Незавершенный фагоцитоз гонококков в организме человека
Обновлено: 24.04.2024
Под действием пенициллина гонококки способны образовывать L-формы: округлые образования, превышающие в несколько раз в диаметре исходные клетки (рисунок 2.29).
Рисунок 2.29 - L-формы гонококков (указаны стрелкой). Заимствовано из Интернетресурсов.
Гонококки образуют нежную капсулу (рисунок 2.30) и пили, спор не образуют.
Рисунок 2.30 - Капсула у гонококков. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Культуральные свойства . Гонококки являются аэробными микроорганизмами. Оптимальная температура культивирования 37 О С, оптимальное значение рН - 7,2-7,4. Гонококки требовательны к питательным средам. Для их выращивания используют среды, содержащие кровь, сыворотку крови или асцитическую жидкость. На плотных питательных средах через 24 часа инкубирования при оптимальной температуре гонококки образуют слегка мутные или прозрачные бесцветные колонии круглой формы с ровными краями диаметром 1-3 мм. На средах с кровью гемолиза не вызывают (рисунок 2.31).
Рисунок 2.31 - Колонии гонококка на кровяном агаре. Заимствовано из Интернетресурсов.
В жидких питательных средах гонококки образуют поверхностную пленку, через несколько дней оседающую на дно пробирки.
Биохимическая активность гонококков крайне низкая. Они разлагают только глюкозу с образованием кислоты без газа (рисунок 2.32), продуцируют каталазу и цитохромоксидазу.
Рисунок 2.32 – Ферментация углеводов гонококками.
Протеолитическая активность отсутствует, аммиака, сероводорода и индола не образуют.
Резистентность. Гонококки неустойчивы во внешней среде. При температуре 56 О С они погибают в течение 5 минут, при 100 О С - мгновенно. Гонококки чувствительны к действию многих антисептиков и дезинфектантов. Они обладают высокой чувствительностью ко многим антибиотикам, в том числе к пенициллинам. Однако в последнее время получили распространение штаммы, устойчивые к антибиотикам. В частности, штаммы, устойчивые к пенициллину, продуцируют β-лактамазы, синтез которых обусловлен наличием R-плазмид.
Антигенная структура . Гонококки содержат следующие антигены:
- белки наружной мембраны.
Среди антигенов гонококков основная роль принадлежит антигенам пилей и белкам наружной мембраны. Пили состоят из белковых субъединиц, остатков сахаров и фосфорной кислоты. Последовательность соединения белковых субъединиц пилей может меняться, в результате чего изменяются антигенные свойства клеток. Наружная мембрана содержит протеины разных классов. Эти протеины проявляют сильные иммуногенные свойства. По составу протеинов наружной мембраны выделяют несколько серотипов гонококков. Антитела к протеинам клеточной стенки гонококков в присутствии комплемента проявляют бактерицидные свойства.
Факторы патогенности гонококков (рисунок 2.33):
- поверхностные белки наружной мембраны;
- трансфериновые рецепторы TbrA и TbrB;
Гиалуронидаза
Рисунок 2.33 – Основные факторы патогенности гонококков.
Все свежевыделенные культуры имеют капсулу , которая состоит из полифосфатов. Капсула препятствует фагоцитозу и маскирует антигены клеточной стенки гонококков.
Пили (рисунок 2.34) состоят из белка пилина и обеспечивают адгезию гонококка к эпителиальным клеткам. Изменение структуры пилина приводит к изменению антигенного состава фимбрий. Вариабельность строения пилей способствует выживаемости гонококков на эпителиальных клетках при смене хозяина и воздействии антител. Клетки, не имеющие пилей, заболевания не вызывают. Утрата гонококками пилей называется сменой фаз роста. Смена фаз роста позволяет гонококкам отрываться от эпителиальных клеток и разноситься по организму.
Рисунок 2.34 - Капсула и пили гонококков, компьютерная визуализация. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Липоолигосахарид (ЛОС) гонококков отличается от липополисахаридов других грамотрицательных бактерий тем, что имеет ядро и не имеет боковой цепи (О-антигена). Липоолигосахарид способен изменять антигенный состав, что позволяет гонококкам уклоняться от воздействия иммунной системы. Липоолигосахарид обусловливает продукцию медиаторов воспаления – цитокинов. Схожесть гонококкового липоолигосахарида с гликосфинголипидом мембран клеток организма человека позволяет микробу избегать иммунного распознавания.
Поверхностный белок наружной мембраны I класса (белок РI, Por-
белок) является порином. Он встраивается в наружную мембрану эпителиальных клеток и формирует в ней каналы, что способствует проникновению возбудителя в клетки. Внутри эпителиальных клеток этот белок препятствует слиянию лизосомы с фагосомой, в результате чего гонококки длительное время остаются жизнеспособными внутри клеток.
Поверхностный белок II класса (Ора-протеин, протеин мутности,
инвазин) способствует плотному прилеганию гонококков к эпителиальным клеткам и их инвазии внутрь клеток. Наличие этого белка обусловливает мутность колоний гонококков (например, при исследовании материала из уретры мужчин). При отсутствии этого белка колонии гонококков становятся прозрачными (в частности, при исследовании крови, синовиальной жидкости).
Поверхностный белок III класса (Rmp-белок) осуществляет защиту гонококка от антител класса IgM.
Трансфериновые рецепторы TbrA и TbrB взаимодействуют с трансферином человека и извлекают из него железо (“железо-добывающие” белки).
IgA-протеаза расщепляет секреторный иммуноглобулин А, в результате чего инактивируются антитела слизистых оболочек, препятствующие адгезии бактерий к рецепторам эпителиальных клеток.
Гиалуронидаза способствует распространению гонококков в межклеточном пространстве.
Рибосомальный белок (L12-протеин) отвечает за возникновение восходящей гонореи у женщин.
Эпидемиология . Гонорея относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, передаваемым половым путем. В мире ежегодно более 60
Источником инфекции при гонорее является больной человек, особенно с хронической бессимптомно протекающей формой болезни. Механизм передачи возбудителя - контактный, путь передачи - половой. Восприимчивость к гонококковой инфекции очень высокая.
Рисунок 2.35 - Колонизация гонококками слизистой оболочки (компьютерная визуализация). Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Под действием ЛОС происходит синтез цитокинов, вызывающих развитие воспалительной реакции. В результате этого наступает гибель и слущивание эпителиальных клеток, нарушается процесс самоочищения слизистых оболочек. Затем Por-белок гонококка встраивается в мембрану эпителиальных клеток, и с помощью Ора-белка наружной мембраны возбудитель проникает путем эндоцитоза (“непрофессионального” фагоцитоза) внутрь эпителиальной клетки с образованием фагосомы. Внутри клетки фагосомы сливаются, формируя вакуоли, в которых гонококки размножаются. В дальнейшем вакуоли сливаются с базальной мембраной эпителиальных клеток, а гонококки проникают в субэпителиальную ткань или в кровоток. В субэпителиальной ткани часть гонококков, сохранивших пили, прикрепляется к клеткам и перемещается на соседние участки. Другая часть гонококков поглощается фагоцитами и инфицирует ткани. Гематогенное диссеминирование инфекции отмечают у 1% заболевших. Таким образом, в развитии гонококковой инфекции возможны локальные или системные проявления
Рисунок 2.36 - Патогенез гонококковой инфекции. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Генерализованная гонококковая инфекция возникает редко. При генерализованной форме поражаются суставы, кожа, сердце, мозговые оболочки.
Клиника . Инкубационный период составляет от 12 часов до 7 суток (в среднем 3 суток). У женщин и у 10% мужчин гонококковая инфекция протекает бессимптомно. Гонококковая инфекция проявляется в виде гнойного воспаления слизистой мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз (бленнорея) и других органов. Гонококковый уретрит (воспаление слизистой мочеиспускательного канала) – самое частое проявление гонореи у мужчин. При этом отмечается острое начало заболевания с обильными гнойными выделениями из уретры (рисунок 2.37), резью и болью при мочеиспускании.
Рисунок 2.37 - Гонококковый уретрит. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
У женщин гонорея проявляется гонококковым цервицитом - поражением шейки матки и эндоцервикального канала (рисунок 2.38).
Рисунок 2.38 - Гонококковый цервицит. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Практически всегда гонококковый цервицит протекает бессимптомно. В редких случаях отмечаются жалобы на появление скудных выделений из влагалища и боль в нижней части живота. Бессимптомное течение приводит к раннему развитию осложнений гонококковой инфекции.
При гонококковом проктите (рисунок 2.39) наиболее часто отмечаются зуд, жжение в заднем проходе, незначительные гнойные выделения, болезненные позывы к дефекации.
Рисунок 2.39 - Гонококковый проктит. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Гонококковый фарингит (рисунок 2.40) возникает вследствие орогенитальных половых контактов. Клинически гонококковый фарингит зачастую протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при бактериологическом исследовании. Изредка пациентов могут беспокоить сухость и першение в глотке, боль, усиливающаяся при глотании.
Рисунок 2.40 - Гонококковый фарингит. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Гонококковый конъюнктивит (рисунок 2.41) сопровождается резкой болезненностью, слезотечением, припухлостью век, светобоязнью, появлением обильного гнойного отделяемого. Чаще поражается один глаз.
Рисунок 2.41 - Гонококковый конъюнктивит. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Гонококковая инфекция имеет тенденцию к переходу в хроническую бессимптомную форму. При отсутствии лечения гонорея часто является одной из основных причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин.
Диссеминированная гонококковая инфекция возникает при гонококковой бактериемии. Диссеминация сопровождается петехиальными или пустулезными высыпаниями на коже, артралгией, артритом, эндокардитом, менингитом.
Особое значение имеет гонорея новорожденных. До 50% новорожденных заражается гонореей от больной матери при прохождении через родовые пути. В этом случае развивается офтальмия новорожденных (бленнорея, гонобленнорея, неонатальная гонококковая инфекция). Офтальмия новорожденных обнаруживается у ребенка на 2-3 день после рождения. Вначале она проявляется водянистыми желтоватыми выделениями из глаз. Через сутки отмечается сильная отечность и покраснение век, а выделения становятся мутными. Еще через 4-5 дней краснота век уменьшается, выделения приобретают гнойный характер (рисунок 2.42).
Рисунок 2.42 - Офтальмия новорожденных. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
В этот период в процесс может вовлекаться роговая оболочка с образованием язв, на месте которых формируются рубцы, что может привести к слепоте.
Иммунитет после перенесенной гонореи практически отсутствует, поэтому могут регистрироваться повторные заболевания.
Лабораторная диагностика . В зависимости от локализации патологического процесса материалом для исследования служит гнойное отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки, глотки, с конъюнктивы глаза, а также сыворотка крови. При диагностике гонококковой инфекции применяют бактериоскопический, бактериологический (культуральный), серологические и молекулярно-биологические методы.
Бактериоскопическое исследование является наиболее распространенным методом диагностики гонореи, особенно у мужчин. При этом готовят два мазка, один из них окрашивают метиленовым синим, а другой - по Граму. При окраске метиленовым синим на фоне лейкоцитов и эпителиальных клеток, цитоплазма которых окрашена в бледно-голубой цвет, выделяются кокки интенсивно синего цвета. В мазке, окрашенном по Граму, на розовом фоне протоплазмы лейкоцитов выделяются гонококки ярко-розового цвета. В окрашенных препаратах наблюдается незавершенный фагоцитоз (рисунок 2.43).
а б Рисунок 2.43 - Гонококки в гнойном отделяемом (незавершенный фагоцитоз),
окраска метиленовым синим (а) и по Граму (б). Стрелками указаны микробные клетки. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Для дифференцировки гонококков от других грамотрицательных бактерий применяют реакцию иммунофлюоресценции ( РИФ) , при которой мазки обрабатывают противогонококковыми антителами, мечеными флюоресцентным красителем (рисунок 2.44).
Рисунок 2.44 – Иммунофлюоресцентная микроскопия гонококков. Заимствовано из Интернет-ресурсов.
Иммунофлюоресцентный метод позволяет выявлять гонококки при наличии в исследуемом материале ассоциаций микроорганизмов.
Бактериологическое (культуральное) исследование проводят при отрицательных результатах бактериоскопического исследования, при выявлении подозрительных на гонококк бактерий и для установления излеченности гонореи. Этот метод позволяет выявлять гонококки в 1,5-4 раза чаще, чем микроскопическое исследование. Посев материала производят сразу после отбора на сывороточный или асцитический агар. При невозможности посева после сбора материала используют транспортные среды (среда Стюара, транспортная среда в модификации ЦКВИ). Добавление к среде ристомицина и полимиксина М (10 ЕД/мл) значительно повышает высеваемость гонококков. Посевы инкубируют в атмосфере углекислого газа (10%).
Серологический метод используют при хронической гонорее, а также в случае отсутствия у больного выделений. В качестве серологического метода используют РСК (реакцию Борде-Жангу). Реакция становится положительной с 3-4 недели заболевания. При острой форме болезни она положительна у 35% больных, при хронической форме - у 65% (слабоположительная у 100%). В качестве антигена для РСК применяют гоновакцину или антиген из убитых гонококков. Однако реакция Борде-Жангу имеет вспомогательное значение, она непригодна для доказательства гонококковой инфекции и установления излеченности. Поэтому в последние годы эта реакция используется редко.
Иммуноферментный анализ позволяет определять антигены гонококка. Он является дополнительным диагностическим методом для обнаружения возбудителя.
В настоящее время для диагностики гонореи рекомендована полимеразная цепная реакция ( ПЦР ). Для забора материала используются эндоцервикальные, влагалищные тампоны и мужские уретральные тампоны. Методом ПЦР можно исследовать и мочу. Этот метод не рекомендован для исследования материала из ротоглотки и прямой кишки в связи с возможностью перекрестных реакций с другими нейссериями. С помощью ПЦР можно одновременно определять наличие в исследуемых образцах гонококков и хламидий.
Из числа молекулярно-биологических методов используется также ЛЦР (лигазная цепная реакция). Она также позволяет одновременно выявлять в пробах наличие гонококков и хламидий.
Патогенез поражений гонококками. Патогенез гонореи. Принципы микробиологической диагностики гонореи. Микробиологическая диагностика гонококков. Выявление гонококков
Гематогенное распространение гонореи отмечают у 1% заболевших. В патогенезе диссеминирования гонококковой инфекции существенное значение имеет пол больного, обусловливающий характер развивающихся различных синдромов (например, воспаления тазовых органов, артритов, септицемии, менингитов и др.). Женщины более склонны к диссеминированньм поражениям. В то же время заболевание у них часто протекает бессимптомно, а лечение не проводится. Женщины представляют основной резервуар инфекции.
Принципы микробиологической диагностики гонореи. Микробиологическая диагностика гонококков
При типичной форме острого гонорейного уретрита распознавание возбудителя в условиях лаборатории не представляет особого труда и может быть ограничено бактериоскопическим исследованием мазков гнойного отделяемого. Для этого готовят два мазка: первый окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и 1% водным раствором метиленового синего, второй мазок окрашивают по Граму.
Бактериоскопическая диагностика гонореи основана на наличии трёх признаков — характерной морфологии, внутриклеточного расположения бактерий и окраски по Грому. Диагностика гонореи у женщин путём бактериоскопии не всегда даёт положительный результат. У молодых женщин с пиурией (более 103 нейтрофилов в поле зрения при отсутствии прочей патогенной микрофлоры) необходимо исключить гонококковую этиологию заболевания. При бактериоскопической диагностике также применяют методы прямой иммунофлюоресценции и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Для распознавания хронических инфекций, а также после неэффективной химиотерапии, приводящих к изменению характерных морфологических особенностей прибегают к выделению возбудителя.
Материал высеивают на свежеприготовленные твёрдые питательные среды — асцит-агар, среду с аутолизатами и сывороткой, КА. Инкубацию посевов 'желательно проводить при повышенном содержании С02 (10-20%). В зависимости от условий культивирования и качества среды колонии появляются через 1-8 сут после посева. Характерная особенность— аутолиз колоний от центра к периферии, начинающийся уже через сутки. Дифференциальный признак N. gonorrhoeae — оксидаза-положительные колонии, образованные грамотрицательными диплококками. В ходе реакции происходит изменение окраски колоний в течение нескольких секунд с варьированием от розовой до чёрной (рис. 16-5). Видовую принадлежность подтверждают по способности ферментировать углеводы.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Фагоцитоз. Механизмы и значение фагоцитоза
Наиболее важной функцией нейтрофилов и макрофагов является фагоцитоз — поглощение клеткой вредоносного агента. Фагоциты избирательны в отношении материала, который они фагоцитируют; иначе они могли бы фагоцитировать нормальные клетки и структуры организма. Осуществление фагоцитоза зависит главным образом от трех специфических условий.
Во-первых, большинство естественных структур имеют гладкую поверхность, которая препятствует фагоцитозу. Но если поверхность неровная, возможность фагоцитирования возрастает.
Во-вторых, большинство естественных поверхностей имеют защитные белковые оболочки, отталкивающие фагоциты. С другой стороны, большинство погибших тканей и инородных частиц лишены защитных оболочек, что делает их объектом фагоцитоза.
В-третьих, иммунная система организма образует антитела против инфекционных агентов, например бактерий. Антитела прикрепляются к мембранам бактерий, и бактерии становятся особенно чувствительными к фагоцитозу. Для осуществления этой функции молекула антитела также соединяется с продуктом С3 каскада комплемента — дополнительной частью иммунной системы, обсуждаемой в отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска выше). Молекулы С3, в свою очередь, прикрепляются к рецепторам на мембране фагоцитов, инициируя фагоцитоз. Этот процесс выбора и фагоцитоза называют опсонизацией.
Переработка содержимого пиноцитозных и фагоцитарных вакуолей с помощью лизосомальных ферментов. Стадии фагоцитоза
а) Фагоцитоз, осуществляемый нейтрофилами. Нейтрофилы, входящие в ткани, являются уже зрелыми клетками, способными к немедленному фагоцитозу. При встрече с частицей, которая должна быть фагоцитирована, нейтрофил сначала прикрепляется к ней, а затем выпускает псевдоподии во всех направлениях вокруг частицы. На противоположной стороне частицы псевдоподии встречаются и сливаются друг с другом. При этом образуется замкнутая камера, содержащая фагоцитируемую частицу. Затем камера погружается в цитоплазматическую полость и отрывается от наружной стороны клеточной мембраны, формируя свободно плавающий фагоцитарный пузырек (также называемый фагосомои) внутри цитоплазмы. Один нейтрофил обычно может фагоцитировать от 3 до 20 бактерий, прежде чем он сам инактивируется или погибает.
б) Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами. Макрофаги представляют собой конечную стадию развития моноцитов, входящих в ткани из крови. При активации иммунной системой они становятся гораздо более мощными фагоцитами, чем нейтрофилы, и часто могут фагоцитировать до 100 бактерий. Макрофаги также способны поглощать гораздо более крупные частицы, даже целые эритроциты и иногда малярийных паразитов, тогда как нейтрофилы не могут фагоцитировать частички, размер которых значительно превышает размер бактерии. Кроме того, макрофаги могут выталкивать конечные продукты и часто живут и функционируют в течение многих месяцев.
в) Сразу после фагоцитирования большинство частиц перевариваются внутриклеточными ферментами. После фагоцитирования инородной частицы лизосомы и другие цитоплазматические гранулы нейтрофила или макрофага немедленно вступают в контакт с фагоцитарным пузырьком, их мембраны сливаются, в результате в пузырек вбрасываются многие переваривающие ферменты и бактерицидные вещества. Таким образом, фагоцитарный пузырек теперь становится переваривающим пузырьком, и сразу начинается расщепление фагоцитированной частицы.
И нейтрофилы, и макрофаги содержат громадное количество лизосом, наполненных протеолитическими ферментами, особенно приспособленными для переваривания бактерий и других чужеродных белковых веществ. Лизосомы макрофагов (но не нейтрофилов) содержат также большое количество липаз, которые разрушают толстые липидные мембраны, покрывающие некоторые бактерии, например туберкулезную палочку.
Видео стадии фагоцитоза и питание клетки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Жизнеспособность гонококков внутри лейкоцитов сохраняется, чаще отмечается только первая стадия фагоцитоза - захватывание, а перевариваются только первые фагоцитированные гонококки. По мере израсходования гранул, при помощи которых происходит переваривание, гонококки не разрушаются и продолжают жить внутри лейкоцита, иногда размножаясь (эндоцитобиоз - жизнь внутри клетки). Лейкоциты, захватившие гонококки, сохраняют способность к дальнейшему фагоцитозу гонококков и других микроорганизмов.
Гонококки могут находиться и внутри эпителиальных клеток, и внутри простейших - трихомонад, сохраняя свою жизнеспособность. Такие трихомонады с фагоцитированными гонококками могут быть причиной рецидивов гонореи.
Расположение гонококков внутри трихомонад имеет значение и для лечения, так как трихомонадоцидные средства не действуют на гонококков, а антибиотики, применяемые для лечения гонореи, не действует на трихомонад. Следовательно, гонококки внутри трихомонад недоступны для действия антибиотиков
Большинство исследователей серологически различают 4 типа гонококков, но в последнее время на основании морфологии колоний описано еще два типа. У гонококков первого и второго типов имеются пили, а у третьего и четвертого они отсутствуют. Гонококк хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Чаще применяется метиленовый синий, а для отличия от других сходных диплококков препарат окрашивают по Граму. Гонококк относится к грамотрицательным микроорганизмам.
При посевах б/м, в котором много грамположительных гонококков и L-форм, на обычных для гонококков питательных средах вырастают чаще гонококки, окрашивающиеся грамотрицательно и имеющие форму диплококков.
Антигенные свойства различных типов гонококков разные. Лекарственно- устойчивые штаммы утрачивают часть антигенных свойств и приобретают ряд новых.
Гонококк плохо растет на простом мясо- пептонном агаре и значительно лучше размножается на питательных средах с добавлением нативного белка. Возбудитель хорошо развивается при доступе кислорода, но при посевах материала из закрытых полостей (выпот из суставов и др.) лучше растет при пониженном парциальном давлении (с заливкой вазелиновым маслом), лучше развивается при избытке углекислоты, газа не образует, пигмента не дает
Истинного токсина гонококк не образует. Убитые культуры от больного хронической гонореей менее токсичны, чем выделенные от больных острой гонореей; еще менее токсичны культуры от больных торпидной гонореей. Гонококк малоустойчив к внешним воздействиям. На различных предметах он нестоек и погибает по мере высыхания среды. Сохраняет жизнеспособность длительное время во влажной среде. В мыльной воде быстро погибает.
Лабораторные штаммы при комнатной температуре могут сохраняться без пересева около месяца. Обычно гонококковые культуры следует перевивать через 3-4 дня. При сохранении под вазелиновым маслом пересев нужно делать раз в 2 нед. Гонококковые культуры, высушенные в замороженном состоянии под вакуумом, сохраняют жизнеспособность и антигеновые свойства в течение 1-6 мес.
Наилучшим образом гонококк живет и размножается при 36,5-37° С; более высокие температуры действуют на него губительно, низкую температуру переносит значительно лучше. В человеческом организме гонококк при температуре 40-40,5° С не погибает, сохраняя жизнеспособность . Химические препараты (соли серебра, ртути и др.) и антибиотики убивают гонококк в весьма малых концентрациях в течение короткого времени.
У больного гонореей гонококки выявляются:
у мужчин - в отделяемом уретры
у женщин - в уретре и шейке матки
- могут находиться и в секрете предстательной железы, содержимом семенных пузырьков, прямой кишки, выпотных жидкостях суставов и т. д.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОРЕИ
МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ
Читайте также: