Нистатин или метронидазол при молочнице

Обновлено: 28.03.2024

Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 42‑46

Кузнецова И.В. Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз: оптимальные схемы лечения больных с сочетанной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):42‑46.
Kuznetsova IV. Bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis: optimal treatment regimens for patients with mixed infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):42‑46. (In Russ.).

Вагиниты являются широко распространенной проблемой и одним из самых частых поводов обращения к акушеру-гинекологу. Среди разнообразных вариантов вагинальной инфекции бесспорными лидерами считаются вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и бактериальный вагиноз (БВ), выявляемые соответственно у 17-39% и 22-50% женщин с патологическими выделениями (белями) из влагалища [5]. Распространенность ВВК и БВ чрезвычайно высока. Приблизительно 75% женщин репродуктивного возраста сталкиваются с ВВК, по крайней мере, 1 раз в течение жизни, у 40-45% отмечаются 2 редицива заболевания и более. Большинство случаев ВВК классифицируются как неосложненный кандидоз [8], но примерно у 10% больных ВВК имеет осложненное течение.

Бактериальный вагиноз считается самой частой формой заболеваний влагалища и встречается приблизительно у 30% женщин [4]. При бесспорном инфекционном происхождении ВВК и БВ их заразность для полового партнера не доказана [4, 13], и они не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Тем не менее ряд факторов, связанных с сексуальным поведением, увеличивает риск возникновения этих заболеваний. К ним относятся: начало половой жизни, практика орогенитального секса, смена полового партнера, частое спринцевание влагалища [4].

Проблемы, связанные с ВВК и БВ, доставляют пациенткам множество неудобств, связанных не только с изменением количества и качества влагалищных выделений, но и жжением, раздражением кожи, ощущением сухости, диспареунией, дизурией [5]. Помимо сиюминутного дискомфорта, БВ и ВВК увеличивают риск спонтанного аборта, преждевременных родов, анте- и интранатального инфицирования плода [12, 19, 22], послеродового эндомиометрита, способствуют развитию цервицитов, воспалительных заболеваний органов таза с вовлечением мочевыделительной системы, распространению вирусной инфекции, в том числе ВИЧ и генитального герпеса, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, повышают риск воспалительных послеоперационных осложнений [7, 33, 38].

По данным США, Европы, Канады, наиболее частым возбудителем ВВК является Candida albicans (около 80-90% случаев). Остальные грибы рода Candida носят общее название не-albicans и представляют разнородную группу микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречается C. glabrata [37]. Согласно результатам эпидемиологического исследования ARTEMISK DISK в России, основным возбудителем кандидозов (различных локализаций, в том числе ВВК) стала C. albicans - 76,1%, на втором месте оказалась C. glabrata - 5,3%, далее C. krusei - 3,4%, C. parapsilosis - 3,1%, что в целом соответствует распространенности тех или иных видов грибов в Северной Америке и Европе [32]. Вульвовагинальный кандидоз, вызванный Candida не-albicans, расценивается как осложненное заболевание. Помимо этого, к осложненным формам ВВК относят тяжелый вагинит, ВВК у лиц со сниженным иммунным ответом, рецидивирующий ВВК.

Какие именно причины лежат в основе частых (4 раза в год и более) повторных эпизодов заболевания, до конца не ясно. Системная иммуносупрессия не может служить достаточным обоснованием рецидивирующего ВВК. Это наглядно демонстрируется наблюдениями за ВИЧ-инфицированными больными, у которых колонизация влагалища грибами Candida значительно повышается, но при этом частота рецидивирующего ВВК растет умеренно, намного отставая от роста частоты эпизодов орофарингеального кандидоза [28]. Более вероятно, что рецидивы ВВК обусловливает подавление либо снижение местных защитных иммунорегуляторных механизмов с изменением цитокинового профиля [18]. Существует версия, что причиной симптомных кандидозов является повышенная локальная чувствительность к грибам [15].

Диагностика ВВК основывается на обнаружении почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при световой микроскопии нативных препаратов или микроскопии мазков, окрашенных по Граму. При осложненном ВВК рекомендуется культуральное исследование (посев на питательную среду). Candida spp. - одноклеточные микроорганизмы размерами 6-10 мкм. Многие Candida spp. диморфны, образуют бластомицеты (клетки-почки), псевдомицелий (цепочки почкующихся дрожжевых клеток) и/или мицелий. В отличие от мицелия, псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. Возбудители Candida не-albicans, особенно С. glabrata, не формируют псевдомицелий и плохо распознаются при световой микроскопии, в связи с чем наличие симптомов ВВК при отрицательных результатах микроскопии диктует необходимость выполнения культурального исследования.

Для БВ этиологическая роль конкретного микроорганизма в качестве единственной причины заболевания до сих пор не доказана. Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis и Mobiluncus curtisii, но эти микроорганизмы можно обнаруживать и у здоровых женщин [16]. Появление методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и полимеразной цепной реакции, позволяющих идентифицировать микроорганизмы, плохо поддающиеся культивированию, расширило микробную палитру БВ. Оказалось, что в отличие от микробного спектра содержимого влагалища здоровых женщин (от 1 до 6 видов бактерий с преобладанием лактобактерий), у женщин с БВ наблюдается значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем - 12,6), причем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов [11]. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур, а особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял Atopobium vaginae [11, 14, 39]. Кроме A. vaginae, список некультивируемых микроорганизмов пополнили БВ-ассоциированные бактерии - BVAB 1, BVAB 2, BVAB 3, Megasphera spp., Eggerthella spp. и Leptotrichia spp. [17, 20].

Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при БВ, был разработан ДНК-биочип [1], использование которого позволило выявить у 80 женщин с БВ [2] 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего идентифицировался A. vaginae. Важно, что с наибольшей частотой A. vaginae обнаруживался при длительном рецидивирующем течении заболевания, причем независимо от других БВ-ассоциированных микроорганизмов (G. vaginalis, Mobiluncus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) [2]. Хотя A. vaginae обнаруживали в содержимом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин, соотношение распространенности A. vaginae среди пациенток с БВ явно выше, чем среди здоровых женщин [1].

Несмотря на очевидную разницу между аэробной грибковой и полимикробной, преимущественно анаэробной, инфекцией, ВВК и БВ могут сочетаться, создавая дополнительные сложности в лечении. Диагностика такой микстинфекции базируется на данных микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и/или результатах культурального исследования. При микроскопии влагалищного мазка обнаруживаются преимущественно поверхностный эпителий, ключевые клетки. Лейкоцитарная реакция отражает наличие воспаления. При большом (массивном) количестве микроорганизмов доминируют анаэробы и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия, лактобациллы отсутствуют. Культуральное исследование демонстрирует массивное (более 9 lg КОЕ/мл) количество микроорганизмов, но в аэробных условиях присутствуют только грибы Candida. Лактобациллы отсутствуют или их титр очень низок, доминируют бактероиды, гарднерелла, анаэробные кокки и др.

Сочетание ВВК и БВ требует одновременного лечения обеих инфекций. Но даже в отсутствие клинических и лабораторных признаков ВВК лечение БВ антибиотиками может привести к развитию симптомов кандидоза в случаях предшествующей колонизации влагалища грибами [30].

Существует два эффективных способа лечения бактериального вагиноза. Один из них - метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к нитроимидазолам - явление нечастое. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение 1 нед превышает 90%, причем эффект в течение 1 мес сохраняется у 80% пациенток. Одномоментное лечение БВ метронидазолом в дозе 2 г эффективно в отношении купирования симптомов, но процент рецидивов при этом выше, чем при использовании недельного курса того же препарата. Существенным недостатком перорального приема метронидазола является его плохая переносимость, а тинидазол в режиме 5-дневного приема хотя и переносится лучше, но имеет тот же потенциал побочных воздействий, что и метронидазол [23]. Местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом столь же эффективна, как и системная терапия [12, 27], при этом клиническая эффективность клиндамицина продемонстрирована и при наличии устойчивости обнаруженных в анализах микроорганизмов к этому антибиотику [7, 27]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC), различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем (свечи) клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США.

Метронидазол назначается в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или свечи клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 суток подряд. Бесспорно, наиболее приемлемой для женщин является самая короткая схема лечения, предполагающая 3-дневный курс клиндамицина в свечах. Что касается назначения одномоментного лечения метронидазолом (внутрь в дозе 2 г), то удобство этой схемы нивелируется относительно низкой эффективностью, и поэтому она в настоящее время не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативного варианта [12]. В Европейских рекомендациях [13] по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на невысокую эффективность одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при БВ. Согласно Российским рекомендациям [3], предпочтительным методом является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина: клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней; метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней. Альтернативная схема подразумевает возможность использования свечей клиндамицина (100 мг) в течение 3 дней. Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интравагинальной терапии: метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.

Серьезную проблему представляют резистентные к терапии случаи БВ [40]. В случае неэффективности стандартной терапии метронидазолом возможно ее повторение с увеличением продолжительности, а при повторной неудаче рекомендуют еще одну попытку повторения с предварительным курсом лечения антибиотиками с целью элиминировать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [12, 13]. Однако целесообразность такого подхода представляется спорной по двум причинам. Во-первых, длительные курсы перорального применения метронидазола плохо переносятся. Во-вторых, причиной отсутствия эффекта от терапии могут быть не аэробные микроорганизмы, а ассоциированные с БВ анаэробы, нечувствительные к нитроимидазолам.

Устойчивостью к метронидазолу могут обладать некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы, они же и обеспечивают упорное рецидивирующее течение БВ. Повторные эпизоды вагинита наблюдаются у 30% женщин в течение 3 мес после лечения [40]. Серия исследований, проведенных в Австралии, показала, что после перорального применения метронидазола рецидивы БВ в течение 1 года наблюдений отмечались у 58% пациенток [9]. Факторы риска рецидива ассоциировались с наличием БВ в предшествующем анамнезе, регулярной половой жизнью с постоянным партнером, лесбиянством. Использование презерватива не влияло на риск, а гормональная контрацепция имела протективный эффект. При молекулярном анализе некультивируемых организмов авторы исследования обнаружили, что неудачи долговременного эффекта терапии метронидазолом достоверно чаще были связаны с выявлением A. vaginae [10].

Невозможность идентификации некультивируемых микроорганизмов в рутинной практике до начала терапии становится залогом ее неэффективности [7, 11]. Устойчивость A. vaginae к метронидазолу была продемонстрирована неоднократно [14]. В ряде публикаций [7, 41] было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro обладает большей чувствительностью к клиндамицину, чем к метронидазолу. Клинические исследования подтверждают достоверно более высокую эффективность стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A. vaginae, клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней) по сравнению с метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь). Аналогичные результаты были получены в исследованиях, сравнивавших топическую терапию метронидазолом и клиндамицином при БВ, предположительно ассоциированным с морфотипами Mobiluncus [26].

По-видимому, особенности чувствительности микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, являются ведущим фактором неэффективности лечения или повышенной частоты рецидивов. Стратегии лечения половых партнеров и реколонизации влагалища лактобациллами не продемонстрировали значимого эффекта по снижению частоты рецидивов и нормализации микробиоты влагалища [6, 40], хотя отдельные исследования по использованию эубиотиков и пробиотиков дают обнадеживающие результаты [24]. В то же время нельзя сбрасывать со счетов участие аэробных микроорганизмов, в том числе грибов, в ухудшении прогноза лечения БВ. Сравнение геля метронидазола и влагалищных таблеток, содержащих метронидазол с нистатином, обнаружило снижение частоты рецидивов при использовании комплексного препарата [27] даже в отсутствие данных об исходной грибковой инфекции.

Таким образом, несмотря на сравнимую эффективность метронидазола и клиндамицина, последний имеет очевидные преимущества в лечении рецидивирующего БВ ввиду более широкого спектра воздействия на микроорганизмы, включая некультивируемые или трудно культивируемые формы. Применение 3-дневного курса вагинальных таблеток клиндамицина сравнимо по эффективности с другими курсами терапии, но кратковременность лечения обеспечивает большую приемлемость метода для пациенток. Однако применение клиндамицина чревато возникновением ВВК, что требует профилактических мер.

Для лечения ВВК предложено несколько групп лекарственных средств местного и системного действия. Эффективность их эквивалентна, как было продемонстрировано в систематическом обзоре 19 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших методы топической и пероральной терапии антимикотиками [25], хотя авторы обзора отметили тенденцию к лучшим отдаленным последствиям проведения пероральной терапии, связанным с меньшей частотой рецидивов [35]. Бесспорным лидером пероральной терапии с хорошим профилем безопасности и эффективности является флуконазол, который при неосложненном кандидозе используется в дозе 150 мг однократно [34].

Наличие рецидивирующего ВВК предполагает продолжительные режимы лечения. Из них наибольшей популярностью в мире пользуется применение флуконазола в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес после первоначального купирования очередного острого эпизода трехкратным приемом 150 мг флуконазола с интервалом 72 ч. По результатам РКИ, 6-месячное использование флуконазола сопровождалось значимо меньшим числом рецидивов после его окончания (9%) по сравнению с плацебо (64%), причем ни одна из пациенток не прекратила лечение из-за побочных эффектов [37]. Несмотря на то что у части больных симптомы ВВК возвращаются через несколько месяцев после окончания лечения, схема супрессивной терапии флуконазолом является на сегодняшний день единственным методом, имеющим доказательную базу эффективности. Для контроля симптомов ВВК в отсутствие достаточного эффекта шестимесячного курса рассматривается возможность его пролонгации до года. Другие лечебные подходы, в том числе использование йогурта, лактобацилл, десенситизация к антигену Candida, низкоуглеводистая диета, пока не подтвердили свою эффективность в клинических исследованиях [31].

Вероятной причиной рецидивов ВВК и/или устойчивости к терапии являются особенности возбудителя инфекции. Известно, что чувствительностью к азоловым антимикотикам обладает C. albicans, самый частый возбудитель ВВК. Candida не-albicans отличается устойчивостью к большинству антимикотических средств, и лечение таких больных всегда представляет большую проблему. В США и Европе эта проблема разрешается с помощью 2-недельного курса желатиновых вагинальных капсул, содержащих 600 мг борной кислоты, к такому виду терапии чувствительна C. glabrata, самый распространенный не-albicans возбудитель [36]. Еще один способ терапии предлагает местное использование амфотерицина В (свечи 50 мг) изолированно или в комбинации с флуцитозином в течение 14 дней [29]. К сожалению, в России эти методы лечения недоступны, поэтому в отечественной клинической практике задача элиминации устойчивых возбудителей может решаться только с помощью повышения дозы азоловых антимикотиков.

Планирование лечения ВВК и БВ, а также микстинфекции, должно базироваться на доказательных данных эффективности схем лечения. Метронидазол и клиндамицин при БВ, пероральные и топические антимикотики при ВВК доказали свою сравнимую эффективность и могут назначаться как средства равного выбора первой линии терапии. Но при повторных эпизодах вагинитов или микстинфекции следует вспомнить об особенностях возбудителей БВ и ВВК, предрасполагающих к формированию хронических форм заболеваний. Учитывая сложности диагностики причины БВ и прогноза течения ВВК, в подобных ситуациях оптимальным режимом терапии может стать назначение клиндамицина, перекрывающего широкий спектр некультивируемых анаэробов, в виде местной терапии и флуконазола как средства профилактики и лечения ВВК. Трехдневный курс клиндамицина с однократным приемом флуконазола, безусловно, может считаться наиболее приемлемым вариантом терапии для пациенток.

Сегодня существует немало препаратов из группы статинов. Доказана их эффективность в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но продолжаются споры об их безопасности. Для достижения и удержания нужных показателей липидного обмена требуется длительный прием препаратов, но многие пациенты не выполняют рекомендации, отчего эффективность лечения резко снижается. Что говорить о пациентах, когда врачи имеют разные мнения на этот счет.

Что такое статины

Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.

Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:

  • улучшению функциональной активности эндотелия;
  • стабилизации атеромы (атеросклеротической бляшки);
  • противовоспалительный, иммуномодулирующией и антитромботический эффекты;
  • позитивное влияние на костный метаболизм.

польза статинов

Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.

Виды статинов

В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:

  • розувастатин ( Крестор , Мертенил );
  • аторвастатин ( Липримар , Аторис );
  • ловастатин;
  • симвастатин ( Симвастатин Алколоид );
  • флувастатин;
  • питавастатин ( Ливазо ).

Показания

Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку. Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови. Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Минусы

Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения. Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.

Мышечные симптомы

Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:

  • мышечную боль;
  • мышечную слабость;
  • мышечное воспаление, устанавливаемое на основании исследования образца мышечной ткани и/или по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
  • мионекроз — мышечное повреждение, определяемое по значительному повышению уровня креатинкиназы (КК) сыворотки крови;
  • рабдомиолиз — разрушение мышечной ткани с острым повреждением почек с повышением креатинина сыворотки;
  • аутоиммунная миопатия — редкое осложнение, сопровождающееся тяжелым поражением мышц даже после отмены препарата;

Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.

мышцы и статины

Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.

Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли. Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.

Сахарный диабет и инсулинорезистентность

Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.

Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:

  • высокий индекс массы тела (ИМТ);
  • пожилой возраст;
  • сердечная недостаточность;
  • перенесенный инфаркт миокарда в последние полгода и высокий кардиоваскулярный риск;
  • семейная предрасположенность к СД 2 типа;
  • азиатская раса;
  • курение, злоупотребление алкоголем.

Воздействие на печень

При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:

  • алкоголя;
  • лекарственных препаратов, обмен которых в печени идет по таким же путям (например, амиодарон, сульфаниламиды, метилдофа, циклоспорин).

воздействие на печень

Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.

Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.

Взаимодействие с лекарствами

Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Что делать?

Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета. Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла). Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.

Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза. Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих. Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.

курение и атеросклероз

Курение — одна из причин развития атеросклероза.

Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.

Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.

Эта болезнь доставляет массу проблем, негативно влияет на образ жизни и отрицательно сказывается на сексуальной сфере. В данном материале вы узнаете, какие препараты существуют для лечения молочницы у женщин. В медицине она носит название вагинальный кандидоз.

Молочница у женщин

В течении жизни 3 из 4 женщин переносят хотя бы один случай вагинального кандидоза. Кроме этого, широкий спектр препаратов, существующих в свободной продаже, подталкивает к самолечению этой деликатной проблемы. Результатом этого стало учащение рецидивов и развитие устойчивости возбудителей к лекарственным препаратам.

Причиной болезни являются грибы рода Candida. Теплая, влажная, слабокислая среда в нижнем отделе половых органов является оптимальной для роста и развития колоний грибов. Всего видов грибов этого рода около 150, но только несколько из них чаще всего выявляются в анализах. Частота устойчивых штаммов к антибиотикотерапии за последние десятилетия возросла в два раза.

Возбудитель молочницы условно-патогенный для организма, так как обитает в норме во влагалище, в ротовой полости, кишечнике. Когда баланс нарушается, происходит активный рост грибковой флоры и развитие воспалительной реакции на слизистых оболочках, так организм защищается от дальнейшего проникновения инфекции.

Факторы, нарушающие баланс :

  • Самолечение или длительный прием антибиотиков.
  • Прием гормональных препаратов, средств контрацепции.
  • Лучевая терапия.
  • Проблемы с эндокринной системой (сахарный диабет, дисфункция яичников, надпочечников, щитовидной железы).
  • Нарушение обмена веществ (ожирение, гипергликемия).
  • Дисбактериоз в сочетании с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
  • Иммунодефициты.

У беременных также часто возникает эта проблема, так как меняется гормональный фон, снижается реактивность организма. Наличие молочницы может быть косвенным признаком инфекции передающейся половым путем.

молочница у беременных

У беременных часто встречается молочница.

Так как патоген может жить и размножаться внутри эпителиальных клеток слизистой оболочки, он имеет дополнительную защиту в виде мембраны самой клетки от действия лекарственных препаратов.

Виды болезни

  • Острый кандидоз – длится менее 2 месяцев.
  • Хронический кандидоз – продолжается более 2 месяцев.
  • Рецидивирующая форма – при 4 и более эпизодах кандидоза за последний год.

Говорить о кандидоносительстве как об одном из видов болезни некоторые специалисты считают некорректным, так как данный род грибов присутствует и в нормальной флоре.

Симптомы

Симптомы при кандидозе достаточно характерные:

  • Обильные творожистые или белые выделения.
  • Зуд.
  • Жжение.

Проявления усиливаются после полового акта, водных процедур, согревания, во время сна, перед менструациями. При хроническом кандидозе проявления могут быть меньше, без большого количества выделений.

Лечение

Прежде чем бросаться в аптеку покупать препараты, нужно задуматься, что из факторов риска могло способствовать развитию молочницы и по возможности устранить их. Если это связано с лечением, назначенным доктором, не отменяйте его самостоятельно, обратитесь за консультацией к специалисту.

Препараты можно разделить на:

Местного действия – они практически не всасываются в общий кровоток, обладают минимальным количеством побочных эффектов, создают высокую концентрацию в зоне поражения. Эти особенности важны для беременных.

Но не всем комфортен путь введения препаратов. Также это может вызывать более быструю выработку резистентности к препарату и рецидиву симптомов. Возможны контактные дерматиты из-за состава средств.

Системного действия – в таблетированных формах. Эти средства часто имеют более короткий курс применения, воздействуют на очаги грибковой инфекции в других местах.

препараты в таблетированных формах

Препараты системного действия имеют более короткий курс применения .

Несмотря на различия, механизм действия большинства препаратов заключается в нарушении процессов синтеза элементов клеточной стенки гриба.

Виды противокандидных препаратов

Полиеновые антибиотики

Самым современным из этой группы является Пимафуцин . Он не всасывается, поэтому применяется в основном в виде свечей, мазей. Благодаря отсутствию системного действия используется у беременных и кормящих.

Группа имидазола

    , Ливарол (Кетоконазол); ;
  • Миконазол; ; ;
  • Изоконазол.

Это второе поколение антибиотиков обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью. Выпускаются как для местного применения, так и в виде таблеток. Клотримазол для местного нанесения хорошо проникает в кожу и создает достаточные терапевтические концентрации. Низорал в виде таблеток хорошо всасывается в пищеварительном тракте и в достаточном количестве достигает очага инфекции. Но возможны реакции со стороны желудочно кишечного тракта, головокружения, может быть аллергическая реакция. Таблетированные формы противопоказаны при беременности, нарушении функции печени и почек. Ливарол (кетоконазол) в виде свечей. Курс длится 3-5 дней. Применение разрешено в период беременности и лактации, так как кетоконазол вводится местно.

Производные триазола

Дифлюкан

В основном используются для системного приема при лечении молочницы. Препараты флуконазола выводятся почками, в то время как итраконазол перерабатывается в печени и поэтому может оказывать влияние на обмен других лекарственных веществ.

Пиридоны

Батрафен, Дафнеджин (Циклопирокс Оламин). Наносятся в виде мази или 1% раствора не только во влагалище, но и обрабатываются пораженные участки кожи. В основном местное использование.

Комбинированные препараты

Благодаря комбинации антибиотиков между собой и с другими лекарственными веществами оказывают комплексный эффект при борьбе с грибком.

Другие

Нитрофунгин, декамин, препараты йода используются не так часто, так как имеют более низкую эффективность, по сравнению с представленными средствами.

Для выбора правильного препарата и устранения причин, приведших к молочнице, лучше обратиться к врачу. Это поможет снизить риск рецидивов и перехода в хроническую форму.

Флуконазол - триазольное противогрибковое средство, которое ингибирует ферменты грибов и нарушает процесс их роста. В основном Флуконазол подавляет активность грибов рода Candida. Лекарство отличается высокой биодоступностью и хорошей переносимостью.

Флуконазол Вертекс

Флуконазол - показания к применению

Спектр назначений у него очень широкий, поскольку грибковые инфекции могут беспокоить любого человека в случаях, когда у него снижен иммунитет. Кандидоз слизистых оболочек и кожи сам по себе не опасен и легко поддается лечению. К примеру, в легких случаях от молочницы достаточно принять всего одну капсулу Флуконазол однократно. Но проблемы возникают, когда грибок проникает глубоко в органы и ткани, в таких случаях речь идет о системном микозе. К счастью, генерализованная форма встречается редко, и ею занимаются врачи в стационаре. Мы в этой статье перечислим общие показания и сделаем акцент на безрецептурной форме препарата Флуконазол. Несмотря на безопасность и легкость приема препарата, мы все же не рекомендуем заниматься самолечением.

  • вагинальный кандидоз;*
  • кандидоз на слизистых оболочках полости рта (орофарингиальный кандидоз), кандидоз пищевода;
  • кандидоз хронический ротовой полости у пациентов, применяющих зубные протезы;*
  • баланит кандидозный (грибковое воспаление на половом органе мужчин);*
  • инвазивный (системный) кандидоз;
  • кандидурия - (грибки рода Candida в моче);
  • кандидоз хронический на коже и слизистых;
  • дерматомикозы, включая: дерматофития стоп, туловища, паха, разноцветный лишай и кожный кандидоз, когда назначена системная терапия;
  • дерматофития ногтей (онихомикоз), когда терапия другими препаратами невозможна;
  • криптококковый менингит;
  • кокцидиоидомикоз.

* когда местное лечение не применимо.

В случаях, если иммунная система пациента не справляется, Флуконазол назначают для профилактики рецидивов:

  • криптококкового менингита;
  • кандидоза ротовой полости и пищевода у ВИЧ-инфицированных больных;
  • вагинального кандидоза (если симптомы молочницы появлялись 4 раза в год или более);
  • для профилактики кандидоза у больных с длительной нейтропенией (с гемобластозами, проходящими химиотерапию или трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток).

Флуконазол для детей - показания

  • кандидоз ротовой полости и пищевода;
  • системный кандидоз;
  • криптококковый менингита и профилактики кандидозных инфекций у детей с ослабленным иммунитетом.

Флуконазол - инструкция по применению

Капсулы проглатывают, запивая водой. Обычно пациенты уточняют, как принимать - до еды или после? В данном случае это не имеет значения, пища не влияет на биодоступность.

  • Хронический атрофический кандидоз полости рта при ношении зубных протезов, назначают в дозе 50 мг 1 раз/сут. в течение 2-х недель в сочетании с местным антисептическим лечением.
  • Острый вагинальный кандидоз, баланит, осложненный грибами рода Candida, Флуконазол назначают однократно внутрь в дозе 150 мг. Для предотвращения рецидивов вагинального кандидоза применяют 150 мг через каждые три дня – всего 3 дозы (в 1-й, 4-й и 7-й день), далее для поддержания по 150 мг 1 раз в неделю. Поддерживающую терапию при необходимости можно проводить вплоть до 6 месяцев.
  • Дерматомикозы. Инфекции кожи, включая дерматофитию стоп, туловища, паховой области, при кандидозных инфекциях доза составляет 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения обычно 2-4 недели, при инфекциях стоп возможна терапия до 6 недель.
  • Разноцветный лишай - 300-400 мг 1 раз/нед в течение 1-3 недель или по 50 мг 1 раз в сутки в течение 2-4 недель (в зависимости от схемы пациент покупает дозировку 150 мг или 50 мг).
  • Грибок ногтей (онихомикоз) - по 150 мг 1 раз/нед, лечение должно продолжаться до тех пор, пока не произойдет замещение инфицированного ногтя на здоровый. Для этого может потребоваться несколько месяцев.

Как принимать Флуконазол при молочнице?

При этой патологии пациенты могут приобрести лекарство без рецепта и по совету провизора. Если посетить врача, то он уверенно назначит Флуконазол еще до получения результатов анализов на болезнетворные микроорганизмы. Позже при наличии итогов обследования доктору потребуется только скорректировать схему терапии, или продолжить выбранную тактику. Флуконазол в капсулах помогает очень быстро.

При приеме внутрь уровень биодоступности препарата такой же высокий, как и при внутривенном введении, поэтому достаточно принять одну капсулу 150мг однократно, запивая водой. Для того, чтобы симптомы не возвращались, возможен прием по схеме каждые три дня, всего 3 дозы - на 1, 4 и 7 дни.

Флуконазол может начать действовать уже через день. В частности, производитель оригинального препарата Pfizer (Дифлюкан) сообщает конкретно, что облегчение наступает уже через 24 часа. Однако, необходимо советоваться с врачом с тем, чтобы исключить наличие других болезнетворных агентов.

Флуконазол 150 мг

Флуконазол 150 мг

Сама молочница не относится к инфекциям, передающимся половым путем. Кандидоз развивается на фоне сниженного иммунитета, например, после применения антибиотиков, при ношении синтетического белья, в периоды очень жаркой погоды и даже при стрессах. Пациентам во время визита к врачу необходимо сообщить о наличии полового партнера для того, чтобы и ему были назначены профилактические или же лечебные меры.

Часто женщины задают вопрос: может ли появиться цистит от молочницы? В данном случае объективный ответ дает только врач. Развитие цистита на фоне молочницы вполне реальный сценарий, если пациент игнорирует посещение специалиста. Дрожжеподобные грибки попадают из уретры в мочевой пузырь и там вызывают воспаление. Симптомы вагинального кандидоза и цистита могут быть похожи. В дальнейшем инфекция из мочевого пузыря может достигнуть почек и там привести к острой почечной недостаточности. Поэтому терапию надо начинать вовремя. Иногда у женщин нет кандидоза, но он развивается после лечения цистита антибиотиками. Скорректировать неприятный эффект поможет врач.

Можно ли применять Флуконазол при грудном вскармливании и беременности?

Следует избегать применение препарата при беременности, исключение составляют тяжелые или угрожающие жизни системные грибковые инфекции, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает возможный риск для плода.

Также нужно использовать надежные методы контрацепции женщинам детородного возраста в период лечения препаратом Флуконазол и как минимум неделю после принятия последней дозы. Поскольку, есть информация о случаях самопроизвольного аборта и появления врожденных патологий у детей, чьи матери получали Флуконазол в дозе 150 мг однократно или повторно в I триместре беременности.

При приеме беременными увеличенных доз длительно в первом триместре, растет и количество пороков у младенцев: искривление бедренных костей, нарушение формирования свода черепа, брахицефалия, нарушение развития лицевой части черепа, волчья пасть, истончение и удлинение ребер, артрогрипоз и врожденные пороки сердца.

Флуконазол проникает в грудное молоко, поэтому запрещено применение при грудном вскармливании .

Можно ли пить Флуконазол при приеме антибиотиков?

Комбинации антибиотиков и противогрибковых средств определяет только врач. Если после проведения лечения антибиотиками у пациента развивается кандидоз, назначение препарата Флуконазол возможно. Но одновременный прием не всегда возможен из-за того, что лекарство активно взаимодействует с другими веществами. В группе риска находятся некоторые антибиотики, сердечно-сосудистые средства, психотропные и многие другие. Поэтому пациенту необходимо сообщать обо всех своих сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах.

Противопоказано совместное применение с препаратами

Эритромицин, Цизаприд, Терфенадин, Астемизол, Пимозид, Хинидин

Не рекомендуется использовать с лекарствами

Галофантрин, Амиодарон, Гидрохлоротиазид, Рифампицин, Алфентанил, Амитриптилин, Нортриптилин, Амфотерицин B, Антикоагулянты, Бензодиазепины (короткого действия), Карбамазепин, Блокаторы кальциевых каналов, Невирапин, Циклоспорин, Циклофосфамид, Фентанил, Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, Лозартан, Метадон, Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), Фенитоин, Ивакафтор, Преднизон, Рифабутин.

Полный список взаимодействий читайте в инструкции к препарату.

Побочное действие

Обычно Флуконазол хорошо переносится в рекомендованных дозировках. Тем не менее, описаны случаи нежелательных проявлений со стороны разных систем организма, частоту их можно прочитать в инструкции подробно.

Статистика утверждает, что молочницей хоть раз в жизни переболела каждая вторая женщина. Это неудивительно, поскольку возбудитель заболевания – грибок из рода Candida – всегда присутствует на слизистых оболочках вагинальной области. Заболевание (кандидоз) развивается, когда для жизнедеятельности грибка создаются оптимальные условия, и его популяция стремительно увеличивается.

Лекарство от кандидоза

Классификация

Семейство Candida насчитывает около полутора сотен видов грибков. Из них в организме человека способны жить 20 видов. В 90% случаев заболевание вызывают грибки разновидности Candida albicans.

  • при первичном заражении – при родах или в течение первого года жизни;
  • при вторичном заражении – во время интимной близости (практически 100% вероятность), контактно-бытовым путем (белье, предметы обихода, пища).
  • у женщин – в виде вульвовагинита (кольпита);
  • у мужчин – в виде баланопостита.

Основные признаки молочницы у женщин:

  • зуд, жжение, раздражение, набухание, краснота слизистых оболочек;
  • творожистые выделения из половых органов, запах выделений – кисломолочный;
  • боль при половом акте;
  • жжение при мочеиспускании.

Заниматься сексом до полного излечения молочницы нельзя. Если заболевание диагностировано у вашего полового партнера, а вас симптомы не беспокоят, пролечиться все равно придется.

Основные признаки заражения грибком Кандида у мужчин:

  • зуд, чувство жжения;
  • покраснение, отечность головки, крайней плоти, белесый налет;
  • боль во время полового акта.

Заболевание Кандида

Кандида диагностируется у женщин и мужчин

Кандидоз диагностируют по:

  • внешним признакам;
  • результатам бакпосева мазков из влагалища и уретры;
  • ПЦР.

Как вылечить молочницу у женщины?

Candida любит теплые влажные места с минимальным доступом воздуха, поэтому на слизистой влагалища грибку более чем комфортно. Чтобы избавиться от неприятного соседства, нужно использовать препараты:

  • местного действия: вагинальные свечи, таблетки, кремы с эконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом (Клотримазол, Пимафукорт);
  • системного действия: таблетки, капсулы с флуконазолом, итраконазолом (Нистатин, Флуконазол, Дифлузол, Дифлюкан);
  • препараты для укрепления иммунитета, пробиотики, симбиотики (Вобэнзим, Лактовит, Дактиале, Дерма-Про, Вагилак, Виферон).

Грибковое заболевание

Невылеченное заболевание быстро распространяется

В среднем курс лечения занимает от 3 до 6 дней. Споры грибка созревают в течение 20 дней, поэтому может понадобиться повторный курс лечения. Некоторые препараты (например, Бетадин) можно применять во время менструации.

В 20% случаев назначенное врачом лечение не помогает. Если через неделю молочница продолжает вас беспокоить:

  • это – не кандидоз. Придется пересдать анализы, пройти дополнительные обследования.
  • заболевание вызвано не Candida albicans, а другой разновидностью грибка, которая уничтожается сложнее;
  • это – рецидив, возможный при диабете, во время антибиотикотерапии, сниженном иммунитете.

Если рецидивы кандидоза случаются более 4 раз в год, врач назначит профилактическое лечение. Исследования показали удлинение безрецидивного периода до 1,5 лет у пациенток, которые применяли препарат ГЕПОН®. Он действует на источник инфекции и корректирует симптомы молочницы. У 83% пациенток с кандидозом через два дня после применения проходили краснота, отечность, раздражение и боль.

Правильное питание

Хронический и рецидивирующий кандидоз требует смены образа жизни

Препараты местного действия могут причинять неудобства – вытекать, пачкать одежду. Чтобы они равномерно распределялись по поверхности слизистой влагалища и не причиняли дискомфорт, лучше всего использовать их перед сном. Свечи и таблетки нужно располагать приблизительно посредине влагалища. Расположенные слишком близко лекарства вытекут, а слишком далеко – могут травмировать нежную шейку матки.

Как вылечить молочницу у мужчины?

Побороть кандидоз помогут:

  • местно – кремы с клотримазолом;
  • системно – флуконазол (препараты Флуконазол, Дифлазон, Форкан, Медофлюкон, Микосист).

Длительность среднестатистического курса лечения – 5 дней.

Во время лечения нижнее белье и полотенца следует менять ежедневно. Гигиенические процедуры проводятся средствами без ароматизаторов и добавок. Несмотря на то, что большинство препаратов применяется местно, во время лечения нельзя употреблять алкоголь.

Противогрибковые препараты

Мужчинам назначают препараты местного и системного действия

Как избежать рецидива кандидоза?

Candida – условно-патогенный микроорганизм, который обычно присутствует в составе микрофлоры интимных зон. Чтобы вновь не спровоцировать его чрезмерное размножение:

  • укрепляйте иммунитет;
  • не носите тесное синтетическое нижнее белье;
  • соблюдайте правила личной гигиены;
  • употребляйте достаточное количество витаминов, сократите количество быстрых углеводов;
  • сократите количество продуктов и напитков, в которых содержатся плесень и дрожжи;
  • используйте средства контрацепции;
  • избегайте стрессов.

Правильное питание

Во время лечения молочницы придется подкорректировать рацион

Независимо от образа жизни молочница может развиться:

  • при изменении гормонального фона (беременность, прием противозачаточных таблеток, эндокринные заболевания);
  • после операций;
  • в результате антибиотикотерапии;
  • в ходе серьезных заболеваний;
  • при дисбактериозе влагалища;
  • после переохлаждения.

Что будет, если не лечить молочницу?

Не вылеченная молочница чревата серьезными проблемами

Невылеченная вовремя молочница чревата серьезными проблемами

  • снизит иммунитет, в результате чего разовьются вторичные половые инфекции;
  • спровоцирует эрозию слизистой;
  • нарушит менструальный цикл;
  • станет причиной воспаления шейки матки.

    приведет к простатиту, везикулиту, способным спровоцировать бесплодие.

Как вылечить молочницу при беременности?

Статистика утверждает, что грибки Candida выявляются у 80% будущих мам. До родов с ними нужно обязательно распрощаться. Если это мероприятие отложить на потом, во время родов произойдет инфицирование малыша. Передача грибка возможна и после – во время кормления или гигиенических процедур. Это чревато молочницей во рту, у девочек – на половых органах, и чередой последующих проблем со здоровьем малыша.

Для лечения будущих мам гинекологи предпочитают использовать препараты местного действия – свечи, таблетки, кремы. Суппозитории Пимафуцин и Примафунгин можно использовать в любом триместре беременности, таблетки Тержинан – во втором. Препараты системного действия назначаются в случае, если местно вылечить заболевание не удалось. Назначает препараты и расписывает схему лечения только врач в зависимости от клинической картины, самодеятельность здесь недопустима.

Лечение молочницы при беременности

Самолечение кандидоза недопустимо

Как вылечить молочницу во рту?

Поскольку грибки рода Кандида живут на всех слизистых оболочках, они могут провоцировать заболевания в полости рта. Характерные признаки:

Невылеченный вовремя кандидоз переходит с языка на щеки, затем – на губы и глотку. При попытке соскоблить налет появляется кровь.

Кандидоз слизистых оболочек ротовой полости диагностируется визуально (на запущенных стадиях), по результатам бакпосева и ларингоскопии. При лечении детей препараты подбираются с учетом возрастной категории.

Лечение молочницы во рту

Грибки Кандида способны жить даже во рту

Молочница во рту особенно опасна для грудничков. Дискомфорт в ротовой полости заставляет их отказываться от сосания, из-за чего быстро развиваются обезвоживание и истощение. Грибковая инфекция способна распространяться на другие жизненно важные органы – кишечник, легкие и т. д. У девочек развивается влагалищный кандидоз, который провоцирует воспаления и развитие синехий.

Лечение молочницы у детей

Запущенная молочница угрожает жизни младенца

Чтобы побороть заболевание на начальной стадии, достаточно обрабатывать ротовую полость и пораженные участки антисептическим раствором (например, Мирамистином, Гексоралом, Максиколдом) и противогрибковым препаратом (например, Кандидом, Нистатином). Можно полоскать рот содовым раствором. На более тяжелых стадиях применяются препараты системного действия – Флуконазол, Микосист, Фуцис, Дифлюкан. Губы и кожу можно обрабатывать антигистаминными препаратами (Фенистил). Избегайте их попадания на слизистые (глаза, нос, ротовая полость).

Лечение молочницы во рту

Невылеченный грибок колонизирует небо, пищевод, легкие, другие органы

На период лечения сократите потребление сладостей, избегайте копченостей, острых, соленых блюд, продуктов с содержанием дрожжей, плесени.

Ни в коем случае не смазывайте пораженные участки слизистых и кожи вареньем из розы. Это способствует разрастанию колоний грибка.

Лечение всех видов молочницы нужно проводить под контролем врача. Укрепляйте иммунитет, следуйте рекомендациям диетологов, используйте контрацептивы, и неприятное соседство с большой долей вероятности вам не грозит. Будьте здоровы!

Источники

  • Богомолова, Н.С. Кандидозы в хирургической клинике: видовой состав возбудителей, чувствительность к антибиотикам, превентивная терапия / Н.С. Богомолова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - №5. - С. 43-48;
  • Вознесенский, А.Г. Клиническая фармакология противогрибковых препаратов / А.Г. Вознесенский // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2001. - № 2(6). - С. 50-53;
  • Волосач, О.С. Метод комбинированной иммунотерапии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, осложненными кандидозом : инструкция по применению № 084-0909 : утв. 17.09.2009 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь ; сост. О.С. Волосач, В.М. Цыркунов, С.Б. Позняк, С.М. Дешко.

Как лечить молочницу (отвечает гинеколог Л.Шупенюк)

Как вылечить молочницу у женщин и мужчин. Простые советы. Эффективные средства

Читайте также: