Муковисцидоз инфекционный симптомы у детей

Обновлено: 27.03.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Фиброз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Фиброз — особое патологическое состояние, при котором происходит аномальное избыточное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах. В результате активного роста клеток, которому предшествует воспалительный процесс, при нарушении механизмов заживления в пораженных тканях образуются рубцы. Фиброз рассматривается как реакция организма, направленная на изоляцию очага воспаления от окружающих тканей и системного кровотока и препятствующая его дальнейшему распространению по организму.

Рубцовая ткань состоит преимущественно из коллагена и отличается от тканей, которые она замещает, сниженными функциональными свойствами. Например, рубцы на коже более чувствительны к ультрафиолетовому излучению, в них отсутствуют потовые железы и волосяные фолликулы, а рубец в сердечной мышце после инфаркта миокарда не участвует в сокращении сердца и может приводить к сердечной недостаточности.
Фиброз способен поражать любые ткани и органы, но чаще всего встречается фиброз легких, печени, почек и сердца.

Причины появления фиброза

Причинами фиброза могут стать инфекционные и вирусные заболевания, нарушения обменных процессов, аллергические реакции, облучение, травмы, хирургическое вмешательство, воспалительные процессы, воздействие некоторых лекарственных препаратов, токсических веществ, а также определенные генетические и неинфекционные заболевания (например, жировая болезнь печени может привести к ее фиброзным изменениям).

Легочный фиброз (пневмосклероз) относится к состояниям, при которых снижается эластичность и растяжимость легочной ткани, затрудняется прохождение кислорода и углекислого газа через стенку альвеол (легочных пузырьков, в которых происходит контакт вдыхаемого воздуха с кровью). Может возникать как вторичное состояние при других заболеваниях, но в большинстве случаев его основная причина не ясна, поэтому используется термин идиопатический легочный фиброз.

Идиопатический фиброз.jpg

Фиброз печени

Фиброз печени - это рубцовая ткань и узелки, которые замещают ткань печени и нарушают ее функцию. Состояние обычно сопровождает алкоголизм, жировую болезнь печени, гепатит B или C. Каждый раз, когда печень подвергается стрессу или травме, запускается процесс регенерации и при этом образуется рубцовая ткань.

По мере нарастания рубцовой ткани функция печени ухудшается, а при прогрессировании фиброза развивается цирроз печени.

Сердечный фиброз

Фиброз формируется в тех областях сердца, которые были повреждены в результате инфаркта миокарда. Сердечный фиброз увеличивает риск сердечной недостаточности.

Фиброз средостения

Эта форма фиброза характеризуется кальцинированным фиброзом лимфатических узлов, который может блокировать дыхательные каналы и кровеносные сосуды.

Фиброз забрюшинной полости

Относится к фиброзу мягких тканей забрюшинного пространства - аорты, почек и других структур.

Фиброз костного мозга

Миелофиброз - это рубцы в костном мозге, которые препятствуют нормальному образованию клеток крови.

Рубцовая ткань, которая образуется на коже в ответ на травму, называется келоидом.

Склеродермия, или системный склероз

Склеродермия - это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое, в первую очередь, поражает кожу, но также может наблюдаться и в других органах - почках, сердце и легких.

Фиброзная дисплазия кости

Существует мнение, что фиброзная дисплазия кости развивается из-за мутации в генах. В основном болезнь показывает себя при рождении, хотя описаны редкие случаи, когда ее первые проявления диагностировались у взрослых пациентов.

Фиброзные изменения при новой коронавирусной инфекции COVID 19

Особую актуальность проблема фиброза приобрела в свете последствий распространения новой коронавирусной инфекции. У 27-45% пациентов, перенесших инфекцию, развиваются явления фиброза со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с которыми могут быть связаны большинство неблагоприятных исходов заболевания.

ковид 19.jpg

Особенностью данной инфекции является гипоксия, кислородное голодание. Системный воспалительный ответ, индуцируемый вирусной инфекцией и реализуемый, в том числе, посредством цитокинового шторма, также может затронуть мозг, носоглотку, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, почки и кишечник, то есть буквально все жизненно важные органы.

Классификация заболевания

Фиброз классифицируют в зависимости от органа, который он захватывает.

  • фиброторакс;
  • легочный фиброз:
    • муковисцидоз,
    • идиопатический фиброз легких;
    • переходный фиброз – продвинутая стадия фиброза печени, проявляющаяся во время прогрессирующих форм хронических заболеваний печени,
    • цирроз.
    • глиальный шрам.
    • фиброз миокарда:
      • интерстициальный фиброз, описанный при застойной сердечной недостаточности, гипертонии и старении организма,
      • замещающий фиброз, который указывает на перенесенный инфаркт миокарда.
      • артериальная жесткость,
      • фиброзная дисплазия кости,
      • артрофиброз (коленного, плечевого, других суставов),
      • хроническая болезнь почек,
      • болезнь Крона,
      • контрактура Дюпюитрена,
      • келоидные рубцы кожи,
      • фиброз средостения,
      • миелофиброз костного мозга,
      • фиброзные изменения молочной железы,
      • болезнь Пейрони,
      • нефрогенный системный фиброз кожи,
      • прогрессирующий массивный фиброз легких - осложнение пневмокониоза угольщиков,
      • забрюшинный фиброз,
      • склеродермия / системный склероз,
      • некоторые формы адгезивного капсулита.
      • Локальное разрастание соединительной ткани – очаговый фиброз. Патология имеет четкие границы, возможно появление нескольких очагов фиброза на одном типе ткани. Очаговый фиброз также может рассматриваться как начальная стадия диффузного фиброза.
      • Тотальный, или диффузный фиброз – характеризуется обширным поражением ткани различных органов. Диагностируется на поздних стадиях развития процесса.
      • Кистозный фиброз. Рассматривается специалистами как отдельная патология, которая развивается в результате обменных нарушений.

      Пневмофиброз чаще всего проявляется одышкой, которая сначала возникает только во время активных физических нагрузок, а по мере прогрессирования процесса даже в покое. Состояние пациента характеризуется как средней тяжести: поступают жалобы на слабость и быструю утомляемость. При выраженном патологическом процессе развивается сопутствующее заболевание - легочное сердце. Наиболее часто фиброз формируется в корнях легких и крупных бронхах.

      Фиброз печени проявляется развитием гипертензии печеночного генеза (портальной гипертензии). Этот вид гипертензии плохо купируется, у больного появляются отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличиваются печень и селезенка. Пациенты жалуются на чувство тяжести в правом боку, выраженный кожный зуд. В дальнейшем манифестируют различные кожные высыпания.

      Фиброз молочной железы (развивается только у женщин) характеризуется хорошо пальпируемыми уплотнениями в молочной железе. Внешне такой фиброз может проявляться гиперемией кожного покрова над местом поражения.

      Молочные железы.jpg

      При фиброзе матки (фиброматозе матки) ее структурные слои заменяются соединительной тканью. Женщину могут беспокоить кровянистые выделения в середине цикла, более сильные болезненные ощущения во время менструации, дискомфорт при половом акте.

      Фиброз сухожилий может привести к таким состояниям, как контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз), которая вызывает деформацию пальцев рук.

      Диагностика фиброза

      В зависимости от локализации и причины фиброзных образований могут потребоваться различные диагностические процедуры:

      Исследование молочных желез, позволяющее оценить структуру органа, для диагностики и выявления заболеваний молочных желез у женщин на ранних стадиях.

      Прогрессирующее генетическое заболевание, муковисцидоз, поражает разные органы и системы, и в первую очередь – легкие и желудочно-кишечный тракт. Это приводит к дыхательной недостаточности и ряду других серьезных осложнений. Чтобы контролировать болезнь, необходимо вовремя установить правильный диагноз.

      Диагностика муковисцидоза во многом основывается на характерных симптомах. В 95% случаев отмечаются признаки поражения респираторной системы. Человека может тревожить стойкий сухой кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью или утром, сразу после сна. К числу распространенных симптомов относится также постоянный насморк, в полости носа нередко образуются полипы. Характерны частые простуды, бронхиты, осложняющиеся пневмонией.

      Наряду с дыхательными проявлениями у большинства больных развивается недостаточность поджелудочной железы. Из-за снижения ее функции нарушается всасывание жиров и белков, возникает дефицит питательных веществ. Пациент, даже несмотря на хороший аппетит, теряет в весе. Стул становится жирным, объемным, с неприятным запахом. Состояние может усугубляться запорами, тошнотой, вздутием, снижением аппетита. Примерно у каждого пятого взрослого больного в результате поражения поджелудочной железы развивается инсулинозависимый сахарный диабет.

      Особенности диагностики муковисцидоза

      Диагноз муковисцидоза устанавливается на основании одного или более проявлений заболевания в сочетании с данными генетического или лабораторного исследования, в частности, выявления мутации гена или увеличения уровня хлоридов в секрете потовых желез. Сегодня существует несколько вариантов диагностических критериев муковисцидоза. В клинической практике чаще устанавливают диагноз при 1 :

      • положительном результате потового теста и/или
      • наличии двух мутаций МВТР*, вызывающих муковисцидоз и
      • положительном результате неонатального скрининга или
      • характерных клинических проявлениях заболевания – нарушении работы дыхательной системы, недостаточности поджелудочной железы, потере солей и другие.

      С 2006-2007 года в РФ проводится неонатальный скрининг на муковсицидоз: всем новорожденным в стране проводят анализ крови на уровень иммунореактивного трипсина – при заболевании он в 5–10 раз выше нормы. Если результат исследования положительный, ребенку назначается генетическое исследование и/или потовый тест 2 .

      Потовая проба - это основной лабораторный тест для диагностики муковисцидоза, при котором измеряется содержание соли (хлорида натрия) в потовой жидкости. Повышенное содержание соли с высокой вероятностью указывает на наличие болезни.

      У детей, рожденных до 2006–2007 годов, и взрослых, тоже могут проводить диагностику. Обычно у пациентов, которым устанавливают диагноз муковисцидоза в подростковом и взрослом возрасте, течение болезни атипичное, более мягкое, симптомы заболевания стерты. В таких ситуациях и диагностика, и лечение могут проводиться поздно.

      Чтобы предупредить позднюю диагностику, нужно внимательно относиться к здоровью, и при появлении постоянных характерных симптомов, пусть даже выраженных незначительно, обращаться к врачу.

      Муковисцидоз требует собранности и организованности. Чтобы не позволить ему одержать верх, нужно регулярно посещать врача, выполнять все его рекомендации и проводить медицинское обследование, которое позволяет понять, как протекает заболевание. Какие лабораторные анализы нужно отслеживать и как часто?


      График регулярных обследований разрабатывается на каждый плановый визит, который проводится один раз в три месяца, каждые 6 месяцев, каждый год, один раз в два года и по показаниям. Плановые лабораторные исследования должны проводиться каждые 3, 6, 12 месяцев, а также дополнительно – по показаниям.

      • Антропометрия – оценка роста, массы тела и дефицита массы дела.
      • Общий, или клинический анализ крови. Он оценивает целый ряд показателей общего состояние здоровья, в том числе насыщенность крови гемоглобином, переносящим кислород, количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), наличие воспалительного процесса и другие.
      • Коагулограмма (по показаниям) – исследование, позволяющее оценить состояние свертывающей системы крови и склонность к тромбообразованию.
      • Микробиологический анализ мокроты – очень важное исследование, которое позволяет определить, какие микроорганизмы инфицируют нижние дыхательные пути, и подобрать оптимальный антибиотик 1 ).
      • Исследование функции внешнего дыхания, чтобы определить работу легких. Оцениваются жизненная емкость легких (разница между объемами воздуха в легких при полном вдохе и выдохе), объем форсированного выдоха за первую секунду, скорости потока воздуха в различные моменты выдоха и т.д.
      • Копрологические исследования - лабораторный анализ кала, который дает возможность понять, как переваривается пища, а также косвенно оценить, вырабатывает ли поджелудочная железа достаточное количество пищеварительных ферментов. Для оценки нормализации работы поджелудочной железы проводятся исследования кала по показателю нейтрального жира 1 .
      • Общий анализ мочи.
      • Измерения насыщения гемоглобина кислородом (сатурации), чтобы не допустить кислородное голодание организма.
      • Биохимический анализ крови – исследование состояния организма, уровня ферментов печени, поджелудочной железы, липидов (холестерина, триглицеридов), глюкозы, некоторых витаминов и минералов (в частности, калия, кальция, магния, фолиевой кислоты и т.д.) и некоторых других показателей. Для пациентов с муковисцидозом каждый из них важен, поскольку отражает работу различных внутренних органов, функция которых может снижаться, в том числе печени, поджелудочной железы, почек и др.
      • Коагулограмма (по показаниям)– оценка состояния свертывающей системы крови и склонность к тромбообразованию.
      • Оральный глюкозотолерантный тест, суточное мониторирование гликемии – исследование, позволяющее оценить обмен глюкозы и вовремя диагностировать сахарный диабет. При муковисцидозе нарушается структура участка поджелудочной железы, вырабатывающего инсулин. Это приводит к сахарному диабету у 13% пациентов к 20-летнему возрасту и у 50% к 30 годам 1 .
      • Анализ кала на активность эластазы-1 – снижение активности этого фермента отражает нарушение работы поджелудочной железы при муковисцидозе.
      • Уровень витамина D в сыворотке, или сывороточный 25 (ОН)D – известно, что при муковисцидозе может снижаться выработка желчных кислот, что, в свою очередь, связано с нарушением усвоения жирорастворимых витаминов, в том числе витамина D 1 . Последний обеспечивает нормальное всасывание кальция и фосфора, необходимых для крепких костей, а также играет важную роль в работе иммунной, репродуктивной, сердечно-сосудистой и других систем 2 .
      • Компьютерная томография органов грудной клетки1 .
      • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости1 .
      • Электрокардиография(ЭКГ) 1 .
      • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – процедура проверки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью эндоскопа – зонда с видеокамерой, который вводится через горло и позволяет осмотреть эти органы 1 .
      • Осмотр отоларингологом1 .

      Лабораторные исследования по показаниям

      Лечащий врач при наличии показаний может рекомендовать проведение ряда исследований вне установленного графика.

      Муковисцидоз – это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз [1,9].

      I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

      Название протокола: Муковисцидоз у детей
      Код протокола:

      Код по МКБ - 10:
      Е 84 Кистозный фиброз
      Е84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
      Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями

      Сокращения, используемые в протоколе:
      БЭН-белково-энергетическая недостаточность
      ЖЕЛ-жизненная емкость легких
      ЖКТ-желудочно-кишечный тракт
      КТ – компьютерная томография
      МВ - муковисцидоз
      МВТР – муковисцидозный трансмембранный регулятор
      ОАК – общий анализ крови
      ОАМ – общий анализ мочи
      ОРЗ - острые респираторные заболевания
      ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1 секунду
      УЗИ – ультразвуковое исследование
      ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких
      ЭКГ – электрокардиограмма
      ЭхоКГ – эхокардиография

      Дата разработки протокола: 2014 год.

      Категория пациентов: дети.

      Пользователи протокола: педиатры, детские пульмонологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.


      Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

      Классы рекомендаций:
      Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
      Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
      Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
      Класс II б – польза-эффективность менее убедительны
      Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

      Уровни доказательства эффективности:
      А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
      В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
      С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

      Классификация

      Клиническая классификация

      Согласно международной классификации по формам [1, 4]:

      Диагностика

      II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

      Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

      Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

      • спирография при записи на автоматизированных аппаратах.


      Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

      • исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;

      • определение мутаций гена муковисцидоза в ДНК молекулярно-генетический методом.

      • определение активированного времени рекальцификации (АВР) в плазме крови ручным методом- при гнойно-воспалительных осложнениях в легких;

      • определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови ручным методом – при ДВС;

      • однофотонная эмиссионная компьютерная томография легких; (4 проекции)- при резистентности к проводимой терапии);

      • ирригоскопия\ирригография (двойное контрастирование) при осложнении со стороны ЖКТ;

      • Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения)- при острой легочно-сердечной недостаточности.

      Жалобы и анамнез

      Жалобы: мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная, боли в животе, слабость, утомляемость, обильный, частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный, зловонный стул.

      Анамнез:

      • данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями

      • хронический синусит, полипы носа.

      • Копрограмма: кал жирный, блестящий, нейтральный жир в большом количестве.

      • Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни

      • Спирометрия (детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ.

      • Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола.

      • УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, кистофиброз, изменения размеров;

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальная диагностика муковисцидоза:

      Лечение

      Тактика лечения

      Немедикаментозное лечение:
      Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами.

      Питательные смеси


      Режим: соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.).

      Дренажное положение
      Режим дозирования: 1 и/или 2 раза в день, через 1 час после еды и за 2 часа до сна, по 15-20 мин; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; , чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно, не более 1-го нового положения, обучаясь 5-6 дней.

      Массаж дренажный

      Медикаментозное лечение

      Муколитики:

      • Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл;

      • Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, флакон с ампулой растворителем;

      • Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка.

      • Вориконазол 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; 50 мг таблетка;

      • Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка;

      • Будесонид суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл, Порошок для ингаляций дозированный 100 мкг/доза;

      Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
      При муковисцидозе проводиться пожизненное лечение следующими препаратами:

      Дорназа – альфа- муколитический раствор для ингаляций 2,5мг/2,5 мл №6, доза стандартная, по 2,5 мг (1 амп.) 1 раз в сутки, ежедневно, пожизненно, применяется без разведения (уровень А) [1..9];

      Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 00ЕД, 25 000ЕД, для коррекции панкреатической недостаточности, по 10 000 ЕД/кг /сут, пожизненно, ежедневно, коррекция дозы препарата индивидуальная, по показателю стеатореи в копрограмме (уровень А) [1..9];

      Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - для купирования инфекции в дыхательных путях, порошок для ингаляций во флаконе №3, 1 амп – 500мг, для ингаляционного применения через небулайзер по 250 – 500 мг х 1 раз в день (детям до 12 лет – 250 мг, старше 12 лет – 500 мг), от 10 до 20 дней х 3 курса в году;

      Тобрамицин - при хронической синегнойной инфекции по 28 дней 6 курсов в году (уровень А) [1..9];

      АквАДЕКс® - витаминно-антиоксидантный комплекс для коррекции функции легких, костей, кишечника.

      Больные с МВ нуждаются в постоянном применении антибактериальных препаратов в зависимости от характера микрофлоры в респираторном тракте. В амбулаторных условиях антибиотикотерапия проводиться для купирования нетяжелых обострении и профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса.

      При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение продолжается в амбулаторных условиях!

      Антибиотики, применяемые при высеве из мокроты Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae [1, 6]

      Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве Pseudomonas aeruginosa [1, 8]

      Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является регресс основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (уменьшение хрипов, улучшение дренажной функции бронхов, санация мокроты).

      Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

      Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

      Другие виды лечения

      Другие виды, оказываемые на стационарном уровне

      Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

      Хирургическое вмешательство

      Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

      Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
      Частое осложнение со стороны дыхательной системы: пневмоторакс. Проводиться плевральная пункция с дренированием полости плевры по Бюлау.

      Профилактические мероприятия: санация очаговых инфекций.

      Дальнейшее ведение:

      План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике

      Читайте также: