Мук лабораторная диагностика легионеллеза
Обновлено: 25.04.2024
Диагностика легионеллезов. Принципы микробиологической диагностики легионелл. Лечение легионеллезов. Методика лечения легионеллезов.
Включают бактериологические и серологические методы диагностики легионелл. Выделение легионелл из клинического материала (мокрота, кровь) практически невозможно.
Чаще легионелл обнаруживают в биоптатах или трупном материале (лёгкие, печень, селезёнка). Материал нельзя помещать в транспортные среды, буферные и физиологический растворы', посев следует проводить не позднее 1 ч после получения образца. При вероятной контаминации образца сопутствующей микрофлорой проводят посев на угольно-дрожжевой агар с L-цисте и ном, пирофосфатом железа, полимиксином В и ванкомицином. Можно произвести заражение морских свинок, а выделенные легионеллы в дальнейшем культивировать на куриных эмбрионах.
Внутривидовая дифференцировка легионелл основана на способности легионелл флюоресцировать под действием длинноволнового (360 нм) УФ-излучении. Для экспресс-диагностики в исследуемых образцах Аг легионелл определяют гибридизацией ДНК; проводят микроскопию импрегнированных серебром мазков, люминесцентную микроскопию либо выявляют растворимые Аг легионелл в моче. Обнаружение AT в сыворотке больных методами РПГА, РСК или ИФА представляет интерес для эпидемиологических целей, поскольку значимые титры AT появляются лишь на 2-3-й неделе заболевания.
Лечение легионеллезов. Методика лечения легионеллезов.
Большинство штаммов легионелл L. pneumophila продуцирует бета-лактамазы. Препараты выбора — макролиды; реже применяют рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны. L. micdadei не образует fi-лактамаз и чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.
- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология."
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом
1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф.Лазикова, Ю.В.Демина); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (И.В.Брагина, М.В.Зароченцев, Э.Ф.Опочинский, И.В.Новокшоновой); ГУ "Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи" РАМН (И.С.Тартаковский, Т.И.Карпова, Ю.Е.Дронина, В.Г.Нестеренко, А.Н.Ловенецкий, О.В.Садретдинова); ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии (М.В.Храмов, С.Ф.Бекетов); ГНЦ биологического приборостроения (В.Н.Злобин, С.П.Ярков).
2. Рекомендованы к утверждению Лабораторным советом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 23.09.08).
4. Введены впервые.
1. Область применения
1.1. Настоящие методические рекомендации предлагают методику проведения лабораторной диагностики легионеллеза на основе выявления антигена легионелл иммунохроматографическим методом.
1.2. Методические рекомендации предназначены для применения в лабораториях учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации, в лабораториях других организаций, осуществляющих лабораторную диагностику заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
1.3. Предлагаемый метод выявления бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале согласуется с международными стандартами ВОЗ и Европейской рабочей группы по легионеллезу.
2. Термины и сокращения
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.
ПЦР - полимеразная цепная реакция.
Нозокомиальный легионеллез - инфекционное заболевание легионеллезной этиологии, возникшее в период пребывания в лечебно-профилактической организации (ЛПО) или в течение 10-ти дней после выписки из него, а также связанное с процедурами, проводимыми в ЛПО любого типа.
Спорадический легионеллез - случаи легионеллеза, не связанные с пребыванием или получением процедур в лечебно-профилактической организации, а также с поездками и путешествиями.
3. Общие положения
По данным официальной статистики, среди населения Российской Федерации ежегодно регистрируется до 20 случаев легионеллезной инфекции. Однако современные исследования показывают, что удельный вес этой нозологической формы в общей структуре внебольничных пневмоний занимает порядка 6-14%. Время диктует необходимость более подробного изучения эпидемического процесса заболевания, которое уже приобрело определенное социальное значение, поражая людей во время путешествий, общественных мероприятий, дома и на работе.
В клинической картине заболевания отсутствуют патогномоничные симптомы. Подозрение на легионеллезную этиологию инфекции возникает в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии при наличии следующих факторов риска: теплое время года, возраст старше 40 лет, мужской пол, путешествие (отдых с выездом, командировка) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания), работа в туристических или гостиничных комплексах, занятость на строительных или земляных работах, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания), наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь: диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания, сопровождаемые курсом гормональной или (и) интенсивной иммуносупрессивной терапии.
Легионеллез является серьезной инфекцией, часто приводящей к инвалидизации. Летальность в случаях позднего и неадекватного лечения может достигать 20%. Поэтому своевременная диагностика патологии приобретает особое значение, как для выбора соответствующей терапии и прогноза течения заболевания, так и для определения причинно-следственной связи формирования эпидемических очагов, организации адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ, БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды
1. Разработаны: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф.Лазикова, Ю.М.Федоров); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (И.В.Брагина, М.В.Зароченцев, Э.Ф.Опочинский); ГУ "Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи" РАМН (И.С.Тартаковский, Т.И.Карпова, Ю.Е.Дронина, Ю.С.Аляпкина, Ю.М.Романова, А.Л.Гинцбург); ФГУЗ "Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" (А.Н.Куличенко, С.А.Портенко, Н.А.Осина, В.В.Кутырев); ФГУЗ "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт" (Ю.М.Ломов, А.Н.Терентьев, Г.Л.Карбышев, Л.И.Шелохович, Г.Д.Харабаджахян, И.К.Савельева); ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве" (Н.Я.Салова); Управлением Роспотребнадзора по г.Москве (Л.В.Родина); ФГУЗ Причерноморская ПЧС (В.И.Малай, Н.Д.Темежникова); Федеральным научным центром гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (Г.М.Трухина); ГУП "Мосводоканал" (Г.П.Кашкарова); МГУ инженерной экологии (А.Н.Цедилин, Е.М.Иванникова).
2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Роспотребнадзора (прот. N 1 от 29 марта 2007 г.).
3. Утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г.Онищенко 30 мая 2007 г.
1. Область применения
1.1. Настоящие методические указания устанавливают методику проведения лабораторных исследований объектов окружающей среды по выявлению в них бактерий Legionella pneumophila - возбудителя болезни легионеров.
Проведение мониторинга объектов окружающей среды на наличие Legionella pneumophila позволит определить степень их контаминации возбудителем и дать оценку эффективности принимаемых мер в целях профилактики болезни легионеров и обеспечения безопасности здоровья населения.
1.2. Методические указания предназначены для применения в лабораториях учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации, осуществляющих контроль за объектами окружающей среды; в лабораториях других организаций, аккредитованных в установленном порядке на право осуществления контроля безопасности объектов окружающей среды на наличие возбудителя болезни легионеров.
1.3. Методические указания являются обязательными:
в ходе проведения противоэпидемических мероприятий и при эпидемиологическом расследовании возможных эпидемических вспышек и спорадических случаев болезни легионеров.
1.4. Предлагаемый метод выявления бактерий Legionella pneumophila в окружающей среде согласуется с международным стандартом ISO 11731 и руководством ВОЗ "Legionella and the prevention of legionellosis" (2006 г.).
2. Нормативные ссылки
2.3. СанПиН 2.1.2.1331-03 "Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды аквапарков".
2.5. МУК 4.2.1884-04 "Санитарно-микробиологический и санитарно-эпидемиологический анализ воды поверхностных вод".
2.6. Методические рекомендации МЗ СССР "Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза", 1988.
2.7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтов".
2.9. Методические указания МУ 3.5.5.1034-01 "Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями I-IV групп патогенности, при работе методом ПЦР".
2.10. European Guidelines for Control and Prevention of Travel associated Legionnaires Disease, 2002.
2.11. ISO 1998.ISO 11731:1998 Water Quality-detection and enumeration of Legionella.
2.12. Legionella and the prevention of Legionellosis. - WHO guidelines. 2006.
3. Характеристика возбудителя болезни легионеров
Legionella pneumophila - грамотрицательная бактерия, возбудитель острых тяжелых пневмоний с высоким процентом летальных исходов (5-10%) и респираторных заболеваний. В природных условиях легионеллы обитают повсеместно в пресноводных водоемах, преимущественно в некультивируемой форме, и паразитируют в амебах и других простейших, не представляя серьезной опасности для человека. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 25-45 °С, хотя их выделяют и из холодной воды.
Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизировать искусственные водные системы - системы охлаждения и кондиционирования, градирни, компрессорные устройства, джакузи, фонтаны, медицинское оборудование и др. Условия для размножения легионелл в искусственных водных системах более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высокой концентрации. Легионеллы активно колонизируют синтетические и резиновые поверхности промышленного, водопроводного, медицинского оборудования с образованием биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ. В состав естественных биопленок помимо легионелл входят бактерии рода Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter и др. Важная роль в персистенции легионелл в биопленках принадлежит амебам, в которых легионеллы активно размножаются перед образованием сложных биопленок в ассоциации с другими микроорганизмами.
Эпидемические вспышки и спорадические случаи болезни легионеров преимущественно выявляют в местах общественного назначения: у посетителей и персонала гостиниц; торговых, спортивных и выставочных комплексов; промышленных предприятий, больниц, учреждений; круизных судов и др. Фактором передачи служит водный мелкодисперсный аэрозоль, содержащий возбудителя и генерируемый системами водных коммуникаций.
Сочетание высокой концентрации легионелл в водной среде с источниками мелкодисперсного аэрозоля позволяет возбудителю инфекции вследствие ингаляции микробного аэрозоля попадать в нижнюю часть респираторного тракта и легкие человека, где происходит контакт с альвеолярными макрофагами, в которых вирулентные штаммы возбудителя активно размножаются.
При спорадическом легионеллезе и отдельных нозокомиальных вспышках заболевания возможна аспирация воды, контаминированной легионеллами без образования аэрозоля (бассейны, емкости для хранения и транспортирования воды и др.). Это обусловлено возрастанием восприимчивости к легионеллезу лиц со сниженной иммунологической реактивностью на фоне сопутствующих заболеваний, иммунодепрессивной терапии и др.
Эпидемические вспышки и спорадические случаи легионеллеза выявляют повсеместно. Особое значение в последние годы уделяется случаям болезни легионеров, возникающим во время поездок, путешествий и диагностируемым после возвращения из них. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Более 30% случаев спорадического легионеллеза, многочисленные эпидемические вспышки в гостиницах, на круизных судах послужили причиной создания международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками.
В настоящее время известно около 50 видов легионелл, преимущественно выделенных из окружающей среды, из которых собственно болезнь легионеров вызывает вид Legionella pneumophila, насчитывающий 16 серогрупп. Причем более 80% случаев заболевания вызывают штаммы 1-й серогруппы. Среди других представителей рода Legionella в качестве микробов-оппортунистов, вызывающих заболевание при нарушении клеточного иммунитета и/или на коморбидном фоне, следует отметить L. micdadei, L. longbeachae, L. dumoffii и L. bozemanii. Остальные виды Legionella spp. не патогенны для человека.
4. Материально-техническое обеспечение*
* Указанное оборудование и расходные материалы могут быть заменены на аналогичные по характеристикам производства других фирм.
4.1. Средства измерения
рН метр - рН 410; диапазон рН от -1 до 14, точность 0,01 рН, температура анализируемой среды от -10 до 100 °С (Белоруссия)
Весы Adventurer - прецизионные одночашечковые электронные цифровые с функцией обнуления тары и другими вспомогательными функциями, стандартного уровня, максимальная загрузка - 210 г, погрешность при измерении - 0,001 г (OHAUS, США)
Весы ScoutPro - портативные одночашечковые электронные цифровые с функцией обнуления тары, максимальная нагрузка - 2000 г, погрешность при измерении - 0,1 г (OHAUS, США)
4.2. Оборудование
Шкаф сушильный стерилизационный ШСС-80П, поддерживающий температуру плюс (160±5) °С (Россия)
Термостат суховоздушный ТС-1/80, объем 80 л с температурой до 60 °С (Россия)
СО инкубатор МСО 5АС, персональный, объем 49 л, тепловая рубашка, ТС-датчик СО (Sanyo) или анаэростат GasPak 100 (на 11 чашек), GasPak 150 (на 36 чашек)
Стерилизатор паровой ВК-30 с вертикальной камерой, объем 150 л
Дистиллятор, обеспечивающий качество дистиллированной воды ГОСТ 6709-72
Облучатель бактерицидный настенный УФИК 1х30
Холодильник бытовой электрический с температурой в камере плюс 4-6 °С
Морозильная камера с температурой в камере до -20 °С
Водяная баня TW 2.03, автоматическое регулирование температуры до 85/90 °С, объем 8,5 л, внутренняя и внешняя циркуляция (Elmi, Латвия)
Батометр Молчанова ГР-18, предназначенный для взятия проб воды с различной глубины водоемов, с одновременным измерением температуры воды исследуемого слоя, при температуре окружающей среды от 1 до 40 °С (Россия)
Прибор для мембранной фильтрации под вакуумом с диаметром фильтрующей поверхности 35 или 47 мм и устройство для создания разрежения 0,5-1,0 атм. (САРТОГОСМ, Россия)
Прибор для подсчета колоний бактерий (Schuett)
Мешалка магнитная BioMMS-3000, без подогрева, максимальный объем 2 л, скорость вращения 0-3000 об./мин, размер платформы 150х150 мм
Универсальная центрифуга для пробирок до 50 мл "Ева 21" с роторами 6х50 мл (угловая скорость - до 6000 об./мин), 12х15 мл (угловая скорость - до 6000 об./мин), 30х2 мл (угловая скорость - до 12000 об./мин) (Hettich-Zentrifugen, Германия)
Микроцентрифуга/встряхиватель ТЭТА 2 (Биоком, Россия)
Малогабаритная высокоскоростная лабораторная микроцентрифуга "МиниСпин", угловая скорость - до 13400 об./мин, 12х1,5 (2,0) мл (Ерpendorf, Германия)
Твердотельный термостат Термо 24-15 с диапазоном рабочих температур от 0 до 120 °С (Биоком, Россия)
Охладитель проб ОП-1 с диапазоном температур oт -4 до 30 °С (Биоком, Россия)
Амплификатор Терцик МС-2 (ДНК-Технология, Россия)
Амплификатор iCycler для проведения ПЦР с учетом результатов в режиме реального времени, оптический и реакционный модули, комплект фильтров iQ5 Optical System (BIORAD, США)
3.1.2. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией
1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф.Лазикова, Ю.В.Демина); ФГУЗ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В.И.Покровский, В.В.Малеев); ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН (И.С.Тартаковский, Т.И.Карпова) с учетом материалов Управления Роспотребнадзора по Свердловской области.
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 3 июля 2008 г. N 2).
3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 июля 2008 г.
4. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с 1 сентября 2008 г.
5. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения и других заинтересованных организаций.
1.2. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при легионеллезной инфекции.
2. Термины и сокращения
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.
ЛПО - лечебно-профилактическая организация.
Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis) - инфекционное заболевание легионеллезной природы, возникшее в период пребывания (или в течение 10 дней после убытия) в гостиничных и туристических комплексах, транспортных средствах (кораблях, теплоходах, поездах и т.д.) во время поездок и путешествий.
МКБ-10 - международная классификация болезней.
Нозокомиальный легионеллез - инфекционное заболевание легионеллезной этиологии, возникшее в период пребывания в лечебно-профилактической организации или в течение 10 дней после выписки из него, а также связанное с процедурами, проводимыми в ЛПУ любого типа.
ПЦР - полимеразная цепная реакция.
Спорадический легионеллез - случаи легионеллеза, не связанные с пребыванием или получением процедур в лечебно-профилактической организации, а также с поездками и путешествиями.
ЭД - эпидемиологический диагноз.
SPA-салон - (лат. - sanus per aquam - здоровье от воды) - предприятие сферы бытового обслуживания, предназначенное для проведения комплекса водных процедур, программ, направленных на оздоровление организма и улучшение внешнего вида.
3. Общие сведения
Легионеллезная инфекция известна уже более 30 лет. Достаточно хорошо изучены различные аспекты биологии и экологии возбудителя, разработаны методы диагностики и лечения. Тем не менее, легионеллы представляют существенную угрозу общественному здоровью, вызывая крупные эпидемические вспышки в различных странах мира с высоким процентом летальных исходов (5-20%). Более того, за последние годы значительный интерес к проблеме легионеллеза не только сохранился, но и постоянно растет во всем мире. Хотя в целом уровень заболеваемости легионеллезом невелик, многочисленные спорадические и групповые случаи, десятки эпидемических вспышек регулярно регистрируют в различных странах мира.
3.1. Характеристика возбудителя
Возбудители легионеллеза представляют самостоятельный род и семейство микроорганизмов. Род Legionella образует генетически родственную таксономическую структуру, а семейство Legionellaceae состоит только из одного рода и принадлежит к g-подтипу протеобактерий.
Известны более 50 видов легионелл, для 22 из которых доказана роль в инфекционной патологии человека. Более 90% случаев болезни ассоциированы с видом L. pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают (как правило, при нарушениях клеточного иммунитета и/или на коморбидном фоне) виды L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii к L. bozemanii.
Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки диаметром 0,5-0,7 мкм и длиной 2-5 мкм. В ряде случаев встречаются нитевидные формы длиной до 20-25 мкм. Не образуют эндоспор, микроцист и капсул, растут в аэробных условиях, подвижны за счет одного, двух или большего числа жгутиков. Микроорганизмы не ферментируют углеводы, разжижают желатин, не образуют уреазу, не восстанавливают нитраты, не растут на обычных питательных средах, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и в растворимом пирофосфате железа (Fe).
3.2. Экология возбудителя
Легионеллы являются сапрофитами и широко распространены в природе. Обитают в пресноводных водоемах, где они паразитируют в водных амебах и других простейших. Размножение легионелл активно идет в теплой воде в диапазоне температур 20-45 °С, хотя их выделяют и из холодной воды. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, чем в естественных, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях. Легионеллы активно колонизуют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием так называемых биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ по сравнению с планктонными формами. При колонизации легионеллами искусственных водных систем, к которым относятся системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования в аквапарках и спортивно-восстановительных центрах, увлажнители воздуха, фонтаны и т.д., концентрация легионелл значительно возрастает, что приводит к риску эпидемического распространения.
Легионеллы являются факультативными внутриклеточными паразитами. В организме человека они размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови.
3.3. Эпидемиология
3.3.1. Легионеллез является сапронозной инфекцией, протекающей с поражением органов дыхания, часто в форме тяжелых пневмоний.
3.3.2. Источниками при этом служат естественные и искусственные водоемы, различные системы водопользования, технические устройства с использованием воды, а также почва.
3.3.3. Механизм передачи легионеллеза - аэрозольный, путь - воздушно-капельный. Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами.
Практически все крупные эпидемические вспышки и многие спорадические случаи легионеллеза связаны с распространением мелкодисперсного аэрозоля, содержащего легионеллы и генерируемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными системами. Капли водного аэрозоля диаметром менее 5 микрон легко проникают в нижнюю часть респираторного тракта и далее в альвеолы легких, где вирулентные штаммы легионелл активно размножаются в альвеолярных макрофагах. Отсутствие рецепторов, позволяющих легионеллам "закрепиться" в клетках мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, объясняет отсутствие контагиозности при легионеллезе.
Аспирация контаминированной водопроводной воды без образования аэрозоля считается альтернативным путем передачи инфекции. В последнее время он приобретает все большую актуальность. В тех случаях, когда температура воды в системах горячего водоснабжения не превышает 50 °С, создаются благоприятные условия для активного размножения возбудителя. В процессе водопользования при наличии восприимчивых к легионеллезу лиц происходит формирование эпидемических очагов с единичными или множественными случаями заболеваний.
3.3.4. Проявлениями эпидемического процесса легионеллеза являются манифестные формы инфекции. Болезнь легионеров (легионеллезная пневмония) развивается у 5-10% лиц, подвергшихся действию факторов передачи инфекции, лихорадка Понтиак (острое респираторное заболевание) поражает 80-100% таких лиц.
3.3.5. Легионеллез выявляют, как правило, у людей среднего и пожилого возраста на фоне действия таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания, в первую очередь, диабет и сердечно-сосудистые заболевания, иммуносупрессивная терапия, первичные и вторичные иммунодефициты. В то же время, легионеллезная инфекция, включая тяжелые формы заболевания, может возникать и у ранее совершенно здоровых людей. У детей легионеллез выявляют редко, обычно на фоне сопутствующих заболеваний. Болезнь легионеров чаще поражает мужчин, чем женщин (соотношение заболевших составляет 2-3:1).
3.3.6. Болезнь распространена повсеместно, наибольшее количество случаев выявлено в странах Европы и США. В Российской Федерации легионеллез регистрируется на уровне 10-30 случаев в год. Однако, по современным научным данным, легионеллез может составлять до 14% в этиологической структуре всех пневмоний.
При тяжелых пневмониях удельный вес легионеллезной этиологии возрастает, соответственно повышается и процент летальных исходов. Процент летальных исходов при внебольничном легионеллезе во многом зависит от таких факторов, как возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, своевременное проведение стартовой терапии макролидами, и может колебаться от 2 до 20%.
3.3.7. Случаи легионеллеза выявляют круглогодично, но пик заболеваемости приходится на летние месяцы.
3.3.8. Особенностью эпидемиологии легионеллезной инфекции является выделение трех основных групп заболеваний по характеру приобретения инфекции: внебольничная пневмония легионеллезной этиологии (эпидемические вспышки и спорадические случаи), нозокомиальный легионеллез (внутрибольничная инфекция) и легионеллез, связанный с поездками, путешествиями (travel-associated legionellosis).
3.3.9. Для нозокомиального легионеллеза также характерны как отдельные спорадические случаи, так и достаточно крупные эпидемические вспышки. Риск возникновения нозокомиального легионеллеза определяется прежде всего возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения лечебно-профилактических учреждений, что при температуре горячей воды, не превышающей 50 °С, происходит достаточно часто. Опасность представляет также контаминация легионеллами медицинского оборудования и инструментария, связанного с процедурами интубации и вентиляции легких, оперативного вмешательства, парентерального питания пациента. При наличии чувствительных к инфекции лиц с нарушениями клеточного иммунитета в отделениях онкологии или трансплантации органов, частота легионеллеза в этиологической структуре нозокомиальных пневмоний может составить 20-25%, а летальность - 30-40%. Следует отметить, что внутрибольничный легионеллез у ослабленного контингента помимо Legionella pneumophila серогруппы 1 часто вызывают штаммы других серогрупп и иных видов легионелл, прежде всего Legionella micdadei. В этом случае результаты определения антигена легионелл в моче могут быть отрицательными и предпочтение следует отдавать бактериологической диагностике.
3.3.10. В последние годы особое значение придается проблеме легионеллеза, возникающего во время поездок, путешествий и диагностируемого после возвращения из них (travel-associated legionellosis). Связаны с путешествиями 30-40% всех случаев легионеллеза. Сроки инкубационного периода заболевания составляют от 2 до 10 дней и позволяют достаточно оперативно определить места пребывания и возможного заражения пациента. В рамках действующей международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллеза, связанного с поездками, более 7 тысяч случаев болезни выявлены в 65 странах мира, в том числе в Российской Федерации. Важно, что примерно 40% выявленных случаев в рамках данного проекта в последующем позволили обнаружить групповые случаи, эпидемические вспышки или эндемичные очаги легионеллеза в гостиницах, других зданиях общественного пользования, круизных судах и осуществить в них комплекс профилактических и дезинфекционных мероприятий, позволивший прекратить дальнейшее распространение инфекции. Процент летальных исходов для этой группы легионеллеза варьирует от 6 до 15%.
3.3.11. Носительство и персистенция легионелл не описаны.
4. Эпидемиологический надзор
4.1. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией - это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы профилактических мер.
4.2. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации.
4.3. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией включает мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя, прогнозирование (эпидемиологическую диагностику) и оценку эффективности проводимых мероприятий.
4.4. Целью эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев легионеллеза, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных исходов.
4.5. Задачами эпидемиологического надзора за легионеллезом являются:
постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;
выявление тенденций эпидемического процесса;
выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;
выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания;
выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости легионеллезом на территории;
контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;
разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
4.6. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией проводится органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативно-методическими документами.
5. Мониторинг заболеваемости
5.1. Клиническая диагностика случаев легионеллеза
Диагностика легионеллезной инфекции носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований.
Клинические проявления инфекционного процесса при легионеллезе характеризуются широким спектром - от субклинических, практически бессимптомных или нетяжелых скоротечных заболеваний по типу острых респираторных инфекций, до тяжелых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией.
Поскольку эпидемиологические данные и клиническое течение болезни в период вспышек и при спорадической заболеваемости существенно различаются, выделяют следующие клинические формы легионеллеза: острый респираторный легионеллез - лихорадка Понтиак; легионеллезную пневмонию или собственно болезнь легионеров согласно МКБ-10; спорадический легионеллез и нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез.
Легионеллез, ассоциированный с путешествиями (travel-associated legionellosis), может протекать как в форме болезни легионеров, так и виде лихорадки Понтиак.
Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров). Инкубационный период составляет обычно 2-10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным - до трех недель. В коротком продромальном периоде отмечается повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. В этом периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем, состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких часов достигает 40 °С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в первый день болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении. Частота дыхания достигает 40-50 в 1 мин. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20-30% больных и требует респираторной поддержки.
Читайте также: