Нетуберкулезные микобактерии и микобактериозы

Обновлено: 28.03.2024

Атипичная микобактериальная инфекция — комплекс гранулематозных поражений, вызываемых микобактериями, отличающимися от классических патогенов — возбудителей туберкулёза и лепры.

Этиология. Возбудители — кислотоустойчивые бактерии Mycobacterium ulcerans, M. marinum (M. balnei), M. kansasii, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. scrofulaceum.

Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространено в окружающей среде; некоторые обитают в воде и прибрежной зоне, вызывая заболевания у рыб, другие (например, Mycobacterium avium-intracellulare) — у птиц. Наиболее часто заражение происходит при вдыхании микобактерий, употреблении заражённых продуктов и проникновении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек.

Патогенез. Проникшие микобактерии фагоцитируются макрофагами и транспортируются в регионарные лимфатические узлы; фагоцитарные реакции незавершённые, и возбудитель персистирует в цитоплазме макрофагов. Воспалительная реакция незначительная, но в месте проникновения развивается первичный аффект. В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулём. Микроскопия биоптатов выявляет в последних очаги неказеозного некроза, содержащие кислотоустойчивые бактерии.

Клиническая картина

• Туберкулёзоподобные поражения. В патологический процесс вовлекаются лёгкие, почки, кожные покровы и костно-суставная система. Часто осложняют течение эмфизематозных процессов. У 40–50% больных с иммунодефицитными состояниями вызывают генерализованные поражения.

• Лимфадениты. Клинически чаще проявляются поражениями шейных лимфатических узлов (так называемые скрофулы); последние безболезненны, могут изъязвляться либо дренироваться наружу; системные проявления слабые или чаще отсутствуют.

• Кожные поражения. Типичным считают инфицирование ран конечностей, полученных при ударе о стенку бассейна или любой объект на дне и берегах водоёма. Чаще наблюдают образование изъязвляющейся гранулёмы, спонтанно ограничивающейся в течение нескольких недель, в более редких случаях формируется хроническая инфекция.

Методы исследования • Выделение и идентификация возбудителя по скорости роста, образованию пигментов (на свету или в темноте) и патогенности для лабораторных животных • АТ к Mycobacterium kansasii перекрёстно реагируют с Аг Mycobacterium tuberculosis и у инфицированных лиц отмечают положительную реакцию Манту.

Дифференциальная диагностика • Лепра • Туберкулёз • Боррелиоз • Чума.

Лечение • При лёгочных поражениях •• Рекомендовано сочетание изониазида 600 мг, рифампицина 300 мг, стрептомицина 1 г и этамбутола 15–25 мг/кг 1 р/сут •• При поражении M. marinum — миноциклин по 100 мг каждые 12 ч в течение 6–8 нед •• При поражении M. kansasii и M. xenopi эффективна стандартная противотуберкулёзная терапия с обязательным назначением рифампицина •• Оперативное вмешательство рекомендовано при локализованных поражениях у пациентов молодого возраста без патологии других органов и систем • При лимфадените — у детей от 1 до 5 лет показано хирургическое лечение • При кожных поражениях, вызванных M. marinum, — тетрациклин (1–2 г/сут) и сочетание рифампицина и этамбутола в течение 3–6 мес • При инфекциях, вызванных ранами или инородными телами •• Хирургическая обработка раны и удаление инородного тела •• Лекарственная терапия: доксициклин (200–400 мг/сут), цефокситин (200 мг/кг/сут), амикацин (10–15 мг/сут) в течение 3–6 мес • При диссеминированных поражениях — сочетание противотуберкулёзных средств (как при лёгочных поражениях) лишь уменьшает бактериемию и временно ослабляет симптомы.

Течение и прогноз. Течение — прогрессирующее. Более чем у 20% пациентов отмечают рецидивы заболевания в течение 5 лет.

МКБ-10. A31 Инфекции, вызванные другими микобактериями

Код вставки на сайт

Атипичная микобактериальная инфекция — комплекс гранулематозных поражений, вызываемых микобактериями, отличающимися от классических патогенов — возбудителей туберкулёза и лепры.

Этиология. Возбудители — кислотоустойчивые бактерии Mycobacterium ulcerans, M. marinum (M. balnei), M. kansasii, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. scrofulaceum.

Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространено в окружающей среде; некоторые обитают в воде и прибрежной зоне, вызывая заболевания у рыб, другие (например, Mycobacterium avium-intracellulare) — у птиц. Наиболее часто заражение происходит при вдыхании микобактерий, употреблении заражённых продуктов и проникновении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек.

Патогенез. Проникшие микобактерии фагоцитируются макрофагами и транспортируются в регионарные лимфатические узлы; фагоцитарные реакции незавершённые, и возбудитель персистирует в цитоплазме макрофагов. Воспалительная реакция незначительная, но в месте проникновения развивается первичный аффект. В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулём. Микроскопия биоптатов выявляет в последних очаги неказеозного некроза, содержащие кислотоустойчивые бактерии.

Клиническая картина

• Туберкулёзоподобные поражения. В патологический процесс вовлекаются лёгкие, почки, кожные покровы и костно-суставная система. Часто осложняют течение эмфизематозных процессов. У 40–50% больных с иммунодефицитными состояниями вызывают генерализованные поражения.

• Лимфадениты. Клинически чаще проявляются поражениями шейных лимфатических узлов (так называемые скрофулы); последние безболезненны, могут изъязвляться либо дренироваться наружу; системные проявления слабые или чаще отсутствуют.

• Кожные поражения. Типичным считают инфицирование ран конечностей, полученных при ударе о стенку бассейна или любой объект на дне и берегах водоёма. Чаще наблюдают образование изъязвляющейся гранулёмы, спонтанно ограничивающейся в течение нескольких недель, в более редких случаях формируется хроническая инфекция.

Методы исследования • Выделение и идентификация возбудителя по скорости роста, образованию пигментов (на свету или в темноте) и патогенности для лабораторных животных • АТ к Mycobacterium kansasii перекрёстно реагируют с Аг Mycobacterium tuberculosis и у инфицированных лиц отмечают положительную реакцию Манту.

Дифференциальная диагностика • Лепра • Туберкулёз • Боррелиоз • Чума.

Лечение • При лёгочных поражениях •• Рекомендовано сочетание изониазида 600 мг, рифампицина 300 мг, стрептомицина 1 г и этамбутола 15–25 мг/кг 1 р/сут •• При поражении M. marinum — миноциклин по 100 мг каждые 12 ч в течение 6–8 нед •• При поражении M. kansasii и M. xenopi эффективна стандартная противотуберкулёзная терапия с обязательным назначением рифампицина •• Оперативное вмешательство рекомендовано при локализованных поражениях у пациентов молодого возраста без патологии других органов и систем • При лимфадените — у детей от 1 до 5 лет показано хирургическое лечение • При кожных поражениях, вызванных M. marinum, — тетрациклин (1–2 г/сут) и сочетание рифампицина и этамбутола в течение 3–6 мес • При инфекциях, вызванных ранами или инородными телами •• Хирургическая обработка раны и удаление инородного тела •• Лекарственная терапия: доксициклин (200–400 мг/сут), цефокситин (200 мг/кг/сут), амикацин (10–15 мг/сут) в течение 3–6 мес • При диссеминированных поражениях — сочетание противотуберкулёзных средств (как при лёгочных поражениях) лишь уменьшает бактериемию и временно ослабляет симптомы.

Течение и прогноз. Течение — прогрессирующее. Более чем у 20% пациентов отмечают рецидивы заболевания в течение 5 лет.

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Нетуберкулезные микобактерии (НТМ)
• Нетуберкулезная микобактериальная инфекция (НТМБ)
• Mycobacterium avium complex (MAC)

2. Синонимы:
• Микобактерии, отличные от туберкулеза (MOOT)
• Синдром Леди Уиндермир:
о Изначально описан для нодулярной бронхоэктатической НТМБ

3. Определение:
• Поражение легких, обусловленное НТМ:
о Наименования: экзогенные микобактерии, атипичные микобактерии, MOOT
о Не передаются от человека человеку, изоляция больных не требуется
о Источник инфекции: водопроводная вода и зараженная земля
о Вялотекущее и медленно прогрессирующее заболевание

б) Визуализация:

2. Рентгенография легких при нетуберкулезной микобактериальной инфекции:
• Фиброзно-кавернозная форма:
о Тонкостенная каверна(ы) в верхних долях
о Утолщение апикальной плевры
• Бронхоэктатическая форма:
о Неоднородные затемнения и ретикулярные изменения в средней доле правого легкого/язычковых сегментах левого легкого
о Уменьшение объема/бронхоэктазы средней доли правого легкого/язычковых сегментов левого легкого
• Солитарный очаг/объемное образование (может имитировать рак легкого)
• При иммунодефиците:
о Консолидация, узлы, объемные образования
о Лимфаденопатия средостения/корней легких

4. Сцинтиграфия легких при нетуберкулезной микобактериальной инфекции:
• ПЭТ/КТ:
о Очаги НТМБ обычно накапливают контраст
о Солитарный очаг/объемное образование может имитировать рак легкого морфологически и по накоплению ФДГ

(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 37 лет со смешанной бронхоэктатической и кавернозной формой нетуберкулезной микобактериальной инфекции определяются распространенные неоднородные и очаговые затемнения в проекции верхних долей обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (слева) и аксиальной MIP (справа) у этого же пациента визуализируется полость в нижней доле правого легкого на фоне распространенного правостороннего целлюлярного бронхиолита с наличием центрилобулярных очагов. Бронхоэктатическая и кавернозная форма нетуберкулезной микобактериальной инфекции могут сочетаться.
(Слева) На фотографии резецированного легкого у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией в периферических отделах визуализируется полость неправильной формы со стенками светло-коричневого цвета.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, визуализируются множественные гранулемы с признаками некроза и кавитации, приле жащие к крупному бронху, на фоне гранулематозной бронхопневмонии.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 53 лет с эмфиземой и кавитирующей нетуберкулезной микобактериальной инфекцией определяются неоднородные мультифокальные затемнения в правом легком наряду с участком кавитации в верхушечных отделах справа.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются признаки центрилобулярной эмфиземы в верхних долях обоих легких наряду с полостью с толстыми стенками в верхней доле справа. Кавитация обычно возникает на фоне предшествующего поражения легких, эмфиземы, интерстициального заболевания, муковисцидоза и т.д.

в) Дифференциальная диагностика легких нетуберкулезной микобактериальной инфекции:

2. Диффузный аспирационный бронхиолит:
• Может быть неотличим от бронхоэктатической формы НТМБ
• Факторы риска аспирации: ахалазия, обструкция пищевода, бандажирование желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (деменция), и т.д.

4. Рак легкого:
• Может быть морфологически неотличим от НТМБ, проявляясь на КТ и/или ПЭТ/КТ как солитарный очаг или объемное образование

д) Клинические особенности:

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость в мире медленно нарастает:
- > по сравнению с ТБ в США и Канаде
- В США с 1994 года по 2006 год наблюдается повышение заболеваемости:
Женщины: 4,5-4,7/100 тысяч человек, мужчины: 3,5-4,9/100 тысяч человек
- В Канаде заболеваемость растет с 1995 по 2003 год; общая заболеваемость: 3,2-4,6/100 тысяч человек

4. Течение и прогноз:
• Прогрессирование на рентгенограммах и КТ у 50% пациентов с легочными инфекциями (MAC) при лечении или без такового
• У пациентов с участками консолидации или кавитацей при первичной КТ заболевание вероятнее прогрессирует и требует лечения
• Антибиотикотерапия применяется при увеличении объема поражения на контрольной КТ
• Прогноз:
о Вариабельный ответ на антибиотикотерапию
о MAC: заболевание, вызванное М. intracellulare, у пациентов с низкой массой тела протекает тяжелее, чаще возникает фиброзно-кавернозная форма, чаще появляются респираторные симптомы, выше уровень положительных анализов мазка мокроты, больше объем поражения на КТ, прогноз хуже по сравнению с М. avium

5. Лечение нетуберкулезной микобактериальной инфекции легких:
• MAC:
о Фиброзно-кавернозная форма: кларитромицин или азитромицин, этамбутол, рифампин, и/или стрептомицин или амикацин
о Бронхоэктатическая форма: кларитромицин или азитроми-цин в сочетании с этамбутолом и рифампином
• Mycobacterium abscessus: плохо поддаются лечению

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• НТМБ у пожилой женщины с бронхоэктазами в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого и целлюлярным бронхиолитом на диагностических изображениях

ж) Список использованной литературы:
1. Henkle Е et al: Nontuberculous mycobacteria infections in immunosuppressed hosts. Clin Chest Med. 36(1):91-9, 2015
2. Lee G et al: Serial CT findings of nodular bronchiectatic Mycobacterium avium complex pulmonary disease with antibiotic treatment. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):764-72, 2013
3. Griffith DE et al: An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15; 175(4):367-416. Review. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 175(7):744-5, 2007
4. Martinez S et al: The many faces of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. AJR Am J Roentgenol. 189(1 ):177-86, 2007

Микобактерии. Микобактериозы. Свойства микобактерий. Классификация микобактерий.

В состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae отдела Firmicutes включены неподвижные аэробные грамположительные палочковидные бактерии. Иногда они образуют нитевидные структуры, напоминающие мицелий грибов. Это и послужило основанием для их названия [греч. mykes, гриб и лат. bacterium, бактерия].

Для микобактерий характерно высокое содержание липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), что определяет их щёлоче-, спирто- и кисдотоустойчивость (признак особенно выражен у паразитических видов микобактерий).

Поэтому микобактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окрашивания. Для окраски применяют интенсивные методы, обычно Циля-Нильсена. Растут медленно или очень медленно; сапрофитические виды растут несколько быстрее. Некоторые виды образуют каротиноидные недиффундирующие в среду пигменты.

Микобактерии широко распространены в окружающей среде и вызывают поражения, известные как микобактериозы Заболевания регистрируют у различных холоднокровных и теплокровных животных; наиболее характерны поражения кожи, лёгких и лимфатических узлов.

Микобактерии. Микобактериозы. Свойства микобактерий. Классификация микобактерий

Классификация микобактерий

При классификации микобактерий учитывают патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацин).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии. Патогенными для человека свойствами обладают М. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызывающие поражения у человека, известны как атипичные микобактерии.

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на . 4-7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7-10 и более дней) и не растущие на искусственных средах (М. leprae) виды микобактерий.

• По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды микобактерий.

Инфекции вызванные микобактериями (Mycobacterium tuberculosis, leprae, avium и т.д.): диагностика, лечение, профилактика

Насыщенная липидами клеточная стенка микобактерии обусловливает их кислотоустойчивость. Существует более пятидесяти видов микобактерии, большинство из которых присутствует в окружающей среде и не представляет опасности для человека.

Эпидемиология и патогенез туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Основной путь передачи туберкулёза — воздушно-капельный. Лёгкие являются первым органом, поражаемом при туберкулёзе. В месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг (первичный комплекс), из которого инфекция может распространиться по всему организму (милиарное распространение). Заболевание может неожиданно разрешиться либо перейти в локализованный процесс (например, менингит).

Устойчивость к туберкулёзу обеспечивает Т-клеточное звено иммунитета. При его нарушении болезнь может рецидивировать (предполагаемый риск составляет 10%). Яркую клиническую картину заболевания чаще обнаруживают у пациентов со сниженным иммунитетом (например, у больных с ВИЧ-инфекцией).

Mycobacterium tuberculosis фагоцитируются макрофагами, но не инактивируются фаголизосомами, а размножаются в цитоплазме клеток. Выраженный иммунный ответ приводит к локальному разрушению тканей (образование полостей в лёгких — каверн) и возникновению симптомов, обусловленных цитокин-индуцированной системной воспалительной реакцией (лихорадка, потеря массы тела).

В качестве факторов вирулентности выступает большое количество антигенов, в том числе липоарабиноманнан (стимулятор цитокинов) и супероксиддисмутаза (обеспечивает выживаемость внутри макрофагов).

Клинические признаки туберкулеза

Возбудитель может поражать любой орган: он имитирует как воспалительные заболевания, так и злокачественные новообразования. Симптомы туберкулёза лёгких — хронический кашель, кровохаркание, лихорадка, потеря массы тела, рецидивирующая бактериальная пневмония. При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую форму, характеризующуюся постепенным ухудшением состояния.

При туберкулёзном менингите отмечают повышение температуры, помутнение сознания, при поражении почек — лихорадку, потерю массы тела, а также признаки локальной инфекции, осложнённой фиброзом мочеточников и гидронефрозом. Прогрессирование туберкулёза костей, обычно поражающего пояснично-крестцовый отдел позвоночника, характеризуется признаками вертебрального коллапса и сдавления нервов.

Кроме того, гной из очага инфекции может проникать под оболочку поясничной мышцы, в результате чего возникает паховый абсцесс. Поражение крупных суставов приводит к артриту и разрушению суставной ткани. При абдоминальной инфекции наблюдают брыжеечную лимфаденопатию, хронический перитонит, а также лихорадку, потерю массы тела, асцит, признаки нарушения всасывания в кишечнике. Диссеминированная (милиарная) инфекция может протекать без симптомов поражения лёгких.

микобактерии туберкулеза

Микобактерии туберкулеза

Лабораторная диагностика туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

• Культивирование на средах, обогащенных липидами (яичные среды), или с добавлением малахитового зелёного (среда Левенштейна—Йенсена) для подавления роста других бактерий. Препарат окрашивают по методу Циля—Нильсена.
• Определение чувствительности штаммов на скошенной питательной среде Левенштейна—Йенсена.
• Молекулярно-генетические методы (помогает уточнить наличие гена ргоВ, идентифицировать туберкулёзный антигенный комплекс и определить устойчивость к рифампицину).
• Типирование Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.
• Измерение уровня цитокинов периферической крови, продуцируемых моноцитами (для диагностики остроты процесса).

Лечение и профилактика туберкулеза

Для лечения туберкулёза лёгких применяют этамбутол в комплексе с пиразинамидом (в первые 2 мес) и рифампицин и изониазид (на протяжении 6 мес). При поражении других органов используют такую же схему лечения, основанную на способности лекарственного препарата проникать в различные ткани (например, в спинномозговую жидкость). В последнее время всё чаще выделяют мультирезистентные штаммы возбудителя туберкулёза.

Вероятность их обнаружения зависит от числа случаев неполного излечения, уровня жизни и др. В этом случае для лечения используют препараты второй линии: аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид или циклосерин (после обязательного определения чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Вакцинация аттенуированными (ослабленными) штаммами (вакцина для профилактики туберкулёза, синоним — вакцина Кальметт—Герена, БЦЖ) позволяет избежать милиарного распространения инфекции, но клинические исследования в некоторых странах не подтвердили её эффективности. Пациентам с высоким риском развития туберкулёза назначают профилактическое лечение рифампицином и изониазидом, а лицам с ВИЧ-инфекцией рекомендован приём рифабутина или кларитромицина в течение длительного времени.

микобактерии лепры

Микобактерии лепры

Инфекция вызванная Mycobacterium leprae - Лепра

Возбудителя лепры (проказы) до настоящего времени не удалось культивировать на искусственных питательных средах.

Mycobacterium leprae вызывает поражение периферических нервов, сопровождаемое нарушением болевой чувствительности. Разрушение и деформация суставов и фаланг пальцев делают пациентов физически недееспособными. Итог заболевания индивидуален и зависит от иммунного ответа. В настоящее время выделяют три типа иммунного ответа при лепре:
• туберкулоидный (превалирует Thl-ответ);
• лепроматозный (преобладает Тh2-ответ);
• пограничный.

При туберкулоидном типе инфекции у пациентов развивается стойкий клеточный иммунитет, возникает большое количество гранулём, трофические поражения нервов. В тканях обнаруживают небольшое количество бактерий. Для лепроматозного типа характерен слабый клеточный иммунитет, отсутствие гранулём и генерализованная инфекция (леонтиаз, депигментация и нарушение чувствительности).

Диагноз основан на результатах микроскопического исследования препаратов поражённой кожи (окраска по Цилю-Нильсену) и биоптатов кожных покровов гистологического исследования. Для лечения применяют рифампицин, дапсон и клофазимин, эффективные на ранних стадиях заболевания, но неспособные препятствовать повреждению нервов и деформации конечностей, при возникновении которых необходимо хирургическое вмешательство.

Микобактерии не вызывающие туберкулез

Различные виды микобактерий могут вызывать локализованные или диссеминированные заболевания у лиц со сниженным иммунитетом. Некоторые из них могут инфицировать имплантируемые ткани.

Mycobacterium avium. В состав комплекса входят Mycobacterium avium, M. intracellular и М. scrofulaceum. Некоторые из них поражают птиц, других животных, являясь санрофитами окружающей среды. Их считают наиболее распространённой причиной микобактериального лимфаденита у детей, остеомиелита у пациентов со сниженным иммунитетом и пневмонии у лиц пожилого возраста. При прогрессирующей ВИЧ-инфекции эти микроорганизмы способны вызывать диссеминированные инфекции и бактериемию.

Возбудители из авиум-внутриклеточного комплекса устойчивы к действию большинства противотуберкулёзных препаратов, поэтому для лечения инфекций, вызванных ими, применяют методы комплексной терапии с использованием рифабутина, кларитромицина и этамбутола. При развитии лимфаденита иногда требуется хирургическое вмешательство.

Mycobacterium kansasi, M. Malmoense, M. Xenopi. Вызывают вялотекущую инфекцию лёгких, похожую на туберкулёз, у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких (бронхоэктазией, силикозом, хронической обструктивной болезнью лёгких). Начальную терапию осуществляют с помощью стандартных препаратов после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Mycobacterium marinum, М. ulcerans. Mycobacterium marinum вызывают хронические гранулематозные инфекции кожи. Возбудитель обитает в реках, запущенных бассейнах и неухоженных садках для рыбы. Заболеванию свойственно возникновение множественных гнойничковых очагов, покрытых твёрдой коркой. Инфекции, вызванные М. ulcerans, распространены в сельскохозяйственных зонах Африки и Австралии. Бактерии обычно поражают нижние конечности, при этом обнаруживают папулёзные очаги, сопровождаемые изъязвлением и глубоким повреждением тканей (включая костную).

Видео диагностика и лечение микобактериоза. Д.м.н., профессор В.Н. Зимина

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Другие микобактерии, кроме туберкулезной палочки, иногда заражают людей. Эти возбудители (называемые нетуберкулезными бактериями) обычно присутствуют в почве и воде и являются намного менее вирулентными для людей, чем Mycobacterium tuberculosis. Инфекции, вызванные этими организмами, называют нетипичными инфекциями окружающей среды и нетуберкулезными микобактериальными инфекциями.

Большинство заражений и инфицирований этими организмами не вызывают заболевания, которому обычно требуется дефект в местных или системных защитных силах хозяина; ослабленные пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом находятся в группе самого высокого риска. M. aviumM. avium комплекс (MAC) — при большинстве заболеваний подсчет возбудителей близкородственных видов M. avium и M. intracellulare. К другим видам, являющимся причиной заболеваний, относятся M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. abscessus и M. chelonae. Передача от человека к человеку не была документирована.

Легкие – наиболее распространенное место поражения; большинство этих легочных инфекций вызваны МАК, но могут быть связаны и с M. kansasii, M. xenopi и M. abscessus. В отдельных случаях поражаются лимфоузлы, кости и суставы, кожа и раны. Однако заболеваемость диссеминированным заболеванием МАК возрастает у ВИЧ-инфицированных пациентов, а резистентность к противотуберкулёзным препаратам является нормой (кроме M. kansasii и M. xenopi).

Диагностика нетуберкулезной микобактериальной инфекции, как правило, осуществляется с помощью окраски по Цилю-Нильсену и бактериологическому анализу образцов.

По нетуберкулезным микобактериальным инфекциям лучше всего обращаться к специалисту в этой области. The American Thoracic SocietyАмериканское общество специалистов по заболеваниям грудной клетки (The American Thoracic Society) издает обновленные руководства по диагностике и терапии этих инфекций.

Заболевания легких

Типичным пациентом является женщина среднего или пожилого возраста с расширением бронхов, сколиозом, деформацией грудной клетки или пролабированием створок митрального клапана, но без известных фоновых патологий легких. MAC также вызывает заболевания легких у белых мужчин среднего или пожилого возраста, имеющих проблемы с легкими в анамнезе, такие как хронический бронхит Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , эмфизема Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , пролеченный туберкулез, расширение бронхов Бронхоэктазы Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции. Прочитайте дополнительные сведения или силикоз Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов. Прочитайте дополнительные сведения . Не всегда бывает ясно вызывает ли MAC бронхоэктазы или бронхоэктазы приводят к MAC. У пожилых, худощавых женщин с хроническим непродуктивным кашлем, этот синдром часто называется синдром леди Уиндермир; похоже, увеличение частоты его встречаемости происходит по неизвестным причинам.

Анализ мокроты и бакпосев выполняются для выявления микобактериозов и для дифференциальной диагностики МАК-инфекции и туберкулеза.

Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях. Для MAC восприимчивость к кларитромицину является предиктором терапевтического ответа.

При умеренной симптоматике с положительными результатами микроскопии мазка мокроты и бактериологического анализа применяют кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и этамбутол 15–25 мг/кг перорально 1 раз/день в течение 12–18 месяцев, или, пока результаты бактериологического анализа не станут отрицательными - на протяжении 12 месяцев.

При прогрессирующих случаях, без реакции на стандартные препараты, можно пробовать комбинации из 4–6 препаратов, которые включают кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, рифабутин 300 мг перорально 1 раз/день, ципрофлоксацин 250–500 мг перорально или внутривенно 2 раза/день, клофазимин 100–200 мг перорально 1 раз/день и амикацин 10–15 мг/кг внутривенно 1 раз/день.

Резекция рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов.

Инфекции, вызываемые M. kansasii и M. xenopi, поддаются лечению изониазидом, рифабутином и этамбутолом с или без назначения стрептомицина или кларитромицина в течение 18–24 мес. Инфекции, вызываемые M. abscessus, лечат с назначением 3 лекарственных средств: амикацина, имипенема или цефокситина и макролидов перорально.

Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.

Лимфаденит

У детей возрастом 1–5 лет хронический верхнечелюстной и нижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом M. Avium или M. scrofulaceum. Передается, по-видимому, при приеме с пищей организмов, находящихся в почве.

Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения.

Обычно вырезание является соответствующим лечением и химиотерапия не требуется.

Заболевание, поражающее кожу

Гранулема пловцов является затяжным, но самоограничивающимся поверхностным гранулематозным заболеванием с образованием язв; как правило, вызывается M. marinum, связано с купанием в загрязненных бассейнах или очисткой домашнего аквариума. Иногда бывают вовлечены M. ulcerans и M. kansasii. Поражения выглядят как красноватые подтеки, которые увеличиваются и становятся фиолетовыми, наиболее часто появляются на верхних конечностях или коленях. Выздоровление может произойти спонтанно, но против M. marinum эффективны миноциклин или доксициклин 100–200 мг перорально 1 раз/день, кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или рифампин плюс этамбутол в течение 3–6 месяцев.

Заболевание язвой Бурули, вызываемой M. ulcerans, происходит в сельской местности в более чем 30 тропических и субтропических стран: большинство случаев приходится на Западную и Центральную Африку. Она начинается как подкожный безболезненный узелок, большая безболезненная уплотненная область или диффузный безболезненный отек ног, рук или лица. Инфекция прогрессирует, вызывая значительное разрушение кожи и мягких тканей, на ногах или руках могут образовываться обширные язвы. Исцеление может привести к тяжелой контрактуре, рубцам и деформациям. Для диагностики следует использовать ПЦР. ВОЗ рекомендует проведение в течение 8 недель 1 раз/день комбинированной терапии рифампином 10 мг/кг перорально плюс либо стрептомицин 15 мг/кг внутримышечно, либо кларитромицин 7,5 мг/кг перорально (предпочтительно во время беременности), либо моксифлоксацин 400 мг перорально.

Раны и инфекции, связанные с инородным телом

Нетуберкулезные микобактерии образуют биопленки, местом обитания этих бактерий являются системы водоснабжения в жилых, офисных и медицинских учреждениях. Их трудно искоренить с помощью общих методов обеззараживания (например, с использованием хлора, ртутьорганических соединений или щелочного глутаральдегида).

Быстрорастущие нетуберкулезные микобактерии (M. fortuitum complex, M. chelonae, M. abscessus complex) могут вызывать внутрибольничные вспышки инфекций, как правило, при инъекциях зараженных растворов, загрязнении ран нестерильной водой, использовании зараженных инструментов или имплантации зараженных устройств. Заражение этими инфекциями возможно и после косметических процедур, иглоукалывания или при нанесении татуировок. M. fortuitum complex вызывает серьезные инфекции в виде проникающих ран глаз и кожи (особенно на ногах), при татуаже, а также у пациентов, получивших зараженные материалы (например, сердечные свиные клапаны, имплантаты груди, костный воск).

Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала. Используемые препараты включают

Имипенем 1 г внутривенно каждые 6 часов

Левофлоксацин 500 мг внутривенно или перорально 1 раз/день

Кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день

Триметоприм/сульфаметоксазол форте 1 таблетка перорально 2 раза в день

Доксициклин 100-200 мг перорально 1 раз/день

Цефокситин 2 г внутривенно каждые 6-8 ч

Амикацин 10-15 мг/кг внутривенно 1 раз/день

При комбинированной терапии рекомендуется назначение, по крайней мере, 2 лекарственных средств, активных in vitro по отношению к возбудителям. Продолжительность терапии составляет в среднем 24 месяца и может длиться дольше, если инфекция остается в теле. Амикацин обычно добавляется в схему лечения в течение первых 3–6 месяцев. Инфекционные заболевания, вызванные M. abscessus и M. chelonae, обычно являются устойчивыми к большинству антибиотиков, и их чрезвычайно трудно или невозможно вылечить, ими должен заниматься опытный специалист.

Диссеминированная форма заболевания

Комплекс Avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующим СПИДом и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У больных СПИДом такое диссеминированное состояние обычно развивается поздно (в отличие от туберкулеза, который развивается рано), одновременно с другими оппортунистическими инфекциями.

Диссеминированное заболевание, обусловленное комплексом МАК, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла).

Диагноз диссеминированного заболевания, обусловленного комплексом Mycobacterium avian, может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.

Комбинированная терапия при бактериемии обычно включает 2–3 лекарственных средства. Первое – это кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день, плюс этамбутол 15–25 мг/кг 1 раз/день. Иногда также назначают рифабутин 300 мг 1 раз/день. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.

 Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не были диагностированы до представления диссеминированного МАК, должны перед началом антиретровирусной терапии получать в течение 2 недель антимикобактериальную терапию для уменьшения риска развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения (IRIS).

Инфицированные ВИЧ пациенты с показателями CD4 100 клеток/мкл нуждаются в профилактике диссеминированного МАК с применением азитромицина 1,2 г перорально 1 раз/неделю или кларитромицина 500 мг перорально два раза в день.

Дополнительная информация

The American Thoracic Society: An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases

Читайте также: