Некротизирующий энцефалит что это такое
Обновлено: 23.04.2024
Имеются в виду воспалительные заболевания ЦНС, при которых в наибольшей степени страдает головной мозг. Энцефалиты встречаются относительно редко, но, учитывая их многочисленность, общая заболеваемость энцефалитами остается серьезной проблемой. Их принято делить на первичные и вторичные (пост- или параинфекционные).
Первичные энцефалиты возникают в результате непосредственного проникновения инфекции (вирусов, бактерий, грибков) через гематоэнцефалический барьер.
Вторичные энцефалиты (их около 50%) возникают в результате аутоиммунных реакций и характеризуются перивенозной инфильтрацией и диффузной демиелинизацией.
Возбудителями острого энцефалита является большое число микроорганизмов, в развитых странах подавляющее большинство случаев первичного энцефалита обусловлено вирусной инфекцией, в частности арбовирусами (лат. arbor – дерево) – РНК-содержащими вирусами, обитающими в членистоногих. Энцефалитам, вызванным нейротропными вирусами, свойственны контагиозность и эндемичность (греч. endemos – местность). Примерно в 50% случаев этиология острого энцефалита в настоящее время не распознается.
Различают диффузный энцефалит (панэнцефалит) и очаговые энцефалиты (последние достаточно условно делят на стволовые, мозжечковые, диэнцефальные и полушарные). Терминами полиоэнцефалит обозначают воспаление преимущественно серого вещества головного мозга (греч. polios – серый), лейкоэнцефалит – белого вещества (греч. leukos – белый), менингоэнцефалит – оболочек и вещества головного мозга, энцефаломиелит – головного и спинного мозга.
Общая картина течения и клинических проявлений инфекционного энцефалита представляется следующим образом.
Инкубационный период (лат. incubare – высиживать птенцов) – скрытый период размножения инфекционного агента в клетках инфицированного организма. Длится от нескольких дней до 5 лет. Опасности в плане заражения окружающих лиц пациент в это время не представляет.
Продромальный период (греч. prodromos – бегущий впереди) – проявляется первыми и обычно неспецифическими признаками заболевания, такими как общее недомогание, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головные боли, нарушения сна, аппетита, симптомы вегетативной дисфункции и др. Возбудитель болезни проникает в это время в кровь, возникает опасность заражения окружающих.
Манифестный период – разгар болезни с общеинфекционными, менингеальными, общемозговыми и очаговыми неврологическими проявлениями:- общеинфекционные симптомы: общее недомогание, мышечные боли, лихорадка, озноб, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек, воспалительные изменения в крови и ликворе;
общемозговые симптомы, вызванные интоксикацией и повышением ВЧД: головная боль, мозговая рвота, застойные диски зрительных нервов, у детей – выбухание родничка и расхождение черепных швов. Очень часто наблюдаются угнетение и спутанность сознания, разнообразные психические расстройства, эпилептические припадки;
менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, сенсорная гиперестезия, вынужденная поза и др.;
очаговые неврологические симптомы: моно-, геми-, пара- и тетрапарезы, поражения черепных нервов, статическая и динамическая атаксия, афазия, агнозия, апраксия, гиперкинезы, нарушения чувствительности, парциальные и иные эпилептические припадки.
Период реконвалесценции (лат. re – приставка, указывает на возобновление; convalescentia – выздоровление), или восстановления здоровья – постепенно, с разной скоростью и в различной степени в этом интервале времени наблюдается обратное развитие симптоматики болезни. Длится от нескольких недель до ряда лет (если бывает вообще).
Резидуальный период (лат. residuus – сохранившийся, оставшийся) – относительно стабильное существование остаточных симптомов перенесенной болезни в течение неопределенного времени с разной степенью их компенсации. Резидуальная симптоматика требует проведения активных реабилитационных мероприятий с целью восстановления утраченных функций и социальной реабилитации.
Обследование пациентов с энцефалитом является многосторонним, требует участия разных врачей, включая психиатров, использования лабораторных и инструментальных методов исследования. При проведении дифференциального диагноза необходимо тщательное соматическое обследование. В частности, разнообразные кожные высыпания характерны для энтеровирусной, риккетсиозной, герпетической и микоплазменной инфекции. Паротит выявляется лишь в половине случаев менингоэнцефалитов, вызываемых вирусом эпидемического паротита.
Может быть информативным исследование ликвора.
При вирусном энцефалите в ликворе обычно обнаруживают повышенное давление, лимфоцитарный плеоцитоз (как правило, не более 500 клеток в 1 мкл), умеренное повышение содержания белка и нормальное содержание глюкозы. Отсутствие плеоцитоза не исключает вирусный энцефалит, но должно активизировать поиск неинфекционной патологии. В свою очередь высокий плеоцитоз указывает скорее на бактериальную или грибковую инфекцию ЦНС. О бактериальной, лептоспирозной, амебной инфекции и остром геморрагическом лейкоэнцефалите может свидетельствовать нейтрофильный плеоцитоз, обнаруживаемый спустя 48 часов от начала болезни. В некоторых случаях (геморрагический, с некрозом, герпетический энцефалит, острый геморрагический лейкоэнцефалит) в ликворе обнаруживают эритроциты, ксантохромию. Снижение содержания в ликворе глюкозы бывает при энцефалите, вызванном вирусом эпидемического паротита, простого герпеса, при лимфоцитарном хориоменингите, но более характерно для грибкового, паразитарного, туберкулезного, лептоспирозного, саркоидозного или канцероматозного менингита.
На КТ и МРТ при энцефалите обнаруживают воспалительные очаги. Для идентификации инфекционного агента необходимы бактериологические, вирусологические, серологические исследования, в части случаев более эффективна полимеразная цепная реакция, с помощью которой в ликворе выявляются нуклеиновые кислоты некоторых вирусов (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр), даже если они присутствуют в минимальном количестве и появляются там уже в первые дни болезни.
Лечение проводят в соответствии с общими принципами интенсивной терапии, включая меры по устранению отека мозга и назначение антиконвульсантов. Специфическое лечение возможно лишь в редких случаях (герпетический, цитомегаловирусный энцефалит). Вопрос о применении кортикостероидов остается нерешенным.
КГБУЗ "Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(4): 95‑101
В обзоре рассмотрены вопросы патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения аутоиммунных энцефалитов. Показано, что развитие аутоиммунных энцефалитов может быть связано с онкологическим процессом или иметь идиопатический характер. В основе патогенеза аутоиммунных энцефалитов лежит выработка антител, которые непосредственно или опосредованно (через Т-клеточный механизм) повреждают вне- и/или внутриклеточные структуры нервных клеток. Выявление в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при аутоиммунных энцефалитах антител к внутриклеточным структурам нейронов в абсолютном большинстве случаев (>95%) отражает сопутствующий онкологический процесс, а выявление антител к мембранам или синапсам нейронов может быть не связано с онкологическим процессом. Диагностический алгоритм при аутоиммунных энцефалитах наряду с проведением комплексного обследования, включающего нейровизуализацию, ЭЭГ, исследование ЦСЖ и определение антител, должен включать поиск онкологического очага. Терапевтический алгоритм при аутоиммунных энцефалитах предусматривает комбинированное назначение иммуносупрессивной терапии, плазмафереза, иммуноглобулинов, цитостатиков, а также лечение онкологического процесса.
КГБУЗ "Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета
Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва
Аутоиммунные энцефалиты (АЭ) — неврологические заболевания, характеризующиеся поражением преимущественно серого вещества, в патогенезе которых основную роль играют аутоантитела (АТ) к внутри- и/или внеклеточным структурам нервной системы, выступающие в качестве антигенов [1, 2]. Среди этих заболеваний выделяют паранеопластические неврологические синдромы, при которых поражение нервной системы связано с текущим онкологическим процессом [1, 3], и недавно выделенные в отдельную группу идиопатические АЭ, при которых поражение нервной системы может происходить в отсутствие онкологии [2].
Патогенез АЭ
АЭ, развивающиеся в связи с онкологическим процессом
Для клинической картины большинства АЭ, связанных с онкологическим процессом, характерно острое или подострое начало, прогрессирование неврологических и психических расстройств в течение нескольких недель или месяцев, приводящее к выраженной инвалидизации [13, 14]. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка и индекса иммуноглобулинов класса G (IgG), олигоклональные иммуноглобулины и специфические АТ. В то же время в 30—40% случаев АТ не выявляются, что не может служить основанием для исключения диагноза паранеопластического неврологического синдрома. У этих пациентов необходимо параллельно проводить тщательный дифференциальный диагноз [2].
В 50—90% случаев паранеопластических неврологических синдромов на МРТ головного мозга выявляются гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR, расположенные в поверхностном и глубоком сером и прилежащем белом веществе [3]. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от параинфекционных энцефаломиелитов данные очаги редко накапливают контраст. При МРТ в динамике у пациентов нарастают выраженные атрофические изменения.
К настоящему времени для некоторых АТ описаны ассоциированные с ними неврологические синдромы (табл. 1). Так, с анти-Hu АТ связано развитие паранеопластического энцефаломиелита, лимбического и стволового энцефалита, церебеллита, сенсорной нейропатии [15]. Эти паранеопластические неврологические синдромы ассоциированы с мелкоклеточным раком легкого, нейроэндокринными опухолями [11]. Наличие анти-Yo и анти-Tr АТ практически всегда сочетается с подострой дегенерацией мозжечка вследствие избирательного поражения клеток Пуркинье. Онкологический процесс в этих случаях обычно локализуется в яичниках, молочных железах [16]. Другими хорошо изученными АТ являются антитела к Mа2-антигенам, появление которых характерно при лимбическом и стволовом энцефалитах, церебеллите [1]. Данный вид АТ появляется при раке яичка, раках легкого.
Таблица 1. Паранеопластические антитела и ассоциированные с ними неврологические синдромы (по [3] с дополнениями)
Подострая дегенерация мозжечка — неврологический синдром, обусловленный локализующимися в клетках Пуркинье антителами к Yo-антигенам [3]. При этом (см. табл. 1) церебеллярная дегенерация может быть обусловлена и другими АТ и очень редко развивается вне связи с онкологией. Истинная частота развития этого синдрома неизвестна. Типичным является подострое (около 12 мес) развитие у женщин 50—60 лет тяжелой неврологической симптоматики, обусловленной поражением мозжечка: атаксия, дизартрия, тремор [17, 18]. Может протекать изолированно при обнаружении анти-Yo или Tr-антител или в сочетании с клиникой лимбического энцефалита, опсоклонуса-миоклонуса, сенсорной полинейропатии, синдрома Ламберта—Итона при выявлении анти-Hu и Ri-антител, АТ к потенциалзависимым кальциевым каналам (анти-LGI1), а также некоторым другим внутри- и внеклеточным структурам [19]. Описанные случаи этого заболевания в педиатрической практике подобны клинике постинфекционного церебеллита. Наиболее часто подострая мозжечковая дегенерация развивается на фоне онкологических процессов в яичниках, молочных железах, реже — в легких (мелкоклеточный рак), а также при лимфоме Ходжкина [1]. В ЦСЖ обычно выявляется лимфоцитарный плеоцитоз. На МРТ головного мозга очаговые изменения отсутствуют, характерно нарастание прогрессирующей атрофии мозжечка и лобных долей. Прогноз церебеллярной дегенерации определяется во многом характером онкологического процесса и видом АТ [2].
АЭ, развивающиеся в связи с онкологическими или иными процессами
Как правило, патологические изменения при этих энцефалитах обусловлены прямым воздействием АТ на синаптические или мембранные белки. Наиболее изученными являются энцефалиты, ассоциированные с анти-NMDAR, AMPAR-, GABAβR-, LGI1- и Caspr2-антителами. Аутоиммунный ответ при этом характеризуется следующими признаками: эпитопы (участки антигена, распознаваемые антителами) располагаются внеклеточно; антитела выявляются на клетках, в которые был встроен (трансфицирован) данный антиген; антитела повреждают структуру и/или функцию данной клетки; эффект действия антител обычно обратим; клиническая картина близка к клиническим проявлениям экспериментальных фармакологических или генетических моделей заболевания с участием данного антигена и, наконец, наблюдается положительный эффект иммуномодулирующей терапии на динамику неврологических симптомов [7].
Энцефалит с АТ к NMDA-рецепторам — наиболее изученный среди этой группы. Был впервые описан [23] в 2007 г. в ходе Калифорнийского проекта по исследованию энцефалитов (СЕР). Данный энцефалит вначале описывали как паранеопластический синдром у молодых женщин, наблюдаемый при тератомах яичников. Дальнейшее изучение показало, что он наблюдается у лиц разного пола и возраста. В настоящий момент в мире описано более 500 случаев данного энцефалита у лиц разного возраста (от 23 мес до 76 лет) и пола (30% описанных случаев наблюдались у мужчин) [24]. Около 40% от всех случаев этого заболевания приходится на детский возраст [25]. На основании недавних исследований показано, что у лиц молодого возраста (моложе 30 лет) данный энцефалит встречается в 4 раза чаще, чем энцефалиты с вирусной этиологией (вирусы простого герпеса, варицелла-зостер, Западного Нила) [26]. Многоцентровое исследование причин энцефалитов в Англии показало, что данный энцефалит наблюдается в 4% случаев и занимает 2-е место по частоте после острого диссеминированного энцефаломиелита [27]. Связь с онкологией зависит от возраста, пола и расы: так, у женщин старше 18 лет в 55% случаев находят тератомы яичника, в то время как у девочек моложе 14 лет связь с онкологией отмечена только в 15%. У мужчин связь с онкологией (как правило, с герминальными опухолями яичка) была обнаружена только в 5% случаев. В целом частота ассоциированного с опухолями анти-NMDA-рецепторного энцефалита увеличивается с возрастом [24].
Структурно NMDA-рецептор включает две субъединицы NR1, которые связывают глицин, и две субъединицы NR2 (A, B, C или D) — глутамат. При данном энцефалите антитела поражают внеклеточную часть NR1, а также NR2, что приводит к повышению глутамата, допаминовой дизрегуляции и развитию эксайтотоксичности, обусловливая характерные особенности клинической картины заболевания [28].
Для энцефалита, ассоциированного с АТ к NMDA-рецепторам, характерно развитие продромального периода, протекающего подобно острой вирусной респираторной инфекции — головная боль, повышение температуры тела, общее недомогание, респираторные симптомы [29, 30]. Данный период продолжается от нескольких дней до 2 нед и сменяется общемозговой симптоматикой, психическими нарушениями и эпилептическим синдромом. Часто на этой стадии заболевания наблюдается развитие психических нарушений, требующих неотложной психиатрической помощи [14]. Анализ клинической картины 44 пациентов с энцефалитом с АТ к NMDA-рецепторам [29] показал, что для раннего периода заболевания характерны выраженные когнитивные нарушения, спутанное сознание, нарушения поведения, мнестические и речевые расстройства. Более чем у ¾ пациентов наблюдались психические нарушения: галлюцинации, психозы, ажитация, депрессия, тревожность, маниакальные состояния. В большинстве случаев развивался эпилептический синдром, чаще в виде генерализованных приступов. В позднем периоде заболевания появлялись характерные двигательные нарушения: дискинезии, захватывающие лицо, шею, верхние конечности; при этом орофациальные дискинезии имели постоянный характер; отмечалось также развитие хореи, ригидности, миоклонуса, окулогирных кризов и опистотонуса [10]. Типичны также выраженные вегетативные нарушения: тахи- и брадикардия, гипергидроз, гипертермия, гипервентиляция центрального генеза, колебания артериального давления, гиперсаливация. Одной из характерных особенностей, отмечаемых у выживших пациентов, является амнезия острого периода заболевания [29]. Прогноз зависит от тяжести заболевания, возраста, наличия и особенностей сопутствующего онкологического процесса. J. Dalmau и соавт. [24] отмечают, что у большинства выживших пациентов нарушения неврологических и психических функций в виде снижения памяти, концентрации и внимания, изменений поведения, сна и эмоциональных расстройств могут сохраняться на протяжении месяцев после острого периода заболевания.
В ЦСЖ обычно выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, у 60% пациентов — олигоклональные иммуноглобулины и у 1/3 — повышенное содержание белка [30]. В ЦСЖ и сыворотке крови у данных пациентов регистрировались антитела к NMDA-рецепторам, уровень которых уменьшался на фоне иммуносупрессивной терапии. На ранних стадиях заболевания в 50% случаев на МРТ головного мозга определяются транзиторные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR в области коры больших полушарий, базальных ганглиев, подкорковых, медиальных поверхностей височных долей [24, 30]. Выявление очагов, накапливающих контраст, наблюдается в 10—15% случаев. Для данного заболевания характерно отсутствие корреляции между тяжестью неврологической симптоматики и выраженностью изменений головного мозга на МРТ [20]. В дальнейшем у выживших пациентов может развиваться теменно-височная атрофия [32]. У большинства пациентов при ЭЭГ-исследовании выявляются неспецифические диффузные изменения, в ряде случаев более выраженные в лобно-височных отделах головного мозга.
Другими АЭ, обусловленными АТ к мембранным и синаптическим антигенам, являются энцефалиты, ассоциированные с АТ к AMPA- и GABAβ-рецепторам, а также анти-LGI1 и Caspr2-энцефалиты, основные клинические характеристики которых отражены в табл. 2.
Таблица 2. Клинические характеристики аутоиммунных энцефалитов, обусловленных антителами к мембранным и синаптическим антигенам (по [2, 15] с дополнениями)
Диагностика АЭ
Постановка диагноза АЭ является сложной задачей, что связано с разнообразной клинической картиной данных заболеваний, сходной с поражениями нервной системы другого генеза. Патогномоничных клинических характеристик для данных заболеваний не описано за исключением своеобразной клинической картины энцефалита, обусловленного АТ к NMDA-рецепторам, подострой мозжечковой дегенерации и опсоклонуса-миоклонуса.
В настоящий момент основными критериями диагностики АЭ являются [15]:
1. Острое или подострое (менее 12 мес) развитие неврологических симптомов.
2. Признаки воспалительного процесса в ЦНС (как минимум один):
2.1. Изменения в ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и иммуноглобулинов G, специфические олигоклональные иммуноглобулины.
2.2. Изменения на МРТ — гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR.
2.3. Признаки воспалительных изменений в головном мозге при иммуногистохимическом исследовании.
3. Исключение других причин (инфекции, травмы, метаболические, токсическое повреждения, опухоли, демиелинизация).
Во всех случаях выявления клинического синдрома острого или подострого энцефалита рекомендуется проводить расширенное диагностическое обследование для исключения инфекционного и/или сосудистого (поражение мелких сосудов — васкулит) процесса с обязательным исследованием ЦСЖ, проведением МРТ головного мозга и ЭЭГ. При исключении инфекционного и параинфекционного генеза энцефалита рекомендовано исследование ЦСЖ и сыворотки крови на наличие АТ с одновременным проведением онкопоиска. Развитие А.Э. нередко отражает начальные этапы онкологического процесса, на которых диагностика опухоли может представлять сложности [9], в связи с этим рекомендовано обязательное выполнение КТ грудной клетки, области живота и малого таза, определение сывороточных онкомаркеров. Особое значение для постановки диагноза имеет проведение позитронно-эмиссионной томографии в режиме исследования всего тела с 18 F-фтордезоксиглюкозой [33].
Предлагаемая схема диагностических шагов при постановке диагноза АЭ (по [3, 31] с дополнениями).
Дополнительным диагностическим критерием, подтверждающим аутоиммунный генез неврологических расстройств, может быть быстрый эффект от иммуносупрессивной терапии [15].
Основные принципы терапии АЭ
Терапия АЭ должна быть ранней и активной [31] и наряду с коррекцией неврологических нарушений включать поиск и при возможности удаление онкологического очага. Обычно онкопоиск продолжается до 5 лет, и в 90% случаев ассоциированную опухоль удается диагностировать в 1-й год развития неврологической симптоматики [3, 6]. Необходимо отметить, что удаление опухоли может способствовать регрессу неврологической симптоматики [9, 19, 34]. Исходя из патогенеза неврологических расстройств в остром периоде назначают кортикостероиды в пульс-дозах (по 1 г метилпреднизолона внутривенно капельно 3—7 дней). Применяются курсы иммуноглобулинов (в дозе 0,4—1,0 г на 1 кг массы тела в день в течение 3—5 дней) и плазмафереза с последующим назначением гормональных препаратов [15]. При неэффективности данной терапии и негативных результатах онкопоиска показана терапия препаратами второй линии — ритуксимабом либо циклофосфамидом с последующим длительным назначением цитостатиков (селсепт, азатиоприн) [2, 15].
С учетом последних данных о возможном ремиттирующем течении некоторых форм АЭ (например, при энцефалите с АТ к NMDA-рецепторам 30% взрослых [24] и 25% детей [25] имели обострение) необходимо проводить длительную иммуносупрессивную терапию [15].
Современное развитие иммунологии и патохимии нервной системы позволило выделить новые формы аутоиммунных заболеваний человека — А.Э. На сегодняшний момент АЭ продолжают изучаться в структуре паранеопластических заболеваний, в то же время накоплено достаточно информации об идиопатических АЭ, развивающихся вне связи с онкологией. Приведенные в данном обзоре принципы постановки диагноза и терапии АЭ не являются окончательными. Этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, методы параклинической верификации АЭ продолжают активно изучаться, что позволит в ближайшее время сформулировать критерии постановки диагноза и создать алгоритм терапии аутоиммунных энцефалитов.
Острый некротический энцефалит, ассоциированный с вирусом гриппа у взрослых
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12): 100‑105
В статье описан редкий случай нефатального острого некротического энцефалита, ассоциированного с вирусом гриппа у взрослого мужчины. Представленное наблюдение является одним из немногочисленных случаев, описанных в мировой литературе, и единственным случаем, публикуемым в отечественной литературе.
Острый некротический энцефалит (ОНЭ), ассоциированный с вирусом гриппа, впервые был описан в 1995 г. М. Mizuguchi и соавт. у детей младше 5 лет в Японии и на Тайване [1, 2]. Авторы отметили, что наряду с характерными изменениями головного мозга, выявляемыми при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) (симметричное поражение таламусов, белого вещества, ствола мозга и мозжечка), и повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) практически все случаи сопровождались не только неврологической симптоматикой в виде тошноты (68% случаев), снижения уровня сознания до комы (100%) и судорожного синдрома (97%), но и острой соматической патологией — нарушением функции печени (46%) и почек.
Долгое время считалось, что эта патология характерна только для детей. В 2000 г. было опубликовано наблюдение первого случая ОНЭ у взрослого [3]. К настоящему времени в мировой литературе имеется лишь небольшое число наблюдений этой крайне тяжелой патологии центральной нервной системы (ЦНС) у взрослых. В отечественной литературе такие публикации отсутствуют.
Клинический случай
Пациент Л., 59 лет, вакцинопрофилактика против вируса гриппа не проводилась; находился на лечении в отделении анестезиологии и реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии Научного центра неврологии с 20.02.18 по 23.04.18.
Несколько дней пациенту проводили лечение ингибитором нейраминидазы вируса гриппа осельтамивиром, пульс-терапию метилпреднизолоном, симптоматическую терапию, а также искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). На 17-е сутки заболевания пациент был переведен в НЦН.
При поступлении жалоб не предъявляет, состояние тяжелое. Температура тела субфебрильная. Кожные покровы обычной окраски, чистые, отеков нет. Дыхание самостоятельное, по газовому составу крови субкомпенсирован. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии. Олигурия.
В неврологическом статусе — сопор (шкала комы Глазго 9 баллов). Ригидность затылочных мышц 1 см. Симптом Кернига справа 20 градусов. Нижний симптом Брудзинского. Парез взора вниз. Анизокория S>D, фотореакция ослаблена слева. Выраженный тетрапарез со снижением мышечного тонуса. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены в ногах. Выраженные миоклонии языка и правой кисти.
Учитывая показатели газового состава крови и снижение уровня сознания до сопора, проведена назотрахеальная интубация, начато проведение ИВЛ. Выполнено МРТ головного мозга: в левой половине среднего мозга, зрительном бугре с двух сторон, лентикулярном ядре справа, внутренних капсулах, пара- и гиппокампальной извилинах слева, базальных отделах левой лобной доли определяются зоны без четких контуров гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 и Т2 d-f с включениями гемосидерина в области зрительного бугра и лентикулярного ядра справа, мелкие петехиальные кровоизлияния в обоих полушариях большого мозга (рис. 1, б).
В результате дообследования у пациента была выявлена следующая острая экстрацеребральная патология (рис. 2): Рис. 2. Схема осложнений основного заболевания и результатов лечения. ОВТ — острый венозный тромбоз; ОПН — острая почечная недостаточность. острая почечная недостаточность легкой степени тяжести — олигурия, структурные изменения почек (ультразвуковая визуализация жидкости (крови?) вокруг нижних полюсов обеих почек), а также множественные геморрагические эрозии пищевода и желудка (по данным эзофагогастродуоденоскопии), острый тромбоз глубоких вен голеней (по данным дуплексного сканирования вен голеней). На 26-е сутки заболевания развилась динамическая кишечная непроходимость, сохранявшаяся около недели.
Наиболее тяжелой была патология органов дыхания. Множественные подслизистые кровоизлияния в трахее с течением времени трансформировались в язвенно-некротический трахеит, что не позволило наложить пациенту трахеостому в адекватные сроки. Это было выполнено только на 41-е сутки заболевания. Выявленная в ранние сроки заболевания интерстициальная пневмония правого легкого, несмотря на проведение этиотропной антибактериальной и противогриппозной терапии, осложнилась развитием закрытой субтотальной эмпиемы плевры, которая была диагностирована на 40-е сутки заболевания при выполнении МРТ грудной полости. В правой плевральной полости определено значительное (не менее 1 л) количество неоднородной, частично осумкованной жидкости с затеканием по междолевым щелям. Верхняя, средняя и нижняя доли правого легкого были компремированы в различной степени. На границе висцеральной плевры и жидкости на фоне жидкости в плевральной полости определялись включения воздуха (рис. 3, а). Рис. 3. МРТ плевральной полости. а — 40-е сутки заболевания; б — 49-е сутки заболевания (после дренирования правой плевральной полости). Учитывая наличие значительного количества жидкости в правой плевральной полости, проведен торакоцентез. Удалено 1300 мл содержимого, в правую плевральную полость установлено 2 дренажа (см. рис. 3, б).
На 27-е сутки заболевания у пациента был диагностирован сепсис. По нашему мнению, именно тяжелая патология органов дыхания послужила причиной его развития, поскольку во всех трех биологических средах (кровь, мокрота и плевральная жидкость) был выявлен сходный микробиологический пейзаж (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruzei).
Проводимая терапия: ингибитор нейраминидазы вируса гриппа осельтамивир 150 мг 2 раза в сутки 21 день, глюкокортикостероидная (метилпреднизолон 7 г внутривенно, пульс-терапия, затем метипред 1 мг на 1 кг массы тела ежедневно 22 дня с последующим снижением дозы до полной отмены препарата), противомикробная, этиотропная, симптоматическая, ИВЛ в течение 35 сут, кормление через назогастральный зонд в течение 42 дней, восстановительное лечение. Хирургическое лечение — торакоцентез с дренированием правой плевральной полости в течение 40 сут.
В результате проведенного лечения состояние пациента с отчетливой положительной динамикой: уровень сознания повысился до ясного, когнитивный дефицит, имевший место в дебюте заболевания, полностью регрессировал (при тестировании по Монреальской шкале оценки когнитивных функций — 28 баллов). Регрессировали речевые и глазодвигательные нарушения, менингеальный синдром, миоклонии. Пищу принимает самостоятельно, не поперхивается. Сохраняется умеренный, преимущественно проксимальный тетрапарез, позволяющий, однако, пациенту самостоятельно обслуживать себя в пределах кровати, вставать с посторонней помощью.
По данным МРТ головного мозга на 47-е сутки заболевания также отмечена положительная динамика в виде значительного уменьшения в размерах ранее выявляемых очагов в таламусах, в лентикулярном ядре справа, стволе головного мозга, уменьшение зоны геморрагического пропитывания. В стандартных режимах (Т2, Т2 flair) ранее имевшиеся изменения в настоящее время практически не визуализируются (рис. 4). Рис. 4. МРТ головного мозга, 47-е сутки заболевания.
В соматическом статусе: к 23-м суткам заболевания полностью регрессировали острые геморрагические эрозии пищевода и желудка, к 27-м суткам — острая почечная недостаточность. На фоне дренирования правой плевральной полости значительно уменьшилось количество жидкости. В результате успешно проведенного лечения пациент на 71-е сутки заболевания в удовлетворительном состоянии был переведен в реабилитационное отделение.
Клиническая картина заболевания у представленного пациента характеризовалась менингеальным синдромом, когнитивными, речевыми и глазодвигательными нарушениями, снижением уровня сознания до комы, тетрапарезом, гиперкинезами. В дебюте заболевания отмечены выраженная общая слабость и повышение температуры тела до фебрильных цифр. Развитие неврологической симптоматики сопровождалось острой соматической патологией: органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Сочетание указанной неврологической и соматической патологии с данными МРТ головного мозга (симметричные гиперинтенсивные очаги в таламусах, стволе мозга и мозжечке, с течением времени претерпевающие геморрагическую трансформацию с образованием множественных петехиальных кровоизлияний) и белково-клеточной диссоциацией в ЦСЖ, а также определение вируса гриппа в мазке из зева, соответствовало острому некротическому энцефалиту, ассоциированному с вирусом гриппа.
Представленное наблюдение демонстрирует сложности диагностики этого тяжелого осложнения гриппа, прежде всего связанные с новизной проблемы у взрослых, недостаточной ее освещенностью в литературе и, как следствие, малым знакомством с ней неврологов. В отечественной литературе нам не встретилось ни одной публикации, посвященной ОНЭ, ассоциированному с вирусом гриппа у взрослых. Ретроспективный анализ представленных в мировой литературе немногочисленных случаев ОНЭ у взрослых позволяет выделить особенности этой патологии, которые следует учитывать при постановке диагноза:
1. Во всех случаях у пациентов в первые дни заболевания отмечается сочетание выраженной общей слабости и повышение температуры тела до фебрильных цифр [4, 5].
2. Нередко первым неврологическим симптомом заболевания являются острое изменение ментального статуса и/или судорожный синдром.
3. При анамнестических и/или лабораторных данных, указывающих на грипп, нередко угнетение сознания может быть первым клиническим признаком ОНЭ.
4. Характерной клинической особенностью является быстрое (в течение нескольких часов) снижение уровня сознания до комы в ранние сроки появления неврологической симптоматики несмотря на отсутствие нейровизуализационных данных о вовлечении в патологический процесс ретикулярной формации ствола головного мозга и/или отчетливых клинико-лабораторных данных дыхательной недостаточности.
5. Проведение ИВЛ обеспечивает такое же быстрое восстановление сознания до ясного.
6. В ЦСЖ практически всегда выявляется белково-клеточная диссоциация: уровень белка неуклонно нарастает при отсутствии цитоза [6].
7. При проведении МРТ головного мозга в режимах Т2 и Т2 FLAIR определяются симметричные двусторонние гиперинтенсивные МР-сигналы от таламусов, часто с вовлечением хвостатых ядер, скорлупы, верхних отделов ствола головного мозга, которые по мере прогрессирования заболевания трансформируются в геморрагические очаги с формированием некроза [6, 7].
8. Возникновение неврологической симптоматики сочетается с острой соматической патологией, такой как патология органов дыхания, острая почечная и/или печеночная недостаточность. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром полиорганной недостаточности [8].
Интересен тот факт, что количество тяжелых форм гриппа, по данным литературы, составляет 3—5 млн случаев в год [12]. Однако развитие ОНЭ наблюдается в ограниченном числе случаев. Нам представляется, что это может быть связано не только с гиподиагностикой данного состояния, но и с особенностями конкретного штамма вируса и организма человека.
Все авторы сходятся во мнении, что ОНЭ является не только редким, но и крайне тяжелым осложнением гриппа у взрослых, летальность при котором достигает 50% [13]. В настоящее время клинические рекомендации по ведению таких пациентов, по понятной причине, не разработаны. Однако исследователи сходятся во мнении, что своевременная терапия ингибиторами нейраминидазы гриппа (например, осельтамивиром) в комбинации с использованием глюкокортикостероидов способствует благоприятному исходу ОНЭ. Наш опыт такой терапии в сочетании с лечением многочисленных соматических осложнений и проведением ИВЛ также дал положительный результат.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Как цитировать:
Является наиболее частой (20% всех вирусных энцефалитов) и самой тяжелой формой спорадического острого энцефалита. Распространенность – от 0,3 до 1,8 на 100 000 населения в год (по другим сведениям – 2–4 на 1 000 000). Возбудитель – чаще всего ДНК-геномный вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), который вызывает также герпетические поражения слизистой полости рта и различные заболевания ЦНС. Реже – ДНК-геномный вирус герпеса 2 (ВПГ-2), который вызывает высыпания в генитальной области и передается половым путем; именно он порождает энцефалит у некоторых новорожденных, они заражаются от больной матери после разрыва околоплодных оболочек или во время родов.
Размножаются вирусы герпеса в ядре нейронов симпатических и чувствительных ганглиев, затем переходят в латентное состояние и прижизненно там сохраняются, приводя периодически к рецидивам герпетической инфекции у лиц с временным или стойким иммунодефицитом различного генеза (плохое питание, наркотики, алкоголь, СПИД, наследственность и др.). В постнатальном периоде заражение может произойти при контакте с лицами, имеющими обострение кожного герпеса.
В первые 10 лет происходит наиболее широкое инфицирование детей вирусами герпеса (70–80% случаев). Развитие энцефалита возможно при первичном заражении ВПГ (30%) либо в связи с активацией персистирующего вируса ПГ (70%). В мозг вирус проникает гематогенным путем и по периневральным путям черепных нервов.
При заболевании в мозге возникают выраженный отек, единичные или множественные очаги геморрагии, размягчения, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации и колликвационного некроза, преимущественно в коре височных и лобных долей мозга и подлежащем белом веществе. Отек может повлечь дислокацию и вклинение мозговых структур, в частности ущемление крючка гиппокамповой извилины или ствола мозга, что и является нередкой причиной летального исхода. При подостром и хроническом ГЭ наряду со свежими участками некроза с перифокальной и периваскулярной инфильтрацией обнаруживаются кистозные полости и очаги глиоза.
Инкубационный период ГЭ длится от 2 до 26 суток, чаще – 9–14 суток. Симптомы ГЭ у новорожденных появляются на 2–4-й неделе жизни, а при генерализованной герпетической инфекции – в первые 10 суток после рождения. При генерализации инфекции поражаются и мозг, и другие органы, возможны желтуха, коллапс, шок. Нередко ГЭ развивается на фоне ОРВИ, гриппа, афтозного стоматита, ларинготрахеита, заболеваний ЖКТ. У детей, особенно у новорожденных, наблюдаются типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках (у взрослых – в 10–15% случаев). Различают 4 стадии ГЭ: раннюю, кульминационную, обратного развития и остаточных явлений.
Ее характер зависит от преимущественной локализации поражения в височной или лобной доле. Наблюдаются нарушения высших мозговых функций (моторная, сенсорная, амнестическая и другие формы афазии), амнезия, агнозия, апраксия, нарушения поведения, патология обоняния и вкуса (аносмия, обонятельные и вкусовые галлюцинации), спутанность сознания, угнетение сознания (вплоть до комы), гемипарез, гемианопсия, поражения черепных нервов, вегетативные расстройства, сложные парциальные эпилептические припадки. Нередко уже на ранней стадии возникают генерализованные эпилептические припадки, возможно развитие эпилептического статуса (с припадками разного типа). В большинстве случаев выявляются менингеальные симптомы, иногда обнаруживаются застойные диски зрительных нервов, герпетические высыпания на губах. Следует заметить: herpes labialis может возникать при любом лихорадочном состоянии, не только при ГЭ.
В отсутствие лечения состояние неуклонно ухудшается, развивается кома и в 50–70% случаев наступает летальный исход. Смерть может наступить и в первые 24–72 часа болезни из-за отека и вклинения мозга вследствие остановки дыхания, сердечной деятельности, деструкции других жизненно важных центров ствола. Например, в США ежегодно регистрируется 5000 случаев ГЭ, при этом 1/3 пациентов погибает, у 1/3 пациентов развиваются стойкие нервно-психические расстройства.
В последние годы описывают атипические формы ГЭ со стертой подостро развивающейся симптоматикой, с преимущественным поражением мозгового ствола (стволовой энцефалит, а также формы, имитирующие острую психиатрическую патологию, в частности делириозное помрачение сознания). Редко встречается рецидивирующая форма ГЭ с обострениями спустя 2–10 лет после очередной ремиссии. У лиц в среднем и пожилом возрасте встречается хроническая форма ГЭ с постепенным нарастанием нервно-психических расстройств и мнестико-интеллектуальным снижением.
Стадия резидуальных явлений формируется в течение 1–2 лет и более после окончания манифестной стадии ГЭ.
Диагноз. При исследовании ликвора выявляются повышение давления, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (в среднем 50–100, иногда до 1000 клеток в 1 мкл), умеренное повышение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы (в 25% случаев уровень глюкозы снижен, это создает определенные трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезным или грибковым менингитом). Более чем у 40% больных в ликворе находят эритроциты и ксантохромию – указание на геморрагический характер поражения. В 5–10% случаев при первом исследовании ликвора изменений в нем не определяется.
На ЭЭГ на фоне диффузного замедления электрической активности у 85% больных регистрируются фокальные изменения в передних отделах мозга (лобно-височной области) в виде медленноволновой активности или периодических высокоамплитудных эпилептиформных разрядов. В начале болезни они могут быть в одной гемисфере, позднее выявляются с обеих сторон.
При КТ в первые 3–5 дней изменения могут не выявляться. Позже у большинства пациентов появляются очаги пониженной плотности с масс-эффектом, прежде всего в лобно-височной области, поясной извилине, инсулярной зоне с одной или двух сторон. Иногда обнаруживаются гиперденсивные (сверхплотные) зоны геморрагий. Очаги могут накапливать контраст по периферии, что отражает нарушение гематоэнцефалического барьера.
МРТ позволяет выявить очаговые гиперинтенсивные зоны в Т2-режиме в то время, когда на КТ их еще нет, в первые двое суток их может не быть и при МРТ (но при абсцессе мозга, опухоли, субдуральной эмпиеме они выявляются очень рано).
Из-за широкой распространенности герпетической инфекции выявление специфических антител не имеет большого значения (даже при высоком их титре). Результаты исследования парных сывороток становятся слишком запоздалыми (на 10–12-й день). Наиболее быстрым и надежным методом распознавания ГЭ является ныне полимеразная цепная реакция. Она становится положительной уже на 1-е сутки после появления неврологических симптомов. Вероятность ошибки при ПЦР не превышает 5%.
Терапия. Обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Препаратом выбора является ацикловир (виролекс, зовиракс), избирательно подавляющий синтез вирусной ДНК. Главное условие успеха лечения – раннее его начало (хотя бы до развития сопора или комы). Лечение ацикловиром рекомендуют начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т. е. практически в каждом случае тяжелого энцефалита. Только исключив вероятность ГЭ, лечение ацикловиром прекращают и назначают другое, соответствующее этиологии болезни. Ацикловир вводится в/в в разовой дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки, медленно – в течение не менее 1 часа (чтобы предотвратить преципитацию препарата в почечных канальцах). Курс лечения – не менее 10–14 дней.
Важное значение имеет также патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение вторичных бактериальных и трофических осложнений (аспирационной пневмонии, пролежней, мочевой инфекции), тромбоза глубоких вен голени. Для уменьшения ВЧГ назначают осмодиуретики, ИВЛ в режиме гипервентиляции, в особо тяжелых случаях – барбитураты. Кортикоиды существенно не уменьшают ВЧД при ГЭ, назначение их, как полагают, не имеет большого значения. При наличии припадков, а также для их профилактики (при появлении пароксизмальной островолновой активности на ЭЭГ) назначают антиконвульсанты.
Очень важно раннее начало реабилитационных мероприятий.
Прогноз. Применение ацикловира снижает летальность до 28%, а среди выживших больных увеличивает с 5 до 28% долю тех, кто выздоравливает полностью или с незначительными остаточными нервно-психическими нарушениями. Примерно у половины больных развивается стойкий резидуальный дефект в виде амнезии, афазии, деменции, изменений личности, эпилепсии, других психических и неврологических расстройств.
Особенности морфологических проявлений ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых
Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2021;64(3): 52‑55
Проанализирован случай ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых в комбинации с коморбидной патологией. Приведены ключевые данные истории болезни, результаты лабораторно-инструментальных исследований. Представлены результаты постмортальной судебно-медицинской диагностики с демонстрацией и описанием макро- и микроскопических изменений в исследованных органах.
- SPIN РИНЦ: 2622-6487
- Scopus AuthorID: 7006294823
- ORCID: 0000-0002-3840-839X
Дата принятия в печать:
Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), или инфекционного заболевания COVID-19, вызываемого коронавирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), продолжается более года. Она стала серьезным испытанием для систем здравоохранения различных стран [1—3]. Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия является редким осложнением гриппа и других вирусных инфекций и связана с выбросом несбалансированного количества провоспалительных цитокинов, которые разрушают гематоэнцефалический барьер без прямой вирусной инвазии [3—5]. Анализ результатов данного исследования, в частности выявленное повреждение эндотелия (эндотелиит с различной степенью сегментарного и тотального разрушения) сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и связанные с ним гиперкоагуляционные состояния, позволяет высказать гипотезу, что цитокины у больных COVID-19 наряду с изменениями в других органах могут играть ключевую роль в развитии острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых. Варианты коморбидной патологии при анализе летальных исходов лиц с коронавирусной инфекцией COVID-19 могут быть самыми различными, и важно представлять их роль в танатогенезе.
Приводим случай из нашей практики
Известно, что С. рожден в кровнородственном браке. Со слов родителей, около 3 лет назад у него отмечали тремор рук и головные боли; лечился витаминами. Результаты ПЦР от 16.05 и 19.05 — РНК SARS-CoV-2 не обнаружена.
В инфекционном стационаре находился с 11.05 по 26.05. Был проведен ряд исследований. Магнитно-спиральная компьютерная томограмма (МСКТ) головного мозга от 17.05: множественные зоны отека лобных и теменных долей, характерные для энцефалита; признаки дисциркуляторной энцефалопатии, кисты в базальных ядрах. По результатам МСКТ органов грудной клетки от 17.05 поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения с левосторонним пневмотораксом.
Больного доставили в реанимационное отделение противотуберкулезного диспансера 26.05 в крайне тяжелом состоянии. Уровень сознания — сопор.
В противотуберкулезном диспансере после нескольких осмотров невролог поставил диагноз: острая некротизирующая энцефалопатия взрослых на фоне микст-инфекции с нарушением сознания и фокальным эпилептическим синдромом; слабоположительные менингеальные симптомы. Окулист выявил умеренно выраженные явления застоя зрительного нерва и явления внутричерепной гипертензии. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 29.05.20: МР-картина острой некротизирующей энцефалопатии.
Провели также лабораторные исследования. Методом ПЦР и люминесцентной микроскопии от 28.05 получен положительный анализ мокроты на наличие M. tuberculosis; 02.06 отметили повышение содержания прокальцитонина до 2—10 нг/мл (норма менее 0,064 нг/мл) и интерлейкинов (ИЛ) — 420,39 пг/мл (норма менее 7 пг/мл), а также лимфопению в лейкоформуле при отсутствии лейкоцитоза. По результатам иммунологического исследования, проведенного 02.06.20, выявили значительную лимфопению (в среднем в 10 раз меньше нормы в каждом типе лимфоцитов).
Заболевание протекало с отрицательной динамикой. После безуспешных реанимационных мероприятий 04.06 констатирована биологическая смерть.
Вскрытие производили в судебно-медицинском порядке в соответствии с временными методическими рекомендациями по исследованию умерших с подозрением на COVID-19 [6].
Черепно-мозговая полость: масса головного мозга 1360 г. Мозг на ощупь неоднородной плотности, имелись области сглаживания извилин и борозд с неравномерным выбуханием отдельных участков. Под мягкой мозговой оболочкой — неравномерно выраженный студневидный отек, очаговые и мелкоточечные кровоизлияния в дне межполушарной борозды, в передних полюсах лобных долей и на основании височных долей.
На основании головного мозга — следы вдавления в проекции намета мозжечка и большого (затылочного) отверстия. На разрезе структура головного мозга со смазанным рисунком и истончением коркового слоя. В веществе мозга, субкортикально и в области базальных ядер — множественные полиморфные очаги, представляющие собой бесструктурные участки мозга с буровато-коричневым детритом, западающие к плоскости разреза. По периферии очагов отчетливо видна зона отека и точечных кровоизлияний. Очаги неправильной округлой формы диаметром от 0,5 до 1,0—1,5 см в (см. рисунок, а, на цв. вклейке). Кроме того, имелись очаги аналогичного размера беловато-серого цвета, более плотные на разрезе, чем ткань мозга. Желудочки несколько расширены, с прозрачной розоватой цереброспинальной жидкостью.
Макро- и микроскопическая картина поражений органов умершего от ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии взрослых с коморбидной патологией.
Полость рта, органы шеи, грудная полость. Гортань, пищевод, щитовидная железа без выраженных изменений. Органы грудной полости расположены анатомически правильно. Отмечается субтотальный спаечный процесс слева. Левое легкое отделяется с костальной плеврой. Висцеральная плевра утолщена, серо-фиолетового цвета с очаговыми наложениями фибрина. Легкие тяжелые; масса правого 740 г, левого 650 г, резиновой консистенции, неоднородной по плотности. Точечные и очаговые кровоизлияния темно-красного цвета, диффузно расположенные по всем легочным полям. Эмфизематозные участки местами с формированием булл небольшого диаметра.
На разрезе ткань легких серо-фиолетового, местами грязно-красного цвета; по всем легочным полям — очаговые беловато-серые уплотнения от мелких до относительно крупных сливных очагов диаметром 1,0—1,5 см, неправильной формы, зернистые, плотные (см. рисунок, б, на цв. вклейке). В верхних долях обоих легких имеются сообщающиеся полости, заполненные сливкообразным гноем желтовато-белого цвета. Изнутри полости выстланы тонкой прозрачной фиброзной капсулой, под которой просматриваются мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета.
Трахея и главные бронхи содержат слизистое отделяемое с прожилками сливкообразного гноя желтовато-бурого цвета. Слизистая оболочка трахеи грязно-розовая, местами гиперемирована. Лимфатические узлы средостения увеличены в размере до 2 см, образуют конгломерат серо-розового цвета на разрезе без включений.
Сердце размером 8,5×8,0×6,0 см, массой без крови в камерах 320 г. Эпикард мутновато-серый, под ним просвечиваются очаговые темно-красные кровоизлияния. Толщина стенки левого желудочка — 1,4 см, правого — 0,3 см, перегородки — 0,6 см. Полости сердца расширены больше в правых отделах.
Брюшная полость и забрюшинное пространство. Брюшина тусклого серо-розового цвета. Печень размером 20,0×22,0×9,0×8,0 см, массой 1580 г. Поджелудочная железа размером 12,0×3,0×2,5 см, дольчатого строения, полнокровная. Селезенка массой 130 г, на разрезах коричневато-красная, полнокровная, дает отчетливый соскоб. Почки размером 12,0×6,5×5,0 см, плотные на ощупь; масса каждой 110 г. Ткань почек на разрезе серо-розового цвета, малокровная, с более темным мозговым веществом, имеющим исчерченный вид.
Результаты гистологического исследования
При анализе результатов гистологического исследования сделаны акценты на описании основной патологии, обнаруженной в исследованных органах.
Головной мозг: морфологические признаки распространенного васкулита с воспалительной клеточной инфильтрацией стенок сосудов мононуклеарными клетками, лимфоцитами и нейтрофилами с наличием периваскулярных муфт и отека; распространение клеточного инфильтрата в серое и белое вещество головного мозга.
Патологический процесс затронул преимущественно небольшие артерии, артериолы, капилляры, венулы и небольшие вены с различной степенью сегментарного и тотального разрушения стенки, с набуханием, десквамацией, кариорексисом эндотелия, фибриноидным некрозом стенки, выраженным периваскулярным отеком (см. рисунки, в, г, на цв. вклейке). В этих сосудах отмечены сладжи, фибриновые, эритроцитарные и фибриново-эритроцитарные тромбы с сопутствующими признаками воспаления и без них, с периваскулярными кровоизлияниями.
В указанных сосудах — нарушение проницаемости с мелкоочаговыми кровоизлияниями в стволе. В сером и белом веществе — участки преимущественно геморрагического некроза с выраженным перифокальным спонгиозным отеком с формированием микрокист (см. рисунок, е, на цв. вклейке). В участках альтеративного воспаления — реакция микроглии в виде глиальных узелков.
Легкие: в легочной паренхиме — участки специфического воспаления с выраженным экссудативным компонентом по типу разлитой пневмонии (с зонами казеозного некроза и гнойного воспаления) и специфического плеврита (см. рисунок, ж, на цв. вклейке). Зоны перифокального воспаления с бедным клеточным составом и слабой выраженностью признаков специфического воспаления (единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки).
В паренхиме легких, кроме зон с морфологическими признаками остро прогрессирующего инфильтративного туберкулеза, — обширные участки с наличием большого количества фибрина в просвете альвеол с тенденцией к организации. В просветах некоторых мелких сосудов определялись гиалиновые тромбы (морфологические проявления ДВС-синдрома) (см. рисунок, з, на цв. вклейке). Обильные диффузно-очаговые внутриальвеолярные скопления нейтрофильных гранулоцитов с наличием эритроцитов, единичных десквамированных альвеолоцитов, умеренное полнокровие капилляров, отек и утолщение межальвеолярных перегородок без признаков формирования гиалиновых мембран по контурам альвеол. Участки с преобладанием внутриальвеолярной экссудации, с геморрагическим компонентом и прилегающей эмфизематозно измененной легочной тканью и ателектазами. Также обнаружили аналогичные наблюдаемым в головном мозге поражения сосудов. В бронхах и бронхиолах — рассеянная полиморфно-нуклеарная инфильтрация стенок, десквамация бронхиального эпителия, скопления слизи с обилием нейтрофильных лейкоцитов.
В трахее — десквамация эпителия, отек, эритростазы в сосудах, умеренная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами собственной пластинки, в просвете — пристеночное скопление слизи с примесью нейтрофилов, эритроцитов.
Почки: полнокровие сосудов с набухшими стенками, десквамацией эндотелия в некоторых клубочках, с периваскулярными кровоизлияниями. Некроз эпителия большей части канальцев со скоплением в просветах эозинофильных гомогенных масс.
Поджелудочная железа: патологические изменения преимущественно в лобулярном и ацинарном отделах паренхимы. В этих участках — мелкочаговые некрозы с отеком и кровоизлияниями в строму, с полнокровными сосудами. В мелких сосудах — признаки повреждения и гибели эндотелиальных клеток, развитие фибриноидного некроза сосудистой стенки вплоть до десквамации внутренней оболочки с наличием в просветах некоторых из них фибриновых и фибриново-эритроцитарных тромбов (см. рисунок, и, на цв. вклейке).
Селезенка: капсула утолщена, набухшая, архитектоника белой и красной пульпы утрачена. Фрагментированность и редукция структур лимфоидных фолликулов с лимфоидным истощением, с плазмоклеточной и иммунобластической клеточной реакцией, запустеванием синусов в красной пульпе и очаговой пролиферацией гистиоцитов (см. рисунок, к, на цв. вклейке). Стенки полнокровных трабекулярных ипульпарных вен и артерий набухшие, с участками повреждения эндотелия.
Печень: выраженные дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, центролобулярные некрозы; просветы сосудов расширены, стенки их набухшие. Пространства Диссе содержат единичные эритроциты и зерна гемосидерина. Очаговая и перипортальная воспалительная инфильтрация.
Миокард: венозно-капиллярное полнокровие, мышечные волокна утолщены, ядра их увеличены, гиперхромны. Встречаются участки с волнообразной деформацией волокон; выраженный интерстициальный отек, диапедезные кровоизлияния (см. рисунок, л, на цв. вклейке). Часть мышечных волокон в состоянии фрагментации. Стенки сосудов перикарда утолщены, вокруг них — прослойки жировой ткани с единичными кровоизлияниями.
Надпочечники: очаговая лимфоидная инфильтрация клубочковой и пучковой зон коры (см. рисунок, м, на цв. вклейке).
Щитовидная железа: большая часть паренхимы представлена увеличенными, растянутыми фолликулами, содержащими коллоид, выстланными преимущественно низкими кубическими фолликулярными клетками с очаговой лимфоидно-клеточной инфильтрацией по периферии.
На основании судебно-гистологического исследования поставлен судебно-гистологический диагноз: комбинированное основное заболевание. 1. Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная лабораторными исследованиями материалов вскрытия методом ПЦР), ассоциированная с геморрагической некротизирующей энцефалопатией взрослых U07.1. 2. Диффузное альвеолярное повреждение легких — пролиферативная фаза.
Фоновое заболевание. Вторичный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения (микобактерии туберкулеза выявлены методом ПЦР) A15.0. Туберкулезный плеврит.
Осложнения. Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия взрослых. Отек головного мозга с дислокацией его ствола, геморрагический энцефалит, мелкоочаговый геморрагический некроз вещества головного мозга, эндотелиит с десквамацией эндотелия, васкулит. Острые некробиотические повреждения нейронов. Острая двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония неуточненной этиологии. Эрозивно-десквамативный трахеобронхит. ДВС-синдром. Интерстициальный отек миокарда. Некротический нефроз. Центролобулярные некрозы в печени. Десквамативный эндотелиит поджелудочной железы.
Сопутствующее заболевание. Иммунодефицитный синдром (лимфоидное истощение селезенки).
Заключение
Получен опыт судебно-гистологического описания и экспертной оценки повреждений при ассоциированной с COVID-19 острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии (ОГНЭ) взрослых в комбинации с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
Описанные при анализе приведенного случая клинические характеристики премортального периода и морфологические изменения во внутренних органах умершего С. соответствуют мозговому типу терминального состояния [7, 8].
Кроме того, представленный случай смерти 20-летнего больного от ассоциированной с SARS-CoV-2 ОГНЭ взрослых с выраженной эндотелиальной дисфункцией, а также данные литературы свидетельствуют о том, что случаи вовлечения нервной системы при новой коронавирусной инфекции не являются раритетными. Неврологические расстройства, ассоциированные с COVID-19, могут быть как первыми или ведущими проявлениями инфекции, так и появившимися на фоне уже имеющейся развернутой картины болезни. Данные осложнения могут развиться при отсутствующих или слабовыраженных характерных для коронавирусной инфекции симптомах поражения дыхательной системы.
В приведенном случае в структурах головного мозга основными морфологическими признаками были системный васкулит (эндотелиит) с различной степени сегментарным и тотальным разрушением эндотелия, с его набуханием и десквамацией, кариорексисом, фибриноидным некрозом стенок сосудов, наличием периваскулярных воспалительных муфт и фибриновыми, эритроцитарными и фибриново-эритроцитарными тромбами преимущественно сосудов микроциркуляторного русла; некроз, преимущественно геморрагический, в сером и белом веществе с выраженным перифокальным отеком и формированием микрокист; энцефалит с образованием глиальных узелков; тяжелые некробиотические повреждения нейронов.
Прогрессирование туберкулеза на фоне присоединившейся вирусно-бактериальной инфекции также имело значение для утяжеления дыхательной недостаточности, развития гипоксии, которая наравне с сосудистыми расстройствами привела к тяжелым альтеративным изменениям головного мозга.
Читайте также: