Новейшие исследования в туберкулезе
Обновлено: 19.04.2024
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированный туберкулез, заболеваемость, смертность, распространенность, эпидемиология, инфекционное заболевание.
Для цитирования: Афанасьев Е.И., Русских О.Е. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации. РМЖ. 2021;3:24-26.
Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation
E.I. Afanasiev 1 , O.E. Russkikh 1,2
1 Izhevsk State Medical University, Izhevsk
2 Republican Clinical Tuberculosis Hospital of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk
The article provides a brief overview of the modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection in the Russian Federation and worldwide, indicating the complex impact of this combined pathology. The main epidemiological tuberculosis indicators over the past 10 years have downward trend: tuberculosis incidence in the Russian Federation from 2009 to 2019 decreased by 50.1%, prevalence decreased by 53.3%, mortality rate decreased to 70.9% (up to 5.2 per 100 000 population, among which 18% of cases was associated with the AIDS development). Whereas, HIV infection retains its position: about 40 million people are infected worldwide (20.1% of whom did not know their HIV status), more than 1 million cases were registered in the Russian Federation at the beginning of 2019. In 2018, tuberculosis incidence among patients with HIV infection in Russia was 1764.3 per 100 000 HIV-infected patients, which is 58.6 times more than the average in the Russian Federation in patients without HIV infection. Thus, in recent years, there has been an increase in the number of patients with combined pathology of HIV infection and tuberculosis in the Russian Federation.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, HIV-associated tuberculosis, incidence, mortality, prevalence, epidemiology, infectious disease.
For citation: Afanasiev E.I., Russkikh O.E. Modern trends in the epidemiology of tuberculosis and HIV infection worldwide and in the Russian Federation. RMJ. 2021;3:24–26.
В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].
Эпидемиология туберкулеза
В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).
Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].
Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].
ВИЧ-инфекция
Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].
Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].
Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза
Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].
Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ
Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].
В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.
При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].
Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.
В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].
Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].
Заключение
Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.
24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии возбудителя туберкулеза. В 2022 году с открытия палочки Коха прошло 140 лет, а 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулёзом.
- Туберкулез пока не побежден, несмотря на то, что возбудитель заболевания открыли 140 лет назад. В разные годы смертность росла и падала, но болезнь все еще остается мировой проблемой. Как сегодня вы оцениваете эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом?
- Открытие возбудителя туберкулеза стало большим прорывом в науке и медицинской практике.
С того момента прошло много времени. Был и период, когда мы действительно думали, что победим туберкулез – были открыты стрептомицин и рифампицин, которые стали достаточно эффективными препаратами для лечения туберкулеза. Но и микробактерия туберкулеза со временем изменилась: сегодня растет доля лекарственно-устойчивого заболевания. В клинической практике увеличивается число случаев, когда мы выявляем пациентов с туберкулезом, возбудитель которого устойчив ко всем известным противотуберкулезным препаратам. Это большая проблема и одна из причин, почему мы до сих пор не победили туберкулез.
Во времена Советского Союза в нашей стране была организована противотуберкулезная служба. Надо отметить, что врач-фтизиатр – это специальность, которая есть только на постсоветском пространстве. В зарубежных странах такой специальности нет, и пациентов с туберкулезом лечат пульмонологи. Я считаю, что фтизиатр — это специалист, который должен быть компетентным во всех проблемах, связанных с заболеваниями органов дыхания, так как широкий кругозор и глубокие знания патологии органов дыхания позволяют врачу построить дифференциально-диагностический ряд и своевременно поставить правильный диагноз.
В лечении туберкулеза применяется комплексный подход – сочетание этиотропного лечения (препараты, которые действуют непосредственно на возбудителя заболевания), патогенетической терапии (воздействие на различные звенья патогенеза туберкулеза) и хирургических методов лечения. Каждый пациент получает индивидуализированное лечение, с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и лекарственной переносимости препаратов. Сегодня фтизиатрам мало знать, что у человека туберкулез – необходимы данные лекарственной чувствительности возбудителя, потому что без этого невозможно назначить адекватную терапию.
В настоящее время мы редко встречаем формы туберкулеза, которые описывали в начале ХХ века. Туберкулез изменился, изменилась и его диагностика. Например, если еще в 1980-х годах, выявляя в диагностическом материале кислотоустойчивые микроорганизмы, фтизиатры считали, что это равнозначно туберкулезу, то сейчас, обнаружив кислотоустойчивые микроорганизмы, грамотный врач должен выяснить, выявлены ли ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Если ДНК микобактерий туберкулезного комплекса не обнаружены, то не исключено, что у пациента нетуберкулезный микобактериоз.
В нашем институте успешно работает микробиологическая референс-лаборатория, в которой проводится весь спектр современных микробиологических исследований для диагностики туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза. Что очень важно, мы можем определить данные лекарственной чувствительности ко всем современным противотуберкулезным препаратам и контролировать эффективность лечения.
Да, мы не победили туберкулез за 140 лет. Изменился возбудитель заболевания, изменились люди. Но мы достигли огромного прогресса в диагностике, лечении и профилактике заболевания.
В нашей стране всегда работала тактика активного выявления туберкулеза – поиск больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Для этого проводят проверочные профилактические осмотры, флюорографию органов грудной клетки с определенной периодичностью, туберкулинодиагностику.
- Наверное, в области выявления туберкулеза его можно сравнить с онкологическими заболеваниями, где важно обнаружить рак на ранних стадиях.
- Безусловно. При раннем выявлении заболевания прогноз лечения наиболее благоприятный. При своевременной диагностике туберкулеза чаще диагностируются ограниченные формы заболевания, и если при этом установлена лекарственная чувствительность возбудителя, то это существенно сокращает сроки лечения и увеличивает его эффективность.
Туберкулез – это излечимая болезнь. Но надо вовремя его выявить и правильно лечить. Важна также приверженность пациентов к лечению. Надо понимать, что лечение туберкулеза нелегкое, это может быть и 4, и 6 основных препаратов, к которым добавляются препараты для предотвращения побочных эффектов. Некоторые пациенты негативно воспринимают именно количество препаратов – их действительно много.
- Обычно туберкулез лечат в амбулаторных условиях или пациенты находятся в стационаре?
- В России сочетаются оба вида лечения. Если пациент не бактериовыделитель, то при определенных формах туберкулеза диспансеры могут проводить лечение в амбулаторных условиях.
- Как выглядит современная диагностика туберкулеза?
- Диагностика туберкулеза – это сложный процесс. Так, при выявлении изменений в легких – неважно, это очаговые, инфильтративные изменения или полости распада – врач выстраивает дифференциально-диагностический ряд. Ведь рентгенологическая картина может соответствовать нескольким заболеваниям. Конечно, компьютерные томографы высокого разрешения, которые сегодня установлены в больницах, это серьезная помощь для врачей, но однозначно сказать, основываясь только на данных рентгенологического исследования, что человек болеет именно туберкулезом, мы не можем. Диагноз должен быть подтвержден этиологически – путем выявления возбудителя, или морфологически – по результатам исследования операционного материала или материала бронхобиопсий. Только после таких исследований мы можем сказать, что действительно у человека туберкулезное воспаление.
В институте применяется трехэтапная диагностическая программа, включающая комплексное клинико-рентгенологическое, микробиологическое исследование, бронхоскопию с комплексом биопсий, в том числе и инновационных, диагностические операции.
- С какого момента врачи начали не только опираться на снимки при постановке диагноза, но и проводить комплексные исследования?
- Наши учителя, которые заложили основы фтизиатрии, всегда стремились к тому, чтобы ставить диагноз, опираясь на совокупность всех данных. Но у них не было технической возможности.
Новые исследования появились вместе с технологическим прорывом. Большой прогресс – компьютерные томографы. Другой этап – виртуальная бронхоскопия. Следующий уровень – радиоизотопные методы, которые мы применяем и для диагностики, и для оценки эффективности лечения. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза, расшифровка ДНК микобактерий туберкулеза, секвенирование – все это гармоничное развитие технологий, помогающих в диагностике туберкулеза. Однако мало получить результаты высокотехнологичных методов исследования, надо грамотно их интерпретировать, что позволяет поставить правильный диагноз.
- Туберкулез становится устойчивым к лекарствам. Какие работы ведутся, чтобы победить эту резистентность?
- Во фтизиатрию приходят новые, современные препараты. В том числе это препараты, которые раньше использовали для лечения других заболеваний, например, лепры, но они показали свою эффективность и при лечении туберкулеза. Некоторые антибиотики широкого спектра действия мы вообще перестали применять, так как к ним у возбудителя развилась тотальная лекарственная устойчивость.
Для борьбы с лекарственной устойчивостью необходимо синтезировать новые препараты, но это длительный процесс – от поиска новой молекулы до создания препарата и внедрения его в клиническую практику проходят годы.
- Какие альтернативы и дополнения к лекарственной терапии сегодня используются во фтизиатрии?
- Этиотропное лечение, то есть противотуберкулезная терапия, – это база, которая должна быть в обязательном порядке. Но бывают и крайне сложные случаи, когда мы определяем тотальную устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам. В таких ситуациях мы тоже научились подбирать схему лечения и применяем методы, которые повышают эффективность лечения.
В частности, мы применяем методы коллапсотерапии – искусственный пневмоперитонеум, искусственный пневматоракс. При применении таких методов лечения возникает коллапс легочной ткани, что уменьшает ее растяжение и создает благоприятные условия для заживления.
В последние годы мы применяем клапанную бронхоблокацию – врач-эндоскопист устанавливает при бронхоскопии клапан в бронх, дренирующий полость в легком, после чего полость спадается, и заживление проходит быстрее.
Подобные методы лечения – это индивидуальный подход к пациентам. Одного пациента можно успешно вылечить только препаратами, в другом случае дополнительно применяем клапанную бронхоблокацию и коллапсотерапию, отдельным пациентам требуется хирургическое вмешательство. Более того, есть пациенты с двусторонним деструктивным туберкулезом. В этих случаях проводят операцию на одном легком, а затем на другом.
Прорыв в хирургическом лечении заболеваний органов дыхания и в частности туберкулеза произошел, когда появилась возможность выполнять видеоторакоскопические операции. Мы отошли от больших кожных разрезов, которые делали еще в 90-х годах. Я застала этот период, когда начинала работать в хирургическом отделе института, например, для заднего доступа к легкому выполняли разрез длиной до 35 сантиметров. Сейчас выполняют видеоторакоскопические операции с небольшим разрезом. Дело не только в косметическом эффекте: при таком подходе минимизируется травма, и заживление проходит быстрее.
В настоящее время при хирургическом лечении деструктивного туберкулеза используется пломбировка силиконовым имплантом. Эта операция сопряжена с минимальной травматизацией и дает отличный лечебный эффект.
Сегодня пациенты могут вылечиться от туберкулеза, даже если заболевание поздно выявили или неэффективно лечили на ранних стадиях.
Чтобы победить туберкулез, Всемирная организация здравоохранения в 2015 году приняла стратегию End TB - ликвидация туберкулеза. Эта стратегия предполагала, что в течение каждого года заболеваемость туберкулезом в мире будет снижаться на 6-10%, а смертность – не менее чем на 10%. То есть к 2025 году заболеваемость туберкулезом должна снизиться на 35%, а смертность – на 50%.
- Это реально?
- Стратегию приняли в 2015 году, а в 2020 началась пандемия COVID-19. Во время локдауна доступ к медицинской помощи уменьшился, в результате и выявление туберкулеза в мире снизилось на 18%, а среди детей и подростков – на 24%. В России этот показатель составил 14%.
По данным ВОЗ, перспективные планы в борьбе с туберкулезом обратила вспять именно пандемия COVID-19. Мировые результаты по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в 2020 году вернулись к результатам 2017 года. А по сравнению с 2019 годом в 2020 году смертность от туберкулеза в мире увеличилась на 100 000 человек. ВОЗ прогнозирует, что этот отсроченный эффект будет расти.
По показателям снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза Россия идет опережающими темпами. В 2000 году заболеваемость туберкулезом была на уровне 90,4 на 100 000 населения, а в 2020 году - 32,4 на 100 000 населения, т.е. снижение заболеваемости практически в три раза. Смертность населения от туберкулеза в 2000 году составляла 20,6 на 100 000 населения, а в 2020 мы видим значительный прогресс – этот показатель составил 4,5 на 100 000 населения.
Как мы достигли таких результатов? Безусловно, этому способствовало положительное влияние государственной поддержки всех противотуберкулезных мероприятий, обеспечение противотуберкулезными препаратами и медицинским оборудованием. Кроме того, сама структура противотуберкулезной службы, ее способность работать как единый организм позволила достигать значимых результатов в борьбе с туберкулезом.
И именно противотуберкулезная служба оказалась наиболее готовой к пандемии COVID-19: для фтизиатра дистанцирование до полутора метров, изоляция заболевшего человека, использование средств индивидуальной защиты – само собой разумеющиеся профилактические меры.
Хочу сказать, что в 2021 году наш институт отметил 100-летие. Мы гордимся институтом и его историей, множество фтизиатрических достижений были получены именно в этих стенах. Это касается и хирургического лечения туберкулеза. Так, один из крупнейших советских хирургов, основоположник торакальной хирургии и выдающийся ученый – Лев Константинович Богуш – работал в нашем институте.
- Нарушения в маршрутизации пациентов, ограничение доступа к медицинской помощи во время пандемии могут в будущем вызвать взрывной рост запущенных случаев туберкулеза?
- Во время пандемии фтизиатрическая служба, в том числе в Москве, встала на борьбу с COVID-19, многие диспансеры в стране были перепрофилированы под лечение новой коронавирусной инфекции. Но фтизиатры смогли организовать работу так, чтобы не упустить профилактических мер, чтобы пациенты своевременно получали лечение. В 2021 году уровень охвата населения плановыми осмотрами повысился, и сегодня тот пробел, который появился в 2020 году, ликвидирован.
Ключевые слова: лечение туберкулеза легких, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость, безопасность лекарственной помощи.
Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen
Kildyusheva E.I. 1 , Egorov E.A. 1 , Skornyakov S.N. 1 , Medvinsky I.D. 1 , Zaletaeva G.E. 1 , Podgaeva V.A. 2 , Lugovkina T.K. 2 , Okhtyarkina V.V. 2 , Kravchenko M.A. 1 , Fadina O.V. 1 , Schipunov S.V. 1 , Guschin A.C. 3
Key words: treatment of pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, extensively- drug resistance, drug safety.
For citation: Kildyusheva E.I., Egorov E.A., Skornyakov S.N. et al. Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen // RMJ. 2017. № 18. P. 1288–1295.
В статье представлена клиническая результативность новых лекарственных препаратов в схемах лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Актуальность
На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].
Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.
Материал и методы
Результаты исследования
Изопаск
Перхлозон ®
Бедаквилин
Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.
Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p <0,05).
Хиксозид
Выводы :
Э пидемическая вспышка туберкулеза, свидетелями которой мы стали сегодня, возникла в весьма своеобразных условиях. Ей предшествовали значительные успехи в борьбе с этим заболеванием, остававшимся спутником человечества на протяжении всей его истории. В 50–80–х годах ХХ века заболеваемость и смертность от него быстро снижались, а в экономически развитых странах Европы и Северной Америки туберкулез наблюдали почти исключительно у иммигрантов из стран третьего мира и у социально дезадаптированных групп населения. Эти несомненные успехи, происходившие и в России, породили, казалось бы, вполне обоснованные надежды на скорую победу над этой инфекцией. Действительно, задача ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здравоохранения в последние два десятилетия существования Советского Союза. Основания для подобных радужных надежд представлялись, на первый взгляд, достаточными, поскольку туберкулез относился к досконально изученным инфекциям, имелись высоко эффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы его лечения.
Следствия подобных утопических прогнозов и надежд не замедлили сказаться. Специальность фтизиатра начала считаться неперспективной и непривлекательной. Были свернуты дальнейшие исследования по созданию новых противотуберкулезных средств, закрывались специализированные учреждения, а врачи других специальностей все реже вспоминали о существовании туберкулеза.
Современное положение с туберкулезом в России следует характеризовать, как серьезную и бурно нарастающую эпидемию. Это заболевание прочно и с большим отрывом заняло первое место среди всех инфекций и продолжает быстро распространяться. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе. В среднем по России за 2000 г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность – 20,4 на 100 тыс населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась на Дальнем Востоке, в Сибири, в районах Северного Кавказа, Калмыкии и среди народов Крайнего Севера. В отдельных регионах заболеваемость детей туберкулезом превышает средний по России уровень в 50 раз.
Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стране сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза среди впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забывшиеся и ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы.
Клиническая симптоматика подобных форм заболевания отличается острым началом и тяжелым общим состоянием пациентов. Такие больные, как правило, обращаются в поликлиники и госпитализируются в стационары общего профиля с диагнозом неспецифической пневмонии или гриппа. Подозрение на туберкулезную природу подобной пневмонии обычно возникает с опозданием из–за неэффективности обычного лечения. Эпидемиологическая опасность в этих случаях особенно велика, поскольку такие больные в подавляющем большинстве случаев бывают массивными бактериовыделителями и становятся источником заражения как окружающих больных, так и медперсонала.
Особого внимания требует диагностика туберкулеза у специальных контингентов больных, среди которых острое и нетипичное начало этого заболевания отмечается наиболее часто. К таким контингентам относятся больные сахарным диабетом, алкоголики, инфицированные ВИЧ, пожилые лица, а также пациенты, получающие иммуносупрессивную и цитостатическую терапию по поводу самых различных заболеваний. У них туберкулез развивается в несколько раз чаще, чем у остальных групп населения.
Рентгенологическая симптоматика остро прогрессирующих форм туберкулеза легких, особенно у больных с указанной сочетанной патологией, мало специфична. В половине всех подобных случаев она проявляется обширными инфильтративными изменениями вплоть до лобитов, несколько реже – картиной распространенных диссеминированных поражений обоих легких. Быстрое формирование множественных полостей распада отмечается примерно у 70% таких больных. Приходится учитывать, что у больных с резко подавленным иммунитетом, в частности, при СПИД и гемобластозах, полости распада и типичные туберкулезные каверны возникают гораздо реже и на более поздних этапах заболевания. Тем не менее именно рентгенологический метод исследования остается наиболее распространенным и результативным, а его техническое совершенствование и более широкое применение компьютерной томографии еще более повышают его значимость в диагностике туберкулеза.
Исследование мокроты и любого патологического материала на микобактерии туберкулеза остается наиболее важным и достоверным методом диагностики заболевания. Прежде всего, это обычная бактериоскопия мазков – простой, быстрый и общедоступный метод диагностики, требующий лишь особой тщательности и определенного навыка при сборе, обработке и исследовании материала. К сожалению, большинство лабораторий общих больниц и поликлиник плохо владеют этим методом и применяют его явно недостаточно. Возрождение и широкое его внедрение является наиболее простым и доступным способом улучшения диагностики туберкулеза в условиях современной эпидемии. Несомненно, более совершенными являются разработанные в последнее время методы микробиологической диагностики туберкулеза, основанные на достижениях молекулярной биологии и позволяющие обнаруживать в патологическом материале компоненты микобактерий, прежде всего их ДНК. Однако более высокая стоимость и трудоемкость этих новых методов сегодня не позволяют повсеместно использовать их в широкой практике – это удел будущего.
Больные туберкулезом, выделяющие микобактерии с мокротой, являются основным источником заражения окружающих. Поэтому лечение таких больных имеет не только чисто медицинское, но и эпидемиологическое значение. В настоящее время ему отводят центральную роль в преодолении нарастающей эпидемии этого заболевания, поскольку именно быстрое прекращение бактериовыделения позволяет разорвать эпидемическую цепочку распространения туберкулезной инфекции среди населения.
Выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов и сроки их назначения на каждом из выделенных этапов называют режимом химиотерапии. В настоящее время в большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране, все шире применяют режимы, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Согласно этим рекомендациям, больным с впервые выявленным туберкулезом, сопровождающимся бактериовыделением, на первом этапе назначают четыре противотуберкулезных препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Больным с рецидивами туберкулеза или при неэффективности ранее проводившегося его лечения следует назначать все пять указанных препаратов или же заменять один из них протионамидом. Менее интенсивное лечение (прием изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола) рекомендовано только больным с ограниченными поражениями легких, без бактериовыделения. Необходимость столь интенсивной терапии на первом этапе лечения, помимо высокой эффективности, обусловлена все более частыми случаями лекарственной устойчивости (первичной и вторичной), выявляемой обычно со значительным опозданием. Назначение же одновременно нескольких противотуберкулезных средств позволяет преодолеть возможную лекарственную устойчивость к одному или даже к двум из них. На втором этапе лечения химиотерапию рекомендовано проводить двумя или тремя противотуберкулезными препаратами (предпочтительно с включением изониазида и рифампицина), если отсутствует устойчивость к ним возбудителя.
Продолжительность первого этапа лечения определяется прежде всего длительностью бактериовыделения, но должна быть не менее 2–3 месяцев. Сроки второго этапа химиотерапии остаются спорными, обычно общая продолжительность химиотерапии не должна быть меньше 6–9 месяцев.
Приведенные выше рекомендации ВОЗ легли в основу концепции стандартной терапии больных туберкулезом. В настоящее время подобная концепция стала доминирующей во всем мире. Ее распространению способствовали накопление опыта в условиях строгого и объективного контроля, легкость организации и контроля за стандартной терапией, а также более высокая ее эффективность, мало зависящая от квалификации лечащего врача, полноты и качества проводимых обследований. Важно подчеркнуть, что стандартизация химиотерапии отнюдь не исключает перехода на индивидуальный режим лечения. Подобная необходимость возникает чаще всего при заражении лекарственно устойчивыми формами возбудителя (первичная устойчивость) или при ее развитии в процессе неправильно и нерегулярно проводимой химиотерапии (вторичная устойчивость).
Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является резкое возрастание частоты первичной лекарственной устойчивости. Среди факторов, способствующих ее возникновению, на первом месте стоит недисциплинированность и несознательность больных, по разным поводам уклоняющихся от систематического приема противотуберкулезных препаратов. Значительно реже лекарственная устойчивость развивается из–за плохой переносимости отдельных препаратов, заставляющей прерывать их прием или назначать менее действенные режимы лечения. Быстрое нарастание частоты лекарственной устойчивости стало главной причиной недостаточной эффективности современных режимов химиотерапии туберкулеза. По прогнозам ВОЗ, к 2004 г. в мире заболеют бациллярными формами туберкулеза более 12 млн человек, и у 20–30% из них будет иметь место первичная лекарственная устойчивость к обычным противотуберкулезным препаратам.
В этой связи особо остро стоит проблема изыскания новых противотуберкулезных препаратов, обладающих достаточной эффективностью. После нескольких десятилетий затишья наметилось оживление в данном направлении. Удалось расшифровать генетическую основу устойчивости микобактерий к изониазиду, что открыло пути для ее преодоления. Обнаружена группа веществ с выраженной противотуберкулезной активностью (фторхинолоны). Реабилитированы и вновь начали применяться в клинике ранее признанные не столь необходимыми препараты: канамицин, капреомицин, циклосерин и даже ПАСК. Намечено изучение около 50 тысяч соединений, обладающих противотуберкулезными свойствами, и 5 тысяч из них уже испытаны. Однако добиться прорыва в данном направлении пока не удалось, как не приходится говорить и о создании препарата, сопоставимого по своей противотуберкулезной активности с изониазидом или рифампицином.
Завершая обзор современной ситуации с туберкулезом, отмечая ее значительное ухудшение, необходимо подчеркнуть не только необходимость, но и возможность преодоления всех этих неблагоприятных тенденций. Для подобного оптимистического утверждения имеются определенные основания. Так, несмотря на все трудности, еще сохраняется основной костяк противотуберкулезной службы, имеются высокоэффективные средства лечения туберкулеза, разрабатываются новые и совершенствуются существующие методы выявления и профилактики этой инфекции. Однако необходимо помнить, что туберкулез остается не только инфекционным, но и социальным заболеванием. Поэтому преодоление разрастающейся эпидемии непосредственно связано с решением стоящих перед нашей страной политических и экономических проблем, с повышением уровня жизни населения и ростом его санитарной культуры.
Читайте также: