Научные статьи о сепсисе

Обновлено: 24.04.2024

Ранее основным диагностическим критерием сепсиса у пациентов любого возраста был синдром системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) [5]. Основными клиническими критериями SIRS считались циркуляторные (тахикардия) и респираторные нарушения (тахипноэ), расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия) и воспалительные изменения в гемограмме. Для подтверждения SIRS у пациента необходимо констатировать не менее двух из перечисленных выше симптомов. При установлении диагноза сепсиса, в том числе у новорожденных, требовалось наличие признаков SIRS в сочетании с очагом инфекции и/или бактериемией, клиническими симптомами инфекции, полиорганной недостаточностью. При отсутствии SIRS диагноз сепсиса считался необоснованным.

Попытки оценить органную дисфункцию у новорожденных при сепсисе проводились постоянно. В частности, для этой цели было предложено использовать шкалу неонатальной полиорганной дисфункции (Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score, NEOMOD) [12]. Впоследствии эта шкала была модифицирована, и проспективное исследование показало, что количество задействованных систем было выше у умерших младенцев [13], поэтому NEOMOD применяется в большей степени как прогностическая. В контексте новой концепции сепсиса для оценки органной дисфункции у пациентов детского возраста, в том числе у новорожденных, была предложена возраст-адаптированная шкала pSOFA (педиатрическая SOFA) [14, 15]. У детей с предполагаемой инфекцией в качестве критерия педиатрического сепсиса и риска летального исхода можно также использовать шкалу PЕLОD-2 17. Для прогнозирования летального исхода у недоношенных с сепсисом была разработана и протестирована шкала nSOFA 21. Однако валидность этой шкалы еще недостаточно изучена.

В качестве дополнительных диагностических критериев сепсиса у новорожденных используются острофазовые белки. Следует отметить особенности чувствительности и прогностической ценности этих маркеров воспаления при неонатальном сепсисе. Наиболее изученным острофазовым маркером у новорожденных является С-реактивный белок (СРБ). В качестве нормального верхнего уровня предлагается предельно допустимая концентрация СРБ у новорожденных – 6 мг/л [22]. Известно, что увеличение уровня СРБ обычно происходит через 4-6 часов от начала воспаления и для дальнейшего значимого повышения СРБ необходимо еще 12-24 часа [23], а пик концентрации возникает через 36-48 часов, при этом полураспад следует ожидать через 19 часов, с ежедневным снижением на 50%. В связи с этими особенностями продукции СРБ показано его серийное определение.

В неонатальном периоде провоцировать увеличение СРБ могут и неинфекционные заболевания, которые опосредованно связаны с воспалительной реакцией – родовой стресс, аспирация мекония, внутрижелудочковое кровоизлияние [24]. Поэтому прогностическая ценность СРБ для диагностики сепсиса относительно низкая. В последнее десятилетие для диагностики неонатального сепсиса в качестве альтернативы СРБ используется прокальцитонин (ПКТ), который также является острофазовым белком. ПКТ не проникает через плаценту, и поэтому на него не влияет лихорадка в родах у матери [25]. Уровень ПКТ начинает повышаться через 2 часа после начала септического процесса и достигает пика через 12 часов [26]. Диагностически значимым является повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл [22]. Повышение уровня ПКТ также могут вызывать хориоамнионит, преэклампсия и другие факторы [27]. Следует отметить, что в настоящее время недостаточно качественных исследований, посвященных ПКТ, для диагностики, например, раннего сепсиса у новорожденных [28].

Целью данного исследования было оценить диагностические возможности использования оценочной шкалы pSOFA при сепсисе новорожденных.

Материалы и методы исследования

Результаты и их обсуждение

Критериям включения в исследование соответствовали 18 новорожденных. Характеристика исследуемых пациентов представлена в таблице 1.

Для выяснения этиологии сепсиса проводилось бактерио-логическое обследование пациентов. Этиологически значимыми принято считать микроорганизмы, выделенные из стерильных в норме биологических субстратов (кровь, ликвор, экссудат, биоптат), а также из гнойно-воспалительных очагов (гноя, отделяемого из различных ран и дренажей) [30]. При отсутствии положительной гемокультуры принимались во внимание положительные результаты посевов из 3 и более локусов. В случаях летального исхода проводилось бактериологическое исследование секционного материала (легких, кишечника, печени, селезенки). У 39% обследованных пациентов не удалось уточнить этиологию сепсиса (7 случаев). У 61% пациентов этиология сепсиса была идентифицирована: Staphylococcus epidermidis – 5 пациентов; Staphylococcus saprophyticus – 2; Staphylococcus aureus – 1; Enterococcus faecalis – 1; Klebsiella pneumoniae – 1; Сitrobacter freundii – 1. При этом положительные посевы крови получены только у 4 пациентов (22%). Из них в 2 случаях обнаруживался Staphylococcus epidermidis, в 1 – Staphylococcus saprophyticus, в 1 – Klebsiella pneumoniae. Таким образом, в этиологии сепсиса превалировали грамположительные микроорганизмы (8 пациентов) над грамотрицательными (2 пациента).

При использовании для диагностики сепсиса острофазовых белков получены следующие результаты. Увеличение уровня СРБ и ПКТ отмечено в 5 случаях, при этом только у 2 пациентов наблюдалось одновременное увеличение уровня СРБ и ПКТ.

Для оценки органной дисфункции у детей с заподозренной или документированной инфекцией применялась шкала pSOFA. Подозреваемая инфекция – это клиническая ситуа-ция, когда у пациента имеются признаки инфекционного заболевания, требующие назначения антибиотиков и взятия биологических сред для бактериологического исследования, без микробиологических доказательств инфекции на данный момент времени. Документированная инфекция – это наличие у пациента бактериологически подтвержденной инфекции (положительная гемокультура и/или обнаружение возбудителей не менее чем в 3 локусах). Следует отметить, что у авторов этой шкалы используются единицы измерений различных показателей в мг/дл в возрасте от 0 до 18 лет [14]. Нами представлена шкала pSOFA, в которой произведен пересчет для каждого лабораторного показателя в мкмоль/л (система СИ/SI) и возрастной критерий был ограничен до 1 месяца в связи с возрастом исследуемых пациентов (табл. 2).

Результаты сравнительного анализа оценки по шкале pSOFA у новорожденных при поступлении в ОРИТ (подозреваемая или документированная инфекция) и при ухудшении состояния с острым нарастанием органной дисфункции представлены в табл. 3.

При сравнении суммарного базового значения балла по шкале pSOFA у пациентов при поступлении в ОРИТ исходное значение медианы (Ме) составляло 3,00 (интеквартильный размах – ИКР – 3,00-4,00), а при нарастании органной дисфункции – 10,0 (ИКР – 8,25-13,50). Выявленное увеличение суммарного балла диагностической оценки по шкале pSOFA при нарастании органной дисфункции у пациентов с сепсисом, оцененное с помощью критерия Уилкоксона, было статистически значимым (p < 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что нарастание органной дисфункции у новорожденных с подозреваемой или документированной инфекцией на 2 балла и выше базового (исходного) значения по шкале pSOFA позволяет диагностировать сепсис (р < 0,05).

Результаты сравнительного анализа оценки по шкале pSOFA при нарастании органной дисфункции у выживших и умерших пациентов представлены в табл. 4.

Среднее значение суммарного балла по мере нарастания органной дисфункции по шкале pSOFA у выживших пациентов с сепсисом составило 9,6 ± 2,59. У умерших пациентов среднее значение суммарного балла составило 12,25 ± 4,56. Различия показателей были статистически не значимы (p > 0,05).

Выводы

Выявленное статистически значимое увеличение суммарного балла оценки по шкале pSOFA при нарастании органной дисфункции у обследованных пациентов свидетельствует о целесообразности ее использования для диагностики сепсиса у новорожденных.
При сравнении суммарного балла оценки по шкале pSOFA при нарастании органной дисфункции у выживших и умерших новорожденных с сепсисом статистически достоверного результата не получено. Поэтому для корректной оценки исхода сепсиса у новорожденных шкала pSOFA недостаточно информативна, что требует дополнительных исследований.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России; 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, 121
2 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России; 410000, Россия, Саратов, ул. Большая Садовая, 137

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Не страдавший какой-либо патологией мужчина 32 лет заболевает острым респираторным заболеванием, на этом фоне получает физическую травму. Через несколько часов у него появляется потрясающий озноб, гипертермия, затем резкое падение артериального давления, и больной госпитализируется в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии макроскопически какой-либо патологии не выявлено. При гистологическом исследовании в сосудах микроциркуляторного русла печени, селезенки, почек, легких обнаружены скопления стафилококка.
Девушка 15 лет, после кратковременной гипертермии поступила в стационар в состоянии некупируемого шока. На аутопсии обнаружена перфорация матки после внебольничного аборта, с незначительной местной воспалительной реакцией. При гистологическом исследовании, также как и в первом примере, обнаружены скопления стафилококка в сосудах микроциркуляторного русла.

Таким образом, сепсис протекает по-разному у лиц с отягощенным и неотягощенным преморбидным фоном, поэтому патогенез и танатогенез у этих двух групп больных принципиально различается и предложенная консенсусом концепция развития сепсиса (ССВР → сепсис → тяжелый сепсис → септический шок → рефрактерный септический шок → полиорганная недостаточность) не состоятельна, поэтому мы предлагаем свою концепцию генеза сепсиса (рис.) в зависимости от преморбидного фона.

В настоящее время в лабораторном подтверждении диагноза наибольшее значение предается уровню прокальцитонина. Действительно, прокальцитониновый тест у больных сепсисом, подтвержденным выделением гемокультуры и/или ПЦР, был положительным у 86,7% больных (10 и более нг/л). У больных с тяжелым течением инфекции, при отрицательных результатах бактериологического исследования и ПЦР прокальцитониновый тест был положительным у 43,7% больных. Полученные данные позволяют рассматривать этот тест как критерий тяжести инфекционного процесса. При эффективной антибактериальной терапии уровень прокальцитонина в течение 2–3 суток резко снижается, что позволяет его использовать как надежный критерий эффективности антибактериальной терапии. Для лабораторного подтверждения диагноза сепсиса мы по-прежнему, прежде всего, придаем значение выделению гемокультуры возбудителя, что позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам, а также проводить мониторирование динамики чувствительности возбудителя. Недостатками метода являются: отрицательный результат при начатой антибактериальной терапии, возможность экзогенного загрязнения, возможность транзиторной бактериемии. Для повышения эффективности бактериологического метода следует исследовать содержимое гнойных очагов (содержание пустул, пунктата гнойных очагов, спинномозговой жидкости, мочи, мокроты и т. д.). Важнейшую роль в подтверждении диагноза сепсиса имеет ПЦР, которая обладает 100% специфичностью, позволяет определить интенсивность бактериемии (микробную нагрузку), получить положительный результат в первые 1–2 суток лечения антибиотиками. Отрицательный результат ПЦР при выделении гемокультуры свидетельствует об экзогенном загрязнении. При обследовании 40 ВИЧ-инфицированных больных со стафилококковым сепсисом мы во всех случаях получили положительный результат ПЦР, причем микробная нагрузка варьировала от 8 × 10 2 до 1,38 × 10 5 .

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунотерапию, интенсивную терапию и реанимацию, нутритивную поддержку, по показаниям — хирургическое вмешательство, профилактику и лечение дисбиоза.

Подробные рекомендации по антибактериальной терапии даны в практических руководствах по сепсису [20, 21]. Следует остановиться только на отдельных аспектах проблемы. Во-первых, антибактериальная терапия должна проводиться поэтапно. Целью первого этапа является купирование бактериемии, что достигается постоянным поддерживанием высоких концентраций препарата в крови (минимальные промежутки между введением разовых доз препарата или непрерывное капельное введение). После купирования бактериемии стоит задача эрадикации возбудителя из септических очагов, где его биодоступность значительно ниже (воспалительный инфильтрат, биопленка на поверхности колонии возбудителя), поэтому интервалы между введением препарата и разовые дозы следует максимально увеличить [6]. При этом в крови достигаются пиковые концентрации препарата и происходит его пассаж в септический очаг. В качестве этиотропного средства не следует забывать о бактериофагах (стафилококковый, пиофаг и другие). Особенно эффективно применение индивидуальных фагов, полученных против культуры возбудителя, выделенной у больного. Важно то, что бактериофаги не обладают побочным действием и не имеют противопоказаний для применения. Иммунотерапия включает специфические (антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифические иммуноглобулины. При этом следует иметь в виду, что большинство препаратов иммуноглобулинов содержат IgG, которые обладают преимущественно протективным действием. Кроме того, они при избыточном введении блокируют рецепторы иммунокомпетентных клеток и подавляют продукцию собственных антител, обладающих большей овидностью к возбудителю. Эффективен только пентаглобин и его аналоги, в меньшей степени нормальный человеческий иммуноглобулин, которые содержит IgM. Важное значение имеет детоксикация, особенно экстракорпоральная. Наиболее эффективна ультрафильтрация плазмы. Хирургическая санация доступных септических очагов является важным звеном в комплексном лечении сепсиса, хотя не гарантирует полного эффекта. Методы интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких снижают летальность при наиболее тяжелой молниеносной форме сепсиса. Интенсивность катаболических процессов, невозможность или малая эффективность, из-за ферментативной недостаточности энтерального питания, требуют полноценного парентерального питания с использованием расчетных доз белковых, аминокислотных, липидных, углеводных растворов, витаминов. Массивная антибактериальная терапия вместе с нарушениями питания приводит к развитию тяжелого дисбиоза кишечника и требует применения с первых дней лечения пробиотиков, не подверженных действию антибактериальных препаратов.

Рациональная комплексная терапия сепсиса приводит к резкому снижению летальности, хотя она остается достаточно высокой (10–20% и выше) [24–26].

Приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения всех аспектов проблемы сепсиса, особенно патогенеза, диагностики и лечения.

Литература

Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
А. П. Угринова*
А. П. Сафонова**
С. В. Матосова**
Т. С. Свистунова***, кандидат медицинских наук
О. Ю. Шипулина**
Т. М. Коваленко***
Т. Н. Молотилова***
Д. В. Чернышов***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
*** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

На протяжении последних десятилетий лечение сепсиса представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем. Ежегодная заболеваемость сепсисом продолжает расти и только в США достигает свыше 700 тыс. случаев. Прежде всего это связывают с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением мультирезистентных госпитальных штаммов, а также с появлением контингента более тяжелых больных, сформировавшегося в результате значительного прогресса в лечении ранее некурабельных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические подходы в гематологии и онкологии, лечении ВИЧ-инфекции). Несмотря на появление большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и на сегодня составляет около 40%, достигая 80–90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке.

Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992). Согласно ACCP/SCCM, сепсис определяется как системный ответ организма на инфекцию, характеризующийся четко установленной инфекционной причиной заболевания и двумя или более признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО — это патологическое состояние, обусловленное как инфекционными, так и неинфекционными причинами и характеризующееся наличием двух или более признаков: 1) температура > 38°С или < 36°С; 2) ЧСС >90/мин; 3) ЧД > 20/мин, РаСО2 < 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 или < 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Тяжелым считается сепсис с органными нарушениями, гипоперфузией и/или гипотензией. Септический шок определяется как вызванная сепсисом артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию растворов; может сочетаться с нарушением перфузии, которое проявляется в виде лактат-ацидоза, олигурии, острого нарушения сознания, но не ограничивается только этими признаками.

Фармакологические подходы к лечению сепсиса

Многочисленные иммунные нарушения, возникающие как результат воздействия инфекционного агента и проявляющиеся системной воспалительной реакцией, характеризуются активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ. При системном воспалении запускаются многоступенчатые каскады иммунных реакций, происходит дисрегуляция свертывающей-противосвертывающей систем, возникает дисфункция сердечно-сосудистой системы, формируются различные варианты метаболических нарушений, в том числе предопределяющие развитие шока [1].

Сложность в определении фармакологических подходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке заключается в комплексности данного синдрома, затрудняющей выбор тактики лечения. Необходимость комбинированной терапии диктуется проявлением собственно инфекционной нозологии, приведшей к развитию септического шока, а также формированием многочисленных синдромов, сопутствующих тяжелому сепсису.

Лекарственные средства (ЛС), назначаемые при сепсисе и патогенетически связанных с ним синдромах, могут быть разделены на три группы:

препараты с высокой степенью доказательности, влияющие на прогноз заболевания;
препараты, демонстрирующие позитивный симптоматический эффект без влияния на выживаемость;
экспериментальные средства.

Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Из нефармакологических подходов к этой же категории можно причислить хирургические вмешательства, направленные на борьбу с инфекцией. С практической точки зрения, за исключением использования вышеперечисленных групп препаратов, терапия сепсиса предполагает применение средств, направленных на борьбу с отдельными симптомами и поддержание функции жизненно важных органов и систем (как, например, при септическом шоке адекватная инфузионная терапия и назначение вазопрессоров или искусственная вентиляция легких при дыхательной недостаточности). В свою очередь, к группе экспериментальных могут быть отнесены препараты, эффективность которых при сепсисе требует дальнейшего изучения, например глюкокортикостероиды, а также медикаментозные средства, проходящие клинические испытания, но уже продемонстрировавшие определенную клиническую эффективность (С1-эстеразный ингибитор, активированный протеин С, антитела к фактору некроза опухоли альфа и т. д.).

Антибактериальные средства

Эффективность антибактериальных средств, наблюдаемая при неосложненном течении бактериальной инфекции, значительно ограничена при тяжелом течении сепсиса. Поэтому актуальной является задача наиболее раннего и адекватного назначения антимикробных препаратов. Правила эмпирического выбора антибиотиков основываются на локализации первичного очага, определении тяжести состояния, сопутствующих заболеваний, выяснении аллергологического анамнеза.

Выявление первичной локализации процесса с высокой долей вероятности позволяет предположить возможного возбудителя. При этом правильный и своевременный забор биологического материала (кровь, моча, плевральная жидкость, биоптат и т. д.) должен быть непременным атрибутом диагностических мероприятий при сепсисе. Повысить эффективность лечения позволяет назначение антимикробных средств в наиболее ранние сроки с момента верификации бактериального процесса, что представляется возможным только при быстром и полноценном клиническом и лабораторно-инструментальном анализе состояния пациента. Учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков обеспечивает создание необходимой концентрации препарата в первичном очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями, в особенности у пациентов с тяжелым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции (табл. 1).

Лекарственные средства,влияющие на систему свертывания крови

Разнонаправленные изменения и разнообразные варианты дисфункций в системе гемостаза при сепсисе затрудняют создание единых алгоритмизированных рекомендаций и требуют максимально полноценной клинико-лабораторной и инструментальной оценки состояния пациента. При прогрессировании патологии наряду с нарушениями в синтезе и потреблении факторов свертывания возникают тромбоцитопения и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Подозрение на развитие ДВС-синдрома требует неотложного начала терапевтических мероприятий (табл. 2).

Лекарственные средства, влияющие на выраженность системной воспалительной реакции

Данные, указывающие на способность глюкокортикостероидов (ГКС), с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счет увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой — модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, а также уменьшая активацию системы комплемента, создают теоретические предпосылки к их использованию при сепсисе [3]. Кроме того, любой тяжелый стресс для организма (хирургическое вмешательство, травма, тяжелое инфекционное заболевание) активирует гипоталамо-гипофизарную систему, тем самым увеличивая синтез кортизола. Поэтому в случае даже относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии. Основываясь на результатах клинических исследований, применение ГКС можно рекомендовать при септическом шоке только пациентам с признаками надпочечниковой недостаточности по результатам кортикотропинового теста (концентрация кортизола крови > 9 мг/дл после введения кортикотропина). Положительный эффект от назначения ГКС описан при применении 50 мг гидрокортизона каждые 6 ч в комбинации с флудрокортизоном в дозе 50 мг/сут на протяжении 7 дней [4].

Одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в лечении тяжелого сепсиса и септического шока является воздействие на систему комплемента, так как ее чрезмерная активация приводит к тяжелому системному воспалению, повышению проницаемости капилляров и деструкции тканей [5]. Классический способ активации осуществляется через С₁ фактор системы комплемента. С₁-эстеразный ингибитор является единственным из известных ингибиторов С₁s и С₁r — компонентов классического способа активации комплемента и инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина. Несмотря на то что С₁-эстеразный ингибитор является белком острой фазы, у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком наблюдается абсолютная и функциональная недостаточность С₁-эстеразного ингибитора при сепсисе, связанная с его повышенным расщеплением и потреблением как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления [6]. Назначение высоких доз экзогенного С₁-эстеразного ингибитора предполагает торможение как локального, так и системного воспаления, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров [7]. Результаты нескольких слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний подтвердили безопасность раннего назначения высоких доз С₁-эстеразного ингибитора (до 12 000 ЕД в течение 2 сут), а также выявили положительное влияние препарата на скорость восстановления почечной функции у пациентов с сепсисом или септическим шоком, уменьшение полиорганных проявлений, выражавшихся в снижении индексов тяжести ряда шкал (LOD, SOFA). Кроме того, в ходе обсервационных исследований отмечалась позитивная тенденция, выразившаяся в уменьшении смертности пациентов, получавших С₁-эстеразный ингибитор. Таким образом, раннее назначение С₁-ингибитора позволяет избежать нежелательных последствий системного воспаления [8] и улучшить прогноз у пациентов с сепсисом или септическим шоком, у которых традиционная терапия оказалась неэффективна [9, 10, 11].

Коррекция гемодинамических расстройств при сепсисе и септическом шоке

Своевременная коррекция артериальной гипотензии позволяет восстановить тканевую перфузию, поддержать гомеостаз и улучшить прогноз при шоке любого происхождения. Терапия, проводимая с использованием принципов стратегии, получившей название EGRT (early-goal related therapy), продемонстрировала, что эффективная коррекция перфузионных нарушений при тяжелом сепсисе возможна только при раннем применении инвазивного гемодинамического мониторинга (измерение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, сатурации центральной венозной крови). Среди ключевых мишеней терапии рассматриваются сатурация центральной венозной крови и уровень гематокрита, значение которых уже на ранних стадиях тяжелого сепсиса позволяет выделить лиц с миокардиальной дисфункцией и высоким риском перфузионных нарушений. Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин cолвей, добутамин лахема 250) и больших объемов инфузии у пациентов в группе риска. Данная тактика способствует ранней отмене вазопрессоров, сокращению сроков искусственной вентиляции легких, оптимизирует пред- и постнагрузку, улучшает сердечную сократимость и достоверно снижает смертность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком [12].

Базисом для проведения традиционной интенсивной фармакотерапии септического шока являются инфузионные растворы, препараты с инотропной и вазопрессорной активностью. По различным рекомендациям, первоначально требуемый режим дозирования кристаллоидов для пациентов с септическим шоком составляет 6–10 л за первые 24 ч, а для коллоидов колеблется от 2–4 л за первые сутки [13]. Прирост сердечного индекса (СИ) при данном темпе инфузии достигает 25–40% [14]. Если ранее осуществлявшаяся инфузия не привела к повышению сократительной функции левого желудочка и СИ по-прежнему составляет менее 2,5 л/мин/м2, целесообразно применение инотропных средств. Препаратом выбора в данной ситуации является добутамин (табл. 3) [15]. При использовании добутамина у пациентов с септическим шоком необходимо учитывать его β₂-агонистические свойства, в то время как комбинация с вазопрессорами, в частности с норадреналином, позволяет избежать вазодилатации.

Комплексность патологических реакций значительно усложняет лечение сепсиса. Несомненно, активное изучение патогенеза заболевания будет способствовать формированию новой стратегии в современной фармакотерапии сепсиса.

И. Б. Лазарева, кандидат медицинских наук
А. А. Игонин, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Читайте также: