Национальные российские рекомендации антимикробная терапия и профилактика инфекций почек мочевыводящих путей

Обновлено: 23.04.2024

Для цитирования: Прилепская Е.А., Зайцев А.В. Инфекции нижних мочевыводящих путей: альтернативный подход к терапии. РМЖ. 2014;29:2108.

Инфекции мочевых путей (ИМП) занимают первое место среди всех урологических заболеваний [5, 9, 12–14]. Они встречаются в поликлинической и госпитальной практике, а их доля в структуре внутрибольничных инфекций приближается к 40%. По локализации различают инфекции верхних и нижних (ИНМП) отделов мочевыводящих путей. В амбулаторной практике чаще наблюдаются случаи неосложненной ИМП. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в 2-х посевах мочи в титре 105, при этом клинические проявления заболевания отсутствуют.

В связи с ростом резистентности большинства уропатогенов к имеющимся антибиотикам в настоящее время особое внимание уделяется связи между назначением антибиотиков, их коллатеральным повреждающим действием и развитием антибиотикорезистентности бактерий. Так, в регионах с высокой частотой назначения фторхинолонов отмечается более высокий уровень резистентности к этим препаратам по сравнению с регионами, где препараты этой группы назначаются реже [17].

Число новых антибиотиков, ежегодно одобряемых Food and Drug Administration (FDA) для применения в медицинской практике, неуклонно уменьшается (рис. 1) [14].
В США ежегодно регистрируют до 2 млн случаев заболеваний, вызванных антибиотикорезистентными бактериями. Связанные с этим дополнительные расходы составляют около 20 млрд долларов. По оценкам European Medicines Agency и European Centre for Disease Prevention and Control, 25 тыс. смертей в Европе ежегодно являются прямым следствием антибиотикорезистентности бактерий, а общие затраты на лечение достигают 1,5 млрд евро [21].
Одним из ведущих механизмов развития антибиотикорезистентности признана способность некоторых бактерий формировать биопленки. Например, Escherichia coli – основной возбудитель ИМП в исследованиях in vitro в 63% случаев демонстрировала способность формировать биопленки [20].

Биопленка – это очаг инфекции, состоящий из одного вида микроорганизмов или сообщества различных видов, которые имеют свою структуру, принципы жизнедеятельности и жизнеобеспечения и системы защиты от неблагоприятных механизмов защиты хозяина и антимикробных средств [3]. В глубоких слоях биопленок микробы выдерживают дозы антибиотиков, которые в десятки и сотни раз превышают терапевтические концентрации [16].
Несмотря на имеющиеся утвержденные рекомендации по лечению ИМП, исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют о неправильном назначении антибиотиков как в госпитальной, так и в амбулаторной практике.

Клинически доказано, что Канефрон® Н способствует уменьшению болей и резей при мочеиспускании, уменьшает число повторных обострений, повышает эффективность антибактериальной терапии [2, 7, 9]. Препарат рекомендован для метафилактики мочекаменной болезни, способствует отхождению конкрементов и препятствует их образованию [1, 2], значимо снижает ирритативную симптоматику в послеоперационном периоде [4].
С учтом доказанной в клинических исследованиях эффективности препарата было проведено пилотное исследование, направленное на подтверждение возможности применения препарата Канефрон® Н в качестве монотерапии при остром неосложненном цистите. В исследование вошли 125 женщин, которые принимали Канефрон® Н в течение 7 дней. В любой момент по желанию каждая из участниц могла начать антибиотикотерапию. Через 7 дней терапию препаратом прекращали. Наблюдение за пациентками продолжали еще 30 сут. Выраженность симптоматики оценивали по разработанной балльной шкале, также оценивали результаты общего анализа мочи и крови.
Первичной конечной точкой служила частота нежелательных реакций на препарат на протяжении 7-дневной терапии препаратом Канефрон® Н. Вторичными конечными точками были процент пациенток, которым потребовалось лечение антибиотиками до 7-го дня, и доля пациенток, у которых на 7-й день отсутствовали симптомы ИНМП (дизурия, поллакиурия и императивные позывы) с выраженностью большей, чем средней степени (т. е. пациенты, ответившие на лечение).

Таким образом, с учетом повышения резистентности уропатогенов к противомикробным препаратам в мировом масштабе необходим поиск альтернативной и синергической терапии. Канефрон® Н, растительный лекарственный препарат с подтвержденной эффективностью, может с успехом применяться для лечения и профилактики ряда неосложненных ИМП.

ИНМП — инфекция нижних мочевых путей

ЛС — лекарственные средства

НИНМП — неосложненная ИНМП

РИМП — рецидивирующая (возвратная) ИМП

РИНМП — рецидивирующая ИНМП

СО — слизистая оболочка

ССВР — синдром системной воспалительной реакции

УПЕК — уропатогенная кишечная палочка

После подготовки разделов все аспекты Федеральных рекомендаций 2015 г. были обсуждены и утверждены экспертами на специальных совещаниях.

Цель рекомендаций: представить современное состояние имеющихся знаний как согласованное мнение специалистов в этой области, чтобы помочь не только урологам, но и врачам других специальностей — терапевтам, семейным врачам, нефрологам, гинекологам, дерматовенерологам в их повседневной практике.

При написании разделов авторы использовали не только источники литературы, но и ссылки онлайн. Исследования, взятые из источников, ранжированы в соответствии с уровнем доказательств и значимостью (силой) рекомендаций в соответствии с U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research, 1992 [4].

Каждая глава обсуждалась неоднократно группой экспертов как по интернету, так и в живой дискуссии для достижения согласованного мнения и при необходимости в нее вносили обновления и изменения. После достижения согласованного мнения по каждому разделу все они были предоставлены в распоряжение всех экспертов и редакторов, вовлеченных в этот процесс. В финале все эксперты и редакторы собирались на специальных совещаниях, на которых вновь обсуждали все разделы, общую концепцию, дискутировали по рекомендациям, пока не было достигнуто окончательное согласованное мнение. После этого все материалы редактировались ответственными редакторами. Все разделы соответствуют принципам доказательной медицины и отражают достижение согласованного мнения [5].

В данной статье мы рассмотрим современные рекомендации по лечению и профилактике неосложненной инфекции нижних мочевых путей (НИНМП), рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП), то с чем сталкиваются семейные врачи, терапевты, врачи общей практики в своей повседневной работе. К НИНМП относят цистит: острый, спорадический или рецидивирующий.

НИНМП — эпизод острой инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) у пациентов (чаще женщин) в отсутствие нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и клинически значимых сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности лечения.

К неосложненной инфекции относят и рецидивирующую (возвратную) инфекцию мочевых путей (РИМП), т. е. возникновение более 2 эпизодов НИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов в течение 1 года [2].

Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Escherichia coli, которую выявляют у 75—90% пациентов. Реже возбудителями НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriacea. Этиологически значимым для постановки диагноза НИНМП, помимо клинических проявлений заболевания (дизурия; неотложные, частые позывы; боль над лоном; отсутствие в течение предшествующих 4 нед урологических симптомов), является наличие в моче лейкоцитов >10 в 1 мм³ или уропатогенов >103 КОЕ/мл [2].

У 10—30% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия не выявляется современными стандартными методами диагностики. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко вызывают инфекционные процессы в мочевом пузыре и почках. Необходимо также отметить, что хламидии, уреаплазмы не являются возбудителями цистита и пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, инфекции, передаваемые половым путем (вызванные хламидиями, гонококками, герпес-вирусной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также наблюдается учащенное мочеиспускание, не относят к ИМП.

У детей наиболее частыми патогенными возбудителями также служат грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы. Из них E. coli встречается в 90% случаев ИМП, а грамположительные микроорганизмы, в частности Enterococcus spp., Staphylococcus spp. — в 5—7%.

Восходящий путь инфицирования при неосложненной ИНМП давно доказан многочисленными исследованиями [2, 6]. Уропатогенная кишечная палочка (УПЕК) колонизирует периуретру и влагалище, затем восходит по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. сoli других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili); ворсинок (pap); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина-1 (afa1); антигенов полисахаридной капсулы микроба [7].

Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности СО мочевых путей. Она не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов в поверхностные клетки СО уротелия, формированию внутриклеточных бактериальных сообществ, в которых они могут персистировать в течение длительного времени, периодически вызывая обострения цистита — рецидивирующий цистит. Чем больше нарушены местные (иммунитет СО) и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Чувствительность пациента к ИНМП обусловлена генетическими механизмами, которые контролируют врожденный иммунный ответ СО; более того, сама УПЕК способна модулировать воспалительный ответ уротелия [9].

Актуальной проблемой, связанной с лечением рецидивирующей ИНМП, является также рост резистентности уропатогенов к антимикробным препаратам. Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования по оценке динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов (ДАРМИС, 2011 г.), в которое включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследование включены 903 штамма), свидетельствуют о преимущественном положении E. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП [10]. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. При этом E. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, а частота ее выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями. В целом частота выделения других возбудителей также значительно не различалась у пациентов с осложненными и неосложненными ИМП (табл. 1) [10].

Таблица 1. Структура возбудителей внебольничных ИМП, ДАРМИС-2011 (n=294)

Общепринято, что антимикробные препараты не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10—20% в популяции. Именно поэтому для определения возможности использования антимикробных препаратов различных групп в качестве эмпирической и этиотропной терапии ИМП данные, позволяющие определить изменения этиологии и резистентности возбудителей к ним, являются крайне необходимыми.

Полученные в ходе исследования (ДАРМИС, 2011 г.) результаты позволяют проанализировать частоту выделения резистентных штаммов возбудителей ИМП. И вполне естественно, что в связи с доминированием E. сoli в этиологической структуре ИМП, наибольший практический интерес представляют прежде всего данные по суммарной устойчивости всех выделенных возбудителей семейства Enterobacteriaceae (табл. 2), особенно кишечной палочки.

Таблица 2. Суммарная чувствительность штаммов представителей семейства Enterobacteriaceae, выделенных от пациентов с ИМП (Россия, 2010—2011 гг., n=825) Примечание. Здесь и в табл. 3: МПК90 — минимальная подавляющая концентрация антимикробного препарата, при которой гибнет 90% исследуемых микроорганизмов. Ч — чувствительные, У/Р — условно резистентные, Р — резистентные.

Ввиду того что чувствительность уропатогенов, выделенных у пациентов с осложненными и неосложненными ИМП, несколько различается, данные по этим формам ИМП для E. сoli приведены раздельно (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность штаммов E. coli, выделенных от пациентов с ИМП (Россия, 2010—2011 гг.)

Выбор начального эмпирического режима терапии должен основываться на данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевой инфекции и уровня их резистентности к антибиотикам. При неосложненной ИМП выбор первого антибиотика определяется данными региональных или национальных бактериологических исследований [11]. По результатам последнего российского исследования ДАРМИС-2011 г., из пероральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладали фосфомицин (98,4%), фуразидин калия (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефтибутен и цефиксим). В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90% обладал только фосфомицин (91,5%).

Особую тревогу с практической точки зрения вызывает высокая частота продукции β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) — 13,3% среди всех представителей семейства Enterobacteriaceae и 9,6% среди штаммов E. coli, что во многих случаях обусловливает необходимость пересмотра существующих алгоритмов эмпирической терапии ИМП. Предварительное лечение цефалоспоринами третьего поколения и азтреонамом — независимый фактор риска продукции БЛРС E. coli и Klebsiella pn. Озабоченность вызывает также резистентность к фторхинолонам. Так, чувствительность E. coli составила 80,5% к налидиксовой кислоте, 84,1% к ципрофлоксацину и 84,7% к левофлоксацину. Чувствительность к хинолонам суммарно у всех представителей семейства Enterobacteriaceae существенно не отличалась от таковой у E. coli и составила 79, 82,5 и 83,4% соответственно. Из-за коллатерального экологического эффекта, ведущего к селекции полирезистентных микроорганизмов не только тех, на которые направлен спектр действия этих антибиотиков, но и на другие микроорганизмы, не входящие в спектр действия антибиотика, рекомендовано ограничение эмпирического применения фторхинолонов и цефалоспоринов в амбулаторной практике при лечении НИНМП, кроме специфических ситуаций [2].

Таким образом, при остром неосложненном бактериальном цистите препаратами выбора являются следующие:

— фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или

— фуразидина калиевая соль с карбонатом магния внутрь 100 мг 3 раза в сутки, 5 дней или

— нитрофурантоин внутрь 100 мг 3 раза в сутки, 5 дней.

Как альтернативная терапия рекомендуются:

— офлоксацин внутрь 200 мг 2 раза в сутки, 3 дня или

— ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, 3 дня или

— левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки, 3 дня или

— цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 5 дней или

— цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 5 дней.

Препаратами выбора при эмпирической терапии, т. е. без данных бактериологического анализа мочи от конкретной больной или не дожидаясь результатов этого анализа, являются антимикробные препараты, к которым, по данным современных исследований резистентности возбудителей мочевой инфекции, выявлен наименьший процент резистентных штаммов уропатогенов.

Альтернативными являются препараты, которые назначают при невозможности использовать препараты выбора. Для лечения острого неосложненного цистита мы рекомендуем применять препараты, используемые для лечения только этого заболевания. Применение фуразидина калиевой соли с магния карбонатом основным (фурамаг) при НИМП обусловлено высокой чувствительностью основных уропатогенов (E. coli — 96,8%, Enterococcus spp. — 100%, Staphylococcus spp. — 100%; данные исследования ДАРМИС-2011), отсутствием выраженных побочных эффектов и влияния на облигатную микрофлору организма. В отличие от других нитрофуранов фурамаг создает более высокие концентрации действующего вещества в моче.

Рецидивирующая (неосложненная) ИНМП. По ведению пациентов с РИНМП общее мнение не найдено. Наличие 2 обострений цистита за 6 мес и/или 3 обострений в год расценивается как РИНМП. Лечение больных с РИНМП трудное, требующее исключения многих факторов, поддерживающих заболевание, как урологических, так и сопутствующих. В последнее время появляется все больше доказательств генетической предрасположенности, нарушений врожденного иммунитета СО, способности уропатогенной кишечной палочки обходить механизмы иммунного ответа СО [12]. Трудность лечения больных с РИНМП обусловливает необходимость поиска альтернативных методов профилактики, которые рекомендуют использовать в первую очередь; только при их неэффективности рекомендовано антибактериальное лечение [2].

Альтернативные методы лечения РИМП. Альтернативными видами терапии могут быть иммуноактивная профилактика препаратом уро-ваксом — лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. Препарат активирует врожденный иммунный ответ СО и специфический иммунный ответ организма [13].

Препарат может применяться для лечения и профилактики рецидивов ИНМП независимо от вида возбудителя. В остром периоде заболевания препарат назначают по одной капсуле ежедневно натощак в течение 10 дней как дополнительное лечение к антимикробной терапии до исчезновения симптомов. Для профилактики рецидивов ИНМП уро-ваксом применяют по 1 капсуле утром натощак в течение 3 мес. С осторожностью может использоваться при беременности и лактации.

Из иммуноактивных препаратов возможно применение препарата генферон, содержащего интерферон-α2 В, таурин и бензокаин. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что использование генферона по 1 суппозиторию 1 000 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на поддерживающий курс по 1 суппозиторию 1 000 000 МЕ через день в течение 40 сут обеспечивает способность организма более адекватно реагировать на рецидив инфекции как на уровне местных защитных процессов, так и в результате системного иммунного ответа.

Из фитопрепаратов эффективно применение препарата канефрон Н. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным свойствами. Канефрон Н назначают взрослым внутрь по 50 капель или по 2 драже 3 раза в сутки. После купирования острой фазы заболевания следует продолжить лечение еще 2—4 нед; возможно применение до 3 мес непрерывно.

Альтернативным методом профилактики рецидивирующего цистита является также использование продуктов клюквы — клюквенный сок или экстракт ягод клюквы с витамином С в таблетированном виде (биодобавка монурель). Для профилактики рецидивирующего цистита рекомендована 1 таблетка в день 2 нед в течение 1 мес, всего 3 мес.

Профилактика рецидивов пробиотиками основана на микробном антагонизме. Вагинальные аппликации препаратов лактобактерий 1—2 раза в неделю уменьшают частоту и выраженность рецидивов НИМП. Однако имеются доказательные данные эффективности вагинального применения пробиотиков, содержащих только Lactobacillus rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14. Препараты, содержащие L. crispatus, при вагинальных аппликациях также способствуют уменьшению частоты и выраженности рецидивов цистита [2].

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата могут использоваться для восстановления разрушенного гликозаминогликанового слоя СО мочевого пузыря не только у пациентов с интерстициальным циститом, лучевым циститом, гиперактивным мочевым пузырем, но и для профилактики рецидивов бактериального цистита.

У женщин в постменопаузе вагинальное (но не пероральное) применение эстрогенов (эстриол — крем, свечи) способствует профилактике рецидивов бактериального цистита, дизурии [2].

Антимикробная терапия РИНМП. Несмотря на то что в течение нескольких предыдущих лет разные руководства рекомендовали длительные курсы антибактериальной профилактики рецидивов ИМП, которая для ко-тримоксазола составляла от 2 до 5 лет, для других лекарственных средств (ЛС) 6—12 мес [1], в настоящее время выявлен коллатеральный экологический эффект длительного нерационального применения антибиотиков, особенно β-лактамных (аминопенициллинов, цефалоспоринов) и фторхинолонов. Этот эффект заключается в селекции полирезистентных микроорганизмов, причем устойчивых не только к антибиотикам, в спектр действия которых они входят, но даже к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят [14]. Более того, длительный прием антимикробных препаратов в субингибирующих дозах приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, способствует образованию биопленки, развитию аллергических реакций, а после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60% женщин в течение 3—4 мес отмечается рецидив инфекции.

Альтернативой является лечение при обострении ИМП полными курсовыми дозами антимикробных препаратов:

— фосфомицина трометамол 3 г одна доза, каждые 10 дней в течение 3 мес или

— фуразидина калиевая соль в сочетании с магния карбонатом основным по 100 мг 2 раза 7 дней, или в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи и чувствительности к антибиотикам:

— левофлоксацин по 500 мг 1 раз, 5 дней, или

— ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза, 5 дней.

При часто рецидивирующем цистите необходимо проведение урологического обследования.

По данным исследований, выполненных в НИИ урологии за последние 5 лет, хорошая и отличная бактериологическая эффективность фуразидина калиевой соли с магния карбонатом основным (фурамаг) при острой и рецидивирующей НИМП продемонстрирована у 157 (98,1%) пациенток и лишь у 3 (1,9%) бактериологический эффект отсутствовал. Хорошая клиническая эффективность отмечена у 145 (92,35%) больных.

Только одна пациентка отметила головокружение на фоне приема фурамага, которое прекратилось после лечения, и 2 женщины жаловались на тошноту во время приема препарата, но не прекратили прием препарата. Остальные больные не отметили нежелательных побочных реакций во время терапии фурамагом. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не выявлено. Таким образом, переносимость препарата была отличной у 154 (98,1%) пациенток.

Кафедра урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Антибактериальная терапия острого цистита в эру растущей резистентности возбудителей

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(4): 125‑129

Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого цистита в эру растущей резистентности возбудителей. Терапевтический архив. 2014;86(4):125‑129.
Siniakova LA. Antibacterial therapy for acute cystitis in the age of growing pathogen resistance. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(4):125‑129. (In Russ.).

Аннотация. Острый цистит относится к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей, причем частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%. Основным методом лечения указанных заболеваний является антибактериальная терапия, эффективность которой всецело зависит от правильного выбора препарата на этапе начальной эмпирической терапии. В работе представлены рекомендации Европейской ассоциации урологов, российские национальные рекомендации, основанные на результатах как международных (ARESC), так и российских исследований (ДАРМИС) по изучению возбудителей инфекций мочевых путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Препаратами выбора для лечения острого цистита в России в настоящее время являются фосфомицина трометамол и фуразидина калиевая соль.

Острый цистит (ОЦ) относится к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей (ИНМП). Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. В Европе отсутствуют адекватные данные о распространенности различных ИМП и их влиянии на качество жизни пациентов. Отсутствуют также данные, касающиеся экономических затрат, связанных с этими инфекциями, в частности системы здравоохранения. В то же время для эффективной работы системы здравоохранения подобная информация крайне необходима. Данные, полученные в других странах и популяциях, например в США, могут быть лишь отчасти применены к ситуации в Европе. В США на ИМП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из них более 2 млн связаны с циститом [1]. Около 15% всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков общей стоимостью более 1 млрд долларов в год выписываются по поводу ИМП [2]. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМП превышают 1,6 млрд долларов США в год [1].

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов (2008) все исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности (УД) данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую категорию (табл. 1, 2).

Анализ мочи с помощью тест-полосок как альтернатива микроскопии мочевого осадка - разумная альтернатива общему анализу мочи для постановки диагноза неосложненного ОЦ [3, 4] (УД: 2а, СР: В).

Бактериологическое исследование мочи рекомендовано в следующих случаях: если пациентка получала антибиотики в последние 3 мес; при наличии признаков пиелонефрита; у мужчин; у женщин с осложненными или рецидивирующими ИМП, или в возрасте старше 65 лет; при планировании эмпирической терапии фторхинолонами или цефалоспоринами в регионах, где уровень резистентности к препаратам выше 10%; в случае, если недавно проводившаяся антимикробная терапия была неэффективна 7 (УД: 4, СР: В).

На основании бактериурии более 10 3 КОЕ/мл в средней порции мочи можно поставить микробиологический диагноз у женщин с клиническими признаками неосложненного ОЦ [9] (УД: 3, СР: В).

Антибактериальная терапия (АБТ) является основным методом лечения неосложненной ИНМП. Ее эффективность зависит не только от чувствительности возбудителей, но и от концентрации препарата в очаге инфекции, а также тяжести основного и сопутствующих заболеваний у пациентки, фармакокинетических особенностей препарата, возможных побочных эффектов. Решающую роль для эффективного лечения урогенитальной инфекции играет эмпирическая антибиотикотерапия, которая при неосложненной инфекции должна начинаться немедленно после установления диагноза.

Рекомендуется проведение АБТ, потому что клиническая эффективность намного выше у женщин, которые получали антибиотики, по сравнению с плацебо [8, 9] (УД: 1а, СР: В). При выборе антибиотиков для эмпирической терапии следует руководствоваться следующим: спектр и чувствительность уропатогенов, вызывающих ИМП; эффективность при специальных показаниях в клинических исследованиях; толерантность; побочные эффекты; стоимость; доступность.

В соответствии с этими принципами и доступными особенностями чувствительности возбудителей в Европе и во многих странах терапией первого ряда при их наличии считаются фосфомицина трометамол (однократно в дозе 3 г), пивмециллины (по 400 мг в течение 3 дней) и макрокристаллы нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день в течение 5 дней) 12 (УД: 1а, СР: А). Ко-тримаксозол в дозе 160/800 мг 2 раза в день в течение 3 дней или триметоприм по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней могут применяться как терапия первого ряда в тех областях, где констатирована резистентность Escherichia coli E. coli выявлена к фосфомицину трометамолу, причем во всех странах (98,3%), к нитрофурантоину - 94,8% в 6 из 10 стран, к ципрофлоксацину - 92,3% в 3 странах, поэтому указанные препараты, проявляя высокую клиническую и микробиологическую эффективность, рекомендованы EAU как препараты выбора для лечения неосложненных ИНМП.

Целью АБТ при ОЦ является быстрое купирование симптомов, профилактика рецидивов и осложнений. Короткие курсы АБТ при ОЦ имеют следующие преимущества: высокая степень соблюдения больными схемы назначенного лечения, меньшая стоимость лечения, низкая частота нежелательных реакций, снижение селекции резистентных штаммов. Однако назначение коротких курсов лечения возможно только в отсутствие факторов риска, к которым относят возраст старше 65 лет; беременность; длительность сохранения симптомов более 7 дней; рецидив инфекции; использование диафрагм и спермицидов; сахарный диабет.

Если еще в 2005 г. фторхинолоны являлись по рекомендации EAU препаратами выбора для лечения больных неосложненными ИНМП, уже в 2006 г. по результатам международного исследования ARESC мы убедились, что 92% чувствительность E. coli к фторхинолонам выявлена только в 3 из 10 стран. Резистентность грамотрицательных бактерий является значительной проблемой во всем мире, особенно среди энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (19-й Европейский конгресс по клинической микробиологии и инфекционным болезням, Хельсинки, 2009).

Проведенное в 2010-2011 гг. в России исследование ДАРМИС показало, что резистентность E. coli к фторхинолонам даже при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей приближается к 10%, а при осложненных ИМП почти достигает критических для неэффективной эмпирической терапии - 20% (табл. 3).

Наиболее активными пероральными препаратами в отношении E. coli были фосфомицин (98,4%), фуразидин калия (фурамаг) (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефтибутен и цефиксим).

Необходимо учитывать, что для эффективного применения антимикробных препаратов - основного и обязательного компонента терапии ИМП, недостаточно данных о структуре возбудителей без данных о чувствительности уропатогенов в регионе. Несмотря на то что основной возбудитель ИМП E. coli чувствительна ко многим антибиотикам, рациональный выбор препарата в настоящее время ограничен уровнем резистентности уропатогенов. Общепринято, что антимикробные препараты не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10-20% в популяции. Именно поэтому для определения возможности использования антимикробных препаратов различных групп в качестве эмпирической и этиотропной терапии ИМП крайне необходимы данные, позволяющие определить изменения этиологии и резистентности возбудителей к ним.

Полученные в ходе исследования ДАРМИС (2011) результаты позволяют проанализировать частоту выделения резистентных штаммов возбудителей ИМП. Вполне естественно, что в связи с доминированием E. сoli в этиологической структуре ИМП наибольший практический интерес представляют прежде всего данные по суммарной устойчивости всех выделенных возбудителей семейства Enterobacteriaceae (табл. 4), особенно кишечной палочки.

Таким образом, препаратами выбора для лечения неосложненных ИМП в России являются фосфомицин и фуразидин калия (фурамаг), в качестве альтернативных препаратов можно использовать цефалоспорины третьего поколения и фторхинолоны (табл. 5) [15] (УД: 1b, СР: В).

Следует применять короткие курсы АБТ у пациенток без факторов риска (1-3 дня), что повышает степень соблюдения больными схемы назначенного лечения, снижает риск развития побочных реакций, дисбиозов кишечника и влагалища, не приводит к селекции резистентных штаммов возбудителей. Длительность лечения нитрофуранами и цефалоспоринами третьего поколения должна составлять не менее 5 сут.

Длительность курса лечения зависит от выбранного препарата. Фосфомицина трометамол - антибиотик широкого спектра действия, при ОЦ назначается однократно, его пиковая концентрация при приеме 3 г препарата достигается через 4 ч и сохраняется в течение 80 ч (см. рисунок) [16]. Рисунок 1. Разрушение фосфомицином формирующейся биопленки уропатогенных штаммов E. coli [16]. МИК - минимальная ингибирующая концентрация.

Несмотря на более чем 60-летний опыт применения нитрофуранов в клинической практике, E. сoli как основной возбудитель ИМП проявляет низкий уровень резистентности к указанной группе препаратов. Сохранение высокой чувствительности возбудителя к нитрофуранам можно объяснить следующим. Наряду с фосфомицина трометамолом препараты нитрофуранового ряда имеют достаточно ограниченные показания к применению - острый и рецидивирующий цистит, посткоитальная профилактика, профилактика осложнений перед инвазивными урологическими вмешательствами (цистоскопия и др.). В то же время нитрофураны обладают многонаправленным механизмом действия на микробную клетку. Это и позволяет нитрофуранам в течение многих десятилетий сохранять высокую не только клиническую, но и микробиологическую эффективность. В европейских странах одним из препаратов выбора для лечения НИМП является нитрофурантоин макрокристаллический, который в России отсутствует.

Фурамаг - фуразидина калиевая соль в сочетании с магния карбонатом основным в соотношении 1:1, поэтому при приеме внутрь он имеет более высокую биодоступность, чем обычный фуразидин (фурагин). Концентрация фуразидина в крови и тканях после приема фурамага (сохраняется от 3 до 7-8 ч) сравнительно небольшая, концентрация в моче выше, чем в крови (обнаруживается через 3-4 ч). Фурамаг незначительно биотрансформируется (меньше 10%), при снижении функции почек интенсивность метаболизма возрастает. Фурамаг выделяется почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (85%), частично подвергается обратной реабсорбции в канальцах. При низких концентрациях в моче преобладают процессы фильтрации и секреции, при высоких уменьшается секреция и увеличивается реабсорбция. При кислой реакции мочи увеличивается реабсорбция, при щелочной - выведение. Фурамаг активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Enterococcus, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae), простейших (Lamblia) и др. Препарат нарушает окислительно-восстановительные реакции в микробной клетке, разрушает микробную стенку и/или цитоплазматическую мембрану. Фурамаг - бактерицидный препарат, инактивирует и изменяет протеины бактериальной рибосомы и другие макромолекулы [17]. Эффективность и безопасность фурамага доказаны в многочисленных клинических исследованиях у взрослых и детей [18]. Фурамаг в отличие от других нитрофуранов содержит помимо фуразидина калия, магния карбонат основной, что обеспечивает значительно более высокую биодоступность и позволяет достигать оптимальных терапевтических концентраций в моче при применении в меньшей дозе, чем нитрофурантоин и фурагин. Это объясняет очень низкую частоту побочных эффектов фурамага по сравнению с другими нитрофуранами. Кроме того, в экспериментах на животных доказано, что фурамаг в 3,5 раза менее токсичен, чем фурагин, и в 8,4 раза - чем нитрофурантоин [19].

Высокая эффективность фурамага при НИМП у женщин продемонстрирована в многоцентровом исследовании, включавшем 114 пациенток с ОЦ. Фурамаг назначался по 150 мг/сут в течение 5 или 7 дней. Клиническая и бактериологическая эффективность препарата составляла 96 и 95,5% соответственно, не различаясь при 5- и 7-дневном применении. Эти данные позволили рекомендовать 5-дневный курс фурамага (150 мг/сут) при острых НИМП у женщин, в том числе в постменопаузе. Важно, что фурамаг даже при длительном лечении не вызывает дисбиоза.

В Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (2014) фуразидин калия (фурамаг) внесен в качестве препарата выбора при неосложненных ИНМП (ОЦ, рецидивирующий цистит). Длительность лечения при ОЦ составляет 5 сут.

Таким образом, основным методом лечения ОЦ, который относится к неосложненным ИМП, является АБТ. Эффективность лечения ОЦ зависит от правильности выбора препаратов для эмпирической терапии с учетом знания принципов АБТ, данных о структуре возбудителей и чувствительности уропатогенов в регионе.

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Для цитирования: Яковлев С.В., Деревянко И.И. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. РМЖ. 2003;2:94.

ММА имени И.М. Сеченова, НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Инфекции мочевыводящих путей

Пиелонефрит острый и хронический

Нижние отделы

Цистит острый и рецидивирующий

Простатит острый и хронический

Симптомы инфекций мочевыводящих путей

Лихорадка свыше 38°С
Ознобы
Интоксикация
Боли в пояснице
Дизурия
Болезненность внизу живота
Гематурия

Симптомы простатита:

Затрудненное и частое мочеиспускание
Задержки мочеиспускания
Ослабление струи мочи
Тупые боли в промежности

Острый цистит

В 90% – кишечная палочка, в остальных случаях – другие грамотрицательные бактерии

Симптомы:

Рези и жжение при мочеиспускании
Частое мочеиспускание
Позывы на мочеиспускание
Дискомфорт или болезненность внизу живота
Гематурия

Диагностика:

Характерная клиническая картина
Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты +
Эритроциты +
Нитриты +
Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Бактерии
Диагностически значимой является бактериурия >=10 2 КОЕ/мл.

Микробиологическая диагностика при остром цистите у небеременных женщин нецелесообразна

Лечение:

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 3 дней:

Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Пефлоксацин 400 мг х 2 р с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Внутрь в течение 5 дней:

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч

Эффективен в однократной дозе:

В настоящее время доказана эффективность коротких курсов (3 дня) антибактериальной терапии. При наличии факторов риска целесообразно применение 7–дневного курса терапии

Факторы риска:

Возраст старше 65 лет
Беременность
Сахарный диабет
Рецидив цистита

Острый цистит у беременных

Микробиологическая диагностика обязательна:

До начала терапии
После окончания терапии

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7 дней:

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)

Рецидивирующий цистит

Диагностика: см. острый цистит

Дополнительное обследование:

Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
УЗИ почек и органов малого таза
Глюкоза в крови

Достаточный прием жидкости
Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника, метионин)
Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7–дней:

Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 100 или 250 мг с интервалом 12 ч
Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч

Профилактика рецидивов

При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:

Пефлоксацин 400 мг
Норфлоксацин 400 мг
Ципрофлоксацин 250 мг
Ко–тримоксазол 480 мг

Острый простатит

Лихорадка, ознобы, интоксикация
Боли в промежности, в пояснице или над лобком
Жжение и боль при мочеиспускании
Затрудненное и учащенное мочеиспускание
Ослабление струи мочи
Иногда – слизисто–гнойные выделения из уретры

Диагностика:

Общий анализ мочи
Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в первой и средней порциях мочи при трехстаканной пробе
В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
УЗИ предстательной железы

Лечение:

Постельный режим
Гидратация
Анальгетики и спазмолитики
Избегать половых контактов
Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия (в течение 3–4 недель)

При тяжелом течении антибиотики внутривенно ( Через 3-5 дней после улучшения симптоматики возможен перевод на пероральную терапию. ) :

Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

При нетяжелом течении антибиотики внутрь:

Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
Ко–тримоксазол ( В последние годы наблюдается снижение чувствительности возбудителей к ко-тримоксазолу. ) 960 мг с интервалом 12 ч

Хронический бактериальный простатит

Дискомфорт и болезненность в промежности, крестце
Дискомфорт и болезненность при мочеиспускании и эякуляции
Учащенное или затрудненное мочеиспускание
Ослабление струи мочи
Гематоспермия
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Диагностика:

Общий анализ мочи
Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в третьей порции мочи и секрете простаты при четырехстаканной пробе по методу Meares и Stamey
В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
УЗИ предстательной железы

Лечение:

Антибактериальная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты
Физиотерапия
Диета с исключением острой пищи и алкоголя

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 30 дней:

Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Микробиологический контроль через 1–2 недели после окончания лечения. При необходимости – повторный курс в течение 2–4 недель.

Бессимптомная бактериурия

Критерии диагноза:

Бактериурия 10 5 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.

Показания к антибактериальной терапии:

Девочки подросткового возраста
Беременные
Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы
Сахарный диабет

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 3 дней ( У больных сахарным диабетом целесообразен 5-7-дневный курс терапии. ) :

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч ( При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии. )
Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)

У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.

Лихорадка >= 38°С, ознобы
Интоксикация
Боли в пояснице в покое, при пальпации и поколачивании

Диагностика:

Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты ++
Эритроциты ±
Нитриты +
Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Бактерии
Диагностически значимой является бактериурия >=10 4 КОЕ/мл
Анализ крови
лейкоцитоз
сдвиг формулы влево
СРБ
креатинин
Микробиологическое исследование мочи
Гемокультура
УЗИ почек и органов малого таза

Лечение:

Амбулаторное или стационарное
Ограничение двигательной активности
Достаточный питьевой режим
Противовоспалительные средства
Антибактериальные средства

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Острый или обострение хронического (вне стационара)

Антибиотики внутрь в течение 10–14 дней ( Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. ) :

Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч
Цефуроксим/аксетил 250 мг с интервалом 8 ч
Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч
Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч

Обострение хронического (в стационаре)

Антибиотики парентерально ( Внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 3-5 дней до нормализации температуры, после чего больной переводится на пероральный препарат до окончания полного срока терапии. При применении парентеральных цефалоспоринов больной может быть переведен на пероральный фторхинолон, например, офлоксацин в дозе 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, или пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч. ) . Длительность терапии – 2–3 недели1:

Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
Цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч
Цефотаксим 2 г с интервалом 8 ч
Цефтазидим 1 г с интервалом 8 ч
Цефепим 1–2 г с интервалом 12 ч
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г с интервалом 8 ч.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Адрес для корреспонденции: Россия, 105064, г. Москва, а/я 399

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Читайте также: