Недержание мочи у ребенка из-за глистов

Обновлено: 18.04.2024

Энурез — патологическое недержание мочи. Считается, что обратиться к врачу стоит, если у малыша возникает недержание чаще одного раза в три недели при возрасте более пяти лет (к этому возрасту полностью формируется условный рефлекс к мочеиспусканию). Этому расстройству больше подвержены мальчики. Большинство детей, больных энурезом, имеют ночную форму расстройства.

У кого чаще проявляется болезнь? Как она возникает?

Обычно проблема проявляется в фазе глубокого сна, во время бодрствования – редко. До 5 лет энурез – вариант физиологической нормы и не требует лечения. Но к 5-6 годам уже сформировывается условный рефлекс на мочеиспускание, и проблема становится достойной пристального внимания. Это не самая страшная болезнь, но она плохо сказывается на психологическом состоянии ребенка и может приводить к мочеполовым инфекциям.

Причина энуреза – нарушение нормального процесса мочеиспускания, утрата контроля над ним из-за неполноценности нервных структур, сфинктеров и мышечной оболочки мочевого пузыря. Этот рефлекторный процесс также контролируют брюшные и промежностные мышцы. Они тоже должны функционировать нормально, чтобы не возникало проблемы недержания.

Классификация заболевания

Пока в медицине не принято какой-то общей классификации. Поэтому предлагаются разные варианты. Так, выделяют:

Энурез может быть осложненным и неосложненным. Первый связывают с инфекциями мочевыводящих путей, нарушениями по линии неврологии, функциональными или анатомическими изменениями мочевых путей. Неосложненный энурез не имеет соматических, неврологических причин, в анализах мочи нет изменений.

В 1995 году врач Джеральд Х. Ватанабе, проводя ЭЭГ и цистометрографию, предложил 3 вида ночного недержания у детей:

I – цистометрограмма стабильна, есть ЭЭГ-ответ на растяжение мочевого пузыря;
IIа – ЭЭГ-ответа нет, цистометрограмма стабильна;
IIb – ЭЭГ-ответа нет, цистометрограмма нестабильна исключительно ночью.

Причины недержания мочи у детей

Основные причины – это:

инфекции;
пороки развития мочеполовой сферы;
поражения нервной системы;
неврозы;
психологические стрессы и расстройства психики. Источник:
И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова
Энурез: классификация, диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №6, с.58 – 66

Поэтому сначала исключают воспаление и другие нарушения функции мочевыделительной системы. Если патологий нет, предполагают нарушение процесса передачи головному мозгу информации о наполненности мочевого пузыря, что говорит о незрелости нервной системы. Нередко к энурезу приводит стресс в связи с появлением второго ребенка в семье, разводом родителей, физическими наказаниями и др.

Генетическая предрасположенность – в Скандинавии ученые установили, что ребенок имеет 77% риск энуреза, если такое заболевание было у обоих родителей. Если только у одного – 43%.
Циркадный ритм выработки вазопрессина и других гормонов. Обычно ночью мочеобразование снижается примерно в 2 раза. Это обусловлено повышенной выработкой вазопрессина в ночное время. Бывает и так, что просто нарушена чувствительность к вазопрессину и десмопрессину.
Урологические нарушения. Это могут быть как заболевания, так и патологии строения органов мочевыводящей системы. У девочек особенно часто к энурезу приводит цистит.
Задержки в развитии нервной системы. Недержание мочи встречается чаще у детей, имеющих задержки развития нервной системы, поражения головного мозга, дисфункции по причине влияния негативных факторов во время беременности и родов.
Задержки физического развития – болезни подвержены дети со сниженными показателями роста, веса и др.
Стрессы и некоторые психопатологии. Распространенность болезни выше среди детей с аутизмом, умственной отсталостью, СДВ, гиперактивностью, расстройствами рецепции и моторными нарушениями. Среди девочек риск развития нарушений по профилю психиатрии выше, чем у мальчиков.

На энурез оказывают влияние психосоциальные факторы – бедность семьи, многодетность, плохие условия жизни, необходимость пребывания ребенка в спецучреждении и др. В таких условиях нарушается выработка гормона роста и вазопрессина. Поэтому в ночное время выработка мочи усиливается, а не уменьшается. Нередко энурез связывают с малорослостью.

Диагностика

УЗИ брюшной полости;
анализы крови и мочи;
урофлоуметрию (проверка функционирования мочевого пузыря);
цистографию (контрастный рентген мочевого пузыря).

Способы лечения заболевания

Если причина энуреза в незрелости нервной системы, ребёнку показаны ноотропы. При повышенной раздражительности мочевого пузыря выписывают средства, снижающие активность мышц. При выявленной инфекции мочеполовой системы назначают антибиотики.

Рассмотрим подробнее указанные выше методики лечения. Хотя 100% излечения они не дают, но часто оказываются высокоэффективными. Объем терапии и методы выбираются индивидуально, однако в любом случае ребенок должен быть заинтересован в лечении и активно в нем участвовать.

Медикаментозная терапия

Применяется, когда энурез возникает на фоне инфекции мочевых путей. Ребенку назначаются антибиотики под контролем ОАМ. Если причина психологическая, то рекомендованы транквилизаторы, имеющие снотворный эффект, чтобы нормализовать глубину сна. При воспалении мочеполовой системы назначают милепрамин, но он нежелателен, пока ребенку меньше 6 лет.

С учетом того, что незрелость нервной системы играет большую роль в возникновении недержания, врачи назначают ноотропы курсами по 1-2 месяца в сочетании с другими методами лечения.

Мочевые алармы (специальные аппараты) нужны, чтобы прерывать сон при появлении первых капель, чтобы мочеиспускание ребенок закончил уже в туалете или на горшке. Это формирует физиологический стереотип. Однако такие аппараты могут не будить ребенка, если он слишком глубоко спит. Альтернативой служит другой метод: ребенка будят каждый час после полуночи. Через неделю – неоднократно, в определенные часы, которые подбирают так, чтобы ребенок не обмочился в оставшееся время. Планомерно отрезок времени сокращают до 1 часа. Если случаются рецидивы, весь цикл повторяют. Источник:
И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Э.Б. Мумладзе, к.м.н., И.И. Пшеничникова
Энурез в практике педиатра // Медицинсктй совет, 2017, №1, с.172 – 179

Физиотерапия

Это музыкотерапия, иглорефлексотерапия, лечение лазером, магнитотерапия. Это только некоторые методики – на практике их применяется больше. Все зависит от ситуации, индивидуальных особенностей и возраста.

Психотерапия

Диета

В рационе нужно ограничить жидкость. Самая распространенная – диета Н. И. Красногорского, направленная на повышение давления крови и задержку воды в тканях, следствие чего – снижение выделения мочи.

Режим

Основные рекомендации по режиму:

ограничить потребление ребенком жидкости после ужина;
обеспечить правильные условия сна – ортопедический жесткий матрац и др.;
переворачивать ребенка несколько раз за ночь при глубоком сне;
избегать стрессов и волнений – как негативных, так и позитивных;
не переутомлять ребенка;
избегать переохлаждений;
не давать ребенку продукты и напитки, имеющие мочегонный эффект и содержащие кофеин;
перед сном настаивать на том, чтобы ребенок сходил в туалет или хотя бы посидел на горшке;
оставлять ребенку ночник на ночь, чтобы он не боялся темноты и не испытывал страха перед походом на горшок или в туалет.

Профилактика

поддерживать в семье комфортную психологическую атмосферу;
не использовать подгузники, иначе у больного не сформируется условный рефлекс;
ограничить приём питья вечером;
проследить, чтобы ребёнок сходил перед сном в туалет;
строго соблюдать режим дня;
во второй половине дня стараться не будоражить нервную систему ребёнка;
ни в коем случае не будить малыша ночью, чтобы он сходил в туалет;
создать в спальне комфортную обстановку: нормальную температуру, исключить сквозняки, оставить включённым ночник, чтобы ребёнок не боялся.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Энкопрез у детей – это заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. К развитию недержания предрасполагают:

Классификация

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Симптомы энкопреза у детей

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца.

Диагностика

При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами. Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии.

Во-первых, недержание кала должно иметь место не реже одного раза в месяц.
Во-вторых, такое состояние должно продолжаться не менее полугода. В этом случае можно говорить о наличии заболевания.

Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени.

Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

В чем заключаются трудности диагностики гельминтозов? Какова терапия гельминтозов? На фоне глобальных экологических изменений, широкого применения иммунных, антибактериальных и прочих лекарственных препаратов, частых нарушений адаптационных процессов

В чем заключаются трудности диагностики гельминтозов?
Какова терапия гельминтозов?

На фоне глобальных экологических изменений, широкого применения иммунных, антибактериальных и прочих лекарственных препаратов, частых нарушений адаптационных процессов (болезни адаптации), постоянного стресса, повышения уровня образованности и культуры населения многие давно известные заболевания человека изменили свою клиническую картину. Некоторые симптомы практически перестали встречаться, другие, наоборот, стали выходить на первый план. Это относится и к заболеваниям, вызываемым гельминтами, в частности, круглыми паразитическими червями (нематодами). В умеренном поясе наиболее широко распространенные нематоды — аскарида и острицы.

Гельминты могут вызывать нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), быть причиной аллергических (или псевдоаллергических) реакций или усугублять их, вызывать интоксикацию, а также быть фактором, ослабляющим иммунитет [2]. В настоящее время редко встречаются случаи массивной инвазии, когда диагностика не вызывает затруднений, а клубки гельминтов вызывают обтурации кишечника, — значительно чаще гельминты стали являться причиной развития аллергических проблем. При этом гельминтозы относятся к тем заболеваниям, которые трудно диагностировать в связи с объективными и субъективными трудностями (длительные периоды отсутствия яйцекладки, возможность отсутствия среди паразитирующих особей самок, вероятность технических ошибок). Поэтому важно знать клиническую картину данных заболеваний, чтобы иметь возможность назначать углубленное обследование или эффективную терапию по совокупности косвенных признаков, даже не имея прямых доказательств наличия гельминтоза.

С целью оценить клиническую картину при нематодозах проанализированы жалобы, анамнез и результаты осмотра 150 детей, у которых были обнаружены аскариды (116 детей), острицы (27 детей), аскариды и острицы (7 детей). Гельминты выявлены стандартными методами: обнаружение яиц аскарид в фекалиях методом мазка или яиц остриц в соскобе на энтеробиоз, а также визуальное обнаружение аскарид или остриц в фекалиях, рвотных массах или при оперативном или эндоскопическом вмешательстве в брюшной полости или в области прямой кишки [3].

Среди детей было 67 мальчиков, 83 девочки. Распределение по возрасту представлено в табл. 1. Преобладали дети младшего дошкольного возраста (от одного до трех лет), их количество составило 63%. Именно в этом возрасте — наибольшие эпидемиологические предпосылки появления нематодозов.

У 150 детей с доказанными инвазиями аскаридами и/или острицами отмечались следующие клинические проявления.

У 107 детей (71,3%) были аллергические проблемы: кожные высыпания, диатез, атопический дерматит, нейродермит — у 99 (66%), из них у 18 эти проблемы носили периодический характер, у двух детей, кроме кожных высыпаний, отмечались конъюнктивиты; у десяти (6,7%) отмечалась доказанная пищевая аллергия на какие-то продукты с высоким уровнем специфических IgE в сыворотке крови; у шести детей (4%) отмечался астматический компонент или был установлен диагноз бронхиальная астма.

Бруксизм (скрежетание зубами) — симптом, который часто связывается с глистными инвазиями, но фактически является неспецифическим признаком интоксикации центральной нервной системы и может сопровождать любые хронические интоксикации — отмечался у 25 детей (16,7%).

Нарушения ночного сна отмечались у 81 ребенка (54%): беспокойство к вечеру, затруднения засыпания — у 15 детей (10%); беспокойный ночной сон (вскрикивания, постанывания, метания во сне, пробуждения, плач, бессонница, кошмарные сновидения) — у 76 (50,7%). Некоторые родители старших детей затруднялись охарактеризовать ночной сон ребенка, т. к. ребенок спит в другой комнате. Проблемы с засыпанием и ночным сном — важный симптом глистных инвазий, т. к. известно, что кишечные нематоды (в том числе аскариды и острицы) часто активизируются именно ночью.

У 54 детей (36%) отмечались зуд и/или покраснения в области заднего прохода (анальная эскориация) — у 43 детей (28,7%); зуд — у 38 (25,3%); оба симптома — у 27 (18%). Анальная эскориация и зуд считаются симптомами энтеробиоза (острицы), но при этом из 54 детей, у которых отмечались данные симптомы, энтеробиоз был доказан у 17 детей (31,5% от числа детей с этими симптомами). У других 37 детей (68,5% от числа детей с данными симптомами) было доказано наличие аскаридоза, но ни визуально, ни в анализах не были обнаружены острицы. Это может свидетельствовать либо о том, что в данных случаях присутствовали острицы, которые не были диагностированы, т. е. гельминтоз был смешанным, либо о том, что анальная эскориация и зуд — симптомы, характерные не только для энтеробиоза, но и аскаридоза.

У 29 детей (19,3%) отмечались признаки общего ослабления иммунитета: часто или длительно болеющие дети (по общепринятой классификации Monto J. et al., 87) — 18 детей (12%); рецидивирующие стоматиты, гингивиты отмечались у 13 детей (8,7%); кариес зубов — у шести (4%); рецидивирующие гнойные заболевания кожи или слизистых — у трех (2%).

У 15 детей (10%) имелись результаты исследования иммунного статуса по крови: у 13 детей было снижено количество Т-клеток; у всех 15 детей было снижено количество Т-хелперов, причем у шести из них — существенно; у 12 детей было снижено хелперно-супрессорное соотношение; у семи детей отмечалось снижение уровня IgA (секреторный иммуноглобулин), в том числе у трех — существенное, у остальных же восьми детей уровень IgA в сыворотке крови был либо нормальным, либо повышенным; у шести детей отмечалось снижение количества лимфоцитов, в том числе у одного ребенка была выраженная лимфо- и нейтропения. Эти результаты подтверждают известные данные о том, что аскариды и острицы угнетающе влияют на функции иммунитета, а также что у людей с ослабленным иммунитетом большая вероятность появления гельминтоза [1].

У большинства детей отмечалось более одного симптома. Обобщенные данные по клинической картине представлены в табл. 2.

Терапия во всех случаях состояла из двух этапов: сначала — антигельминтная терапия, причем назначались два разных препарата (декарис и вермокс) с интервалом три — пять дней между ними, чтобы максимально охватить различные стадии жизни гельминтов; через некоторое время после антигельминтной терапии — препараты для микробиологической и функциональной коррекции. Соответственно оценивались результаты противоглистной терапии, результаты всего лечения, а также катамнез в течение шести месяцев после терапии. В большинстве случаев улучшение наступало быстро в процессе лечения. У 36 детей только после антигельминтной терапии существенно уменьшились или полностью исчезли аллергические проявления, у 39 детей после первого этапа терапии нормализовалась работа ЖКТ, у 41 ребенка сразу прекратились боли в животе, по остальным симптомам также наступало улучшение после противоглистных препаратов. Это подтверждает то, что симптомы были вызваны наличием гельминтов.

У 92 детей после всего лечения не было никаких жалоб; о 37 нет данных об изменениях состояния в процессе и после лечения; у 16 детей эффект был неполным, т. е. какие-то симптомы сохранялись и после окончания лечения; у четырех детей эффект от терапии оказался нестойким, поскольку возникли рецидивы после окончания лечения; у трех детей эффекта от терапии не было.

"В человеке все должно быть прекрасно…" А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность;

Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс. Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].

Диагностика

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.

Лечение

Комплексное лечение было направленно на уменьшение эпизодов энуреза и частоты мочеиспусканий, увеличение эффективного объема мочевого пузыря и продолжительности периода ремиссии энуреза. Продолжительность и кратность курсов терапии были индивидуальными. С учетом этиопатогенетических факторов, влияющих на формирование дисфункции мочевого пузыря и энуреза (перинатальная патология, гипоксия и нарушение биоэнергетики детрузора), начинали с метаболически активных энерготропных средств, повышающих энергетический потенциал мозга и улучшающих гемодинамику ЦНС и мочевого пузыря, таких как Кортексин (комплекс L-аминокислот и полипептидов), Пантокальцин (гопантеновая кислота) и Элькар (левокарнитин). Выбор препаратов был обусловлен широким применением их в неврологической практике для устранения последствий перинатальных поражений ЦНС.

Пантокальцин (МНН — гопантеновая кислота) — известный ноотропный препарат с широким спектром действия. Пантокальцин — агонист ГАМКв-рецепторов. Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболитным действием. Пантокальцин нормализует вегетативные нарушения, улучшает церебральную гемодинамику, увеличивает эффективный объем мочевого пузыря, уменьшает число мочеиспусканий, устраняет (уменьшает) императивные позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25–50 мг (в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса лечения у 91% больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05). Пациенты указывали, что на фоне приема Пантокальцина повысилась устойчивость к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения — 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05).

Левокарнитин, или L-карнитин, — природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Применялся левокарнитин (Элькар) в дозировке 20–30 мг/кг/сут, продолжительностью не менее 1 месяца.

Большое внимание на первом этапе уделялось психокоррекции, которая проводилась индивидуально или в групповой форме и была направлена на выявление и разрешение внутренних конфликтов самих родителей и детей.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение гиперактивного мочевого пузыря в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами проводили оксибутинином (Дриптан) — препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на российском рынке. Продолжительность лечения Дриптаном первоначально составила один месяц. В последующем по показаниям проводились повторные курсы. Степень расстройств мочеиспускания у больных была максимально выраженной. После первого курса лечения энурез исчез у 82%. Увеличение эффективного объема мочевого пузыря, уменьшение числа мочеиспусканий, исчезновение и значительное уменьшение выраженности императивных позывов, императивного недержания мочи отмечалось у всех пациентов. Максимальная эффективность действия препарата была отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (p < 0,05).

При наличии ночной полиурии проводили терапию десмопрессином (Минирин) — синтетическим аналогом вазопрессина. Исследование влияния десмопрессина на резервуарную функцию мочевого пузыря и энурез у больных с гиперактивным мочевым пузырем показало, что у этих детей на фоне лечения отмечается увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение внутрипузырного давления и прекращение энуреза.

Физиотерапия сохраняет важные позиции в качестве элемента комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и энуреза. Из физических факторов применяли регионарную гипертермию мочевого пузыря, суть которой состоит в 20–30-минутных сеансах глубокого его прогревания в надлобковой области с помощью парафина (или термохимической грелки). Прогревание может быть заменено магнитотерапией (лучше бегущим магнитным полем) в проекции мочевого пузыря. Такое воздействие обладает миорелаксирующим влиянием на стенку мочевого пузыря и сфинктер.

Нашими исследованиями показано, что на фоне транскраниальной магнитотерапии балльная оценка клинической симптоматики императивного мочеиспускания снизилась в 1,3 раза относительно контроля, частота энуреза — в 1,7 раза. Эффективность результатов лечения оценивалась по динамике частоты энуреза и факторов, формирующих нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Длительность катамнеза составила 5 лет. После проведения комплексной терапии был достигнут суммарный положительный результат в 97% случаев. Выздоровление наступило в 47% случаев. В 43% произошло уменьшение частоты эпизодов энуреза более чем в 2 раза. Кратковременный эффект на фоне лечения с последующим рецидивом отмечался у 7% пациентов. Неэффективным было лечение 3% больных из социально неблагополучных семей и со скрытой формой миелодисплазии.

Выводы:

Энурез представляет собой один из симптомов расстройств мочеиспускания, наблюдающихся в широком диапазоне проявлений — от изолированного непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна до его сочетания с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания.

Дисфункции мочевого пузыря и энурез у детей формируются под воздействием неблагоприятных факторов перинатального периода и раннего детства, являясь наиболее яркими проявлениями симптомокомплекса расстройств вегетативной нервной системы.

Вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического фона с нарушением адаптации при повышенных нагрузках, что определяет единство диагностики и терапии энуреза первичного и вторичного происхождения.

Применение препаратов Кортексин и Пантокальцин в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и сопутствующих нервно-психических расстройств восстанавливает функции мочевого пузыря и улучшает качество жизни пациентов.

Дриптан (оксибутинин) и Минирин (десмопрессин) являются базовыми фармакологическими средствами для лечения энуреза и сопутствующих расстройств мочеиспускания. Максимальная эффективность действия оксибутинина — при полном синдроме императивного мочеиспускания, а десмопрессина — при наличии ночной полиурии.

Комплексная терапия энуреза с учетом этиопатогенеза заболевания значительно повышает эффективность лечения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Читайте также: