Невынашивание беременности инфекционного генеза

Обновлено: 19.04.2024

М.А. Башмакова - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Т.А. Плужникова - ведущий сотрудник Санкт-Петербургского городского научно-практического центра профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности, канд. мед. наук

Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности (НБ) является урогенитальная инфекция (УГИ). Она вызывает большой процент осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты и др.), внутриутробные поражения плода и новорожденного.

Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит, который при угрозе прерывания и невынашивании беременности усугубляется. Поэтому подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. Кроме того, при беременности часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Это увеличивает частоту осложнений беременности и родов, неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.

Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается (Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелен, И.А. Симчера, 1998).

Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации. Так, генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условнопатогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии - с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.

Клиника

Оценка роли бессимптомной инфекции и колонизации мочеполовых органов разнообразными микроорганизмами, равно как и манифестной инфекции гениталий, показала, что в основе части неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов лежит инфекционный процесс очагового характера в эндометрии и шейке матки - хламидии, микоплазмы, либо в мочеполовых органах - стрептококки группы В, грамотрицательная флора.

При беременности часто встречается бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз (УГК), которые могут стать причиной осложнения течения беременности и явиться причиной ее невынашивания.

Так как термин "бактериальный вагиноз" официально принят в мире и 1984 г., а в России признан в 1990 году, остановимся более подробно на характеристике этого заболевания.

Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробное инфекционное заболевание, обсуловленное уменьшением или исчезновением лактобацилл и увеличением в 100-1000 раз численности анаэробов и др. микробов. Его этиологическим фактором выступают ассоциации анаэробных микроорганизмов (Е.Ф. Кира). Возможно присутствие гарднерелл. В настоящее время очень остро стоит вопрос о заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП). Среди 20 возбудителей этой группы заболеваний наиболее часто причиной невынашивания беременности являются:
- генитальные микоплазмы,
- стрептококки группы В,
- хламидии,
- простой генитальный вирус II типа,
- цитомегаловирус (ЦМВ).

Колонизация или инфекция гениталий беременной женщины, вызванная микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто не проходит бесследно. Частота обнаружения М. hominis у беременных женщин на протяжении многих лет остается примерно одинаковой и составляет 17-20%. Частота встречаемости U. urealyticum у беременных женщин - 25-30%. Чаще колонизация влагалища микоплазмами наблюдается при изменениях его биоценоза в сторону нарастания представителей потенциально патогенных микроорганизмов. Всегда ли генитальные микоплазмы вызывают патологические процессы в организме беременных? Всегда ли приводят к невынашиванию беременности? - На сегодняшний день эти вопросы выяснены не окончательно.

У беременных женщин с угрозой невынашивания беременности в 4.8% случаев с мочой выделяются стрептококки группы В (СГВ). Длительное время (по нашим данным, до 3 лет - С.Л. Зацнорская, 1995) эти микроорганизмы могут персистировать в урогенитальном тракте женщины. При повторных беременностях возможно инфицирование плодного яйца тем же серотипом, которое может стать причиной неразвивающейся беременности или септического аборта. Передача стрептококков группы В от матери плоду наблюдается в 37.0% случаев. Как известно, в настоящее время генитальный хламидиоз часто встречается у женщин в период их репродуктивного пика - в возрасте от 20 до 30 лет и даже моложе.

Глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая реактивность могут отражаться на клинической картине заболевания, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное влияние на течение, исход беременности, на плод и новорожденного ребенка. Частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных женщин, по нашим данным, равна 6.7-8.0%. Передача возбудителя ребенку возможна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (вероятность ее передачи - 50-70%). Плод инфицируется как при непосредственном контакте с родовыми путями матери, так и внутриутробно: при заглатывании или аспирации околоплодных вод. Следует особо отметить, что частота перинатальной смертности плода в группе женщин с хламидиозом гениталий составляет 5.45%. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые описаны латентные эндометриты хламидийной этиологии (А.М. Савичева, 1991). Они также могут быть причиной антенатального инфицирования плода, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При исследованиях методом электронной микроскопии в ткани плаценты были обнаружены антигены к хламидиям и микоплазмам (Л.Б. Забжицкая, 1998).

В перинаталыюй патологии определенную роль с учетом тяжести последствий внутриутробного инфицирования плода играют вирусы герпетической группы.

Изучение цитомеголовирусной инфекции (ЦМВ) показало, что среди беременных женщин высока частота так называемой иммунной прослойки (92% женщин имеет антитела к ЦМВ). Были установлены группы риска по развитию внутриутробной инфекции среди беременных женщин и их новорожденных. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных женщин Санкт-Петербурга, равная 0.5-1.0%. По данным литературы, при ЦМВ частота выкидышей достигает 31.5% (Н.А. Фарбер и др., 1990).

В развитии патологических процессов в урогениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, существенную роль играют не столько патогенные микроорганизмы, полученные женщиной извне (хламидии, гонококки), сколько условнопатогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, возможно, обусловлено измененной иммунологической реактивностью во время беременности.

При оценке условнопатогенной микрофлоры у женщин с невынашиванием беременности и при наличии воспалительных заболеваний влагалища выделяются:
- дрожжеподобные грибы рода Candida (в основном Candida albicans) - в 12%,
- стрептококки группы Д - в 31.5%,
- золотистые стафилококки - в 1.5%.

Кроме этого, в некоторых случаях при нарушенных микробиотических процессах во влагалище выделяются кишечные палочки, клебсиеллы, анаэробные микроорганизмы.

Особо следует подчеркнуть тот факт, что во время беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными и пролиферируют, выделяя большое количество гликогена. При этом во влагалище увеличивается численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов. По мере увеличения срока беременности численность этих микроорганизмов растет. Это положение имеет огромное значение при назначении этиотропной противомикотической терапии. В норме у 40-60% беременных во влагалище находят дрожжеподобные грибы. Лишь при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов при соответствующей клинической картине заболевания должны назначаться противогрибковые препараты.

При урогенитальной инфекции высока частота осложнений беременности, особенно невынашивания беременности (табл. 1).

Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ (по данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта)

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ	МИКОПЛАЗМА (%)	УРЕАПЛАЗМА (%)	ХЛАМИДИИ (%)	КАНДИДА (%)	СТРЕПТОКОККИ В (%)	БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (%)
Угроза прерывания беременности	66.0	67.5	31.7	48.0	32.1	58.0
Неразвивающаяся беременность	8.0	1.2	0.9	-	3.2	8.0
Спонтанные аборты	9.4	6.2	11.0	3.5	31.1	8.0
Преждевременные роды	16.0	8.8	12.7	13.5	24.7	13.8
Многоводие	17.0	12.5	8.2	10.0	8.7	18.1
Пиелонефрит беременных	21.4	7.0	8.2	-	29.7	-
Гестоз	49.0	23.7	47.3	17.0	72.4	-
Несвоевременное излитие околоплодных вод	39.0	12.5	27.7	21.0	44.1	48.7

При поражении эндометрия возбудителями инфекции нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Они могут поражать плаценту (плацентит) и оболочки (хорионамнионит), вызывать образование патогенных иммунных комплексов, что существенно нарушает функцию последа как органа, обеспечивающего плоду адекватное питание и дыхание, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода, и преждевременному возбуждению родовой деятельности.

При наличии урогенитальной инфекции роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод (НОВ), аномалией родовой деятельности, лихорадкой в родах, гипоксией внутриутробного плода. Особенно высок процент НОВ при обнаружении в моче грамотрицательной флоры или генитальной инфекции (в 3-4 раза выше, чем у здоровых рожениц). НОВ способствует возникновению амниотической инфекции и развитию хорионамнионита. Это оказывает неблагоприятное воздействие не только на мать, но и на плод. В родах нередко развивается слабость родовой деятельности (при микоплазменной инфекции) или быстрые роды - при стрептококках группы В.

Большое значение в исходе беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционных заболеваниях матери имеет лечение беременной и роженицы, а также способ родоразрешения.

Лечение урогенитальной инфекции

Урогенитальная инфекция является одной из главных причин невынашивания беременности. Поэтому при планировании беременности необходимо комплексное всестороннее обследование будущих родителей для выявления явных и скрытых очагов инфекции, характера возбудителя и проведения этиотропной терапии.

При наступлении беременности у женщин из группы риска по невынашиванию беременности следует осуществить комплексное микробиологическое обследование и при обнаружении УГИ провести соответствующее лечение.

Лечение инфекционных заболеваний у беременных должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой больной. Оно включает антибактериальную и десенсибилизирующую общеукрепляющую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии.

Антибактериальная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния внутриутробного плода. Обязательно назначение эубиотиков (табл. 2 и 3).

Таблица 2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

МИКРООРГАНИЗМЫ

НИСТАТИН

ПИМАФУЦИН

ЭРИТРОМИЦИН

СУМАМЕД

ВИЛЬПРАФЕН

РОВАМИЦИН

РУЛИД

МАКРОПЕН

КЛАЦИД

АМПИЦИЛЛИН

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

ОКСАЦИЛЛИН

ГЕНТАМИЦИН

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

ЛИНКОМИЦИН

СУЛЬФАДИМЕЗИН

ЭТАЗОЛ

НИТРОФУРАНЫ

НИТРОКСОЛИН

МЕТРОНИДАЗОЛ

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

АЦИКЛОВИР

Анаэробы

Гарднереллы

Трихомонады

М. hominis

U. urealyticum

Гонококки

Хламидии

Стрептококки

Кишечная палочка

Стафилококки

Candida

Клебсиеллы

V. herpes

+ - эффективен против данного возбудителя

При назначении лечения женщинам с УГИ половые партнеры подлежат обследованию и лечению. Рекомендуется воздержание от половой жизни до излечения.

Вопрос о роли мужского фактора в невынашивании беременности и нарушениях раннего эмбриогенеза изучался на протяжении многих лет. Если негативное влияние окружающей среды, нездоровый образ жизни отца как факторы невынашивания беременности и ухудшения здоровья потомства были рассмотрены уже давно, то понимание молекулярных механизмов невынашивания беременности произошло в течение последних пяти – семи лет.
Все больше исследований на животных моделях демонстрируют, что пищевые паттерны, неблагоприятные факторы окружающей среды, генотоксины воздействуют не только на целостность ДНК, но и на все компоненты хроматина, изменяя экспрессию определенных генов без изменения их последовательности или числа копий. Поскольку эти эпигенетические модификации могут быть переданы потомству, они, очевидно, могут повлиять на гаметогенез и развитие эмбриона, а следовательно, послужить потенциальной причиной бесплодия в паре, привычного невынашивания и врожденных пороков развития плода. С этой точки зрения эпигенетические исследования представляют собой прорыв в области репродукции человека.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невынашивание, эмбриогенез, сперматогенез, окислительный стресс, антиоксиданты, АндроДоз

Невынашивание является самым частым осложнением беременности на ранних сроках. Если эпизодические выкидыши в основном представляют собой потерю беременности вследствие нежизнеспособности эмбриона с аномальным кариотипом, то повторные и последовательные выкидыши имеют сложную этиологию [1]. Привычным невынашиванием принято считать наличие в анамнезе у женщины трех и более последовательных самопроизвольных прерываний беременности на сроках до 22 недель [2].

В исследовании 2016 г. G.M. Bareh и соавт. оценили уровень фрагментации ДНК сперматозоидов у 26 мужчин с нормозооспермией, чьи партнерши имели диагноз привычного невынашивания без установленной причины. В этой группе мужчин средний уровень фрагментации ДНК был значительно выше (36,8 ± 5) по сравнению с группой контроля (9,4 ± 2,7) [13]. Следовательно, рутинное исследование эякулята, которое традиционно используется в качестве первого шага для оценки мужского фактора бесплодия, недостаточно для определения потенциала фертильности in vitro и in vivo [14, 15]. В некоторых исследованиях не была установлена взаимосвязь качества спермы (подвижность, концентрация, морфология) и привычного невынашивания. Эти данные косвенно обосновывают связь нарушений целостности хроматина и ДНК сперматозоида и вклада мужского фактора в перинатальные потери, а также подтверждают необходимость антиоксидантной и других видов терапии даже при нормоспермии, согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [14–17].

Другие исследователи сообщают о корреляции между подвижностью и морфологией сперматозоидов и привычным невынашиванием [18–20]. Согласно данным D.T. Carell и соавт., частота фрагментации ДНК сперматозоидов у мужчин в парах с привычным невынашиванием составила 38% по сравнению с 11,9% у фертильных мужчин [21]. В работе M.B. Shamsi и соавт. наблюдался более чем 24%-ный уровень фрагментации сперматозоидов в парах с идиопатическим привычным невынашиванием [22]. Аналогичные результаты получили M.R. Virro и соавт. и K. Gopalkrishnan и соавт., которые оценивали качество спермы с использованием ядер сперматозоида и конденсации хроматина [23, 24].

Высокий уровень фрагментации ДНК также ассоциируется с повышенным риском ранней потери беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) [25]. В метаанализ A. Zini и соавт. вошли 11 исследований, всего 1549 циклов (808 ЭКО и 741 ИКСИ), отношение шансов для потери беременности при высоком уровне фрагментации составило 2,48 (95%-ный доверительный интервал 1,52–4,04). Следовательно, высокий индекс фрагментации ДНК ассоциировался с высоким риском потери беременности после программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), вне зависимости от выбранного метода (ЭКО или ИКСИ) [26].

Молекулярные механизмы

Для того чтобы объяснить связь между повреждениями ДНК и невынашиванием беременности с нарушением раннего эмбриогенеза или врожденными дефектами плода, следует учитывать, что любые, даже незначительные, нарушения в уникальной организации хроматина сперматозоида могут повлиять на экспрессию и регуляцию генов отца на ранней стадии эмбриогенеза [35]. Считается, что экспрессия генов отца начинается на стадии от четырех до восьми клеток, таким образом, геном отца играет важнейшую роль в развитии эмбриона еще до стадии бластоцисты и имплантации [14, 36].

Несмотря на то что цитоплазма яйцеклетки обладает способностью восстанавливать поврежденную ДНК, это свойство может сильно варьировать в зависимости от качества яйцеклетки в цикле и возраста женщины [37]. Механизмы репарации ооцитов также могут быть подавлены в случае накопления окисленных оснований генома сперматозоида. Накопление таких аддуктов ДНК является мутагенным и может увеличить общую мутагенную нагрузку в раннем эмбриогенезе [38]. До недавнего времени ученые полагали, что сперматозоид выполняет единственную функцию – доставляет генетическую информацию в яйцеклетку, а цитоплазма ооцита содержит все факторы, которые необходимы для создания нативной ДНК и образования ядра de novo. В этой модели реорганизация отцовского хроматина после оплодотворения была абсолютной. Считалось, что никакие аспекты упаковки ДНК сперматозоида во время сперматогенеза не влияют на зиготу и потомство наследует от отца только последовательность ДНК. Более поздние данные, однако, позволяют предположить, что эта модель была неполной и зигота также наследует некоторые элементы из хроматина сперматозоида, которые содержат необходимые сигналы для правильного развития эмбриона (эпигеном, эпигенетические сигналы) [39]. Выделено, по крайней мере, три гена отца H19-IGF2, RASGRF и DLK1-GTL2, которые считаются одними из наиболее актуальных и изученных в отношении их участия в эмбриональном развитии и даже плацентации [40, 41].

Во время оплодотворения сперматозоид передает в ооцит не только ядерную ДНК, но и фактор активации, центросомы и множественные матричные РНК и микроРНК. Этот комплекс дополняют некодирующие микроРНК и другие некодирующие РНК, которые могут играть важную роль после оплодотворения, оказывая впоследствии негативное влияние на эмбриогенез [42]. Даже при отсутствии морфологических аномалий зиготы не исключено дальнейшее неблагоприятное развитие эмбриона, возникновение дефектов развития и прерывания беременности [28, 43]. Таким образом, целостность генома и эпигенома сперматозоида имеет решающее значение для возможности зачатия и рождения здорового потомства [42].

В экспериментальной модели на мышах A. Ahmadi и соавт. продемонстрировали, что сперматозоиды с поврежденной ДНК могут оплодотворить яйцеклетку с получением эмбрионов высокого качества на ранней стадии развития, но затем по мере увеличения степени повреждения ДНК выраженно уменьшается вероятность успешных исходов беременности [44]. По данным A.N. Fatehi и соавт., частота оплодотворений не зависит от повреждения ДНК сперматозоида, и в среднем наблюдается завершение первых двух-трех делений, но в дальнейшем происходит блокирование развития эмбриона на стадии бластоцисты путем индукции апоптоза [45].

Высокий процент сперматозоидов с фрагментированной ДНК сопровождается нормальным оплодотворением без каких-либо видимых нарушений морфологии эмбриона, но может приводить к повторным неудачам при ВРТ [28]. Сперматозоид с поврежденной ДНК может завершить начальный процесс оплодотворения, однако онтогенетически необходимые гены поврежденной ДНК могут препятствовать эмбриональному развитию при активации эмбрионального генома [46]. В исследовании T. Shimura фрагментация ДНК сперматозоида коррелировала с хромосомной нестабильностью и задержкой развития на стадии бластоцисты и аномалиями развития после имплантации [47]. В настоящее время мало известно о природе герминогенных повреждений ДНК и степени, в которой зародышевые клетки способны устранять поврежденную ДНК и завершать процесс репарации ДНК [48].

Любые сдвиги в эпигенетической модификации или в механизмах, защищающих ДНК от фрагментации, ведут к высокому уровню повреждения ДНК или структуры хроматина, блокируя целенаправленную активацию гена в формирующемся эмбрионе. Результатом любого такого нарушения становится линия сперматозоидов со сниженной способностью к оплодотворению и/или сниженной общей жизнеспособностью. Целостность генома и эпигенома сперматозоида имеет решающее значение для нормального эмбрионального развития. Появление вспомогательных репродуктивных технологий способствовало более глубокому пониманию роли сперматозоидов в оплодотворении и эмбриогенезе [42].

К хорошо известным и изученным причинам повреждения ДНК относится окислительный стресс, который нарушает целостность мембраны, в результате чего увеличивается клеточная проницаемость, происходит инактивация ферментов, возникают структурные повреждения ДНК [49]. Окислительная агрессия влияет на структуру хроматина и эпигенетическое регулирование половых клеток по меньшей мере в двух направлениях: изменяя пропорции протаминов в сперматозоиде и затрагивая паттерны ДНК метилирования [50, 51]. Окисление оснований ДНК приводит к образованию различных типов аддуктов ДНК. Эти аддукты ДНК изменяют функцию генома сперматозоида, в конечном счете влияя на зачатие в естественных условиях или in vitro и последующее раннее развитие эмбриона [49, 52].

Взаимосвязь между активными формами кислорода и эпигенетическими изменениями заключается в гиперметилировании ДНК [53]. Получены данные, согласно которым уровень метилирования гистонов ассоциировался с фрагментацией ДНК сперматозоида [54]. D. Montjean и соавт. обнаружили значительную положительную корреляцию между уровнем глобального метилирования ДНК сперматозоидов и параметрами эякулята (концентрацией и подвижностью), а также выявили значительные обратные связи между глобальным метилированием ДНК, индексом фрагментации ДНК и индексом денатурации сперматозоида [48]. P.K. Mishra и соавт. продемонстрировали непосредственную роль митохондриального окислительного стресса, вызванного аберрантной регуляцией хроматина как основополагающего механизма, нарушающего геномную целостность в тестикулярной среде [55].

Ненормальная рекомбинация, дефекты упаковки хроматина, незавершенный апоптоз и окислительный стресс могут стать причиной повреждения ДНК в зародышевой линии [56].

Факторы среды и образа жизни

Факторы образа жизни (стресс, физическая активность, социальные привычки), как известно, влияют на мужскую и женскую фертильность, а во многих случаях способствуют возникновению эпигенетических модификаций с соответствующими последствиями для потомства. По данным ряда исследований, диета или физическая активность могут способствовать модификации гистонов и экспрессии микроРНК [57, 58]. L. Hou и соавт. также предположили, что окисление и воспалительные реакции играют решающую роль в изменениях микроРНК [59]. Мужская половая система особенно уязвима перед воздействием токсических веществ (фталатов, фунгицидов, пестицидов, поливинилхлорида) и физических агентов (высоких температур, электромагнитных волн). Процессы окислительного повреждения сопровождаются эпигенетической генотоксичностью. Исследования на животных убедительно свидетельствуют о том, что индукция повреждений ДНК в мужской герминогенной линии может стать причиной выкидыша в текущей беременности и повысить заболеваемость у потомства [60].

Возраст отца

Диплоидный геном человека – непостоянная величина, он непрерывно изменяется, что приводит в среднем к 70 de novo мутациям на одно поколение, в основном отцовским по происхождению. Мутации гена отца, в отличие от мутаций гена матери, транспортируются общим детям. После полового созревания сперматогенные клетки делятся каждые 16 дней (23 раза в год). Если средний возраст мужского полового созревания составляет 15 лет, то эякулят 70-летнего мужчины производится после 1300 митотических делений. В результате неисправленных ошибок при репликации ДНК, которая предшествует каждому делению клеток, часто возникают мутации. Можно предположить, что с возрастом из-за большого числа клеточных делений во время сперматогенеза увеличивается число de novo мутаций [61–63].

A. Kong и соавт. определили, что наследуемость мутаций в потомстве связана с возрастом отца и прирастает двумя парами оснований в год (4%), удвоение частоты мутаций по отцовской линии происходит каждые 16,5 лет. Следовательно, частота мутаций должна рассматриваться не как постоянный фактор, а как переменная, которая зависит от времени [63].

Пожилой возраст мужчины на момент зачатия может стать причиной формирования у ребенка врожденных дефектов, обусловленных одиночными генными мутациями и хромосомными аномалиями [64]. Позднее отцовство также связывают с более высокой частотой заболеваемости эпилепсией, шизофренией, аутизмом и биполярными расстройствами у потомства [65, 67], повышенным риском развития рака и врожденных аномалий [68–71].

Генотоксины

Вредное воздействие генотоксинов окружающей среды может ускорить развитие новых отцовских мутаций, экспрессию паттернов регуляторных малых некодирующих РНК (sncRNAs) и эпигенетических модификаций [75]. Химические токсины (тяжелые металлы, загрязнение воздуха, сигаретный дым, такие соединения, как бисфенол А, диоксин и др.) могут повлиять на функцию микроРНК, выступать в качестве негативных регуляторов посттранскрипционных сайленсеров, подавляя их экспрессию гена-мишени [59, 76].

В нескольких исследованиях была показана выраженная связь между воздействием химических веществ на отца и последствиями для здоровья потомства. M. Feychting и соавт. продемонстрировали повышенный риск развития системных опухолей нервной системы у детей отцов, профессионально контактирующих с пестицидами, а также лейкемии у детей, чьи отцы работали в деревообрабатывающей промышленности [77]. A. Reid и соавт. установили связь между воздействием негативного фактора (выхлопные газы) на родителей и острым лимфобластным лейкозом у их детей [78]. Механизм наследования при этом включает как генетический, так и эпигенетический компонент, поскольку токсические вещества крайне агрессивны ко всем составляющим хроматина сперматозоида [38].

Высокий риск заболеваемости и развития раковых заболеваний наблюдается у потомства отцов-курильщиков в связи с вызываемым табакокурением повреждением хроматина и ДНК сперматозоида. Установлено, что курение снижает качество спермы, ведет к уменьшению количества сперматозоидов с нормальной морфологией и более низкому уровню тестостерона. Никотин и смолы, существенно повышая окислительное повреждение ДНК, угнетают систему антиоксидантной защиты [79–81].

J. Laubenthal и соавт. продемонстрировали яркий пример передачи детям повреждений хроматина от отцов-курильщиков. Экспозиция токсичных веществ до и во время зачатия влияла на геномную стабильность потомства. Воздействие сигаретного дыма приводило к индукции мутаций герминогенных клеток. Частота мутаций CEP1 значительно возрастала у детей, отцы которых курили дольше шести месяцев до зачатия [82]. Таким образом, наследуемые мутации повторяющихся последовательностей ДНК могут быть следствием вредных привычек отца [83].

Одним из основных компонентов сигаретного дыма являются полициклические ароматические углеводороды. Было обнаружено значительное увеличение их аддуктов в эякуляте курильщиков. В условиях окислительного стресса экспрессия антиоксидантных ферментов была недостаточной, чтобы защитить от повреждения ДНК в зрелых сперматозоидах [84, 85]. Несмотря на то что сперматозоиды в значительной степени транскрипционно неактивны из-за структуры хроматина, в профилях матричной РНК сперматозоидов у табакокурильщиков увеличена экспрессия гена, специфичного для протамина 2. Возникший дисбаланс соотношения протаминов может привести к бесплодию и увеличению повреждений ДНК. Следовательно, сперматозоид, который потенциально может оплодотворить яйцеклетку, также может нести поврежденную ДНК и измененные профили матричной РНК [86].

Ионизирующее излучение

Ионизирующее излучение является фактором риска изменения метилирования ДНК. D. Kumar и соавт. изучили, как постоянное радиационное воздействие влияет на сперматогенез у медицинских работников. Были обнаружены такие выраженные изменения, как изменение подвижности, увеличение морфологических аномалий, фрагментация ДНК и глобальное гиперметилирование. Несмотря на то что уровень фрагментации ДНК сперматозоидов был значительно выше в опытной группе (р 96% патологических форм). Кроме того, на фоне приема АндроДоза достоверно повысился уровень ингибина Б. По завершении курса 87,6% пациентов расценили эффект от проведенной терапии как хороший и выраженный [146].

По данным другого российского открытого сравнительного исследования с участием пациентов с идиопатической патоспермией, прием АндроДоза в течение трех месяцев приводил к увеличению объема эякулята на 45,7%, концентрации сперматозоидов – на 18,5%, общей их подвижности – на 33,7%, активной подвижности – на 38,4% и количества морфологически нормальных форм – на 50% [147].

Таким образом, комплекс АндроДоз способствует улучшению подвижности сперматозоидов и количества жизнеспособных форм, снижению вязкости эякулята, повышает уровень тестостерона. В исследованиях было продемонстрировано снижение выраженности окислительного стресса и индекса фрагментации ДНК на фоне приема компонентов препарата.

Несмотря на перспективность антиоксидантной терапии, остается открытым вопрос выбора препарата и доверия к нему. Питательные вещества, такие как аминокислоты и витамины, не только служат в качестве строительных блоков для роста, но и опосредуют множество физиологических функций, в том числе предоставляют субстраты для синтеза ДНК. Эти нутриенты могут быть полезны для борьбы с агрессивными факторами среды при гаметогенезе, способствуя нормальному развитию эмбриона и успешному исходу беременности.

Рассмотрены возможные причины привычной потеря беременности, включая генетические, эндокринные и иммунологические, подходы к диагностике и ведению пациенток, методы и профилактики преждевременных родов.

Problem of pregnancy loss: diagnostics, pregnancy observation, treatment and forecasting at the modern stage of development of midwifery (literature review)

The reasons of recurrent pregnancy loss were considered, including genetic, endocrine and immunologic approaches to the diagnostics and observation of the women-patients, methods and prevention of premature birth.

Генетические причины привычного невынашивания

Эндокринный генез потери беременности

1. Гормональные нарушения — а) гиперпролактинемия, которая при невынашивании беременности слабо выражена, не вызывает галактореи и/или аменореи, но в связи с андрогенным эффектом значительно нарушает менструальный цикл, а за счет действия на печень способствует повышению уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), снижению синтеза глобулина, связывающего стероиды; б) нарушение функции щитовидной железы: избыток тиреоидных гормонов повышает базальный уровень и подавляет преовуляторный пик ЛГ, снижает чувствительность гонад к тропным гормонам, следствием чего является НЛФ либо ановуляция и бесплодие, дефицит тиреоидных гормонов тормозит циклическую продукцию гонадотропинов, снижает чувствительность яичников к ФСГ и ЛГ, пролактину, что также ведет к развитию НЛФ, ановуляции, нарушению менструального цикла, бесплодию; в) нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).

2. Нарушение рецепторного аппарата яичников и матки, что происходит вследствие хронических воспалительных заболеваний половых органов, частых выскабливаний полости матки, пороков развития, генитального инфантилизма, внутриматочных синехий.

3. Снижение уровня липопротеидов низкой плотности как источника для биосинтеза прогестерона, что наблюдается при недостаточном кровоснабжении желтого тела.

4. Гипофункция желтого тела при НБ может быть и первичной, так как возраст желтого тела запрограммирован на клеточном уровне.

5. Биохимические изменения в перитонеальной жидкости (повышение содержания простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).

Диагностика эндокринных причин невынашивания беременности

1. Традиционным методом для определения особенностей менструального цикла и эндокринных изменений является измерение базальной температуры в течение двух-трех циклов. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11–14 дней, независимо от длительности менструального цикла. На сегодняшний день измерение базальной температуры уже не является настолько актуальным методом, как раньше, и применяется чаще всего как вспомогательный метод диагностики.

3. Ультразвуковое сканирование размеров желтого тела и толщины эндометрия с допплерометрическим исследованием яичниковых и маточных артерий для определения систолодиастолического отношения (СДО) в этих сосудах. У пациенток с овуляцией и полноценной лютеиновой фазой размеры желтого тела на 22–24 день цикла составляют 2,12 ± 0,13 см, а толщина эндометрия — 1,4 ± 0,06 см и имеются признаки его секреторной трансформации, СДО равно в среднем 25–30%. Следует отметить, что ультразвуковые параметры позволяют косвенно определить полноценность желтого тела и состояние пролиферативной фазы цикла, но не выявляют адекватность секреторной трансформации эндометрия [4, 8, 15].

4. Гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия, которое проводится в раннюю фазу пролиферациии (на 5–7 день цикла), когда в биоптате оказывается базальный слой эндометрия, а для определения адекватности секреторной трансформации эндометрия — во II фазу (24–26 день цикла, предпочтительно за 2–3 дня до предполагаемой менструации). Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфо-гистиоцитарной, лейкоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией стромы отвечает диагнозу хронического (персистирующего) эндометрита. Обнаружение структурных признаков запаздывания секреторной трансформации эндометрия на 24–26 день цикла отражает наличие гормональных нарушений, указывающих на ановуляцию (морфологическая перестройка эндометрия отстает на 4–6 дней). НЛФ, обусловленная нарушением рецепторного аппарата эндометрия, гистологически характеризуется адекватным развитием маточного эпителия и стромы, в то время как железистый аппарат недоразвит, а имеющиеся железы обеднены секретом, однако стоит отметить, что структурная полноценность эндометрия не всегда свидетельствует о его функциональной активности [14, 19]. Для оценки функционального состояния эндометрия определяют содержание эндометриальных белков α-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) и плацентарный α-микроглобулин (ПАМГ), которые являются компонентами эмбриона и участвуют во многих репродуктивных процессах — в трансформации мембраны сперматозоидов во время их движения в полость матки, в сбрасывании блестящей оболочки оплодотворенной яйцеклеткой, в обеспечении трофики свободной морулы и бластоцисты в эндометрий. АМГФ синтезируется железистым эпителием и является показателем секреторной трансформации эндометрия и активности маточных желез. Основная функция АМГФ — локальная защита антигенно чужеродного эмбриона от иммунной атаки материнского организма. ПАМГ является продуктом стромальных клеток и показателем децидуализации эндометрия, регулирует активность трофобласта.

Подготовка к беременности пациенток с эндокринным генезом потери беременности

Собственно коррекция НЛФ заключается в: а) стимуляции овуляции (кломифена цитрат по 50 мг/сут 5 дней с 5-го по 9-й день менструального цикла) и б) заместительной терапии препаратами прогестерона (Утрожестан (микронизированный прогестерон), Дюфастон (дидрогестерон)).

2. При яичниковой гиперандрогении при наличии у пациенток нейрообменно-эндокринных нарушений (ожирение, стрии, артериальная гипертензия, головные боли, утомляемость и т. д.) коррекция начинается с рациональной диеты, лечебной физкультуры и медикаментозной коррекции массы тела — Орлистат по 120 мг с каждым приемом пищи. При нормальной массе тела и после ее нормализации в течение 3 месяцев применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержащие эстрадиол 35 мкг и ципротерона ацетат 2 мг для снижения тестостерона и провокации ребаунд-эффекта (овуляция и полноценное формирование желтого тела на отмену КОК через 3 месяца при поддержке второй фазы гестагенами). При вторичном бесплодии на фоне гиперандрогении надпочечникого генеза назначается дексаметазон в дозе от 0,125 до 0,5 мг до нормализации уровня ДГЭА. При отсутствии самостоятельной овуляции приступают к стимуляции овуляции кломифена цитратом в сочетании с гестагенами и/или дексаметазоном. Перед проведением стимуляции Клостибегитом или гонадотропинами обязательно проводят проверку проходимости маточных труб. При отсутствии овуляции в течение 3 циклов решается вопрос об оперативном лечении (клиновидная резекция яичников, лазерная вапоризация) [5, 7].

3. При надпочечниковой гиперандрогении, связанной с генами, отвечающими за синтез ряда ферментных систем, заболевание наследуется аутосомно-рецессивно с передачей мутантных генов от обоих родителей, которые являются здоровыми носителями. Назначается дексаметазон в течение 3–4 месяцев, если при этом беременность не наступает, то можно провести стимуляцию Клостилбегитом (кломифена цитрат). Во время беременности женщинам с НЛФ назначаются гестагены на сроке до 20–28 нед, женщинам со смешанной гиперандрогенией назначают дексаметазон по 0,5 мг до 34–35 нед беременности, что не показано при яичниковой гиперандрогении. При надпочечниковой гиперандрогении дексаметазон показан в том случае, если плод женского пола — для профилактики вирилизации наружных половых органов девочки. При подтверждении мужского пола плода прием дексаметазона должен быть прекращен немедленно из-за возможного развития осложнений у матери (гипертензии, отечного синдрома, синдрома Иценко–Кушинга) — 10% и плода (гипертрофия межпредсердной перегородки, гидроцефалия, задержка развития или антенатальная гибель плода) — до 2%. Отмечают, что при гиперандрогенемии беременность часто осложняется ИЦН, которая требует хирургической коррекции [5, 20].

Инфекционный генез потери беременности

По данным В. М. Сидельниковой, в сроки от 15–16 до 37 нед ведущим фактором НБ является инфекционный генез (до 24,4% случаев) [5]. Острая инфекция при беременности оказывает прямое цитотоксическое действие на эмбрион. Физиологическая гестационная иммуносупрессия способствует возникновению острой или реактивации хронический урогенитальной инфекции. Особая роль отводится микоплазме, уреаплазме, хламидии, цитомегаловирусу, которые часто выявляются при пиелонефрите беременных, цистите, кольпите и особенно при неразвивающихся беременностях [21]. По результатам многих исследований микоплазменная и хламидийная инфекция провоцируют прерывание беременности, ранние роды, поздний гестоз, плацентарную недостаточность, низкую плацентацию, дискоординацию родовой деятельности, послеродового эндометрита [4, 14, 19]. Исследование пациенток с подозрением на инфекционный генез НБ заключается в бактериоскопическом, бактериологическом и цитологическом исследовании, а также исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) отделяемого из половых путей, определении титров микробных антител классов А, М, G в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), диагностики вирусурии и оценки иммунного статуса [4, 19]. При выявлении хламидийного микроба в лечении (вне беременности) предпочтение отдается антибиотикам из группы макролидов и тетрациклинам, в частности, доксициклину (Юнидокс солютаб), ввиду высокой эффективности и, относительно альтернативным схемам лечения, высокой биодоступности. В комплексную терапию рекомендуется включить метронидазол, который эффективен в отношении микрофлоры, не чувствительной к антибиотикам. При наличии заболевания вирусной этиологии проводится терапия противовирусными препаратами (Валтрекс, ацикловир) и иммуномодулирующими препаратами (Галавит, Циклоферон, Амиксин и др.) до планируемой беременности [5, 14, 19]. При ведении беременности у женщин с носительством инфекционных возбудителей и отягощенным инфекционно-воспалительным анамнезом следует госпитализировать пациенток в критические сроки и проводить антибиотикотерапию после 18 нед (джозамицин, амоксициллин).

Иммунологический генез потери беременности

Генетические обусловленные тромбофилии как причина ППБ

Генетические обусловленные тромбофилии как причина ППБ — это дефицит антитромбина III, мутация Лейдена, дефицит протеина С, мутация гена протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН в структуре ППБ занимает от 15–42%. Часто ИЦН предшествуют выскабливания полости матки, глубокие разрывы шейки матки, возникающие при пороках развития матки, при гипофункции яичников, гиперандрогении. Диагностируют ИЦН во время беременности на основании шкалы Штейнберга, где учитывается длина шейки матки, проходимость и консистенция шейки матки, состояние внутреннего и наружного зева, после чего в сроки от 13 до 27 нед рекомендуется проведение хирургической коррекции (зашивание шейки матки круговым кисетным швом, П-образным швом) или использование акушерского разгружающего пессария, что является консервативным методом терапии, используемым при невозможном проведении хирургической коррекции [3, 5, 7].

Преждевременные роды

Преждевременные роды составляют от 5–10% всех родов в мире, и этот показатель имеет тенденцию к росту [2, 3]. Преждевременные роды являются медицинской и социальной проблемой, так, на долю недоношенных детей приходится до 80% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний и хронических заболеваний легких. Мертворождение при преждевременных родах встречается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных [1, 2]. По критериям ВОЗ преждевременными называются роды в сроке гестации от 22 до 37 нед (259 дней) и с массой плода от 500 до 2500 г. В связи с отсутствием специфической симптоматики диагностика преждевременных родов затруднена. В настоящее время используют доступные методы: а) экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСФИФР-1) в цервикальном секрете, отрицательный результат которого указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста; б) выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке до 35 нед является индикатором повышенного риска преждевременных родов; в) повышение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 [5, 7, 11]. В настоящее время для предупреждения преждевременных родов применяется токолитическая терапия (гексопреналина сульфат, Партусистен). В случаях противопоказаний токолитиков допустимо использование магния сульфата. При угрозе преждевременных родов (до 34 нед) обязательно нужно провести профилактику респираторного синдрома плода путем применения глюкокортикоидов.

Профилактика

Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе ППБ. В I триместре беременности рекомендованы постельный режим, физический и половой покой, витамины (Е и А), гестагены, спазмолитики, растительные седативные препараты, препарат магния per os. В срок 16–25 нед к вышеперечисленному добавляется токолиз — индометацин, магния сульфат инъекционно. В срок 26–33 нед и 34–37 нед к токолизу присоединяют b-адреномиметики (Гинипрал, Партусистен) [5, 7, 12].

Литература

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Л. Доронин, кандидат медицинских наук
Г. Н. Джонбобоева, кандидат медицинских наук
М. Г. Рон

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Вопрос об этиологической роли инфекции широко дискутируется в литературе. Одни исследователи считают, что инфекция - одна из наиболее значимых причин невынашивания как спорадического, так и привычного, другие считают, что для спорадического прерывания, может быть, инфекция играет роль, а для привычного - нет.

Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция - основная причина преждевременных родов.

Инфекция - один из ведущих факторов в прерывании беременности. Практически 42% женщин с привычным невынашиванием имеют истмико-цервикальную недостаточность, даже в том случае, если основная причина выкидыша - АФС.

И даже при АФС, само развитие аутоиммунных нарушений связывают с персистентной вирусной инфекцией.

Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода (совместимым и несовместимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки развития не приводит, как правило, к формированию грубых дефектов развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей.

В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плоду несколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции.

Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстроделящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту.

При физиологической беременности клетки цитотрофобласта не экспрессируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуно-индифферентными. Если же на этих клетках экспрессируется вирус, то они становятся пусковым механизмом активации иммунных клеток и мишенью для иммунной агрессии, которая усугубляет повреждения плаценты и тем самым нарушает функцию этого органа. .

Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях ее, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах.

Плацента проницаема практически для всех вирусов. Вирусы с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции.

Из острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп.

Риск заболевания и смертности для беременной при гриппе выше, чем для небеременных, и также выше риск смертности при эпидемиях. Частота выкидышей у заболевших, особенно в I триместре, составляет 25-50%. Однако частота пороков развития плода не увеличена по сравнению с популяционными данными. Обращает внимание тот факт, что среди преждевременно родивших здоровых первородящих женщин 30% болели ОРВИ в I триместре беременности. У 35% из них отмечены аномалии развития плаценты - бочкообразная плацента, краевое прикрепление пуповины, дольчатая плацента и т.д. Всвязи с тем, что против гриппа имеется инактивированная вакцина типа А и В риска вакцинации для плода нет. При эпидемиях рекомендуется вакцинация беременных женщин, особенно беременных с экстрагенитальными заболеваниями.

Лечение гриппа при беременности допустимо только немедикаментозными, домашними средствами, витаминами. Применение ремантадина, амантадина противопоказано в I триместре, т.к. возможен тератогенный эффект. Можно применять виферон, вобэнзим, иммуноглобулины.

Краснуха - при беременности риск заражения краснухой не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. При заболевании женщины в I триместре беременности высок риск выкидышей и врожденных аномалий развития, поэтому беременность следует прервать. Вакцинация при беременности противопоказана, т.к. используется живая ослабленная вакцина и возможен тератогенный эффект. Согласно рекомендациям ВОЗ, вне беременности женщинам детородного возраста проводится тестирование крови на наличие антител к краснухе. При отсутствии антител проводится вакцинация.

Корь - при беременности риск заболевания не увеличен по сравнению с небеременными женщинами. Увеличен риск прерывания беременности при заболевании матери, также как при гриппе, но аномалий развития плода эта инфекция не вызывает. Вакцинация не проводится, т.к. используется живая ослабленная вакцина. Для профилактики тяжелого заболевания при контакте в первые 6 часов возможно использование иммуноглобулина (0,25 мг/кг веса).

Полиомиелит - при беременности увеличен риск заболевания и тяжести его. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно, в том числе с развитием параличей. Но аномалий развития плода этот вирус не вызывает. Против полиомиелита есть живая и убитая вакцина. Возможна вакцинация при беременности убитой вакциной при эпидемии.

Паротит - риск заболевания не выше чем вне беременности. Характерна низкая заболеваемость и смертность. Не подтверждено риска аномалий развития плода. Вакцинация при беременности не проводится, т.к. используется живая ослабленная вакцина. В связи с тем, что заболевание протекает не тяжело, пассивная иммунизация не показана.

Гепатит А - вирус РНК, орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает не тяжело. Специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин - 0,25 мг на кг веса. Возможна вакцинация при беременности для эндемических зон.

Гепатит В - ДНК-вирус, есть несколько разновидностей: HBAg, HBcAg, HBeAg. Пути заражения - парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15% населения - хронические носители гепатита В.

Беременная заражает плод в процессе родов, когда кровь попадает на ребенка, поэтому если беременная имеет антиген гепатита В, мониторный контроль в родах с головки плода не рекомендуется. При рождении ребенка у матери-носительницы вируса необходимо вымыть ребенка, удалив все загрязнения, ввести ребенку иммуноглобулин (0,5 мл в/м) и провести вакцинацию в первый день жизни и через месяц.

Парвавирус - ДНК-вирус - при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери - сыпь, артралгия, артрозы, транзиторная апластическая анемия. У 50% женщин имеются антитела против парвавируса. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск потерять беременность наблюдается при заболевании до 20 недель. Специфического лечения нет. Развивающийся у плода отечный синдром происходит за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин, рекомендуется октагам по 5,0 г внутривенно 2-3 раза.

Острые вирусные инфекции вносят свой вклад в спорадическое прерывание беременности. Если появляется угроза прерывания при такой острой инфекции, то сохранение беременности нецелесообразно.

Гораздо более сложной и дискутабельной является проблема персистирующей вирусной инфекции и привычного невынашивания. Вероятность того, что эпизоды острой вирусной инфекции будут возникать при каждой последующей беременности в одни и те же сроки, приводя к привычному невынашиванию, ничтожно мала. Теоретически, чтобы быть причиной повторных потерь беременности, инфекционный агент должен персистировать, постоянно находясь в генитальном тракте женщины в течение длительного времени, и при этом быть ассимптомным, чтобы избежать детекции.

Анализ данных литературы и опыт работы отделения невынашивания беременности позволяет сделать вывод о том, что персистирующая инфекция, вирусная и бактериальная, являются одним из основных факторов привычного невынашивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные нарушения ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к прерыванию беременности.

Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%.

Характерной особенностью микроценозов эндометрия является наличие в них ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов. У пациенток с прерыванием по типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.).

Чем обусловлена такая высокая частота персистенции инфекционных агентов? С одной стороны, есть данные о том, что иммунный ответ на инфекцию детерминирован, с другой стороны, - многие вирусы обладают иммунодепрессивным действием. Таким образом, создается порочный круг - активация инфекции вызывает иммунодефицитное состояние, а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции. Среди персистирующих вирусных инфекций наибольшее значение имеют:

Герпес-вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес-зостер).
Энтеровирусные инфекции (Коксаки А, В).
Вирус иммунодефицита человека.
Гепатит В, С.
Аденовирусы.

Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов. В этих условиях дело не столько в персистирующих вирусах, сколько в особенностях иммунной системы пациентки. Возможно в таких случаях превалирование одного из персистирующих вирусов, как это наблюдается при простом герпесе, и тогда может быть клиника обострения именно этой инфекции. Но, как правило, клиники при персистирующей вирусной инфекции нет. Изменения иммунных параметров вследствие персистенции вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию аутоиммунных нарушений и т.д., и при прерывании беременности именно эти вторичные факторы принимают во внимание и расценивают как причину прерывания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Читайте также: