Норовирусная инфекция в детских учреждениях

Обновлено: 28.03.2024

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

О направлении информационно-аналитических материалов по норовирусной инфекции

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет информационно-аналитические материалы по норовирусной инфекции, подготовленные референс-центром по мониторингу за острыми кишечными инфекциями на базе ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, для использования в работе.

Приложение

Информационно-аналитические материалы об эпидемиологических особенностях норовирусной инфекции и мерах ее профилактики

Норовирусы являются наиболее распространенным возбудителем инфекционных гастроэнтеритов и ответственны как минимум за половину эпизодов групповой заболеваемости инфекционными диареями в мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, норовирусы ежегодно вызывают 685 миллионов случаев острого гастроэнтерита, из которых примерно 200 миллионов регистрируется у детей в возрасте младше 5 лет, и приводят к 50 тысячам детских летальных исходов, преимущественно в развивающихся странах.

К важным особенностям, характеризующим норовирусную инфекцию (далее - НВИ) и ее возбудителей следует отнести:

- исключительную роль человека как единственного источника инфекции, имеющего доказанное эпидемиологическое значение в период от начала и до 72 часов после исчезновения клинической симптоматики заболевания;

- ведущее значение контактно-бытового, в меньшей степени пищевого и водного путей передачи. В связи с отсутствием респираторной симптоматики у пациентов с НВИ, аэрогенный механизм передачи практической значимости не имеет. Роль контактно-бытового пути передачи возрастает в детских учреждениях и коллективах с круглосуточным пребыванием людей (стационары, детские дома, дома престарелых, оздоровительные лагеря и др.);

- при контактно-бытовом пути передачи наряду с прямой, часто реализуется опосредованная передача патогена через предметы интерьера, одежду. Контаминация пищевых продуктов рвотными массами и фекалиями заболевших возникает чаще всего на разных этапах их транспортировки, обработки и приготовления работниками пищевых предприятий - источниками инфицирования. Первичная контаминация продуктов питания, не связанная с работниками пищевых предприятий, наблюдается значительно реже и характерна для моллюсков (концентрирование вирусов в гепатопанкреасе при фильтрации воды) и отдельных видов растительных продуктов (фекальное загрязнение вод, используемых для полива листовых овощей, отдельных фруктов);

- НВИ характеризуется крайне высокой контагиозностью, связанной с низкой инфицирующей дозой патогена (10-100 вирионов с медианой 18 вирусных частиц), выделением заболевшими в острую фазу высоких концентраций патогена (в среднем 109 вирионов/мл), высокой восприимчивостью лиц разного возраста (связанной с периодической сменой эпидемических вариантов норовирусов) и резистентностью вирионов во внешней среде (выдерживают замораживание, кратковременное нагревание до 600°С, устойчивость к спиртовым дезинфектантам в концентрации спирта менее 60%, сохранении инфекционных свойств на сухих поверхностях посуды и оборудования в течении нескольких дней);

- высокая восприимчивость населения всех возрастов к НВИ связана с кратковременным (несколько недель) штаммоспецифичным иммунитетом, не предохраняющим от последующих заболеваний, на фоне периодического появления эпидемических генотипов и геновариантов норовирусов, характеризующихся измененными антигенными свойствами.

На территории Российской Федерации периодичность появления новых эпидемических вариантов норовирусов в последнее время составляет 2-3 года (2009 - GII.4 New Orleans 2009, 2013 - GII.4 Sydney 2012, 2015 - GIIP17_GII.17, 2017 - GII.P16_GII.2). Распространение новых эпидемических вариантов норовирусов может сопровождаться повышением заболеваемости, изменением ее типичной сезонности и увеличением риска развития групповых случаев НВИ.

Клинические особенности норовирусной инфекции позволяют характеризовать ее как наиболее легко протекающую форму вирусных гастроэнтеритов, что обуславливает низкую долю госпитализируемых пациентов. Особенности клинической картины заболевания позволяют формировать критерии предварительной верификации вспышек норовирусной этиологии (критерии Kaplan: рвота более чем у 50% случаев, средний период инкубации 24-48 часов, средняя продолжительность болезни в течение 12-60 часов и отрицательные результаты тестирования фекалий на наличие бактериальных патогенов; критерии Hedberg и Osterholm: более частая регистрация у пострадавших рвоты, чем лихорадки). Применение данных критериев может помочь в формировании рабочей гипотезы об этиологии групповых заболеваний, но не должно рассматриваться как альтернатива применению лабораторных методов этиологической диагностики.

Средства для этиотропной терапии норовирусной инфекции в настоящее время отсутствуют. Препараты для специфической иммунопрофилактики находятся на стадии разработки и испытаний.

При проведении эпидемиологических исследований в очагах групповой заболеваемости необходимо учитывать, что средняя длительность инкубационного периода при норовирусной инфекции составляет 24-36(48) часов, у части экспонированных лиц может наблюдаться бессимптомное выделение патогена, максимальное эпидемиологическое значение имеют пациенты в период регистрации рвоты и диареи и на протяжении 3 суток (72 часов) после завершения данной симптоматики, средние сроки выделения норовирусов после перенесенного заболевания составляют около 10-14 дней.

В Российской Федерации в последние годы отмечается повышение объективности регистрации случаев НВИ, обеспечиваемое увеличением охвата населения диагностическими исследованиями и повышением эффективности выявления групповых случаев заболеваний. В период с 2012 по 2017 гг. повышение эффективности регистрации случаев НВИ привело к увеличению регистрируемой заболеваемости с 4,89 до 21,19 на 100 тыс населения.

Наряду с этим, в 2017 году регистрация НВИ не проводилась на территориях Республики Дагестан, Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесской и Чеченской Республик. В целом ряде субъектов регистрировались лишь единичные случаи НВИ, что может свидетельствовать о недостаточном охвате населения диагностическими исследованиями и создавать предпосылки к несвоевременному выявлению эпизодов групповой заболеваемости.

При регистрации норовирусной инфекции в Российской Федерации обращает на себя внимание высокая доля детей в структуре заболевших, что резко отличается от данных зарубежных стран. Так в 2017 году доля детей дошкольного возраста среди заболевших НВИ, составляла 68,16%, в то время как в зарубежных странах 70-80% заболеваний регистрируется у взрослых. Данное различие может быть связано с традиционным вниманием, которое уделяется в нашей стране анализу детской заболеваемости и диспропорциональным охватом различных возрастных групп населения диагностическими исследованиями.

Для территории Российской Федерации характерна осенне-зимняя сезонность НВИ. В большинстве случаев начало эпидемического сезона приходится на начало сентября с достижением максимальных показателей заболеваемости в ноябре-декабре. В некоторые годы отмечается смещение сезонного пика заболеваемости, связанное, как правило, с приходом в циркуляцию новых генотипов норовирусов, получающих эпидемическое распространение. В период 2011-2017 гг. такое явление наблюдалось в начале 2013 года и соответствовало распространению эпидемического генотипа норовирусов GII.4 Sydney_2012/GIl.Pe.

В период начала эпидемического сезона, сопровождающегося повышением риска развития групповой заболеваемости НВИ, для обеспечения высокой эффективности работы в очагах групповой заболеваемости, важен учет ее основных параметров.

Пищевой путь передачи является вторым по значимости, определяя от 11,03% до 14,37% вспышек по данным зарубежных источников (NORS, NoroNet) и 30,47% по данным, полученным в Российской Федерации.

Особенностью пищевого пути передачи НВИ является доминирующая роль работников пищеблоков, как источников контаминации пищевых продуктов. Несмотря на потенциальную возможность контаминации работниками пищеблоков любых видов продуктов, наибольшее эпидемиологическое значение имеют продукты, употребляемые без предварительной тепловой обработки, имеющие структуру, не дающую возможности их эффективного промывания и имеющие тесный контакт с руками персонала при ее приготовлении. Наиболее значимыми однокомпонентными продуктами - факторами передачи НВИ являются листовые овощи, мягкие ягоды (малина, клубника), моллюски. Из многокомпонентных блюд в качестве факторов передачи наиболее часто фигурируют салаты и бутерброды/сэндвичи.

Анализ зарубежного опыта свидетельствует, что доля вспышек, связанных с естественной (прижизненной) контаминацией является высокой только при употреблении моллюсков (около 50%), в отношении листовых овощей она составляет только 3%.

При организации работ по поиску источников инфицирования, пострадавших в очагах групповой заболеваемости НВИ следует обратить первоочередное внимание на обследование работников, связанных с различными этапами приготовления и раздачи готовых (термически не обрабатываемых перед употреблением) блюд.

Исследование продуктов питания на наличие инфицирующих доз норовирусов потенциально малоэффективно и не рекомендовано для планового применения при работе в локальных очагах. Данные исследования могут быть рекомендованы для тестирования крупных партий продукции при расследовании вспышек на межрегиональном уровне.

Водный путь передачи НВИ является наименее распространенным, и составляет по данным зарубежных сетей надзора за НВИ 0,12-1,26% от общего числа очагов. По данным отчетов референс-центра по мониторингу ОКИ в 2016-2018 гг. на его долю в нашей стране приходилось 3,13% вспышек НВИ.

Основные меры профилактики групповой заболеваемости НВИ должны быть направлены на соблюдение правил личной гигиены, профилактику контаминации патогенами окружающей среды и продуктов питания. Наряду с общими подходами, данные мероприятия имеют специфические особенности при развитии вспышек в различных учреждениях.

Рекомендации по профилактике норовирусной инфекции в организованных коллективах

Первичная профилактика, при отсутствии случаев заболевания.

Общие рекомендации для всех учреждений:

I. Личная гигиена

1. Периодичность мытья рук.

Как лицам, находящимся в организованных коллективах, так и персоналу данных учреждений рекомендовано мыть руки:

- после посещения туалета;

- перед приемом пищи;

- после контакта с потенциально загрязненными другими лицами предметами (перила, поручни, ручки входных дверей, стационарные телефоны, инструменты и оборудование общего пользования и т.д.);

- после кашля и чихания;

- перед и после использования одноразовых перчаток (персонал и работники, контактирующие с пищей).

2. Средства гигиены.

При мытье рук рекомендуется не применять твердое мыло и многоразовые полотенца, так как это является дополнительным фактором риска передачи патогенов.

Рекомендуется использовать жидкое мыло в дозаторах и одноразовые полотенца.

Желательно использование бесконтактных смесителей. При их отсутствии, после мытья рук, кран закрывают, не касаясь его чистыми руками, используя одноразовые полотенца.

Условия для мытья рук должны быть созданы в туалетах, зонах приема пищи, игровых зонах и т.д.

Ногти на руках должны быть коротко подстрижены, в противном случае эффективность мытья рук существенно снижается.

3. Рекомендуемая ВОЗ последовательность при мытье рук

- намочить руки теплой водой,

- нанести жидкое мыло,

- намылить всю поверхность рук, включая тыльные поверхности и межпальцевые промежутки,

- смыть мыло большим объемом воды,

- тщательно насухо вытереть одноразовым полотенцем,

- использовать одноразовое полотенце для закрытия крана.

4. Использование спиртовых дезинфектантов.

Спиртовые гели имеют ограниченную эффективность, не могут заменять мытье рук и не позволяют устранить существенное загрязнение рук. При невозможности мытья рук (экскурсии и т.д.) необходимо использовать дезинфектанты с концентрацией спирта не менее 70%, втирание спирта производить не менее 30 сек.

5, В случае одновременной потребности мытья рук у большого количества лиц (обеденные перерывы и т.д.), нежелательно использовать воздушные сушилки для рук, т.к. их использование требует длительного времени, а неполная сушка рук создает риски передачи патогенов.

II. Безопасность среды

1. Применение детергентов и теплой воды считается достаточным для обработки предметов интерьера и поверхностей в помещениях при отсутствии случаев заболевания НВИ.

2. Рекомендуется установление персональной ответственности лиц, осуществляющих уборку, определение графика уборки для каждой зоны (не реже одного раза в сутки), журнала с письменным подтверждением ее проведения исполнителем. Каждая зона обеспечивается отдельным уборочным инвентарем который храниться раздельно в сухом виде.

3. При проведении уборок соблюдается последовательность мытья различных зон в очередности от менее потенциально загрязненных (столы, тумбочки) к более загрязненным (туалеты, сантехника). Наибольшее внимание уделяется объектам с высоким риском контаминации: туалеты, краны, дверные ручки, телефонные трубки, перила, поручни, компьютерные клавиатуры и мышки, поверхности столов, тумбочек, спинки кроватей.

4. Помещения в достаточном количестве оборудуются педальными мусорными ведрами, вкладываемые в них мусорные пакеты утилизируются в закрытом виде при наполнении на 3/4 или ежедневно.

III. Безопасность питания

1. Все сотрудники, контактирующие с пищей должны иметь отметки в медицинских книжках о прохождении гигиенического обучения и аттестации.

2. Доступ в зону приготовления пищи должен иметь только персонал, работающий в этой зоне.

3. Сотрудники, контактирующие с пищей не должны посещать общие туалеты, санузлы.

4. Мотивация к сокрытию случаев заболеваний со стороны персонала должна быть полностью устранена работодателем, несущим персональную ответственность за оказание населению услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

5. При наличии диареи и рвоты, персонал, контактирующий с пищей, должен отстраняться от работы. Персонал с норовирусной инфекцией должен отстраняться от работы до получения отрицательных результатов лабораторных исследований на наличие норовирусов.

6. При появлении в рабочее время диареи или рвоты (любой, в т.ч. неуточненной этиологии) у персонала, контактирующего с пищей, реализацию всех потенциально контаминированных продуктов питания необходимо приостановить, помещение подвергнуть дезинфекционной обработке.

Дополнительные рекомендации по детским учреждениям:

1. Дети дошкольного возраста должны мыть руки под присмотром взрослых.

2. При смене подгузников у детей грудного возраста обязательно использование одноразовых пеленок на пеленальных столах. Подгузники утилизируются с применением одноразовых герметичных пластиковых пакетов. Не допускается передача родителями из рук в руки контейнеров с кремом для обработки кожи младенцев. При работе с подгузниками персонала обязательно использование СИЗ (перчатки, фартуки).

3. Детские горшки и стулья для горшков обрабатываются моющими средствами, промываются водой и хранятся сухими вложенными друг в друга.

Утверждаю
Руководитель Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека, Главный государственный
санитарный врач Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО

Дата введения: 15.11.2011

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ


ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
И ПРОФИЛАКТИКА НОРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.1.1.2969-11

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина), ФБУН "Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной" Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов, Н.А.Новикова, Н.В.Епифанова, Л.Б.Луковникова), ФБУН "ЦНИИ Эпидемиологии" Роспотребнадзора (А.Т.Подколзин), Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (О.Н.Княгина, И.Н.Окунь), ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" (О.П.Чернявская), ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора (Л.Г.Пантелеева).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол _____ от _______ 2011 года).

3. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

3. Введены в действие 15.11.2011.

4. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении норовирусной инфекции.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими и другими учреждениями, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

2. Термины и сокращения

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НВИ - норовирусная инфекция

НВЭГ - норовирусный гастроэнтерит

ОГЭ - острый гастроэнтерит

ОКИ - острая кишечная инфекция

ООС - объекты окружающей среды

ОТ - обратная транскрипция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РВИ - ротавирусная инфекция

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НВGI - норовирусы первой геногруппы

3. Общие сведения

В последние годы произошла активизация эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса. Это определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за норовирусной инфекцией в Российской Федерации, который приобретает особое значение на фоне повсеместного роста ОКИ неустановленной этиологии.

3.1. Возбудитель норовирусной инфекции

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Калицивирусы, поражающие широкий спектр видов позвоночных животных, включая человека, были выделены из семейства Picornaviridae в 1979 г. В современной таксономии в семейство Caliciviridae входят 6 родов вирусов: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sapovirus, Recovirus, Nebovirus, различающиеся морфологией вирионов, структурной организацией генома и кругом хозяев. Патогенными для человека являются представители двух родов - саповирусы (род Sapovirus, типовой штамм - вирус Sapporo) и норовирусы (род Norovirus, типовой штамм - вирус Norwalk). В структуре калицивирусных инфекций на долю саповирус-ассоциированного гастроэнтерита приходится 5-10%, норовирусного - 90-95%.

Вирионы норовирусов представляют собой мелкие безоболочечные частицы с икосаэдрической симметрией (T=3) диаметром 27 нм. Капсид состоит из 180 копий большого структурного белка VP1, 1-2 копий малого белка VP2 и белка VPg. Геном калицивирусов представлен однонитевой РНК позитивной полярности с молекулярной массой 2,6-2,8 мегадальтон, размером 7500-7700 нуклеотидных оснований.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногруппы I выделены исключительно от человека, III и V - только от животных, II и IV - от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности). Есть сведения о выделении от человека норовирусов, предположительно относящихся к новым геногруппам - VI и VII. Геногруппы норовирусов вариабельны и разделяются на генотипы, которые в свою очередь - на субгенотипы или геноварианты.

Наиболее распространенной является геногруппа II норовирусов (GII). В структуре норовирусного гастроэнтерита на долю норовирусов второй геногруппы приходится до 80%-90%. НВGII являются основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире. Внутри геногруппы II идентифицируют 19-23 генотипа, причем норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно. Вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами НВGII.

С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4, различные эпидемические геноварианты которого, сменяя друг друга, вызывают глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Норовирусы человека не культивируются в лабораторных условиях.

3.2. Устойчивость норовирусов к химическим
и физическим агентам

3.2.1. Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.

3.2.3. Как установлено в экспериментах на волонтерах, вирионы норовируса сохраняют способность к инфицированию при экспозиции вируссодержащих фильтратов стула при pH 2,7 в течение 3 ч при комнатной температуре, при обработке 20% эфиром в течение 18 ч при 4 °C, при прогревании в течение 30 минут при 60 °C.

3.2.4. Норовирусы более резистентны к инактивации хлором, чем полиовирус 1-го типа, ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг f2. Норовирусы устойчивы к обработке свободным остаточным хлором в концентрации 0,5-1,0 мг/л, инактивируются при концентрации 10 мг/л.

3.3. Эпидемиология норовирусной инфекции


3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12-48 ч, продолжительность заболевания - 2-5 дней. Выделение вируса достигает максимума на 1-2 день после инфицирования (10 копий вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться 5- 47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 10 копий вирусной РНК на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119-182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в течение двух лет.

Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения.

Доказана высокая контагиозность норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.

3.3.2. Механизм и пути передачи норовирусной инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путем передачи. Следует отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой.

Следует учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус.

3.3.3. Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и "мышки" компьютеров.

При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ либо водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить разнообразные продукты, не проходящие термическую обработку. Случаи первичной контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных накапливать содержащиеся в среде их обитания норовирусы.

Водный путь реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой лед, бутилированная вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы - энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.

3.3.5. Распространение норовирусной инфекции носит повсеместный характер.

3.3.6. Заболеваемость норовирусной инфекцией имеет осенне-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой.

3.3.7. Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5-ти лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

3.3.8. Проявления эпидемического процесса.

3.3.8.1. Эпидемический процесс НВИ проявляется спорадической заболеваемостью с сезонными подъемами (в осенне-зимне-весенний период) и вспышками (в течение всего года), а также многолетней периодичностью.

3.3.8.2. Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное выделение вируса после перенесенной инфекции, длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период.

3.3.8.3. Циркуляция норовирусов, по не установленным пока причинам, резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии, в октябре - декабре 1995 г., в эпидемию гастроэнтерита, вызванного норовирусами, было вовлечено до 5 миллионов детей.

Дальнейшие исследования позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе - в 2002-2003, 2004-2005, 2006-2007 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7636 вспышек норовирусной этиологии. По 1847 вспышкам (24%) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75% этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы II генотипа 4 (GII.4), причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19% вспышек было вызвано норовирусами второй геногруппы, но других генотипов (GII.2, GII.7, GII.b) и 6% - норовирусами геногруппы I. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

3.3.8.4. Норовирус, наряду с вирусом гриппа является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.

3.3.8.5. Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48%, при среднем уровне - 12-14%. Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5-27%.

При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках.

3.3.9.1. Инфицирование норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM), а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию. Индуцируется краткосрочный (6-14 недель) и долгосрочный (9-15 месяцев) гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27-42 месяца), иммунитет не сохраняется.

3.3.9.2. Существует генетически обусловленная невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15% в популяции) и возможность бессимптомного течения инфекции (до 10-13% в популяции), что необходимо учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.

3.3.9.3. Значимость норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах, лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При этом используют два основных методических подхода - создание нереплицирующихся субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из капсидного белка, экспрессируемого в той или иной векторной системе, и создание съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за НВИ представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом (мониторинг) с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения норовирусной инфекции.

4.2. Эпидемиологический надзор за НВИ включает:

- мониторинг заболеваемости с постоянной и объективной оценкой масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции (с особым вниманием к очагам групповой заболеваемости);

- выявление региональных и сезонных тенденций эпидемического процесса;

- выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости НВИ на территории;

- мониторинг изменчивости свойств возбудителя;

- разработку и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции

Дата введения 2011-11-15

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН "Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной" Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов, Н.А.Новикова, Н.В.Епифанова, Л.Б.Луковникова); ФБУН "ЦНИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора (А.Т.Подколзин); Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (О.Н.Княгина, И.Н.Окунь); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская); ФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора (Л.Г.Пантелеева).

2. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 15 ноября 2011 г.

3. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ 15 ноября 2011 г.

4. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении норовирусной инфекции.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими и другими учреждениями, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

2. Термины и сокращения

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НВИ - норовирусная инфекция

НВГЭ - норовирусный гастроэнтерит

ОГЭ - острый гастроэнтерит

ОКИ - острая кишечная инфекция

ООС - объекты окружающей среды

ОТ - обратная транскрипция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РВИ - ротавирусная инфекция

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения*

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

HBGI - норовирусы первой геногруппы

3. Общие сведения

В последние годы произошла активизация эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса. Это определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за норовирусной инфекцией в Российской Федерации, который приобретает особое значение на фоне повсеместного роста ОКИ неустановленной этиологии.

3.1. Возбудитель норовирусной инфекции

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Калицивирусы, поражающие широкий спектр видов позвоночных животных, включая человека, были выделены из семейства Picornaviridae в 1979 г. В современной таксономии в семейство Caliciviridae входят 6 родов вирусов: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sapovirus, Recovirus, Nebovirus, различающиеся морфологией вирионов, структурной организацией генома и кругом хозяев. Патогенными для человека являются представители двух родов - саповирусы (род Sapovirus, типовой штамм - вирус Sapporo) и норовирусы (род Norovirus, типовой штамм - вирус Norwalk). В структуре калицивирусных инфекций на долю саповирус-ассоциированного гастроэнтерита приходится 5-10%, норовирусного - 90-95%.

Вирионы норовирусов представляют собой мелкие безоболочечные частицы с икосаэдрической симметрией (Т=3) диаметром 27 нм. Капсид состоит из 180 копий большого структурного белка VP1, 1-2 копий малого белка VP2 и белка VPg. Геном калицивирусов представлен однонитевой РНК позитивной полярности с молекулярной массой 2,6-2,8 мегадальтон, размером 7500-7700 нуклеотидных оснований.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногруппы I выделены исключительно от человека, III и V - только от животных, II и IV - от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности). Есть сведения о выделении от человека норовирусов, предположительно относящихся к новым геногруппам - VI и VII. Геногруппы норовирусов вариабельны и разделяются на генотипы, которые в свою очередь - на субгенотипы или геноварианты.

Наиболее распространенной является геногруппа II норовирусов (GII). В структуре норовирусного гастроэнтерита на долю норовирусов второй геногруппы приходится до 80-90%. Основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире являются HBGII. Внутри геногруппы II идентифицируют 19-23 генотипа, причем норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно. Вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами HBGII.

С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4, различные эпидемические геноварианты которого, сменяя друг друга, вызывают глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Норовирусы человека не культивируются в лабораторных условиях.

3.2. Устойчивость норовирусов к химическим и физическим агентам

3.2.1. Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.

3.2.2. Как установлено в экспериментах на волонтерах, вирионы норовируса сохраняют способность к инфицированию при экспозиции вируссодержащих фильтратов стула при pH 2,7 в течение 3 ч при комнатной температуре, при обработке 20%-м эфиром в течение 18 ч при 4 °С, при прогревании в течение 30 мин при 60 °С.

3.2.3. Норовирусы более резистентны к инактивации хлором, чем полиовирус 1 -го типа, ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг f2. Норовирусы устойчивы к обработке свободным остаточным хлором в концентрации 0,5-1,0 мг/л, инактивируются при концентрации 10 мг/л.

3.3. Эпидемиология норовирусной инфекции

3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12-48 ч, продолжительность заболевания - 2-5 дней. Выделение вируса достигает максимума на 1-2-й день после инфицирования (10 копий вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться 5-47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 10 копий вирусной РНК на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119-182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в течение двух лет.

Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения.

Доказана высокая контагиозность норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.

3.3.2. Механизм и пути передачи норовирусной инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путями передачи. Следует отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой.

Следует учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус.

3.3.3. Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и "мышки" компьютеров.

При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ, либо водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить разнообразные продукты, не проходящие термическую обработку. Случаи первичной контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных накапливать содержащиеся в среде их обитания норовирусы.

Водный путь реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой лед, бутилированная вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы - энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.

3.3.4. Распространение норовирусной инфекции носит повсеместный характер.

3.3.5. Заболеваемость норовирусной инфекцией имеет осенне-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой.

3.3.6. Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

3.3.7. Проявления эпидемического процесса.

3.3.7.1. Эпидемический процесс НВИ проявляется спорадической заболеваемостью с сезонными подъемами (в осенне-зимне-весенний период) и вспышками (в течение всего года), а также многолетней периодичностью.

3.3.7.2. Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное выделение вируса после перенесенной инфекции, длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период.

3.3.7.3. Циркуляция норовирусов, по не установленным пока причинам, резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии в октябре-декабре 1995 г. в эпидемию гастроэнтерита, вызванного норовирусами, было вовлечено до 5 млн детей.

Дальнейшие исследования позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе - в 2002-2003, 2004-2005, 2006-2007 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7636 вспышек норовирусной этиологии. По 1847 вспышкам (24%) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75% этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы II генотипа 4 (GII.4), причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19% вспышек были вызваны норовирусами второй геногруппы, но других генотипов (GII.2, GII.7, G.IIb) и 6% - норовирусами геногруппы I. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

3.3.7.4. Норовирус, наряду с вирусом гриппа, является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.

3.3.7.5. Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48% при среднем уровне 12-14%. Это дает основание говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5-27%.

При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках.

3.3.8.1. Инфицирование норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM), а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию. Индуцируется краткосрочный (6-14 недель) и долгосрочный (9-15 месяцев) гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27-42 месяца) иммунитет не сохраняется.

3.3.8.2. Существует генетически обусловленная невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15% в популяции) и возможность бессимптомного течения инфекции (до 10-13% в популяции), что необходимо учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.

3.3.8.3. Значимость норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах, лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При этом используют два основных методических подхода - создание нереплицирующихся субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из капсидного белка, экспрессируемого в той или иной векторной системе, и создание съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за НВИ представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом (мониторинг) с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения норовирусной инфекции.

4.2. Эпидемиологический надзор за НВИ включает:

- мониторинг заболеваемости с постоянной и объективной оценкой масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции (с особым вниманием к очагам групповой заболеваемости);

- выявление региональных и сезонных тенденций эпидемического процесса;

- выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости НВИ на территории;

Норовирусы являются наиболее распространенным возбудителем инфекционных гастроэнтеритов и ответственны как минимум за половину эпизодов групповой заболеваемости инфекционными диареями в мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, норовирусы ежегодно вызывают 685 миллионов случаев острого гастроэнтерита, из которых примерно 200 миллионов регистрируется у детей в возрасте младше 5 лет, и приводят к 50 тысячам детских летальных исходов, преимущественно в развивающихся странах.

К важным особенностям, характеризующим норовирусную инфекцию (далее - НОВИ) и ее возбудителей следует отнести:

- исключительную роль человека как единственного источника инфекции, имеющего доказанное эпидемиологическое значение в период от начала и до 72 часов после исчезновения клинической симптоматики заболевания;

- ведущее значение контактно-бытового, в меньшей степени пищевого и водного путей передачи. В связи с отсутствием респираторной симптоматики у пациентов с НВИ, аэрогенный механизм передачи практической значимости не имеет. Роль контактно-бытового пути передачи возрастает в детских учреждениях и коллективах с круглосуточным пребыванием людей (стационары, детские дома, дома престарелых, оздоровительные лагеря и др.);

- при контактно-бытовом пути передачи, наряду с прямой, часто реализуется опосредованная передача патогена через предметы интерьера, одежду. Контаминация пищевых продуктов рвотными массами и фекалиями заболевших возникает чаще всего на разных этапах их транспортировки, обработки и приготовления работниками пищевых предприятий - источниками инфицирования. Первичная контаминация продуктов питания, не связанная с работниками пищевых предприятий, наблюдается значительно реже и характерна для моллюсков (концентрирование вирусов в гепатопанкреасе при фильтрации воды) и отдельных видов растительных продуктов (фекальное загрязнение вод, используемых для полива листовых овощей, отдельных фруктов);

- НВИ характеризуется крайне высокой контагиозностью, связанной с низкой инфицирующей дозой патогена (10 - 100 вирионов с медианой 18 вирусных частиц), выделением заболевшими в острую фазу высоких концентраций патогена (в среднем 109 вирионов/мл), высокой восприимчивостью лиц разного возраста (связанной с периодической сменой эпидемических вариантов норовирусов) и резистентностью вирионов во внешней среде (выдерживают замораживание, кратковременное нагревание до 600 °C, устойчивость к спиртовым дезинфектантам в концентрации спирта менее 60%, сохранении инфекционных свойств на сухих поверхностях посуды и оборудования в течение нескольких дней);

- высокая восприимчивость населения всех возрастов к НВИ связана с кратковременным (несколько недель) штаммоспецифичным иммунитетом, не предохраняющим от последующих заболеваний, на фоне периодического появления эпидемических генотипов и геновариантов норовирусов, характеризующихся измененными антигенными свойствами.

Средства для этиотропной терапии норовирусной инфекции в настоящее время отсутствуют. Препараты для специфической иммунопрофилактики находятся на стадии разработки и испытаний.

Основные меры профилактики групповой заболеваемости НВИ должны быть направлены на соблюдение правил личной гигиены, профилактику контаминации патогенами окружающей среды и продуктов питания. Наряду с общими подходами, данные мероприятия имеют специфические особенности при развитии вспышек в различных учреждениях.

Рекомендации по профилактике норовирусной инфекции

в организованных коллективах

Первичная профилактика, при отсутствии случаев заболевания.

Общие рекомендации для всех учреждений:

I. Личная гигиена

1. Периодичность мытья рук.

Как лицам, находящимся в организованных коллективах, так и персоналу данных учреждений рекомендовано мыть руки:

- после посещения туалета;

- перед приемом пищи;

- после контакта с потенциально загрязненными другими лицами предметами (перила, поручни, ручки входных дверей, стационарные телефоны, инструменты и оборудование общего пользования и т.д.);

- после кашля и чихания;

- перед и после использования одноразовых перчаток (персонал и работники, контактирующие с пищей).

2. Средства гигиены.

При мытье рук рекомендуется не применять твердое мыло и многоразовые полотенца, так как это является дополнительным фактором риска передачи патогенов.

Рекомендуется использовать жидкое мыло в дозаторах и одноразовые полотенца.

Желательно использование бесконтактных смесителей. При их отсутствии, после мытья рук, кран закрывают, не касаясь его чистыми руками, используя одноразовые полотенца.

Условия для мытья рук должны быть созданы в туалетах, зонах приема пищи, игровых зонах и т.д.

Ногти на руках должны быть коротко подстрижены, в противном случае эффективность мытья рук существенно снижается.

3. Рекомендуемая ВОЗ последовательность при мытье рук:

- намочить руки теплой водой,

- нанести жидкое мыло,

- намылить всю поверхность рук, включая тыльные поверхности и межпальцевые промежутки,

- смыть мыло большим объемом воды,

- тщательно насухо вытереть одноразовым полотенцем,

- использовать одноразовое полотенце для закрытия крана.

4. Использование спиртовых дезинфектантов.

Спиртовые гели имеют ограниченную эффективность, не могут заменять мытье рук и не позволяют устранить существенное загрязнение рук. При невозможности мытья рук (экскурсии и т.д.) необходимо использовать дезинфектанты с концентрацией спирта не менее 70%, втирание спирта производить не менее 30 сек.

5. В случае одновременной потребности мытья рук у большого количества лиц (обеденные перерывы и т.д.), нежелательно использовать воздушные сушилки для рук, т.к. их использование требует длительного времени, а неполная сушка рук создает риски передачи патогенов.

Мероприятия при регистрации случаев

заболевания в организованном коллективе

Общие рекомендации для всех учреждений:

1. Любой член коллектива или сотрудник с подозрением на заболевание должен быть изолирован или отправлен домой. Изоляция заболевших продолжается как минимум до 48 часов, после прекращения диареи и рвоты.

2. При уборке помещений наряду с детергентами обязательно дополнительно применяются дезинфекционные средства. Для дезинфекции используется хлорсодержащие дезинфектанты с концентрацией свободного остаточного хлора 10 мг/л. Дезинфицирующие средства на основе триклозана и четвертичных аммониевых соединений неэффективны в отношении норовирусов.

3. Вводится обязательное использование персоналом, осуществляющим уборку помещений, СИЗ (перчатки, фартуки).

4. Увеличивается кратность обработки помещений до 2 раз в сутки, а туалетов, ванн, душевых кабин, столов, рабочих мест, приема пищи, игрушек и других объектов, с которыми часто контактируют люди, пропорционально частоте их использования (но не реже трех раз в сутки).

5. Текстильные изделия, не подлежащие дезинфекционной обработке, проходят стирку при температуре не менее 70 °C.

6. Заключительная дезинфекционная обработка проводится через 72 часа после регистрации последнего случая заболеваний.

Дополнительные рекомендации по детским учреждениям:

1. Дети изолируются как минимум на период не менее 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты. Для детей младшего возраста рекомендованы более длительные сроки изоляции.

2. О необходимости изоляции ребенка родители извещаются письменно под роспись.

Дополнительные рекомендации в случае возникновения

очага НВИ в медицинской организации

1. Перевод пациентов с НВИ в специализированные инфекционные стационары рекомендован только при единичных случаях заболеваний и отсутствии клинических противопоказаний по основному заболеванию.

2. При оставлении пациентов в отделении предпринимаются меры по когортному разделению пациентов. Группировка манифестных пациентов в одной палате, при размещении в одноместных палатах - группировка по зонам отделения.

3. Изоляция пациентов в пределах стационара на срок как минимум 48 часов после прекращения симптоматики. Для пациентов с патологией, имеющей высокие риски развития осложнений, иммуносупрессивных пациентов - более длительные сроки.

4. Уборка палат с дезинфекционной обработкой не менее двух раз в день, оборудование, используемое для ухода за пациентами (носилки, кресла-каталки и т.д.) должны проходить дезинфекционную обработку перед использованием другими пациентами.

5. Решение о прекращении приема пациентов в отделение/стационар должно приниматься на основе анализа рисков.

6. Минимизация перемещений пациентов по отделению (палатный режим) с организацией питания пациентов в палатах.

7. Ограничение показаний для перевода в другие стационары для продолжения симптоматической и восстановительной терапии.

8. Ограничение внешних посещений пациентов.

9. Закрытие мест массового скопления людей (бассейны, столовые, банкетные залы и др.).

Читайте также: