Мягкий шанкр венерическая лимфогранулема

Обновлено: 24.04.2024

Венерическая лимфогранулема – заболевание, вызванное тремя уникальными штаммами Chlamydia trachomatis и характеризующиеся небольшим, часто бессимптомным поражением кожи, сопровождаемым локальным увеличением лимфатических узлов в области паха или таза. С другой стороны, если инфицирование произошло вследствие анального секса, то оно может проявляться в форме тяжелого проктита. Без лечения ВЛГ может вызвать обструкцию лимфотока и хроническую опухоль тканей гениталий. Диагноз ставится по клиническим признакам, но обычно возможно лабораторное подтверждение серологическим анализом или иммунофлуоресценцией. Лечение длится 21 день с применением тетрациклина или эритромицина.

ВЛГ вызывается серотипами L1, L2 и L3 бактерий Chlamydia trachomatis. Эти серотипы отличаются от хламидийных серотипов, которые вызывают трахому Трахома Трахома – хронический конъюнктивит, вызываемый Chlamydia trachomatis и характеризующийся прогрессивным течением с периодическими ремиссиями. Данное заболевание является ведущей причиной предотвратимой. Прочитайте дополнительные сведения , конъюнктивит с включениями и хламидийный уретрит и цервицит Хламидийная, микоплазменная и уреаплазменная инфекции слизистых оболочек Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и не обусловленный гонореей фарингит вызваны, в основном, хламидиями и, иногда, микоплазмами или Ureaplasma spp. Хламидии могут также вызывать. Прочитайте дополнительные сведения , потому что они могут проникать и размножаться в регионарных лимфоузлах.

Венерическая лимфогранулема проходит спорадически в США, но эндемична в отдельных частях Африки, Индии, Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Карибского моря. Диагностируется намного чаще у мужчин, чем у женщин. Венерическая лимфогранулема все чаще встречается в Северной Америке, Европе и Австралии среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ).

Симптомы и признаки венерической лимфогранулемы

Венерическая лимфогранулёма протекает в 3 стадии.

1-я стадия начинается после инкубационного периода приблизительно в 3 дня с небольшого поражения кожи на месте попадания. Это может привести к тому, что на верхнем слое кожи появятся трещины (изъязвления), но заживают они настолько быстро, что это может пройти незаметно.

2-я стадия обычно начинается у мужчин спустя приблизительно 2–4 недель, с увеличения паховых лимфоузлов с одной или обеих сторон и формирования больших, болезненных, иногда флуктирующих масс (бубонов). Бубоны проникают в более глубокие ткани и делают верхний слой кожи воспаленным, иногда состояние сопровождается лихорадкой и недомоганием. У женщин распространены боли в пояснице или в области таза; начальные поражения могут быть на шейке или верхней части влагалища, что приводит к увеличению и более глубокому воспалению периректальных и тазовых лимфоузлов. Могут появиться множественные дренажные свищи, через которые выходят гной или кровь.

На 3-й стадии поражения заживают с образованием шрамов, но полости свищей могут оставаться или появляться снова. Постоянное воспаление из-за невылеченной инфекции закупоривает лимфатические сосуды, вызывая образование ранок на коже и опухоль.

Люди, практикующие анальный секс в пассивной роли, на 1-й стадии могут страдать тяжелым проктитом или проктоколитом с кровянисто-гнойными ректальными выделениями. На хронических стадиях колит, симулирующий болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения , может спровоцировать тенезмы и стриктуры в прямой кишке или боли из-за воспаленных паховых лимфатических узлов. Проктоскопия может обнаружить диффузное воспаление, полипы и образования или слизисто-гнойной экссудат – эти симптомы напоминают воспалительное заболевание кишечника.

Диагностика венерической лимфогранулемы

Иногда метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)

Венерическая лимфогранулема подозревается у пациентов с генитальными язвочками, раздувшимися паховыми лимфоузлами или проктитом, а также у тех, кто живет или посещал области, где инфекция распространена либо у тех, кто имел половой контакт с живущими там лицами. ВЛГ также подозревается у пациентов с бубонами, которые можно принять за абсцессы, вызванные другими бактериями.

Диагноз обычно ставится по обнаружению антител по отношению к хламидийному эндотоксину (фиксированным титром комплемента > 1:64 или титром микроиммунофлуоресценции > 1:256) или при помощи генотипирования с использованием МАНК на основе полимеразной цепной реакции. Уровень антител обычно поднимается в начале заболевания или через некоторое время и остается повышенным.

Прямые тесты на хламидийные антигены с иммунологическим анализом (например, твердофазный иммуноферментный анализ [ELISA]) или иммунофлюоресцентный с использованием моноклональных антител для окрашивания гноя или МАНК могут быть доступны в специальных лабораториях (например, в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США).

Должны быть проверены все половые партнеры.

После очевидно успешного лечения пациентов следует наблюдать до 6 месяцев.

Лечение венерической лимфогранулемы

Перорально тетрациклины или эритромицин

Возможно дренирование бубонов для симптоматического облегчения

Доксициклин два раза в день перорально по 100 мг, эритромицин четыре раза в день перорально по 500 мг или тетрациклин четыре раза в день перорально по 500 мг, прием каждого препарата в течение 21 дня, эффективны для ранней стадии болезни. Азитромицин 1 г перорально 1 раз в неделю в течение 1–3 недель, вероятно, эффективен, но ни он, ни кларитромицин не были соответственно исследованы.

Опухание пораженных тканей на более поздних стадиях может не пройти, несмотря на устранение бактерий. Бубоны можно дренировать иглой или хирургическим путем в случае необходимости для симптоматического облегчения, но большинство пациентов быстро отвечает на антибиотики. Бубоны и свищи можно оперировать, но ректальные стриктуры могут обычно расширяться.

Если у пациента в течение 60 дней до начала проявления симптомов произошел сексуальный контакт с больным венерической лимфогранулемой, его следует осмотреть и проверить на наличие хламидийной инфекции уретры, прямой кишки или шейки матки, в зависимости от места контакта. Таких пациентов следует лечить презумптивно (однократной дозой азитромицина 1 г перорально или доксициклином 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней), независимо от того, имеется ли у них по результатам анализов венерической лимфогранулемы или нет.

Что такое шанкр мягкий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Мягкий шанкр (венерическая язва, третья венерическая болезнь или шанкроид) — эпидемическое инфекционное заболевание, вызванное стрептобациллой Дюкрея — Петерсена (Haemophilus ducreyi) и передаваемое преимущественно половым путём.

По оценкам ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), до 2001 года ежегодно регистрировалось более семи миллионов случаев мягкого шанкра [1] , однако из-за трудностей диагностики, вероятно, эти цифры были занижены. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки.

Спорадические (нерегулярные) случаи отмечались в странах Северной Америки, Европы и Австралии. Они были связаны с заражением туристов из указанных стран в эндемичных районах. Однако, после внедрения рекомендаций ВОЗ по синдромному лечению генитальных язв в 2001 году [2] заболеваемость мягким шанкром стала резко уменьшаться.

случайные половые связи;
незащищенный презервативом половой акт;
длинная крайняя плоть; [6]
воспалительные заболевания кожи, травмы, приём лекарственных препаратов, вызывающих аллергические реакции в области гениталий; [7]
сопутствующие половые инфекции (ВИЧ, генитальный герпес, сифилис); [8]
незащищённый контакт кожи с язвами. [9]

Группы риска составляют: [10]

гомосексуалисты;
коммерческий секс;
дети;
беременные;
женщины после удаления матки.

Пути передачи инфекции:

половой контакт, включая анальный [11] и оральный [12] секс;
контактно-бытовой — сообщается о случаях внеполового заражения, проявляющегося кожными язвами на конечностях у детей [13] и взрослых [14] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мягкого шанкра

Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В некоторых странах соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 25:1. [3] Большинство женщин не имеют клинических симптомов и являются резервуаром инфекции. [15]

Мягкий шанкр

Основным симптомом является шанкр [16] — одиночная или множественные язвы округлой или неправильной формы диаметром 2-3 см с узким эритематозным ободком по периферии. Края язвы подрытые, мягкие, нависающие. Дно язвы часто неровное и покрыто некротическим неприятно пахнущим экссудатом серого или жёлтого цвета. При пальпации основание язвы мягкое, отмечается резкая болезненность.

Локализация у мужчин:

крайняя плоть;
головка полового члена;
уздечка;
венечная борозда;
ствол полового члена и мошонка.

Локализация у женщин:

большие и малые половые губы;
преддверие влагалища;
клитор.

Описан случай локализации шанкра во влагалище и шейке матки. [17]

Отсевы появляются в результате аутоинокуляции (случайного переноса микробов) или одновременного инфицирования нескольких участков кожи. Они представляют собой множественные язвы, как правило, небольшого диаметра, зачастую расположенных на соприкасающихся поверхностях или в удалении от основного очага поражения (в области лобка, бёдер, промежности). Являются специфическим симптомом инфекции. [16]

Экстрагенитальные шанкры

Сообщалось о возникновении шанкров на руках, веках, губах, груди, слизистой полости рта, перианальной области и анусе. [16] Но за исключением локализации в области слизистой рта, красной каймы губ и ануса эти случаи, вероятнее всего, являлись результатом аутоинокуляции.

Шанкр, возникающий при анальном контакте, представляет собой резко болезненную небольшую язву, часто линейной формы.

Атипичные шанкры [18]

Карликовый шанкр представляет собой небольшую, поверхностную, относительно безболезненную язву.

Гигантский шанкр — большая гранулематозная язва на месте вскрывшегося пахового бубона, простирающаяся за его пределы.

Фолликулярный шанкроид ассоциирован с волосяными фолликулами больших половых губ и лобка у женщин. Вначале он выглядит как фолликулярная пустула, которая позже трансформируется в классическую язву.

Переходный шанкр представлен в виде поверхностных герпетиформных быстро заживающих язв, но с типичным паховым лимфаденитом.

Серповидный шанкр представляет собой слившиеся между собой множественные язвы, образующие сплошной очаг дуговидной формы.

Фагеденитический шанкр возникает при вторичном инфицировании фузоспирохетами. Изъязвление вызывает обширное разрушение тканей полового члена, вплоть до его самоампутации.

Папулезный (возвышающийся) шанкроид представлен в виде гранулематозной изъязвленной папулы, напоминающей донованоз или широкую кондилому.

Смешанный шанкр возникает при совместном инфицировании бледной трепонемой (возбудителем сифилиса) и стрептобациллами, при котором вначале возникает классическая язва мягкого шанкра, а через 3-4 недели происходит уплотнение ее основания с формированием твёрдого шанкра.

Паховый лимфаденит (бубон)

Развивается в течение 1-2 недель после появления первичной язвы примерно у 30-60% больных, чаще у мужчин.

Паховые лимфатические узлы увеличены с одной стороны и при пальпации болезненные. У четверти больных процесс прогрессирует с образованием гнойного абсцесса c последующим его вскрытием, а также с формированием свищей. [8]

Кожный (внеполовой) шанкроид

Недавние исследования выявили H. ducreyi как ранее непризнанную причину негенитальных кожных язв у детей и у взрослых в тропических районах. [19] Заражение происходит контактно-бытовым путём. Очаги поражения часто представляют одиночную язву в области голеней и бёдер, клинически не отличающуюся видом и течением процесса от классической половой язвы.

Другие поражения

Сообщается о нескольких казуистических (редких) случаях заболеваний, вызванных Haemophilus ducreyi — конъюнктивита [20] и поражения пищевода у ВИЧ-инфицированного пациента [21] .

Патогенез мягкого шанкра

H. ducreyi является строгим патогеном человека. Проникая в кожу или слизистые оболочки через микроповреждения в результате их травмирования, стрептобациллы образуют в тканях внеклеточные микроколонии в виде микропустул.

Лимфоциты и макрофаги быстро окружают возбудителя, но благодаря его вирулентным свойствам, он уклоняется от фагоцитоза (захвата и поглощения) и, следовательно, от уничтожения.

В процессе развития заболевания формируется гранулематозный инфильтрат, заполненный нейтрофилами и фибрином, трансформирующийся в язву [22] .

Исследованиями выявлены следующие вирулентные факторы H. ducreyi:

адгезины LspA1 и LspA2 — белки, ингибирующие (подавляющие) фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов; [23]
белок DsrA — участвует в формировании резистентности (устойчивости) к сывороточному комплементу и связывается с кератиноцитами (основными клетками эпидермиса кожи) человека; [24]
MOMP — основной белок наружной мембраны, который участвует в формировании резистентности к иммуноглобулинам сыворотки; [25]
белок теплового шока GroEL — отвечает за присоединение H. ducreyi к углеводным рецепторам; [26]
фимбриаподобный белок flp — участвует в прикреплении H. ducreyi к фибробластам крайней плоти человека; [27]
лектин DltA — распознаёт гликозилированные рецепторы на клетках-хозяевах и играет роль в адгезии (прикрепления) H. ducreyi к тканям-хозяевам; [28]
Липополигосахарид (LOS) — обеспечивает прилипание бактерий к кератиноцитам и фибробластам крайней плоти человека; [29]
белки OmpP2A и OmpP2B — облегчают получение питательных веществ и обеспечивают стабильность мембраны возбудителя; [30]
Ftp-гены — помогают в присоединении к клетке-хозяину и необходимы для образования микроколоний H. Ducreyi; [31]
Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) — защищает возбудителя от супероксид-анионов; [32]
цитолептический токсин (CDT) — индуцирует апоптоз (гибель) B-клеток и Т-клеток; [33]
липопротеин , ассоциированный с пептидогликаном (PAL) — основной липопротеин H. ducreyi, который связывает внешнюю мембрану с пептидогликаном. [33]

Классификация и стадии развития мягкого шанкра

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит мягкий шанкр (шанкроид) к классу инфекций, передающихся преимущественно половым путём, и кодирует как A57.

Клиническими наблюдениями и экспериментальной моделью на людях-добровольцах [34] были определены следующие стадии патологического процесса:

инкубационный (скрытый) период — от 2 до 10 суток;
эритематозно-папулёная стадия — болезнь начинается с эритематозного пятна, которое в течение 24 часов трансформируется в папулу;
пустулёзная стадия — папула эволюционирует в пустулу, которая существует в течение 24-72 часов и вскрывается с образованием язвы;
язвенная стадия — характеризуется существованием стойкого язвенного дефекта в течение 3-4 недель;
стадия заживления и рубцевания — в среднем она наступает через четыре недели после начала заболевания и продолжается около нескольких недель с образованием плоского рубца.

Осложнения мягкого шанкра

ВИЧ-инфекция

Шанкроид является важным кофактором (необходимым компонентом) передачи ВИЧ-инфекции. В язве мягкого шанкра содержится повышенное количество CD4-позитивных лимфоцитов, вызванное клеточным иммунным ответом на H. ducreyi, которые являются первичными мишенями ВИЧ.

Фактически, шанкроид является распространённой инфекцией во всех 18 странах, где распространённость вируса иммунодефицита взрослого человека превышает 8% населения. Также известно, что нарушение целостности слизистой оболочки является входными воротами вируса, а H. ducreyi увеличивает экспрессию рецептора CCR-5 на макрофагах, тем самым повышая восприимчивость этих клеток к заражению ВИЧ. [35]

Фимоз и парафимоз

Наличие язв в области крайней плоти ведёт к образованию фимоза (сужению крайней плоти с невозможностью открыть головку полового члена) или к парафимозу (ущемлению головки полового члена кольцом суженной крайней плоти). [36]

Свищи

Такие осложнения образуются при вскрытии поражённых паховых лимфатических узлов.

Диагностика мягкого шанкра

Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, анамнеза и результатов лабораторных исследований. Центры по контролю за заболеваемостью (США) рекомендуют следующие критерии для постановки вероятного диагноза мягкого шанкра: [37]

одна или несколько болезненных генитальных язв;
болезненные паховые лимфатические узлы;
отрицательный результат при исследовании экссудата из язвы в тёмном поле или теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на Treponema pallidum и отрицательный серологический тест на сифилис, проведённый по меньшей мере через семь дней после появления язв;
отрицательный результат теста амплификации нуклеиновой кислоты (ПЦР) на вирус простого герпеса.

Для диагностики мягкого шанкра применяются следующие лабораторные исследования: [38]

При диагностике мягкого шанкра рекомендовано одновременное исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис и генитальный герпес. [40]

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с:

первичным сифилисом;
генитальным герпесом;
острой язвой вульвы Липшютца-Чапина;
донованозом;
кожным туберкулезом;
синдромом Бехчета;
болезнью Крона;
многоформной экссудативной эритемой;
плоскоклеточной карциномой.

Лечение мягкого шанкра

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в случае наличия генитальных язв, при отсутствии возможностей для лабораторной диагностики, провести синдромное лечение [2] , заключающееся в однократном применении внутримышечного введения 2,4 млн ЕД бензатина бензилпенициллина + перорального приёма 1 г азитромицина.

Исходя из восприимчивости in vitro (в живой среде), наиболее активными препаратами против H. ducreyi являются азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин и эритромицин.

Международный союз борьбы с венерическими болезнями (IUSTI) [40] и Центры по контролю заболеваемости (CDC) [37] рекомендуют для лечения мягкого шанкра следующие схемы:

Первая линия терапии:
Цефтриаксон — однократная внутримышечная инъекция 250 мг, или
Азитромицин — однократная пероральная доза 1 г. антибиотика
Вторая линия терапии:
Ципрофлоксацин — приём 500 мг перорально 2 раза в день в течение трех дней, или
Эритромицин — приём 500 мг перорально 4 раза в день в течение семи дней.

Абсцедирующие лимфатические узлы аспирируют иглой или вскрывают с последующим дренированием. [37]

Цефтриаксон может применяется у детей и беременных. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям и подросткам младше 18 лет — в этих случаях следует применять схемы с эритромицином или цефтриаксоном.

При успешном лечении язвы обычно начинают заживать в течение первых трёх дней. Время, необходимое для полного выздоровления, зависит от размера язвы — для больших поражений может потребоваться более двух недель. Даже при вовремя начатом лечении возможно образование рубцов.

Пациенты должны воздерживаться от любого сексуального контакта, пока курс лечения не закончен. Какие-либо контрольные тесты для установления излеченности не требуются. Пациенты должны пройти повторный тест на сифилис и ВИЧ через три месяца после лечения, если ранние результаты тестов были отрицательными.

Сексуальные партнёры больных независимо от наличия симптомов заболевания подлежат обследованию и лечению, если они имели половой контакт с пациентом в течение 10 дней, предшествующих возникновению язв у пациента. [37]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и вовремя начатой адекватной терапии прогноз благоприятный.

Самой эффективной мерой профилактики является использование презерватива при случайных половых контактах, включая оральный и анальный секс. Но следует помнить, что очаги поражения при шанкроиде могут находиться вне зоны защиты презерватива. Поэтому следует избегать любых половых контактов во время туристических поездок с жителями стран, эндемичных по мягкому шанкру.

Паховый лимфогранулематоз (венерическая лимфопатия, болезнь Никола-Фавра, тропический бубон) — хроническое гнойно-воспалительное поражение лимфатических узлов, обусловленное хламидиозной инфекцией. Паховый лимфогранулематоз начинается с образования и заживления эрозии, после чего возникает гнойное воспаление регионарных (чаще паховых) лимфоузлов, заканчивающееся их вскрытием и рубцеванием. В диагностике пахового лимфогранулематоза применяется выявление возбудителя путем бакпосева, ИФА, ПЦР и РИФ; обследования аноректальной зоны и мочеполовых органов пациента. Терапия пахового лимфогранулематоза проводится антибиотиками и иммуномодуляторами. При необходимости осуществляется хирургическое лечение.

Общие сведения

Наибольшее распространение паховый лимфогранулематоз получил в тропическом и субтропическом климате, среди населения Африки, Латинской Америки, Азии и Австралии. Появление случаев пахового лимфогранулематоза в России связывают в основном с широко развитым современным туризмом. Как правило, заболевание наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет, ведущих активную половую жизнь. У мужчин случаи пахового лимфогранулематоза отмечаются чаще, чем у женщин. В основном это моряки, военнослужащие, гомосексуалисты, путешественники.

Причины возникновения

Ранее паховый лимфогранулематоз считался вирусной инфекцией. Однако проводившиеся в венерологии исследования доказали, что возбудителем пахового лимфогранулематоза является бактерия Chlamydia trachomatis, которая также обуславливает развитие хламидиоза.

Заражение паховым лимфогранулематозом происходит как от больного лица, так и от носителя инфекции. Большую эпидемиологическую опасность представляют женщины. У них симптомы пахового лимфогранулематоза развиваются позже, вследствие чего они могут передавать инфекцию, не имея при этом никаких клинических проявлений и не зная, что они инфицированы. Заражение паховым лимфогранулематозом происходит через слизистые или поврежденную кожу половых органов. Наиболее часто имеет место половой путь передачи инфекции, но возможно и контактное заражение через предметы интимного пользования.

Симптомы пахового лимфогранулематоза

Развитие пахового лимфогранулематоза происходит в среднем через 2 недели от момента заражения, но может возникнуть спустя несколько дней или месяцев. В клинической картине заболевания выделяют 3 периода.

Первичный период пахового лимфогранулематоза характеризуется появлением на месте внедрения возбудителя округлой язвы или эрозии (первичный аффект). Ее заживление занимает несколько дней и не оставляет никакого рубца. Поэтому для подавляющего большинства заболевших (более 70%) начало пахового лимфогранулематоза проходит незаметно и не служит поводом для обращения к врачу. Обычно первичный аффект располагается в области наружных половых органов, но может локализоваться в анусе, уретре, прямой кишке. После орального полового контакта аффект может быть обнаружен на слизистой рта, губ, миндалин, гортани.

Вторичный период пахового лимфогранулематоза проявляется через 14-30 дней от первых симптомов заболевания. Он связан с распространением хламидий по лимфатическим путям, приводящим к развитию регионарного лимфангита и лимфаденита. При заражении половым путем имеет место поражение паховых и бедренных лимфатических узлов. При локализации первичного аффекта в области рта и гортани поражаются поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы. Поражение лимфоузлов при паховом лимфогранулематозе проявляется ярко выраженными воспалительными признаками: увеличением и болезненностью лимфоузлов, отеком и покраснением кожи над ними. Постепенно узлы превращаются в крупные бугристые опухоли, спаиваются с подлежащими тканями и теряют подвижность.

Со временем происходит гнойное расплавление узлов, сопровождающееся их размягчением, образованием язв и свищей, через которые на поверхность кожи выходит гнойное содержимое. Процесс нагноения может распространяться на подлежащие ткани с поражением кожи (пиодермия), кости (остеомиелит), суставов (гнойный артрит). Период нагноения часто сопровождается нарушением общего состояния пациента: подъемом температуры, ознобом, головной болью, миалгиями и артралгиями. Затем происходит медленное стихание воспалительных проявлений с уменьшением размеров лимфатических узлов и рубцеванием свищей. Однако распространение инфекции на расположенные рядом лимфоузлы приводит к новому обострению пахового лимфогранулематоза. Такое течение заболевания с периодами затихания и обострения может занимать несколько лет. Затем, при отсутствии лечения, паховый лимфогранулематоз переходит в следующую стадию.

Диагностика пахового лимфогранулематоза

Выявление возбудителя пахового лимфогранулематоза проводят путем бакпосева отделяемого уретры, влагалища, прямой кишки, пунктата лимфоузла. Также применяют ПЦР-исследование на хламидии, ИФА и РИФ. Биопсию лимфатического узла в области поражения производят с целью гистологического исследования для исключения его злокачественного метастазирования.

Для оценки состояния органов малого таза и исключения лимфаденитов другой этиологии при подозрении на паховый лимфогранулематоз венерологу необходимы заключения смежных специалистов: гинеколога, уролога, проктолога, лимфолога; данные гинекологического осмотра, кольпоскопии, уретроскопии, ректороманоскопии, УЗИ органов малого таза, УЗДГ лимфатических сосудов малого таза.

Дифференциальную диагностику пахового лимфогранулематоза проводят с паховым лимфаденитом, генитальным туберкулезом, вторичным сифилисом, метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы при раке ануса, прямой кишки, полового члена, яичка, влагалища.

Лечение пахового лимфогранулематоза

Антибиотикотерапия пахового лимфогранулематоза осуществляется тетрациклинами, макролидами или фторхинолонами. Лечение сочетается с общеукрепляющей и иммуномодулирующей терапией. В запущенных случаях пахового лимфогранулематоза, при образовании свищей, стриктур уретры или развитии кишечной непроходимости, требуется хирургическое вмешательство.

Шанкроид – это инфекционная болезнь, передаваемая половым путем, реже ‒ при контактно-бытовых взаимодействиях. Патогномоничными симптомами считаются болезненные, мягкие генитальные либо экстрагенитальные язвы, а также поражение регионарных лимфатических узлов. Диагностическими методами обнаружения возбудителя являются бактериоскопические, культуральные, молекулярно-генетические исследования. Лечебные мероприятия при шанкроиде сводятся к назначению антибактериальных средств в качестве этиотропной терапии, патогенетическому и симптоматическому лечению.

МКБ-10

Общие сведения

Шанкроид (венерическая язва, мягкий шанкр, третья венерическая болезнь) является бактериальной инфекцией. Впервые описание заболевания в 1887 году сделал русский ученый О. Петерсон, более детальное описание мягкого шанкра принадлежит дерматологам А. Дюкрею и П. Унна (1889-1892 гг.). Широкое распространение инфекция получила в странах Азии, Африки, Латинской Америки; в Европе и США регистрируются завозные случаи. Преимущественно поражаются мужчины, женщины выступают, скорее, как бессимптомные носители. Доказано, что заражение шанкроидом увеличивает риск инфицирования ВИЧ.

Причины шанкроида

Возбудитель заболевания – бактерия Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея). Источником инфекционных агентов служит больной человек, либо носитель. Пути передачи – половой (все виды сексуальных контактов), контактно-бытовой, реализуемый обычно в неблагополучных условиях проживания. Дополнительно может происходить аутоинфицирование у лиц с бессимптомным течением при несоблюдении правил интимной гигиены, отказе от лечения.

Высокой вероятности заражения подвержены гомосексуалисты, коммерческие секс-работники, беременные, дети из неблагополучных семей. Основные факторы риска шанкроида:

случайные половые контакты без использования барьерной контрацепции
необрезанная крайняя плоть у мужчин
сопутствующие симптомы инфекции гениталий
аллергические реакции на коже или слизистых
местный прием лекарственных средств, вызывающих раздражение покровов.

Патогенез

При попадании на кожу либо слизистую возбудитель проникает внутрь фибробластов и кератиноцитов, может образовывать внеклеточные колонии. Благодаря поверхностным белкам и вырабатываемым факторам патогенности бактерии привлекают в очаг В-, Т-лимфоциты, способствуя их апоптозу. Во время процесса развития образуется гранулематозный инфильтрат из возбудителей и лейкоцитарных масс, который со временем превращается в язвенный дефект.

Распространяясь лимфогенным путем, бактерии проникают в региональные лимфоузлы, обычно паховые. Развивается периаденит, лимфатические узлы спаиваются между собой. Основание язвы представлено некрозом с периваскулярным инфильтратом из полиморфно-ядерных лейкоцитов, эритроцитов, фибрина. Расположенный глубже инфильтрат состоит из плазматических клеток и вновь образованных кровеносных сосудов с пролиферацией эндотелия, микротромбами.

Симптомы шанкроида

Инкубационный период отличается среди полов: у мужчин занимает около 7-10 суток, у женщин – до трех недель. Сроки отсутствия симптомов могут сокращаться, если имеется иммунный дефицит любой природы, повреждение покровного аппарата. Чаще всего шанкр находится на половых органах, но может обнаруживаться в промежности, на внутренней поверхности бедер, анусе, перианальной области, конечностях, губах, груди и веках. Элементов может быть несколько.

Первым сигналом служит появление розоватого пятна и отека, небольшого увеличения и чувствительности регионарных лимфоузлов. Интоксикационные симптомы минимальны, лихорадка отсутствует. Через несколько дней на месте пятна появляется болезненный узелок, превращающийся в гнойный пузырек, после вскрытия которого образуется резко болезненная язва с высокими краями и гнойным отделяемым (мягкий шанкр). При пальпации образование резко болезненно.

В зависимости от локализации симптомы шанкроида могут включать боли при мочеиспускании, дефекации, половых контактах, отечность половых губ и мошонки. Нередкое гнойное воспаление паховых лимфоузлов сопровождается их увеличением, появлением спаянных конгломератов, синюшностью кожи и резкой болезненностью, ознобами, лихорадкой. Иногда возникает обширное разрушение тканей полового члена с высокой вероятностью самоампутации.

Осложнения

Частое осложнение шанкроида – симптомы гнойного воспаления лимфатических узлов (лимфаденит) или сосудов (лимфангиит). Нередко происходит образование свищей с выделением некротизированных масс. При сильном отеке крайней плоти у мужчин возникает фимоз, при котором невозможно освобождение головки пениса и излитие гноя. Сдавление головки отечной крайней плотью – парафимоз – при продолжительном течении вызывает гангрену.

Присоединение иной бактериальной флоры приводит к появлению симптомов уретрита, баланита, баланопостита. В случае длительного периода нелеченного шанкроида восходящее инфицирование палочкой Дюкрея совместно с другими патологическими агентами способно вызывать цистит и пиелонефрит. У беременных женщин возможно преждевременное начало родовой деятельности, если шанкр расположен во влагалище, на шейке матки.

Диагностика

Диагностика и лечение шанкроида преимущественно осуществляется дерматовенерологами. Врачи других специальностей привлекаются при наличии показаний. Обязательно обследование всех половых партнеров больного, особенно при имеющихся незащищенных сексуальных контактах, а также лиц, проживающих вместе с пациентом. Основные лабораторно-инструментальные и клинические данные патологии:

Физикальное обследование. При объективном осмотре общее состояние обычно не изменено. Наиболее частой локализацией шанкра у мужчин являются крайняя плоть, мошонка, венечная борозда, ствол и головка полового члена, у женщин - преддверие влагалища, половые губы, клитор. Элемент представляет собой мягкую, болезненную язву округлой формы, с подрытыми мягкими краями, узким эритематозным ободком по периферии, дно - с некротическим зловонным экссудатом.
Лабораторные исследования. Присоединение уретрита или гнойного лимфаденита демонстрирует лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, лейкоцитурию и эритроцитурию в общеклинических пробах, рост концентрации СРБ при биохимическом тесте. При подозрении на шанкроид рекомендуется проведение анализа крови на наличие антител к ВИЧ, возбудителю сифилиса, а также ПЦР-исследования на вирус генитального герпеса.
Выявление инфекционных агентов. Проводится бактериоскопический анализ язвенного содержимого, посев биологического субстрата на питательные среды. Наиболее точный и быстрый результат обнаруживается при ПЦР-диагностике. Серологические методы малоинформативны из-за возможных перекрестных реакций с другими бактериями семейства Haemophilus. Гистологическое исследование биоптата язвенных краев применяется редко.
Инструментальные методы. С целью дифференциальной диагностики выполняется рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки. По показаниям назначается УЗИ мочевого пузыря, мошонки, почек, брюшной полости, малого таза, мягких тканей и лимфатических узлов. В некоторых случаях рекомендованы кольпоскопия, колоноскопия, биопсия пораженных тканей, ирригоскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика шанкроида проводится со следующими патологиями:

первичным сифилисом (твердый шанкр безболезненный);
генитальным герпесом, при котором образуются пузырьки и эрозии;
острой язвой вульвы Чапина-Липщюца, сопровождающейся выраженной лихорадкой, интоксикацией, множественными язвами на малых половых губах без увеличения лимфоузлов;
туберкулезом кожи, где элементы безболезненны и могут находиться на лице, туловище, сопровождаться лимфаденопатией.

Лечение шанкроида

Лечение осуществляется в амбулаторных условиях, при осложнениях, требующих хирургического вмешательства, либо декомпенсации хронических болезней, показана госпитализация. Назначается общий режим, при выраженных болях – постельный. Диетические рекомендации сводятся к ограничению жирной, жареной пищи, алкоголя, увеличению водной нагрузки при отсутствии противопоказаний. Необходимо неукоснительное соблюдение правил гигиены.

Консервативная терапия

Лечение при шанкроиде обычно не превышает 3-7 дней. Поскольку нередко возникают одномоментное инфицирование другими заболеваниями, передающимися половым путем, в схему лечения входят препараты широкого спектра действия. Половые партнеры также получают терапевтические средства, если сексуальные контакты были менее чем за 10 дней до появления шанкра. Рекомендуется отказ от половой жизни на время лечения. Терапия представляет собой сочетание:

Этиотропного лечения. Антибактериальными средствами, активными в отношении возбудителя шанкроида, считаются препараты группы цефалоспоринов и макролидов (первая линия), либо фторхинолоны. Однако эритромицин рекомендуется применять с осторожностью из-за токсических эффектов.
Патогенетических мер. Дезинтоксикационные инфузионные растворы, глюкокортикостероиды применяются в случае выраженной интоксикации, отека. Могут назначаться аппликации с ферментосодержащими мазями, при длительном торпидном течении – провокация пирогенами.
Симптоматической терапии. Сюда входят обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие и другие средства. В случае присоединения грибкового или вирусного агента применяют соответствующие препараты, при обострении хронических патологий купируют их симптомы.

Местное лечение

Наружная терапия необходима для уменьшения болевых ощущений, также применение антибактериальных мазей ускоряет излечение. Чаще всего в виде примочек используются хлоргексидина биглюконат, низкоконцентрированный раствор димексида. В некоторых ситуациях разрешены теплые ванночки с калия перманганатом (1:5000), а также гелий-неоновый лазер для быстрого рассасывания инфильтрата, предупреждения грубого рубцевания.

Российские рекомендации иногда включают в себя методы физиотерапии, направленные в основном на улучшение местного кровотока, стимуляцию клеточного звена иммунитета. Лечение проводится при отсутствии лихорадки. К таким процедурам относятся микроволновая терапия, индуктотермия, лазеролечение. Применение иммуностимуляторов и адаптогенов в лечении симптомов шанкроида сомнительно и не имеет доказанной эффективности.

Хирургическое лечение

У 40-50% пациентов с шанкроидом в конце первого месяца болезни возникают симптомы гнойного лимфаденита. Абсцедирующие лимфоузлы вскрывают с последующей установкой дренажей либо аспирируют шприцом. При фимозе иссекают отечную крайнюю плоть с удалением гнойных масс. Некротизирующие поражения, вызванные возбудителем шанкроида, подвергаются некрэктомии, в запущенных случаях – ампутации.

Экспериментальное лечение

Исследования действия эфирных масел корицы, тимьяна и гвоздики на возбудителей шанкроида in vitro позволили выявить мощный бактерицидный эффект этих растений. Ученые считают масла перспективной альтернативой антибиотикам в связи с их низкой цитотоксичностью, отсутствием негативного действия на микрофлору, в частности, лактобациллы, растущей антибиотикорезистентностью микроорганизмов.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и лечении шанкроида прогноз заболевания благоприятный. Специфическая профилактика (вакцинация) находится в стадии активной разработки. Неспецифическими мерами защиты являются: наличие постоянного полового партнера, отказ от случайных половых связей, использование презерватива, соблюдение правил личной гигиены. Врачам следует пользоваться одноразовыми перчатками при осмотре пациентов с симптомами шанкроида.

3. 2017 European guideline for the management of chancroid / S. Lautenschlager, M. Kemp, J. J. Christensen, M. V. Mayans, H. Moi

4. Assessing the antibiotic potential of essential oils against Haemophilus ducreyi/ Z. Lindeman, M. Waggoner, A. Batdorff, T. L. Humphreys

Читайте также: