Нозокомиальный сепсис что это такое

Обновлено: 27.03.2024

Генерализованные воспалительные осложнения являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. О первых итогах и перспективах развития специализированной помощи в Санкт-Петербурге рассказывают президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, заслуженный деятель науки РФ, профессор хирургии Военно-медицинской академии Игорь Александрович Ерюхин и руководитель Центра по лечению хирургического сепсиса, профессор, д-р мед. наук Сергей Алексеевич Шляпников.

Быстрое развитие, условно-патогенная флора, неспецифичность клинической картины на фоне перенесенного оперативного вмешательства или травмы - вот те признаки, которые зачастую ставят в тупик не только начинающего доктора, но и опытного клинициста. Изучением патогенеза хирургического сепсиса, разработкой принципов его лечения занимались выдающиеся отечественные и зарубежные хирурги, представители различных хирургических школ, в том числе и в Санкт-Петербурге: В.А. Опель, Н.Н. Петров, А.П. Колесов, М.И. Лыткин и многие другие. Определенным этапным моментом можно считать создание Республиканского противосепсисного центра в Тбилиси под руководством профессора В.Г. Бочоришвили, опыт работы которого в значительной мере продвинул наши представления о сепсисе, методах его лечения. Можно только сожалеть, что распад СССР привел к утрате не только экономических связей, но и научных.

Качественно новый этап развития наших представлений о сепсисе начался в 1991 году, после того как в США состоялась Согласительная Конференция, посвященная определению сепсиса и его диагностических критериев. По прошествии семи лет можно полагать, что, по всей видимости, это первая удачная попытка введения единой классификации генерализованных воспалительных процессов, позволяющая проводить сравнительный анализ результатов лечения сепсиса в различных лечебных учреждениях. Несмотря на развитие научных представлений о сепсисе, вопросы диагностики и лечения сепсиса в хирургии остаются до настоящего времени предметом, требующим специального изучения. Проблема, в связи с ее важностью и актуальностью, всегда находилась в центре внимания многих хирургов, в том числе и в Военно-медицинской академии, где в конце 70-х годов было сформировано отделение раневой инфекции в клинике военно-полевой хирургии. Работами его сотрудников в период с середины 80-х до 1995 года был разработан и апробирован в клинической практике алгоритм лечения больных с хирургическим сепсисом. В основу его было положено три принципа:

  • система функционального компьютерного мониторинга;
  • рационально построенная антибактериальная терапия;
  • использование современных принципов лечения местного инфекционного процесса.

Система функционального компьютерного мониторинга пoзвoляeт наглядно (графически) и количественно оценивать динамику развития септического процесса, что создает принципиальную возможность отслеживать эффективность проводимой противосепсисной терапии, тех или иных лечебных мероприятий и манипуляций. Реализуется принцип проведения лечения в виде "диалога с организмом больного".

Чрезвычайно важное значение в структуре алгоритма придается рационально построенной антибактериальной терапии. Под этим мы понимаем использование на первом этапе лечения больного (после поступления в клинику) эмпирической антибактериальной терапии, основывающейся на данных эпидемиологического обследования стационара и локализации патологического процесса. При этом учитываются все современные принципы эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра дейсгвия. Мы предпочитаем использование комбинаций цефалоспоринов 1-2 поколения (цефазолина, цефамандола) с аминогликозидами - как правило, гентамицин. В особо тяжелых случаях мы начинаем антибактериальную терапию с ипользования цефалоспоринов 4 поколения - цефепим, или карбапенемов - тиенам, меронем. После верификации возбудителя назначается переход на препараты узкого спектра действия, а также возможна быстрая замена парентерального способа введения на энтеральный. Говоря о системной противосепсисной терапии нельзя не упомянуть принципиально новый, разработанный в Санкт-Петербурге, весьма перспективный метод лечения сепсиса - цитокиновая терапия с использованием отечественного препарата - "Ронколейкин". Использование этого метода, до сих пор не получившего достаточного научного освещения и теоретического обоснования, в ряде случаев оказывало выраженный лечебный эффект.

В результате клинической апробации разработанного алгоритма на базе клиники военно-полевой хирургии летальность при развитии хирургического сепсис-синдрома снизилась на 21% (по литературным данным - на 30-35%). К сожалению, наступление в стране экономического кризиса и ведомственные рамки не позволили развернуть городской центр по лечению хирургического сепсиса в стенах Военно-медицинской академии.

Накопленный в стенах клиники военно-полевой хирургии положительный опыт лечения этой крайне тяжелой категории больных позволил организовать с 1 октября 1997 года Городской Центр по лечению хирургического сепсиса на базе многопрофильной Елизаветинской больницы. Следует подчеркнуть, что создание этого Центра состоялось только благодаря усилиям Управления лечебно-профилактической помощи Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и службы Главного хирурга Комитета. В качестве основных задач Центра были сформулированы следующие:

  • лечение больных на койках Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и консультации их в других стационарах;
  • разработка принципов оказания специализированной помощи больным с сепсис-синдромом и септическим шоком;
  • организация консультативной и методической помощи врачам стационаров по диагностике и лечению сепсис-синдрома и септического шока;
  • проведение лекций и семинаров в лечебных учреждениях с целью утверждения единого методического подхода к профилактике, диагностике и лечению генерализованных воспалительных осложнений;
  • научное изучение проблемы генерализованных воспалительных осложнений;
  • дальнейшая разработка и совершенствование системы лечения сепсиса и сепсис-синдрома на основе передовых достижений отечественной и зарубежной науки.

За период с 1 октября 1997 года по 1 сентября 1998 года в Центре находилось на лечении 128 больных с хирургическим сепсисом, проведено 627 консультаций больных. Произведенный тщательный анализ работы Центра показал, что руководством Комитета по здравоохранению был сделан правильный шаг по созданию специализированной службы лечения хирургического сепсиса, основанной на передовых научных разработках, о чем, в частности, свидетельствует возрастающее количество консультаций и переводов из других лечебных учреждений. Следует отметить, что полученный опыт высветил и ряд организационных проблем в работе Центра. Одной из них, конечно, является отсутствие круглосуточной дежурной и консультативной службы. По данным отчета, количество консультаций в вечернее и ночное время составило 39%, однако переводы могли производиться лишь в дневное время, когда надобность в них уже, зачастую в результате наступления неблагоприятного исхода, отпадала.

Анализируя структуру хирургического сепсиса можно отметить, что он развивается в 44% у больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей. Перевод таких больных в стационар, где не предусмотрена концентрация этой категории больных, несомненно, приведет к изменению структуры штаммов госпитальных возбудителей и справедливой обеспокоенности администрации. В связи с этим, конечно же, становится актуальным вопрос о внедрении всех составляющих алгоритма лечения больных с хирургическим сепсисом в практику профильного стационара, занимающегося лечением больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей, что может быть реализовано уже в ближайшее время на новой клинической базе Центра по лечению хирургических инфекций города.

Создание в начале 90-х годов на базе городской больницы №5 Центра по лечению хирургических инфекций - одно из существенных достижений здравоохранения нашего города - послужило мощным стимулом в развитии лечебной, научной и учебной деятельности в области хирургической инфекции. К сожалению, отсутствие достойной материальной базы сдерживает дальнейший прогресс Центр. В настоящее время, благодаря усилиям Комитета по здравоохранению Администрации города, завершается процесс реконструкции новой клинической базы Центра - бывшей больницы им. Коняшина (Московский, 104). Совместная работа двух центров - Центра по лечению хирургических инфекций и Центра по лечению хирургического сепсиса - явилось бы новым качественным этапом в лечении различных видов хирургической инфекции.

Нам представляется, что практическая реализация алгоритма применительно к различным видам хирургического сепсиса, его дальнейшая разработка и усовершенствование, а также использование новых препаратов и возможностей для лечения больных - это путь, который позволит создать в Санкт-Петербурге стройную систему оказания специализированной помощи этой крайне тяжелой категории больных.

Сепсис (инфекционное заражение крови) – это тяжелое патологическое состояние, которое описывается, как нахождение возбудителя (микроба или грибков) в крови.

Развитие септического процесса является опасным для жизни состоянием и при несвоевременном лечении может приводить к гибели человека.

Возбудителями могут становиться микробы или патогенные грибки. Основными микробными агентами являются:

  • синегнойная палочка, патогенные штаммы стафилококка,
  • патогенные штаммы кишечной палочки,
  • пневмококк, менингококк, клебсиелла,
  • туберкулезная микобактерия,
  • в редких случаях может возникать сепсис, вызванный грибками Candida или другими видами грибков.

Процесс развивается в случае снижения общей сопротивляемости организма к инфекции, истощения иммунной системы хроническими инфекционными процессами или наличием гнойных очагов, в случае снижения защитной функции естественных барьеров – кожи, кишечника, легких.

В результате организм не может локализовать и уничтожить микробы, они беспрепятственно проникают в кровь, в то время как в крови, за счет нарушения иммунитета, снижено количество бактерицидных компонентов и иммунных клеток.

В каждом конкретном случае очаги первичной инфекции могут быть разными – от кариозных зубов и миндалин, до абсцессов в брюшной полости и гнойных ран кожи.

Обычно сепсис возникает

  • при диабете,
  • при онкологических заболеваниях,
  • при рахите или иммунодефицитах (врожденных или приобретенных),
  • при тяжелых травмах или ожогах,
  • при длительном приеме иммуносупрессоров или в случае длительной рентгено- и химиотерапии.

Выделяется несколько видов сепсиса, отличающихся по механизму развития и типам возбудителей:

  • Кожный сепсис - очаги инфекции первично возникают на коже (ожоги, раны, гнойные процессы).
  • Ротовой (оральный) сепсис - первичные очаги расположены в полости рта или глотке (кариозные полости, пульпиты, остеомиелиты челюсти, миндалины, заглоточные абсцессы).
  • Акушерский (гинекологический) с первичными очагами в матке или половой сфере после родов, при воспалительных процессах малого таза.
  • Отогенный сепсис, с первичным очагом в области среднего уха или рядом с ним.
  • Хирургический (диагностический) - возникает после оперативных вмешательств с заносом инфекции или после проведения диагностических манипуляций.
  • Криптогенный, с неизвестным или невыясненным первичным очагом заражения.
  • Внутрибольничный сепсис - особое состояние, характеризующееся инфицированием опасными штаммами микробов, устойчивых к терапии.

В отличие от обычных инфекций, сепсис имеет особенные условия протекания. Для него характерно:

  • Обязательное наличие первичного очага, пусть даже и невыясненного, но он имеется всегда. Причем, этот очаг должен быть тесно связан с кровеносными или лимфатическими путями.
  • При сепсисе возбудитель должен многократно проникать в кровь (это состояние называют септицемией).
  • Характерно формирование вторичных инфекционных очагов, в которых размножается возбудитель и вновь проникает в кровь (септикопиемия).
  • Организм не в состоянии обеспечить должный иммунный ответ на инфекцию и активизировать защитные реакции клеток и тканей против возбудителей.

Только при наличии всех этих условий выставляется диагноз сепсиса.

Признаки сепсиса во многом зависят от первичного очага и типа возбудителя, но для септического процесса характерно несколько типичных клинических симптомов:

  • сильные ознобы,
  • повышение температуры тела (постоянное или волнообразное, связанное с поступлением в кровь новой порции возбудителя),
  • сильная потливость со сменой нескольких комплектов белья за сутки.

Это три основных симптома сепсиса, они являются наиболее постоянными проявлениями процесса. К ним в дополнение могут быть:

  • бледность кожи и слизистых, восковой цвет лица,
  • усталость и безучастность пациента, изменения в психике от эйфории до сильной апатии и ступора,
  • впалые щеки с сильно выраженным румянцем на щеках на фоне общей бледности,
  • кровоизлияния на коже в виде пятен или полосок, особенно на руках и ногах,
  • герпесоподобные высыпания на губах, кровоточивость слизистых,
  • нарушение дыхания, снижение давления,
  • уплотнения или гнойнички на коже,
  • уменьшение объема мочи.

Процесс может развиваться по следующим сценариям:

  • молниеносно – развивается за 1-3 суток,
  • остро - развивается спустя 4-60 суток с момента формирования первичного очага,
  • подостро - течение длится от двух до шести месяцев,
  • хронически - длится более полугода,
  • рецидивирующе - чередуются периоды развития сепсиса с периодами полного здоровья.

Диагноз устанавливается при наличии типичной картины сепсиса с подтверждением его лабораторными данными.

Производится посев крови и отделяемого из очагов воспаления. Проведение посевов с обнаружением возбудителя должно быть многократным, так как у возбудителей существуют жизненные циклы, а проведение терапии может существенно изменять картину крови и уровня микроба в ней.

При обнаружении в крови и содержимом первичного очага аналогичных микробов, диагноз подтверждается.

Для уточнения лечения проводится еще и определение чувствительности микробов к антибиотикам.

Кроме того, проводятся общий анализ крови с выявлением воспалительной картины, биохимический анализ крови с выявлением воспалительных сдвигов, газовый состав, электролитный состав и ее свертываемость.

Проводят рентген грудной клетки, УЗИ внутренних органов с поиском первичных очагов инфекции.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Сепсис лечится только в инфекционном или терапевтическом стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Принципы лечения аналогичны лечению других очагов инфекции, но учитываются общее тяжелое состояние и риск летального исхода.

  • антибиотики в максимальных дозах с учетом чувствительности, внутривенно.
  • проводят активную борьбу с токсикозом,
  • активизируют собственную иммунную систему, корректируют нарушенные процессы жизнедеятельности.

Необходимо создание покоя и изоляции, назначается особая диета, в случае тяжелого состояния – искусственное внутривенное питание.

Важно удаление инфекции из первичного очага, применение двух и более антибиотиков иногда в сочетании с гормонами.

При необходимости больным производят вливание плазмы крови, гамма-глобулина и глюкозы.

При формировании вторичных гнойных очагов необходимо их хирургическое лечение – вскрытие абсцессов, удаление гноя и промывание ран, иссечение пораженных участков.

Не смотря на все мероприятия, прогноз при сепсисе серьезный – летальность достигает 60%, инвалидизация после перенесенного сепсиса также довольно высока.

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные инфекции

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Внутрибольничные инфекции

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Mikita Salavei at OHDSI

sepsis / J.A. Lorente, J.C. Marshall // Shock (Augusta, Ga.). – 2005. – Vol. 24, suppl 1. – P . 107–119.

33. Van der Poll, T . & Opal, S.M. Host-pathogen interactions in sepsis / T . van der Poll, S.M. Opal //

44. Cockerill, F .R., 3rd et al. Optimal testing parameters for blood cultures / F .R. Cockerill 3rd et

45. Lee, A. et al. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? /

cultures / E.J. Baron, J.D. Scott, L.S. Tompkins // Clinical infectious diseases: an o cial publication

nares / D.M. W olk et al. // Journal of clinical microbiology. – 2009. – V ol. 47, № 3. – P . 758–764.

59. Josefson, P . et al. Evaluation of a commercial multiplex PCR test (SeptiFast) in the etiological

-a retrospective analysis in 75 critically ill children / E. T schiedel et al. // Klinische Pädiatrie. –

C.E. Ventetuolo , M.M. Levy // Clinics in chest medicine. – 2008. – Vol. 29, № 4. – P . 591–603, vii.

64. Faix, J.D. Biomarkers of sepsis / J.D. F aix // Critical reviews in clinical laboratory sciences. –

68. Jensen, J.U. et al. Procalcitonin increase in early identi cation of critically ill patients at high risk

of mortality / J.U. Jensen et al. // Critical care medicine. – 2006. – V ol. 34, № 10. – P . 2596–2602.

72. Uzzan, B. et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after

analysis of prospective cohorts / J. Rodríguez-Baño et al. // Clinical infectious diseases: an o cial

112. Russell, J.A. et al. V asopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock /

120. Jansen, T.C. et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter ,

124. Patel, G.P . & Balk, R.A. Systemic steroids in severe sepsis and septic shock / G.P . Patel, R.A. Balk //

130. Liumbruno, G. et al. Recommendations f or the transfusion of plasma and platelets / G. Liumbruno

133. F orceville, X. et al. E ects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a

134. Leibovici, L. et al. L ong-term survival following bacteremia or fungemia / L. Leibovici et al. //

135. Lillie, P .J. et al. Long-term mortality following bloodstream infection / P .J. Lillie et al. //

Objective To provide an update to the original Surviving Sepsis Campaign clinical management guidelines, “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,” published in 2004.

Резюме
Несмотря на многочисленные усилия проникнуть в суть воспалительных реакций, лежащих в основе патогенеза сепсиса, ряд клинических исследований по модулированию иммунного ответа с использованием антиэндотоксиновых антител, антител к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α) и растворимых ФНО-рецепторов не смогли продемонстрировать клинические преимущества. Аналогичные результаты наблюдали при использовании гидрокортизона или интенсивном контроле уровня глюкозы путем постоянной инфузии инсулина.

Иммуномодулирующий эффект макролидов был продемонстрирован у больных хроническими легочными заболеваниями - диффузным панбронхиолитом и муковисцидозом. Благоприятные клинические исходы внебольничной пневмонии при лечении β-лактамными антибиотиками в комбинации с макролидами также объясняются иммуномодулирующим действием последних. Эффективность макролидов в отношении грамотрицательных микроорганизмов в экспериментальных моделях сепсиса послужила основанием для инициации клинического исследования иммуномодулирующего действия кларитромицина у 200 больных вентилятор-ассоциированной пневмонией и сепсисом.

Сепсис занимает 10-е место в списке ведущих причин смерти в США. Сепсис развивается у 11-12% больных отделений интенсивной терапии (ОИТ) с показателями смертности 48,4-55,2% (в ОИТ и госпитальной). Несмотря на своевременную постановку диагноза и раннее начало антибиотикотерапии, смертность у больных сепсисом по-прежнему высока. Очевидно, это объясняется вовлечением других механизмов, в частности избыточного иммунного ответа, которые приводят к развитию полиорганной недостаточности (ПОН) с неблагоприятным исходом для больного. Поэтому одним из ключевых направлений в лечении сепсиса является воздействие на иммунный ответ.

Индукторами септической реакции считаются определенные компоненты/метаболиты микробной клетки - эндотоксины (липополисахарид - ЛПС), липотейхоевая кислота, зимозан и бактериальная ДНК, которые активируют моноциты, прикрепляясь к толл-рецепторам клеточной стенки, и таким образом стимулируют внутриклеточные сигнальные пути. Это приводит к активации ядерного фактора NF-κΒ, генной экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов, среди которых наиболее изученными являются ФНО-α и интерлейкины (ИЛ) - ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. Гиперпродукция этих цитокинов может привести к развитию ПОН, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипергликемии.

В эксперименте показано подавление кларитромицином высвобождения ИЛ-8 клеточной культурой человеческих моноцитов после их предварительной стимуляции клеточными лизатами P. aeruginosa и Escherichia coli благодаря ингибированию транскрипции ядерного фактора NF-κΒ и активатора протеина 1. Иммуномодулирующее действие макролидов при остром воспалении подтверждается данными ретроспективного анализа результатов лечения внебольничной пневмонии у 1518 больных в Испании: смертность 6,9% - при лечении комбинацией β-лактама и макролида, 13,3%- при лечении только β-лактамом. Анализ 409 случаев пневмонии, вызванной S.pneumoniae, показал снижение макролидами риска смерти в 2,5 раза, исключив влияние макролидов на исход за счет подавления атипичных патогенов. Эти данные подтвердились в ретроспективном анализе 2349 больных пневмонией.

Предпочтение кларитромицину отдано в силу того, что азитромицин не обеспечивает достаточные сывороточные концентрации, необходимые для подавления продукции провоспалительных цитокинов моноцитами. В экспериментальной модели сепсиса, вызванного полирезистентными штаммами P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и E. coli (не относящимися к спектру активности кларитромицина), кларитромицин вводили внутривенно одновременно с инокуляцией бактерий либо уже после появления симптомов сепсиса (для максимального приближения к клиническим условиям). При отсутствии подавления роста бактерий кларитромицин в значительной мере ослабил воспалительную реакцию, что подтверждалось меньшей инфильтрацией тканей нейтрофилами и лимфоцитами, снижением сывороточной концентрации ФНО-α и сывороточного оксидантного стресса, а также повысил выживаемость. Максимальные сывороточные концентрации кларитромицина в этом исследовании варьировали в диапазоне 5-10 мкг/мл и достигались через 30 мин после введения.

Клиническая эффективность кларитромицина у больных сепсисом и вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП)
Двести больных ВАП, осложненной нозокомиальным сепсисом, были рандомизированы в группы лечения кларитромицином и плацебо (100 пациентов в каждой группе), кларитромицин вводили в дозе 1 г/сут в виде внутривенной 1-часовой инфузии в течение 3 дней подряд с намерением достичь сывороточных концентраций 5-10 мкг/мл. Дополнительная антибактериальная терапия назначалась по усмотрению лечащего врача. В исследовании использовались международные критерии сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Группы кларитромицина и плацебо были сопоставимы по возрасту, половой принадлежности, сопутствующим заболеваниям, тяжести сепсиса и степени органной недостаточности у пациентов, равно как и степени респираторной дисфункции (значению отношения парциального давления кислорода к фракции вдыхаемого кислорода -рО2/FiO2) и спектру используемых дополнительно иммуномодулирующих препаратов (низких доз гидрокортизона и инфузии инсулина для поддержания уровня глюкозы в пределах 80-110 мг/дл).

Этиологию сепсиса определяли посевом трахеобронхиального секрета с последующим бактериологическим исследованием до начала лечения кларитромицином, а затем на 5 и 10-е сутки. В группах плацебо и кларитромицина культуры грамотрицательных патогенов (10 5 КОЕ) выделены у 68 и 66% пациентов соответственно (разница статистически незначима), в том числе Acinetibacter baumannii (63,2%), P. aeruginosa (17,6%), K. pneumoniae (8,8%). Частота выделения указанных возбудителей в группе кларитромицина составила 54,5, 25,8 и 7,6% соответственно.

Для исключения влияния других антибактериальных препаратов на интерпретацию эффектов кларитромицина и клинических исходов среди выделенных патогенов определили пропорцию чувствительных микроорганизмов к одному или более используемым в группе антибиотикам. Таковых оказалось 62,5% в группе плацебо и 75,4% - в группе кларитромицина (р=0,44). Эрадикация патогена к 5-му дню была достигнута у 37,3% пациентов из группы плацебо и 42,6% пациентов из группы кларитромицина (р=0,31), а к 10-му дню - у 41,4 и 46,2% соответственно (р=0,82).

Обе группы сравнивали по следующим клиническим исходам/параметрам: резолюция ВАП, время до отключения от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (экстубации), риск смерти. Среднее время резолюции ВАП составило 15,5 сут в группе плацебо и 10,0 сут в группе кларитромицина (р=0,011). Средний период времени до экстубации составил 22,5 и 16,0 сут соответственно (р=0,047). Полученные данные согласовались с результатами оценки по шкале легочной инфекции CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score): исходные значения составили 7,92 и 7,62 балла в группах плацебо и кларитромицина соответственно (р=0,29), на 5-е сутки - 6,10 и 5,23 балла, на 10-е - 5,88 и 5,09 (р=0,032).

Показатель выживаемости зависел от развития у пациентов септического шока в сочетании с ПОН -основной причины смерти. В группе плацебо относительный риск смерти ввиду указанных причин составил 19,0, а в группе кларитромицина он был снижен до 3,78 (р=0,043).

В целом, ПОН развилась у 22 пациентов, не имевших симптомов органной недостаточности на момент включения в исследование. Средний период времени до проявления симптомов органной недостаточности составил 3,38 сут в группе плацебо и 5,78 - в группе кларитромицина (р=0,006).

В группе кларитромицина не выявили риска развития каких-либо серьезных побочных эффектов в связи с введением препарата.

Полученные результаты могут послужить основанием для назначения кларитромицина внутривенно больным сепсисом и ВАП. Предлагаемые показания к применению кларитромицина: 1) ВАП - ввиду обеспечения кларитромицином более раннего разрешения пневмонии и более раннего отключения от ИВЛ; 2) септический шок с ПОН -ввиду существенного снижения риска смерти.

Могут рассматриваться разные гипотезы о механизме действия кларитромицина. Исходя из накопленных данных (у больных с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и в модели экспериментального сепсиса), механизм действия кларитромицина включает модулирование иммунного ответа хозяина и инструмента общения бактерий - quоrum sensing, о чем свидетельствует пролонгирование кларитромицином промежутка времени до развития ПОН у септических больных.

Заключение
Сепсис и септический шок остаются одной из основных причин гибели больных в ОИТ. Попытки использовать ряд препаратов с разным механизмом действия с целью модулирования иммунного ответа хозяина практически не изменили показатели смертности у этой категории больных (см. рисунок).

Наблюдаемые в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании эффекты внутривенного лечения кларитромицином больных ВАП и сепсисом позволяют смотреть в будущее с оптимизмом. Необходимы дополнительные клинические исследования для четкого определения показаний к применению кларитромицина в качестве иммуномодулятора при сепсисе.

Читайте также: