Новые направления на вич

Обновлено: 28.03.2024

Испытания лекарств от ВИЧ часто включает в себя аналитическое прерывание лечения, когда пациенты с ВИЧ прекращают прием антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы ученые могли понаблюдать, как неконтролируемый вирус реагирует на исследуемые препараты.

Участие в такого рода клинических испытаниях может вызвать страх у человека с ВИЧ, который привык поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку. Кроме того, предыдущее исследование, проведенное доктором Лау, показало, что многие люди с ВИЧ не были уверены в том, как работают эти испытания, и многие из них не были готовы к длительным периодам определяемой вирусной нагрузки.

Ученые работают над различными стратегиями излечения ВИЧ-инфекции. Некоторые методы нацелены на сокращение латентных резервуаров ВИЧ — инфицированных иммунных клеток, которые не производят новые вирионы в течение многих месяцев или лет. Другие виды терапии пытаются повысить способность иммунной системы контролировать вирус.

Существуют два типа исследований, основанных на прерывании лечения, которые используются для оценки потенциальной терапии: изучение времени до восстановления вирусной активности (TVR) и изучение контрольных точек. В исследованиях TVR после того, как участники прекращают АРТ, ученые измеряют время, необходимое, чтобы вирусная нагрузка сначала достигла обнаруживаемого уровня (50 копий/мл), а затем время, необходимое для достижения более высокого порога (часто 10 000 копий/мл), после чего участники возобновляют прием АРТ. Если тем, кто получает лечение, требуется больше времени для достижения этих пороговых значений по сравнению с контрольной группой, это указывает на то, что терапия замедляет восстановление вирусной активности. Исследования TVR часто используются для оценки методов терапии, нацеленной на резервуары, обычно они длятся всего несколько недель.

Исследования контрольных точек демонстрируют, насколько эффективно иммунная система участников контролирует ВИЧ самостоятельно. В этих гораздо более длительных исследованиях (до нескольких месяцев) исследователи позволяют вирусным нагрузкам участников достигать высоких уровней, имитируя острую фазу ВИЧ, чтобы проследить, сможет ли их иммунная система в дальнейшем снизить эту нагрузку. Порог для возобновления АРТ обычно устанавливается на высоком уровне (часто 100 000 копий/мл). Когда участники, получающие лечение, способны контролировать ВИЧ при более низких уровнях вирусной нагрузки и в течение более длительного времени, чем участники контрольной группы, это говорит о том, что терапия повышает их иммунитет против вируса.

Несмотря на то, что нет конкретных рекомендаций, определяющих, как планировать исследования с прерыванием лечения, группа ученых, занимающихся исследованием ВИЧ, встретилась в 2018 году, чтобы обсудить этические стороны и выработать методы для снижения риска. Прекращение АРТ во время этих исследований не просто подвергает участников риску длительных периодов определяемой, а в некоторых случаях и высокой вирусной нагрузки. Более высокие вирусные нагрузки также могут подвергать опасности и ВИЧ-отрицательных половых партнеров участников.

До сих пор в большинстве исследований риск снижался за счет небольшого числа участников и отсутствия контрольной группы, которая вместо лечения принимала неактивное плацебо. Включение контрольной группы важно, потому что это позволяет ученым сравнивать тех, кто принимает лекарства, с теми, кто находится на плацебо. Тем не менее научное сообщество обсуждало этичность использования контрольных групп в подобных испытаниях лекарств, потому что они подвергаются длительным периодам повышенной вирусной нагрузки в отсутствие каких-либо препаратов, даже экспериментальных.

Исследование

Доктор Лау и ее коллеги использовали данные предыдущих клинических испытаний для создания математических моделей, позволяющих оценить, как различные их параметры влияют на статистическую мощность испытания.

Статистическая мощность аналогична чувствительности. Например, тест на ВИЧ с чувствительностью 80% успешно идентифицирует вирус у 80% людей, которые на самом деле ВИЧ-положительны, но не выявит у остальных 20% ВИЧ-положительных людей. Когда клиническое испытание, оценивающее лечебную терапию, должно достигнуть статистической мощности в 80% (при условии, что терапия имеет реальную пользу для тех, кто ее принимает), в испытании будет 80-процентная вероятность обнаружить пользу и 20-процентная вероятность ее упустить.

Проще говоря, чем больше данных задействовано в испытании, тем большей статистической мощностью оно будет обладать. Такие факторы, как количество участников, число контрольных параметров, продолжительность испытания и частота анализов крови, влияют на статистическую мощность испытания.

Результаты пробного моделирования TVR

В отношении недавнего исследования TVR с участием 13 человек такая модель показала, что при мощности 80% исследование выявило бы только лечение со значительным снижением реактивации (от 70 до 80%). Чтобы исследование TVR выявило снижение реактивации на 30%, потребуется уже по 120 участников в группе терапии и в контрольной группе. Поскольку в большинстве исследований TVR задействовано малое число участников, они, вероятно, не устанавливают умеренных результатов терапии.

Может показаться нелогичным планирование исследования для выявления меньшего эффекта от лечения, когда конечной целью является поиск максимальной пользы (т. е. терапия, приводящая к 100% снижению реактивации). Тем не менее на начальных этапах поиска лекарства необходимо фиксировать даже умеренные результаты, чтобы решить, требует ли этот метод дальнейшего изучения.

Помимо рекомендации увеличить количество участников, команда предлагает использовать ретроспективные контрольные данные в дополнение к контрольным группам. Данные из предыдущих испытаний, в которых люди прерывали АРТ, могли бы повысить потенциал выявления умеренной пользы от лечения. Они смоделировали гипотетическое исследование TVR, в которое вошли 50 участников и 50 человек из контрольной группы. При мощности 80% эта конструкция может обнаруживать снижение реактивации до 43%. Добавление ретроспективных данных еще 150 участников позволило бы в том же испытании выявить снижение до 36%.

Такое моделирование также не показало практически никакого улучшения способности обнаруживать снижение реактивации при увеличении продолжительности испытаний TVR свыше пяти недель. После этого срока модель предсказала улучшение обнаружения не более чем на 1%. Точно так же они не обнаружили практически никакой пользы от проведения лабораторного мониторинга чаще, чем раз в неделю. Наблюдение за людьми два раза в неделю почти не помогло обнаружить снижение реактивации.

Ученые провели отдельный анализ для оценки максимального риска передачи ВИЧ во время исследований TVR на основе предыдущих данных. Они оценили максимальный риск передачи, предполагая, что участники занимались незащищенным сексом и что доконтактная или другие методы профилактики не использовались. Кроме того, если во время еженедельного мониторинга не сообщать пациенту показатель вирусной нагрузки сразу же, то участник, которому необходимо возобновить АРТ (если его вирусная нагрузка превысила 1000), скорее всего, отложит это до следующего еженедельного визита.

Было подсчитано, что в этом случае во время пятинедельного исследования TVR с порогом вирусной нагрузки 1000 для повторного начала АРТ максимальный риск передачи ВИЧ составил 3,6 на 1000 участников, занимающихся вагинальным сексом. При анальном сексе для вводящих партнеров максимальный риск составлял около 7 на 1000, а для принимающих партнеров — около 70 из 1000. Изменение схемы исследования, включающее экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновление АРТ в тот же день, снижает предполагаемый максимальный риск до 0,9, 1,8 и 18 на 1000 соответственно.

Результаты моделирования исследования по контрольным величинам

Исследования контрольных точек должны иметь достаточную статистическую мощность, чтобы отделять преимущества предлагаемой лечебной терапии от контроля после лечения. Используя результаты исследования CHAMP, ученые предположили, что исходный уровень контроллеров после лечения ниже 4%. Если целью исследования было определить увеличение количества контролеров до 20% (это означает, что терапия помогла людям, которые не являются естественными контроллерами, подавить вирус), их модель показала, что 24-недельное исследование со статистической мощностью 80% потребует участия 60 пациентов.

Из-за чрезвычайно высоких вирусных нагрузок в типичных исследованиях контрольных величин (до 100 000) авторы сравнили, как использование более консервативного порогового значения (1000) для возобновления АРТ повлияет на способность этих исследований обнаруживать увеличение числа контроллеров после лечения. CHAMP показало, что у 55% ​​контроллеров после лечения первоначальные всплески вирусной нагрузки не превышали 1000 копий/мл, и в дальнейшем они сохраняли вирусную нагрузку ниже этого порога.

Используя эти данные, Лау и Кромер предположили, что использование порога в 1000 копий маскирует 45% естественных контроллеров после лечения, что может помешать обнаружить, когда терапия усиливает иммунный контроль участников над ВИЧ. Чтобы восстановить статистическую мощность, потребуется больше участников. Как и в приведенном выше примере, при мощности 80% и цели выявления 20-процентного повышение числа контроллеров после лечения свыше базового уровня 4%, более низкий порог вирусной нагрузки потребует увеличить количество участников с 60 до 120 как в лечебных, так и контрольных группах.

Как и в случае исследований TVR, ученые также оценили максимальный риск передачи ВИЧ во время определения контрольных величин, используя те же предположения, что и описанные выше (отсутствие стратегий профилактики и экспресс-тестирования на вирусную нагрузку, незащищенный секс, недельная задержка перед возобновлением АРТ). Из-за гораздо большей продолжительности испытаний и высоких пороговых значений вирусной нагрузки (для этого они сослались на исследование контрольных величин, в котором использовали данные 50 000 человек) они оценили максимальный риск передачи ВИЧ как 13 случаев на 1000 при вагинальных половых контактах, около 25 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе, 214 на 1000 — крайне высокий — для принимающего партнера при анальном сексе.

Предлагаемая гибридная схема испытаний

Основываясь на собственном моделировании и оценках максимального риска передачи, ученые предлагают использовать гибридную модель для анализа прерывания лечения. В озвученной ими схеме прерывания будут начинаться с пятинедельного исследования TVR. Хотя оно, как правило, применяется, когда терапия нацелена на резервуары ВИЧ, у людей, отвечающих на терапию, направленную на усиление иммунитета, также будет наблюдаться более медленное восстановление вируса (если лечение было эффективным).

Начало испытания для оценки потенциального лечения с помощью исследования TVR подвергнет участников гораздо более коротким перерывам в лечении, что позволит исследователям определить, имела ли эта терапия достаточную эффективность, чтобы перейти к более длительному изучению заданных значений. Если медики согласятся с необходимостью дальнейшего исследования, а пациенты с вирусной нагрузкой ниже 1000 согласятся перейти к следующей фазе, они продолжат тщательное наблюдение в течение 24 недель или до тех пор, пока вирусная нагрузка участников не превысит 1000 копий/мл, после чего они возобновят АРТ.

Ученые рекомендуют провести экспресс-тестирование на вирусную нагрузку и возобновить АРТ в тот же день, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции. По их оценке, ограничение контрольной точки теми, кто уже демонстрирует контроль за вирусом, до вирусной нагрузки ниже 1000, снижение порога вирусной нагрузки для возобновления АРТ до 1000, ограничение продолжительности до 24 недель, а также включение тестирования по месту оказания медицинской помощи и возобновление АРТ в тот же день снижают максимальный риск передачи до 0,2 на 1000 при вагинальном сексе, до 0,35 на 1000 — для вводящего партнера при анальном сексе и до 3,1 на 1000 — для принимающего партнера при анальном сексе. И это значительное улучшение показателей по сравнению с оценкой, полученной в ходе традиционных исследований контрольных величин.

Если первоначальное исследование TVR показывает, что лечение не требует дальнейшего изучения (например, если не обнаружено позитивного эффекта), то ученые смогут избежать затрат на проведение длительного исследования контрольных величин.

Выводы

Ученые пришли к выводу, что в испытаниях лекарств недостаточно участников для обеспечения знаковой статистической мощности при умеренных результатах лечения. Поскольку чаще всего при испытаниях терапии также не используются контрольные группы, количественная оценка пользы лечения чрезвычайно сложна. Специалисты рекомендуют сотрудничать всем заинтересованным структурам для создания ретроспективной контрольной базы данных, которая позволила бы разработать схему испытаний, не полностью полагающуюся на контрольные группы плацебо. Тем не менее они отмечают, что задействование ретроспективных контрольных данных означает включение людей, которые с большей вероятностью начали АРТ во время хронической ВИЧ-инфекции, и тех, кто использует более старые схемы АРТ, которые могут действовать как искажающие факторы.

Тем не менее сокращение числа участников, получающих плацебо, снижение пороговых значений вирусной нагрузки, продолжительности испытаний и рисков передачи ВИЧ могут побудить большее число людей с ВИЧ участвовать в исследованиях с прерыванием лечения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 20 октября 2020 года N 1129н

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 г.

в Министерстве юстиции

11 ноября 2020 года,

регистрационный N 60847

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 года N 1129н

Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

I. Общие положения

1. Настоящие Правила утверждают порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства в целях предупреждения распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (далее соответственно - освидетельствуемый, обязательное медицинское освидетельствование).

2. Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:

доноры крови и (или) ее компонентов, биологических жидкостей, органов и тканей - при каждом взятии донорского материала;

работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций - при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 14, ст.1212; 2016, N 22, ст.3097.

4. Обязательное медицинское освидетельствование включает:

лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции;

предварительное (дотестовое) и последующее (послетестовое) консультирование освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;

выдачу освидетельствуемому официального документа о наличии или об отсутствии у него ВИЧ-инфекции медицинской организацией, проводившей обязательное медицинское освидетельствование.

5. Необходимым предварительным условием проведения обязательного медицинского освидетельствования является дача освидетельствуемым информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48 ст.6724; 2019, N 10, ст.888).

Информированное добровольное согласие заполняется на бумажном носителе в двух экземплярах либо формируется в форме электронного документа.

6. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в той же или в другой медицинской организации, указанной в пункте 3 настоящих Правил, по своему выбору и независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

7. Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статья 80 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2018, N 53, ст.8415.

8. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском освидетельствовании на выявление ВИЧ-инфекции, составляют врачебную тайну.

Статья 13 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48 ст.6724; 2020, N 14, ст.2023).

II. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

9. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде заболевания) (далее - тестирование).

10. Стандартным методом тестирования служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (далее - ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа (далее - ИХЛА).

Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

У детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде заболевания, для подтверждения диагноза и своевременного назначения антиретровирусной терапии может быть использовано определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.

11. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ состоит из следующих этапов:

подтверждение результатов скринингового исследования в лаборатории уполномоченной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по ВИЧ-инфекции (далее - референс-лаборатория).

12. На этапе скринингового исследования с помощью ИФА или ИХЛА осуществляется определение у освидетельствуемого антител к ВИЧ.

В случае, если получен положительный результат в ИФА или ИХЛА, анализ проводится последовательно еще два раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки).

В случае, если получены два положительных результата из трех анализов, сыворотка считается первичноположительной и направляется в референс-лабораторию для дальнейшего исследования.

Доноры крови и (или) ее компонентов, биологических жидкостей, органов и тканей, у которых по результатам скринингового исследования сыворотка считается первичноположительной, направляются для дальнейшего прохождения медицинского освидетельствования в центр профилактики и борьбы со СПИД в субъекте Российской Федерации.

13. На этапе подтверждения результатов скринингового исследования в референс-лаборатории осуществляется повторное исследование первично положительной сыворотки в ИФА или ИХЛА с использованием второй тест-системы другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов.

При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется с использованием третьей тест-системы, отличающейся от первой и второй тест-систем по составу антигенов, антител или формату тестов.

Используемые вторая и третья тест-системы должны иметь аналогичные и более высокие аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) по сравнению со скрининговой тест-системой.

В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител/антигенов ВИЧ.

При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте.

Результаты, полученные в подтверждающем тесте (в иммунном или линейном блоте), интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.

14. В целях обеспечения контроля и учета исследований, проведенных в лаборатории, исследования в референс-лаборатории должны осуществляться в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое исследование.

Фото: Narendra Shrestha / EPA / ТАСС

Почему ВИЧ сложно лечить

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает хроническое инфекционное заболевание, прогрессирующее без лечения. Это один из уникальных вирусов, которые поражают клетки иммунной системы — так называемые CD4+ Т-лимфоциты, функция которых состоит в распознавании и уничтожении чужеродных для организма агентов.

Без лечения ВИЧ-инфекция медленно прогрессирует, истощая иммунную систему организма. Через 5–10 лет после инфицирования начинается стадия вторичных проявлений, когда у ВИЧ-положительного развиваются другие сопутствующие заболевания.

Профилактика: значимое снижение рисков инфицирования ВИЧ

Доконтактная профилактика (ДКП или PrEP) — это прием неполной схемы тех же препаратов, которые принимают люди, живущие с ВИЧ: сочетания тенофовир + эмтрицитабин или тенофовир + ламивудин.

Если препараты ДКП успели попасть в организм заранее, то при проникновении в него вируса вещества ДКП убивают ВИЧ еще до того, как тот успеет закрепиться в теле человека. Препараты нужно принимать ежедневно в одно и то же время.

Защита, которую обеспечивает PrEP при правильном приеме таблеток, — почти 100%. Требуется консультация и контроль врача.

В экстренных случаях, когда есть риск заболевания после незащищенного контакта с инфицированным, используют постконтактное лечение (ПКП, PEP). Это месячный курс терапии. При быстром начале лечения в течение первых 24–72 часов есть высокие шансы избежать инфицирования. Но эти шансы никогда не равны 100%.

Лечение ВИЧ: антиретровирусная терапия

Основной способ взять ВИЧ-инфекцию под контроль — антиретровирусная терапия. Она включает в себя препараты, останавливающие жизненный цикл ВИЧ на разных этапах.

Антиретровирусная терапия меняет качество жизни пациентов с ВИЧ:

  • останавливает размножение вируса;
  • позволяет иммунной системе самой восстановиться;
  • предотвращает передачу ВИЧ половому партнеру;
  • позволяет женщине родить детей без вируса.

Ученые доказали, что ВИЧ-положительный человек, принимающий эффективную терапию, не может передать вирус при незащищенных сексуальных контактах.

Прорыв 2021 года в лечении ВИЧ — регистрация первых инъекционных форм антиретровирусной терапии на рынках Канады, США и Европы. В ближайший год эта форма должна появиться в России. Исследования доказали эффективность терапии при однократных инъекциях каждые 1–2 месяца (вместо ежедневного приема терапии). Следующее поколение лечения — инъекционный препарат с введением один раз в полгода. Потенциально эти же лекарства можно будет использовать для снижения риска инфицирования с той же продолжительностью действия.

Исследования новых методов лечения ВИЧ: генетические ножницы

Известные случаи излечения от ВИЧ связаны с пересадкой костного мозга от доноров с мутацией генов CCR5, делающих носителей этой мутации неуязвимыми для ВИЧ. В настоящее время ученые отслеживают состояние еще 38 пациентов с ВИЧ, которым был трансплантирован устойчивый к вирусу материал.

Этот метод не может быть масштабирован по двум причинам: ущерб для здоровья от трансплантации несоизмеримо выше, чем от ВИЧ-инфекции (излечившиеся пациенты проходили процедуру не в связи с ВИЧ, а из-за онкологических заболеваний), а сама мутация не может служить надежной защитой перед быстро мутирующим вирусом, новые штаммы которого могут стать невосприимчивы к этой естественной защите.

Тем не менее случаи излечения именно этим путем создали значительное поле для исследований: на их основе появились как возмутивший общественность эксперимент на генетически модифицированных детях, итог которого общественности неизвестен, так и испытание метода редактирования гена CCR5 в организме живого человека, которое завершатся в Санкт-Петербурге в 2022 году.

Разработки вакцин от ВИЧ

Эффективной вакцины против ВИЧ не существует — пока.

За все время в клинических исследованиях испытывали более 40 вакцин. Максимальный эффект в сокращении новых случаев ВИЧ — только 25%. Созданию вакцины препятствует особенность жизненного цикла ВИЧ и его высокая изменчивость — особенно его внешней оболочки. Это позволяет вирусу быстро обходить искусственный иммунитет.

Продолжается исследование бельгийской вакцины Mosaico. В 2022 году планируется публикация исследования перспективной кадидатной вакцины HIVconsvX от Оксфордского университета.

Фото:EPA / ТАСС

Диагностика: шесть видов анализов

Рынок средств диагностики ВИЧ активно растет. Согласно исследованию американского агентства GMI, к 2024 году объем мирового рынка средств диагностики ВИЧ превысит $5 млрд.

Диагностика включает скрининг и подтверждающие тесты для проверки на заболеваемость ВИЧ-1, 2 и группы О. Эти тесты имеют основное применение для скрининга и дифференциации различных групп и подтипов вируса иммунодефицита человека. Благодаря технологическому развитию стали доступны экспресс-тесты на уровень клеток CD4, нуклеиновые кислоты NAT, антиген p24 и диагностика для новорожденных EID.

Антитела к ВИЧ появляются после начала активного размножения вируса. Они обычно обнаруживаются в сыворотке крови через 6–12 недель после инфицирования. Тесты на антитела ВИЧ высоко надежны при относительно низкой стоимости.

При определении антигена p24 в крови ВИЧ-инфекция может быть выявлена раньше, чем традиционными тестами для определения антител. Тесты на антиген имеют низкую чувствительность. Они не дают ложноположительных результатов, но возможны ложноотрицательные. То есть отрицательный результат не исключает инфицирование, а положительный — подтверждают с помощью тестов на антитела. Тест на антиген p24 всегда применяется вместе с тестами на антитела.

  • Тесты на ВИЧ четвертого поколения

В тестах четвертого поколения объединили разные технологии, чтобы обнаружить как антиген p24, так и антитела. Тесты четвертого поколения менее дорогие, чем NAT. Широко распространены в России.

  • Тесты на нуклеиновые кислоты (NAT\NAAT)

Определяет наличие и количество ВИЧ в миллилитре крови и других биологических жидкостях. Имеет высокую точность и стоимость, для скрининга не применяется. Используется для определения вирусной нагрузки у ВИЧ-положительных пациентов.

Этот тест не выявляет ВИЧ, а служит для измерения уровня клеток CD4 или Т-лимфоцитов — показатели, важные для для качества жизни пациентов с ВИЧ. Это белые клетки крови, предназначенные для распознавания болезнетворных организмов в нашем теле, которые должны уничтожаться иммунной системой. Снижение уровня CD4-клеток ниже 200 означает очень серьезные нарушения иммунной системы.

Эпидемия ВИЧ началась раньше пандемии коронавируса. Согласно UNAIDS, в 2020 году во всем мире насчитывалось не менее 37,6 млн пациентов с ВИЧ. Но главный тренд — за последние десятилетия инновации существенно изменили качество и продолжительность их жизни, а доступность диагностики и лечения снизили смертность на 61% по сравнению с максимумом в 2004 году. Также с 1996 года более чем на 30 лет выросла общая продолжительность жизни человека с ВИЧ при условии раннего обнаружения и использования терапии.

Подробнее о подходах к лечению и о том, как инновации продолжают улучшать качество жизни с ВИЧ, расскажут ученые-медики из разных стран на онлайн-конференции PROHIV 2021, которая пройдет 20–21 сентября.

С 2010 года ситуация с ВИЧ в мире существенно изменилась. Диагностику теперь можно провести за 15 минут, антиретровирусная терапия не означает, что человеку придется принимать десятки таблеток ежедневно. Ну и, конечно, доказательство, что при неопределяемой вирусной нагрузке нельзя передать вирус партнеру. Более того, мировые ученые разработали несколько разных методов, которые, предположительно, могут привести к полному излечению заболевания. Российские эксперты в сфере ВИЧ рассказали СПИД.ЦЕНТРу, что еще изменилось за 10 лет и чего нам ожидать в дальнейшем.


Вадим Покровский, академик РАН, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

За прошедшее десятилетие человечество узнало, что антиретровирусные препараты могут использоваться не только для лечения, но и для профилактики. Начиная с 2010 года зарубежные ученые снова и снова подтверждали: если человек, живущий с ВИЧ, каждый день принимает АРВ-терапию, риск того, что вирус передастся партнеру, стремится к нулю.

Еще одно важное открытие последнего десятилетия — чтобы начать лечение, не нужно ждать, пока появится угроза развития СПИДа. Нужно начинать принимать терапию как можно раньше, и это заметно улучшает медицинский прогноз.

Правда, российские показатели хуже общемировых. За десять лет количество людей с диагностированной ВИЧ-инфекцией выросло больше чем в два раза. Всего лишь половина из них получает лечение. Конечно, каждый год растет число людей, получающих терапию, но и количество диагностированных случаев непрерывно увеличивается. При этом госфинансирование лекарственного обеспечения в последние годы или вообще не увеличивалось, или увеличивалось незначительно. Впрочем, сейчас Госдума рассматривает проект государственного бюджета на следующие годы, и предполагается, что финансирование закупок АРВТ-препаратов увеличится с 20,5 миллиарда рублей до 29 миллиардов.

В России произошли и другие многообещающие изменения. Шестого июня опубликовали указ президента о стратегии развития здравоохранения до 2025 года. В нем было четко сформулировано: ВИЧ-инфекция — это национальная угроза. Значит, правительство признало важность этой проблемы и готово принимать меры. Надеюсь, это приведет к результатам и настанет момент, когда все россияне, живущие с ВИЧ, будут получать терапию.

В России научные исследования в области лечения и профилактики ВИЧ финансируются не очень хорошо. Но за рубежом появляется много новых разработок: прямо сейчас идут исследования в области генной терапии ВИЧ-инфекции. Это очень перспективное направление, которое в будущем может позволить нам полностью излечивать людей от ВИЧ — так, чтобы не надо было принимать препараты всю жизнь. Также сейчас идет испытание препаратов пролонгированного действия — например, инъекций, которые действуют несколько месяцев. Думаю, в ближайшие пять лет такое решение появится на рынке. Также на стадии клинических испытаний находятся вакцины, защищающие от ВИЧ — опыты на животных уже показали хорошие результаты. Путь от испытаний до практического использования довольно долгий. Но, думаю, в ближайшие годы нас ждет большой прорыв.


Если говорить о научных достижениях последнего десятилетия, то тут есть три важных момента. Во-первых, благодаря появлению дженериков цены на АРВТ-препараты снизились как в России, так и во всем мире. Второе — трехкомпонентная схема теперь доступна в одной таблетке. Это значительно повышает приверженность пациентов к терапии. Третье — это появление новых разработок, которые сейчас проходят испытания. Например, препаратов пролонгированного действия, которые вводят инъекционно один раз в месяц. Исследования показывают хорошие результаты, так что, возможно, уже скоро такая терапия станет доступна.

Что касается России, то у нас заметно выросла степень информированности и уровень профилактики. В 2016 году в России приняли Государственную стратегию противодействия ВИЧ-инфекции до 2020 года. Этот документ готовился в сотрудничестве с экспертами и общественными организациями. Именно благодаря нему в регионах теперь ведется работа по противодействию ВИЧ. Все больше людей попадают в систему профилактики и диагностики. В прошлом году больше 37 миллионов человек в России прошли тестирование на ВИЧ. Кстати, сами методы тестирования стали проще и быстрее — теперь можно заказать в интернете экспресс-тест и сделать его дома самостоятельно или прийти в центр СПИД и узнать свой результат за 15 минут.

Еще в России ВИЧ-инфекция практически перестала передаваться вертикальным путем, то есть от матери ребенку. Меньше 2 % заражений сегодня происходят этим путем.

по теме


Эпидемия

Еще одна проблема — во многих регионах финансирование используется только для профилактики среди общего населения. Ключевые группы остаются неохваченными. Не хватает социально ориентированных НКО, которые работали бы с наркопотребителями, секс-работниками и мужчинами, практикующими секс с мужчинами. Появилась и новая опасность — все больше людей употребляют психоактивные вещества, которые растормаживают сексуальное поведение. Часто это приводит к незащищенному сексу и — как результат — к новым заражениям.

Есть и огромная проблема российской наркополитики — она совершенно негуманна к потребителям. Люди, которые находятся в зоне риска, боятся обращаться за помощью, проходить лечение и профилактику. Они боятся, что их отправят либо в тюрьму, либо в реабилитационный центр. За продажу наркотиков дают огромные сроки — иногда больше, чем за убийство. Все это не дает полноценно заниматься информированием и профилактикой среди потребителей наркотиков. Думаю, в России давно уже назрела гуманизация 228 уголовной статьи и смягчение государственной антинаркотической стратегии.


Елена Орлова-Морозова, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Московского областного центра борьбы со СПИДом

Если раньше АРВ-терапию назначали в зависимости от уровня количества клеток СД4, то теперь медицина изменила подход. В 2012 году в разных странах начала применяться стратегия Test & treat, направленная на увеличение охвата лечением и на борьбу с эпидемией. Важная часть этой стратегии — раннее начало антиретровирусной терапии, то есть не позднее чем через неделю после выявления ВИЧ.

В 2015 году в 35 странах провели важнейшее исследование под названием START. Результаты показали: раннее начало терапии дает лучшие прогнозы, чем отсроченное. Преимущества наблюдались во всех возрастных группах как по оппортунистическим заболеваниям, так и по сопутствующим. Когда результаты исследования обнародовали, показания к раннему началу АРВ-терапии внесли в большинство клинических рекомендаций по всему миру, в том числе и в рекомендации ВОЗ.

В 2016 году появились результаты еще одного важного международного исследования — PARTNER. Оно в очередной раз доказало важность раннего начала терапии. Результаты показали: в гомосексуальных и гетеросексуальных парах, где один из партнеров живет с ВИЧ, передачи вируса не происходит, если партнер с вирусом принимает АРТ-препараты и у него неопределяемая вирусная нагрузка.

За 10 лет изменилась и сама терапия. Она стала менее токсичной. Основные акценты при разработке препаратов делаются на устойчивость к появлению мутаций и резистентности, а также на удобство приема — чтобы сохранялись качество жизни пациента и приверженность к лечению.

В странах с хорошим доступом к АРВ-терапии появилось старшее поколение пациентов — теперь ⅔ людей, живущих с ВИЧ, старше 60 лет. Они смогли дожить до такого возраста благодаря лечению. В таких странах есть новое направление в ведении пациентов — Aging with HIV. На первом месте — проблемы сопутствующих заболеваний, их профилактики, межлекарственных взаимодействий АРВТ и сопутствующей терапии.

Сейчас в России регистрируются новые препараты из тех, что применяются в мире. Но доступ к новым и качественным препаратам сильно ограничен. Курс на импортозамещение позволяет увеличивать охват лечением, но сокращает доступ к современным комбинированным формам АРВТ, которые помогли бы снизить нагрузку таблетками и улучшить качество жизни пациентов. По-прежнему основными препаратами первой линии остаются препараты из группы ННИОТ (ненуклиозидных ингибиторов обратной транскриптазы). Но есть надежда, что в ближайшие годы что-то поменяется и мы перейдем к более широкому применению ингибиторов интегразы, которые сейчас считаются главными препаратами первой линии терапии.

Из положительных изменений — у нас появилась государственная стратегия противодействия ВИЧ-инфекции. Это значит, что мы признали проблему и понимаем, что в этом направлении нужно работать. Правда, уровень стигматизации людей с ВИЧ остается высоким. Также людей стигматизируют по их принадлежности к той или иной ключевой группе — например, наркопотребителей или МСМ. Это ограничивает доступ к ключевым группам и мешает им получать медицинскую помощь. Очень важно, чтобы НКО, работающие с уязвимыми группами, поддерживались на уровне государства. Еще нужно, чтобы было достаточно препаратов с высоким барьером резистентности и минимальными межлекарственными взаимодействиями. Если эти условия будут выполнены, то, возможно, мы сможем эффективно тестировать и лечить людей из основной ключевой группы — тех, кто употребляет наркотики внутривенно. А это может привести к заметному уменьшения количества новых случаев заражения ВИЧ.


Евгения Жукова, врач-эпидемиолог Московского областного центра по борьбе со СПИДом

С 2015 года изменилось законодательство относительно иностранцев с ВИЧ и их нахождения в стране. Эти изменения очень важны: теперь иностранные граждане с ВИЧ могут довольно быстро получить вид на жительство и гражданство, если они состоят в браке с россиянами, или у них здесь есть родственники. Раньше в таких случаях они получали отказ: человек, живущий с ВИЧ, подлежал депортации с территории страны, а его родным приходилось обращаться в Конституционный суд и ЕСПЧ. Я знаю случай, когда пациент потратил около 12 лет, чтобы оформить гражданство. И только благодаря новому закону он наконец-то добился своей цели.

К сожалению, до сих пор существует законодательная норма о нежелательном пребывании иностранцев с ВИЧ на территории России. Мигранты не могут получать лечение в РФ. Для женщин-мигранток, как правило, не проводят профилактику передачи инфекции от матери ребенку во время беременности. Риск рождения детей с ВИЧ из-за этого растет. И все это — потому что у нас нет законных путей выдачи препаратов людям без российского гражданства. Эту ситуацию нужно исправлять, у иностранцев должна быть возможность лечиться в России. Это уменьшит количество новых случаев получения инфекции как среди самих мигрантов, так и среди россиян — особенно в регионах с высокой миграционной нагрузкой.

За прошедшее десятилетие произошло еще одно важное изменение в российском законодательстве. В 2017 году женщина, живущая с ВИЧ, пыталась официально усыновить ребенка, которого с помощью искусственной инсеминации выносила и родила для нее ее собственная сестра. Суд запретил ей усыновление. Но в 2018 году Конституционный суд России признал это решение незаконным, а в следующем году в Семейный кодекс РФ внесли изменения, которые позволили людям с ВИЧ усыновлять детей. Правда, на сегодняшний день это касается только тех детей, которые приходятся родственниками этим людям или ранее уже проживали в этих семьях. Усыновлять или брать под опеку неродных детей по-прежнему запрещено.

Читайте также: