Нии гельмгольца и герпетический кератит

Обновлено: 19.04.2024

Язвы роговицы развиваются после первичной инфекции в 27,6% и в 30.2 % возникают при присоединении вторичной инфекции [1].Гнойная язва роговицы часто приводит к гибели глаза вследствие развития эндофтальмита [2].По данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Института им. Гельмгольца [3] язвы роговицы имеют осложненное течение в 23% случаев, завершаются энуклеацией в 17 %-30%

В последние годы при некоторых патологических состояниях роговицы применяется коллагеновый кросслинкинг (КЛ) [4,5,6,7]. Впервые термин фотодинамическая реакция был введен H. Von Tappeiner в 1904 г. для описания фотохимического взаимодействия , приводящего к гибели биологических систем под влиянием света, красителя и кислорода [8]. Коллагеновый кросслинкинг (UVX-linking, С3-R, crosslinking method,UVA method, CCL method) применяется для биомеханической стабилизации роговицы и направлен на полимеризацию волокон стромы под влиянием фотодинамических реакций в результате взаимодействия ультрафиолета и раствора рибофлавина.

Этот метод получил серьезное экспериментальное обоснование: было показано, что после комбинированного воздействия рибофлавина и UVA (с длиной волны 370 нм – пик поглощения рибофлавина) происходит существенное повышение биомеханической стабильности роговицы (увеличение модуля ее упругости примерно на 300%) и ее протеолитической устойчивости (в первую очередь к коллагеназе), а также формирование больших коллагеновых молекулярных агрегатов с возникновением поперечных сшивок преимущественно между молекулами, находящимися на поверхности фибрилл, а также между протеогликанами в межфибриллярном пространстве[9].

Методика зарекомендовала себя как эффективное средство для приостановки прогрессирования вторичного кератоконуса, а также, по предварительным данным, она может быть эффективной при лечении буллезной кератопатии, сопровождающейся болевым синдромом, и при кератомаляции различного генеза [10].

В настоящее время разработаны показания к применению КЛ: кератоконус, буллезная кератопатия, ятрогенная кератоэктазия после ЛАСИКа, кератомаляции различного генеза, кератоглобус. В тоже время известны противопоказания к этому методу лечения: при толщине роговицы хотя бы в одном измерении менее 380 мкм из-за возможности повреждения эндотелия ультрафиолетом; возраст менее 15 лет; низкая острота зрения с коррекцией при кератоконусе, несмотря на достаточную толщину; наличие рубцов роговицы; наличие аллергического конъюнктивита; герпетический кератит, реактивация герпетической инфекции [11].

Не менее перспективной является комбинация кросслинкинга с различными видами кератопластик, причем его положительный эффект проявляется вне зависимости от последовательности проводимых вмешательств. Так было показано, что выполнение кросслинкинга при буллезной кератопатии перед сквозной кератопластикой позволяет уменьшить толщину и уплотнить роговицу реципиента, существенно облегчив тем самым ход операции, а также способствует лучшей адаптации краев трансплантата и ложа реципиента [12]. В то же время экспериментально было доказано, что проведение кросслинкинга после передней послойной кератопластики позволяет достичь большей конгруэнтности трансплантата и ложа, активирует кератогенез и способствует формированию правильной геометрии каркаса стромы роговицы [13] .

По данным экспериментального исследования в Уфимском НИИ Глазных болезней кросслинкинг привел к укреплению роговицы посредством изменения биомеханических свойств коллагеновых волокон при буллезной кератопатии [5].

Ультрафиолетовая сенсибилизация с рибофлавином обладает бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, в частности при лечении кератитов бактериальной этиологии. Это утверждение доказано работами Martins S.A. с соавт. [14], которые продемонстрировали в эксперименте, что комбинация UV-A и рибофлавина может эффективно уменьшить бактериальный рост в чашках с агаровой средой. Было также установлено, что эта комбинация более эффективна при ингибировании бактериального роста, чем использование UV-A отдельно.

Метод кросслинкинга был использован при лечении язв роговицы, которые не поддавались медикаментозной терапии. Исключением является применение кросслинкинга в лечении герпетической язвы роговицы. [15]. Симптомы кератита, вызванного кишечной палочкой, были полностью ликвидированы через 1 месяц после процедуры кросслинкинга, проведенного с целью заживления язвы роговицы [16].

Однако, приведенные исследования по изучению воздействия кросслинкинга на заживление язв роговицы основаны на небольшом количестве наблюдений, в связи, с чем нами предпринята попытка проанализировать результаты комплексного лечения язв роговицы с применением UVA-рибофлавина.

Целью нашей работы явился анализ эффективности кросслинкинга в комплексном лечении язв роговицы и трансплантата.

Материалы и методы. Динамическое наблюдение проводилось у 15 пациентов с язвами роговицы и трансплантата,которые находились на лечении в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, из них 10 мужчин и 5 женщин, возрастной диапазон составил от 30 до 86 лет (средний возраст 47 +/- 7 лет). Наблюдение проводилось в сроки от 1 до 6 месяцев. Всем больным предварительно была проведена безуспешная активная консервативная терапия в течение 2-3 недель, включающая антибиотики, противовоспалительные , регенеративные и репаративные препараты.

Пациенты с язвами были разделены на 2 группы: I группа- язвы собственной роговицы (5 глаз), II группа - язвы роговичного трансплантата (10 глаз).

По данным анамнеза были установлены причины развития язвы роговицы и трансплантата: травма инородным телом в 4-х случаях; после ношения МКЛ и присоединения инфекции язва развилась у одного больного; при этом бактериальное инфицирование установлено 6 человек; трофические нарушения, развившиеся вследствие сопутствующей патологии, такой как ревматоидный артрит, токсикодермия и синдром сухого глаза привели к язвам роговицы у 8 пациентов. При бактериологическом исследовании пациентов с язвами роговицы у 2 больных выявлена патогенная микрофлора представленная: Staph.aures при бактериальной язве роговицы (1 случай),Pseudomonas aeruginosa при акантамебной язве роговицы (1 случай). У остальных 13 пациентов посев роста не дал .

Наиболее часто размер язвы был 2,0 х 3,0 мм с гнойной инфильтрацией дна и краев язвы, с некрозом эпителия и различных слоев стромы в оптической и парацентральной зоне.

Течение воспалительного процесса сопровождалось бурной клинической симптоматикой проявляющейся в корнеальном синдроме, жалобами на ощущение инородного тела, светобоязнь и слезотечение.

Клиническое обследование пациентов до и после лечения включало визометрию, биомикроскопию с фоторегистрацией в динамике, планиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ.) переднего отрезка глаза (аппарат “Heidelberg Engeneering”, Германия).

Из лабораторных методов исследования – проводилось бактериологическое определение характера микрофлоры.

В обязательном порядке пациенты давали добровольное информированное согласие на проведение кросслинкинга. Данное исследование одобрено этическим комитетом МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Результаты и их обсуждение. При лечении язвы роговицы и трансплантата кросслинкинг проводился как самостоятельный метод лечения (основной метод) , в сочетании кросслинкинг с ТАМ+блефарорафия (БР) , и КЛ + кератопластика. В связи с этим приводится анализ этих трех вариантов лечения .

Вариант первый - кросслинкинг, как основной метод лечения язвы.

Кросслинкинг был проведен двум пациентам I группы с диагнозом - бактериальная язва роговицы, причиной возникновения которой послужила травма роговицы с внедрением инородного тела и присоединением бактериальной флоры. Слезотечение, блефароспазм и боль в глазу проходили в течение 24 часов после кросслинкинга. Гипопион и опалесценция влаги передней камеры резорбировались на второй день. По данным ежедневного наблюдения было установлено, что эпителизация язвы роговицы наступала в среднем на 2 день. Толщина роговицы по данным ОКТ. в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла у первого пациента до кросслинкинга -848 мкм, через неделю после кросслинкинга-940 мкм, через 1 месяц-784 мкм и через 6 месяцев составила-620 мкм. Острота зрения до процедуры у первого пациента составляла 0.05, через неделю после кросслинкинга-0.1 , через 1 месяц-0,15 и через 6 месяцев составила 0.3. У второго пациента толщина роговицы по данным ОКТ в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла - 930 мкм, через неделю после кросслинкинга-882 мкм, через 1 месяц-720 мкм и через 6 месяцев составила 512 мкм.

Острота зрения до процедуры составляла-0.01, через неделю после кросслинкинга-0.05, через 1 месяц -0,5 и через 6 месяцев составила 0.7 (Рис. 1 А,Б).

Кросслинкинг был выполнен 5 пациентам II группы (язва трансплантата). У 4-х пациентов имелись трофические язвы, у 1-го бактериальная язва трансплантата. Причиной развития трофических язв у 3 больных послужила эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) и у одного пациента синдром сухого глаза развившийся как осложнение токсикодермии.

Заживление язвы с полной эпителизацией трансплантата наступило в среднем на 8 день.

Глубина язвы трансплантата при ЭЭД до кросслинкинга составляла в среднем 845 мкм, через неделю после кросслинкинга-907 мкм, через 1 месяц - 901 мкм и через 6 месяцев составила 880 мкм. Острота зрения до процедуры и в установленные сроки наблюдения у всех пациентов составляла от pr/l certae до 0.03.из-за состояния роговицы на фоне ЭЭД и также в связи с наличием инфильтрата в центре трансплантата (Рис 2 А,Б,В,Г).

Причиной развития бактериальной язвы трансплантата, по данным анамнеза была травма с внедрением инородного тела и предшествующая послойная кератопластика, после которой через 2 месяца повторно развилась язва, и пациент вновь был госпитализирован в наш институт. На следующий день после кросслинкинга отмечалось уменьшение размера язвы и отека трансплантата, жалобы на боль и ощущение инородного тела в глазу прошли.

На второй день наблюдения отмечалась начальная эпителизация трансплантата, которая полностью завершилась на 3 день, что было подтверждено отрицательной флюоресцеиновой пробой. Толщина трансплантата до кросслинкинга составляла 441 мкм, через неделю после кросслинкинга - 276 мкм, через 1 месяц - 340 мкм и через 6 месяцев составила 380 мкм. Острота зрения до процедуры была: pr/l certae , через 7 дней- 0.01, через 1 и 6 месяцев-0.02. Низкая острота зрения была связана с локализацией язвы в оптической зоне кератотрансплантата.

Вариант второй - кросслинкинг в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией.

Кросслинкинг с последующей ТАМ проводился 3 пациентам I группы и одному – II группы.

У пациентов I группы в 2-х случаях была бактериальная язва роговицы после травмы, в 1-м случае - язва роговицы на фоне вторичной ЭЭД (рис 6). На следующий день после КЛ отмечалось уменьшение корнеального синдрома, резорбция гипопиона (у пациента с бактериальной язвой), очищение краев и дна язвы у всех больных. В течение 4-х дней после КЛ глубина язвы значительно уменьшилась, наблюдалась эрозия роговицы, в связи, с чем на 5-й день была произведена ТАМ с временной блефарорафией. Через 14 дней после снятия швов с век язва была полностью эпителизирована. Толщина роговицы в зоне проекции язвы до кросслинкинга составляла в среднем 641 мкм , через 14 дней-590 мкм ,через 1- 6 месяцев составила 572 мкм. Острота зрения до процедуры в среднем составляла 0.03 , через 14дней-0.05 ,через 1- 6 месяцев составила 0.2 ( рис 3 А,Б,В,Г).

Кросслинкинг с последующей ТАМ был проведен одному пациенту с рецидивирующей бактериальной язвой сквозного кератотрансплантата, развившейся на фоне предшествующей травмы роговицы инородным телом. По данным биомикроскопии диагностирован отек роговичного трансплантата с частичным расплавлением и язвой в оптической зоне. Толщина трансплантата до кросслинкинга составляла 783 мкм, а острота зрения была pr.l.certае. После кросслинкинга, сразу была проведена ТАМ с временной блефарорафией. Через 14 дней, после снятия швов с век язва была полностью эпителизирована. По данным ОКТ было установлено, что толщина роговицы составила 734 мкм; через 1 месяц- 671 мкм; через 6 месяцев- 633мкм.

Острота зрения через 14 дней составила – 0.005;через 1 месяц- 0.03;через 6 месяцев-0.05 (Рис.4).

Вариант третий – кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции).

В исследование включены 4 пациента после кератопластики по поводу глубокой язвы с перфорацией. У двух больных была проведена послойная кератопластика и у двух больных сквозная кератопластика.

У пациентки А. диагностирована трофическая язва роговицы на фоне синдрома сухого глаза. По данным биомикроскопии была выявлена язва, перфорация роговицы с ущемлением радужки. Проведена послойная глубокая субтотальная кератопластика. На 5-й день в связи с отеком трансплантата был проведен КЛ. По данным ОКТ. до кросслинкинга толщина трансплантата и собственной роговицы составляла 635 мкм; через 7 дней – 570 мкм; через 1 месяц - 549 мкм; через 6 месяцев - 512 мкм. Острота зрения до кросслинкинга -0.02;через 7 дней – 0.04;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05 с диафрагмой=0.15.

Вторая пациентка И. с акантамебной язвой роговицы на фоне ношения мягкой контактной линзы была госпитализирована с выраженным корнеальным синдромом и диагнозом язва, перфорация роговицы. Проведена послойная кератопластика, на 6-й день - КЛ. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина трансплантата и собственной роговицы составляла 865 мкм; через 7 дней – 768 мкм; через 1 месяц -703 мкм, через 6 месяцев- 642 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0.005; через 7 дней -0.03;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05, с диафрагмой-0.1 (рис 5 А,Б,В,Г).

У третьей пациентки Р. с трофической язвой роговицы на фоне ревматоидного артрита по данным биомикроскопии была выявлена язва, перфорация трансплантата роговицы.

Проведена сквозная кератопластика, на 4-й день - КЛ. По данным ОКТ до кросслинкинга толщина роговицы составляла 490 мкм; через 7 дней – 453 мкм; через 1 месяц - 390мкм; через 6 месяцев - 400 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0.01; через 7 дней – 0.03;через 1 месяц- 0.05;через 6 месяцев-0.05 с диафрагмой - 0.2.

Четвертый пациент К. с трофической язвой трансплантата роговицы на фоне вторичной ЭЭД поступил в стационар с жалобами на низкое зрение, боль в глазу с диагнозом язва, болезнь сквозного кератотрансплантата. Проведена сквозная кератопластика, на 5-й день – КЛ. По данным ОКТ. до кросслинкинга толщина трансплантата составляла 630 мкм; через 7 дней – 597 мкм; через 1 месяц - 560 мкм, через 6 месяцев - 415 мкм. Острота зрения до кросслинкинга - 0,005, через 7 дней -0,005,через 1 месяц- 0.005;через 6 месяцев-0.005. Низкая острота зрения связана с сопутствующим заболеванием (ВМД).

Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов с язвами роговицы и трансплантата, которым предварительно была проведена безуспешная консервативная терапия в течении 2-3 недель. Все пациенты были разделены на две основные группы : язва роговицы и язва трансплантата. Также были выделены три варианта лечения язвенных поражений. В первом варианте кросслинкинг проводился как основной метод лечения. Во втором варианте кросслинкинг проводился в сочетании с ТАМ и временной блефарорафией. В третьем варианте проводилась кератопластика + кросслинкинг (на 5-7 день после операции).

При первом варианте лечения полученные результаты , свидетельствующие о существенном уменьшении корнеального синдрома у пациентов с собственной роговицей и трансплантатом уже на следующий день после КЛ ; отмечались очищение краев и дна язвы, снижение воспалительного отека по данным ОКТ, сокращение площади и глубины дефекта, а также повышение остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные нами результаты совпадают с данными Martins S.A. с соавт , которые проводили углубленные исследования in vitro об антимикробном действии рибофлавина в сочетании с УФ-излучением.

При втором варианте лечения заживление и полная эпителизация роговицы наблюдалась у всех пациентов. После снижения воспалительного отека (по данным ОКТ) в последующем проводилась ТАМ + блефарорафия (временная), с целью ускорения эпителизации и устранения механического воздействия внутренней поверхности век и ресниц на роговицу.

Трансплантация амниотической мембраны после КЛ была проведена у пациентов с замедленной эпителизацией роговицы и трансплантата, что привело к хорошим клиническим результатам.

При третьем варианте лечения - КЛ после кератопластики по поводу язвы с перфорацией роговицы, наблюдалось значительное снижение отека трансплантата, его уплотнение и прозрачное приживление у всех пациентов. После кросслинкинга наступила активация кератогенеза, что способствовало укреплению стромы трансплантата и собственной роговицы.

Таким образом, нам представляется весьма перспективным дальнейшее применение КЛ в комбинированном лечении язв роговицы и трансплантата. Разработанные нами варианты лечения язв роговицы в сочетании с КЛ привели к заживлению роговицы в 100% случаев и повышению остроты зрения. Однако, учитывая небольшое количество пациентов, требуется дальнейшее продолжение исследования оптимальных схем комбинированного лечения в рассмотренном направлении.

Наименование

Стоимтость (рубли)

Первичное офтальмологическое обследование в кабинете эксимерлазерной хирургии

Кросслинкинг роговицы (1 глаз)

Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия (ФРК) (1 глаз)

Повторное офтальмологическое обследование в кабинете эксимерлазерной хирургии

Повторное офтальмологическое обследование с осмотром глазного дна в кабинете эксимерлазерной хирургии

Фемто Ласик 1 (при миопии слабой степени) (1 глаз)

Фемто Ласик 2 (при миопии средней и высокой степени) (1 глаз)

В нашем подразделении осуществляется индивидуальный подбор склеральных газопроницаемых контактных линз OKVision® Onefit™. Пациенты со стандартными роговицами, астигматизмом, состоянием после пересадки роговицы, а также с различными видами нерегулярных роговиц (любой тип и стадия кератоконуса, пеллюцидная маргинальная дегенерация, кератоглобус) и индуцированными аметропиями, получат уникальную возможность пользоваться индивидуальными контактными линзами заданной геометрии. Неограниченные возможности дизайна склеральных линз OKVision® Onefit™: сферический, торический, мультифокальный, дизайн с дополнительным лимбальным клиренсом- обеспечат максимально высокую остроту зрения и комфорт.

Процедура кросслинкинга роговичного коллагена направлена на стабилизацию прогрессирования кератоконуса. Кросслинкинг (в переводе с англ. яз. – поперечное сшивание) - это фотополимеризация волокон стромы роговицы, возникающая в результате сочетанного воздействия на нее фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин или витамин В2) и низких доз ультрафиолетового излучения. В результате этого процесса формируются дополнительные связи между волокнами коллагена стромы роговицы, что увеличивает ее механическую плотность и сопротивляемость к эктазии. Эффект воздействия стабильный, длится более 5 лет. Нами используются системы УФ-излучения UV-X, версия 1000 (Iroc Ag, Швейцария) и OPTO-XLink (OPTO, Бразилия).

Модификация метода кросслинкинга роговичного коллагена с формированием интрастромального кармана при помощи фемтосекундного лазера обеспечивает селективный доступ рибофлавина в переднюю строму, сохранение эпителиального слоя роговицы, снижение риска инфекционных осложнений, менее болезненное заживление роговицы, как следствие сокращение периода реабилитации пациентов. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать размер и глубину расположения роговичного кармана, тем самым делая операцию технически более легкой, безопасной и предсказуемой.

Кератоконус - хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся ее прогрессирующим конусовидным выпячиванием и истончением, формированием миопической рефракции глаза и появлением неправильного астигматизма.

Актуальность и значимость проблемы кератоконуса в настоящее время возросла, так как наблюдается тенденция к увеличению этого вида глазной патологии, что возможно связано с ухудшением экологической обстановки и аллергизацией населения. Улучшилось и качество диагностики в связи с развитием эксимерлазерной хирургии и появлением современных диагностических систем. В подавляющем большинстве случаев первые признаки заболевания возникают в молодом трудоспособном возрасте. Прогрессирующий характер заболевания может приводить к значительному снижению зрительных функций, а значит и качества жизни.

Имплантация интрастромальных роговичных сегментов – современный метод лечения кератоконуса, который способствует уплощению оптического центра роговицы, центрации верхушки конуса, уменьшению степени миопии и астигматизма.

Операция выполняется под местной капельной анестезией, амбулаторно и по времени занимает 15-20 минут. Имплантация роговичных сегментов проводится в два этапа: I этап - формирование интрастромальных тоннелей, II этап - имплантация роговичных сегментов. Проведение первого этапа выполняется с помощью рукоятки LCS (Lamellar Corneal Surgery) фемтосекундного хирургического лазера Femto LDV (Ziemer, Швейцария). Программное обеспечение модуля LCS позволяет формировать тоннель заданной ширины, длины дуги, траектории и диаметра. Мы используем интрастромальные роговичные сегменты Keraring и Ferrara ring (Бразилия), выполненные из полиметилметакрилата.

Абсолютные противопоказания:

Монофтальм или функциональная неполноценность парного глаза.
Прогрессирующая близорукость
Катаракта, глаукома, иридоциклиты, увеиты, синдром Фукса, воспалительные заболевания сетчатки, зрительного нерва, новообразования, нейродистрофические кератиты, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, пигментный ретинит
Амблиопия высокой степени
Системные заболевания (склеродермия, красная волчанка и т.д.)

Относительные противопоказания к лазерной коррекции зрения:

Возраст моложе 18 лет
Хронические заболевания век и конъюнктивы
Беременность и ранний послеродовой период

Благодаря программному интерфейсу FinelFit, который осуществляет обработку индивидуальных данных пациента, полученных на OPD-scan III, автоматически генерирует алгоритм и карту лазерного воздействия для каждого пациента индивидуально, учитывает все возможные рефракционные проблемы конкретной роговицы и позволяет создать практически идеальный послеоперационный роговичный профиль.

Операцию ФРК можно разделить на 2 основных этапа: I этап -хирургический, заключающийся в удалении эпителия роговицы диаметром 8.0 – 9.0 мм с помощью специального инструмента и II этап - эксимерлазерное воздействие.

проводится амбулаторно и длится всего около 20 минут, по 10 мин – каждый глаз), при этом воздействие лазера не превышает 30–60 секунд.
операция безболезненная (проводится под местной капельной анестезией)
обеспечивает быстрое восстановление зрительных функций (при проведении ФемтоЛАСИК или ЛАСИК острота зрения значительно повышается уже в первые часы после операции, при ФРК – в течение нескольких недель).
обеспечивает предсказуемость результатов

Важно знать, что использование высокоточных технологий позволяет добиться наилучшего результата только при соблюдении пациентом всех назначений и правил, предписанных врачом.

Операцию ЛАСИК можно разделить на 2 основных этапа: I этап -хирургический, заключающийся в формировании роговичного клапана с помощью микрокератома и его репозиции в конце операции и II этап - эксимерлазерное воздействие.

ФемтоЛАСИК (FemtoLASIK)

- является современной, наиболее совершенной методикой лазерной коррекции зрения, где лазерное воздействие полностью заменяет хирургический нож.

Операцию ФемтоЛАСИК можно разделить на 2 основных этапа: I этап -заключающийся в формировании роговичного клапана с помощью фемтсекундного лазера и его репозиции в конце операции и II этап - эксимерлазерное воздействие.

Лазерные системы Femto LDV основаны на принципиально другой технологии. Работа ведется на низком уровне энергии, с очень короткими импульсами и высокой частотой. Такого воздействия достаточно для того, чтобы разделить ткани, не оказывая излишнего повреждающего воздействия. Низкий уровень энергии – один из наиболее важных факторов для сохранения целостности ткани.

Фемтосекундный лазер производится в Швейцарии, что гарантирует высокую надежность.

Использование этого принципиально нового лазера, дает возможность проведения рефракционных операций исключительно при помощи лазера. Таким образом, полностью исключается потребность в механическом рассечении роговицы микролезвием. Новая операция, получившая название FemtoLasik, объединяет в себе современные лазерные технологии, высокий профессионализм хирургов - офтальмологов и широчайший многолетний опыт проведения офтальмологических операций лазерной коррекции зрения.

Определение остроты зрения (визометрия) проводится с помощью проектора испытательных знаков модели CP-690 (Nidek, Япония) а также с помощью рефрактора RT-2100 (Nidek, Япония).

1. Универсальный эксимерный лазер NIDEK NAVEX Quest последнего поколения сочетает в себе две системы сканирования: круговая диафрагма - лучший способ коррекции миопии, изменяемая поворотная щель - лучший способ коррекции астигматизма, а также модуль "летающего пятна", который позволяет корректировать аберрации высокого порядка. В результате лазерного воздействия получается идеально гладкая поверхность роговицы при коррекции аномалий рефракции любой сложности. Современное оборудование имеет автоматическую систему слежения, поэтому если пациент переведёт взгляд, на результате это не отразится, возможность как автоматического, так и механического отключения системы.

2. В НМИЦ ГБ им. Гельмгольца операция ФемтоЛАСИК проводится с помощью новейшего фемтосекундного хирургического лазера Femto LDV и Femto LDV Z 6 (Ziemer, Швейцария), который обладает исключительной точностью и позволяет формировать ультратонкий равномерный роговичный лоскут, с заданными хирургом параметрами.

3. Микрокератом- автоматический микрокератом МК-2000 (NIDEK, Япония). Вакуумное кольцо и режущая головка в одном наконечнике (технология one-hand piece ).

Компьютерная кератотопография проводится на автоматическом приборе Magellan-Mapper (Nidek ,Япония). Компьютерный роговичный топограф позволяет в течение нескольких секунд отсканировать всю поверхность роговицы, замерить ее топографию и преломляющую способность в каждой точке. На экране компьютерного роговичного топографа врач видит трехмерное изображение, а компьютер отображает информацию в виде цифровых характеристик.

Вся информация необходима при выполнении эксимер-лазерной коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма (ведь в ходе такой процедуры воздействие происходит непосредственно на роговицу). А только благодаря компьютерному роговичному топографу можно выявить наличие у пациента кератоконуса и других заболеваний роговицы.

Конфокальная микроскопия. При необходимости проводится послойное исследование роговицы на конфокальном микроскопе ConfoScan 4 (Nidek, Япония, увеличение x 500), который позволяет проводить прижизненное исследование слоев роговицы.

Пахиметрия. Всем пациентам толщина роговицы измеряется на ультразвуковом пахиметре US-1800 фирмы Nidek (Япония).

OPD-scan III (Nidek, Япония) дает возможность изучить оптические неоднородности – аберрации и выполнить кератотопографию.

Авторефкератометрия и пневмотонометрия проводится на автоматических рефрактокератометрах ARK 530A, RKT-7700 (Nidek, Япония). Вместе с авторефкератотонометром NIDEC RKT-7700 система позволяет провести полный диагностический цикл по определению как субъективной, так и объективной рефракции. Объединенные в комплекс, эти приборы передают друг другу полученную информацию для дальнейшей работы с пациентом, что значительно ускоряет и повышает качество проводимых исследований.

Отдел патологии роговицы — это высокотехнологичное научно-практическое подразделение института, обладающее возможностью проводить широчайший комплекс медикаментозного и хирургического лечения различных заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза на основе самых современных методов диагностики.
Заведующим отдела с момента его основания являлся профессор, академик РАЕН А.А. Каспаров. Под его руководством были сформированы основные направления научной и лечебной деятельности подразделения: разработка новых способов диагностики и комплексного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза; разработка и внедрение в клиническую практику инновационных технологий трансплантации роговицы.
Огромным вкладом профессора А.А. Каспарова в развитие мировой и отечественной офтальмологии являются его научные труды и практическая деятельность по изучению герпетических поражений глаз.
Под его руководством было разработано перспективное направление в лечении офтальмогерпеса, основанное на лечебном и профилактическом применении индукторов интерферона при вирусной патологии переднего отдела глаза. Лучший из них Полудан (поли-А : поли-У) стал базисным лечебным средством в офтальмовирусологии и активно внедряется в общую медицину. Высокоэффективная методика лечения герпетических и аденовирусных поражений глаз индукторами интерферона доступна для больных и обладает значительными преимуществами перед другими противовирусными средствами, в том числе и зарубежными.
На базе отдела с 1975 по 1992 годы работал Всесоюзный консультативно-диагностический центр Минздрава СССР по лечению и профилактике Офтальмогерпеса.
В отделе патологии роговицы были разработаны методики диагностического и лечебно-профилактического использования отечественной высокоэффективной герпетической вакцины, ставшей основой надежной и недорогой противорецидивной терапии и важным средством диагностики герпетических поражений заднего отдела глаза — очаговой аллергической пробы.
Создана система микрохирургического и комбинированного лечения вирусных и гнойных язв роговицы, включающая раннее активное использование лекарственных средств и хирургических методик (диатермо- и лазеркоагуляция, щадящие бесшовные методы лечебно-оптической кератопластики, неперфорирующая миникератопластика, имплантация силиконовых капилляров-дренажей при сопутствующей глаукоме).
Разработана эффективная методика одномоментной полной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики при его тяжелых, ранее неоперабельных поражениях. При развитой буллезной кератопатии был внедрен в клиническую практику способ сквозной криокератопластики с криопексией ободка роговицы реципиента, что позволило уменьшить проницаемость этой зоны, препятствуя тем самым отеку трансплантата.
Предложены оригинальные методики эксимерлазерной фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) для лечения болящей буллезной кератопатии и раннего кератоконуса.

ЧТО МЫ ЛЕЧИМ?

Специалисты нашего отдела занимаются диагностикой и лечением следующих заболеваний:
ОФТАЛЬМОГЕРПЕС— герпетический кератит, герпетический кератоиридоциклит, опоясывающий герпес I ветви тройничного нерва с поражением глаза.
КЕРАТИТЫ — герпетический, бактериальный, аденовирусный кератоконъюнктивит, грибковый, акантамебный, розацеа-кератит и инфекционно- аллергические кератиты.
ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ — герпетическая, бактериальная, трофическая, смешанной этиологии, иммунопатологические, в том числе язва Мурена.
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ, в том числе герпетической этиологии.
Дистрофические и дегенеративные заболевания роговицы, такие как
КЕРАТОКОНУС и ПТЕРИГИУМ
БУЛЛЕЗНАЯ КЕРАТОПАТИЯ (отек роговицы, развившийся вследствие эпителиально-эндотелиальной дистрофии Фукса или вторичного поражения эндотелиального слоя роговицы).
НЕЙРОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ, НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ.
ПОМУТНЕНИЯ, РУБЦЫ, НОВООБРАЗОВАННЫЕ СОСУДЫ.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА, РАЗВИВШАЯСЯ НА ГЛАЗАХ С ПОМУТНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ И ПОСЛЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Метод флюоресцирующих антител

В отделе с успехом используется оригинальный высокоэффективный способ диагностики инфекционных (герпетических и аденовирусных) поражений глаз методом флюоресцирующих антител (МФА), являющимся, на основании нашего многолетнего опыта, лучшей технологией ранней диагностики этих поражений. Технология малоинвазивна, является эскспресс- методом (результаты — через 1- 1.5 часа). При этом исследовании обнаруживаются как системные признаки активации герпесвирусной инфекции, так и локальные, может быть оценена морфологическая картина препарата. Метод рекомендуется пациентам с поражениями роговицы неясной этиологии, для контроля эффективности лечения, а также определения показаний к противогерпетической вакцинации.

Микроскопия эндотелия роговицы

Позволяет не только рассмотреть клетки эндотелия, но и определить их плотность, изменения размера и формы, а также сохранить изображение и данные анализа на компьютере, чтобы проводить сравнение изменений в динамике.

Микроскопия эндотелия роговицы

Конфокальная микроскопия роговицы – современный неинвазивный метод, позволяющий провести прижизненную оценку функционального и морфологического состояния роговой оболочки на клеточном уровне в динамике. В комплексе диагностических мер метод может служить для ранней диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, определения тяжести патологического процесса, а также контроля эффективности и безопасности проводимого лечения.

Оптическая когерентная томография роговицы.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ лечения

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ВАКЦИНА

Ни один из известных методов лечения герпетических заболеваний переднего отдела глаза не обеспечивает профилактики рецидивов в отдаленные сроки. В нашем отделе успешно применяется противорецидивная терапия офтальмогерпеса, состоящая в курсовом комбинированном применении Полудана и отечественной убитой противогерпетической вакцины Витагерпавак, показавшая свою эффективность более чем у 90 % пациентов.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ (локальная экспресс-аутоцитокинотерапия-ЛЭАЦКТ)
Разработанный в нашем отделе уникальный метод Персонализированной Клеточной Терапии на основе Полудана высокоэффективен в лечении наиболее тяжелых эндотелиальных поражений роговицы. Запатентованный метод вошел в 100 лучших изобретений РФ.

НАРУЖНАЯ ЛЭАЦКТ – субконъюнктивальное введение и инстилляции смеси цельной аутологичной крови и раствора Полудана применяется при эпителиально-стромальных поражениях роговицы и конъюнктивы:
— упорные и часто рецидивирующие герпетические кератиты;
-осложненные аденовирусные кератоконъюнктивиты;
— замедленная эпителизация (эрозии) после фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК и ФТК)

ИНТРАКАМЕРАЛЬНАЯ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ – введение в переднюю камеру глаза аутологичных лейкоцитов, проинкубированных in vitro с добавлением Полудана. Этот вариант метода применяется при эндотелиально-стромальных поражениях роговицы, переднего отдела сосудистого тракта и повреждениях передней капсулы хрусталика:
— ранней послеоперационной буллезной кератопатии, развившейся в первые месяцы после операций факоэмульсификации и антиглаукоматозных операций. Персонализированная клеточная терапия является единственным патогенетически-ориентированным, нетрансплантационным безопасным методом лечения данной патологии в нашей стране.
— тяжелых форм герпетического кератоиридоциклита (дисковидный, интерстициальный), не поддающихся традиционной консервативной терапии;

МИКРОДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ЯЗВ И ИНФИЛЬТРАТОВ РОГОВИЦЫ
В лечении герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы наиболее успешной стратегией является ранний и активный микрохирургический подход.
-Микродиатермокоагуляция – высокоэффективный, малоинвазивный, ургентный, доступный метод лечения герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы.
-Микродиатермопластика состоит в механическом удалении предварительно подвергнутого микродиатермокоагуляци патологического очага оригинальным микроэлектродом. С помощью этой методики возможно лечение глубоких смешанных поражений роговицы (сочетание герпетической и бактериальной инфекции).
Микродиатермокоагуляция и микродиатермопластика, примененные вовремя, позволяют избежать проведения кератопластики у большинства больных с герпетическим кератитом и смешанных поражений роговицы, не поддающихся медикаментозной терапии.

Шлифовка Боуменовой мембраны роговицы алмазным бором при синдроме рецидивирующей эрозии роговицы является новым высокоэффективный методом хирургического лечения. Применяется в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. В отличие от фототерапевтической кератэктомии не ведет к изменению рефракции.

ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ

В отделении проводятся все виды современной кератопластики – сквозные, в том числе со сложным профилем, передние и задние (эндотелиальные) послойные, межслойные. Подразделение оснащено новейшим фемтосекундным лазером Intralase (AMO, США), микрокератомами Moria (Франция). В соответствии с мировыми стандартами в структуру отдела входит глазной банк, в котором производится консервация и хранение донорского материала.

Кератопластика (трансплантация, пересадка роговицы) — операция, при которой патологически измененную роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей.

Кератопластика является наиболее часто выполняемой операцией по трансплантации в мире. Результаты ее наиболее благоприятны в сравнении пересадкой других органов и тканей организма человека.

В зависимости от цели операции делятся на
ЛЕЧЕБНО-ОПТИЧЕСКУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая наиболее часто выполняется при:
помутнениях роговицы, различного происхождения;
посттравматических рубцах роговицы;
кератоконусе и кератоглобусе;
врожденных или приобретенных дистрофиях роговицы, в том числе при буллезной кератопатии;
— при этом одновременно достигается как повышение остроты зрения, так и оздоровление роговичной ткани, восстановление ее структурной целостности. В выборе способа лечебно-оптической кератопластики мы основываемся на современных принципах выборочного (селективного) замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением невовлечённой в патологический процесс роговичной ткани.

ЛЕЧЕБНУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая показана пациентам с инфекционными язвами роговицы и кератитами, не поддающимися активной медикаментозной терапии, в том числе при десцеметоцеле и перфорациях роговицы. В отделе разработан алгоритм хирургического лечения развитых гнойных язв роговицы (бактериальных, грибковых), в том числе, язв смешанной этиологии (герпетических и акантамебных с наслоением вторичной инфекции) – неотложная сквозная кератопластика с промыванием передней камеры, имплантацией трубчатого дренажа при обильной гнойной экссудации с последующей активной противоинфекционной терапией.

В зависимости от формы, величины и локализации патологического участка в роговице больного возможно проведение различных модификаций пересадки роговицы, как с замещением всех ее слоев (сквозная кератопластика), так и с селективной заменой лишь передних или задних слоев роговицы (послойная кератопластика), а также межслойной имплантации роговичный сегментов.

Произошедшее за последнее десятилетие внедрение в практику новых хирургических технологий и микроинструментария, совершенных микрокератомов и фемтосекундных лазеров, позволяющих с микронной точностью выполнять расслоения и сложнопрофильные разрезы, привело к серьезным изменениям в стратегии и тактике хирургии роговицы и позволило проводить кератопластику на новом технологическом уровне.

Сквозная кератопластика применяется нами при вовлечении в патологический процесс всех слоев роговицы. Инновационные методики со сложным профилем операционной раны обеспечивают более точное сопоставление краев трансплантата с роговичным ложем, надежную герметизацию операционной раны и возможность раннего удаления швов.

Передняя послойная кератопластика
Для заболеваний с вовлечением только передних слоев роговицы методом выбора является техника передней послойной кератопластики.
Поверхностная передняя послойная кератопластика применяется при поверхностных поражениях роговицы. Для ее проведения используется микрокератом или фемтосекундный лазер. Трансплантат не нуждается в шовной фиксации, что обеспечивает невысокий уровень астигматизма. В нашем отделении разработана технология лечебной послойной бесшовной миникератопластики, которая считается операцией выбора при парацентральных язвах и инфильтратах роговицы, а ее шовная модификация успешно применяется в хирургическом лечении рецидивирующих птеригиумов.

При вовлечении более глубоких слоев стромы мы выполняем послойную кератопластику, для проведения которой используем микрокератом или фемтолазер, но уже с фиксацией трансплантата швами. Удаление всех слоев стромы до Десцеметовой мембраны (стромопластика), самый перспективный вариант кератопластики, который мы можем предложить при III-IVстадии кератоконуса. Преимуществами данных селективных послойных хирургических методик являются: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, отсутствие необходимости вскрытия глазного яблока, и, как следствие, ускоренная зрительная реабилитация.

При поражении лишь задних слоев роговицы (Десцеметовой мембраны и эндотелия) на сегодняшний день золотым стандартом лечения является пересадка задних слоев роговицы – задняя послойная (эндотелиальная) кератопластика – радикальный патогенетически ориентированный способ лечения буллезной кератопатии, позволяющий получить как лечебный, так и оптический эффект.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НА БАЗЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ. В случаях сочетанных поражений роговицы и структур переднего отдела глаза могут быть выполнены одномоментные комбинированные операции на основе сквозной или эндотелиальной кератопластики, включающие экстракцияю катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), замену ИОЛ, пластику радужки, антиглаукоматозное вмешательство с различными видами дренажей и дренажных устройств, в том числе трубчатых отечественных дренажей Каспарова-Маложена.

ГЛАЗНОЙ БАНК
В структуру отдела патологии роговицы входит ультрасовременное отделение консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Исключительностью нашего отдела, является наличие ультрасовременного подразделения консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на достаточно высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Производится лечение акантамебных поражений роговицы, часто развивающихся на фоне ношения контактных линз путем применения химиотерапевтических препаратов; в тяжелых случаях применяется лечебная кератопластика.

Нейропаралитический кератит – тяжелая патология, развивающаяся как осложнение патологических процессов и операций внутри черепа. Он проявляется отсутствием чувствительности и недостатком слезы, язвами роговицы разной глубины, в том числе гнойными. Такие язвы характеризуются быстрым расплавлением тканей и высоким риском потери глаза как органа. В отделе патологии роговицы разработаны и применяются с хорошим эффектом уникальные способы лечения этого тяжелого заболевания – от консервативных до хирургических (аутоконъюнктивопластика и ее модификации, тарзоррафия, лечебная кератопластика, оптическая иридэктомия), направленные на уменьшение поверхности высыхания глаза, восстановление питания роговицы, при необходимости удаление очага инфекции, позволяющие спасти глаз и сохранить зрение.

ОБОРУДОВАНИЕ МИРОВОГО СТАНДАРТА. ФЕМТОЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Наш отдел оснащен самым современным оборудованием. Операции по кератопластики проводятся с помощью фемтосекундного лазера Intralase 60(AMO, США). В отличие от классических методик все разрезы роговицы проводятся без использования хирургических инструментов, только с помощью луча лазера. Это позволяет проводить тончайшие разрезы, а также выполнять различные профили краев роговицы, что приводит в дальнейшем к наилучшим результатам операции.

Отдел патологии роговицы располагает всеми современными и оригинальными собственными методиками для полноценной реабилитации больных с патологическими поражениями роговицы и переднего отдела глаза. Высокая эффективность применяемых методик подтверждена многочисленными публикациями в рецензируемых журналах, получением патентов. Уникальность подразделения заключается в возможности сочетания новых методов медикаментозного лечения поражений роговицы и переднего отрезка глаза с хирургическим лечением. Специалисты нашего отдела имеют огромный опыт лечения и реабилитации пациентов с подобной патологией и смогут помочь Вам и Вашим пациентам.

Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000;1(2):48.

Эпидемиология инфекционных кератитов

и конъюнктивитов
Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Наиболее тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [1]. По мнению S. Pflugfelder, вероятность риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [2]. По другим данным, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8% [3]. По нашим наблюдениям, почти все больные поступившие с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая указания по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более 24 ч) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия и возникающая эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Показано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [4]. Соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: стафилококк – 45%, стрептококк – 12%, синегнойная палочка – 10%, грибы – 7%, акантамебы – 1,6% [20], а при язвах роговицы у детей: стафилококк – 43,7%, стрептококк – 18,8%, синегнойная палочка – 9,4%, грибы – 17,2% , акантамебы – 1,6% [5].
В целом в последнее время отмечается сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей: так, по исследованиям в США, соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов с 81,8%/18,2% в 1993 г. изменилось до 51,4%/48,6% в 1997 г. [6].
Другой особенностью бактериальных язв роговицы является большое число штаммов возбудителей, устойчивых к аминогликозидам: так, по некоторым данным, 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [7]. Особую тревогу вызывают сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину возросло с 5,8% в 1993 г. до 35% в 1997 г., а к офлоксацину соответственно с 4,7 до 35% [6]. В Индии было выделено 22 штамма синегнойной палочки, устойчивых к ципрофлоксацину [7]. Интересно, что из них 90,9% были чувствительны к амикацину. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82% [6].
Показано, что ношение контактных линз является фактором риска грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86% акантамебных кератитов [8, 9]. Медленное развитие акантамебных кератитов, слабые возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после кератопластики [10]. В практическом плане заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите от 10 [9] до 58% больных [11]. Это позволило предположить, что вторичная микрофлора играет патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита: бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [12].
Большие возможности в раннем распозновании герпетических, грибковых и акантамебных кератитов открывает новый метод – конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [12].
Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают, что вездесущие аденовирусы, число серотипов которых уже достигает 50, встречаются в мире повсеместно. Поражают как взрослых так и детей, но, главное, исследования показали, что серьезным и частым последствием аденовирусных конъюнктивитов является синдром сухого глаза (ССГ). Если в 1995 г. мы предполагали, что примерно у 20% больных, перенесших аденовирусную инфекцию глаз, развивается ССГ [13], то последние исследования, выполненные совместно с Е.В. Яни, показали, что нарушение слезоотделения выявляется в легкой степени у 21% и в тяжелой степени у 22% больных.
Эпидемиологический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) после пандемии 1969–1970 гг. напоминал о себе небольшими вспышками в мире в 1981 и 1991 гг. Однако эпидемиологическая настороженность должна оставаться, так как единичные случаи в последние годы наблюдались во Флориде (США) и Москве.
Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные средства), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии и др.) терапии. Остановимся на особенностях применения некоторых препаратов, поступивших в практику в последние годы.
Антибактериальные средства
Глазные капли и глазная мазь с 0,3% тобрамицина (тобрекс) нашли широкое применение в офтальмологической практике. При язвах роговицы средней тяжести, обычно вызванных стафилококком или стрептококком, глазные капли тобрекс применяют 6–8 раз, а глазную мазь – 3–4 раза в сутки. При тяжелой язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой или агрессивной кокковой инфекцией и угрожающей перфорацией роговицы, глазные капли тобрекс применяют методом форсированных инстилляций: в течении суток в первые 2 ч инстилляции производятся каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – каждые 2 ч; в последующие сутки – каждые 3 ч [8]. При акантамебном кератите мы используем капли тобрекс 3–4 раза в сутки в сочетании с инстилляцией суспензии кетоконазола или хлоргексидина 3 раза в сутки. При бактериальных блефаритах применяют глазную мазь тобрекс
2 раза в сутки. В профилактике инфекции при хирургических вмешательствах на роговице была убедительно показана эффективность тобрекса на примере инстилляций глазных капель после эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии.
Совместными усилиями МНТК “Микрохирургия глаза” и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются комплексные глазные капли, включающие 0,3% тобрамицина (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко и др.).
Глазные капли окацин содержат 0,3% ломефлоксацина, высокоэффективного антибиотика широкого спектра действия из группы хинолонов. Оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком (инстилляция 6–8 раз в сутки), в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы (инстилляция 6 раз в день), в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, в профилактике инфекции при травме роговицы и хирургических вмешательствах на роговице. Глазные капли окацин эффективны также в лечении хламидийных конъюнктивитов (инстилляция 4–6 раз в сутки).
Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности помогает в правильном подборе антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор антибиотикотерапии, так как драматическое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 90% положительных результатов [6], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина – максимум 96% [14]. Видимо, сегодня следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика – окацин и тобрекс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.
Витабакт – 0,05% пиклоксидина – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные заболевания глаз, как конъюнктивиты, хронические и подострые, блефароконъюнктивиты, блефариты. Витабакт обладает мягким действием и хорошо переносится.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускаемый в виде глазных капель и мази. Колбиоцин включает 3 антибиотика: хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин. Такое сочетание обеспечивает хороший антибактериальный эффект. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий и других возбудителей [15]. Применяется в лечении конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, в профилактике инфекции конъюнктивы и роговицы.
Комбинированные средства, включающие антибиотик
и кортикостероид
Гаразон – глазные капли, включающие гентамицин (0,3%) и бетаметазон (0,1%). Обладают двойным действием – широким антибактериальным и мощным противовоспалительным. Бетаметазон обеспечивает более высокую противовоспалительную активность, чем преднизолон и гидрокортизон. Применяют при инфекционно-аллергических конъюнктивитах и краевых кератитах, конъюнктивитах, блефаритах. Как и другие препараты, содержащие кортикостероиды, гаразон противопоказан при язвах роговицы, при вирусных кератитах и конъюнктивитах. Наиболее часто гаразон используют для ведения послеоперационного периода (после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика или без нее, после антиглаукоматозных операций, обработки ранений глаза, хирургических вмешательств на придатках глаза). Гаразон назначают начиная со 2 дня после операции и отменяют после стихания воспалительных явлений – через 2–4 нед, в зависимости от тяжести вмешательства.
Тобрадекс – глазные капли, включающие тобрамицин (0,3%) и дексаметазон (0,1%). Антибиотик обеспечивает широкий спектр антибактериального действия, а кортикостероид – мощное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат применяют при воспалительных заболеваниях глаз, когда необходимо комплексное воздействие: конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также для профилактики инфекции и противовоспалительного действия после хирургического вмешательства на конъюнктиве и глазном яблоке.
Эубетал – глазные капли и мазь, содержащие 3 антибиотика (хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин) и бетаметазон. Препарат оказывает выраженное антибактериальное и противовоспалительное действие. Эубетал применяют в лечении бактериальных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов. Следует отметить, что глазная мазь эубетал оказалась наиболее эффективной в лечении хламидийных конъюнктивитов по сравнению с другими препаратами, обеспечивая выздоровление у 86% больных [15].
Противовирусные средства
Валацикловир (валтрекс) представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Валацикловир, как и ацикловир, активен против вируса герпеса, но превышает последний в 4–5 раз по биодоступности. Для лечения офтальмогерпеса валацикловир в форме таблеток по 500 мг достаточно применять только 2 раза в сутки в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в сутки [16]. Применение валацикловира внутрь в сочетании с глазной мазью ацикловира (5 раз в сутки) обеспечивает не только самый высокий терапевтический эффект, но и выраженное противорецидивное действие. В реакции бласттрансформации лимфоцитов сенсибилизация к вирусу простого герпеса снижается с 15–25% до нормального уровня (0–1%).
Локферон – человеческий лейкоцитарный a-интерферон с активностью 10 000 МЕ во флаконе, разработан и выпускается АО “Биомед” им. И.И. Мечникова [17]. Глазные капли локферона хорошо переносятся, оказывают терапевтический эффект в лечении герпетического кератита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4 дня по сравнению с каплями ИДУ, и в лечении эпидемического кератоконъюнктивита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4,3 дня по сравнению с интерфероном нативным.
Иммуномодулирующие средства
Аффинолейкин – новый отечественный биофармацевтический препарат, содержащий трансферфакторные белки, выделенные из лейкоцитов человека. Подкожные инъекции аффинолейкина в комплексной терапии герпетических кератитов позволяют сократить сроки лечения в среднем на 5–7 дней [18].
Циклолип – отечественные липосомальные глазные капли 0,2% циклоспорина – мощного селективного иммуносупрессантного препарата. Циклолип оказывает выраженный терапевтический эффект при кератопластике и в лечении воспалительных глазных болезней с доказанным или предполагаемым иммунологическим механизмом развития: увеиты, кератоувеиты, кератиты, гипопион-увеит при болезни Бехчета, склериты, синдром сухого глаза [19].
Противоаллергические и противовоспалительные средства
Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных.
Аллергическая реакция в клинической картине инфекционной болезни может быть как проявлением глазной инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергические воздействия длительно применяемых лекарственных средств (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств.
Аллергодил – глазные капли 0,05% ацеластина гидрохлорида. Препарат является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Кроме того, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Терапевтическое действие замечается уже через 15 мин, как и после инстилляции других антигистаминных глазных капель. Аллергодил оказывает терапевтическое действие как в лечении аллергических заболеваний глаз (поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит), так и в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся аллергической реакцией (аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, тяжелый кератит, кератоувеит и др.). Режим инстилляции от 2 до 4 раз в сутки.
Глазные капли сперсаллерг содержат антазолин, оказывающий антигистаминное действие, и тетризолин – сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 3–5 мин после закапывания уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния 2–3 раза в сутки. У детей страше 2 лет достаточно закапывать сперсаллерг 1–2 раза в день.
Аломид – глазные капли 0,1% лодоксамида трометамина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антигениндуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. Применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, а также весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Глазные капли аломид оказались эффективными в комплексном лечении заболеваний с иммунным механизмом развития, таких как синдром сухого глаза, аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.
Максидекс, глазные капли и глазная мазь, содержащие дексаметазон (0,1%). Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое фармакологическое действие. По сравнению с другими каплями дексаметазона максидекс выгодно отличается своей полимерной основой, которая создает мелкодисперсную суспензию, что обеспечивает, с одной стороны, пролонгированное действие дексаметазона и, с другой – лучшую переносимость препарата. Максидекс занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, весеннего кератоконъюнктивита, комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Максидекс эффективен в лечении поражений роговицы иммунного генеза, а также с успехом применяется при аденовирусных кератоконъюнктивитах на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Пренацид — глазные капли и глазная мазь, содержащие дезонид динатрия фосфат. Глюкокортикостероид для местного применения, оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Считается, что пренацид не оказывает таких негативных влияний, как повышение внутриглазного давления и задержка эпителизации роговицы. Пренацид нашел применение в лечении неинфекционных воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Особое место занимает глазная мазь пренацид в лечении хронических блефаритов различного происхождения.
Наклоф — глазные капли, содержащие диклофенак натрия. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, наклоф ингибирует синтез простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает выраженным противовоспалительным действием и в то же время не дает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может применяться в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов, а также тяжелых весенних кератоконъюнктивитов. Следует подчеркнуть, что наклоф занял особое место в глазной хирургии: при эксимерлазерной хирургии роговицы, воспалительных процессах после операций по поводу катаракты, для ингибирования миоза во время операции по поводу катаракты, профилактики цистоидного макулярного отека до и после операций на глазном яблоке.

Читайте также: