Нативные препараты по микозам

Обновлено: 25.04.2024

Противогрибковые лекарственные препараты. Чем лечить кандидоз?

Противогрибковые лекарственные препараты группы азолов. Механизм действия препаратов группы азола (клотримазол, миконазол, флуконазол и итраконазол) состоит в способности блокировать действие цитохрома Р-450 и стерин-14а-диметилазы. Последняя участвует в процессе встраивания в мембрану гриба 14-метилстеринов, а не эргостерина. Устойчивость развивается при длительном применении.
Для лечения лёгких инфекций применяют местные препараты, содержащие клотримазол и миконазол.

Флуконазол. Флуконазол применяют внутрь, местно и парентерально. Он быстро распространяется по всему организму, проникает через гематоэнцефалический барьер и эффективен в отношении грибов рода Candida и Cryptococcus (но не нитевидных грибов). Препарат используют для профилактики и лечения криптококковых инфекций, поверхностных и системных кандидозов.

Флуконазол хорошо переносят пациенты, но иногда его приём вызывает повышение активности ферментов печени. Препарат взаимодействует с другими лекарственными средствами и способствует повышению концентрации фенитоина, циклоспорина и оральных гипогликемических препаратов в сыворотке крови, а также тормозит метаболизм варфарина.

Итраконазол. Итраконазол эффективен в отношении грибов рода Candida, Histoplasma и Cryptococcus neoformans и обладает терапевтическим эффектом при микозах, вызванных нитевидными грибами (рода Aspergillus и дерматофитами). Рекомендован для лечения инвазивного кандидоза, криптококковых инфекций, аспергиллёза, поверхностных микозов и отрубевидного лишая.

Устойчивость возникает редко. Препарат хорошо всасывается. При приёме внутрь отмечают высокую концентрацию итраконазола в тканях.

Вориконазол и позоконазол. Вориконазол — триазол широкого спектра действия, эффективный в отношении дрожжевых и плесневых грибов, включая грибы рода Aspergillus. При лечении подтверждённых инвазивных аспергиллёзов он демонстрирует более высокую эффективность, чем амфотерицин В, но при приёме вориконазола отмечают кратковременные нарушения зрения.

Позоконазол также обладает широким спектром действия. Более совершенные препараты пока находятся на стадии разработки.

Флуцитозин — синтетический фторированный пиримидин, тормозящий рост грибов рода Candida, Cryptococcus neoformans и некоторых плесневых грибов. Хорошо всасывается при приёме внутрь; возможно внутривенное введение. Побочные эффекты — угнетение эритропоэза, тромбоцитопения и нарушение функции печени. При монотерапии быстро развивается устойчивость.

Эхинокандины. Первым эхинокандином был каспофунгин. Механизм его действия состоит в угнетении синтеза 1,3-бета-глюкана — гомополисахаридного компонента клеточной стенки большинства патогенных грибов. Он эффективен при кандидозах и аспергиллёзах.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС.

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС, выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируют следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2006 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС, токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза. К полиенам устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi и др.Нистатин (крем, супп. ваг. и рект., табл.), леворин (табл., мазь, гран.д/р-ра для приема внутрь) и натамицин (крем, супп. ваг., табл.) применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ, генитальном кандидозе; амфотерицин В (пор. д/инф., табл., мазь) используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В (лиоф. пор. д/инф.) — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью.

Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

- азолы для системного применения — кетоконазол (капс., табл.), флуконазол (капс., табл., р-р в/в), итраконазол (капс., р-р для приема внутрь); вориконазол (табл., р-р в/в);

- азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол (крем, мазь, супп. ваг., шампунь).

Первый из предложенных азолов системного действия — кетоконазол — в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (катализирует реакцию превращения ланостерола в эргостерол), что приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, в т.ч. Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в, кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50–90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T_1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20–50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ. Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80–90%).

Наиболее частые побочные эффекты азолов системного применения включают: боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, повышение активности трансаминаз, гематологические реакции (тромбоцитопения, агранулоцитоз), аллергические реакции — кожная сыпь и др.

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают высокие концентрации в эпидермисе и нижележащих слоях кожи. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола (19–32 ч).

Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС. Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно (крем, гель, мазь, спрей) и внутрь (табл.), нафтифин — только местно (крем, р-р наружн.).

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%. После в/в инфузии высокие концентрации наблюдаются в плазме, легких, печени, селезенке, кишечнике.

Применяют каспофунгин для лечения кандидоза пищевода, инвазивных кандидозов (в т.ч. кандидемии у пациентов с нейтропенией) и инвазивного аспергиллеза при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного применения (аморолфин, циклопирокс).

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин до сих пор остается одним из основных средств лечения дерматомикозов, применяется внутрь и местно.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

Литература

Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства/ Под ред. Ю.В. Немытина.- М.: Ремедиум, 2002.- С. 57-59.

Базисная и клиническая фармакология/ Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: в 2 т.- М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.- Т. 2.- С. 290-297, 555-559.

Виноградов В.М., Каткова Е.Б., Мухин Е.А. Фармакология с рецептурой/ Под ред. В.М. Виноградова.- 4-е изд, испр.- СПб.: СпецЛит, 2006.- С. 221-232.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед.вузов.- 3-е изд., испр. и доп.- СПб.: СпецЛит, 2002.- С. 491-511.

Климко Н.Н., Веселов А.В. Новые препараты для лечения инвазивных микозов// Клиническая микробиология и антимикробная терапия.- 2003.- Т. 5.- № 4.- С. 342-353.

Клиническая фармакология по Гудману и Гилману/ Под общей редакцией А.Г. Гилмана. Пер. с англ.- М.: Практика, 2006.- с 996-1010.

Машковский М.Д. Лекарства XX века.- М.: Новая Волна, 1998.- С. 159-161, 250.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- 14-е изд.- М.: Новая Волна, 2000.- Т. 2.- С. 352-366.

Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии: Руководство для врачей.- СПб.: Фолиант, 2001.- с. 119-126.

Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты// Проблемы медицинской микологии.- 2001. -Т.3, №2. - С.6-14.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- М.: Боргес, 2002.- С. 129-144.

Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/ Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; под общ. ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян.- М.: Литтерра, 2006.- С. 74-78. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 11).

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/ Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова.- М.: Литтерра, 2004.- С. 76-80. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 7).

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей/ А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной.- М.: Литтерра, 2005.- С. 145-182. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 8).

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.- Вып. VIII.- М.: ЭХО, 2007.- С. 705-713.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 9-е изд., перераб., доп. и испр.- М.: Гэотар-Медицина, 2006.- С. 653-659.

Противогрибковые средства подавляют рост и размножение патогенных грибов, что позволяет использовать их для профилактики и лечения микозов. Выбор лекарственных препаратов зависит от локализации процесса - поверхностные или глубокие микозы - и вида возбудителя - дрожжевые, плесневые грибы, дерматомицеты, актиномицеты и т.д.

Основными препаратами для лечения кандидамикозов являются антибиотики (нистатин, леворин) и синтетический препарат деквалиния хлорид (декамин). Противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, микогептин и другие) имеют полиеновую структуру, для которой характерно наличие четырех и более сопряженных двойных связей в молекуле. Механизм их противогрибкового действия связан с нарушением барьерных функций цитоплазматических мембран, в результате чего строма гриба теряет ионы и низкомолекулярные водорастворимые вещества. Нистатин и леворин эффективны в основном при микозах слизистых оболочек и кожи. Их можно использовать местно (растворы, мази), внутрь (таблетки). Из желудочно-кишечного тракта эти препараты всасываются плохо и поэтому неэффективны при генерализованном кандидамикозе - последний лечат амфотерицином В (внутривенно). Амфотерицин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, применяется местно и инъекционно. Эффективен при лечении и других генерализованных микозов (бластомикоза, гистоплазмоза, актиномикоза и т.д.).

Кандидамикоз нередко является побочным эффектом (суперинфекция) химиотерапии, и для его профилактики антибактериальные препараты (например, тетрациклин) сочетают с нистатином, леворином и др.

Полиены - малотоксичные антибиотики, однако иногда они вызывают тошноту, рвоту, понос, кашель, повышение температуры. Кроме того, при использовании амфотерицина возможно нарушение функции почек, электролитного состава крови, судороги, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Декамин (бисчетвертичное аммониевое соединение), обладая свойствами катионного детергента, увеличивает проницаемость цитоплазматической мембраны и лизирует грибковую (бактериальную) флору. Применяется при грибковых и бактериальных инфекциях слизистой оболочки полости рта, глотки, а также кожи. Декамин выпускается в виде карамели, которую следует держать под языком или за щекой до полного рассасывания, а также в виде мази. Он обычно хорошо переносится.

Клотримазол (канестен) - производное имидазола. Имеет широкий спектр противогрибкового действия, что позволяет использовать его при кандидамикозе, дерматомикозах кожи со вторичной инфекцией и т.д. Кроме того, обладает антибактериальной и противотрихомонадной активностью. В связи с высокой токсичностью клотримазол используется только местно (в виде мазей, раствора или интравагинальных таблеток

При кандидамикозе, а также для лечения глубоких и системных микозов можно применять микогептин. Он всасывается из кишечника (может назначаться внутрь, менее токсичен, чем амфотерицин В). Из осложнений встречаются нарушение функции почек, кишечника, аллергические реакции.

Антибиотик гризеофульвин достаточно полно всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает в глубокие слои кожи, матрикс ногтей, прикорневую часть волос, защищая ткани от поражения грибами. Назначают его при дерматомикозах. Лечение длительное, поскольку в верхних слоях эпидермиса гризеофульвин в фунгицидных концентрациях накапливается лишь через 4-8 нед. Его противогрибковый эффект объясняют торможением обмена нуклеиновых кислот. Препарат действует на многие виды дерматофитов (трихофитоны, микроспорумы, эпидермофиты и т.д.), но не на грибы Candida. Применение гризеофульвина приводит у некоторых пациентов к осложнениям со стороны нервной системы (головная боль, головокружение, бессонница, дезориентация), желудочно- кишечного тракта (потеря аппетита, тошнота, диарея), крови (лейкопения) и к аллергическим реакциям.

Применяется внутрь и местно.

Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 250 000 и 500 000 ЕД; в виде мази, содержащей в 1 г 100 000 ЕД нистатина.

Применяется внутрь и за щеку; местно (аппликации, мази, полоскания).

Выпускается в таблетках по 500 000 ЕД; защечные таблетки по 500 000 ЕД; порошок для приготовления взвеси для наружного применения; мазь, содержащая в 1 г 500 000 ЕД; в тубах по 30 и 50 г.

Консервативная терапия отомикозов. Лекарства для лечения грибка ушей

Консервативное лечение состоит из общей противогрибковой терапии, проводимой с целью профилактики внутричерепных осложнений, возможность которых не исключена при длительном гнойно-воспалительном процессе в ухе, и местного воздействия на микотический процесс противогрибковым препаратом.

В. Я. Кунельская и Н. Д. Челидзе особенностью лечения отомикозов считают то, что можно не использовать средства общей противогрибковой терапии, особенно при наружных аспергиллезных отитах, когда доминирующее значение приобретает местное противогрибковое лечение. При кандидозных заболеваниях авторы настоятельно рекомендуют применять нистатин или леворин внутрь в суточных возрастных дозах.

Опыт В.Р. Чистяковой свидетельствует о том, что в связи с бурным развитием микотического процесса у детей, быстрым его распространением и углублением, преобладанием кандидозных отитов, необходимо как можно раньше начинать комплексную, целенаправленную терапию с максимальным использованием современных антифунгальных препаратов общего и местного действия.
Все имеющиеся в настоящее время противогрибковые препараты можно разделить на следующие 6 групп.

I. Полиеновые антибиотики:
• нистатин;
• леворин;
• амфотерицин В (фунгизон);
• амфоглюкомин;
• трихомицин (кабицин);
• гризеофульвин;
• микогептин;
• пимафуцин;
• фунгизун;
• натамицин.

II. Азольные производные
1. Имидазольные производные:
• кетоконазол (низорал, ороназол);
• миконазол (дактарин);
• клотримазол (антифунгол, дигнотримазол, кандид, канестен, фунгизид, антифунгол);
• эконазол (гинопеварил).

Побочные действия:
• гепатотоксичность;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта;
• изменение со стороны ЦНС;
• кетоконазол может вызвать блокаду синтеза тестостерона и кортизола.

Токсичность препаратов данной группы у детей связывают с изменением липидного спектра мембран клеток макроорганизма, способностью ингибировать печеночные оксидазы и менять метаболизм цитохрома Р450, участвующего в метаболизме гормонов организма человека, в том числе половых.

2. Триазольные производные:
• флуконазол (дифлюкан);
• итраконазол (орунгал)
• изоконазол (травоген, гино-травоген).

III. Пиримидиновые производные:
• анкотилл;
• флюцитозин.

IV. Тербинафин:
• ламизил

V. Алиламины
1. Аморолфин
• лоцерил
2. Нафтицин
• экзодерил

VI. Прочие препараты
1. Циклопироксоламин
• батрафен

2. Нитрофураны:
• хлоронитрофенол;
• нитрофунгин;
• нифуроксим.

3. Препараты ундециленовой кислоты:
• ундециленовая кислота (микосептин);
• цинкудан;
• дустундан;
• ундецин;
• микосептин.

4. Борно-таниновый комплекс (фитекс)

5. Препараты разных групп:
• производные салициловой кислоты;
• производные гидроксихинолина;
• соли цинка;
• резорцин;
• калия йодид;

• генцианвиолет;
• галопрогин (никанден);
• толнафтат;
• деканин;
• хлорацетофос;
• октатион;
• октицил.

Противогрибковые препараты для лечения локальных микозов для пероралыюго применения:
• нистатин;
• леворин;
• трихомицин;
• гризеофульвин;
• калия йодид.

Препараты для лечения системных микозов:
• амфотерицин В;
• амфоглюкамин;
• микогептин;
• флюцитозин;
• миконазол;
• кетоконазол (низорал);
• флуконазол (дифлюкан);
• итраконазол.

Нужно обратить внимание на выраженную антифунгальную активность ориприма, триметоприма и полимиксина. Их антибактериальный эффект обусловлен подавлением фермента дигидрофолата, необходимого для синтеза нуклеотидов в микроорганизмах. Полимиксин - полипептидный антибиотик с заложенной антибактериологической активностью против многих микроорганизмов, в том числе грибов.

В настоящее время существенно изменилась тактика лечения микотических поражений уха у детей. В связи с неэффективностью и нецелесообразностью приема нистатина и леворина per os (биодоступность 3-4%, практически не всасывается через кишечную стенку и не действует за пределами желудочно-кишечного тракта) особое значение приобретают азольные и триазольные производные - препараты с выраженной противогрибковой активностью и высокой биодоступностью.

Эмпирическая терапия микозов - препараты, эффективность

Эмпирическая противогрибковая терапия проводится до лабораторного подтверждения инвазивного микоза. Назначают препараты, активные в отношении дрожжевых и мицелиальных грибов: амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В, итраконазол (внутривенная форма), вориконазол, каспофунгин. Доза амфотерицина В составляет 0,7—0,8 мг/кг, липосомального амфотерицина В — 3 мг/кг; вориконазола и каспофунгина как при лечении инвазивных микозов (кандидоза или аспергиллеза).

В отдельных случаях альтернативой амфотерицину В может быть флуконазол. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном С. Viscoli и соавт., эмпирическая терапия флуконазолом была успешной в 75 % случаев, а в работе немецких исследователей — в 59 %.

В обоих исследованиях эффективность флуконазола была сопоставима с эффективностью амфотерицина В, а токсичность минимальна. Из-за ограниченной антифунгальной активности эмпирическую терапию флуконазолом можно проводить только в стационарах с низкой частотой регистрации инвазивного аспергиллеза и кандидоза, вызванного Candida krusei и/или Candida glabrata.

Не рекомендуется эмпирически назначать флуконазол пациентам с пневмонией, особенно при прогрессировании ее или появлении новых очагов на фоне терапии антибиотиками, с клиническими признаками синусита, больным, получавшим флуконазол с профилактической целью. Если в течение 2—3 дней эмпирического применения флуконазола температура тела сохраняется, необходимо заменить его амфотерицином В (препарат с более широким спектром антимикотической активности).

Эмпирическое применение внутривенной формы итраконазола в течение первых 14 дней, а затем в суспензии оказалось сопоставимо по эффективности с терапией амфотерицином В. Частота регистрации побочных эффектов была достоверно ниже при лечении итраконазолом.

Возможность эмпирического назначения новых противогрибковых препаратов вориконазола и каспофунгина оценена в многоцентровых исследованиях в сравнении с эффектом липосомального амфотерици-на В. Эффективность эмпирического применения вориконазола и липосомального амфотерицина В у больных с нейтропенией была сопоставимой (26 и 31 %), однако частота возникновения доказанной грибковой инфекции в процессе применения антимикотиков была меньше при терапии вориконазолом (8 случаев против 21; р = 0,02).

Общая эффективность эмпирического назначения при нейтропении каспофунгина и липосомального амфотерицина В, оцененная у 1111 пациентов, оказалась сопоставимой. Выживаемость при терапии каспофунгином составила 93 %, липосомальным амфотерицином В — 89 %.
Длительность эмпирического применения противогрибковых препаратов составляет 12—14 дней.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: