Можно ли рожать при цитомегаловирусной инфекции

Обновлено: 26.04.2024

Что такое цитомегаловирус?
Цитомегаловирус (ЦМВ) – представитель семейства герпесвирусов, которое включает вирусы простого герпеса, вируса ветряной оспы и вирус Эпштейна-Бара (возбудителя инфекционного мононуклеоза). Вирус цитомегаловируса широко распространен во всем мире во всех социально-экономических группах,но более часто встречается в развивающихся странах в областях с низким уровнем социально-экономического развития.

Вирус обнаруживают в различных биологических жидкостях организма человека,включая мочу, слюну, грудное молоко, кровь, слезы, сперму и влагалищное отделяемое. Однажды попав в организм вирус в большинстве случаев остается там на всю жизнь. Наиболее часто инфицирование вирусом никак не проявляется. Цитомегаловирус может вызвать смерть и заболевание у плода и новорожденных, заболевания у людей с ослабленной иммунной системой (у людей подвергшихся трансплантации (пересадки) органов,больных СПИДом и онкологических больных)

Как часто встречается цитомегаловирусная инфекция?
Около 80% взрослого населения моложе 40 лет инфицированы вирусом цитомегалии. Приблизительно 1из 150 детей рождается с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Приблизительно 1 из 750 детей рождается с заболеваниям,связанными с инфицированием цитомегаловирусом.

Как можно заразиться цитомегаловирусом?
Передача цитомегаловируса происходит от человека к человеку через контакт с инфицированной биологической жидкостью (моча, слюна (слюна), грудное молоко, кровь, слезы, сперма, и влагалищое отделяемое) но вероятность инфицирования при однократном случайном контакте ничтожна мала.
Приблизительно от 1% до 4 % беременных женщин инфицируются цитомегаловирусом во время беременности, у одной трети из них происхождит внутриутробное заражение плода. Никакие меры не могут полностью исключить риск внутриутробного заражения, но простые правила (о них ниже) могут существенно снизить его риск.

Какие признаки цитомегаловирусной инфекции?
Большинство здоровых детей и взрослых, инфицированных ЦМВ не имеют никаких симптомов инфекции и даже не подозревают что они заражены. Симптомы могут проявлятся в виде повышения температуры, усталости, воспаления глотки, увелечением небных миндалин, но эти симптомы присущи и многим другим инфекционным болезням, поэтому большинство людей не может вспомнить, когда они заразились цитомегаловирусом.

У большинства новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией никогда не развиваются симптомы ЦМВ, у некоторых отмечаются так называемые временные проявления,которые со временем бесследно исчезают, а у незначительного количества признаки врожденной ЦМВ выражены и остаются на всю жизнь.

Временные симптомы ЦМВ у новорожденных:
1. Поражение печени
2. Поражение селезенки
3. Желтуха (кожа и слизистая глаз)
4. Пятнистая сыпь на коже (синюшно-фиолетового цвета)
5. Поражение легких
6. Низкий вес

Постоянные симптомы ЦМВ у новрожденных:
1. Потеря слуха
2. Потеря зрения
3. Умственная отсталость
4. Маленькая голова
5. Нарушение координации
6. Смерть

У некоторых детей постоянные признаки ЦМВ не проявляются сразу после рождения,а возникают через несколько месяцев и даже лет. Наиболее часто это потеря слуха и зрения. Поэтому важно знать, произошло ли инфицирование новорожденного цитомегаловирусом для того, чтобы в первые месяцы и годы его жизни проводить регулярное исследование его слуха и зрения.

Как диагностируется цитомегаловирус у беременных и новорожденных?
В настоящее время в мире не рекомендуется проверка всех беременных женщин на наличие ЦМВ. Исследование может помочь вам узнать заражались ли вы когда — нибудь эти вирусом. Исследование на так называемые антитела IgG покажет, выработались ли в вашем организме антитела против цитомегаловируса. Если вы беременная и имеете положительные антитела IgG против цитомегаловируса то шанс передачи вируса от вас плоду является ничтожным малым,если вы не заразились ЦМВ за предшествующие беременности несколько месяцев. Другие исследования — на антитела IgM и авидные IgG могут помочь определить давность заражения вирусом.

Если у беременной не выявлены антитела IgG против цитомегаловируса и нет других видов антител (IgM и авидных IgG) то ребенок имеет высокий шанс заразиться во время беременности, если произойдет инфицирование матери. Поэтому беременные с отсутствием (отрицательными результатами) антител против цитомегаловируса должны проявлять осторожность при контакте с маленькими детьми,так как у них часто (до 40%) обнаруживают цитомегаловирус в слюне и моче. Самые простые правила – не целовать детей в губы и после контакта с ними тщательно вымыть руки.

Если наблюдающий беременную врач решит, что она заразилась цитомегаловирусом во время беременности,это совсем не означает, что будущий ребенок будет заражен. В этих случаях возможно проведение более тщательных обследований (амниоцентез) для того, чтобы узнать заражен ли плод или нет.В подавляющем большинстве случаев дети, рожденные с ЦМВ, развиваются обычно. По этим причинам исследование на ЦМВ как обязательное не рекомендуется.

Зачем исследовать ЦМВ при планировании беременности?
Если вы планируете беременность,то исследование на ЦМВ поможет вам в оценить насколько надо быть осторожной во время беременности в отношении ЦМВ. Если у вас положительный тест на IgG,то вы будете знать, что есть ничтожный шанс внутриутробной цитомегаловирусной инфекции, если тест на IgG отрицательный,то тщательно следуйте изложенным в этой статье рекомендациям.

Как обследуются новорожденные на ЦМВ?
Если вы узнали,что инфицированы ЦМВ впервые в течении вашей беременности, вы должны удостовериться инфицирован ли ребенок после родов. Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции новорожденному ставиться в том случае, когда у него из мочи, крови, слюны непосредственно выделен цитомегаловирус (методом ПЦР или культуральным методом) в течении 3 недель после рождения. Исследование на антитела (IgM, IgG) для постановки диагноза не применяется. Наиболее часто дети,инфицированные во время беременности развиваются как нормальные дети, но в течении первых лет жизни вы должны регулярно проверять его зрение и слух.

Как лечится цитомегаловирусная инфекция?
В настоящее время нет никаких лекарств и вакцин способных предотвратить внутриутробное заражение плода цитомегаловирусом. Есть данные,что применение препарата ганцикловир может предотвратить потерю слуха у детей с врожденным ЦМВ, но этот препарат имеет серьезные побочные действия и должен назначаться при угрожающих жизни состояниях.

Как я могу узнать, заражалась ли я когда нибудь ЦМВ?
Исследование на атитела IgG в случае положительного результата может определить что вы заражались когда нибудь цитомегаловирусной инфекцией,но оно не покажет инфицированы вы в течении беременности и не определит заражен ли ЦМВ плод. При отрицательных результатах исследования на антитела IgG против цитомегаловируса вы должны проявлять осторожность для предотвращения инфицированием ЦМВ во время беременности.

Как я могу узнать, инфицирована ли я ЦМВ во время беременности?
Об этом можно узнать,проводя исследование на антитела IgG через определенный промежуток времени. Если первое обследование показало отрицательный результат,а второе положительный то вы инфицировались вирусом во время беременности. Есть исследование, которое может определить заражение во время беременности с помощью однократного обследование (определение авидных IgG). Другим способом является определение антител IgM, которые существуют в крови в течении 30-60 дней после первичного заражения вирусом, а затем исчезают. Исследование необходимо проводить совместно с определением антител IgG

Как я могу узнать инфицирован ли плод?
Так как в настоящее время нет никаких эффективных препаратов для лечения инфицированных ЦМВ беременных женщин , то нет никакого смысла проводить исследования для определения заражен ли плод. Обследования иногда проводятся у беременных женщин с первичным заражением ЦМВ во время беременности,так как они с высоким риском (33 %) могут передать вирус плоду. Исследование амниотической жидкости или крови эмбриона совместно с ультразвуковым обследованием часто может выявить заражен ли плод ЦМВ или нет. Однако эти обследования опасны и не всегда точны.

Как я могу узнать, имеет ли новорожденный врожденную ЦМВ?
Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции новорожденному ставиться в том случая когда у него из мочи, крови, слюны непосредственно выделен цитомегаловирус (методами ПЦР или культуральным методом) в течении 3 недель после рождения. Исследование на антитела (IgM,IgG) для постановки диагноза не применяется.
Если вашему ребенку установлен диагноз врожденной ЦМВ вы регулярно должны проводить обследование его слуха и зрения,но в большинстве случае дети с врожденным ЦМВ развиваются нормально.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция не может быть установлена и в том случае,если исследование на непосредственное определение цитомегаловируса проводилось у новорожденного позже чем через 3 недели после рождения.

Должна ли я проверятся на ЦМВ, если я планирую беременность?
Если вы планируете беременность,то исследование на ЦМВ поможет вам в оценить насколько надо быть осторожной во время беременности в отношении ЦМВ. Если у вас положительный тест на IgG, то вы будете знать,что есть ничтожный шанс внутриутробной цитомегаловирусной инфекции, если тест на IgG отрицательный, то тщательно следуйте изложенным в этой статье рекомендациям.

Как можно предотвратить заражение ЦМВ во время беременности?
Наибольшая вероятность заражения во время беременности имеется у женщин с отрицательными результатами на тест с IgG (серонегативных). Никакие меры не могут полностью исключить риск заражения,но соблюдение этих правил уменьшит вероятность инфицирования ЦМВ.

1.Тщательно мойте руки с мылом в течении 15-20 минут, особенно после смены подгузников (памперсов) у грудных детей
2. Никогда не целуйте детей младше 5 лет в губы
3. Выделите для себя и маленьких детей отдельную посуду и столовые приборы
4. Если вы работаете в детских учреждениях (яслях, дет.садах) на время беременности возьмите отпуск или резко ограничьте контакты с детьми.

Если у меня есть уже ребенок с врожденным ЦМВ, мой следующий ребенок будет также инфицирован?
Почти все женщины, которые имеют одного ребенка с врожденным ЦМВ защищены от цитомегаловирусной инфекции так как у них уже сформировался иммунитет к ЦМВ.

Цитомегаловирусная инфекция у беременных — это клинически манифестное или латентно протекающее инфекционное заболевание, вызванное цитомегаловирусом, возникшее до зачатия или во время гестации. Проявляется гипертермией, катаральными симптомами, шейным и подчелюстным лимфаденитом, сиалоаденитом, общей интоксикацией, беловато-голубыми белями, реже — гепатомегалией, спленомегалией, генерализованной лимфаденопатией. Диагностируется с помощью серологических и молекулярных лабораторных методов. Лечение проводится специфическим человеческим иммуноглобулином, рекомбинантным альфа-2-интерфероном, при тяжелом течении — синтетическими аналогами нуклеозидов.

МКБ-10

Общие сведения

Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия, ЦМВИ) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, внутриутробно поражающих плод и вызывающих различные врожденные аномалии. В зависимости от региона антитела к цитомегаловирусу определяются у 40-98% пациенток репродуктивного возраста. Цитомегалия чаще встречается в группах населения с низким уровнем социального и экономического развития. В России серопозитивными к ЦМВИ являются до 90% женщин, инфицированность среди беременных старше 30 лет достигает 97-98%. В европейских странах врожденная цитомегалия выявляется с частотой 3-5 случаев на 1000 родов, в других государствах этот показатель составляет от 0,2 до 2,2%.

Причины

Заболевание вызывается крупным ДНК-содержащим цитомегаловирусом (ЦМВ), принадлежащим к семейству герпес-вирусов. Специалисты выделяют три штамма возбудителя, каждый из которых может самостоятельно инфицировать организм одного и того же человека. Заражение происходит до зачатия либо во время беременности. Вирусы пожизненно персистируют в организме женщины, поражая практически все виды тканей. Часть инфекционистов считает ЦМВ условно-патогенным микроорганизмом, клинически значимая реактивация которого наблюдается только при значительном угнетении иммунитета.

Усиление патогенности цитомегаловируса в гестационном периоде связано с физиологической иммуносупрессией, защищающей генетически чужеродный плод от отторжения. Под влиянием эстрогенов, прогестерона, кортизола у беременной уменьшается абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, непосредственно участвующих в элиминации вирусов и поврежденных клеток, снижается их цитотоксичность. В результате ускоряется репликация цитомегаловирусов, они быстрее распространяются по организму и при недостаточном уровне защитных антител преодолевают плацентарный барьер.

Патогенез

Особенностью цитомегаловирусной инфекции является множественность путей заражения. Вирус распространяется аэрогенным, контактным, фекально-оральным, гемотрансфузионным, половым, вертикальным способами, в том числе трансплацентарно от беременной к плоду. Из-за сравнительно низкой вирулентности для инфицирования важен тесный контакт с зараженным. Возбудитель ЦМВИ определяется практически во всех биологических средах: слюне, крови, моче, слезной жидкости, ликворе, грудном молоке, цервикальном, вагинальном, уретральном секрете, сперме, слизи из прямой кишки, околоплодных водах.

После попадания в организм цитомегаловирусы адсорбируются на поверхности клеток, проникают в них, проходят полный цикл репликации ДНК, после чего сформированные вирионы распространяются на соседние клетки, с кровью разносятся по организму. Наиболее чувствителен к вирионам протоковый эпителий слюнных желез, в первую очередь околоушных, других экзокринных желез.

После лимфогенной и гематогенной генерализации обычно наступает фаза непродуктивной инфекции (скрытого носительства) с длительным сохранением вирусной частицы внутри зараженной клетки и передачей при делении дочерним клеткам. У женщин с нормальным иммунитетом клиническая манифестация не происходит, заболевание сразу приобретает характер носительства. Цитомегаловирус может длительное время персистировать в неактивной форме в чувствительных клетках. Проникновение ЦМВ в лимфоциты и мононуклеары обеспечивает его защиту от противовирусных антител.

При падении иммунитета у беременных возможна реактивация цитомегаловирусной инфекции с разрушением ядер клеток, в которых персистировал вирус, гематогенной диссеминацией, поражением железистых органов, развитием васкулитов, индукцией специфического цитомегалического метаморфоза клеток разных тканей. При гестации вирусы из межворсинчатого пространства проникают через плаценту и гематогенно инфицируют плод. Установлено, что ЦМВ способен повреждать мембрану трофобласта.

Классификация

Систематизация основных форм цитомегаловирусной инфекции у беременных проводится с учетом выраженности клинической картины и времени манифестации патологического процесса. Такой подход наиболее оправдан с точки зрения прогнозирования возможных осложнений заболевания и выбора оптимальной тактики ведения беременности. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии, инфекционных болезней различают следующие варианты инфекции:

Первично-манифестнаяЦМВИ. Самый неблагоприятный вариант течения патологии. Возникает в результате первичного инфицирования беременной, у которой отсутствуют специфические IgG. Отличается высокой вероятностью трансплацентарного переноса вируса (до 30-75%) и внутриутробного поражения плода. В период гестации выявляется не более чем у 4% пациенток. При заражении с острой симптоматикой в I триместре рекомендован аборт.
Носительство. Наиболее частая форма цитомегаловирусной болезни у беременных. Носительницами являются женщины, у которых до зачатия была активная форма заболевания или инфекция на фоне сильного иммунитета сразу перешла в непродуктивную фазу. Иммуноглобулины G, циркулирующие в крови пациентки, защищают плод от заражения ЦМВ. При исключении иммуносупрессорных воздействий риск патологического течения гестации минимален.
Реактивация латентной инфекции. При значительном снижении иммунитета у носительниц цитомегаловируса развивается характерная клиническая картина. Заболевание в той или иной степени обостряется у 40-50% серопозитивных беременных. В 0,15-0,36% случаев вирус передается трансплацентарно ребенку. Наибольший риск врожденных аномалий наблюдается при обострении цитомегаловирусной болезни на 7-12 неделях гестационного срока.

Симптомы ЦМВИ у беременных

Возможны беловато-голубые влагалищные выделения. При существенном снижении иммунитета определяется увеличение печени, селезенки с появлением тяжести, дискомфорта, распирания в правом и левом подреберьях, генерализованное увеличение лимфоузлов. Длительность острой фазы, как правило, составляет до 2-3 недель.

Осложнения

Осложненное течение гестации наблюдается преимущественно при острой или реактивированной инфекции. У таких пациенток чаще возникают спонтанные выкидыши, связанные с тяжелыми эмбрио- и фетопатиями, преждевременные роды, вызванные гипертонусом матки, замершие беременности, мертворождение. Из-за повреждения мембраны трофобласта ЦМВИ может осложниться приращением плаценты, гипертрофией и ранним старением плацентарной ткани, фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода.

Во время родов возможна преждевременная отслойка плаценты, массивная кровопотеря из-за атонического кровотечения. В послеродовом периоде отмечаются латентные эндометриты. В последующем повышается вероятность развития дисменореи.

При острой первичной цитомегаловирусной болезни существенно возрастает риск трансплацентарного инфицирования плода и развития многоводия. Дети зачастую рождаются недоношенными, с низкой малой тела. Особенно опасно заражение ЦМВ в 1-м триместре, часто вызывающее микроцефалию, хориоретинит, нейросенсорную тугоухость, другие аномалии развития.

Врожденная цитомегалия после внутриутробного инфицирования может протекать бессимптомно, проявляться тяжело протекающими манифестными формами или в виде последствий поражения отдельных органов (гепатомегалии, затяжной желтухи, нарушений сосания и глотания, стойкого снижения мышечного тонуса, тремора, анемии, тромбоцитопении, отставания в умственном и моторном развитии, пневмонии, миокардита, панкреатита, колита, нефрита). Отдаленными последствиями ЦМВИ у детей являются слепота, глухота, речевые нарушения, проявляющиеся на 2-5-м году жизни.

У беременных со значительной иммуносупрессией ЦМВИ протекает тяжелее, экстрагенитальные осложнения выявляются чаще. Неблагоприятными формами заболевания считаются цитомегаловирусные поражения легких (интерстициальная пневмония), мозга (менингит, энцефалит), периферической нервной системы (миелит, полирадикулоневрит), сердца (миокардит, перикардит), кроветворения (тромбоцитопения, гемолитическая анемия). Прямая угроза для жизни беременной возникает при быстрой генерализации инфекции с развитием сепсиса, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.

Диагностика

Сложность своевременного выявления ЦМВИ связана с отсутствием симптоматики у большинства беременных и полиморфностью клинической картины при манифестации. Учитывая повышенный риск перинатального заражения ребенка цитомегаловирусной инфекцией, в качестве скрининга рекомендовано проведение анализа на TORCH-комплекс. Ведущими методами диагностики являются лабораторные анализы, позволяющие верифицировать инфекционного агента, обнаружить серологические маркеры и определить остроту процесса. План обследования пациенток с подозрением на цитомегалию включает такие исследования, как:

Иммуноферментный анализ. ИФА считается наиболее достоверным и информативным методом диагностики цитомегаловирусной болезни. Наличие активной инфекции подтверждает выявление IgM и более чем 4-кратное нарастание титра IgG. О давности инфицирования свидетельствуют данные об авидности иммуноглобулинов G (при показателе
ПЦР-диагностика. Цитомегаловирусные нуклеиновые кислоты определяют в биологических секретах, которые могут содержать возбудителя. Обычно для анализа берут кровь, мочу, цервикальный секрет, буккальные мазки. Обнаружение вирусной ДНК подтверждает инфицированность, а количественные методы исследования позволяют контролировать течение инфекции.

Для оценки состояния плода, выявления фетоплацентарной недостаточности, возможных аномалий по показаниям проводятся:

УЗИ плода и плаценты;
допплерография маточно-плацентарного кровотока;
фетометрия;
КТГ;
фонокардиография плода;
биопсия хориона.

Цитомегалию дифференцируют с ВИЧ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами, бактериальным сепсисом, лимфогранулематозом, острым лейкозом. При необходимости пациентку консультирует инфекционист, вирусолог, иммунолог, онколог, онкогематолог.

Лечение ЦМВИ у беременных

Выбирая тактику ведения гестации, учитывают клиническую форму ЦМВИ и срок инфицирования. Женщинам с цитомегалией, первично-манифестировавшей в период 1 триместра, рекомендовано проведение аборта. Прерывание беременности по медицинским показаниям также показано пациенткам с клинически и лабораторно подтвержденной первичной инфекцией при обнаружении до 22 недели УЗ-признаков пороков развития плода. В остальных случаях возможна пролонгация гестации.

Беременным с носительством медикаментозное лечение не назначается. При отсутствии клинических и лабораторных признаков реактивации цитомегаловирусной болезни требуется коррекция образа жизни, направленная на предотвращение значительной иммуносупрессии. Больным необходимы достаточные отдых и сон, исключение чрезмерных физических и психологических нагрузок, полноценное питание, прием витаминно-минеральных комплексов, профилактика ОРВИ, осторожность при назначении препаратов, снижающих иммунитет.

Беременным с активной формой инфекции проводится лечение, направленное на купирование обострения и прекращение экскреции цитомегаловируса. Сложность выбора адекватной медикаментозной терапии связана с фетотоксичностью большинства противовирусных средств. С учетом возможных показаний и противопоказаний для лечения ЦМВИ при гестации применяются:

Антицитомегаловирусный человеческий иммуноглобулин. Гипериммунные препараты позволяют восстановить титр специфических IgG, блокировать репликацию возбудителя и ограничить его диссеминацию. Использование иммуноглобулина человека существенно снижает риск внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии.
Рекомбинантный α-2-интерферон. Препарат стимулирует Т-хелперы и Т-киллеры, повышая уровень Т-клеточного иммунитета. Усиливает активность фагоцитов и скорость дифференцировки В-лимфоцитов. Угнетает репликацию цитомегаловирусов и способствует их инактивации различными иммунными агентами. Рекомендован в виде ректальных свечей.
Синтетические аналоги нуклеозидов. Назначаются только при тяжелых генерализованных формах цитомегаловирусной инфекции, когда риск токсических эффектов препаратов оправдан спасением жизни беременной. Противовирусные препараты ингибируют ДНК-полимеразу вирусных частиц и за счет этого тормозят синтез цитомегаловирусной ДНК.

Индукторы интерфероногенеза, иммуномодуляторы применяют крайне редко из-за возможного преждевременного прерывания гестации. В качестве немедикаментозных методов допустимо проведение эндоваскулярного лазерного облучения крови и плазмафереза.

Роды при ЦМВИ

Предпочтительным методом родоразрешения являются естественные роды. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских или экстрагенитальных показаний или при сочетании относительных (внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом, хронической гипоксии плода, II-III степенях задержки его развития, первичном и вторичном бесплодии в анамнезе).

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление латентной ЦМВИ и профилактика ее активации существенно улучшают исход беременности как для женщины, так и для плода. Прогноз неблагоприятен при генерализации первичной цитомегаловирусной инфекции. При установленном диагнозе цитомегалии показано планирование зачатия с учетом рекомендаций акушера-гинеколога, купирование активного процесса, прегравидарная иммунокоррекция с использованием пептидных иммуностимуляторов и рекомбинантных интерферонов.

Противовирусная терапия женщин с манифестной ЦМВИ на 75% снижает риск реактивации инфекции в наиболее опасном по возникновению осложнений 1 триместре. Общая профилактика заражения предполагает соблюдение правил личной гигиены с частым мытьем рук, отказ от близких прямых контактов с другими людьми.

1. Цитомегаловирусная инфекция и беременность/ Мельникова С.Е., Троик Е.Б.// Детская медицина Северо-Запада – 2012 - Т. 3, №3.

2. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (прегравидарная подготовка и терапия)/ Короткова Н.А., Прилепская В.Н.// Эффективная фармакотерапия. – 2016 - №22.

3. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика/ Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. — 2011.

4. Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ Извекова И.Я., Михайленко М.А., Краснова Е.И.// Лечащий врач. – 2018.

Цитомегаловирусная инфекция у детей — это инфекционное заболевание, которое вызвано цитомегаловирусом и поражает слюнные железы, внутренние органы, ЦНС. В детстве патология чаще возникает при трансплацентарном или интранатальном заражении. Локализованные формы проявляются сиаладенитом, гепатитом, нефритом и т. д., распространенный вариант инфекции характеризуется поражением головного мозга, легких, почек и органов ЖКТ. Диагностика предполагает идентификацию возбудителя цитологическими, гистологическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами. Лечение цитомегаловирусной болезни проводится специфическим иммуноглобулином и противовирусными препаратами.

МКБ-10

Общие сведения

Заражение цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) наблюдается у 20%‒60% всего детского населения, но в большинстве случаев оно протекает бессимптомно. Внутриутробное инфицирование вирусом от больной матери происходит в 30-50% случаев, при этом до 18% младенцев после рождения имеют клинические симптомы. Учитывая полиморфизм клинической картины, ранняя диагностика и лечение у детей затруднены. Цитомегаловирусная инфекция представляет серьезную опасность, особенно для плода и новорожденного, у которых заболевание, как правило, вызывает необратимые осложнения.

Причины

Болезнь вызвана герпесвирусом 5 типа — Cytomegalovirus hominis. Он имеет 6 штаммов: Davis, AD 169, Kerr, C-87, Esp, Towne, причем ребенок может быть инфицирован сразу несколькими подтипами возбудителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) имеет ДНК-геном, отличается медленной репликацией и сравнительно низкой вирулентностью. Он термолабилен, уничтожается при температуре более 56°С, но длительно сохраняет жизнеспособность в комнатных условиях.

При врожденной ЦВМИ передача вируса к плоду происходит трансплацентарно, при перинатальной инфекции — путем контакта с вагинальными выделениями матери, грудным молоком или препаратами крови. Риск заражения увеличивается, если мать с острой формой болезни не получает специфическое лечение. В постнатальном периоде ребенок чаще всего заражается от ближайших родственников и сверстников воздушно-капельным или контактно-бытовым путем.

Патогенез

Попадая в кровь, вирус реплицируется в лейкоцитах, моноцитах и макрофагах и в дальнейшем он пожизненно сохраняется в лимфоцитарных органах. Зачастую процесс выражается в виде латентной инфекции, при которой у ребенка нет симптомов, и ему не требуется лечение. Активность цитомегаловируса зависит от состояния иммунитета: при физиологической иммунной недостаточности, которая наблюдается у детей раннего возраста, риск манифестной цитомегаловирусной инфекции возрастает в разы.

Классификация

В детской инфектологии различают врожденную (внутриутробную) и приобретенную формы патологии. По течению инфекция бывает острой (до 3 месяцев), подострой (3-6 месяцев), затяжной (6-12 месяцев) и хронической (более 1 года). По клиническим признакам выделяют локализованный (сиаладенит, нефрит, гепатит, энцефалит) и генерализованный вариант. С учетом тяжести течения цитомегаловирусную болезнь делят на 3 степени:

Легкая. Отличается незначительными патоморфологическими изменениями во внутренних органах, которые не сказываются на их функциональной активности.
Среднетяжелая. Проявляется выраженными органическими поражениями в сочетании с клиническими симптомами и расстройством функции некоторых внутренних органов.
Тяжелая. Манифестирует тяжелыми органическими патологиями, резко выраженной интоксикацией и генерализованным характером поражения.

Симптомы

Врожденная ЦМВИ

У пациентов с манифестной врожденной форме цитомегаловирусной болезни признаки наблюдаются с первых дней жизни. Типичный комплекс симптомов у новорожденных детей включает недоношенность и/или низкую массу тела, поражение гепатобилиарной системы (увеличение печени, желтуха, гепатиты и циррозы), лимфаденопатии и геморрагическую сыпь на коже. Если инфицирование произошло на ранних сроках беременности, ребенок рождается с аномалиями — микроцефалией, гипоплазией легких, атрезией пищевода.

Приобретенная ЦМВИ

Приобретенная цитомегаловирусная болезнь обычно протекает в субклинической или латентной форме, когда у ребенка возникают гриппоподобные симптомы, субфебрильная температура без видимой причины. После заражения инфекция может длительное время себя не проявлять и давать обострения при снижении иммунного статуса, действии неблагоприятных эндо- или экзогенных факторов.

Течение манифестной приобретенной формы напоминает инфекционный мононуклеоз. У ребенка внезапно появляется слабость, повышается температура, беспокоят недомогание, головные боли, отсутствует аппетит. Позже присоединяются сильные боли в горле, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы. Если цитомегаловирусная инфекция проявляется сиаладенитом, наблюдается резкое увеличение и болезненность слюнных желез на фоне фебрильной лихорадки.

Генерализованная ЦМВИ

При генерализованном варианте течения инфекции у детей поражается бронхолегочная система (пневмонии, дыхательная недостаточность), ЖКТ (энтероколит, мальабсорбция), печень (желтуха, цитомегаловирусный гепатит, билиарный цирроз). Особенно опасно вовлечение в процесс нервной системы, что проявляется судорожным синдромом, парезами и параличами, задержкой психомоторного развития.

Осложнения

Поражение клеток при цитомегаловирусной болезни создает благоприятные условия для возникновения аутоиммунных поражений — системной красной волчанки, рассеянного склероза, гломерулонефрита. Иногда после малосимптомной врожденной цитомегаловирусной инфекции осложнения наблюдаются в отдаленном периоде (в возрасте ребенка 2-5 лет). В основном они проявляются неврологическими расстройствами и поражением органов чувств.

Диагностика

Цитомегаловирусная инфекция отличается многообразием клинических признаков и часто протекает под маской других патологий, что затрудняет работу детского инфекциониста. На первичном приеме, помимо стандартного физикального осмотра, врач собирает детальный акушерский анамнез, чтобы выявить факторы риска антенатального инфицирования. Диагноз ЦМВИ правомочен только при лабораторном подтверждении, для чего используют следующие методы:

Инструментальные методы подбираются соответственно форме заболевания. Для оценки структурно-функциональных особенностей печени и билиарного тракта назначают УЗИ органов брюшной полости. КТ и МРТ головного мозга информативны для выявления врожденных пороков и кальцификатов. Рентгенография ОГК необходима при симптомах дыхательных расстройств. По показаниям ребенка направляют на консультации к профильным специалистам— кардиологу, неврологу, отоларингологу.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Препаратом выбора у новорожденных и детей первого года жизни является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, который имеет повышенную концентрацию IgG. Лечение начинают при манифестных формах заболевания и проводят по схеме: вначале вводится высокая доза препарата, а спустя 9-10 дней дозировку постепенно уменьшают, контролируя степень ответа на терапию и активность процесса.

В старшем возрасте перечень препаратов, применяемых при цитомегаловирусной инфекции, значительно расширяется. Лечение включает противовирусные средства из группы нуклеозидов и нуклеотидов (ганцикловир, валганцикловир), производные ортофосфорной кислоты (фоскарнет). При легкой и среднетяжелой формах назначают интерфероны, иммуностимуляторы.

Для купирования интоксикации показано обильное питье (при легких формах), при среднетяжелых и тяжелых клинических вариантах рекомендована инфузионная терапия. Патогенетическая терапия подбирается в соответствии с характером течения болезни и может включать пищеварительные ферменты, ингибиторы протеиназ, гемостатики. Для предупреждения вторичных бактериальных осложнений используют антибиотики (макролиды, цефалоспорины, гликопептиды).

Прогноз и профилактика

При малосимптомных приобретенных вариантах цитомегаловирусная болезнь протекает без осложнений, зачастую у ребенка выявляется только латентное носительство. Угрозу для жизни и здоровья представляют тяжелые генерализованные инфекции, которые в 50-60% случаев сопровождаются осложнениями, несмотря на проводимое лечение. Особо опасно поражение цитомегаловирусом для детей с иммунодефицитными состояниями.

Основу профилактики врожденной ЦМВИ составляет обязательное лабораторное обследование женщин на носительство цитомегаловируса, которое проводится при планировании зачатия и во время беременности. Если в семье есть пациент с цитомегаловирусной инфекцией, необходимо ограничить его общение с ребенком и обеспечить лечение. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении заболевших и контактных лиц не производятся.

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией. — 2015.

С каждым годом растет частота инфицирования беременных женщин вирусными инфекциями. Это влияет на увеличение количества случаев выкидышей, замерших беременностей, мертворождений, задержек внутриутробного развития и пороков развития различных органов, генерализованных вирусных инфекций новорожденных.

Обособленное место среди этих вирусных заболеваний занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Акушеры-гинекологи часто на этот вирус не обращают должного внимания, считая его относительно безопасным в акушерском отношении. Вероятной причиной такого отношения врачей к ЦМВИ является ее частое латентное течение. Она зачастую себя никак не проявляет у взрослых людей, хотя наносит непоправимый вред развивающемуся внутриутробно ребенку.

Скрытое течение ЦМВИ создает трудности для ее своевременной диагностики. Недостаточное внимание к проблеме цитомегаловируса привело к тому, что, согласно данным медицинской статистики, до 2,5% детей в настоящее время рождаются инфицированными цитомегаловирусом. Планирующим рождение ребенка семьям следует детально изучить проблему ЦМВИ и должным образом обследоваться перед таким ответственном шагом.

Что такое ЦМВИ

Вирус отличается низкой вирулентностью и медленней репликацией (размножением ДНК), чем и объясняется его частое латентное течение. На объектах окружающей среды возбудитель сохраняется длительно. Гибнет при температуре свыше +56°С или ниже -20°С.

Заражение вирусом цитомегалии происходит половым (через сперму, шеечную слизь, вагинальный секрет), гематогенным (через зараженную кровь), вертикальным (через гематоэнцефалический барьер, в процессе родов), лактогенным (через грудное молоко), контактным (через слюну) путем.

Дети могут заразиться в процессе естественных родов при прохождении через родовые пути больной матери, через грудное молоко. Дети передают инфекцию друг другу в детских дошкольных учреждениях, например, при укусах. В научной литературе имеются сведения о передаче инфекции фекально-оральным и контактно-бытовым путем.

Клинические проявления

Наличие ЦМВИ в организме не означает, что человек болен. Возбудитель цитомегалии может циркулировать в крови человека всю жизнь, но при этом ни разу не проявить себя. При этом человек с вирусом может заразить контактирующих с ним, например, полового партнера или ребенка.

В некоторых случаях цитомегаловирус вызывает заболевание, сходное с банальной простудой, без особых последствий для его носителя.

Основными проявлениями ЦМВИ являются:

субфебрильная лихорадка (до 38°С);
катаральное воспаление носоглотки;
насморк;
увеличение слюнных желез;
белесоватый налет на слизистой ротовой полости;
увеличение подчелюстных лимфоузлов;
головные боли;
слабость;
общее недомогание;
быстрая утомляемость.

ЦМВИ представляет большую опасность для людей со сниженным иммунитетом. У таких пациентов вирус может протекать в виде генерализованной инфекции и даже служить провоцирующим фактором для развития онкологических патологий.

Однако наиболее опасен активный первичный цитомегаловирус для беременных, поскольку может привести к развитию врожденной ЦМВИ.

В первом триместре беременности цитомегаловирус может приводить к:

внутриутробной гибели плода (выкидышам, замершей беременности);
врожденным порокам развития (отсутствию или недоразвитию головного мозга, гидроцефалии, глухоте, задержке внутриутробного развития, порокам сердца и сосудов);
задержке психомоторного развития ребенка;
повышенной судорожной активности или мышечной слабости, параличам.

При внутриутробном заражении плода на более поздних сроках беременности (во втором или третьем триместре) у новорожденного может развиваться острая генерализованная цитомегаловирусная инфекция с полиорганным поражением (печени, селезенки, головного мозга).

Диагностические методы

Для выявления активности процесса и уровня вирусной нагрузки в сыворотке крови определяют общую концентрацию противовирусных антител и их отдельных фракций (иммуноглобулинов классов М и G). Проводят это исследование с помощью различных серологических методов (иммуноферментного анализа, реакций нейтрализации, связывания комплемента или непрямой гемагглютинации).

Показания к обследованию

Своевременно выявить и вылечить цитомегаловирус может только масштабное обследование на ЦМВИ.

Анализы рекомендуется проводить женщинам, которые:

планируют беременность;
имеют отягощенный акушерский анамнез (невынашивание, замершая беременность, мертворождение, рождение детей с внутриутробной инфекцией или пороками развития);
беременны и по результатам УЗИ у плода выявлена внутриутробная инфекция;
беременны и имеют иммунодефицит.

Вместе с этими женщинами комплексному обследованию на ЦМВИ подлежат также дети, рожденные ними ранее и половые партнеры женщин.

Трактовка результатов

Само по себе обнаружение вируса в биологическом материале человека болезни не означает. У людей с нормальной иммунной системой возбудитель ЦМВИ клинических проявлений может не вызывать, однако такой человек является потенциальным источником инфекции. В то же время отсутствие вируса цитомегалии в биоматериале также не всегда означает, что человек здоров.

Возбудитель может быть не обнаружен по нескольким причинам:

лабораторная диагностическая ошибка;
нарушение методики забора, хранения биоматериала или проведения анализа;
низкая чувствительность лабораторных тест-систем;
низкая виремия (вирусная нагрузка);
низкий иммунный ответ (иммунодефицит).

Ложноотрицательный результат можно выявить лишь с помощью комплексного обследования: одновременного анализа на гены вируса и антитела к нему.

Полученные результаты лабораторных исследований на ЦМВИ трактуются в зависимости от комбинации обнаруженных искомых показателей.

Таким образом, только комплексная оценка наличия или отсутствия вирусной ДНК в биоматериале пациента, а также иммуноглобулинов разных классов и их титра (концентрации) в крови позволяет установить диагноз ЦМВИ, ее форму (острая, хроническая) и стадию (репликации, латентная).

Для уточнения формы и стадии болезни могут применяться и другие высокочувствительные исследования (определение антител к отдельным белкам вируса, титр антител А и авидности IgG и другие).

Лечение и профилактика

Медикаментозное лечение вирусной инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов (Изопринозина, Гроприносина, Нормомеда), которые действуют непосредственно на ДНК вируса. Курс лечения этими средствами составляет не менее 20 дней, с перерывами до 10 дней, и не менее трёх курсов подряд. Противовирусные средства даже если не избавляют пациента от ЦМВИ, однако они подавляют активность возбудителя и переводят болезнь из стадии репликации в латентную.

ЦМВИ у пациентов с нормальным уровнем иммунитета не подлежит лечению. То же самое касается и беременных женщин, но по другой причине — применяемые медикаменты могут нанести больше вреда формирующемуся ребенку, чем пользы. Поэтому обследоваться на эту инфекцию и, соответственно, лечить ее рекомендуется до наступления беременности.

Специфической профилактики ЦМВИ не существует. Живые и убитые вакцины не показали своей эффективности против возбудителя. Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению правил личной гигиены и поддержанию иммунитета (витаминно-минеральные комплексы).

Беременным женщинам избежать заражения также помогает ограничение контакта с детьми до 5 лет (по возможности).

Скрининговое исследование на наличие антител к ЦМВИ проводится в женских консультациях в обязательном порядке всем беременным женщинам при постановке их на учет. Однако, этот способ обследования лишь констатирует факт инфицирования беременной, но не снижает вероятности внутриутробного заражения плода. Самым грамотным способом избежать врожденной цитомегаловирусной инфекции остается лишь обследование семейной пары на ЦМВИ на этапе планирования беременности, когда есть возможность повлиять на активность возбудителя медикаментозно, а не выжидательно.

Специальность: врач педиатр, инфекционист, аллерголог-иммунолог .

Читайте также: