Мягкий шанкр дифференциальная диагностика

Обновлено: 18.04.2024

Мягкий шанкр (шанкроид) — половая инфекция с острым течением. При этой болезни на коже и слизистых оболочках половых органов появляются язвы. Этим мягкий шанкр похож на сифилитический, но по другим признакам есть существенные различия. Подробно о шанкроиде, его особенностях, о том, как его диагностируют и лечат — в нашем материале.

Что такое мягкий шанкр?

Мягкий шанкр или шанкроид — болезнь, которая почти всегда передаётся половым путём. На половых органах и других участках тела образуются многочисленные язвы, воспаляются регионарные лимфатические узлы. Возбудитель шанкроида — стрептобацилла Петерсена — Дюкрея. Эти бактерии имеют палочкообразную форму, быстро формируют колонии, до нескольких часов остаются жизнеспособными в слизистых и гнойных выделениях, в крови.

Заболевание наиболее распространено в регионах с жарким климатом, но также встречается на территории Европы и России.

Мягкий шанкр отличается от сифилитического. Язвы при шанкроиде болезненные, а при сифилисе обычно болезненности нет. Края мягких шанкров — неуплотнённые (за что болезнь и получила свое название — мягкий шанкр), язвы образуют гнойный выпот. У сифилитических шанкров края твёрдые, а выделения отсутствуют.

Пути передачи

Чаще всего заражение происходит при половых контактах, когда выделения, содержащие стрептобациллы, попадают на кожу или слизистые. Заразиться можно во время вагинального, орального или анального секса. Использование презерватива уменьшает риск заражения, но не исключает его полностью. Если на коже или слизистой есть микротравмы, вероятность заражения намного возрастает.

Хоть это и маловероятно, но заразиться шанкроидом можно и контактно-бытовым путём — при использовании общего белья, полотенец, предметов гигиены, при тактильных контактах. Заражение может быть вторичным, если больной переносит возбудителей болезни на здоровые участки после того, как трогал поражённые области. Дети могут заражаться в случае контакта с больными, бытовым путём, но вероятность этого мала. При беременности шанкроид опасен преждевременными или осложнёнными родами.

Риск заражения увеличивается под влиянием следующих факторов:

  • случайные половые связи;
  • отказ от использования презервативов;
  • воспаления или травмы кожи;
  • наличие других венерических болезней.

При заражении стрептобациллы проникают в подкожный или подслизистый слой. Они быстро формируют микроколонии. Иммунный ответ оказывается неэффективным: лимфоциты и макрофаги окружают стрептобациллы, но не могут уничтожить их. На поражённом участке сначала начинается воспаление, потом образуется гранулематозный инфильтрат (в тканях скапливается жидкость, которая содержит частицы крови, лимфы, патогенов) и формируется пустула. Позже она превращается в язву.


Рисунок 1. Возбудитель шанкроида — стрептобацилла Петерсена — Дюкрея. Источник: cdn.std.uw.edu

Для женщин и мужчин опасность заразиться при контактах с носителями инфекции одинакова, но у женщин болезнь встречается реже. У мужчин, с обрезанием, риск заболеть ниже, так как крайняя плоть отсутствует, и возбудитель не задерживается под ней.

Симптомы

Сразу после заражения начинается инкубационный период, в течение которого симптомы отсутствуют. У мужчин он может продолжаться до 9 суток, у женщин — до 3 недель. Если на поражённом участке есть травмы, болезнь прогрессирует быстрее, и инкубационный период короче. Когда он заканчивается, образуется мягкий шанкр:

  • на поражённом участке кожа или поверхность слизистой становится розовой, отекает;
  • внутри покраснения формируется уплотнение, узелок;
  • узелок за несколько суток превращается в пустулу, заполненную гноем;
  • когда пустула вскрывается, на её месте остаётся язва.

Формирование мягкого шанкра длится от двух до четырёх недель. Размер язвы — до двух сантиметров. Она имеет неровные, приподнятые края, внутри язвы виден гнойный налёт. При его попадании на кожу рядом с язвой начинается образование новых, более мелких шанкров. Мелкие и крупные язвы формируют группы или сливаются.

Язвы чаще всего образуются в области половых органов. У мужчин они могут формироваться на коже мошонки, слизистой крайней плоти, на уздечке полового члена. У женщин язвы образуются на стенках влагалища и шейке матки, на половых губах, слизистой клитора. При заражении шанкроидом после анального секса возможно появление язв в области заднего прохода. При вторичном заражении или заражении после орального секса может поражаться внутренняя поверхность щёк, губ. Также мягкий шанкр может появляться на эпителии уретры, коже лобка, ладоней, внутренней поверхности бёдер.


Рисунок 2. Локализация и вид язв. Источник: СС0 Public Domain

При ощупывании язвы могут выделять немного сукровицы, содержащей гной. Они очень болезненны — ещё одно отличие шанкроида от сифилитического шанкра. Боли могут возникать при мочеиспускании, дефекации, сексе. В области паха может появляться отёчность. Ближайшие к месту поражения лимфоузлы увеличиваются, воспаляются.

Важно! Шанкроид может протекать в скрытой форме, при которой у заболевания не будет никаких клинических проявлений. Чаще скрытыми носителями инфекции являются женщины. Скрытые носители заразны так же, как и те, у кого симптомы проявляются.

Есть несколько видов шанкроида по типу течения, клинической картине и локализации:

К атипичным формам мягкого шанкра относят:

  • смешанную: развивается, если происходит одновременное заражение сифилисом и шанкроидом. При этом твёрдые шанкры начинают формироваться на 1-2 недели позже мягких шанкров (из-за разницы в инкубационном периоде);
  • фолликулярную: развивается, если возбудитель попадает в волосяные фолликулы или сальные протоки кожи. При такой форме образуется большое количество пустул, которые вскрываются после созревания. На их месте остаются глубокие ранки;
  • прогрессирующую, при которой мягкий шанкр быстро разрастается сразу во всех направлениях так, что поражённая область постоянно увеличивается. Требует срочного лечения.

Стадии развития болезни

Выделяют пять стадий болезни.

  1. Инкубационный период. Его средняя продолжительность у мужчин до полутора недель, у женщин до трёх недель. Он проходит быстрее при ослабленном иммунитете, при наличии травм, повреждений слизистых или кожных покровов в месте проникновения возбудителя.
  2. Формирование эритематозного пятна. Это — локальное покраснение и отёк кожи или слизистой оболочки. Через сутки на его месте образуется папула — небольшой плотный узелок.
  3. Образование пустулы. Формируется на месте папулы в результате образования внутри неё полости и её заполнения гноем. В течение 3 суток пустула вскрывается, образуется язва.
  4. Язвенная стадия. Продолжается до 3-4 недель. На коже сохраняется болезненная, плохо заживающая язва.
  5. Заживление и рубцевание. Начинается спустя 4 недели после появления первых симптомов, может продолжаться до нескольких недель. На коже остаётся плоский рубец.

Диагностика

При появлении симптомов шанкроида нужно обращаться к врачу как можно быстрее. Признаки заболевания — появление язв на коже и слизистых гениталий после незащищённого секса, увеличение ближайших к поражённой области лимфатических узлов. Диагностику и лечение проводит венеролог или дерматовенеролог. Врач опрашивает пациента, осматривает поражённые области. В некоторых случаях осмотра достаточно для постановки диагноза, но иногда нужно дополнительное обследование. Врач может назначить:

  • бактериоскопическое исследование соскоба с границы язвы;
  • бактериологический посев;
  • ПЦР-диагностику.

Дополнительно может выполняться биопсия тканей для последующего исследования. Для дифференциации с сифилисом назначают серологический анализ, для дифференциации с половым герпесом выполняют посев на вирус простого герпеса. При подозрении на шанкроид рекомендована сдача анализов на сифилис, генитальный герпес и ВИЧ.

При постановке диагноза шанкроид отличают от первичного сифилиса, генитального герпеса, кожного туберкулёза и ряда других заболеваний.

Лечение мягкого шанкра

Для лечения мягкого шанкра применяют несколько методов: медикаментозную терапию, хирургию, местные препараты, иммунотерапию. В период лечения необходимо полностью отказаться от половых контактов, чаще менять постельное и нательное бельё, исключить употребление алкоголя (несовместим с назначаемыми препаратами). Желательна максимальная изоляция, отсутствие контактов с другими людьми, чтобы снизить риск распространения инфекции. По этой причине пациентам с шанкроидом рекомендована госпитализация в венерологический стационар.Локализация и тяжесть заболевания определяют выбор методов лечения.

Медикаментозная терапия

При лечении шанкроида назначают антибактериальную терапию. Препараты подбирает лечащий врач. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, которые эффективны против стрептобацилл, а также бледной трепонемы (вызывающей сифилис). Это нужно потому, что у больных шанкроидом пациентов часто есть и сифилис тоже.

Важно! Применять антибиотики можно только по назначению врача, с соблюдением установленной дозировки и длительности курса лечения. Препараты антибактериальной терапии несовместимы с алкоголем, поэтому на период лечения необходимо исключить употребление спиртного.

При лечении шанкроида у беременных женщин назначают антибактериальные препараты, не вызывающие нарушений развития плода и не провоцирующие осложнений беременности.

Антибактериальную терапию назначают во всех случаях заражения шанкроидом для борьбы с возбудителем заболевания.

Хирургическое лечение

Применяют при образовании глубоких язв. Хирургическое вмешательство проводится в следующих случаях:

  • при фагеденическом или гангренозном шанкроиде для вычищения воронок язв и удаления некрозов;
  • при лимфадените для удаления гнойного содержимого из области воспаления лимфатических узлов;
  • при фимозном, парафимозном отёке выполняют иссечение тканей для его разрешения.

При своевременном обращении к венерологу хирургическое лечение обычно не требуется.

Местное лечение

Применяют, чтобы уменьшить болезненность язв и ускорить их заживление. При использовании местных препаратов раны обеззараживают перекисью водорода, вымывая кровь и гной. После очистки рану высушивают салфеткой, обрабатывают антисептиком и делают аппликацию с мазью, содержащих антибиотики. Местные препараты для лечения мягкого шанкра должен назначать венеролог.

Даже завершив курс лечения, пациент должен продолжать наблюдаться у венеролога и периодически проходить обследование. Это важно, чтобы исключить рецидивы заболевания. Шанкроидом можно заразиться повторно, поэтому лечение должны пройти оба половых партнёра. Второй партнёр проходит обследование и профилактическую терапию даже в случае, если у него нет симптомов заражения. Обследование обязательно для всех, кто имел половые контакты с заболевшим человеком в течение двух недель до появления первых симптомов мягкого шанкра.

Что будет, если не лечить мягкий шанкр?

Без лечения шанкроид провоцирует целый ряд осложнений:

  • лимфангит. Болезненное воспаление лимфатического сосуда. Вдоль воспалённого сосуда могут появляться шанкры Нисбета (уплотнения, из которых выделяется гной);
  • лимфаденит. Воспаление лимфоузлов, кожа на участках над ними становится синевато-красной. При лимфадените появляется лихорадка, ухудшается общее самочувствие, держится высокая температура. Воспалённые лимфатические узлы могут вскрываться с образованием гнойных свищей;
  • фимоз и парафимоз. Возникает у мужчин. Фимоз — отёк крайней плоти со скоплением гноя под ней. При парафимозе из-за отёка крайней плоти возникает сильное давление на головку пениса, её кровоснабжение нарушается. Без срочного лечения это может приводить к гангрене.

Шанкроид намного повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией. При иммунном ответе на заражение стрептобациллой Петерсена — Дюкрея увеличивается количество CD4-клеток (лимфоцитов). Они содержатся в образующихся язвах. При заражении ВИЧ CD-4 клетки инфицируются первыми. Образующиеся при шанкроиде на коже и слизистых язвы становятся входными воротами для ВИЧ.

Шанкроид у беременных женщин может спровоцировать осложнения в течении беременности, преждевременные роды. Передача заболевания от матери к ребёнку возможна контактным путём.

Профилактика

Основные меры профилактики мягкого шанкра — это ограничение количества половых контактов и обязательное использование презервативов. Риск заражения снижается при соблюдении правил личной гигиены, при использовании только личных полотенец, нательного белья, банных принадлежностей. Также будет полезно поддерживать здоровый образ жизни и уровень иммунитета.

Заключение

Мягкий шанкр — опасная половая инфекция, которая требует своевременного лечения. Чтобы снизить риск заражения, важно не допускать случайные половые связи и обязательно пользоваться презервативами. Если заболевание уже появилось, нужно как можно быстрее обратиться к венерологу.

Шанкроид – это инфекционная болезнь, передаваемая половым путем, реже ‒ при контактно-бытовых взаимодействиях. Патогномоничными симптомами считаются болезненные, мягкие генитальные либо экстрагенитальные язвы, а также поражение регионарных лимфатических узлов. Диагностическими методами обнаружения возбудителя являются бактериоскопические, культуральные, молекулярно-генетические исследования. Лечебные мероприятия при шанкроиде сводятся к назначению антибактериальных средств в качестве этиотропной терапии, патогенетическому и симптоматическому лечению.

МКБ-10

Шанкроид

Общие сведения

Шанкроид (венерическая язва, мягкий шанкр, третья венерическая болезнь) является бактериальной инфекцией. Впервые описание заболевания в 1887 году сделал русский ученый О. Петерсон, более детальное описание мягкого шанкра принадлежит дерматологам А. Дюкрею и П. Унна (1889-1892 гг.). Широкое распространение инфекция получила в странах Азии, Африки, Латинской Америки; в Европе и США регистрируются завозные случаи. Преимущественно поражаются мужчины, женщины выступают, скорее, как бессимптомные носители. Доказано, что заражение шанкроидом увеличивает риск инфицирования ВИЧ.

Шанкроид

Причины шанкроида

Возбудитель заболевания – бактерия Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея). Источником инфекционных агентов служит больной человек, либо носитель. Пути передачи – половой (все виды сексуальных контактов), контактно-бытовой, реализуемый обычно в неблагополучных условиях проживания. Дополнительно может происходить аутоинфицирование у лиц с бессимптомным течением при несоблюдении правил интимной гигиены, отказе от лечения.

Высокой вероятности заражения подвержены гомосексуалисты, коммерческие секс-работники, беременные, дети из неблагополучных семей. Основные факторы риска шанкроида:

  • случайные половые контакты без использования барьерной контрацепции
  • необрезанная крайняя плоть у мужчин
  • сопутствующие симптомы инфекции гениталий
  • аллергические реакции на коже или слизистых
  • местный прием лекарственных средств, вызывающих раздражение покровов.

Патогенез

При попадании на кожу либо слизистую возбудитель проникает внутрь фибробластов и кератиноцитов, может образовывать внеклеточные колонии. Благодаря поверхностным белкам и вырабатываемым факторам патогенности бактерии привлекают в очаг В-, Т-лимфоциты, способствуя их апоптозу. Во время процесса развития образуется гранулематозный инфильтрат из возбудителей и лейкоцитарных масс, который со временем превращается в язвенный дефект.

Распространяясь лимфогенным путем, бактерии проникают в региональные лимфоузлы, обычно паховые. Развивается периаденит, лимфатические узлы спаиваются между собой. Основание язвы представлено некрозом с периваскулярным инфильтратом из полиморфно-ядерных лейкоцитов, эритроцитов, фибрина. Расположенный глубже инфильтрат состоит из плазматических клеток и вновь образованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия, микротромбами.

Симптомы шанкроида

Инкубационный период отличается среди полов: у мужчин занимает около 7-10 суток, у женщин – до трех недель. Сроки отсутствия симптомов могут сокращаться, если имеется иммунный дефицит любой природы, повреждение покровного аппарата. Чаще всего шанкр находится на половых органах, но может обнаруживаться в промежности, на внутренней поверхности бедер, анусе, перианальной области, конечностях, губах, груди и веках. Элементов может быть несколько.

Первым сигналом служит появление розоватого пятна и отека, небольшого увеличения и чувствительности регионарных лимфоузлов. Интоксикационные симптомы минимальны, лихорадка отсутствует. Через несколько дней на месте пятна появляется болезненный узелок, превращающийся в гнойный пузырек, после вскрытия которого образуется резко болезненная язва с высокими краями и гнойным отделяемым (мягкий шанкр). При пальпации образование резко болезненно.

В зависимости от локализации симптомы шанкроида могут включать боли при мочеиспускании, дефекации, половых контактах, отечность половых губ и мошонки. Нередкое гнойное воспаление паховых лимфоузлов сопровождается их увеличением, появлением спаянных конгломератов, синюшностью кожи и резкой болезненностью, ознобами, лихорадкой. Иногда возникает обширное разрушение тканей полового члена с высокой вероятностью самоампутации.

Осложнения

Частое осложнение шанкроида – симптомы гнойного воспаления лимфатических узлов (лимфаденит) или сосудов (лимфангиит). Нередко происходит образование свищей с выделением некротизированных масс. При сильном отеке крайней плоти у мужчин возникает фимоз, при котором невозможно освобождение головки пениса и излитие гноя. Сдавление головки отечной крайней плотью – парафимоз – при продолжительном течении вызывает гангрену.

Присоединение иной бактериальной флоры приводит к появлению симптомов уретрита, баланита, баланопостита. В случае длительного периода нелеченного шанкроида восходящее инфицирование палочкой Дюкрея совместно с другими патологическими агентами способно вызывать цистит и пиелонефрит. У беременных женщин возможно преждевременное начало родовой деятельности, если шанкр расположен во влагалище, на шейке матки.

Диагностика

Диагностика и лечение шанкроида преимущественно осуществляется дерматовенерологами. Врачи других специальностей привлекаются при наличии показаний. Обязательно обследование всех половых партнеров больного, особенно при имеющихся незащищенных сексуальных контактах, а также лиц, проживающих вместе с пациентом. Основные лабораторно-инструментальные и клинические данные патологии:

  1. Физикальное обследование. При объективном осмотре общее состояние обычно не изменено. Наиболее частой локализацией шанкра у мужчин являются крайняя плоть, мошонка, венечная борозда, ствол и головка полового члена, у женщин - преддверие влагалища, половые губы, клитор. Элемент представляет собой мягкую, болезненную язву округлой формы, с подрытыми мягкими краями, узким эритематозным ободком по периферии, дно - с некротическим зловонным экссудатом.
  2. Лабораторные исследования. Присоединение уретрита или гнойного лимфаденита демонстрирует лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, лейкоцитурию и эритроцитурию в общеклинических пробах, рост концентрации СРБ при биохимическом тесте. При подозрении на шанкроид рекомендуется проведение анализа крови на наличие антител к ВИЧ, возбудителю сифилиса, а также ПЦР-исследования на вирус генитального герпеса.
  3. Выявление инфекционных агентов. Проводится бактериоскопический анализ язвенного содержимого, посев биологического субстрата на питательные среды. Наиболее точный и быстрый результат обнаруживается при ПЦР-диагностике. Серологические методы малоинформативны из-за возможных перекрестных реакций с другими бактериями семейства Haemophilus. Гистологическое исследование биоптата язвенных краев применяется редко.
  4. Инструментальные методы. С целью дифференциальной диагностики выполняется рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки. По показаниям назначается УЗИ мочевого пузыря, мошонки, почек, брюшной полости, малого таза, мягких тканей и лимфатических узлов. В некоторых случаях рекомендованы кольпоскопия, колоноскопия, биопсия пораженных тканей, ирригоскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика шанкроида проводится со следующими патологиями:

  • первичным сифилисом (твердый шанкр безболезненный);
  • генитальным герпесом, при котором образуются пузырьки и эрозии;
  • острой язвой вульвы Чапина-Липщюца, сопровождающейся выраженной лихорадкой, интоксикацией, множественными язвами на малых половых губах без увеличения лимфоузлов;
  • туберкулезом кожи, где элементы безболезненны и могут находиться на лице, туловище, сопровождаться лимфаденопатией.

Лечение шанкроида

Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, при осложнениях, требующих хирургического вмешательства, либо декомпенсации хронических болезней, показана госпитализация. Назначается общий режим, при выраженных болях – постельный. Диетические рекомендации сводятся к ограничению жирной, жареной пищи, алкоголя, увеличению водной нагрузки при отсутствии противопоказаний. Необходимо неукоснительное соблюдение правил гигиены.

Консервативная терапия

Лечение при шанкроиде обычно не превышает 3-7 дней. Поскольку нередко возникают одномоментное инфицирование другими заболеваниями, передающимися половым путем, в схему лечения входят препараты широкого спектра действия. Половые партнеры также получают терапевтические средства, если сексуальные контакты были менее чем за 10 дней до появления шанкра. Рекомендуется отказ от половой жизни на время лечения. Терапия представляет собой сочетание:

  1. Этиотропного лечения. Антибактериальными средствами, активными в отношении возбудителя шанкроида, считаются препараты группы цефалоспоринов и макролидов (первая линия), либо фторхинолоны. Однако эритромицин рекомендуется применять с осторожностью из-за токсических эффектов.
  2. Патогенетических мер. Дезинтоксикационные инфузионные растворы, глюкокортикостероиды применяются в случае выраженной интоксикации, отека. Могут назначаться аппликации с ферментосодержащими мазями, при длительном торпидном течении – провокация пирогенами.
  3. Симптоматической терапии. Сюда входят обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие и другие средства. В случае присоединения грибкового или вирусного агента применяют соответствующие препараты, при обострении хронических патологий купируют их симптомы.

Местное лечение

Наружная терапия необходима для уменьшения болевых ощущений, также применение антибактериальных мазей ускоряет излечение. Чаще всего в виде примочек используются хлоргексидина биглюконат, низкоконцентрированный раствор димексида. В некоторых ситуациях разрешены теплые ванночки с калия перманганатом (1:5000), а также гелий-неоновый лазер для быстрого рассасывания инфильтрата, предупреждения грубого рубцевания.

Российские рекомендации иногда включают в себя методы физиотерапии, направленные в основном на улучшение местного кровотока, стимуляцию клеточного звена иммунитета. Лечение проводится при отсутствии лихорадки. К таким процедурам относятся микроволновая терапия, индуктотермия, лазеролечение. Применение иммуностимуляторов и адаптогенов в лечении симптомов шанкроида сомнительно и не имеет доказанной эффективности.

Хирургическое лечение

У 40-50% пациентов с шанкроидом в конце первого месяца болезни возникают симптомы гнойного лимфаденита. Абсцедирующие лимфоузлы вскрывают с последующей установкой дренажей либо аспирируют шприцом. При фимозе иссекают отечную крайнюю плоть с удалением гнойных масс. Некротизирующие поражения, вызванные возбудителем шанкроида, подвергаются некрэктомии, в запущенных случаях – ампутации.

Экспериментальное лечение

Исследования действия эфирных масел корицы, тимьяна и гвоздики на возбудителей шанкроида in vitro позволили выявить мощный бактерицидный эффект этих растений. Ученые считают масла перспективной альтернативой антибиотикам в связи с их низкой цитотоксичностью, отсутствием негативного действия на микрофлору, в частности, лактобациллы, растущей антибиотикорезистентностью микроорганизмов.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и лечении шанкроида прогноз заболевания благоприятный. Специфическая профилактика (вакцинация) находится в стадии активной разработки. Неспецифическими мерами защиты являются: наличие постоянного полового партнера, отказ от случайных половых связей, использование презерватива, соблюдение правил личной гигиены. Врачам следует пользоваться одноразовыми перчатками при осмотре пациентов с симптомами шанкроида.

3. 2017 European guideline for the management of chancroid / S. Lautenschlager, M. Kemp, J. J. Christensen, M. V. Mayans, H. Moi

4. Assessing the antibiotic potential of essential oils against Haemophilus ducreyi/ Z. Lindeman, M. Waggoner, A. Batdorff, T. L. Humphreys

Первичный сифилис — первая стадия сифилиса, возникающая после заражения бледной трепонемой и начинающаяся с кожных проявлений в месте ее внедрения. Характеризуется появлением твердого шанкра (первичной сифиломы) на коже или слизистой с последующим развитием регионарного лимфангита и лимфаденита. При локализации элементов первичного сифилиса на коже полового члена возможно развитие баланопостита, фимоза, гангренизации и других осложнений. Диагноз первичного сифилиса устанавливается на основании анамнеза, обнаружения твердого шанкра и выявлении в его отделяемом бледных трепонем, положительных результатов серологических исследований, ПЦР-диагностики. Лечение осуществляется препаратами пенициллина.

Первичный сифилис

Общие сведения

Современная венерология отмечает некоторые отличия в клинической картине первичного сифилиса по сравнению с теми его проявлениями, которые наблюдались ранее. Если раньше у 90% заболевших первичным сифилисом твердый шанкр носил одиночный характер, то сейчас возросло число случаев появления сразу 2-х и более шанкров. Отмечается существенное увеличение язвенных форм твердого шанкра и форм первичного сифилиса, осложненных пиодермией. Вырос удельный вес твердых шанкров, расположенных на слизистой рта и в области ануса.

Первичный сифилис

Классификация первичного сифилиса

  1. Первичный серопозитивный сифилис — сопровождается положительными серологическими реакциями на сифилис.
  2. Первичный серонегативный сифилис — у пациента серологические исследования дают отрицательный результат.
  3. Скрытый первичный сифилис — протекает с отсутствием клинических проявлений заболевания, может быть серопозитивным и серонегативным. Эта форма сифилиса чаще наблюдается у пациентов, которые начали лечение на ранних стадиях, но не закончили его.

Симптомы первичного сифилиса

Клинические проявления первичного сифилиса возникают спустя 10-90 дней от момента заражения пациента. Место появления первичной сифиломы, называемой твердым шанкром, соответствует месту внедрения бледной трепонемы через кожные покровы или слизистую оболочку. Как правило, это половые органы: у мужчин чаще всего головка полового члена и крайняя плоть, у женщин — половые губы, слизистая влагалища и шейки матки. Последнее время при первичном сифилисе все чаще встречается экстрагенитальное (внеполовое) расположение шанкра: на коже и слизистой ануса, животе, бедрах, лобке, пальцах рук, слизистой губ, языка и ротовой полости.

Твердый шанкр первичного сифилиса представляет собой округлую мясисто-красную эрозию диаметром до 1 см. Приподнятые края эрозии придают ей блюдцеобразный вид, а скудное серозное отделяемое делает ее поверхность как бы лакированной. Свое название твердый шанкр получил благодаря плотному инфильтрату, лежащему в основании эрозии. Однако современные венерологи отмечают в своей практике случаи шанкров без выраженного уплотнения в основании. Обычно первичный сифилис протекает без субъективных ощущений, большинство пациентов отмечает лишь незначительную болезненность в области шанкра. Разрешение эрозивного шанкра происходит, не оставляя на коже или слизистой никаких следов. В тоже время при первичном сифилисе встречаются язвенные формы твердого шанкра с более выраженными краями и уплотнением основания. Их заживление происходит с образование рубца.

Первичный сифилис может протекать с появлением атипичных форм твердого шанкра, что встречается относительно редко. К атипичным формам относят: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-панариций. Индуративный отек встречается в области мошонки, крайней плоти и больших половых губ. Его плотность настолько велика, что надавливание пальцем в месте отека не оставляет после себя углубления. Первичный сифилис в виде шанкра-амигдалита проявляется односторонним безболезненным увеличением и уплотнением миндалины, сопровождающимся ее окрашиванием в красно-медный цвет. Отсутствие выраженных воспалительных изменений, болезненности и температурной реакции позволяет отличить эту форму первичного сифилиса от ангины или обострения хронического тонзиллита.

Шанкр-панариций имеет место чаще всего при развитии первичного сифилиса у медицинских работников (гинекологи, урологи, стоматологи, лаборанты и пр.). Он характеризуется резкой болезненностью, уплотнением и вздутием концевой фаланги одного из пальцев руки. Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Заподозрить первичный сифилис при всех атипичных формах твердого шанкра можно по типичному для сифилиса выраженному увеличению регионарных лимфоузлов: паховых при индуративном отеке, шейных и поднижнечелюстных при шанкре-амигдалите, локтевых при шанкре-панариции.

Осложнения первичного сифилиса

Наиболее часто первичный сифилис осложняется вторичной бактериальной или трихомонадной инфекцией с развитием баланита или баланопостита. Последний может приводить к сужению крайней плоти с возникновением фимоза. Если при этом твердый шанкр локализуется в венечной борозде, то его обследование становится невозможным, что затрудняет диагностику первичного сифилиса. Попытки пациента самостоятельно открыть головку могут привести к ее ущемлению и возникновению парафимоза.

Более редким осложнения первичного сифилиса является гангренизация, обусловленная фузоспириллезной инфекцией. При этом твердый шанкр покрывается черным струпом. Распространение процесса за пределы шанкра говорит о развитии фагеденизма.

Диагностика первичного сифилиса

С проявлениями первичного сифилиса в своей практике сталкивается не только врач-венеролог, но и андролог, уролог, гинеколог, дерматолог, отоларинголог, проктолог, стоматолог. Выявление твердого шанкра и наличия в анамнезе пациента сведений о половом контакте, который мог быть причиной заражения, является основным моментом на начальном этапе диагностики первичного сифилиса. Затем проводится исследование отделяемого шанкра для обнаружения бледной трепонемы. Вспомогательным методом является исследование на бледные трепонемы пунктата, взятого в ходе биопсии лимфатического узла. Серологические реакции (РИФ, РИБТ, RPR-тест) становятся положительными лишь спустя 3-4 недели от начала проявлений первичного сифилиса. Поэтому в ранний период первичного сифилиса применяется ПЦР-диагностика.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с генитальным герпесом, трихомониазом, гонореей, чесоткой, псориазом, баланопоститом, болезнью Кейра, эрозией шейки матки, раком вульвы и другими заболеваниями. При расположении твердого шанкра на губах первичный сифилис необходимо дифференцировать от хейлита и простого герпеса, при его локализации на слизистой рта — от стоматита, пузырчатки, язвенной формы милиарного туберкулеза, раковой язвы, поражений слизистой при красном плоском лишае, системной красной волчанке, лейкоплакии.

Лечение первичного сифилиса

Терапия первичного сифилиса проводится препаратами пенициллинового ряда. Осуществляют внутримышечное введение водорастворимого пенициллина каждые 3 часа, новокаиновой соли бензилпенициллина дважды в сутки или комбинированных препаратов бензилпенициллина по схеме. Дозы и длительность лечения зависят от формы первичного сифилиса. Важное значение имеет обследование и лечение половых партнеров больного.

У пациентов с аллергией на пенициллин лечение первичного сифилиса может проводиться доксициклином или тетрациклином. Некоторые исследования указывают на эффективность цефтриаксона в лечении первичного и вторичного сифилиса. Однако малое число таких наблюдений дает недостаточное количество информации для установления его оптимальных доз и наиболее целесообразной продолжительности лечения.

После проведенного лечения пациенты с серонегативным первичным сифилисом в течение года находятся на обязательном диспансерном наблюдении, а пациенты с серопозитивным первичным сифилисом — три года. Контроль излеченности осуществляется на протяжении всего периода диспансерного наблюдения путем проведения RPR-теста. Сохранение резко положительных результатов теста в течение года является показанием к дополнительному лечению.

Твёрдый шанкр от сифилиса

Шанкр является первым и очевидным клиническим признаком заражения сифилисом. Его обнаружение значительно повышает возможность своевременной диагностики, лечения и, как следствие, полного выздоровления. Дело в том, что сифилис – одно из немногих заболеваний, которое можно вылечить буквально несколькими уколами при своевременном обнаружении. Его возбудитель – бледная трепонема – плохо приспосабливается к антибиотикам и до сих пор не потеряла чувствительности к пенициллину! Вот почему важно знать, как выглядит шанкр, каких видов бывает и как отличить сифилитический шанкр от не сифилитического.

Виды шанкра

Шанкр – это изъязвление, возникающее через 3-90 (в среднем – 21) дней с момента заражения сифилисом, чаще – в зоне проникновения возбудителя в организм пациента. Сначала на коже образуется розовое пятно (воспаление), затем на этом месте возникает плотный узелок, через 7-10 дней он некротизируется и превращается в язву или эрозию. Если образовавшийся шанкр не сопровождается зудом или болью, то его называют сифиломой.

Сифилома имеет правильную округлую или овальную форму и четкие границы, которые выступают над кожей. Края плотные, валикообразные. Дно сифиломы красное, реже – мясного цвета, может быть красно-бурое, а сам шанкр выглядит лакированным, из-за особенностей раны.

Размеры сифиломы варьируются от 5 до 30 мм, но встречаются язвы большего или меньшего диаметра. Основной признак твердого шанкра – хрящеватое уплотнение в основании язвы, которое прощупывается при пальпации. При надавливании шанкр безболезнен. Кожа вокруг язвы чистая, без признаков воспаления.

Шанкр формируется вследствие проникновения в организм бледной трепонемы (спирохеты). Для размножения ей подходит температура человеческого тела и после попадания в организм она активно образует сифиломы. Сами же шанкры могут быть разных видов, форм и размеров.

Классификация

По количественному признаку

Единичный — шанкр в виде отдельного новообразования, или множественный, который выглядит как несколько изъязвлений.

По происхождению

Шанкры, образовавшиеся вследствие заражения в разное время. Появляются один за другим, примерно в одном и том же месте.

Формированию множественных сифилом могут способствовать сопутствующие заболевания:

  • чесотка
  • угревая сыпь
  • травмы кожных покровов

По глубине проникновения в ткани

Сифиломы имеют разную глубину поражения тканей.

Язвенные поражают глубокие слои кожи. Могут насквозь проходить дерму – вплоть до подкожной клетчатки. Имею шероховатое, покрытое гнойным налетом дно. Эрозии располагаются ближе к поверхности. Дно гладкое, блестящее, по форме напоминает блюдце.

По размеру

Кроме стандартных размеров от 5 до 10 мм, встречаются гигантские и карликовые шанкры.

Гигантские шанкры чрезвычайно редки, могут достигать до 20 см в диаметре. Локализуются, в основном, в областях скопления жировой клетчатки: на животе, бедрах, лобке. Карликовыми называют сифиломы размером с маковое зёрнышко – 1-2 мм, рассмотреть их можно только через лупу. Встречаются редко.

По расположению

Шанкр может располагаться на разных частях тела:

  • генитальные сифиломы располагаются на половых органах
  • экстрагенетальные – на любых других участках тела вне гениталий (рис.1)
  • биполярные сифиломы возникают одновременно и на гениталиях, и за пределами промежности.

По форме

Кроме классической округлой формы, шанкр может иметь иной вид.

Корковый шанкр не похож на обычные сифиломы, он не вогнутой формы и покрыт коркой. Обычно она образуется на язвах, которые располагаются в местах, где их содержимое легко высыхает: поверхность носа, лицо, углы рта.

Дифтеритический шанкр покрыт пленкой пепельно-серого цвета, похожей на дифтерийную. Встречается достаточно часто. Локализоваться может в любой области.

Ожоговый шанкр быстро увеличивается в диаметре, при этом его границы теряют правильную форму и четкие очертания, а дно из гладкого становится красно-зернистым (рис. 2). Обычно первичные сифиломы не имеют тенденции к росту. Это – исключение.

Эрозивный шанкр включает множество эрозий, язвочки могут сливаться. Образуется исключительно на слизистых оболочках гениталий.

Герпетиформный шанкр назван так за сходство с генитальным герпесом. Это эрозивное образование, в поле которого находится множество мелких язв с четко выраженными краями. Похож на баланит Фольмана, но в данном случае язвочки не сливаются.

Локализация

Так как сифилис передается преимущественно половым путем, твердый шанкр чаще всего локализуется на гениталиях. Однако клиническая практика показывает, что сифиломы почти так же часто обнаруживаются во рту и в области ануса.

Это значит, что шанкр может появиться где угодно, местом его локализации могут быть:

  • половой член и мошонка
  • половые губы и клитор
  • задняя спайка и область ануса
  • лобок
  • ротовая полость: губы, десны, язык и горло
  • внутренняя поверхность бедер
  • грудь и живот
  • лицо
  • редко – веки, конъюнктива глаз

Шанкр может располагаться внутри половых органов, например, на стенках влагалища или шейке матки, тогда сифилому обнаружить сложно.

Стадии развития

Инкубационный период

Инкубационный период – от момента заражения до появления симптомов болезни – длится в среднем от 2-х недель до 2-х месяцев, хотя известны наблюдения большей продолжительности. Все зависит от состояния иммунитета на момент заражения. Длительные бессимптомные периоды обычно встречаются у людей, которые принимали в момент заражения антибактериальные препараты для лечения других заболеваний.

Во время инкубационного периода бледные трепонемы размножаются в лимфатической системе, пока не достигнут максимальной концентрации. Затем проникают в кровоток и распространяются по организму. В это время болезнь никак не проявляется и не определяется в анализах крови, но человек уже заражен. Не догадываясь об этом, он или она подвергают опасности полового партнера, если практикуют незащищенный секс.

Важно! Бледная трепонема может размножаться в малом диапазоне температур, около 37 °C. Поэтому для лечения сифилиса практикуют метод пиротерапии – повышения температуры тела. Больному вводят препараты, повышающие температуру тела, в результате чего трепонема лишается возможности размножаться. Такой метод считается наиболее действенным при неспецифическом лечении сифилиса.

Образование шанкра


Рисунок 3. Развитие сифиломы. Источник: СС0 Public Domain

Попав в мягкие ткани, трепонема начинает активно размножаться. В этот период не исключено незначительное повышение температуры, увеличение близлежащих лимфоузлов, которые можно прощупать. В месте заражения развивается воспаление – так иммунные клетки пытаются уничтожить врага.

Снаружи очаг воспаления выглядит как ярко-розовый участок кожи. Затем на коже образуется характерный плотный узелок – зачаток будущего шанкра (рис. 3). Он увеличивается, уплотняется и через неделю-полторы изъязвляется.

Выделения из твердого шанкра заразны, при соприкосновении с ними возможна передача инфекции. Особенно высока эта опасность при расположении твердого шанкра во рту – велик риск заражения партнера сифилисом даже через поцелуй.

Образование шанкра свидетельствует о завершении инкубационного периода и наступлению первичной стадии сифилиса . Шанкр не тревожит носителя ни зудом, ни болью, что плохо – человек может попросту не обратить на него внимания и упустить время.

Заживление шанкра

Изъязвленный шанкр существует 6-7 недель, затем начинается заживление. Эрозия может пройти бесследно, но иногда оставляет тёмное пигментное пятно. При заживлении язвы остается рубец. За несколько дней до исчезновения шанкра на теле могут появиться обильные зудящие высыпания.

На этом этапе сифилис переходит во вторичную стадию.

Важно! Заживление твердого шанкра часто принимают за выздоровление. Это не так. На самом деле болезнь продолжает развиваться, распространяясь по всему организму.

Чем отличается мягкий шанкр от твердого

Существует похожий на твердый – мягкий шанкр (шанкроид). Он также, как и сифилис, передается половым путем, но возникает вследствие инфицирования не бледной трепонемой, а бактериями рода гемофил.

Шанкроид отличается от твердого шанкра следующими признаками:

Диагностика

Для выявления сифилиса используется несколько основных методик:

  • Обнаружение бледной трепонемы с помощью микроскопа в соскобе, взятом из шанкра.
  • Серологический метод (реакция Вассермана) – когда определяют специфические белки, которые вырабатывает иммунная система в ответ на появление в организме трепонем, при первичном сифилисе не эффективен.
  • Реакция микропреципитации – экспресс-диагностика, основанная также на выработке организмом антител.
  • Специфичные тесты РИФ, РИТ, РПГА и т.д. – сложны для постановки, трудоемки и дороги. Применяют для выявления скрытого сифилиса, в сложных нетипичных случаях, при дифференциальной диагностике и для диагностики позднего сифилиса.

Если трепонему обнаружили сразу с помощью микроскопии, дополнительных исследований для доказательства заражения не требуется. По обнаружению трепонемы лечение назначают немедленно.

Иногда требуется провести целый комплекс диагностических мероприятий, чтобы установить точный диагноз, поэтому самостоятельно диагностировать заболевание невозможно, необходимо обратиться к врачу.

Лечение

Следует отметить: в запущенных случаях, когда не удается избавиться от шанкра, а также при обширном некрозе тканей, прибегают к хирургическому удалению сифиломы.

Во всех остальных случаях сам шанкр не обрабатывают и специфического лечения неосложненного шанкра не проводят. При вторичных и сочетанных инфекциях могут назначать антибактериальные препараты местного применения: ванночки с бензилпенициллином и димексидом, аппликации с ртутной или ртутно-висмутовой мазью. При расположении шанкра в ротовой полости рекомендованы полоскания: раствор фурацилина, борной кислоты (2%), или грамицидина (2%).

Основная же задача состоит в избавлении от сифилиса максимально быстро и с минимальными потерями. Поэтому для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда – короткие и пролонгированные (дюрантные) пенициллины: Бициллин-1, Бициллин-5, Оксациллин, Ампициллин (полусинтетический пенициллин). Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Препараты резерва при непереносимости пенициллина: тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон).

Введение лекарств инъекционное – внутривенное или внутримышечное.


Источник: СС0 Public Domain

Схема лечения зависит от стадии заболевания, локализации, степени поражения и т.д. В любом случае доза лекарственного вещества и количество курсов лечения рассчитывается врачом индивидуально.

В процессе лечения проводят контрольные анализы, чтобы получить подтверждение эффективности препаратов.

Лечение сифилиса на ранней стадии является наиболее эффективным и создает все предпосылки для полного излечения без последствий и осложнений.

Рекомендации на период лечения

В период лечения необходимо прекратить половые контакты. При локализации шанкра на пальцах рекомендуется носить защитные перчатки. Если сифилома обнаружена во рту, надо отделить предметы индивидуального пользования от общих – посуду, зубные щетки и т.д.

При наличие шанкров на теле пользование постельным бельем, полотенцем, мочалкой должно быть индивидуальным. Через места общего пользования (туалет и т.д.) сифилис не передается.

Половые партнеры заболевших получают превентивное лечение в обязательном порядке, в том числе беременные и кормящие.

Важно! Следует обязательно закончить полный курс лечения! Ни при каких условиях сифилис не исчезнет самопроизвольно. Недолеченный сифилис перейдет в следующую стадию, повышая риск осложнений и стойкого ухудшения состояния заболевшего.

Клинико-серологический контроль (КСК)

Всем членам семьи заболевшего, как взрослым, так и детям необходимо получить превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса. Через 3 месяца после окончания превентивного лечения проводят однократное клинико-серологическое обследование.

Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения больного осуществляют 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения. Далее 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных (простых серологических) тестов, 1 раз в год – с постановкой соответствующего трепонемного теста (сложный тест для выявления возможных скрытых форм сифилиса), который использовался при диагностике заболевания. Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.

Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Дети, получающие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.

Профилактика

Так как путь передачи заболевания в основном половой, превентивные меры заключаются в соблюдении верности половых партнеров – это самая действенная профилактика венерических заболеваний. При сексуальных контактах с непроверенным человеком всегда надо пользоваться презервативом.

Барьерная контрацепция (презерватив) дает практически 100% защиты от заражения сифилисом.

В любом случае после случайного контакта необходимо самостоятельно обработать генитальную область антисептическими средствами: мирамистином или хлоргексидином.

Если же незапланированный контакт произошел без средств защиты, или нарушилась целостность презерватива в процессе, врачи рекомендуют в течение самого ближайшего времени посетить КВД и сделать профилактическую инъекцию, которая практически на 100% предотвратит развитие сифилиса.

Заключение

Твердый шанкр - это основной симптом первичной стадии сифилиса. Если вовремя обратиться к врачу, можно быстро вылечиться без последствий для организма. При обнаружении подозрительной язвочки не стоит ждать, когда она заживет, лучше показаться специалисту и сдать необходимые анализы. Это поможет исключить, а в случае необходимости, обезвредить жестокую инфекцию, которая, получив развитие, приведет к поражению всего организма.

Читайте также: