Невроз при инфекционных заболеваниях

Обновлено: 17.04.2024

К невротическим относят непсихотические, обратимые и возникающие в ситуации невротического конфликта расстройства, по отношению к которым пациенты сохраняют критическое отношение и желание от них освободиться. Приведем критерии диагностики неврозов, которые сформулировал А.М.Вейн в 1982 г.: 1) наличие психотравмирующей ситуации, являющейся индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением болезни; 2) наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты; 3) выявление характерного типа невротического конфликта и 4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.

Понятие о невротическом конфликте ввел В.Н.Мясищев (1960). Истерический конфликт, по В.Н.Мясищеву, характеризуется завышенным уровнем притязаний при недооценке реальных условий и несоразмерности желаний этим условиям. Иначе говоря, истерик хочет больше того, что он может и что позволяют достичь реальные обстоятельства. Ненормально, например, чтобы тебя все любили. Так не бывает, нужно быть аутичным, чтобы игнорировать таким образом действительность. Кроме того, любовь, уважение окружающих нужно заслужить трудом, делами, самоограничениями, чего истерик обычно не делает, даже если умом своим понимает это. Обсессивно-психастенический конфликт отличается противоречием, существующим между желаниями индивида и чувством долга.

Другими словами, это конфликт между бессознательным (желание, эмоции) и сознательным, если считать морально-этический императив производным сознательной активности. Наконец, неврастенический конфликт представлен противоречием между реальными возможностями индивида и теми требованиями, которые он к себе предъявляет. Другими словами, неврастеник требует от себя больше того, что он может, как бы не понимая, на что способен и что ему действительно по плечу. Аутизм неврастеника проявляется, таким образом, в сфере самовосприятия. Теория невротического конфликта В.Н.Мясищева исходит из постулата о существовании трех форм невроза: истерического, психастенического и неврастенического. Многие авторы выделяют и другие неврозы: депрессивный, ипохондрический и т. п. (Вайтбрехт, 1952; Ковалев, 1976 и др.). Это может означать, что существуют и другие типы невротических конфликтов, например депрессивный, тревожный и т. д. Итогом невротического конфликта является эмоциональное напряжение, отражающее противоречие между важнейшими установками личности, а затем и появление соответствующих нарушений (эмоциональных, вегетативных и т. п.).

В.В.Ковалев (1967) наряду с неврозами выделяет также невротические реакции и невротическое развитие. Невротические реакции проявляются симптомами соответствующего невроза и длятся в пределах одного месяца, если невротический конфликт оказался исчерпанным или утратил актуальность. Развитию невроза часто предшествуют невротические реакции, которые могут при определенных обстоятельствах повторяться несколько раз. Собственно невроз продолжается годами, если психотравмирующие обстоятельства поддерживают напряжение невротического конфликта и пациент не получает адекватной помощи.

Спустя пять лет на первый план в клинической картине начинают выступать характерологические изменения, достигающие иногда степени расстройства личности. Невротическое развитие, таким образом, является одним из путей формирования нажитой психопатии. Согласно Н.Д.Лакосиной (1967), невротическое развитие проходит в несколько этапов. На первом, независимо от вида невроза, преобладают депрессивная и астенодепрессивная симптоматика. На втором этапе выявляются выраженные характерологические сдвиги, преобладают истерические черты или признаки возбудимости. В последующем возникают ипохондрические проявления, дисфории или астенизация личности со склонностью к развитию навязчивостей. Тема неврозов, полагаем, далеко не завершена, чтобы ее отрицать или принимать в настоящем виде. Коротко опишем разные виды неврозов (Блейхер, Крук, 1995).

Невроз анагапический (греч. an — отрицание, аgаре — вечеря любви во имя Бога, т. е. совместная трапеза близких по духу людей). Описан Levi-Bianchini в 1953 г. у одиноких, покинутых людей, которые в детско-подростковом и юношеском возрасте не смогли в силу каких-то причин преодолеть свойственные указанным возрастным периодам психологические проблемы (формирование привязанности, дружеских чувств, достижение статуса идентичности). Проявляется устойчивой тенденцией к самоизоляции и страданием от одиночества. Наблюдаются другие различные невротические проявления, характерологические изменения могут приобретать антисоциальную направленность.

Невроз астенический или неврастения, болезнь Бирда (1869), американская болезнь, болезнь менеджеров и др. Возникает в трудных для индивида и/или долго длящихся ситуациях, когда для их преодоления он вынужден действовать, превозмогая себя, загоняя тем самым себя в болезнь. Является, вероятно, нарушением, сходным с синдромом выгорания или родственным ему. Проявляется симптомами раздражительной слабости (повышенная возбудимость, впечатлительность сочетаются с истощаемостью, быстрым наступлением усталости). Типичны также эмоциональная неустойчивость, резкие колебания активности, нарушения сна. Часто бывает подавленное настроение, в тяжелых случаях становятся выраженными симптомы адинамии.

Неврозы военного времени или травматические неврозы (Оппенгейм, 1889). Впервые описаны у пострадавших в железнодорожных авариях. Интерес к ним особенно усилился с началом Первой мировой войны. Было установлено, что после острого начала расстройства (протекавшего по типу психического шока) в дальнейшем, спустя около недели, возникает депрессивно-ипохондрическое состояние, в котором одновременно представлены также выраженные истерические симптомы (психогенный мутизм, функциональные параличи и расстройства чувствительности).

Речь при травматическом неврозе, говоря современным языком, идет о сменившем реактивный психоз синдроме ПТСР, который, в свою очередь, дает начало патологическому развитию личности по истерическому типу. Между тем патологическое развитие личности в связи с ПТСР в стандартных, принятых, в частности, в МКБ-10 описаниях не упоминается, что, надо признать, является серьезным упущением, причем едва ли не всеобщим, если таковым считать отрицание роли фактора личности в развитии и формировании симптоматики в психогенных и иных заболеваниях. В МКБ-10 с ПТСР связывается по правилу смежности состояние, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, — расстройство адаптации. Совсем не обязательно, чтобы нарушению адаптации предшествовала острая реакция на стресс, а также ПТСР. Симптомы расстройства адаптации (депрессия, тревога, неуверенность в себе, некоторое снижение продуктивности в ежедневных делах, у подростков — расстройства поведения, у детей — симптомы регрессии) обычно длятся в пределах полугода.

В современной трактовке установка включает четыре компонента: 1) познавательный, проявляющийся мнением о чем-то или убеждением в чем-либо, чего индивид сознательно, как он думает, придерживается; 2) эмоциональный, т. е. готовность реагировать заранее определенным образом, преимущественно позитивными или негативными эмоциями; 3) оценочный, т. е. готовность оценивать нечто в положительном или отрицательном смысле и 4) конативный или поведенческий, т. е. готовность вести себя тем или иным образом в зависимости от интерпретаций, эмоций и оценки. Если объектом, по отношению к которому преобладает депрессивная установка, является сам пациент, его собственное Я, то результатом могут быть депрессивные мысли, подавленное настроение, сниженная самооценка и действия во вред самому себе, включая суицидные мысли и попытки. Ряд авторов описывает депрессивный невроз как психогенно обусловленное снижение настроения в сочетании с астеническими и иными симптомами (Storing, 1938; Weitbrecht, 1952; Muller-Hegemann, 1967 и др.). В части случаев заболевание оказывается, как выясняется позднее, стертой или атипичной эндогенной депрессией. Дифференциальную диагностику облегчает реакция пациентов с депрессивным неврозом на психотропные препараты: такие пациенты нечувствительны к действию антидепрессантов и лучше откликаются на назначение транквилизаторов (Свядощ, 1982).

Детские неврозы. Наблюдаются в детском возрасте, чаще до 9–10 лет. Отличаются незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, а главное — преобладанием моносимптомных неврозов, таких как невротическое заикание, тики, расстройства сна, аппетита, невротические энурез или энкопрез, патологические привычные действия (сосание пальца, кусание ногтей, онанизм, вырывание волос, яктация) — В.В.Ковалев, 1979.

Двигательный невроз или кинетический невроз, мотилитетневроз. Проявляется главным образом двигательными нарушениями, такими как заикание, функциональные судороги, тремор, обратимые функциональные параличи, писчий спазм.

Невроз желания и опасения (Леонгард, 1963). Попытка систематизировать неврозы в зависимости от того, какой смысл они имеют для пациента. При неврозах желания заболевание является желательным для больных: это главным образом истерический невроз. При неврозах опасения заболевание возникает в связи с какими-то опасениями; это, к примеру, невроз навязчивых состояний, логоневроз.

Невроз информационный (Хананашвили, 1974). Невротическое состояние, основными условиями развития которого являются: 1) необходимость обработки или усвоения чрезмерного для индивида объема информации, 2) постоянный дефицит отводимого на работу с информацией времени; чрезмерный уровень мотивации, т. е. переоценка индивидом значимости информации. Автор не указывает на сколько-нибудь специфические клинические проявления данного варианта невроза; как минимум, они сходны, вероятно, с симптоматикой неврастении. Учитывая то важное обстоятельство, что получаемая индивидом информация может быть еще и усвоена, персонализирована, симптоматика заболевания, предположительно, должна быть связана и с содержательными аспектами информации. Лишь в последние десятилетия об этом стали говорить, в основном спорить, потому что появились данные о связи получаемой индивидом информации с расстройствами поведения, в частности с агрессией.

Невроз ипохондрический. Характеризуется тревожными опасениями по поводу состояния своего здоровья, степень которых явно не совпадает с реальными для этого основаниями, чаще всего возникает у тревожных и астеничных индивидов, склонных преувеличивать серьезность каких-либо личных проблем. Пациенты жалуются на разнообразные неприятные ощущения, которые ранее не замечали, на расстройства сна, подавленное и тревожное настроение. Они обеспокоены мыслями о возможности серьезного заболевания и думают то об одной, то о другой болезни, если что-то слышали или знают на этот счет. Чаще, разумеется, всплывают мысли о болезни сердца, опухоли или сумасшествии, так как в общественном мнении именно эти расстройства являются самыми частыми и опасными. Пациенты ориентируются, скорее всего, не на общественное мнение, которое может оказывать на них какое-то давление, а на личный опыт переживаний, если кто-то из родственников и других близких людей страдает, а тем более стал инвалидом или умер от одной из таких болезней.

В литературе не встречается указаний на то, какой внутренний психологический конфликт мог бы повлечь при определенных внешних условиях развитие ипохондрического невроза. Принимая во внимание, что такие пациенты, с одной стороны, боятся какой-то болезни, а с другой — зачем-то ищут ее у себя, можно предположить, что конфликт этот заключается в двойственном отношении к болезни: она пугает пациента, но в то же время чем-то привлекает. В какой-то степени данное предположение подтверждается наблюдениями, в которых ипохондрические опасения невротиков позднее дифференцируются в истерические нарушения либо в расстройства, связанные с тревогой (Свядощ, 1982).

Развивается у лиц, которым свойственны тревожная мнительность, эмоциональная лабильность, боязливость. Невротический конфликт выглядит, похоже, как противоречие между низкой самооценкой и чрезмерной чувствительностью к неудачам. Заболевание рассматривалось и как вариант невроза навязчивых состояний, как синдром тревожного ожидания в клинике различных форм пограничной патологии, особенно неврастении и психастении (Свядощ, 1971; Ушаков, 1978). Иногда выявляется наклонность болезни к периодичности течения. Подчеркивается ее моносимптомность.

а) неврозы взлета, наблюдающиеся у людей, которые стремительно вознеслись по лестнице социальной иерархии и не смогли адаптироваться к своему новому общественному статусу;

Школьный невроз. Встречается в основном у учащихся младших классов и связывается с такими причинами, как страх разлуки с матерью, боязнь трудностей обучения, насмешек сверстников, а также недовольства строгих учителей. Проявляется стойким страхом посещать школу в сопровождении реакций пассивного протеста и истерических реакций (рвоты, кашля и т. д.).

Ятрогенный невроз. Проявляется страхами и тревожными опасениями за свое здоровье. Возникает у лиц с тревожно-боязливым характером, для которых врач является непререкаемой фигурой. В таких случаях бывает достаточно одного неосторожного высказывания врача, чтобы появились указанные нарушения.

Существуют различные подходы к систематике неврозов, отчасти уже упомянутые. Приведем также систематику Шульца (1919), поскольку она не утратила значения и поныне.

1) ядерные неврозы, при которых затронуты наиболее глубокие слои личности и лечение которых представляется делом трудным и малоперспективным;

2) краевые неврозы, при которых отсутствует повреждение ядра личности; соответствуют конверсионным неврозам;

3) неврозы отчуждения, когда человек, например ребенок, оказывается в патологической в психическом плане среде, в частности в семье приемных родителей;

В классической теории психоанализа неврозы представлены иным образом, сильно отличающимся от клинико-реалистического подхода, но, тем не менее, оказавшим на него благотворное влияние. Выделяются разные виды неврозов (Райкрофт).

Психоневроз. Вызван причинами прошлого. Может быть объясним только с позиций личности и истории жизни пациента. Имеется три типа психоневроза: конверсионная истерия, истерия тревоги (фобия) и невроз навязчивых состояний. Навязчивые мысли отличаются от нормальных тем, что ощущаются самим больным как неспонтанные, отвлекающие, повторяющиеся, а кроме того, однообразные и идущие откуда-то извне. Их содержание, как правило, абсурдно, чрезвычайно странно, неуместно, непристойно. Компульсивное поведение — повторяющееся, стереотипизированное, ритуальное и суеверное.

Актуальный невроз. Обусловлен причинами, имеющими место в настоящее время.

Нарциссический невроз. Это невроз пациента, не способного к формированию трансфера, т. е. переоценивающего Эго.

Невроз характера. Симптомами данного невроза являются не индивидуальные черты характера, а определяющие принадлежность характера к тому или иному типу (оральному, фаллическому, генитальному или истерическому, фобическому, шизоидному, обсессивному).

Органный невроз. Редко употребляемый термин для обозначения психосоматических расстройств.

Инфантильный невроз. Невроз детского возраста. Классическая теория предполагает, что всем неврозам взрослой жизни предшествовал какой-либо невроз в детстве.

Невроз переноса. Это невроз, при котором пациент способен к образованию трансфера, либо невроз с всепоглощающим интересом пациента к аналитику, развивающийся в ходе лечения психоанализом.

Невроз тревоги. Это любой невроз, в котором главный симптом — тревога (т. е. иррациональный страх чего-либо, фобия), или один из актуальных неврозов (т. е. неврастении и невроза страха; причиной первого является сексуальная избыточность, второго — сексуальное возбуждение, не получившее разрядки).

Учение о неврозах, хотя оно переживает не лучшие времена, составители МКБ-10 похоронить явно поспешили. Отказ от неврозов большое число проблем оставляет без какого-либо объяснения. Наивно считать неврозы надуманной проблемой, и совсем уж непростительным является утверждение, что труд множества исследователей, включая выдающиеся фигуры, не стоит современного просвещенного внимания. По нашему мнению, негативное отношение к проблемам неврозов стало следствием непомерного и ничем не обоснованного влияния американского бихевиоризма, для которого не существует ни сознания, ни личности, а различие между крысой и человеком является исчезающе малым. Остается выразить уверенность в том, что рост интереса к человеческой личности неизбежно приведет и к росту интереса к самой непонятной, но и самой человеческой болезни — неврозу.

Показатель заболеваемости нейроинфекциями составляет около одного случая на 1 тыс. Примерно пятая часть пациентов с последствиями нейроинфекции ежегодно госпитализируется в психиатрические стационары, а из больных с инфекционными психозами — около 80%. Летальность в последней группе достигает 4–6%.

Психические нарушения при вирусных инфекциях

1. Клещевой (весенне-летний) энцефалит. Это сезонное заболевание, вызываемое арбовирусом. Заражение происходит при укусе клещом и алиментарным путем. Отмечается диффузное поражение серого вещества мозга воспалительного и дистрофического характера; встречаются и изменения сосудов. Острый период болезни проявляется в трех вариантах: энцефалитическом, энцефаломиелитическом и полиомиелитическом. Последние два варианта отличаются от первого большей выраженностью неврологической симптоматики. В очагах клещевого энцефалита распространен и клещевой системный боррелиоз, или болезнь Лайма (вызывается особым возбудителем).

При энцефалитическом варианте энцефалита в начале болезни наблюдаются головные боли, тошнота, рвота, головокружение. На вторые сутки нарастают температура и общетоксические явления: гиперемия лица, зева, слизистых оболочек, катаральные явления в трахее и бронхах. Появляются менингеальные симптомы. Выражены вялость, раздражительность, аффективная лабильность, гиперестезия. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома.

При уменьшении оглушенности могут быть делирий, страх, психомоторное возбуждение. В период реконвалесценции и в отдаленный период могут возникать церебрастения, неврозоподобные, реже — мнестико-интеллектуальные нарушения, а нередко — и эпилептические припадки. Из неврологических нарушений основными являются вялые атрофические параличи мышц шеи и плечевого пояса, нередко с бульбарными явлениями. Реже возникают спастические моно- и гемипарезы. Может быть и Кожевниковская эпилепсия. При своевременном начале лечения к 7–10-му дню наступает улучшение: психические и неврологические нарушения претерпевают обратное развитие. При бульбарных нарушениях 1/5 больных погибает.

Прогредиентные формы болезни обусловлены персистированием вируса. Они протекают как бессимптомно, так и подостро. В первом случае выявляется затяжной астеноневротический синдром с фиксацией внимания на болезнь. На отдаленных этапах болезни описаны галлюцинаторно-параноидные психозы. Чаще выявляются резидуальные психопатоподобные, пароксизмальные, другие нарушения.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия, антихолинестеразные препараты, витамины, симптоматические средства; в остром периоде проводится в инфекционной больнице. Профилактика: вакцинация.

2. Японский энцефалит. Вызывается вирусом японского (комариного) энцефалита. В СССР после 1940 г. отмечены лишь спорадические случаи на Дальнем Востоке. Острую стадию болезни характеризуют спутанность сознания и моторное возбуждение. Психоз развивается после нормализации температуры. Иногда психические нарушения опережают появление неврологических, общемозговых и очаговых. На отдаленных этапах болезни могут быть галлюцинаторно-бредовые и кататонические расстройства, рассеянная органическая симптоматика (Лукомский, 1948). Органическая деменция развивается редко.

3. Вилюйский энцефалит. Установлено, что возникает гнездный энцефаломиелит с дис- и атрофическими изменениями паренхимы мозга; выявляются изменения периваскулярных пространств и оболочек мозга. Острый период болезни напоминает грипп. Более типична хроническая стадия энцефалита; постепенно развиваются деменция, речевые расстройства и спастические парезы. Выделяется и психотическая форма энцефалита (Тазлова, 1974). При этом наблюдаются разнообразные психотические нарушения (от навязчивостей до аменции), постепенно формируется психоорганический синдром. Важно, что существует возможность обратного развития последнего.

4. Эпидемический энцефалит, или летаргический энцефалит Экономо. Вызывается особым вирусом, который передается капельным и контактным путем. Острая стадия болезни начинается спустя 4–15 дней после заражения. На фоне общемозговых и общетоксических проявлений часто наблюдаются делирий, другие психотические синдромы и возбуждение. Одновременно обнаруживаются разнообразные гиперкинезы и симптомы нарушения черепно-мозговой иннервации. Постепенно делирий сменяется нарушением сознания (сомнолентность), вывести из которого больных не удается. При хронической форме болезни на фоне паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств выявляются такие психические нарушения, как патология влечений, брадифрения, галлюцинации, бред, депрессии, метаморфопсии и мн. др.

На отдаленных этапах течения болезни доминируют явления паркинсонизма. Специфического лечения не существует. В острой стадии болезни рекомендуют сыворотку реконвалесцентов, дезинтоксикацию, кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме назначают артан, циклодол и т. п. Психотропные препараты используют по показаниям и с большой осторожностью (опасность усиления экстрапирамидных симптомов!).

5. Бешенство. Спорадическое заболевание. Переносчиками вируса бешенства являются собаки, реже — кошки, барсуки, лисицы и др. животные. Продромальный период болезни начинается через 2–10 недель и позже после заражения. Снижается настроение, появляются раздражительность, дисфории, короткие эпизоды помрачения создания с галлюцинациями, но чаще — иллюзиями. Бывают страх, беспокойство. В месте укуса иногда возникают парестезии и боли с иррадиацией в соседние зоны тела. Повышаются рефлексы, мышечный тонус, температура. Состояние пациентов ухудшается, возникают головная боль, тахикардия, одышка, усиливаются потои слюноотделение.

В стадии возбуждения доминируют психические нарушения: возбуждение, агрессия, импульсивность и нарушения сознания (оглушенность, делирий, спутанность). Типичны гиперкинезы гладкой мускулатуры — спазмы гортани и глотки с нарушениями дыхания и глотания, одышкой. Развиваются общемозговые нарушения с общей гиперестезией. Характерным является страх пить воду — гидрофобия. Нарастание гиперкинеза и усиление спазма сменяются параличами, судорожными припадками, грубыми нарушениями речи, явлениями децеребрационной ригидности. Центральные нарушения витальных функций приводят больных к гибели. У привитых от бешенства лиц с истерическим характером могут развиваться конверсионные нарушения, напоминающие симптомы бешенства (парезы, параличи, нарушения глотания и др.).

6. Герпетические энцефалиты. Вызываются вирусами простого герпеса типов 1 и 2. Первый из них чаще ведет к поражению мозга. При этом возникает отек мозга, появляются точечные геморрагии, очаги некроза и признаки дистрофии, набухания нейронов. Энцефалиты широко распространены и очень часто сопровождаются психическими нарушениями. Последние могут возникать уже в начале болезни и предшествовать развитию неврологической симптоматики. В типичных случаях начало болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. Спустя несколько дней следует новый подъем температуры. Развивается общемозговая симптоматика: головные боли, рвота, менингеальные симптомы, судорожные припадки.

Сознание оглушено, вплоть до комы. Состояние оглушения временами прерывается делирием с возбуждением и гиперкинезами. На высоте болезни развивается кома, нарастают неврологические нарушения (гемипарезы, гиперкинезы, мышечная гипертония, пирамидные знаки, децеребрационная ригидность и др.). У выживших после длительной комы могут развиваться апаллический синдром и акинетический мутизм. Этап восстановления длится до двух лет и более. На фоне постепенного восстановления психических функций иногда обнаруживается синдром Клювера-Бьюсси: агнозия, склонность брать предметы в рот, гиперметаморфоз, гиперсексуальность, утрата стыда и страха, деменция, булимия; нередки акинетический мутизм, аффективные колебания, вегетативные кризы.

У людей, подвергшихся операции двустороннего удаления височных долей мозга, впервые описан Тертьеном в 1955 г. В отдаленном периоде болезни наблюдаются резидуальные симптомы энцефалопатии с астеническими, психопатоподобными и судорожными проявлениями. Известны случаи с биполярными аффективными и шизофреноподобными расстройствами. Полное восстановление отмечается у 30% пациентов. Шизофреноподобные нарушения могут наблюдаться и на ранних этапах течения болезни. Иногда возникают состояния, сходные с фебрильной шизофренией. При лечении нейролептиками у некоторых пациентов развиваются мутизм, кататонический ступор, а далее — аменция, приводящая к смерти. В диагностике болезни важны лабораторные исследования, указывающие на нарастание титров антител к вирусу герпеса. Лечение: назначаются видарабин, ацикловир (зовиракс), кортикостероиды, с большой осторожностью — психотропные препараты для симптоматической терапии. При отсутствии лечения летальность может достигать 50–100%.

7. Гриппозные энцефалиты. Респираторные вирусы гриппа передаются воздушно-капельным путем; возможна и плацентарная передача от матери плоду. Грипп может протекать очень тяжело, приводить к развитию энцефалита. Нейротоксикоз с гемо- и ликвородинамическими явлениями сочетается при этом с воспалением в оболочках хориоидальных сплетений и паренхимы мозга. Идентификация гриппозных энцефалитов основана на выявлении высоких титров антител к вирусам в крови и ликворе. В острой стадии болезни на 3–7-е сутки появляются двигательные, чувствительные расстройства, оглушение сознания, иногда до комы. Оглушение может сменяться возбуждением с обманами восприятия, а далее — колебаниями настроения, дисмнезией, астенией. При сверхострых формах энцефалита отек мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут повлечь смерть. Лечение: антивирусные препараты (ацикловир, интерферон, ремантадин, арбидол и др.), мочегонные, дезинтоксикационные средства, симптоматические, включая психотропные медикаменты. При активном лечении прогноз благоприятный; это не относится, однако, к сверхострому гриппу.

В отличие от упомянутых вирусных заболеваний, приуроченных обычно к определенному времени года, встречаются и наблюдающиеся в разные сезоны года. Это полисезонные энцефалиты. Укажем основные из них.

8. Энцефалиты при парагриппе. Это спорадическая, возникающая в виде локальных вспышек болезнь с поражением верхних дыхательных путей. Могут быть, однако, гемо- и ликвородинамические нарушения, воспаление мягкой мозговой оболочки и эпендимы желудочков мозга, в остром периоде заболевания наблюдаются общемозговые и менингеальные явления, симптомы токсикоза с судорожными припадками, делирием, галлюцинациями, иллюзиями. Восстановительному периоду свойственны преходящие астенические, вегетативные и мнестические нарушения. Прогноз благоприятный.

10. Коревые энцефалиты. Встречается часто и в разных возрастных группах. В белом и сером веществах мозга находят множественные геморрагии, очаги демиелинизации; бывают поражения ганглиозных клеток. Серозные менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты и энцефалопатии возникают у 0,1% больных. Встречаются также полирадикалоневритический синдром, миелиты с пара- и тетрапарезами, тазовыми и трофическими нарушениями, расстройствами чувствительности. На высоте развития энцефалита возможны помрачения сознания, возбуждение, зрительные обманы, агрессия. В период восстановления наблюдаются снижение внимания, памяти, мышления, а также расторможенность влечений и насильственные явления. Если в остром периоде была кома, в резидуальной стадии остаются гиперкинезы, судорожный и астеноневротический синдромы, отклонения в поведении. Прогноз в целом благоприятный.

11. Рубеолярный энцефалит. Встречается в основном у детей. Вирус краснухи передается воздушно-капельным и трансплацентарным путями. В остром периоде болезни на фоне токсических и общемозговых явлений могут быть кома, сопор, неврологические симптомы. На выходе из острого состояния отмечаются эпизоды возбуждения со страхом и агрессией, несколько позже выявляются гипомнезия, насильственные феномены, булимия, а также нарушения речи и затруднения в письме и счете. Некоторые из этих расстройств сохраняются и в резидуальном периоде. После болезни в раннем детстве может быть задержка психического развития.

12. Энцефалиты, вызванные вирусом ветряной оспы. У взрослых вирус ветряной оспы вызывает опоясывающий лишай. Энцефалит протекает относительно легко. Обычно преобладают статико-координационные нарушения. Иногда же бывают нарушения сознания, судорожные припадки, возбуждение и импульсивные действия, а также неврологические симптомы (гемипарезы и др.). В дальнейшем иногда выявляется снижение памяти и мышления. Без лечения в резидуальном периоде могут сохраняться судорожные припадки, задержка психического развития, психопатоподобное поведение.

13. Поствакцинальные энцефалиты. Развиваются через 9–12 дней при вакцинировании от натуральной оспы обычно у детей 3–7 лет. В 30–50% протекают тяжело, с летальным исходом. На высоте развития болезни наблюдаются нарушения сознания до тяжелой комы. Оглушенность перемежается с помрачением сознания, возбуждением, зрительными обманами. Часты судорожные припадки, параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия, выпадение чувствительности, тазовые расстройства. При адекватном лечении наблюдается полное или частичное восстановление психических функций.

Как упоминалось, в настоящее время стали актуальными медленные вирусные инфекции.

Постепенно развиваются симптомы когнитивного дефицита (ухудшение внимания, памяти, умственной продуктивности, замедленность психических процессов). Могут быть делириозные эпизоды, кататонические проявления, отдельные бредовые идеи. В период развернутых нарушений типична деменция. Возникают также недержание аффекта, регресс поведения с расторможенностью влечений. Деменция с мориоподобным поведением характерна для поражения лобной коры, наблюдаются также различные неврологические симптомы (скованность, гиперкинезы, астазия и др.). Спустя несколько месяцев появляются глобальная дезориентировка, кома, а затем наступает смерть. Многие больные не доживают до деменции. Психозы с галлюцинациями, бредом, манией отмечены у 0,9% ВИЧ-инфицированных.

Очень часты психогенные депрессии с суицидными тенденциями; обычно это реакции на болезнь и остракизм. Этиотропное лечение сводится к назначению азидотимедина, дидезоксициллина, фосфонофомата и др. препаратов. Применяется также генцикловир. В первые 6–12 месяцев рекемендуют зидовудин (ингибитор репликации ВИЧ). Симптоматическое лечение состоит в назначении ноотропов, вазоактивных и седативных средств, антидепрессантов, нейролептиков (последних — для коррекции поведения). Реализуются, кроме того, специальные программы социальной, психологической и психотерапевтической помощи, терапии соматической патологии.

15. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Другие его названия: лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Петте-Деринга, энцефалит с включениями Даусона. Возбудитель болезни сходен с вирусом кори. В мозговой ткани может персистировать. В мозге больных находят глиозные узелки, демиелинизацию в подкорковых структурах, особые ядерные включения. Болезнь обычно развивается в возрасте 5–15 лет. Первая ее стадия длится 2–3 месяца. Наблюдаются раздражительность, нарушения сна, тревога, а также психопатоподобные явления (уходы из дому, бесцельные поступки и др.).

К концу стадии нарастает сонливость. Выявляются дизартрия, апраксия, агнозия, теряется память, снижается уровень мышления. Вторая стадия представлена различными гиперкинезами, дискинезиями, генерализованными припадками и приступами типа клевков. Выражена деменция. Третья стадия наступает через 6–7 месяцев и характеризуется гипертермией, тяжелыми нарушениями дыхания и глотания, а также насильственными явлениями (крика, смеха, плача). В четвертой стадии возникают опистотонус, децеребрационная ригидность, слепота, сгибательные контрактуры. Больные живут не более двух лет. Подострые и тем более хронические формы болезни встречаются реже, развитие деменции происходит на фоне апраксии, дизартрии, гиперкинезов и других неврологических симптомов.

16. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Развивается на фоне других заболеваний с иммунодефицитом. Вызывается двумя штаммами вирусов группы папова. В латентном состоянии они имеются у 70% здоровых людей, активируясь при снижении иммунитета чаще у лиц старше 50 лет. В мозге больных находят дегенеративные изменения и признаки демиелинизации. Заболевание характеризует быстро развивающееся слабоумие с афазией. Могут быть атаксия, гемипарезы, выпадение чувствительности, слепота и судороги. При КТ-исследовании выявляются очаги пониженной плотности мозгового, особенно белого вещества.

Отдельную группу составляют прионные болезни.

17. Особенно актуальной из них является болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Вызывается инфекционным белком — прионом, может возникать при употреблении в пищу мяса коров, овец и коз, ставших носителями этого белка. Заболевание редкое (одно на 1 млн человек). Проявляется быстро развивающимся слабоумием, атаксией, миоклониями. Типичны трехфазные волны на ЭЭГ. В начальной стадии болезни могут быть эйфория, галлюцинации, бред, кататонический ступор. В течение года больные погибают. В зависимости от топики поражения мозга различают несколько форм болезни. Классической является дискинетическая — с деменцией, пирамидными и экстрапирамидными симптомами.

Что такое невроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина С. С., невролога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Никитина С. С. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Невроз — это обратимое нарушение психической деятельности, при котором больной осознаёт своё состояние.

ВОЗ свидетельствует: заболеваемость неврозами выросла почти в 20 раз и продолжает расти, становясь одной из главных проблем практической медицины. Проблемы воспитания, сложности общения, конфликты взаимоотношений, запрет на выражение многих эмоций, информационные перегрузки, социальные и экономические проблемы — все это вывело невроз в болезни цивилизации.

Понятие о неврозе с попытками объяснить его возникновение и механизмы развития впервые появилось в учении И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Б. Д. Карвасарский, один из руководителей отделения невроза и психотерапии Института В. М. Бехтерева, впервые объединил научные изыскания в один большой трактат, который неоднократно переиздавался.

При неврозе отсутствуют психотические явления. Это значит, что рассматриваемое нами состояние характеризуется обратимостью, в отличие от психопатий (они стабильны, отсутствует критика к своему состоянию, наблюдается социальная дезадаптация). Состояние невроза обратимо, хотя и может продолжаться недели, месяцы, а то и годы.
При неврозе есть четкая взаимосвязь между конфликтной ситуацией, ставшей тем самым пусковым фактором, и клинической картиной невроза. То есть если психотравмирующей ситуации нет, то и невроза не будет.

Механизм возникновения невроза

При рассмотрении вопроса развития невроза самым важным аспектом, о котором спорят десятилетиями различные школы психологии, является вопрос пускового фактора.

Психоаналитическую теорию невроза, представленную Фрейдом и Хорни, иногда учитывают при объяснении, как развивается невроз. Но в рамках доказательной медицины приоритетной является нейрофизиологическая теория с учётом психосоциальных факторов.

На сегодняшний день существует многофакторная концепция возникновения болезни. В ней объединяются биологические, психологические и социальные причины невроза. Хотя в научной литературе до сих пор иногда встречаются указания на исключительность наследственного фактора или факторов окружения. [1]

Итак, выделяют следующие факторы возникновения и развития невроза:

Биологические — пол, наследственности и особенности конституции. К неврозам более склонны женщины и астеники по телосложению; люди, по генеалогической линии которых уже встречались неврозы. Кроме того, частые и хронические заболевания могут стать причиной невроза. Это касается особенно длительных хронических желудочно-кишечных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронического переутомления, алкоголизации и инфекций.
Социальные — родительская семья, а именно ее материальное положение, культурный уровень, особенности сексуального воспитания, нарушение семейных и личных границ. Роль в развитии невроза играет и семейное положение пациента, особенности профессиональной деятельности (неудобное рабочее место, информационные перегрузки, однообразная работа).
Психологические — система взглядов и ценностей человека, его способ мышления и поведения, а также психотравмирующие ситуации в детстве и в настоящем. [2]

Главным фактором развития невроза считается наличие психотравмирующей ситуации. Причем эта ситуация должна произойти в жизненно важных отношениях, поэтому так важна система ценностей человека.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невроза

Невроз — это расстройство, которое прячется под разными масками. Его симптомами могут быть:

нарушение глотания, боли и урчание в животе, спазмы кишечника;
сексуальные расстройства у мужчин и женщин;
частые или постоянные мышечные боли, головные боли, мигрени;
снижение памяти, внимания, мышления;
нарушение сна, ощущение недосыпа, сонливость;
учащенное мочеиспускание и вызванная им тревога;
боли в области сердца, изменения сердечного ритма и артериального давления;
чувство нехватки воздуха, ощущение кома в груди, частая икота;
кожные проявления (зуд, покраснения).

Отличий в симптомах невроза у женщин и мужчин нет. Но у женщин это расстройство развивается чаще, чем у мужчин.

Сложность заключается еще и в том, что необходимо четко различать, с проявлением чего столкнулся человек. Например, нарушение сна может быть симптомом как невроза, так и депрессии, а также отдельным заболеванием. Лечение у этих болезней разное, так как различаются точки приложения медицинских знаний.

Если говорить о проявлениях невроза, то на первый план выступают эмоциональные и вегетативные расстройства, ввиду проявления которых можно говорить о нескольких невротических синдромах:

1. Астенический синдром (состояние нервно-психической слабости). Сама по себе астения возникает при любом заболевании. Разделяется на:

Выраженность психической слабости может быть одинаковой и при шизофрении, и при депрессии, и при неврозе; здесь следует учесть и другие факторы и симптомы. Однако при депрессии вегетативные проявления либо отсутствуют, либо имеют малую выраженность, тогда как при неврозах они часто становятся поводом для обращения к врачу. [4]

Виды навязчивых явлений при обсессивном синдроме:

Хочу отметить, что следует отличать навязчивость при данном синдроме и невроз навязчивых состояний, о котором написано далее.

3. Фобический синдром. Невротическая фобия отличается навязчивым переживанием страха, при этом имеет место четкая фабула (то есть сюжет) и сохранность критики человека. Обычно эти переживания, страхи очень яркие, насыщены чувствами и эмоциями. Важно, что человек борется со своими переживаниями и во время приступа фобии может воспринимать мнимую опасность как реальную.

Основные виды фобий ( по частоте встречаемости):

страх пространства и перемещения, например, страх закрытых или, наоборот, открытых помещений;
нозофобии, или страх болезни, например, болезней сердца, рака или страх сойти с ума;
социофобии, например, страх выступления, страхи покраснеть или вспотеть в обществе, страх рвоты;
обсессивно-компульсивные, например, страх загрязнения или заражения, страх нанесения или получения травм и увечий;
различные фобии, например, страх насекомых, привидений или какие-то редкие формы фобий.

4. Ипохондрический синдром — присутствует при всех видах неврозов и характеризуется неадекватным, чаще чрезмерным, вниманием к своему здоровью. Структура синдрома выглядит так:

Если признаки невроза продолжаются длительно, то может произойти ипохондрический сдвиг личности. Проявляется он в полном подчинении своей жизни симптомам и болезни.

Симптомы невроза у детей

У детей с неврозом могут развиваться нервные тики, энурез, ночные страхи, сосание пальца и кусание ногтей. У взрослых эти симптомы встречаются крайне редко.

Симптомы невроза у беременных

При беременности женщина переживает серьёзные гормональные изменения, в силу которых может развиться невроз. У таких пациенток сильнее страх перед естественными родами и чаще встречаются депрессивные симптомы.

Патогенез невроза

Определение невроза с годами не изменилось и выглядит так: различные внешние факторы большой, точнее неадекватно большой, силы и/или продолжительности воздействуют на человека. Это различные психологически неприятные ситуации или конфликты. [5] В ответ, чтобы сохранить в целости весь организм и повысить сопротивляемость этим факторам, мозг перестраивает свою работу посредством изменения функционирования высшей нервной деятельности. Это значит, что наши мысли и внимание перестраиваются на борьбу с конфликтом или его игнорирование. Так как слаженность функционирования всех органов и систем нашего организма зависит именно от работы нервной системы, ввиду подавления (в неврологии – торможение) или раздражения или усиления (в неврологии – подвижности или возбуждения) происходит нарушение функции внутренних органов и систем. Именно по этой причине можно наблюдать в клинике огромное разнообразие признаков неврозов. Нервно-психическое напряжение, вызванное повышением тревоги за свое здоровье и продолжающимся воздействием психологических факторов, приводит к нарушениям жизненно-важных отношений — семейных, рабочих, личных и т. д., что, в свою очередь, вновь может стать причиной увеличения по силе и/или длительности воздействия психологических факторов. [6] [7]

Классификация и стадии развития невроза

Выделяют три формы невроза: неврастению, истерию (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Каждая из них имеет свои причины, проявления и механизмы компенсации.

* уменьшение значимости психотравмирующей ситуации

** устранение ситуации путем забывания или игнорирования

*** возвращение к более ранним способам поведения

**** логическое объяснение своих поступков

В последнее время все чаще встречаются формы невроза, когда определяются признаки разных видов, например сочетание неврастении и невроза навязчивых состояний. [8]

Стадии невроза

Определение стадий развития невроза не имеет прикладного значения, не влияет на тактику лечения и прогноз. По этой причине врачи при постановке диагноза стадии не выделяют.

Диагностика невроза

К какому врачу обратиться

Точный диагноз ставит врач-психотерапевт. Для подтверждения может потребоваться консультация терапевта и невролога, в редких случаях — других узких специалистов.

В этом вопросе важно сочетание различных методов:

Клинический метод заключается во врачебном наблюдении, медицинском обследовании. На этом этапе задача выявить физические проявления невроза, степень нарушения функции органов и систем.
Патопсихологический метод включает в себя:

изучение истории болезни пациента
беседа с пациентом
автобиография и дневники

На этом этапе задача — выявить особенности течения заболевания, структуру и особенности личности пациента, психотравмирующие ситуации в детстве и во взрослой жизни.

3. Психологический метод заключается в психологическом тестировании.

На этом этапе задача — выявить психологические особенности личности, особенности поведения в различных ситуациях (психологический эксперимент). [8]

Шкала Йеля — Брауна

Шкала Йеля — Брауна используется для диагностики невроза навязчивых состояний, или обсессивно-компульсивного расстройства. Она применяется в качестве скрининг-теста и помогает определить степень выраженности обсессий и компульсий. Как и любой скрининг-тест, шкала Йеля — Брауна не имеет большого диагностического значения, но помогает выявить общие тенденции.

Дифференциальная диагностика невроза

Неврозы проявляются по-разному, поэтому невозможно перечислить все заболевания, с которыми их можно дифференцировать. Например, если пациент жалуется на боли в области сердца, то врач будет проводить дифференциальный диагноз с сердечно-сосудистыми заболеваниями , если у него болит живот, то с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В отличие от невроза, при психозе теряется связь с реальностью, пациент не понимает, что вымышлено, а что происходит по-настоящему. Человек с неврозом может о себе позаботиться, при психозе это затруднительно из-за неустойчивого поведения.

Лечение невроза

Лечение неврозов разделяется на два метода — психотерапию и фармакотерапию. Наиболее оптимальных результатов удается достичь при комплексном сочетании двух методов.

Необходимость введения фармакологических средств, в частности — психотропных веществ, появилась в связи с невозможностью всем оказать качественную психотерапевтическую помощь. Обобщая свой опыт лечения неврозов, могу сказать, что очень часто применение препаратов очень помогает начать лечение. Это применимо и показано тем пациентам, кому сначала очень сложно раскрываться перед доктором, они считают свою жизнь и так благополучной. С течением времени, пока они принимают препараты, они ощущают улучшение и затем охотнее соглашаются уже на психокоррекцию.

И сейчас находятся сторонники только психотерапевтического или только фармакотерапевтического подхода. Более рациональным выглядит определение индивидуального плана лечения в каждой конкретной ситуации. Поскольку мы говорим о психотравме как о пусковом моменте, то без психотерапии не может обойтись ни один случай невроза. Тогда как в назначении медикаментов многие пациенты не нуждаются.

Фармакотерапия

Из всех психотропных препаратов наибольшую популярность в лечении неврозов приобрели транквилизаторы. Сейчас на рынке их огромное количество, и при необходимости доктор определит тот, который подойдет конкретному пациенту.

Транквилизаторы позволяют достичь многих положительных целей:

уменьшить эмоциональную возбудимость пациентов;
улучшить сон: пациенты лучше засыпают, улучшается качество сна;
уменьшить вегетативные проявления невроза;
уменьшить раздражительность, нервозность.

Кроме того, из психотропных препаратов для лечения можно использовать нейролептики, антидепрессанты, различные психостимуляторы. Широко используются препараты общеукрепляющего действия (витамины, ноотропы, нейропротекторы). [9]

Курс лечения индивидуальный и подбирается в зависимости от степени влияния биологических факторов на возникновение заболевания. Препараты выбирают с учетом особенностей пациента, интенсивности симптомов и видов невротических синдромов.

Психотерапия

Общеизвестно и постоянно подтверждается на практике, что большинство пациентов совершенно не осознают значения многих жизненных ситуаций и обстоятельств, которые так или иначе привели к болезни. Пациенты на первичном приеме заявляют о благополучии своей жизни, даже предъявляя при этом типичные невротические жалобы.

В качестве метода психотерапии ранее использовались психоанализ, личностно-ориентированная терапия, суггестивная (внушение) психотерапия. Сегодня мы имеем куда большее разнообразие методик: нейро-лингвистическое программирование, телесно-ориентированная терапия, системная психотерапия, метафорические ассоциативные карты, личностный и программно-ориентированный коучинг. Следует помнить, что зачастую эффективность дает именно сочетание различных методов.

Дыхательная гимнастика и массаж

Дыхательная гимнастика и массаж эффективны при лечении невроза, но они являются дополнительными средствами. Их, как и другие методы лечения, назначает лечащий врач. Он объясняет пациенту, какую дыхательную гимнастику, как часто и как долго выполнять, и главное, для чего она нужна и какого эффекта стоит от неё ожидать.

Народные средства

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Перед приёмом успокаивающих фитопрепаратов нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Как помочь близкому человеку при неврозе

Участие близких людей в терапии также определяется лечащим врачом, при лечении невроза — врачом-психотерапевтом. Доктор объяснит, какая помощь членов семьи будет полезна.

Прогноз. Профилактика

В 90-ые годы, когда в нашей стране развивалась теория неврозов, профилактика их сводилась в основном к выстраиванию четкой системы движения пациента: лечение острой фазы в стационаре, затем амбулаторный этап, затем клуб бывших пациентов.

В наше время все эти этапы выстроены на базе психоневрологических диспансеров, что несколько пугает пациентов и тревожит их дополнительно. Ведь они расценивают пребывание в таком стационаре как угрозу своему существованию и риск получить психиатрический диагноз. К сожалению, наши люди не понимают разницы между психиатром и психотерапевтом. Ситуацию осложняет еще факт изобилия психотропных средств на рынке.

Прогноз при неврозах определяет в основном стадия выявления заболевания.

Если диагноз поставлен на этапе функциональных нарушений, значит, при возвращении нормального функционирования органов и систем человек будет здоров. Но если на этапе функциональных нарушений человек не получил должного лечения у психолога и не разрешил психотравмирующую ситуацию, то далее происходит уже перестройка самого органа. То есть мы получаем соматическую болезнь. Например, если ранее человек ощущал перебои в сердце, но объективно при дообследовании патологии не обнаружили, но было выявлено состояние невроза, которое не получает должного лечения, то человек имеет высокий риск заполучить нарушение ритма сердца как диагноз. Впоследствии это может привести к приему антиаритмиков пожизненно или операции. [11]

Следует также указать, что большинство людей обращается за медицинской помощью на этапе функциональных нарушений. Самостоятельно разрешить психологически значимую ситуацию, как правило, не удается. Для этого требуется помощь специалиста.

Работа с провоцирующими факторами

Невроз возникает под влиянием стрессовых психологических факторов. Поэтому в качестве профилактики рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и снизить их влияние на свою жизнь.

Будет полезным научиться понимать себя, знать особенности своего характера, своих сильных сторон и применять эти знания в жизни.

Преодолеть сложные жизненные ситуации помогут такие навыки, как рефлексия, или осознание своих переживаний, способность переключаться с одной мысли на другую и обдумывать несколько вещей одновременно, позитивное мышление и умение находить нестандартные решения. Эти качества можно развить в процессе психотерапии и применять в будущем.

За дополнение статьи благодарим Оксану Собину — психиатра, психотерапевта, научного редактора портала "ПроБолезни"!

Читайте также: