Нужно ли лечить латентный туберкулез

Обновлено: 28.03.2024

Полный комплекс оказываемых услуг

Перед лечением латентного туберкулеза препаратами у пациентов из группы высокого риска развития гепатотоксичности проверяют уровень АСТ, АЛТ и билирубина, в частности у больных вирусным или алкогольным гепатитом, циррозом, ВИЧ, алкоголиков, беременных и рожениц на срок до 3 месяцев после родов. У пациентов с патологическими результатами печеночных тестов до начала противотуберкулезного лечения, с наличием заболеваний, которые повышают риск поражения печени, или с симптоматикой гепатотоксичности регулярно повторяют эти анализы в течение всего лечения. У 10-20% пациентов, принимающих изониазид, случается бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов. Большинство экспертов рекомендует отменять изониазид, если уровень трансаминаз более чем в три раза превышает верхнюю границу нормы у пациентов с соответствующей симптоматикой или если в более 5 раз - у бессимптомных больных. Изониазид взаимодействует с дифенином, повышая концентрацию обоих препаратов в сыворотке крови. Поэтому у больных, принимающих эти препараты, проводят мониторинг концентрации дифенина в сыворотке крови.

Четырехмесячный курс рифампина - приемлемая альтернатива изониазида для лечения латентного туберкулеза. Этот антибиотик часто назначают детям, которые не переносят изониазид или если у ребенка обнаружены микобактерии, резистентные к изониазиду, но чувствительные к рифампину. Частое побочное действие - нарушение в Ж , реже случаются кожная сыпь и тромбоцитопения. Пациентов предупреждают, что рифампицин окрашивает мочу, слезы, пот и другие биологические жидкости в оранжевый цвет и может навсегда изменить цвет контактных линз. Антибиотик также повышает метаболизм препаратов, которые выводятся печенью, включая оральные контрацептивы, таким образом снижая их эффективность. Поскольку рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеаз и ненуклеозидной обратной транскриптазой, этот препарат противопоказан у ВИЧ-инфицированных, принимающих соответствующие лекарства. В таком случае альтернативным препаратом является рифабутин.

Исследована эффективность коротких курсов антибиотикотерапии, поскольку такой подход способствует улучшению комплаентности. При сравнении 3-месячного лечения рифампином и изониазидом с 6 или 12-месячным курсом приема изониазида не обнаружено разницы в смертности, риске развития активного туберкулеза или тяжелых побочных эффектов.

Согласно данным метаанализа, комбинация рифампина с пиразинамидом была аналогичной изониазиду по эффективности лечения и смертности, но повышала риск развития тяжелых побочных эффектов у лиц без ВИЧ-инфекции. Поэтому, согласно новым рекомендациям, у пациентов с латентным туберкулезом такая схема лечение не показана.

Окончание курса лечения латентного туберкулеза зависит от общего количества полученных доз, а не от продолжительности лечения, то есть допускается кратковременный перерыв в лечении. Если лечение было прервано, врач решает, продолжать ли придерживаться назначенной схемы, пока пациент не получит определенное количество доз, или начать лечение заново, если перерыв был долгим. Но в любом случае, если перерыв длился более 2 месяцев, проводят обследование для исключения активного туберкулеза.

Латентная туберкулезная инфекция – состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активного туберкулеза [1,9].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
R76.1 Аномальная реакция на туберкулиновую пробу

Дата разработки/пересмотра протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АТР Аллерген туберкулезный рекомбинантный
БЦЖ Вакцинный штамм M. bovis бациллы Кальметта-Герена
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВНЛ Видеонаблюдаемое лечение
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГГТ Гаммагуанилтрансфераза
ГИБП Генно-инженерные биологические препараты
ИФН-γ Интерферон - гамма
КазНМУ Казахский Национальный медицинский университет
ЛЖВ Лица, живущие с ВИЧ
ЛТБИ Латентная туберкулезная инфекция
МБТ Микобактерии туберкулеза
МЗ РК Министерство здравоохранения Республики Казахстан
МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МЛУ-ТБ Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
МСКТ Мультиспиральная (многосрезовая) компьютерная томография
ННЛ Непосредственно наблюдаемое лечение
ОАК Общий анализ крови
ОАМ Общий анализ мочи
ОГК Органы грудной клетки
ПЛ Профилактическое лечение/терапия
ПМСП Первичная медико-санитарная помощь
ПТП Противотуберкулезные препараты
РУ ТБ Рифампицин-устойчивый туберкулез
СПИД Синдром приобретенного иммунного дефицита
ТБ Туберкулез
ТЕ Туберкулиновые единицы
ТКП Туберкулиновая кожная проба
УД Уровень доказательности
ФНО-ɑ Фактор некроза опухоли - альфа
ШЛУ- ТБ Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
IGRA - тесты Тесты на высвобождение ИФН-γ in vitro
ЭКГ Электрокардиография

Пользователи протокола: врачи – фтизиатры (взрослые, детские), педиатры, общая врачебная практика, инфекционисты (взрослые, детские), гастроэнтерологи (взрослые, детские), ревматологи (взрослые, детские), онкологи, гематологи, дерматовенерологи (взрослые, детские), аллергологи и иммунологи (взрослые, детские).

Категория пациентов: дети, подростки, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

  1. ранний период первичной туберкулезной инфекции – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;
  2. инфицирование МБТ – латентная туберкулезная инфекция.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Группы населения, подлежащие тестированию для диагностики ЛТБИ и профиактическому лечению [1,4,6,9]:

  1. дети, подростки и взрослые живущие ВИЧ;
  2. ВИЧ отрицательные лица, из семейного контакта;
  3. Другие ВИЧ отрицательные группы высокого риска по туберкулезу.


Анамнез:

  • симптомов интоксикации (дефицита массы тела (УД – GPP)), бледности (цианоза, периорбитального цианоза, акроцианоза), нарушения эластичности кожи, снижения тургора ткани, сухости/потливости кожных покровов;
  • параспецифических реакций (фликтенулезный кератоконъюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понсе) (УД – GPP).
  • отсутствие микрополиадении (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах до II-III размера) их болезненности, подвижности, эластичности консистенции;
  • нормальное голосовое дрожание;
  • отсутствие пастозности или периферических отеков.

Перкуссия: отсутствие изменений перкуторных данных в ОГК.
Аускультация: отсутствие патологических аускультативных данных в ОГК.

Лабораторные исследования: показатели лабораторных анализов в пределах нормы.

  • проба Манту с 2ТЕ – положительная (нормергическая, гиперергическая);
  • IGRA-тесты – положительные, м.б. отрицательными (по показаниям);
  • проба АТР – положительная, м.б. отрицательная.

Цель инструментального исследования исключения туберкулезного поражения в ОГК или другой локализации:

  • флюорография ОГК (взрослых) – патологические изменения органов грудной клетки не определяются;
  • обзорная рентгенография ОГК (одна/две проекции) + томография органов грудной клетки через корни легких – патологические изменения органов грудной клетки не определяются.

Показания: гиперергическая реакция КТП/подозрение на туберкулез на обзорных рентгенограммах (3 среза с интервалом по 0,5 см через корни легких и легкие - в зависимости от анатомо-физиологических особенностей грудной клетки ребенка);

  • МСКТ ОГК (показания - гиперергическая реакции на АТР/подозрение на туберкулез на обзорных рентгенограммах/томограммах) - патологические изменения органов грудной клетки не определяются;
  • ЭКГ – показатели ЭКГ находится в пределах нормы (показание - назначение левофлоксацина).

NB! Перед назначением ПТП пациент с ЛТБИ, родители или законный представитель детей и подростков дают информированное письменное согласие на проведение профилактического лечения. Согласовывается место проведения ПЛ, которое должно проводиться с соблюдением принципов ННЛ. Профилактическое лечение ЛТБИ проводится в амбулаторных условиях с организацией ННЛ: на дому медицинским персоналом организации оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, ВНЛ - родителями, а также в организованных коллективах (школа, детский сад общего профиля или санаторного типа), в ПМСП.
Профилактическое лечение проводится однократно, решение о каждом последующем курсе (повторный контакт, наличие остаточных посттуберкулезных изменений или положительная реакция на АТР у лиц ранее получивших ПЛ перед началом лечения ингибиторами ФНО-α, активный ТБ любой локализации в прошлом, независимо от ранее проведенного противотуберкулезного лечения) принимается врачебной консультационной комиссией.

Показания для консультации специалистов:

  • инфекционист – при симптомах нежелательных явлений на фоне приема ПТП, при выявлении инфекционных заболеваний;
  • кардиолог – при симптомах нежелательных явлений на фоне приема ПТП, при выявлениях заболеваний сердца и сосудов;
  • невропатолог – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема ПТП;
  • ревматолог – при наличии системных, аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани (ювенильный идиопатический артрит, системная склеродермия, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и неспецифический аортоартериит и т.д.);
  • гастроэнтеролог – при наличии нежелательных явлений на прием ПТП, при наличии сопутствующей патологи (болезни Крона, неспецифический язвенный колит, аутоиммунные гепатиты и т.д.)
  • онколог/онкогематолог – при наличии онкологических заболеваний, по поводу которого больной получает цитостатики, иммуносупрессивную терапию, в т.ч. ГИБП препараты;
  • специалист по ВИЧ – всем пациентам с ЛЖВ.


Диагностический алгоритм ЛТБИ [9]



1. Детям 5% с момента последнего посещения. Младенцы 2. Любой из симптомов: кашель, лихорадка, ночная потливость, кровохарканье, потеря веса, боль в груди, одышка или утомляемость. У детей в возрасте до 5 лет бессимптомным течением считается отсутствие: анорексии и снижение аппетита, отставание в развитии, снижение активности или потеря интереса к игре, и т.д.
3. В том числе силикоз, диализ, лечение анти-ФНО-агентами, подготовка к трансплантации или другие риски в Национальных руководящих принципах.
4. В том числе острый или хронический гепатит; периферическая нейропатия (при применении изониазид); регулярное и обильное употребление алкоголя. Беременность или ТБ в анамнезе не являются противопоказаниями.
5. Режим выбирается с учетом возраста, штамма (лекарственно чувствительного или иного), риска токсичности, наличия и предпочтений.
6. G-Xpert MTB/RIF может быть проведен ранее в рамках выявления случаев заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

  1. Наличие рубчика БЦЖ.
  2. Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации.
  3. Через год после вакцинации – размер папулы до 11мм.
  4. Характер папулы – плоская, не яркая, быстро угасает, не оставляет пигментации.
  5. АТР – отрицательный тест
  6. Контакт и клинические признаки – отсутствуют.
  1. Осмотр.
  2. Проба Манту 2 ТЕ.
  3. Проба с АТР.
  4. Оценка формы 063/у.
  1. Впервые положительные реакции
  2. Нарастание реакций за 1 год на 6 мм и более.
  3. Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более.
  4. Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы.
  5. Гиперергические реакции.
  6. Характер папулы - яркая, пышная, четко очерченная, оставляет пигментацию.
  7. Контакт и клинические признаки – чаще есть.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 3

  • положительные реакции на туберкулин с 2 ТЕ (ТКП) у детей из контакта;
  • положительные реакции на АТР;
  • положительные реакции на IGRA-тесты;
  • наличие контакта с больными туберкулезом;
  • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммунносупрессию).

Немедикаментозное лечение [2,4,5]: направлено на повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, закаливание, пребывание на свежем воздухе).

Контакт
(индексный случай)
Схема дозировки мг/кг максимальная доза
Неизвестный или чувствительный ТБ 6 или 9
Н (ежеднев но)
Возраст:
10 лет и старше 5 мг/кг/сут
Изониазид
– 300 мг
Устойчивый к Н ТБ 4R
(ежедневно)
Возраст:
10 лет и старше 10 мг/кг/сут
Рифампицин - 600 мг
Неизвестный или чувствительный ТБ 3HR
(ежеднев но)
изониазид: Возраст:
10 лет и старше 5 мг/кг/сут
Изониазид
– 300 мг
Рифампицин
– 600 мг
рифампицин: Возраст:
10 лет и старше 10 мг/кг/сут
Рифампицино устойчивый ТБ, МЛУ ТБ и преШЛУ с чувствительнос тью к фторхинолонам 6 Lfx
(еже дневно)
Возраст > 14 лет, по массе тела:
Максимальная суточная доза
< 46 кг, 750мг в день; > 45 кг, 1г в день Левофлоксацин
– 1000 мг
Возраст (диапазон приблизительно 15
5–9 кг 10–15 кг 16–23 кг 24–34 кг
150 мг/день 200–300 мг/день 300–400 мг/день 500–750 мг/день
  • монотерапия изониазидом в течение 6 или 9 месяцев (180 или 270 доз);
  • 4-месячный курс с ежедневным приемом рифампицина (90 доз);
  • 3-месячный курс с ежедневным приемом рифампицина и изониазида (90 доз);
  • 3-месячный курс с еженедельным приемом *рифапентина и изониазида (12 доз) детям с 2 лет и взрослым;
  • 1-месячный курс с ежедневным приемом *рифапентина и изониазида (28 доз) детям в возрасте ≥13 лет и взрослым.
  • органические поражения центральной нервной системы, судорожные состояния, в т.ч. эпилепсия;
  • заболевания печени с нарушением их функции;
  • заболевания почек с нарушением их функции;
  • рифампицин/рифапентин противопоказан при активном гепатите, после перенесенного гепатита назначается по разрешению гепатолога;
  • поражения сухожилий, связанные с применением хинолинов в анамнезе.
  • взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, беременным женщинам профилактическое лечение, и тем, кто проходит антиретровирусную терапию, ТБ в анамнезе, независимо от степени иммуносупрессии и невозможности тестирования на ЛТБИ;
  • детям старше 12 месяцев и взрослым, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным ТБ;
  • детям младше 12 месяцев – в случае контакта индексным случаем ТБ, а при отсутствии контакта – по достижении 12 месяцев;
  • лицам, успешно завершившим курс лечения ТБ, дополнительно 6-месячный курс ПЛ изониазидом.
  • детям до 5 лет независимо от результатов туберкулиновой кожной пробы**;
  • детям 5 лет и старше (5-17 лет), независимо от результатов туберкулиновой кожной пробы, в областях с высоким уровнем передачи туберкулеза (по оценкам ВОЗ) населения;
  • детям 5 лет и старше (5-17 лет), при положительном результате туберкулиновой кожной пробы, в областях с низким уровнем передачи туберкулеза (по оценкам ВОЗ) населения;
  • контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных противотуберкулезной организации и ПМСП;
  • детям до 1 года жизни, ПЛ проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки;
  • детям, родившимся от матерей, больных активной формой ТБ, после исключения врожденного ТБ, ПЛ изониазидом проводится сроком 3 месяца, после чего ставится проба Манту с 2ТЕ и при положительной реакции, продолжается до 6 месяцев.
  • детям, контактным с больными, бактериологически не подтвержденным ТБ, при установлении ЛТБИ.
  • взрослым, при положительном результате пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, IGRA-тестов.
  • контактным (дети, подростки, взрослые) с пациентами РУ ТБ, МЛУ ТБ и преШЛУ ТБ с сохраненной чувствительностью к фторхинолонам к лечению ЛТБИ подход индивидуальный. В отдельных семейных контактах высокого риска, профилактическое лечение может рассматриваться на основе индивидуальной оценки риска и клинического обоснования;
  • схемы ПЛ и выбор препаратов производится на индивидуальной основе – после оценки длительности контакта, источника инфекции, профиля чувствительности штаммов МБТ к ПТП, выделенных от индексного случая, и риска потенциальных нежелательных явлений;
  • для профилактического лечения ЛТБИ контактным с больными РУ ТБ, МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ к фторхинолонам рекомендуется использование ПТП второго ряда левофлоксацина (Lfx), к которому сохранена чувствительность штамма МБТ у индексного случая ТБ;
  • левофлоксацин/моксифлоксацин (Lfx/Mfx) назначается с ежедневным приемом сроком на 6 месяцев;
  • в процессе ПЛ осуществляется тщательное клиническое наблюдение и контроль развития активной формы ТБ, а также мониторинг за нежелательными явлениями на прием ПТП.
  • профилактическое лечение назначается и мониторируется врачами – фтизиатрами организации ПМСП;
  • профилактическое лечение проводится в организациях ПМСП в амбулаторных условиях на дому, в поликлиниках в детских дошкольных учреждениях санаторного типа и в условиях организованных коллективов (по месту учебы, работы);
  • профилактическое лечение проводится соблюдением принципов ННЛ. Контроль приема каждой дозы осуществляют медицинские работники организаций ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа). При организации ВНЛ, контроль ПТП осуществляются родителями;
  • у инфицированных лиц ВИЧ ПЛ проводится с соблюдением ННЛ медицинскими работниками организации ПМСП или центров СПИД.

Давайте попробуем разобраться в следующих вопросах: кому опасен туберкулез в первую очередь, как им можно заразиться и как его избежать? Для чего нужны все эти кожные пробы — Манту и диаскинтест, и можно ли без них обойтись?

Когда можно заподозрить туберкулез у себя или у ребенка?

Елена Богородская объясняет, что об этом нужно думать в следующих случаях:

  • если кашель длится больше трех недель (банальный кашель за это время должен пройти);
  • если кашель длительный и с мокротой;
  • если есть кровохарканье;
  • если бывает боль в груди;
  • если вас лечат от пневмонии антибиотиками, а болезнь не проходит;
  • если есть так называемая субфебрильная лихорадка — повышение температуры до 37,2-37,4 градуса;
  • если есть потливость, особенно по ночам;
  • если вы не стремитесь специально похудеть, а масса тела снижается.

При наличии одного или нескольких из этих симптомов стоит проконсультироваться у врача, нет ли у вас туберкулеза.

Универсальные меры, создающие противотуберкулезную защиту и иммунитет:

  • прививка БЦЖ — защищает от смертельно опасных форм туберкулеза: даже если заболеете, болезнь будет протекать легче;
  • чаще бывайте на солнце, гуляйте, это укрепляет иммунитет;
  • правильно питайтесь, это тоже очень важно для иммунной системы;
  • избегайте переохлаждения и переутомления, старайтесь высыпаться, эти факторы тоже очень важны для иммунитета;
  • если в вашем окружении кто-то заболел туберкулезом, обязательно пройдите профилактическое обследование (проба Манту, диаскинтест, флюорография).

Нужно ли бояться кожных проб — Манту и диаскинтеста?

Каждый год пробу Манту делают детям с 1 года до 7 лет, а в школе с 8 лет, потом до 18 проводят диаскинтест. Даже если проба Манту положительная, это не значит, что ребенок болен туберкулезом в явной или латентной (скрытой) форме.

Это бывает просто в результате прививания вакциной БЦЖ и свидетельствует о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Поэтому сейчас при положительной пробе Манту лечение сразу не назначают. Проводят дополнительное обследование, и если обнаруживают явный или латентный туберкулез, проводят лечение.


Что такое латентный туберкулез и почему его надо лечить?

Это не болезнь, а такое состояние, когда в организме есть туберкулезные бактерии и они активно размножаются. При этом они еще не вызвали никаких специфических повреждений, нет очагов болезни, но высока вероятность, что через 1-2 года разовьется настоящий туберкулез.

Такое состояние диагностируют, если диаскинтест положительный и никаких изменений при компьютерной томографии грудной клетки не обнаружено. Поэтому в подобных случаях нужно обязательно проводить химиопрофилактику туберкулеза — профилактическое лечение латентной инфекции. Его проводят по специальным схемам — они проще, чем лечение самой болезни.

Можно ли отказаться от проб Манту и диаскинтеста?

Лучше этого не делать, но в принципе это возможно. Есть платное иммунологическое исследование крови из вены, которое может их заменить, но которое не более информативно и не имеет никаких преимуществ.

Насколько живуча бактерия, вызывающая туберкулез?

Микобактерии сохраняются в уличной пыли до 10 дней, в воде — до 5 месяцев.

Они погибают под воздействием солнечного света за 1,5 часа, под влиянием ультрафиолетовых лучей через 2-3 минуты.

Если бациллы Коха содержатся в свежей влажной мокроте, то при кипячении они погибают через 5 минут, если в воде кипятить уже высохшую мокроту, они погибают через 25-45 минут. Под влиянием хлорсодержащих препаратов (хлорная известь, хлорамин) они погибают через 3-5 часов.

Заразен только тот больной туберкулезом, который выделяет бактерии с мокротой?

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;

- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15]:

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, (УД – GPP);*

- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP));

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 15]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11, 12, 13, 14, 15]:

- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);

- неудовлетворительные материально - бытовые условия.

- уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;

- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК (УД – GPP);

- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом - определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину (УД – GPP);

- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная – определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопом исследовании – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;

- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;

- консультация нарколога при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Признаки Туберкулез суставов Гнойные заболевания суставов Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса) Острый суставной ревматизм
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. Контакт не установлен Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания Малосимптомное Острое или подострое Малосимптомное Чаще острое
Интоксикация Умеренная выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела Нет Нет
Объем поражения В пределах одного сустава В пределах одного сустава Двустороннее поражение Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ Возможно без изменений Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза. Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов.

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов.

Лечение

Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.

- первый этап – интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса;


- второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационар – замещающих условиях.


- В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются и осуществляется коррекция дозировок ПТП. На амбулаторном этапе лечения для улучшения приверженности больных к НКЛ оказывается психологическая и социальная помощь больным туберкулезом;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

- диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Общий курс лечения внелегочного туберкулеза с сохраненной чувствительностью к ПТП первого ряда зависит от случая заболевания (первичный или повторный).

- интенсивная фаза от 2 – 4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме – 4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].


- интенсивная фаза от 3 до 5месяцев (при ограниченной форме-3 месяца, при распространенной форме-5 месяцев): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол перорально, 1 раз в сутки натощак, и стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течении 2 месяцев (УД – А) [12].


Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4] (УД - А).

- Поддерживающая фаза лечения по 1 категории проводится в течение 4 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

- Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Таблица – 11. Суточные дозы КПФД для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов [12] (УД - А).

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- массаж (для разработки костно-суставной системы).

- абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

- болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

Противопоказания к операции:
- легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
- ИМТ до 40-50% от нормального веса;
- тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм;
- острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

- иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;

- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Изониазид (Isoniazid)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Рифампицин (Rifampicin)
Стрептомицин (Streptomycin)
Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.



Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП


1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.


Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП


1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;

При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:


Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП

Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП


1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:

- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.


Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

"Сургутский клинический противотуберкулeзный диспансер"


8 (3462) 55-05-04

628456,
ХМАО- Югра, г. Сургут,
Тюменский тракт, 27
СХЕМА ПРОЕЗДА

Адрес электронной почты для обращения граждан:

Адрес электронной почты:

Туберкулез в вопросах и ответах

Часто задаваемые вопросы о туберкулезе и ответы на них

1. Что такое туберкулёз?

Туберкулёз - это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) Самой распространенной формой туберкулёза является туберкулёз лёгких (около 70%). Другие формы, например, туберкулёз лимфоузлов или туберкулёз костей, незаразны.

2. Что такое латентная туберкулёзная инфекция?

Латентная туберкулёзная инфекция означает, что человек когда-то ранее контактировал с больным туберкулёзом и при этом заразился (инфицировался). На этой стадии человек не является ни больным, ни заразным. Большинство инфицированных (около 90%) никогда не заболевают туберкулёзом.

3. Как передаётся туберкулёз?

Бактерии туберкулёза передаются воздушнокапельным путем от человека к человеку. Больной при кашле выделяет в окружающий воздух ми-кроскопические капельки с бактериями туберкулёза. Некоторое время они находятся в воздухе и могут попасть в дыхательные пути другого человека. Опасность заражения (инфицирования) существует только при контакте с больным инфекционным туберкулёзом лёгких (смотри Вопрос 6).

4. Когда может идти речь о заболевании туберкулезом?

О заболевании можно говорить в том случае, если бактерии размножаются в лёгких. Это может произойти спустя месяцы или годы после инфицирования. По кровяному руслу бактерии туберкулёза могут распространяться по всему организму (например, попасть в лимфоузлы, центральную нервную систему, кости). Эти формы туберкулёза не заразны. Туберкулёз опасен, прежде всего, для маленьких детей и людей с ослабленным иммунитетом. В настоящее время туберкулёз успешно излечивается при правильном лечении.

5. Каковы типичные симптомы заболевания туберкулезом?

Заболевание часто начинается с незначительных жалоб. К ним относятся кашель (иногда с примесью крови), снижение веса, потеря аппетита, усталость, незначительное повышение температуры, ночная потливость, боль в груди.

6.Когда может идти речь об инфекционном туберкулёзе лёгких?

Об инфекционном туберкулёзе лёгких можно говорить, если заболевание лёгких достигло стадии, когда больной выделяет бактерии туберкулёза при кашле, а также чихании. Только на этой стадии заболевания больной туберкулёзом может заражать других людей (смотри Вопрос 3).

7. Как долго человек с инфекционным туберкулезом легких остается заразным?

Человека с инфекционным туберкулёзом лёгких изолируют в больнице или дома, т.е., отделяют от окружающих. Он изолируется до тех пор, пока не будет исключена вероятность заражения окружающих (контрольное исследование мокроты). После этого больной больше не заразен. Тем не менее, лечение под контролем врача должно продолжаться на протяжении шести месяцев или дольше до полного выздоровления.

8. Кто подвергается риску заражения?

Риск заражения есть только у людей, которые тесно контактировали (провели несколько часов в одном помещении) с больным инфекционным туберкулёзом (смотри Вопрос 6).

9. Мне была сделана прививка. Могу я заразиться, несмотря на это?

Да, потому что прививки против туберкулеза, которые регулярно проводились ранее (БЦЖ), всё же не обеспечивают полную защиту.

10. Я был в контакте с больным туберкулезом легких, что мне нужно сейчас предпринимать?

Те, у кого был тесный контакт с больным инфекционным туберкулёзом лёгких (смотри Вопрос 6), могут записаться на консультацию в противотуберкулёзное учреждение, чтобы получить информацию, сделать необходимые анализы и выявить вероятное заражение (смотри Вопрос 12).

11. Я контактировал с человеком, больным внелегочным туберкулёзом, что мне нужно предпринимать?

Вам не нужно ничего предпринимать, так как для Вас нет никакой опасности. Такие формы туберкулёза не заразны, поскольку заболевший человек не распространяет бактерии туберкулёза воздушным путём.

12. Как можно определить, болен ли я?

В зависимости от вашего возраста методами ранней диагностики туберкулеза являются:

Туберкулинодиагностика (реакция Манту), для детей (от 1 года до 14 лет);

Флюорография, для взрослых (от 18 лет и старше);

Флюорография для подростков (от 15 до 18 лет).

Информацию о результатах проведенных обследований можно получить у участкового врача поликлиники по месту жительству.

13. Почему кожную туберкулиновую пробу и/или анализ крови лицам старше 12 лет делают только через восемь недель после последнего контакта с больным инфекционным туберкулезом?

Бактерии туберкулёза размножаются очень медленно, и развитие иммунологической реакции длится несколько недель. Поэтому определить, произошло ли заражение, можно только через восемь недель.

У детей младше 12 лет риск развития опасных форм туберкулёза выше. Кроме того, в этом возрасте болезнь может развиться быстрее. Поэтому в целях безопасности первый анализ проводится сразу после последнего контакта с больным, а повторный анализ, в зависимости от результата предыдущего, проводится через восемь недель.

14. Результат анализа крови положителен. Что это значит, и какие действия необходимо предпринять после этого?

Положительный результат анализа означает, что имел место контакт с больным туберкулёзом (смотри Вопрос 2). Противотуберкулёзное учреждение сообщит об этом Вам и Вашему врачу с просьбой назначить срок для проведения дальнейших обследований (рентгеновский снимок и т. п.), чтобы исключить вероятность заболевания туберкулёзом.

15. Я заразился, представляю ли я опасность для окружающих?

16. Я инфицирован, насколько велик риск заболеть туберкулёзом впоследствии?

17. Нужно ли мне лечиться, если было установлено, что я инфицирован?

При установлении заражения (смотри Вопрос 2) проводится лечение антибиотиками. В зависимости от вида антибиотика лечение длится от четырёх до девяти месяцев. Лечение рекомендуется, поскольку оно существенно снижает риск развития заболевания туберкулёзом впоследствии. Решение о проведении такого лечения принимает заразившийся человек совместно с его лечащим врачом.

18. Кто и за что платит?

19. Как происходит обследование окружающих?

Это происходит в том случае, если речь идёт об инфекционном туберкулёзе лёгких. Если он обнаружен, противотуберкулезное учреждение предпримет соответствующие меры по обследованию окружения. Ее сотрудники свяжутся с заболевшим. Вместе они составят перечень людей, контактировавших с больным, которые подвержены риску заражения (смотри Вопрос 8). Как правило, это члены семьи, соседи, коллеги по работе и друзья. Затем этих людей проинформируют и проведут анализ для выявления заражения (смотри Вопрос 12).

20. Противотуберкулезная помощь оказывается платно или бесплатно?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре противотуберкулезная медицинская помощь гражданам Российской Федерации оказывается на безвозмездной основе (бесплатно).

21. Какая территория закреплена для медицинского обслуживания Диспансера?

Медицинской зоной обслуживания Диспансера являются граждане Российской Федерации, проживающие в г. Сургуте, Сургутском районе и г. Когалыме.

22. Кто мой врач-фтизиатр и как, записаться к нему на прием?

Запись на прием к врачу-фтизиатру, осуществляется при наличии направления от врача - терапевта территориальной поликлиники г. Сургута или Сургутского района или врача-фтизиатра противотуберкулезного кабинета г. Когалыма.

Вы можете узнать подробное расписание работы врача поликлиники (взрослой, детской) и записаться на приём следующими способами:

- Позвонить по телефону регистратуры:

Детская поликлиника 8 (3462) 21-90-26

Взрослая поликлиника 8 (3462) 21-90-27;

- Путём самообращения в регистратуру в Диспансера, по адресу: г.Сургут, ул. Тюменский тракт, д.27, при наличии направления.

23. Я могу пройти диагностическое обследование (рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерную томографию) в Диспансере?

Диспансер является специализированной медицинской организацией, оказывающий медицинскую помощь лицам, больным туберкулёзом и осуществляет профилактические мероприятия в отношении лиц, находящихся в контакте с больным туберкулезом.

Если у Вас есть направление на консультацию к врачу-фтизиатру Диспансера от врача-терапевта территориальной поликлиники г. Сургута, Сургутского района и г. Когалыма.

После осмотра Вас врачом-фтизиатром, он, при наличии показаний, назначит Вам диагностические обследования.

24. Можно мне пройти флюорографию в Диспансере?

Флюорогафическое обследование (взрослым, подросткам) является ранним методом диагностики туберкулеза, которое осуществляет поликлиника по месту жительства.

При необходимости врач-терапевт территориальной поликлиники, направит Вас для прохождения дополнительного обследования к врачу-фтизиатру Диспансера.

25. Я иностранный гражданин, где получить документ об отсутствии туберкулеза для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу?

г. Сургут, ул. Энергостроителей, 3; телефон 8 (3462) 77-43-70 (кабинет № 114, 111).

График работы: Понедельник – пятница с 08.30 до 14.00, Суббота и воскресенье, праздничные дни – выходные.

Медицинское освидетельствование включает:

- Флюорографическое обследование;

- Медицинский осмотр врачом фтизиатром;

- Выдачу медицинского заключения.

При необходимости Вас направят на дополнительные методы диагностики в Диспансер по адресу: г. Сургут, ул. Тюменский тракт, 27.

26. У меня есть направления на госпитализацию в отделение стационара Диспансера, когда меня госпитализируют?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре, плановая госпитализация пациентов для оказания медицинской помощи в условиях стационара, осуществляется в течение 30 дней.

Ваш лечащий врач-фтизиатр, согласует срок Вашей госпитализации с заместителем руководителя по клинико-экспертной работе Диспансера и сообщит Вам о сроке госпитализации.

Обратитесь за информацией к врачу-фтизиатру.

27. Какие лекарственные препараты мне необходимо купить для лечения туберкулеза?

Обеспечения лекарственными препаратами лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом в амбулаторных условиях и получающих лечение в стационарных условиях, осуществляет медицинская организация.

Существуют стандартные режимы химиотерапии, которые применяют в зависимости от формы туберкулезного процесса. Успех лечения зависит не только от усилий приложенных лечащим врачом, но и от приверженности пациента к лечению.

Сайт разработан Ведущим инженером КУ "Сургутский противотуберкулезный диспансер" г. Сургут 2018 год

Читайте также: