Норовирусная инфекция 2-го генотипа сколько карантин

Обновлено: 23.04.2024

Норовирусную инфекцию считают одной из ведущих причин в формировании эпидемических очагов с пищевым фактором передачи в Российской Федерации. Более половины всех вспышек острых кишечных инфекций в 2014 году вызваны норовирусом [5]. По сведениям Роспотребнадзора в Российской Федерации в 2014 году заболеваемость норовирусной инфекции составила 8,9 на 100 тысяч населения, что на 21,4 % больше, чем в предшествующем году.

ЧТО ИЗ СЕБЯ ПРЕДСТАВЛЯЮТ НОРОВИРУСЫ?

Род Norovirus относится к семейству Caliciviridae (калицивирусы).

Среди норовирусов выделяют 7 геногрупп, из которых только представители I, II, III геногрупп патогенны для человека. В наиболее распространенной второй геногруппе норовирусов идентифицируют 23 генотипа [2, 3, 4]. Именно на долю II геногруппы приходится до 80–90 % случаев острой кишечной инфекции норовирусной этиологии.

Норовирус относится к РНК-содержащим вирусам, имеет вирион* размером около 27 нм, не имеет внешней оболочки. Напомним, что вирион — это зрелая вирусная частица, состоящая из нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК) – наследственного генетического материала, заключенного в футляр из капсида (оболочка из белка или липидов) и находящаяся вне живой клетки.

ЧЕМ ОПАСНЫ НОРОВИРУСЫ?

Благодаря длительному сохранению жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах и низкой инфицирующей дозе, норовирусы достаточно контагиозны, что может привести к развитию групповой заболеваемости, особенно в организованных коллективах.

УСТОЙЧИВОСТЬ НОРОВИРУСОВ К ФАКТОРАМ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ

Норовирусы могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях, норовирусы относятся к микроорганизмам со средней устойчивостью (2 класс, ранг Г) [7].

Считается, что норовирусы более устойчивы к воздействию хлорсодержащих дезинфицирующих средств, чем полиовирус 1-го типа (тест-вирус, применяемый для исследования вирулицидности дезинфицирующих средств), ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг f2 [3].

КАКИЕ БОЛЕЗНИ НОРОВИРУСЫ ВЫЗЫВАЮТ У ЛЮДЕЙ?

Норовирус может вызывать острые кишечные инфекции в форме острого гастрита, гастроэнтерита, энтерита.

Как правило, норовирусная инфекция характеризуется умеренной интоксикацией, чаще протекает в легкой форме (60–80 %). У взрослых норовирусы обычно вызывают краткосрочное самокупирующееся заболевание, при лечении которого необходимы покой, обильное питье, в редких случаях внутривенное введение электролитов. Осложнения при норовирусной инфекции часто наблюдаются у младенцев и пожилых людей, которые более чувствительны к потере веса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НОРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Источником возбудителя инфекции является больной человек и носитель вируса. Инкубационный период составляет 12–48 ч.

Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым (морепродукты, замороженные ягоды, салаты, свежие фрукты и овощи) и водным (пищевой лед, бутилированная воды, вода водоемов) путями передачи.

Возможен аэрозольный механизм передачи в результате контаминации воздуха частицами рвотных масс, содержащих вирус.

Характерен сезонный подъем в холодное время года с пиком заболеваемости при норовирусной инфекции в январе – феврале.

Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

В целях профилактики норовирусной инфекции осуществляется раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансерное наблюдение больных, эпидемиологическое расследование случаев.

В отношении источника инфекции:

- проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра врачом-инфекционистом, осмотра медицинским персоналом при утреннем приеме (для организованных детей);

- за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 2 дня;

- в случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция, при наличии клинических показаний - госпитализация.

- организуется отбор материала от больных (фекалии/рвотные массы) и лиц - возможных источников инфицирования.

- из числа лиц, подвергшихся заражению в очаге, на норовирусы обследуются лица с симптоматикой острых кишечных инфекций (рвота/диарея), лица из декретированных групп вне зависимости от наличия клинической картины заболевания, контактные дети без признаков ОКИ по показаниям;

В отношении путей передачи инфекции:

- при ОКИ, в том числе норовирусной этиологии, проводят профилактическую и очаговую (текущую и заключительную) дезинфекцию.Очаговую текущую дезинфекцию на объектах выполняет персонал учреждения, или лицо, ухаживающее за больным на дому.

Для проведения текущей дезинфекции выбирают средства с низкой ингаляционной опасностью, при использовании которых не требуется защита органов дыхания и которые разрешены для применения в присутствии больного.

Дезинфекции подлежат все предметы, имеющие контакт с больным и являющиеся факторами передачи ОКИ (посуда столовая и приборы, белье нательное, постельное, полотенца, носовые платки, салфетки, предметы личной гигиены, выделения больного и посуда из-под выделений, поверхности в помещениях, жесткая мебель, санитарно-техническое оборудование, почва и другие).

В квартирных очагах преимущественно используют физические методы дезинфекции - кипячение столовой посуды и приборов, белья, посуды из-под выделений (горшки и др.). Например, белье больного кипятят в течение 15 минут от момента закипания в 2-процентном мыльно-содовом растворе или растворе любого моющего средства (20 г на 1 л воды) с последующей стиркой.

Посуду, игрушки (кроме пластмассовых) кипятят в 2-процентном растворе пищевой соды 15 минут с момента закипания. Пластмассовые игрушки моют горячим 2-процентным содовым раствором или мылом, затем погружают в кипяток.

Особое внимание уделяют гигиене рук, включающей их защиту медицинскими перчатками при уходе за больным и контакте с объектами в окружении больного; тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их кожными антисептиками после любых контактов с пациентами, их одеждой, постельными принадлежностями и другими потенциально контаминированными объектами (дверные ручки палат и боксов, перила лестниц, выключатели).

Внимание! Для обеззараживания рук медицинских работников используют кожные антисептики, эффективные в отношении возбудителей кишечных вирусных инфекций. В [7] указывается эффективная концентрация спиртов в кожных антисептиках для изопропилового спирта – не менее 60 %, этилового спирта – не менее 70 % или разных спиртов – 60–70 %.

Очаговую заключительную дезинфекцию проводят после удаления больного (носителя) из очага норовирусной инфекции. Дезинфекции подвергают те же объекты, что и при проведении текущей дезинфекции, с использованием наиболее надежных средств, обеспечивающих гибель возбудителей ОКИ, а также камерную дезинфекцию постельных принадлежностей (при отсутствии чехлов-наматрасников из влагонепроницаемых материалов).

При возникновении заболеваний норовирусной инфекцией в стационаре вводится усиленный режим текущей дезинфекции (2 раза в сутки обеззараживание растворами дезинфицирующих средств). Для этого используют растворы дезинфицирующих средств в концентрациях, разрешенных к применению в присутствии пациентов. При организации питания детей непосредственно в боксе дезинфекцию посуды осуществляют в плотно закрывающейся емкости растворами дезинфицирующих средств с моющими свойствами.

В отношении восприимчивого организма:

- организуется и проводится санитарно-просветительная работа, направленная на профилактику ОКИ вирусной этиологии.

Также возможно назначение в качестве средств экстренной профилактики иммуномодулирующих и противовирусных препаратов в соответствии с действующей инструкцией по применению [4, 6].

Каира А.Н., Соломай Т.В. Вспышка норовирусной инфекции среди пациентов многопрофильного стационара//Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3. С. 40-42.

Луковникова Л.Б. Генетическое разнообразие калицивирусов человека и особенности циркуляции норовирусов геногрупп I и II: автореф. дис. … канд. биол. наук. Н. Новгород, 2009.

МУ 3.1.1.2969-11. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции. 2011. 17 с.

Норовирусная инфекция: этиология, эпидемиология, диагностика. Аналитический обзор. Н. Новгород. 2009. 22 с.

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. - . М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. – 206 с.

Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях – М., 2015. – 58 с.

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 24.01.2022
Reading time: 4 минут чтения

Норовирусы — распространенная причина пищевых инфекций, проявляющихся рвотой и диареей. Заражение происходит через загрязненные руки и пищу. Распространению вируса способствует несоблюдение элементарных правил гигиены. Каждый третий случай норовирусных инфекций касается детей до 5 лет, однако норовирусы также очень легко передаются взрослым и вызывают те же симптомы.

Вирус легко распространяется в среде, становясь причиной эндемической диареи, например, во время курортного сезона.

Норовирусы – характеристики семейства калицивирусов

Норовирусы относятся к семейству калицивирусов (Calciviridae), включающему в себя различные типы одноцепочечных РНК-вирусов. К ним относятся:

Норовирусы , вызывающие острый вирусный гастроэнтерит (неправильно называемый желудочным гриппом) у людей всех возрастов;
Саповирусы , вызывающие острую диарею преимущественно у детей.

Семейство калицивирусов также включает лаговирус и пузырчатый вирус — непатогенные для человека.

Норовирусы и ротавирусы — в чем разница?

Ротавирусы вызывают норовирусоподобные инфекции желудочно-кишечного тракта, но относятся к другому семейству (ротавирусы – семейство Reoviridae) и характеризуются иной структурой (двухцепочечные РНК).

Отличить инфекции можно по следующим факторам:

Норовирусы вызывают диарею и рвоту у людей разного возраста, а ротавирусы чаще всего являются причиной диареи у младенцев и у маленьких детей.
Инфекция, вызванная ротавирусами, дает симптомы, похожие на норовирусную инфекцию, однако период инкубации в этом случае длиннее.
Ротавирус вызывает водянистую диарею и рвоту, лихорадку и боль в животе. Дети во время болезни теряют аппетит, что может очень быстро привести к обезвоживанию. Обезвоживание, если его не лечить должным образом, опасно для жизни.

Так как уже доступны ротавирусные вакцины, эта инфекция во многих странах распространена менее, чем норовирусная, которая сейчас является основной причиной диареи вирусного происхождения.

Симптомы норовирусной инфекции

Случаи норовирусных инфекций возможны в течение всего года, но в умеренном климате они увеличиваются в период с ноября по апрель.

Симптомы обычно появляются внезапно, через 24-48 часов после воздействия норовируса, но также могут возникать в течение 12-72 часов. У большинства пациентов они длятся от 1 до 3 дней, однако могут быть и дольше.

Норовирусы вызывают острый гастроэнтерит. Основные симптомы:

тошнота, рвота (чаще, чем при гастроэнтерите, вызванном другими вирусами);
диарея (обычно умеренная – 4-8 раз за 24 часа) без крови и слизи в кале;
слабость;
схваткообразные боли в животе;
реже лихорадка, озноб, мышечные и головные боли.

Симптомы обезвоживания включают в себя:

снижение частоты мочеиспускания;
сухость во рту и горле;
головокружение при вставании.

Симптомы могут проявляться в разной комбинации: у некоторых пациентов, например, наблюдается только диарея, у других только рвота или только боли в животе. У детей обезвоживание проявляется рядом симптомов:

плач без слез;
сонливость;
капризы;
отсутствие мочеиспускания более 3 часов;
изменения ритма дыхания — глубокое, ускоренное дыхание;
сухость слизистых оболочек

Норовирусы называются норуолковскими, так как впервые вспышка острого гастроэнтерита была замечена в школе в Норуолке, штат США. Все люди, заболевшие в то время, имели одинаковые симптомы норовирусной инфекции: диарея, рвота, тошнота, лихорадка. У всех них симптомы исчезали в течение 2 дней.

Как распространяется норовирусная инфекция?

Норовирусом можно заразиться очень легко:

капельно при контакте с больным человеком;
с плохо вымытой или загрязненной на этапе приготовления пищей;
при прикосновении к загрязненным поверхностям и переносе вируса грязными руками в рот (фекально-оральный путь).

Источником заражения также — загрязненные дверные ручки, телефоны, краны. Заражение также может произойти в результате употребления загрязненной норовирусом воды или случайного проглатывания воды из бассейна.

Продукты, обычно связанные с передачей инфекций:

листовые овощи;
свежие фрукты;
ракообразные, особенно устрицы;
салаты, бутерброды;
размороженные фрукты и овощи.

Рост заболеваемости норовирусной инфекцией в мире наблюдается сезонно, зимой и летом. В северном полушарии наибольшее число случаев кишечного гриппа, вызванного норовирусом, наблюдается в зимние месяцы, с ноября по апрель, а в странах южного полушария с мая по сентябрь.

Норовирусы распространяются легко и быстро: для заражения достаточно следового количества инфекционного материала – 10-100 вирионов (вирусных частиц). Источник инфекции в первую очередь — больные люди, выделяющие огромное количество вирусных частиц.

От заражения до появления первых симптомов проходит 12-48 часов. Период наибольшей заразности приходится на время появления симптомов норовирусной инфекции, поскольку вирус присутствует в кале и рвотных массах больных людей. Время выведения вируса составляет около двух недель после исчезновения симптомов. У людей с ослабленным иммунитетом и детей вирусная экскреция в стуле может сохраняться гораздо дольше.

Течение болезни обычно слабое, но быстро может произойти обезвоживание организма, особенно у детей и пожилых людей.

Диагностика норовируса

Норовирус обычно диагностируется на основании тщательного анамнеза и обследования пациента. Лабораторные исследования, при характерных симптомах и в единичных случаях инфекции, могут не проводиться. Лабораторные тесты необходимы для выявления эпидемий и мониторинга эффективности мер по прекращению распространения вируса.

Диагностика предполагает исследование образца кала на наличие норовируса. Образец следует брать в острой фазе заболевания, предпочтительно до 72 часов после появления первых симптомов, когда консистенция кала еще полутвердая или жидкая.

В острой фазе заболевания наибольшее количество вирусов можно обнаружить в кале. Вирус может быть обнаружен при обследовании кала также позже, после исчезновения симптомов, до 10 дней после заболевания.

Также положительный результат анализа кала на норовирус наблюдается у некоторых пациентов даже через несколько недель после выздоровления, это называется носительством. Больной выздоровев, может выделять норовирусы с калом, что может способствовать развитию эпидемии.

В случае эпидемии также должна проверяться на норовориус вода.

Норовирусы – лечение

Симптомы норовирусной инфекции сохраняются в течение 1–3 дней и обычно проходят самостоятельно. Противодиарейные препараты и антибиотики в этом случае не применяют. В тяжелых случаях врачи назначают противорвотные средства.

Лечение норовирусной инфекции заключается в обеспечении адекватной гидратации организма. Особенно опасно обезвоживание для маленьких детей. Для обеспечения эффективной гидратации во время диареи рекомендуется гипоосмолярный пероральный регидратационный раствор со сбалансированной концентрацией глюкозы и электролитов. В первые 3-6 часов после каждой рвоты или жидкого стула следует вводить 50 мл приготовленного раствора на килограмм массы тела и дополнительно 5-10 мл/кг массы тела.

Если возникает рвота, регидратационные жидкости вводят часто, но в небольших объемах, например, по 5 мл каждые 5 минут. Если рвота сохраняется, необходимо внутривенное введение. Стационарное лечение для внутривенной регидратации следует проводить, если у пациента наблюдается сильное обезвоживание, нарушение сознания или постоянная рвота, препятствующая пероральной регидратации.

Когда симптомы стихнут, следует продолжить гидратацию и вернуться к питанию. Диета должна быть легкоусвояемой, можно давать рисовую кашу или постные бульоны с белым измельченным мясом. Нельзя пить молоко, колу, фруктовые соки и газированные напитки.

У детей нормальное питание следует возобновить не позднее, чем через 4 часа. В случае младенцев, находящихся на грудном вскармливании и искусственном вскармливании, рекомендуется продолжать текущее кормление. Детям постарше можно давать без ограничений, например, отварной картофель, рис, каши, нежирное мясо и йогурт, фрукты и овощи.

Могут использоваться в качестве дополнения штаммы пробиотиков с документированной эффективностью, т.е. препараты, включающие живые бактерии, сходные с таковыми из физиологической флоры.

Профилактика норовирусной инфекции

Норовирусы относительно устойчивы к температуре (как к замораживанию, так и к термической обработке; температура 60°С инактивирует норовирусы только через 30 минут), хлорной дезинфекции (ниже 6,25 мг/л до 30 минут); норовирус не погибает от алкоголя или стандартных чистящих средств

Основна профилактики против всех кишечных инфекций — гигиена:

частое мытье рук, особенно после посещения туалета;
поддержание чистоты в туалетах (сиденье унитаза, дверные ручки, краны);
поддержание чистоты общих поверхностей в местах, где находится много людей.

Очень важно соблюдать правила гигиены при уходе за больным человеком, так как норовирусы содержатся в кале и рвотных массах инфицированных людей. Необходимо немедленно тщательно очистить и продезинфицировать место, когда больного вырвало, унитаз и раковину после посещения больным туалета.

Пациент должен быть максимально изолирован от других людей, чтобы снизить риск передачи инфекции. При возникновении вспышки норовируса среди людей, пребывающих друг с другом, например, в доме отдыха, необходимо соблюдать правила гигиенического мытья рук.

Правильная гигиена очень важна в местах общественного питания, при обработке продуктов питания и подаче напитков, в том числе напитков, содержащих кубики льда.

Больные люди должны оставаться дома ещё 2 дня после исчезновения симптомов. Во время появления симптомов заболевания и через несколько дней после их исчезновения следует избегать приготовления пищи для окружающих. Пациентам с симптомами норовирусной инфекции не разрешается пользоваться общественными бассейнами во время симптомов и в течение одной недели после того, как они стихли.

Вакцинация — эффективная форма профилактики заболевания, но работа над вакциной против норовирусов все еще продолжается. Работу тормозит частая рекомбинация между штаммами вируса способствующая быстрым изменениям его генетического разнообразия. Многие рекомбинанты столь же заразны и вирулентны, как и прототипы штаммов. Если вакцина будет разработана, то это будет отличный шанс снизить заболеваемость и смертность от диареи среди детей и взрослых во всем мире.

Изучены частота, характер и продолжительность внекишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией. Установлено, что при норовирусной инфекции у детей, помимо гастроинтестинальных симптомов, нередко отмечаются и друг

Features of the clinical course and approaches to the therapy of norovirus infection in children R. V. Popova, T. A. Ruzhentsova

The frequency, nature and duration of extra-intestinal manifestations depending on the therapy in children with norovirus infection were studied. It was found that in norovirus infection in children, in addition to gastrointestinal symptoms, there are often other symptoms that affect the upper respiratory tract, pancreas, hepatobiliary and urinary systems and heart. An effective drug that relieves the symptoms of norovirus infection, prevents the development of extra-intestinal manifestations and complications, is colloidal silicon dioxide.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест по распространенности среди других заболеваний. В последние десятилетия анализ их этиологической структуры и характера свидетельствует о существенных изменениях, происходящих как за счет появления новых лабораторных методов диагностики, так и за счет модификации возбудителей. Важную роль играет и трансформация иммунного ответа организма человека под влиянием неблагоприятной экологической обстановки, резкого снижения количества натуральных продуктов питания с увеличением употребления консервантов и стабилизаторов.

По данным исследователей, в настоящее время во многих странах, несмотря на достижения здравоохранения, отмечается рост числа вирусных ОКИ [1–6].

Ведущими возбудителями по-прежнему остаются ротавирусы. Наряду с ними в последние годы отмечается значительный рост частоты регистрации норовирусной инфекции с 2–5% из всех случаев секреторных диарей до 10–26,5% от всех выявленных эпизодов ОКИ [1, 7–10]. Пик заболеваемости, по данным различных авторов, приходится на период с января по апрель [1, 2, 9]. Болеют преимущественно дети в возрасте от рождения до 3 лет, среди которых чаще регистрируются среднетяжелые формы заболевания [1].

Наиболее вероятно, что частота норовирусной инфекции существенно выше, поскольку многие взрослые и подростки к врачам не обращаются из-за нетяжелого течения с преобладанием легких форм. В то же время, по результатам исследований проб питьевой воды, норовирусы нередко опережают ротавирусы по частоте их выявления, выходя на второе место после аденовирусов [11].

Активизации эпидемического процесса норовирусной инфекции может способствовать и длительный период выделения вируса после купирования симптомов ОКИ, составляющий в среднем 28 суток и достигающий 182 дня у иммуноскомпрометированных пациентов [12]. В связи с этим, в соответствии с действующими на сегодняшний день рекомендациями, при отсутствии клинической симптоматики дети могут посещать организованные коллективы вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, что сопровождается неуточненным в настоящее время риском распространения инфекции. В то же время норовирусная инфекция отличается высокой контагиозностью: всего 10 частиц вируса достаточно для передачи ее от больного к восприимчивому организму [13]. Возбудитель сохраняет свою жизнеспособность в окружающей среде, на различных поверхностях до 4 недель, устойчив к физическим и химическим воздействиям. Как показали исследования, среди пациентов с подтвержденной норовирусной этиологией ОКИ преобладают дети из организованных коллективов (61%) с моноинфекцией — 93% [1]. Помимо того, в ходе изучения особенностей возбудителя была доказана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению его новых эпидемических вариантов [14]. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения больных.

При лабораторном исследовании в копрограмме может быть непереваренная клетчатка, нейтральный жир, зерна крахмала, лейкоциты [1]. В анализе крови у большинства пациентов отмечается лимфоцитоз при нормальном количестве лейкоцитов, при выраженной клинической симптоматике возможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение концентрации мочевины. Проявления ОКИ нередко не ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо гастроэнтеритического синдрома, почти у всех пациентов отмечается интоксикация, проявляющаяся вялостью, слабостью, адинамией, снижением аппетита, бледностью кожных покровов [1].

Лечение норовирусной инфекции проводится по принятым в Российской Федерации стандартам терапии ОКИ, включающим регидратационные растворы, энтеросорбенты, пробиотики, при необходимости жаропонижающие [15, 17]. Отечественными авторами рекомендуется назначение противовирусной терапии, хотя этот вопрос по-прежнему, учитывая зарубежные данные, остается дискутабельным. В опубликованных ранее работах было показано возможное появление катаральных изменений верхних дыхательных путей: насморка, кашля, признаков ринофарингита при норовирусной инфекции [5, 15, 16].

В литературе есть единичные указания на возможность развития у пациентов, больных норовирусной инфекцией, пневмоний, отитов, цистита, кардиомиопатии, менингита [17–19]. Зарубежные авторы отмечают, что при норовирусной этиологии чаще, чем при ротавирусной, отмечается судорожный синдром [18]. Однако подробного анализа распространенности, факторов риска развития, особенностей течения, характера и длительности внекишечных проявлений и связанных с этим осложнений не проводилось. Не было оценено влияние различных подходов к терапии норовирусной инфекции на формирование той или иной симптоматики у пациентов.

Целью данного исследования было изучить частоту, характер и продолжительность внекишечных проявлений в зависимости от проводимой терапии у детей с норовирусной инфекцией.

Материалы и методы исследования

В исследование включили 80 детей в возрасте от 8 месяцев до 6 лет, госпитализированных в инфекционное отделение для детей ГБУЗ МО МГКБ г. Мытищи. У всех пациентов норовирусная этиология ОКИ была подтверждена лабораторно методом полимеразно-цепной реакции. Преобладали дети в возрасте от одного года до трех лет (42 ребенка — 52%), 27 пациентов (34%) относились к возрастной группе от трех до 6 лет и 11 (14%) — от 8 месяцев до одного года. Большинство пациентов (94%) имели среднетяжелую форму ОКИ. Продолжительность заболевания от момента начала до включения в исследование составила от 1 до 3 суток включительно. Выявление какой-либо другой этиологии относилось к критериям исключения.

При поступлении в стационар, помимо клинического осмотра, всем детям были проведены лабораторные и инструментальные обследования для уточнения состояния органов брюшной полости, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Оценивали выраженность гастроэнтерологических, респираторных и интоксикационных проявлений, результаты клинического анализа крови, общего анализа мочи, уровни МВ-креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой трансаминазы, аланиновой трансаминазы в сыворотке крови. Детям проводили электрокардиографию (ЭКГ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Этиологию ОКИ определяли при помощи полимеразно-цепной реакции.

Пациентов с наличием в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной и панкреатогепатобилиарной систем в исследование не включали.

Повторные клинические осмотры до купирования симптомов осуществляли ежедневно и, при необходимости, чаще, оценивали длительность каждого из проявлений. При наличии отклонений по результатам лабораторного и/или инструментального обследования или выявлении показаний в последующие дни нахождения в стационаре через 3–5 дней оценивали показатели повторно, а при отсутствии нормализации — еще раз, на 18–25 день от начала заболевания.

Все пациенты получали стандартную, рекомендуемую при ОКИ, безлактозную диету. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, его рекомендовали продолжить. Базисная терапия состояла из регидратационных глюкозосолевых растворов, назначенных только перорально — в 39%, парентерально — в 25% и парентерально, а затем перорально — в 36%. Энтеросорбенты получали 81% детей, пробиотики — 89%, жаропонижающие (ибупрофен и/или парацетамол) при температуре более 38–39 °C — 64%.

В зависимости от особенностей стартовой терапии, которая в большинстве случаев начиналась на дому, пациенты были распределены на три группы. В 1?ю группу было отнесено 24 ребенка, получавших с первого дня проявлений заболевания энтеросорбенты и регидратационную терапию, во 2?ю группу вошел 41 больной, которым комплексная терапия была назначена позднее, на вторые или третьи сутки, в 3?ю было включено 15 пациентов, не принимавших энтеросорбенты. Эти препараты не были назначены врачами в большинстве случаев из-за отсутствия диареи, иногда — из-за отказа или негативной реакции у детей.

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1 (StatSoft Inc., США). Различия между рассчитанными показателями в группах оценивали по двустороннему Z-критерию, статистически значимыми считали при вероятности > 95% (p < 0,05).

Результаты и обсуждение

Среди основных клинических симптомов у всех пациентов были выделены: рвота от 1 до 25 раз в сутки, отсутствие аппетита, вялость, бледность и повышение температуры тела. Диарея наблюдалась у 81% детей, чаще с конца первых или на вторые сутки. На боли в животе жаловались 48% (13 детей) пациентов из возрастной группы от 3 до 6 лет. У детей более раннего возраста болевой синдром не оценивали из-за высокой вероятности неправильного определения.

У наблюдавшихся пациентов регистрировали разнообразные внекишечные проявления, представленные на рис. Из них лечащие врачи в первую очередь отмечали признаки ринита с заложенностью носа, умеренными водянистыми выделениями, гиперемией и отечностью носовых ходов в сочетании с незначительно или умеренно выраженным фарингитом (у 34% — 27 детей).

По данным дополнительных исследований, среди детей с норовирусной инфекцией в 71,25% (у 57 детей) были выявлены те или иные отклонения на ЭКГ: нарушения реполяризации (у 54% — 43 детей), снижение вольтажа (у 20% — 16 детей), суправентрикулярная или вентрикулярная экстрасистолия (у 7,5% — 6 детей). У 8 детей было отмечено сочетание изменений. Повышение уровней активности МВ?креатинкиназы изолированно или одновременно с увеличением значений лактатдегидрогеназы и/или соотношения аспарагиновой и аланиновой трансаминаз регистрировали у 36% детей.

По результатам УЗИ органов брюшной полости, изменения печени и/или поджелудочной железы были выявлены у 42 детей (53%). Нарушения структуры почек, чаще — уплотнения стенок чашечно-лоханочной системы, было выявлено у 30 детей (38%).

Основные симптомы ОКИ у всех пациентов были купированы в течение 2–4 суток от момента начала адекватной терапии.

Отклонения, выявленные по данным ЭКГ и лабораторного обследования, у 64% при повторной оценке показателей, через 3–5 дней, не выявлялись. Однако у 7,5% пациентов сохранялись нарушения реполяризации, снижение вольтажа и повышение МВ?креатинкиназы сохранялись, несмотря на отсутствие основных симптомов ОКИ, что позволило подозревать вероятный миокардит у этих детей. Через 18–25 дней отклонения сохранялись у 2 пациентов (3,5% из группы детей с выявленными нарушениями на ЭКГ).

По данным УЗИ, через 3 недели купировались изменения поджелудочной железы у 81% (34 детей), печени — у 74% (у 31 ребенка), почек — в 100%. Симптомы инфекции мочевыводящих путей также не отмечались ни в одном случае.

Анализ результатов лабораторного и инструментального обследования в группах, различавшихся по особенностям терапии энтеросорбентами, показал, что в 1?й группе, у детей, получавших с первых суток Полисорб МП, не было случаев сохранения симптоматики внекишечных проявлений более 3 недель. Нарушения на ЭКГ, полностью купировавшиеся к моменту повторного обследования через 3–5 суток, были выявлены у 2 детей (8%). У 3 пациентов (12,5%) были выявлены изменения поджелудочной железы и у 2 из них — печени. Инфекций мочевыводящих путей и уплотнений чашечно-лоханочной системы, по данным УЗИ, в этой группе пациентов не выявляли. У 2 детей (8%) была отмечена анемия легкой степени.

Как видно из табл., частота длительно сохраняющихся внекишечных изменений была выше в группе, не получавшей энтеросорбенты. Очевидно, что отсутствие диареи во многих случаях было связано как с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и, возможно, с обезвоживанием, что также усугубляло внекишечную симптоматику и не могло служить поводом для отказа от энтеросорбирующей терапии. Назначение энтеросорбентов на 2–3 сутки от начала заболевания приводило к снижению частоты внекишечных проявлений по сравнению с группой, которым энтеросорбирующие препараты назначены не были.

Анализ терапии показал, что применение диоксида кремния коллоидного (Полисорб МП) с первых суток у 12 детей прерывало симптомы ОКИ. На фоне терапии диарея ограничивалась неоформленным стулом 2–5 раз в течение одного дня или не проявлялась вовсе, температура тела снижалась до нормальных значений. Изменения поджелудочной железы, выявленные у 1 ребенка, были незначительны и купировались вместе с основными проявлениями ОКИ. Случаев отказа от терапии диоксидом кремния коллоидным из-за органолептических свойств, индивидуальной непереносимости или нежелательных явлений не было.

Выбор данного препарата обусловлен его доказанной безопасностью, а также высокой эффективностью (с высокой удельной поверхностью сорбции частиц более 300 м 2 /г), а также отличными протеонектическими свойствами, всеми прочими свойствами современных энтеросорбентов и длительным постклиническим опытом применения (более 20 лет). Протеонектическими свойствами Полисорба МП объясняется его способность связывать значительные количества микроорганизмов — до 10 млрд микробных тел на 1 г препарата и более, независимо от видовой принадлежности, а также различные эндо и экзотоксины [20].

Таким образом, полученные результаты подчеркивают разнообразие проявлений ОКИ, не ограничивающихся только желудочно-кишечным трактом. Выявленные изменения печени, поджелудочной железы, мочевыделительной системы, сердца у некоторых пациентов сохраняются длительно, более 3 недель с момента появления первых симптомов норовирусной инфекции.

Выводы

При норовирусной инфекции у детей помимо гастроинтестинальных симптомов нередко отмечаются и другие, затрагивающие верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, гепатобилиарную и мочевыделительную систему, сердце.
Комплексная терапия, соответствующая стандартам лечения ОКИ вирусной этиологии, должна проводиться с первого дня заболевания.
Эффективным лекарственным препаратом, купирующим симптомы норовирусной инфекции, препятствующим развитию внекишечных проявлений и осложнений, является Полисорб МП.

Литература

Р. В. Попова
Т. А. Руженцова 1 , доктор медицинских наук

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Особенности течения и подходы к терапии норовирусной инфекции у детей/ Р. В. Попова, Т. А. Руженцова
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 44-48
Теги: вирусная инфекция, дети, внекишечные проявления