Можно ли заразиться туберкулезом в метро
Обновлено: 16.04.2024
– Туберкулез – это одно из самых древних инфекционных заболеваний, представляющее медицинскую, биологическую и социальную проблему всему человечеству. Туберкулез – это болезнь, которая течет длительно, волнообразно, передается от человека к человеку, очень долго лечится и может поражать все органы и ткани за исключением волос, ногтей и зубов.
Туберкулез передается от человека к человеку и от человека к животному, и наоборот. Наиболее часто передача происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, когда в воздухе создается аэрозоль, инфицированный микобактериями, либо когда микобактерии оседают на частицах пыли на полу, стенах, предметах. При появлении потока воздуха частички пыли поднимаются вверх и при вдыхании этого воздуха попадают в легкие другого человека. Возможно заражение алиментарным путем с помощью употребления в пищу инфицированного микобактериями туберкулеза мяса, молока, молочных продуктов. Также бывают случаи передачи туберкулеза контактным путем. Это возможно, если не соблюдаются санитарно-эпидемиологические правила в микобактериологической лаборатории, либо если человек проживает с заразным больным туберкулезом в квартире, и больной выделяет достаточное количество микобактерий и инфицирует ими поверхности. В случае, если у членов семьи есть нарушения кожных покровов, то возможно инфицирование и через кожные покровы. Еще один путь – внутриутробный, если мама больна туберкулезом и у нее туберкулез не был выявлен до родов и, соответственно, не было начато лечение. В таком случае возможно внутриутробное заражение ребенка. И ребенок может родиться с так называемым "врожденным" туберкулезом, хотя сам термин врожденного туберкулеза не совсем правильный. Однако сейчас такие случаи встречаются крайне редко: даже не раз в год, а раз в несколько лет или десятилетий.
– А в общественном месте можно заразиться туберкулезом, например, в магазине, кафе или в метро в час пик?
– Туберкулезом можно заразиться, если человек находится в помещении, где высокая концентрация микобактерий в воздухе, если больной с ним находится в близком контакте и в маленькой комнате. Например, если с заразным больным туберкулезом застрять в лифте и просидеть там шесть-восемь часов, то вероятность инфицирования высокая. А если находиться в пространстве, где много воздуха и работает вентиляция, и где человек находится полчаса-час, то тут заразиться очень сложно. А уж если человек носит маску, то практически невозможно.
– Порядка 50 видов сельскохозяйственных животных и около 60 пород птиц могут заболеть туберкулезом. Может болеть крупный рогатый скот, коровы, например, верблюды, лошади, овцы, козы, свиньи, обезьяны, домашние животные. Но это не значит, что все они болеют.
Продукты животноводства, которые продаются в магазинах либо на рынках, всегда проходят санитарный контроль, их в обязательном порядке проверяют на туберкулез. Поэтому бояться заразиться от продуктов питания не следует. Теоретически это возможно, но практически Роспотребнадзором выстроена целая система для того, чтобы этого не произошло.
– Туберкулез опасен тем, что человек от него может умереть. Причем, если у человека имеется хороший иммунитет, то болеть он будет долго. А если у больного туберкулезом есть иммунодефицит, то вероятность летального исхода в достаточно видимый период времени резко увеличивается, особенно если инфицирующая доза у пациента с иммунодефицитом была достаточно высокой. Если туберкулезом заражается ВИЧ-инфицированный пациент, то клинические проявления тяжелого заболевания у него могут возникнуть в течение нескольких недель после заражения.
Тем не менее далеко не каждый человек без иммунодефицита заболеет туберкулезом, даже если он инфицирован. Туберкулез – инфекция, которая на протяжении нескольких столетий присутствовала в популяции европейцев и у тех, кто от туберкулеза не погиб, с течением времени выработался неспецифический иммунитет к микобактериям туберкулеза, передающийся по наследству. Заболевают туберкулезом только 10% людей, которые были заражены, остальные с помощью собственной иммунной системы справятся с заболеванием, и у них не будет никакой значимой клинической формы.
– Существует мнение, что туберкулезом болеют в основном отбывающие наказание в тюрьме или малообеспеченные слои населения. Правда ли это?
– Поскольку это заболевание, как и коронавирус, передается воздушно-капельным путем, то заболеть может каждый – неважно, был он в местах лишения свободы или не был, хорошо живет или плохо, бедный или богатый. Однако есть определенные группы населения, среди которых туберкулез встречается чаще всего, так называемые группы риска. Есть медицинские группы риска – это пациенты с иммунодефицитом, страдающие хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, почек, психоневрологическимизаболеваниями, получающие иммуносупрессорную, в том числе противоопухолевую терапию и другое. После трансплантации органов и иммуносупрессорной терапии тоже можно заболеть туберкулезом, если человек до этого был инфицирован.
К социальным группам риска относятся люди с неустроенной жизнью. Это лица БОМЖ или вышедшие из мест лишения свободы, ведущие рискованный образ жизни, мигрирующее и малообеспеченное население и др. Это пациенты, которые длительное время пребывали в стрессе, плохо питались, жили в плохих условиях, пребывали в унынии, в подавленном, депрессивном состоянии. В этих условиях снижается иммунная защита организма, и возможна реактивация старых очагов туберкулеза.
Есть еще эпидемиологические группы риска. К ним относятся люди, чья профессия связана с контактом с большим количеством людей. И в случае заболевания человека туберкулезом, они теоретически могут заразить значимое число людей. К ним относится так называемое декретированное население, то есть деятельность связана с производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, питьевой воды, обучением, воспитанием детей, оказанием медицинской помощи детям, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Есть и другие эпидемиологические группы риска, связанные с профессией, но не относящиеся к декретированному населению.
– То есть риск заболеть туберкулезом выше, если человек испытывает постоянный стресс? Значит ли это, что жители мегаполисов чаще могут им болеть?
– То, что заболеть туберкулезом может человек, который испытывает постоянный стресс, при условии, что он инфицирован микобактериями, это совершенно точно. А что в мегаполисе человек должен заболеть из-за того, что у него стресс, тут я не совсем согласна, так как не считаю, что в мегаполисе стресса больше, чем в других местах.
В мегаполисе есть другие угрозы. Они связаны с постоянным притоком населения извне. В мегаполис приезжает много людей из других регионов и стран, присутствует маятниковая миграция, когда одни и те же люди ежедневно приезжают в Москву на работу или учебу из соседних регионов, имеют много новых контактов. Чем у человека больше контактов, тем чаще вероятность, что среди контактов может встретиться больной туберкулезом. Именно с этим связан повышенный риск заражения туберкулезом. Второй момент, который влияет на возможность большего распространения туберкулеза, это высокая плотность населения. Когда в многоквартирных домах подъезды по нескольку десятков этажей, а на одной лестничной клетке располагается четыре-шесть квартир – в этих условиях вероятность распространения туберкулеза, если туда попал больной, значительно больше, чем при низкой плотности населения.
– Если в мегаполисах тяжелая ситуация с туберкулезом из-за плотности населения, миграционных потоков, то касается ли это Москвы?
– В Москве ситуация могла бы быть хуже, если бы мы плохо работали. Но у нас сейчас ситуация одна из лучших среди субъектов РФ, потому что противотуберкулезная служба Департамента здравоохранения города Москвы 10 лет назад разработала и внедрила новую московскую модель организации противотуберкулезной помощи населению. Модель работает, постоянно совершенствуется и позволяет сдерживать занос туберкулезной инфекции в мегаполис с более чем 12-миллионным населением.
– То есть меньше стало заболевших туберкулезом за последние годы? А были ли зафиксированы вспышки за это время?
– Вспышек туберкулеза не зафиксировано. В Москве на протяжении последних 10-15 лет снижаются заболеваемость и смертность от туберкулеза постоянного населения. Сейчас показатели находятся на очень низких цифрах, на уровне европейских стран.
– Что в столице делается для борьбы с туберкулезом? Что подразумевает под собой новая московская модель организации противотуберкулезной помощи населению?
– В 2012 году мы проанализировали эпидемиологическую ситуацию в столице и выяснили, что противотуберкулезной системе необходимо адаптироваться к меняющимся условиям мегаполиса. Выбор пал на расширение объема профилактических мероприятий, так как мегаполис живет в условиях постоянного заноса инфекции. А с точки зрения медицины и эпидпроцесса легче предупредить заболевание, чем потом его долго и безуспешно лечить. Даже если горожанин был инфицирован микобактериями туберкулеза, нужно сделать так, чтобы он не заболел.
Поэтому мы сделали акцент на амбулаторную помощь, расширили объем профилактических мероприятий, дополнили группы риска и усилили контроль за обследованием наиболее угрожаемых групп риска по туберкулезу. Организовали наши кабинеты профилактики и раннего выявления туберкулеза на базе Центра СПИДа, Центра социальной адаптации для лиц без определенного места жительства имени Е.П. Глинки Департамента труда и соцзащиты населения города Москвы, городских поликлиник. Мы активно выявляем туберкулез среди всех групп населения, всех заразных больных госпитализируем.
Второе, что мы сделали, изменили методику выявления больных туберкулезом среди взрослых. Если раньше туберкулез выявляли только с помощью скрининговой флюорографии, то мы усилили обследование групп риска по туберкулезу с применением иммунологических проб, позволяющих определить латентную инфекцию, то есть предболезнь. Мы выявили пациентов, которые инфицированы микобактериями туберкулеза. Инфицированных мы дополнительно обследовали более детальным способом, в том числе с помощью компьютерной томографии. Здоровым пациентам, инфицированным микобактериями туберкулеза, был проведен курс профилактического лечения, и они не заболели в последующие годы. Кроме того, мы стали обследовать окружение детей и взрослых, у которых выявлены положительные иммунологические пробы и находили среди родственников и знакомых источник инфекции с последующим их лечением.
Третье, что мы сделали, мы расширили методологию работы в очагах туберкулезной инфекции и стали проводить картографию очагов на местности с обследованием первого, второго и третьего круга контактных лиц. Такая работа осуществляется на постоянной основе при взаимодействии с детскими и взрослыми городскими поликлиниками. Был увеличен объем заключительной дезинфекции в подъездах. Все эти меры позволили добиться успеха. В Москве заболеваемость лиц в очагах туберкулеза меньше, чем заболеваемость постоянного населения. Это потрясающий результат, который редко встречается.
Четвертое, что мы сделали, мы начали активно назначать профилактическое лечение здоровым пациентам, у которых выявлены положительные иммунологические пробы на туберкулез – проба Манту, проба с Диаскинтестом. Увеличили охват профилактическим лечением групп риска и, соответственно, добились того, что те, кто потенциально могли заболеть, туберкулезом не заболели.
А пятое, что мы сделали, мы вылечили практически всех хронических больных туберкулезом в городе, и соответственно уменьшили число лиц, которые могут заразить других. Это мы сделали потому, что внедрили новые режимы химиотерапии, и полностью были обеспечены лекарственными препаратами.
– Ситуация такова, что если у человека появились симптомы, то, значит, он имеет туберкулез запущенный. К этим симптомам относится кашель с выделением мокроты, слабость, потливость, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, кровохаркание, повышение температуры. Если у пациента есть ВИЧ-инфекция, тогда заболевание начинается с подъема температуры, сопровождается снижением веса, диареей, болями в животе, и только потом уже кашель присоединяется.
Задача фтизиатрической службы Москвы – не ждать, чтобы у человека появились симптомы заболевания, а выявить его либо на стадии латентной инфекции – положительной кожной пробе, когда заболевания еще нет, и провести профилактику, либо на самой ранней стадии клинических проявлений, когда жалоб еще нет, а есть изменения в легких на флюорографии, рентгенограмме или компьютерной томографии.
– Согласно заявлением ВОЗ, около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы микобактериями туберкулеза, но пока еще не больны и не могут его передавать. А заболевает туберкулезом всего примерно 10% от инфицированных. В 2019 году более 80% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза, но Россия в перечень этих стран не входит. Цифры распространения латентной туберкулезной инфекции среди постоянного населения Москвы, прикрепленного к поликлиникам, уже несколько лет назад были менее 1%. Однако распространенность латентной туберкулезной инфекции напрямую зависит от распространенности туберкулезной инфекции среди населения: чем меньше людей болеет, тем меньше источников инфекции.
– Что делать, чтобы не заразиться туберкулезом? Нужно ли здоровому человеку периодически проходить обследования?
– Чтобы не заразиться, нужно вести здоровый образ жизни, после транспорта мыть руки, остерегаться кашляющих людей, стараться не находиться с ними в одном помещении. Детям нужно обязательно проводить вакцинацию БЦЖ в роддоме. Всем необходимо ежегодно обследоваться на туберкулез, а в случае выявления латентной инфекции – получить профилактическое лечение у врача-фтизиатра.
Обычно вакцинацию проводят детям в роддоме на третий день жизни, а ревакцинацию – в семь лет. Взрослым вакцину не делают, потому что вакцинации в детстве достаточно, чтобы сформировался специфический иммунитет против туберкулеза, который в последующие годы помогает не заболеть в тяжелой форме.
– Эта же вакцина живая. То есть мы по сути заражаем туберкулезом только что родившегося ребенка? Не опасно ли это?
– Нет, это совершенно не опасно, потому что вакцина живая, но она ослабленная. Получается, что ребенок родился, ему на третий день ввели ослабленную полуживую микобактерию туберкулеза, его иммунная система – макрофаги – увидели эту полуживую бактерию, ее тут же ликвидировали и выработали к ней иммунитет. Клетки иммунной системы увидели врага, который попал в организм ребенка. Если бы иммунная система организма ребенка не познакомилась бы с ослабленной микобактерией и не знала бы, как от нее можно защититься, то любое попадание в организм живучей вирулентной микобактерии туберкулеза могло бы привести к тому, что она начала бы там размножаться и погубила бы макрофаг изнутри. А клетки иммунной системы не смогла бы адекватно отреагировать. Поэтому попадание ослабленного вакцинного штамма в организм ребенка – это благое дело, это тренировка иммунной системы.
– Проба Манту – это диагностический тест на наличие в организме ребенка микобактерий, как туберкулезных, так и некоторых нетуберкулезных. Проба Манту реагирует как на микобактерию туберкулеза, так и на вакцинный штамм БЦЖ, и на некоторые нетуберкулезные микобактерии. Ее делают специально для того, чтобы выяснить, насколько эффективна была вакцина, потому что проба Манту бывает положительная в первый год после того, как ребенку сделали вакцину БЦЖ в роддоме, также ее размер уменьшается к семилетнему возрасту. И если в семь лет проба Манту становится отрицательной, то ребенку делается ревакцинация. Если проба Манту с первого года жизни больше стандартного размера после вакцинного штамма либо если со второго года жизни начинает увеличиваться, тогда ребенок подлежит направлению к врачу-фтизиатру и дополнительному обследованию.
– Можно. Никакого значения это не имеет. Нельзя тереть щеткой или мочалкой, потому что можно инфицировать ранку, и тогда результат будет недостоверен.
– Вся противотуберкулезная помощь для населения Москвы бесплатная, как вакцинация, пробы, так и лечение. Финансируется все из бюджета.
– Минимальный срок лечения больного туберкулезом – шесть месяцев. Это если у пациента ограниченная форма туберкулеза и без бактеривыделения. Все остальное – более распространенный туберкулез, наличие бактеривыделения, множественная лекарственная устойчивость, сопутствующие заболевания – удлиняют срок химиотерапии. Курс может продолжаться до 24 месяцев.
– На самом деле это та же микобактерия туберкулеза, которую пытались лечить противотуберкулезными препаратами, и которая в связи с биологическими свойствами выработала устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно – лекарственным препаратам первого ряда, которые обладают бактерицидными свойствами. Однако имеются лекарственные препараты второго ряда, которые обладают чувствительностью к лекарственно устойчивому туберкулезу. В Москве имеется полный набор лекарственных средств, и мы лечим как лекарственно чувствительный, так и лекарственно устойчивый с одинаковой эффективностью.
– Какие основные проблемы в лечении и профилактике туберкулеза? Почему мы еще полностью его не победили, как, например, оспу?
– Победить оспу мы смогли только благодаря вакцинации. Если будет создана вакцина от туберкулеза, такая же эффективная, как от оспы, то мы его тоже победим. Туберкулез пришел к нам из глубины веков, ему несколько тысячелетий, точно сказать никто не может, но известно, что микобактерия туберкулеза была найдена в мумиях египетских пирамид. Решить проблему, которая была у человечества на протяжении нескольких тысячелетий, в течение 50-70 лет существования лекарств против туберкулеза, сложно. Хотя за последние 70 лет заболеваемость в Москве снизилась более чем в 50 раз, а в последние три года снизилась ниже исторического минимума. Поэтому однозначно получится, и уже получается, ликвидировать туберкулез в Москве как массовую и распространенную болезнь, она постепенно локализуется только в группах риска.
– Курить вообще вредно, ничего хорошего в этой привычке нет. Курение вредно не только в связи с тем, что человек может заболеть туберкулезом, но хотя бы в связи с тем, что человек может заболеть раком. Поэтому курить вообще не нужно.
– При каждой пагубной привычке риск увеличивается.
– ВОЗ прогнозировала ухудшение ситуации с туберкулезом из-за пандемии. Произошло ли это ухудшение в Москве?
– Всемирная организация здравоохранения в середине прошлого года объявила, что в период пандемии увеличилась смертность от туберкулеза в мире. В Москве такого не наблюдается, наоборот у нас смертность от туберкулеза продолжает снижаться. Удалось этого добиться благодаря тому, что мы выстроили стройную систему профилактических мероприятий в городе Москве. Это расширение профилактической работы с группами риска, усиление работы в очагах, проведение лечения лицам с латентной инфекцией и лицам из групп риска – это все то, что позволило нам добиться уменьшения смертности и заболеваемости туберкулезом среди постоянного населения.
Инфицирован каждый третий?
— Насколько остро стоит проблема туберкулеза в России?
— Туберкулез пока что остается большой проблемой не только для России, но и для всего мира. И опасен он прежде всего своей высокой смертностью. От него умирает больше людей, чем от всех существующих инфекционных заболеваний вместе взятых, включая знаменитый вирус Эбола или грипп. Например, в мире за прошлый год от туберкулеза умерло около 2 миллионов человек, а в России — 22 тысячи. Это огромное количество для инфекционной болезни!
— Каждый третий человек планеты якобы заражен дремлющей формой туберкулеза, а в России — чуть ли не каждый первый. Это действительно так?
— Насчет каждого третьего в мире — абсолютно верно. Потому что распространение туберкулеза, например, в африканских и азиатских странах ужасающее. К сожалению, это заболевание передается очень легко воздушно-капельным путем. Например, при кашле, разговоре. Из 10 людей, которые получат таким образом микобактерию туберкулеза, обычно у одного не находится достаточно хорошего иммунного ответа, и он заболевает. Что касается России, то я не думаю, что у нас инфицирован каждый первый. По крайней мере, в областях с хорошей эпидемиологической ситуацией это точно не так. А в числе самых благополучных — Северо-Запад и вся средняя полоса России. Например, в Белгородской области смертность от туберкулеза уже близка к европейским показателям! Там, равно как и в Петербурге, просто не может быть инфицирован даже каждый третий. Но чем дальше регион от столицы, тем хуже эпидемиологическая ситуация; в числе неблагополучных Дальний Восток, Сибирь. Трудно сказать, с чем это связано. Но и там, я уверен, инфицирован далеко не каждый. Реальных цифр, к сожалению, у нас нет. Для этого надо было бы провести хорошие скрининговые исследования в разных группах населения.
— При каких условиях дремлющая форма туберкулеза может перейти в активную?
— Крепкий иммунитет не дает болезни развиваться, и человек долгое время может даже не подозревать, что он заражен дремлющей формой туберкулеза. Но как только иммунитет ослабляется, болезнь может перейти в активную стадию. В зоне риска, конечно, ВИЧ-инфицированные, у которых нет иммунитета. А еще люди, принимающие некоторые лекарственные препараты для лечения опухолевидных и ревматоидных заболеваний. В числе последних уже немало молодежи. Ну и, конечно, большое значение имеет социальный уровень жизни, потому что иммунитет ослабляется у людей, которые плохо питаются, не имеют жилья, находятся в местах лишения свободы. Кстати, довольно большой риск заболеть у мигрантов.
— А могут быть факторами риска стрессы на работе, недосыпание, перенесенная хроническая болезнь?
— С одной стороны, да. Но с другой — у таких людей наверняка хорошее питание и жилье, они могут позволить себе регулярный отдых, в том числе на море. Например, в советское время ситуация с туберкулезом была куда хуже, потому что существовали общежития, где огромное количество людей концентрировалось в одном месте и зачастую имело длительный контакт с больным туберкулезом. Я уж не говорю про то, что они еще и плохо питались.
Выпустить больных на свободу
— Сейчас врачей во всем мире особенно беспокоит растущая устойчивость бактерий к антибиотикам. Существует ли эта проблема в отношении палочки Коха — возбудителя туберкулеза?
— У нас действительно очень высокая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. И связано это с тем, что во времена СССР мы очень много лечили пациентов в стационарах. Думали, понастроим новые больницы и победим туберкулез. Но вместо этого получили такую проблему, как внутрибольничная инфекция. Представьте ситуацию: жил человек дома, уже инфицировал свою семью, но мы его все равно забираем в стационар, где он продолжает заражать других людей и заражаться сам, но уже другими штаммами возбудителя болезни. Предположим, у него был чувствительный к лекарственным препаратам туберкулез, который относительно легко лечится. А в больнице он получил другой штамм, уже устойчивый к антибиотикам. Поэтому если у нас нет возможности лечить человека в отдельном изолированном боксе, то лучше это делать у него дома.
— Но ведь тогда эти люди будут активно заражать других. Они пойдут в магазин, в кино.
— Поэтому человеку надо объяснять, что в магазин могут сходить родственники, которые здоровы, а если их нет, то на помощь придут соцработники. Я могу рассказать, как работает эта система, на примере Архангельской области, где количество туберкулезных коек во много раз меньше, чем в любом другом регионе нашей страны, а эпидемиологическая обстановка — одна из лучших. После необходимого обследования в диспансере к пациенту на дом выезжают доктор, медсестра, соцработник и даже психолог, который тоже есть в штате диспансера. С ним разговаривают, прописывают лечение и даже привозят на дом лекарства. Впоследствии врач контролирует больного по скайпу.
— Скорее всего, такое лечение с доставкой лекарств на дом обойдется государству дороже, чем содержание стационара?
Большая проблема и с мигрантами, которые в России вообще не имеют права на бесплатное лечение. В случае чего, 2,5 тысячи рублей они еще найдут, а вот 230 тысяч — уже вряд ли. Поэтому они не наблюдаются у врача и заражают остальных. Видимо, надо лечить этих пациентов бесплатно. Потому что они представляют опасность для наших же людей. Даже если мы депортируем такого мигранта, он запросто может заразить тех, кто едет вместе с ним в поезде, летит на самолете.
Очки спасут от инфекции
— Здоровый человек может как-то защититься от туберкулеза? Может ли ему помочь, например, маска в метро?
— Защитить от туберкулеза может разве что респиратор. Но не маска, которая, кстати, не факт, что спасет даже от рядовой вирусной инфекции. Ведь если заболевший человек кашляет, то капельки мокроты разносятся вокруг, попадая, в том числе, и на глаза. Поэтому, кстати, люди в очках более защищены от того же гриппа. А вот бояться туберкулеза в метро не стоит, если вы здоровый человек и у вас нет проблем с иммунитетом. Для того, чтобы заболеть, провести 30 минут бок о бок недостаточно. Нужен более длительный контакт. А вот если он все-таки был, стоит пойти к врачу и получить профилактическое лечение. Многие от него, к сожалению, пока отказываются, надеясь, видимо, на удачу.
— На удачу, похоже, надеются и многие родители, которые отказываются делать своим детям вакцинацию от туберкулеза.
— Вакцинацию от туберкулеза делают в роддоме перед выпиской. А потом в 7 лет проводят ревакцинацию, от которой на Западе уже отказались. Думаю, и мы к этому когда-нибудь придем. Потому что вакцина очень хорошо помогает от возникновения тяжелых форм туберкулеза у детей. И только на относительно короткий срок. Взрослым она не помогает.
— А массовый ежегодный скрининг на туберкулез — так называемые реакции Манту, диаскинтест у детей и флюорография у взрослых — нам необходимы?
— При хорошей эпидемиологической ситуации все страны прекращают проводить массовый скрининг. Россия — одна из немногих, кто продолжает это делать. Я уверен, что это избыточно. Там, где ситуация с туберкулезом хорошая, надо переходить к скринингу в группах риска, в числе которых должны быть ВИЧ-инфицированные, мигранты, заключенные.
— То есть всему Петербургу раз в год флюорографию делать необязательно?
— Если коллеги меня услышат, то это вызовет бурные эмоции. Но я думаю, что раз в год делать флюорографию людям молодого возраста излишне. Мы тратим деньги, которые хорошо бы аккумулировать на лечение больных.
— Дело только в деньгах, или делать каждый год флюорографию вредно для здоровья?
— Чтобы ответить на этот вопрос, нужны огромные исследования, которых у нас пока не проводили. В любом случае, если вы не в зоне риска, вполне достаточно проходить флюорографическое исследование раз в два года.
Первые симптомы туберкулеза
- Кашель, который не проходит дольше 2–3 недель. Со временем он может становиться только сильнее;
Любой человек может заразиться туберкулезом где угодно (в метро, в автобусе, в гостях). На земном шаре каждую секунду один человек заражается туберкулезом. Основным источником инфекции являются кашляющие больные туберкулезом легких (легочной формой туберкулеза), а также больные животные. Установлено, что один больной хронической формой туберкулеза может выделить в течение суток до 7,5 миллиардов микробов и заразить в среднем 15 человек в год. При кашле мельчайшие капельки, содержащие туберкулезные бактерии разбрызгиваются на расстояние 1-1 ½ метра от больного. За один кашлевой толчок их образуется до 3 тысяч. Затем эти капельки высыхают и превращаются в пылевые частицы. Заражение обычно происходит в помещении, в воздухе которого такие частицы могут сохраняться очень долго. Особенно большому риску подвергаются люди, длительное время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате или в кругу семьи. Возможно также контактное заражение от больных туберкулезом людей и животных. При этом микобактерии поражают кожу и слизистые. Заражение контактным путем может возникнуть при использовании зараженной одежды больных и других их предметов (игрушек, книг, посуды и т.д.), при уходе за больными животными. Описаны случаи контактного заражения у хирургов, патологоанатомов, мясников. У детей и подростков существенное значение имеет пищевой путь передачи инфекции. Это наблюдается при употреблении в пищу инфицированного мяса, молока и молочных продуктов от коровы больной туберкулезом вымени. Пищевое заражение, как правило, приводит к возникновению процесса в органах брюшной полости. Сравнительно редко встречается внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери. При этом важным условием является поражение туберкулезом детского места.
КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЗАРАЖЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?
Зараженность микобактериями туберкулеза определяется с помощью специальной туберкулиновой кожной пробы (реакции Манту). Метод, при котором используют туберкулиновую пробу, называют туберкулинодиагностикой. Туберкулинодиагностика применяется не для всех категорий населения, а только для детей, подростков и молодых лиц до 30 лет. Ее основной целью является выявление зараженности туберкулезом и отбор лиц для проведения им противотуберкулезных прививок. Для постановки туберкулиновой пробы используют туберкулин. Он представляет собой фильтрат убитых нагреванием микобактерий туберкулеза и состоит из белков, полисахаридов, липидных фракций и нуклеиновых кислот. Учитывая тот факт, что туберкулин не содержит живые палочки Коха, введение его в организм не может вызвать заболевание туберкулезом. Туберкулин вводится стерильным шприцом внутрь кожи средней трети предплечья. Результаты пробы оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой через 72 часа. На месте введения туберкулина могут быть следующие изменения:
- уколочная реакция, т. е. Только след от укола;
- гиперемия (покраснение кожи);
- папула (уплотнение и возвышение кожи, определяемое на глаз, на ощупь), везикула (пузырек с жидкостью) и др.
Уколочная реакция расценивается как отрицательная туберкулиновая проба, гиперемия или папула размером до 5 мм – как сомнительная, папула размером больше 5 мм или везикула – как положительная. Наибольшее значение в противотуберкулезной работе имеют отрицательная и положительная туберкулиновые пробы, так как при сомнительной туберкулиновой пробе никакие лечебно-диагностические мероприятия не проводятся. Отрицательная туберкулиновая проба в большинстве случаев указывает на отсутствие заражения микобактериями туберкулеза. Лицам с такой пробой, которым либо исполнилось 7 лет либо они проживают в условиях контакта с больным туберкулезом, делаются противотуберкулезные прививки. Положительной туберкулиновая проба может быть по двум причинам: либо в результате заражения организма микобактериями туберкулеза или как реакция на противотуберкулезную прививку. Окончательный диагноз устанавливается только после углубленного обследования ребенка (подростка либо другого лица) врачом - фтизиатром. Положительная туберкулиновая проба вследствие ответной реакции организма на противотуберкулезную вакцину – это не заболевание, а нормальное состояние, которое не требует проведения лечения и отмечается на протяжении 5 – 7 лет после вакцинации. С течением времени поствакцинальная реакция угасает. Положительная туберкулиновая проба вследствие заражения микобктериями туберкулеза – это тоже не заболевание, однако при определенных условиях оно может перейти в болезнь. Положительные туберкулиновые пробы могут наблюдаться как у недавно зараженных туберкулезом людей, так и у давно зараженных.
У ВСЕХ ЛИ ЛЮДЕЙ, ЗАРАЖЕННЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВОЗНИКАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
Заразиться туберкулезом еще не значит заболеть. Вероятность заболеть активным туберкулезом у здорового человека, получившего палочку Коха, составляет около 5 – 10%. При этом заболевание, чаще всего, наступает не сразу, а в первые 1 – 2 года после заражения. У большинства же людей, инфицированных микобактериями, туберкулез не развивается. Единственным свидетельством наличия туберкулезной палочки в организме у этих практически здоровых людей являются положительные туберкулиновые пробы.
КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ ПЕРЕХОДУ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЗАБОЛЕВАНИЕ?
В возникновении заболевания у зараженного туберкулезом человека играют роль два фактора: число попавших в организм микобактерий, а также состояние защитных сил организма. Число микобактерий, попавших в организм, зависит от близости контакта с больным туберкулезом и массивности имеющегося у него бактериовыделения.
На состояние защитных сил организма оказывает влияние целый ряд факторов:
КАК УБЕРЕЧЬ СЕБЯ И СВОИХ ДЕТЕЙ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА?
Существуют специфические и неспецифические методы предупреждения туберкулеза. К неспецифическим методам относятся:
- мероприятия, повышающие защитные силы организма (рациональный режим труда и отдыха, правильное полноценное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, закаливание, занятие физкультурой и др.);
- мероприятия, оздоравливающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, улучшение вентиляции).
- Специфические методы профилактики туберкулеза включают:
- проведение противотуберкулезных прививок;
- химиопрофилактику (прием химиопрепаратов для предупреждения заболевания туберкулезом).
Противотуберкулезная вакцина формирует невосприимчивость организма к туберкулезной инфекции и поэтому является основным методом специфической профилактики туберкулеза у детей. Противотуберкулезная вакцина может в 80% случаев предотвратить развитие туберкулеза в течение 15 лет, если вакцинация проведена до заражения, т.е. детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.
Установлено также, что повсеместное проведение прививок снижает заболеваемость туберкулезом в 5-10 раз, резко уменьшает появление тяжелых, остропрогрессирующих форм болезни. Если заболевание возникает у привитого реьенка, то оно протекает более доброкачественно, без осложнений, в виде легких форм. Основным вакцинным препаратом, широко используемым во всем мире для специфической профилактики туберкулеза, является вакцина БЦЖ. Названа она так в честь ее авторов – французских ученых Кальметта и Герена. В результате многократных пересевов в течение 18 лет на специальной среде Кальметт и Герен получили в 1914 году разновидность микобактерий туберкулеза, потерявших свою способность вызывать заболевание, но сохранивших способность создавать противотуберкулезный иммунитет. Многочисленные опыты по заражению животных убедили ученых в безвредности этого вида микобактерий. В 1921 году стали прививаться новорожденные дети во Франции. Несколько позже – в других странах Европы, а, начиная с 1925 года, вакцинацию против туберкулеза стали применять в СССР. Вакцинация БЦЖ в нашей стране поводиться всем здоровым новорожденным на 3-4 день жизни. Защитное действие вакцины проявляется не сразу, а только через 1,5-2 месяца после ее введения. В связи с этим перед выпиской родильницы и ребенка из родильного дома все члены семьи новорожденного, а также другие лица, проживающие с ними в одной квартире, обязаны пройти профилактическое рентгенофлюорографическое обследование на туберкулез. В тех случаях, когда в семье новорожденного есть больной туберкулезом, его изолируют от ребенка не менее чем на 2 месяца после проведения вакцинации новорожденному. Как правило, в таких ситуациях больного госпитализируют в туберкулезный стационар, а квартиру подвергают тщательному обеззараживанию. Если больной отказывается от госпитализации, то мать с ребенком задерживают в родильном отделении на 6-8 недель. Продолжительность иммунитета, вызванного вакциной БЦЖ, равна примерно 5-7 годам. По истечении этого срока возникает необходимость в ревакцинации (повторной вакцинации).
В соответствии с действующим Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь ревакцинация БЦЖ проводиться в возрасте 7 лет детям, неинфицированным туберкулезом, т.е. с отрицательными туберкулиновыми пробами. Второй метод специфической профилактики туберкулеза – химиопрофилактика – заключается в ведении противотуберкулезных препаратов здоровым лицам, находящимся в условиях опасности возникновения заболевания. Химиопрофилактика стимулирует иммунитет к туберкулезу. Ученые доказали, что заболеваемость туберкулезом при проведении химиопрофилактики снижается в 5-7 раз. В нашей стране химиопрофилактика назначается:
- Петр Каземирович, какова сегодня в России заболеваемость туберкулезом? Если смотреть по структуре пациентов противотуберкулезных диспансеров, кто чаще всего болеет: россияне, мигранты из стран ближнего зарубежья, бомжи или другие категории граждан?
- Заболеваемость туберкулезом у нас сегодня составляет 73 на 100 тысяч населения. Что касается стоящих на учете, то это 240 тысячи больных в 2011 году. В 2010 году было 253 тысячи больных. В прошлом году было выявлено 104,3 тысячи новых больных и 20,2 тысячи человек умерли от туберкулеза.
Я считаю, что у нас также недостаточно развита хирургическая форма лечения туберкулеза. Сегодня только 5% больных туберкулезом оперируются по линии ВМП, а нужно где-то 12-15%. На мой взгляд, некоторые формы туберкулеза гораздо эффективнее и рациональнее лечить хирургическим путем. Такие операции сегодня возможны и доступны.
- Но почему же тогда врачи проводят так мало операций?
- С одной стороны, здесь есть некий консерватизм некоторых фтизиатров, а с другой стороны, здесь есть колоссальная активность международных организаций, потому что международных стандартов хирургического лечения нет. И этим мы (Россия) выгодно отличаемся. Когда я был в ЮАР, за мной два доктора бежали, спотыкаясь по газону, и просили меня показать, как оперировать больных с туберкулезом. За 15 минут обхода я нашел пять больных для хирургического лечения и это был кратчайший путь к их выздоровлению. Потому что изгнать бациллу из хронической сформировавшейся полости, где есть грубый фиброзный рубец, гораздо труднее с помощью лекарства, потому что оно плохо туда проникает. К тому же, лекарства, к сожалению, токсичны. И мы имеем только два выхода: либо повышать уровень токсемии организма, либо удалить эту полость. Поэтому мы ратуем за операции.
- Что сделано в России за последний год в плане борьбы с туберкулезом?
- Мы с конца 2010 года стали работать по новому порядку лечения больных туберкулезом. Порядок предписывает свой технологический уровень диагностических возможностей на каждом уровне фтизиатрической помощи. Так, например, в районном диспансере должны делать бактериоскопию мокроты, флюорографию и рентгенографию. Областной или городской диспансер – обязательную компьютерную томографию, аллергический тест типа диаскинтеста, в некоторых из них должны проводить ряд биопсийных методов исследования. Если они со своей задачей не справляются, больного направляют в федеральный центр, в котором оказывают как специализированную, так и высокотехнологичную медицинскую помощь. Порядок – очень свежий документ, и далеко не все регионы стали по нему работать. Поэтому сейчас в регионах проходят ряд научно-практических конференций, которые должны будут способствовать реализации этого порядка. В новом порядке изменено также штатное расписание, теперь во всех диспансерах должна быть ставка пульмонолога. По моим данным, только два диспансера на всю страну ввели ставку пульмонолога. Поэтому Росздравнадзор должен проследить за тем, чтобы этот порядок в регионах выполнялся.
- По данным ФСИН, только 65% заключенных, больных туберкулезом, после освобождения встают на диспансерный учет. Это связано с тем, что недостаточно налажена работа по преемственности этих больных или есть какие-то другие причины?
- Дело в том, что у нас взаимоотношения с ФСИН налажены, но у нас слишком много свободы для пациентов. Сегодня у нас действительно нет юридического механизма, обязывающего пациента лечиться. Пациент освобождается из мест лишения свободы с настоятельной рекомендацией в ближайшее время обратиться и встать на учет в противотуберкулезный диспансер. Он этого не делает. И мы сегодня дискутируем только о том, каким способом привлечь туда пациента.
Представители международных организаций говорят, что если бы там выдавали консервы, то они бы туда ходили. Но это не так. Мотивы, почему люди не встают на учет в диспансер, могут быть самые разные: кому-то нечем питаться, кому-то негде жить, а кто-то не ходит туда злонамеренно, потому что он знает, что диагноз "туберкулез" - это его социальная защита. У нас даже шутка такая есть, что больной туберкулезом плачет дважды: первый раз, когда его ставят на учет и второй раз, когда его снимают с учета. Потому что таких социальных льгот не имеет никто и нигде в мире.
- Где легче всего можно заразиться туберкулезом: в метро, в СИЗО или есть более опасные места?
- Я хотел бы с вашей помощью сбить ажиотаж по этому поводу. Уже к 17 годам 70% жителей нашей страны инфицированы туберкулезом. Туберкулез – это инфекция, которая сопровождает человечество. Но, слава Богу, мы не все заболеваем. Потому что причины заболевания, казалось бы, самые неожиданные – это депрессия, плохое питание, состояние хронического стресса. И рост заболеваемости среди заключенных связан не только с тем, что они там скучены в одном месте, но еще и потому, что активизируется эндогенный (внутренний) туберкулез, которым мы были инфицированы раньше.
- Несмотря на то, что показатели заболеваемости туберкулезом в России падают, растет заболеваемость лекарственно устойчивой формой туберкулеза и ВИЧ-инфекции, осложненной туберкулезом. Чем вы можете это объяснить?
- Лекарственно устойчивая форма туберкулеза распространяется благодаря двум факторам: первое – всегда есть некачественное лечение первичного туберкулеза, и второе – это невыполнение требования изоляции больных. То есть, если мы будем хорошо лечить первичных больных, если мы будем изолировать их от общества, тогда не будет первичной зараженности. Мир победил туберкулез только благодаря мерам инфекционного контроля.
Что касается ВИЧ-инфекции и туберкулеза – это тема особенная. Кстати, именно у ВИЧ-инфицированных больных чаще всего и активизируется эндогенный туберкулез, который мы все в себе носим. С другой стороны, локализация туберкулеза при ВИЧ-инфекции особенная. У 98% больных туберкулез локализуется в легких. А когда мы говорим о ВИЧ и туберкулезе, то там, конечно, чаще легочный туберкулез, но есть еще и туберкулез костей и суставов, мочеполовой системы, селезенки, печени. И инфекция выходит из-под контроля, все иммунологические барьеры рушатся. Вот это приводит к катастрофе.
- Какова средняя продолжительность жизни больного туберкулезом?
- Я вам сегодня этой цифры не назову. Но пик смертности колеблется в районе 54 лет. Но это только у 14% больных с тяжелыми формами туберкулеза. А 65% больных туберкулезом вылечиваются у нас в течение первого года после постановки диагноза.
Читайте также: