата, попадающая в легкие, быстро достигает системного кровотока (в течение нескольких минут).
Отсутствуют доказательства того, что фармакокинетика комбинированного препарата отличается от таковой каждого из отдельных компонентов.
Всасывание и распределение
Абсолютная биодоступность при приеме внутрь низкая (около 1.5%). Общая системная биодоступность ингалируемой дозы фенотерола гидробромида оценивается в 7%.
Связывание фенотерола с белками плазмы составляет около 40%.
Кинетические параметры, описывающие распределение фенотерола, рассчитаны по концентрации в плазме после в/в введения. После в/в введения профили плазменной кривой концентрация-время могут быть описаны 3-камерной фармакокинетической моделью, согласно которой T 1/2 составляет примерно 3 часа. В этой 3-камерной модели кажущийся V d в равновесном состоянии составляет приблизительно 189 л (около 2.7 л/кг).
Метаболизм и выведение
Проглоченная часть дозы метаболизируется до сульфатных конъюгатов.
После в/в введения свободный и конъюгированный фенотерол составляют в 24-часовом анализе мочи соответственно 15% и 27% от введенной дозы.
Доклинические исследования показали, что фенотерол и его метаболиты не проникают через ГЭБ. Общий клиренс фенотерола – 1.8 л/мин, почечный клиренс – 0.27 л/мин. Суммарная почечная экскреция (в течение 2 дней) меченой изотопом дозы (включая исходное соединение и все метаболиты) составляла после в/в введения 65%. Общая меченая изотопом доза, выделявшаяся через кишечник, составляла после в/в введения 14.8%, после приема внутрь — 40.2% в течение 48 ч. Общая меченая изотопом доза, выделявшаяся почками, составляла после приема внутрь около 39%.
Всасывание и распределение
Общая системная биодоступность ипратропия бромида, применяемого внутрь и ингаляционно, составляет 2% и 7-28% соответственно. Таким образом, влияние проглатываемой части ипратропия бромида на системное воздействие незначительно.
Связывание с белками плазмы минимальное - менее 20%.
Кинетические параметры, описывающие распределение ипратропия, вычислялись на основании его концентраций в плазме после в/в введения. Наблюдается быстрое двухфазное снижение концентрации в плазме. Кажущийся V d в равновесном состоянии составляет примерно 176 л (около 2.4 л/кг). Доклинические исследования показали, что ипратропия, являющийся четвертичным производным аммония, не проникает через ГЭБ.
Метаболизм и выведение
После в/в введения примерно 60% дозы метаболизируется путем окисления, главным образом в печени.
Суммарная почечная экскреция (в течение 24 часов) исходного соединения составляет примерно 46% от величины в/в вводимой дозы, менее 1% от величины дозы, применяемой внутрь, и примерно 3-13% от величины ингаляционной дозы препарата.
T 1/2 в конечной фазе составляет примерно 1.6 ч.
Общий клиренс ипратропия составляет 2.3 л/мин, а почечный клиренс — 0.9 л/мин.
Суммарная почечная экскреция (в течение 6 дней) меченой изотопом дозы (включая исходное соединение и все метаболиты) составляла после в/в введения 72.1%, после приема внутрь - 9.3%, а после ингаляционного применения — 3.2%. Общая меченая изотопом доза, выделявшаяся через кишечник, составляла после в/в введения 6.3%, после приема внутрь — 88.5%, а после ингаляционного применения — 69.4%. Таким образом, экскреция меченой изотопом дозы после в/в введения осуществляется, в основном, почками. T 1/2 исходного соединения и метаболитов составляет 3.6 ч. Основные метаболиты, выводящиеся с мочой, связываются с мускариновыми рецепторами слабо и считаются неактивными.
На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте. Хорошо в вашем случае поделать ингаляции. Нужно правильно делать ингаляции. Берем беродуал 15 капель и разводим 3 мл натрия хлорида дышим 10 минут, затем через 10-15 минут, берем пульмикорт -0,25 мкг разводим 2 мл натрия хлорида и дышим также 10 минут. Ингаляции делаем 7 дней. Беродуал сначала расширит бронхи, а пульмикорт это глюкокортикостероид с противовоспалительрным действием. Сегодня можете подышать просто беродуалом. Контроль ОАК.
Добрый вечер. Ингаляции с беродуалом начните ( 10 капель беродуала+ 3 мл. физ. р-ра), рассасывать гомеовокс, в нос аквалор, зиртек оставьте. Следите за влажностью (60%) и температурной в помещении, где находится ребёнок. Побольше тёплого питья.
Здравствуйте! Я не рекомендую вам ингаляции, можно сделать хуже. Лечение исключительно симптоматическое. Лазолван при сухом кашле нельзя пить. Супрастин не нужен, как и цетрин. Називин можно до 5 дней. Увлажнение воздуха в помещении. Обильное питье. Витамин д 1 тыс ме в сутки. Можно гербион специально от сухого кашля
Выздоравливайте!
Здравствуйте
Беродуал нужен в случае броннхообструкции. Если врач не выслушал сухие хрипы в легких - ее нет
Осиплый голос и лающий кашель указывают на ларингит, если эти симптомы сильно выражены, нужны ингаляции с пульмикортом. Беродуал никак не повлияет.
Для облегчения отхождения мокроты оставьте отхаркивающие.
Противовирусные не эффективны.
Можно поделать ингаляции с физ раствором или минералкой для облегчения состояния
На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, при коклюше кашель длительный и сухой, ребенок закашливается до рвоты. Для постановки данного диагноза нужно сдать кровь на коклюш и паракоклюш. Ребенок не привит от коклюша?
По Вашей клинике больше похоже на обычное ОРВИ.
Ангелина, только 2 прививки АКДС сделаны, рнвакцинации не было, был медотвод. Кашель больше похож на сухой, лающий. Утром закашлялась и вырвало. Началось часов с 8 утра и до сих пор кашляет постоянно.
Да, такой кпшель может быть при коклюше, но так же, учитывая, что все таки проведено 2 вакцинации, нельзя исключить и микоплазменную и хламидийную инфекции. Тогда будут нужны антибиотики.
Нужно обязательно сдать кровь на коклюш, паракоклюш, микоплазмы, хламидии.
Какой антибиотик принимали?
ОАК не сдавали?
При сухом приступообращном кашле, когда в лёгких все чисто необходимо использовать препараты блокирующие кашель- синекод или коделак нео.
Гербион в таком случае только усилит кашель.
Ангелина, принимали флемоксин салютаб по 0,125 3 раза в день в течении 5 дней. ОАК выпросила сама сдать у педиатра на вторник. Увы, очень маленький город и многих анализов не делают
Здравствуйте, флемоксин солютаб не действует ни на коклюш, ни на микоплазмы и хламидии, которые могут вызывать длительный кашель.
Увидела, что Вы сейчас делаете ингаляции с амброксолом, муколитики в данном возрасте не желательно применять, они стимулируют разжижение мокроты ( которой у Вас нет) и пытаются её вывести усиливая кашель. Его нужно отменить.
Обязательно обильное теплое питье, частое проветривание помещения, увлажнение воздуха. Туалет носа как можно чаще(физ.раствор, аквалор, аквамарис)
В нос сиалор( протаргол) 3 р. д. 5 -7 дней.
Делайте вибрационный массаж грудной клетки 2-3 раза в день.
Дыхательную гимнастику ( надувайте шарики, мыльные пузыри).
На ночь можно растирать грудную клетку и ступни согревающей мазью без запаха (барсучок).
Здравствуйте
Ребёнок привит от коклюша? Какие прививки?
На основании чего был поставлен диагноз? Какие анализы сдавались?
Сейчас что? Кашель приступами до рвоты?
Дарья, только 2 прививки АКДС сделаны, далее был медотвод, затем я сама написала отказ от прививки. Анализы никакие педиатр не назначала. Вывод о коклюше врач сделала на основании того, что был сухой кашель без каких-либо других симптомов, особенно кашель учащался под утро, длился по часу примерно приступ. Пару раз заканчивался рвотой, но не утром, а вечером когда приступ был. После сразу становилось легче. Сейчас кашляет сухо с 8 утра, практически не переставая, когда ела утром кашу, вырвало, кашель не прекратился, сопли прозрачные обильно выделяются.
Судя по описанию это не коклюш
Тем не менее необходимо сдать иммуноглобулины м к коклюшу и паракоклюшу.
Вообще , 2 акдс уже хватит для защиты ребёнка, особенно если делали именно акдс, вакцина очень реактогенная, но обеспечивает надёжную защиту именно против коклюша.
Чем сейчас лечитесь?
Дарья, в данный момент нам назначили пить ромашку, в горло Мирамистин, тантум верде. Пропили 5 дней анаферон, дышим через небулайзер 2мл амбробене+2 мл физраствора. В нос изофра, виброцил. Улучшений нет
Здравствуйте, кровь сдавали общий анализ? Ставили ли вакцину? Сиропы плохо помогают надо делать ингаляции. Сдайте кровь если бактериальная то антибиотик если нет то симптоматическая терапия , ингаляции с лазолваном. Если спастический кашель то с беродуалом 3 раза в день .
Кристина, кровь не сдавали, только 2 АКДС были сделаны. Есть небулайзер, вчера делали утром и вечером ингаляцию с физрасьвором по 4 мл
Здравствуйте. Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ на коклюш. Только так можно будет точно сказать, чем именно болен ребёнок.
Желаю скорейшего выздоровления.
Татьяна, спасибо за ответ! А если с 28 октября такая клиника, то анализ будет показателен сейчас? Мы уже 2 недели назад пропили антибиотик.
Соскоб действительно может быть не информативен. Имеет смысл сдать его в комбинации с анализом крови на IgG и IgM к Bordetella pertussis
М.Д. Бакрадзе (1), Е.И. Лютина (2), Е.С. Журавлева (1), В.К. Таточенко (1)
1) Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия; 2) Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал РМАН-ПО, Новокузнецк, Россия
Введение
Коклю́ш – острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, возбудителем которого является грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Он характеризуется циклическим течением и приступообразным спазматическим кашлем [1].
Коклюш особенно тяжело протекает и дает осложнения у детей первых месяцев жизни: с коротким катаральным периодом, более длительным периодом спазматического кашля, репризами и/или приступами апноэ. Основные осложнения: пневмония и/или ателектазы (25%), судороги (3%), энцефалопатия (1%), легочная гипертензия, нередко являющиеся причиной летальных исходов [2]. У этих больных часто наблюдается гиперлейкоцитоз, иногда с цифрами до 75×109/л, с лейкоцитарными тромбами в легочных сосудах и развитием рефрактерной гипоксемии и легочной гипертензии, что иногда вынуждает использовать методы лейкодеплеции [3]. Факторы высокого риска: недоношенность, задержка внутриутробного развития, патология ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
В довакцинальную эпоху коклюш занимал 4-е место по смертности детей до 5 лет после кори, скарлатины и дифтерии [4]. В начале XX в. заболеваемость в нашей стране, как и во всем мире, была высокой – от 175 до 415, в предвоенные годы – 230–257, в послевоенные – 297–387 на 100 тыс. населения, сопровождаясь высокой летальностью [5–8]. В середине XX в. в США, Британии, в Канаде заболеваемость коклюшем была в пределах от 100 до 380 на 100 тыс. населения [9].
Массовая вакцинация в нашей стране начала проводиться с 1957–1960-х гг., что позволило снизить заболеваемость в 1960 г. в 1,9, к 1980 г. – почти в 100 раз. Соответственно, снизилось количество тяжелых и осложненных форм коклюша и летальных случаев [10, 11].
Начиная с середины 1990–х гг. во многих странах, несмотря на широкий охват вакцинацией, начался подъем заболеваемости коклюшем. В США заболеваемость с 1980 по 2003 г. выросла в 6 раз. В РФ официальный показатель заболеваемости составил в 2011 г. 29,89; в 2012 г. – 30,85; в 2015 г. – 25,06 на 100 тыс. детей 0–14 лет. И эти цифры, полученные в большинстве регионов малочувствительными микробиологическими методами, судя по данным Санкт-Петербурга, где используют серологические методы и ПЦР, можно считать заниженными в 4–5 раз.
У детей грудного возраста заболеваемость превысила 100 на 100 тыс. [2].
В школьном возрасте у вакцинированных в раннем детстве детей коклюшная инфекция протекает обычно легко, без реприз, она часто не диагностируется, оставаясь источником заражения восприимчивых лиц, в т.ч. детей первых месяцев жизни, еще не выработавших вакцинального иммунитета. А в этом возрасте доля тяжелых форм коклюша превышает 50% [12].
В первые десятилетия угасание прививочного иммунитета в 5–8 лет существенно не влияло на восприимчивость населения, большая часть которого имела стойкий постинфекционный иммунитет. Сейчас мы имеем популяцию, большинство из которой не болело коклюшем, так что во всех возрастах, начиная со школьного, достаточно восприимчивых к коклюшу лиц для циркуляции возбудителя. Проводимые в ряде стран 2-я и 3-я ревакцинации (в 5–6 и 11–23 года) снижают заболеваемость подростков, но кардинально ситуацию не меняют [2].
Все это сделало вновь актуальными поиски терапии тяжелых форм коклюша. Ни один из предложенных ранее методов при тщательной проверке не оказался эффективным. Не оправдались и надежды на антибиотики, успех от применения которых оказался скоротечным. Хотя возбудитель коклюша чувствителен к ряду антибиотиков, особенно к макролидам [14], их эффект проявлялся только при применении в катаральном периоде, когда диагноз коклюша сложно поставить.
В спазматическом периоде ни антибиотики, ни противокашлевые средства, ни селективные β-адреноагонисты не влияют на течение болезни, особенно при ее тяжелой форме.
Поскольку синдром коклюша связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов, напрашивается использование противовоспалительных свойств глюкокортикостероидов (ГКС), однако быстрый успех вакцинации снизил интерес к их изучению. Были опубликованы лишь единичные работы по этой теме. Использование гидрокортизона по 30 мг/кг/сут внутримышечно в течение 2 дней с последующим снижением дозы за 7–8 дней у детей до 3 лет привело к сокращению числа приступов кашля с репризами и рвотой до 2–3 против 8 в контрольной группе (в ней, однако, были более тяжелые формы) [15]. Рекомендации по лечению тяжелых форм коклюша системными ГКС вошли в ряд руководств и российские клинические рекомендации [19].
Возможности ингаляционных ГКС (ИГКС) достаточно изучены не были, очевидно, ввиду редкости коклюша. В 1995 г. в Англии было проведено наблюдение за 36 детьми с коклюшем в возрасте от 2 недель до 8 лет, 27 (75%) из которых получали небулайзерную терапию будесонидом в возрастной дозировке. Положительный ответ в виде сокращения приступов кашля (по сравнению с теми, кто не получал ИГКС) в течение 72 часов после начала терапии дали все дети [17, 18].
В Руководстве по педиатрической пульмонологии, как и в последних российских клинических рекомендациях, нет упоминания об этой терапии [16, 19].
В настоящее время, когда коклюшная инфекция снова становится актуальной, мы хотим поделиться опытом применения ИГКС при коклюше.
Цель публикации: в настоящее время, когда коклюшная инфекция снова становится актуальной, мы хотим поделиться опытом применения ИГКС при коклюше и привлечь внимание педиатров к этой безопасной возможности облегчить проявления этой инфекции.
Методы
Изучение влияния ИГКС на течение коклюшной инфекции проводилось в Диагностическом (боксированном) отделении НМИЦЗД; а также в РАО перинатального центра г. Новокузнецка.
Открытое наблюдательное исследование проведено в 2007–2019 гг. и включило 16 больных коклюшем в достаточно тяжелой форме: 5 детей были в возрасте 2–5 месяцев, 3 детей – 6–18 месяцев, 8 детей – 4–15 лет. Не были привиты от коклюша 12 детей, 4 детей (5 и 6 месяцев, 9 и 15 лет) были привиты не полностью.
Диагноз коклюша, помимо типичных клинических данных, подтвержден методом ПЦР и/или серологически: у 5 детей был высокоположительный титр специфических антител класса IgM к B. pertussis, у двоих – положительный титр IgA и у всех – высокоположительный титр антител класса IgG.
Дети поступали в стационар в следующие сроки: 1-я неделя болезни – 1, 2-я – 4, 3я – 3 и 40-я неделя – 8 детей.
Терапию антибиотиками до госпитализации в стационар получали 13 детей, противокашлевыми препаратами центрального действия – двое; лечение до госпитализации не проводилось троим. Независимо от принимавшихся мер частота спазматического кашля нарастала.
У всех 16 детей для лечения использовалась комбинация будесонида через небулайзер (2 раза в день в дозе от 250 до 500 мкг) и противокашлевого препарата центрального действия бутамирата в возрастной дозировке. Макролиды получали трое детей, не лечившихся антибитиками до поступления в стационар. Двое детей с бронхообструкицей плучали также β-адреноагонист.
Результаты
У детей раннего возраста на фоне применявшейся комбинированной терапии отмечено быстрое – в течение 3 дней – снижение частоты приступов спазматического кашля с 30–35 до 10–15 эпизодов, сокращение в большей степени касалось ночных приступов. У детей школьного возраста приступы сокращались быстрее – с 25 до 7–10-дневных эпизодов. У большинства детей репризы становились легче или прекращались полностью на вторые сутки лечения. Это позволило выписать через 2–3 дня 7 старших детей, через 4–6 – 5 детей раннего возраста; 4 детей провели в клинике 7–10 дней из-за наличия дополнительных проблем.
В ОРИТ Новокузнецка в 2018 г. лечение проходили трое детей в возрасте от 2 до 3 месяцев с тяжелым коклюшем, еще не привитых от инфекции. У всех детей был выявлен источник инфекции, диагноз коклюша был подтвержден серологически, в т.ч. исследованием парных сывороток. Во всех случаях имело место развитие тяжелой пневмонии (несмотря на лечение азитромицином в раннем периоде инфекции).
У двух детей отмечен гиперлейкоцитоз 86 и 146×109/л. Проведены посиндромная терапия, коррекция гомеостаза, инфузии внутривенных иммуноглобулинов, седация барбитуратами. Системные ГКС не использовались, ИГКС получали все дети – длительно и в высоких дозах: в начале 1,5–2 мг (0,5 мг 3–4 раза в день) со снижением до 0,5–1 мг/сут после урежения кашля. Длительность курса лечения будесони-дом составила 32–54 дня. Параллельно вводили бутамират в возрастной дозе.
Оценка эффективности будесонида была клинической – она не вызывала сомнений у лечащих врачей, поскольку во всех случаях спазматический характер кашля заметно снижался заметно уже через 2–3 дня, так что основная тяжесть состояния этих детей обусловливалась пневмонией. Эти дети с факторами риска имели плохой прогноз: без подавления воспалительного процесса будесонидом искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и антибиотики могли не обеспечить должного эффекта.
Наблюдение 1
При осмотре состояние тяжелое. Тем-пература – 36,7°С, частота дыхательных движений (ЧДД) – 60–65 в минуту, частота сердечных сокращений – 144 в минуту. Умеренный цианоз носогубного треугольника, слизистый ринит. При аускультации в легких пуэрильное дыхание, хрипы единичные влажные. В общем анализе крови лейкоцитоз – 17,5×109/л, лимфоциты – 57%.
Посев из зева на В. pertussis положительный. Ребенку при приеме вечером был назначены азитромицин, а на следующий день – будесонид в ингаляциях через небулайзер в дозе 250 мкг дважды в сутки в комбинации с бутамиратом по 2,5 мл дважды в сутки. Со следующего дня состояние ребенка быстро улучшалось, за 72 часа лечения число приступов сократилось до 6 за сутки без рвоты, приступы в ночное время прекратились. Ребенок был выписан на домашнее лечение на 7-е сутки.
Наблюдение 2
Девушка Л. 15 лет поступила в отделение поздние сроки – около месяца спазматического кашля – до 40 эпизодов в сутки, иногда с рвотой. Получила всего 1 дозу коклюшной вакцины. Терапия бутамиратом, муколитическими и отхаркивающими препаратами, джозамицином (1 раз в сутки 7 дней с последующей заменой на кларитромицин) эффекта не дала.
При осмотре состояние девочки средней степени тяжести. Голос осиплый, кашель поверхностный, сухой, после глубокого вдоха – приступообразный с репризами и отхождением светлой мокроты в конце приступа. При аускультации легких дыхание проводилось во все отделы равномерно, при форсированном выдохе единичные свистящие хрипы в нижних отделах, ЧДД – 15 в минуту. В общем анализе крови отклонений не отмечено. Диагноз подтвержден положительными титрами антител к B. pertussis классов IgA, IgM и высокоположительным IgG.
На вторые сутки лечения ингаляциями будесонида через небулайзер в дозировке 500 мг дважды в день частота эпизодов кашля снизилась до 15 в день, уменьшилась их длительность и интенсивность, прекратились репризы. На третьи сутки лечения выписана домой на домашнее долечивание.
Наблюдение 3
Девочка К. 3 месяцев поступила на 4-й день болезни в состоянии средней тяжести без температуры с явлениями кашля и одышки. Родилась недоношенной от ВИЧ-положительной матери на сроке 31 неделя, масса тела – 1490, рост – 40 см. В ОРИТ, затем в отделении патологии новорожденных получила 4-недельный курс антиретровирусной терапии, ПЦР HIV ребенка – отрицательная. При поступлении кашель сухой, непродуктивный, в легких сухие свистящие хрипы, ЧДД до 56 в минуту. Был заподозрен бронхиолит, но быстрое, в течение 2 дней, появление кашля с рвотой позволило заподозрить коклюш. Были назначены азитромицин, будесонид 1 мг/сут через небулайзер бутамират. В анализе крови лейкоцитоз – 19,2×109/л, гранулоциты – 28%, лимфоциты – 60% (11,5×109/л).
К 10-му дню болезни лейкоцитоз нарос до 35,2×109/л, затем до 68,6×109/л за счет нейтрофилов (палочкоядерные – 15%, сегментоядерные – 46%). Прокальцитонин возрос до 4,9 нг/мл, температура повысилась до 40°С, на рентгенограмме выявлены двусторонние очаговые тени пневвмонии. С 4-го дня пациентка находилась на ИВЛ, получила массивную антибактериальную терапию резервными препаратами. ИВЛ проводилась 1 месяц с последующей терапией Nasal CPAP. Длительность ингаляций будесонида – 54 дня.
Наблюдение 4
Девочка У. 2,5 месяцев поступила в отделение через неделю от начала заболевания с жалобами на частый приступообразный кашель, одышку, бледность, вялость, Родилась с массой 2780 г., длина тела – 49 см. Отказ матери от профилактических прививок. Состояние при поступлении крайне тяжелое за счет дыхательной недостаточности 3-й ст. с навязчивым, приступообразным кашлем, вздутием грудной клетки и наличием сухих свистящих хрипов при ЧДД 50 в минуту и снижении SaO2 до 85–90%, при температуре 37,0°С. Рентгенологически в легких с обеих сторон множественные очаги пневмонической инфильтрации. Зависимость от кислорода на ИВЛ – 50%. Обращал внимание гиперлейкоцитоз 146,3×109/л по типу лейкемоидной реакции со сдвигом до юных клеток и миелоцитов (лимфоцитов – 53%), которая сохранялась в течение недели. Уже в день госпитализации отмечались высокие уровни биомаркеров: С-реактивный белок – 40 мг/л, прокальцитонин – 0,73 нг/мл. Из промывных вод бронхов выделен золотистый стафилококк в титре 5 млн КОЕ/мл. С момента поступления в стационар проводилось лечение будесонидом (начальная доза – 500 мкг 3–4 раза в день), общая длительность применения – 32 дня. Стартовая терапия цефотаксимом с азитромицином ввиду неэффективности была заменена на меропенем с ванкомицином, затем на линезолид. ИВЛ – 18 дней.
Наблюдение 5
Мальчик Н. 2 месяцев 3 недель поступил в инфекционное отделение с приступообразным кашлем до рвоты, длящимся 2 недели, на фоне низкого субфебрилитета. Методом иммуно-ферментного анализа выявлен положительный титр IgМ к коклюшу. Ребенок не привит.
Через неделю мальчик был выписан домой, получив 5-дневный курс азитромицина 10 мг/кг
Ребенок от 2-й беременности (двое родов путем кесарева сечения). Первый из тройни ЭКО. Недоношенность – 34 недели, масса тела – 2100 г. Отказ матери от вакцинации.
Повторная госпитализация через 14 дней в крайне тяжелом состоянии с усилением приступообразного кашля, частыми эпизодами апное с цианозом, с повышением температуры 38,0°С. Объективно: акроцианоз, вздутие грудной клетки, сухие свистящие хрипы, ЧДД до 68 в минуту, SaO2 до 70%. Рентгенологически в легких с обеих сторон множественные очаги пневмонической инфильтрации. Зависимость от кислорода на ИВЛ максимальная (100%), признаки полиорганной недостаточности.
Гиперлейкоцитоз – 82,8×109/л по типу лейкемоидной реакции с нейтрофильным сдвигом до юных клеток (без гепатоспленомегалии, выраженной анемии и тромбоцитопении). Серологические исследования на группу герпетических вирусов выявила высокоавидные материнские IgG к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса 2-го типа, вирусу краснухи. Было начато лечение меропенемом 100 мг/кг/сут, амикацином 20 мг/кг/сут, будесонидом 500 мг 2 раза в день через небулайзер.
Ребенок экстубирован через 23 дня, но зависимость от кислорода сохранялась в течение последующей недели. Снижение лейкоцитоза к моменту выписки (10,2×109/л). Длительность лечения ингаляциями будесонида 46 дней.
Наблюдательный характер представленных данных связан с небольшим числом больных и сложностью создания группы сравнения. Достоверность наших выводов подтверждается тем, что у детей с разной тяжестью спазматического кашля улучшение наступало после многодневного сохранения или нарастания тяжести кашля сразу после назначения лечения ИГКС и бутамиратом. У всех детей при этом отмечено четкое положительное влияние терапии на тяжесть кашля со 2-го дня лечения – так, что через 72 часа приступы становились редкими и нетяжелыми, исчезали репризы и рвота. У детей с осложненным коклюшем после назначения ИГКС сохраняющаяся тяжесть состояния обусловлилась наличием пневмонии.
Роль бутамирата оценить сложно, поскольку его назначение нескольким детям до введения ИГКС результата не дало, однако это не позволяет отрицать его роль при применении вместе с ИГКС.
Выраженный положительный эффект проведенной терапии позволил сократить время пребывания пациентов в стационаре до 2–3 дней у старших детей и до 3–5 – у младших. Осложнений от лечения отмечено не было.
Мы считаем, что терапию ИГКС с бутамиратом следует проводить с первых дней приступообразного кашля, что позволяет облегчать течение спазматического периода коклюша и сократить его длительность.
Заключение
Представленные наблюдения по применению ИГКС и бутамирата ввиду малочисленности и отсутствия контрольной группы не могут считаться строго доказательными. Тем не менее быстрая положительная реакция больных на это лечение вне зависимости от срок болезни и ее тяжести позволяет рекомендовать его прежде всего для облегчения течения болезни и, конечно, для дальнейшего изучения, вероятнее всего, в многоцентровом исследовании с дизайном, который бы позволил сформировать контрольную группу.
Литература
1. Коротаева А.И., Бабичева С.А.. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. СПб.: Спецлит, 2006. 509 с.
2. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика-2018. Справочник. 13-е из-д., расширенное. М.: Боргес. 2018. 272 с.
3. Rowlands H.E., Goldman A.P., Harrington K., et al. Impact of rapid leukodepletion on the outcome of severe clinical pertussis in young infants. Pediatrics. 2010;126:816–27.
4. Катанянц А.И. Смертность от коклюша в Санкт-Петербурге за 1881–1900 гг. СПб.: Типография П.П. Сойкиан, 1903. 70 с.
5. Данилевский М.Г. Коклюш. М.: Государственное медицинское издательство, 1930. 159 с.
6. Данилевский М.Г. Вопросы коклюша. Л.: Медицина, 1936. 208 с.
7. Покровский В.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX в. М.: Медицина, 2003. 664 с.
8. Кушанская Б.Е. Материалы по эпидемиологической характеристике коклюша в Ленин-граде и меры борьбы с этой инфекцией. Труды Ленинградского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. 1948;10:210–38.
9. Кузнецова Л.С. Эпидемиология современного коклюша и вопросы рационализации его профилактики. Автореферат диссертации докт. мед. наук. М. 1979. 25 с.
10. Захарова М.С. Эпидемиология коклюша и некоторые предпосылки экономического эф-фекта вакцинации. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1974;4:3–9.
11. Демина А.А. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики коклюша. ЖМЭИ. 1970;10:3. [Demina A.A. Actual issues of epidemiology and prevention of pertussis. ZhMEI. 1970;10: 3.
12. Петрова М.С., Попова О.П., Борисова О.Ю.и др. Коклюш у детей раннего возраста. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;6:19–24.
14. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. НИИАХ СГМА, 2007.
15. Zoumboulakis D., Anagnostakis D., Albanis V., Matsaniotis N. Steroids in treatment of pertus-sis: a control clinical trial. Arch Dis Child. 1973;48:51–4.
16. Taussig L., et al. Respiratory Medicine. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier. 2008.
17. Roberts I., Gavin R., Lennon D. Randomized controlled trial of steroids in pertussis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:982–83.
18. Winrow А.Р. Inhaled steroids in treatment of pertussis. Pediatr Infect Dis J. 1995;114(10):922.
19. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем. ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2018.
Читайте также: