Нужно ли проводить эрадикацию хеликобактер
Обновлено: 19.04.2024
Даже те, у кого со здоровьем всё в порядке, хорошо знают о существовании этой бактерии. А уж если возникают проблемы с желудком, что по весне –не редкость, пытаются понять не виноват ли в этом пресловутый Хеликобактер
В борьбе за выживание
Считается, что в активе Хеликобактера целый букет болезней. Острый и хронический гастрит, в том числе эрозивный, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, всё больше данных, что хроническое воспаление слизистой является одной из главных причин развития рака и злокачественной лимфомы желудка.
В чём же причина настолько агрессивного поведения бактерии к организму-хозяину, засчёт которого она существует? Всё просто - в желании выжить. Кислая среда желудка губительна для всего живого, и чтобы создать вокруг себя зону, свободную от кислоты, Хеликобактер активно синтезирует уреазу, - фермент, который расщепляет мочевину с образованием аммиака, а тот, в свою очередь нейтрализует кислоту, создавая комфортный для бактерии pH. Но вместе с этим аммиак поражает клетки слизистой, вызывая их воспаление и гибель. Дополнительное влияние оказывают не менее агрессивные ферменты - муциназа, протеаза и липаза, а также аутоиммунная реакция организма, при которой лимфоциты по ошибке атакуют собственную слизистую.
Быстрый и проворный
В начале 80-х годов прошлого века австрийский паталагоанатом Перт Робин Уоррен обнаружил на слизистой оболочке желудка колонии ранее неизвестных бактерий. И отметил чёткую закономерность - там, где обитали незнакомцы, присутствовало воспаление - гастрит, эрозии или язвы.
Открытием заинтересовался стажёр Барри Маршалл – ему даже удалось вырастить в лаборатории культуру этих бактерий. Так были получены образцы Helicobacter pylori, одного из самых известных микроорганизмов 20-го века. А затем в ходе эпидемиологического исследования учёные доказали - заселение желудка этой бактерией всегда связано с воспалением слизистой, и чаще всего с язвенной болезнью.
Из блефа в аксиому
Как это часто бывает в медицине, тотальное неприятие версии инфекционной природы язвенной болезни, сменилось возведением её в непреложную истину. Проблему язвенной болезни посчитали решённой, ведь стоит провести эрадикацию (уничтожение) возбудителя, как сразу же исчезнет основной фактор риска. Учёные разработали два вида терапии - трёх и четырёхкомпонентную, в зависимости от количества применяемых лекарств и сроков лечения. Две-три недели и результаты обследования показывают - Хеликобактера в организме больше нет. Хотя, сначала его необходимо обнаружить.
Я иду искать
подготовка к гастроскопии с биопсией на Helicobacter pylori:
-Гастроскопия с тестом на Хеликобактера предусматривает 3-х дневную диету с исключением продуктов, раздражающих пищеварительный тракт (нельзя жареные, копченые, соленые, жирные и острые блюда).
-Запрещаются газированные напитки, кофе, алкоголь. Желательна диета на основе легкоусвояемых продуктов (каши на воде, отварное мясо, йогурты, овощные салаты и т. д.).
-Последний прием пищи – не позднее, чем за 12 часов до проведения гастроскопии.
-За 3 часа до начала исследования необходимо отказаться от сигарет. За 2 часа до процедуры следует прекратить приём жидкости и лекарств.
- перед процедурой не следует чистить зубы, применять ополаскиватели или освежители для полости рта, а также жевательные резинки.
Лечим всех или есть исключения?
Если инфекция обнаружена, стоит ли как можно быстрее начинать лечение? В начале 2000-х любой гастроэнтеролог ответил бы - конечно. Но как мы говорили, часто вслед за отрицанием новой теории приходит время восторженного поклонения, а затем, по мере накопления опыта, всё становится на свои места. Так получилось и в этот раз.
Данные многочисленных исследований показали, что распространённость Хеликобактера очень высокая, им инфицированы до 50 процентов населения развитых стран. Но болеют далеко не все: в 90 процентах случаев бактерия не оказывает на слизистую желудка значимого воздействия, симптомы гастрита или язвы отсутствуют. Значит, у остальных защитные свойства слизистой оболочки выражены настолько хорошо, что продукты жизнедеятельности бактерии для неё не опасны.
И наоборот: у больных с язвенной болезнью желудка Хеликобактер обнаруживается в 50 процентов случаев, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – около 60. Значит, существуют и другие причины для поражения слизистой и об абсолютном доминировании Хеликобактера речь не идёт.
Как же поступить тем, кто страдает от хронического гастрита или язвенной болезни, или узнал о наличии Хеликобактера случайно, в ходе обследования?
Если же бактерия есть, а признаков воспаления нет, вопрос об её уничтожении вызывает сомнение. Во-первых, двух или трёхнедельный курс антибиотиков способен вызвать неприятные побочные эффекты - активацию грибковой инфекции в виде молочницы или кандидоза полости рта, дисбактериоз кишечника, от которого затем придётся долго избавляться. Кроме того, чтобы лечение оказалось эффективным, лекарства придётся пить всем членам семьи, включая пенсионеров и маленьких детей - близкие родственники неминуемо являются носителями той же самой бактерии, и даже если вы пройдёте лечение, то через посуду и поцелуи вы обязательно подхватите Хеликобактера заново.
Иногда может быть полезен
Некоторые специалисты ориентируются на концентрацию возбудителя по результатам биопсии - если его слишком много, то предлагают пройти лечение, даже если отсутствуют симптомы воспаления. Другие рекомендуют определять штамм Хеликобаткера с помощью ПЦР и в случае выявления наиболее агрессивных вариантов в любом случае начинать лечение. Как бы то ни было, мнение о том, что Хеликобактер вызывает повреждение не у всех, чьи желудки населяет, в последние годы перевесило чашу весов. И сейчас во многих лабораториях мира идут исследования по выявлению врождённых или приобретённых методов защиты от Хеликобактера, которые могут присутствовать у некоторых из нас.
Получены данные, что людям с пониженной кислотностью бактерии причиняют меньше вреда, возможно, уменьшая количество вырабатываемой уреазы, у некоторых бактерию под контролем долгие годы держит иммунитет, и она не в силах реализовать все свои патогенные свойства. Тем более, в последнее десятилетие начали появляться данные, свидетельствующие об отрицательном эффекте тотальной стерилизации пациентов от Хеликобактера.
Так, в экспериментах на грызунах доказано, что инфицирование их Хеликобактером приводило к значительному уменьшению симптомов бронхиальной астмы. Если же мышей излечивали с помощью антибиотиков, симптомы астмы снова усиливались.
Крупный эксперимент, проходивший в течение 12 лет и включающий в себя более 10 тысяч испытуемых, показал, что наличие в организме Хеликобактера с цитотоксин ассоциированным геном (один из штаммов бактерии) в 2 раза снижает риск заболеть раком лёгких или получить ишемический инсульт, хотя и несколько увеличивает вероятность рака желудка.
Доказано, что Хеликобактер стимулирует работу иммунной системы, в частности Т-хелперов, играющих важную роль в профилактике аутоиммунных заболеваний.
ВЫВОДЫ ЗДОРОВЬЯ:
-Хеликобактер живёт рядом с человеком более 15 тысяч лет и населяет желудки практически половины из нас. За это время многие мирно с ним сосуществуют.
-Нередко либо слишком агрессивный штамм бактерии, либо слабые защитные механизмы слизистой, а чаще сочетание этих факторов, приводят к развитию воспаления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
-Самый точный метод диагностики, особенно если вас часто беспокоят изжога, отрыжка, боли в животе, то есть характерные для поражения слизистой симптомы - ФГДС (гастроскопия) с биопсией на
Helicobacter pylori. Если подтвердится и наличие Хелкобактера, и воспалительные изменения - надо проводить лекарственную эрадикацию и избавляться от бактерии.
-Большинство случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему связаны с Хеликобактером, при обнаружении язвы с большой долей вероятности потребуется пройти курс антибиотиков.
В 1% случаев длительное инфицирование Хеликобактером заканчивается развитием рака желудка.
Стопроцентной точностью обладает лишь один тест – гастроскопия с биопсией на Хеликобактер (так называемый HP –тест).
Многие специалисты считают положительным свойством Хеликобактера его способность противостоять другим кишечным инфекциям.
Cреди способов заражения Хеликобактером не только поцелуи и использование общей посуды с инфицированным, но и занос бактерий с помощью медицинских инструментов. Поэтому важно быть уверенным в хорошей дезинфекции гастроскопов, например, записаться на исследование в утренние часы.
Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых заболеваний.
Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии
Язвенная болезнь в мире больших цифр
С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так однозначно.
Схемы эрадикационной терапии
| Препарат | Доза | Кратность применения |
| Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней) | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| кларитромицин | 500 мг | |
| амоксициллин | 1г | |
| Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| метронидазол или амоксициллин | 500 мг (амоксициллин — 1 г) | 3 раза в день (амоксициллин 2 раза в день) |
| тетрациклин | 500 мг | 4 раза в день |
| висмута препарат | 120 мг | |
Методом проб и ошибок
Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным исходом.
Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных истина.
ОткрытиеHelicobacter pylori
После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ждать.
Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное выздоровление.
В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти десятилетие.
Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)
| Группа | Международное название | Торговое название |
| антибиотики пенициллины | амоксициллин | Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил |
| антибиотики макролиды | кларитромицин | лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер, Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно |
| антибиотики тетрациклины | тетрациклин | Тетрациклин |
| ингибиторы протонной помпы | омепразол | Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол, Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст |
| лансопразол | Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Лоэнзар-сановель, Эпикур | |
| рабепразол | Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Париет, Рабелок, Хайрабезол | |
| пантопразол | Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз, Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера | |
| эзомепразол | Нексиум, Нео-зекст, Эманера | |
| противомикробные и противопротозойные средства | метронидазол | Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол, Флагил, Эфлоран |
| гастропротекторы | висмута трикалия дицитрат | Де-Нол, Новобисмол |
Борьба за признание
Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали антибиотики.
В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые нервы.
В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной болезни.
Комбинированные препараты для эрадикационной терапии
| Международное название | Торговое название |
| омепразол+амоксициллин+кларитромицин | Пилобакт АМ |
| лансопразол+амоксициллин+кларитромицин | Ланцид Кит, Хелитрикс |
Препараты для эрадикации Helicobacter pylori
Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс включает:
антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или тетрациклин);
ингибитор протонной помпы;
метронидазол;
препараты висмута.
Амоксициллин
Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.
Кларитромицин
Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori.
Тетрациклины
Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по эффективности.
Метронидазол
H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.
Препараты висмута
Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.
Гарантии эффективности — в руках фармацевта?
Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его опасности.
Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).
Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.
Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].
Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр
| 1-й компонент | 2-й компонент | 3-й компонент |
| Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день | Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день | Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день |
Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].
Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр
| 1-й компонент | 2-й компонент | 3-й компонент | 4-й компонент |
| Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день | Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день | Метронидазол – 500 мг 3 раза в день | Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день |
Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.
Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)
Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.
Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].
Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].
Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].
Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)
В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).
В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].
Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)
% резистентных штаммов
Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].
Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].
В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].
Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.
В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.
Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].
В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.
Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.
В.Д. Пасечников, О.Н. Минушкин, С.А. Алексеенко, С.М. Котелевец, А.Н. Мостовов, С.З. Чуков, Л.В. Масловский, И.В. Зверьков, Д.В. Володин
(Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра гастроэнтерологии Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Дальневосточный государственный медицинский университет)
Проведено мультицентровое исследование пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инфицированных Helicobacter pylori. Все пациенты в течение недели получали эрадикационную терапию, включавшую омез по 20 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день. По окончании недельного курса терапии пациентов рандомизировали на две группы: получавших омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение последующих 2 нед и не получавших его. Результаты исследования свидетельствуют о том, что трехкомпонентная терапия независимо от последующего приема ингибиторов протонной помпы приводит к быстрому заживлению язв и высокому уровню эрадикации H. pylori.
Ключевые слова: язвенная болезнь, эрадикационная терапия, H. pylori.
Введение
Большинство клиницистов восприняло патогенетическую роль Helicobacterpylori (H. pylori) в развитии хронического гастрита, язвенной болезни (ЯБ), рака и МАLТ-лимфомы желудка, основываясь на высокой распространенности инфекции при этих заболеваниях, снижении частоты рецидивов и улучшении гистологической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) после успешной эрадикации.
Тем не менее у части практикующих врачей и ученых-гастроэнтерологов остается некоторый скептицизм во взглядах на роль бактериального фактора в патогенезе ЯБ. В частности, несмотря на множество рандомизированных клинических исследований, показавших положительное влияние терапии на рецидивы ЯБ, остается предметом дискуссии влияние эрадикации H. pylori на заживление язвенных дефектов.
Комбинация омепразола с амоксициллином и кларитромицином (ОАК), назначаемая в течение одной недели, является референсным методом лечения из числа используемых схем эрадикации H. pylori [1]. После окончания этого недельного курса больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в фазе обострения часто рекомендуют пролонгированную антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). Существует точка зрения о целесообразности назначения ИПП длительностью до 3 нед после недельной эрадикации H. pylori в целях стимуляции заживления язвенных дефектов. Следует отметить, что такой точки зрения придерживаются часть врачей стран Европейского экономического сообщества и подавляющее число - Российской Федерации. На основании исследований высказано предположение, что эрадикация H. pylori без последующей пролонгации антисекреторной терапии приводит к заживлению большинства язвенных дефектов в ДПК [1,5].
Цель настоящего исследования - проверка гипотезы о пригодности недельной трехкомпонентной терапии, направленной на эрадикацию H. pylori, без последующего назначения ИПП для лечения неосложненной ЯБДПК.
Материал и методы исследования
По дизайну исследование являлось мультицентровым рандомизированным открытым контролируемым и проспективным с двумя параллельными группами. Его провели в Москве, Хабаровске и Ставрополе в полном соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования утвержден локальными независимыми этическими комитетами при учреждениях здравоохранения, являющимися базовыми для проведения клинических исследований. Все пациенты, включенные в исследование, подписали также протокол информированного согласия, утвержденный этими инстанциями.
Критериями исключения являлись осложнения ЯБДПК (кровотечения, перфорации, стеноз), развившихся во время текущего обострения или в недавнем прошлом (в течение предыдущего месяца). Помимо этого в исследование не включали пациентов с сопутствующим эзофагитом или язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), верифицированных эндоскопическим исследованием, а также получавших эрадикационную терапию, включавшую ИПП и два антибиотика, в течение предыдущего месяца до начала текущего исследования.
Критериями исключения также были оперативные вмешательства на пищеводе, желудке или ДПК, аллергические реакции на препараты, включенные в эрадикационную терапию, прием аспирина или другого нестероидного противовоспалительного средства (НПВС), беременность или лактация.
Дизайн исследования. Пациентам, включенным в исследование, сначала проводили недельную эрадикационную терапию ОАК: омез (О) по 20 мг 2 раза в день, хиконцил (А) по 1000 мг 2 раза в день, фромилид (К) по 500 мг 2 раза в день. После этого больных рандомизировали на две группы:
1) получавших омепразол по 20 мг 2 раза в день (ОАК-омепразол-группа);
2) не получавших никаких дополнительных препаратов (ОАК-группа) в течение последующих 2 дополнительных недель.
Во время исследования запрещалась сопутствующая терапия другими антисекреторными препаратами, сукральфатом, мизопростолом, любыми НПВС, например аспирином. После недельного курса терапии пациентам разрешали принимать антациды (маалокс, магалфил) в случае сохранения боли и диспепсии.
Всем пациентам до начала терапии проводили эндоскопическое исследование со взятием биоптатов из тела желудка и антрального отдела. Повторную контрольную эндоскопию выполняли спустя 21 и 49 дней после начала лечения. Целью эндоскопий являлось установление частоты рубцевания язв в контрольный срок 4 нед (первое) и определение эрадикации H. pylori (второе).
Оценка симптомов и безопасности терапии. Для оценки клинических показателей, регистрации нежелательных явлений или побочных эффектов использовали унифицированную карту пациента, разработанную для данного исследования. Симптомы определяли при включении больного в исследование (базовые показатели), во время лечения (7-й день) и после его окончания (21-й день) в соответствии с 4-балльной шкалой Likert. Переносимость лекарств оценивали при каждом визите пациента.
Статистическая обработка и анализ. Результаты обрабатывали с помощью программы Biostatistics 4.03 (USA), а показатели в исследуемых группах сравнивали на основе расчета 95% доверительного интервала для различий между уровнями эрадикации и заживления язвенных дефектов.
Анализ проводили с использованием двух методов: с учетом пациентов, завершивших протокол исследования (per protocol - PP), и всех пациентов, включенных в исследование (intention-to-treat - ITT).
При ITT-анализе результаты без оценки заживления или эрадикации расценивали как отрицательные. При РР-анализе заживления язвенных дефектов исключали пациентов без конечной оценки заживления или больных, у которых произошли нарушения протокола по разным причинам (прием аспирина или других НПВС, сопутствующий прием антисекреторных средств, комплайенс < 75%, заключительная эндоскопия спустя 7 дней после окончания курса терапии, продолжение лечения свыше 3 нед, осложнения ЯБ во время терапии, хирургическое лечение).
РР-анализ эрадикации (РР-эрадикация) исключал пациентов без конечной оценки H. pylori-статуса или с большими отклонениями от протокола (прием аспирина или другого НПВС, сопутствующее назначение антибиотиков или антисекреторных средств, комплайенс < 75%, осложнения ЯБ во время терапии, хирургическое лечение).
Результаты исследования
Популяция пациентов, включенных в исследование. В исследование вошли 92 пациента (ITT), полностью соответствовавших критериям включения (60% мужчин, 40% женщин). После эрадикации больных рандомизировали в две группы (45 и 47 пациентов) в соответствии с дизайном исследования.
При анализе рандомизированных групп (ОАК и ОАК-О) не выявлено существенных различий между основными демографическими характеристиками пациентов (табл. 1).
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (ITT)
| Показатель | Группа больных | Р | |
| ОАК, n=45 | ОАК-О, n=47 | ||
| Средний возраст больного, лет | 47 | 40 | 0,81 (NS) |
| Мужчины, % | 63,3 | 60,5 | 0,95 (NS) |
| Курящие, % | 61,7 | 56,9 | 0,79 (NS) |
| Длительность язвенного анамнеза, лет: | |||
| < 5, % | 51,6 | 49,2 | 0,99 (NS) |
| > 5, % | 49,4 | 50,6 | 0,96 (NS) |
| Частота обострений в год, %: | |||
| 0 | 35,1 | 37,3 | 0,99 (NS) |
| 1 | 33,5 | 34,5 | 0,94 (NS) |
| 2 | 25,2 | 23,1 | 0,99 (NS) |
| 3 | 3,4 | 2,7 | 0,96 (NS) |
| 4 | 0 | 1,2 | NS |
| Осложнения в анамнезе, %: | |||
| кровотечения | 6,7 | 4,2 | 0,91 (NS) |
| перфорации | 0 | 2,1 | NS |
В дальнейшем анализировали (РР) результаты, полученные у 41 (ОАК) и 42 (ОАК-О) пациентов, завершивших протокол исследования.
Эрадикация H. pylori наступила у 76 (82,6%) из 92 пациентов, включенных в исследование (ITT). У больных, завершивших протокол, эрадикация H. pylori наступила у 76 (91,6%) из 83. Эрадикация H. pylori в сравниваемых группах (ОАК и ОАК-О) достоверно не различалась как среди больных, завершивших протокол исследования (PP), так и среди пациентов, включенных в исследование - ITT (табл. 2).
Таблица 2.
Частота эрадикации [n/n(%)] H. pylori пациентов, включенных в исследование (ITT), и у больных, завершивших протокол исследования (РР), получавших терапию ОАК и ОАК-О
| Метод исследования | Группа больных | 95% доверительный интервал для разности | P | |
| ОАК | ОКО-О | |||
| ITT | 37/45 (82,2) | 39/47 (84,2) | [-13,2; 16,2] | 0,994 |
| PP | 37/41 (90,2) | 39/42 (92,8) | [-15,1; 9,9] | 0,996 |
Заживление язвенных дефектов. При контрольной эндоскопии оказалось, что язвенные дефекты зажили у 42 (93,3%) из 45 больных, получавших терапию ОАК и включенных в исследование, а в группе ОАК-О - у 43 (91,5%) из 47. Различия между группами составили 1,8%, 95% доверительный интервал для разности значений [-9,4; 13,0], р=0,927. При РР-анализе заживление наступило у 40 (97,5%) из 41 больного (терапия ОАК), а в группе ОАК-О - у 41 (97,6%) из 42. Различия между группами - 0,1%, 95% доверительный интервал для разности значений [-6,83; 6,63], р=0,49.
В целом в общей группе при ITT-анализе язвы зарубцевались у 85 (92,4%) из 92 пациентов, при РР-анализе у 81 (97,6%) из 83. Различия между группами составили 3,4%, 95% доверительный интервал для разности значений [-11,9; 14,7], р=0,241.
Анализ заживления язвенных дефектов в зависимости от результатов эрадикации H. pylori не проводили в связи с незначительным количеством больных с отсутствием рубцевания в сравниваемых группах.
Влияние терапии на динамику клинических симптомов. Благодаря применению обоих видов терапии быстро исчезли клинические проявления ЯБ без различий в сравниваемых группах. Боль купирована в обеих группах к 3-му дню у 79,6 и 80,4% больных (группы ОАК и ОАК-О) соответственно.
К 7-му дню терапии боль купирована практически у всех пациентов сравниваемых групп.
К окончанию исследования ни у одного больного в обеих группах не было выраженных или умеренных клинических проявлений болезни (симптомов диспепсии); у 17,7% (ОАК) и 19,1% (ОАК-О) имелись незначительные остаточные симптомы диспепсии.
Оценка безопасности назначаемой терапии. Во время терапии ОАК нежелательные явления отмечены у 31 (33,6%) из 92 пациентов, 5 (5,4%) из 92 пациентов досрочно прекратили терапию из-за побочных явлений.
У оставшейся части больных имелись транзиторные слабовыраженные проявления, купировавшиеся у подавляющего большинства самостоятельно вскоре после окончания курса терапии.
Результаты нашего исследования показывают, что эрадикация H. pylori при назначении 7-дневной трехкомпонентной терапии, включающей омепразол по 20 мг дважды в сутки, амоксициллин по 1000 мг дважды в сутки и кларитромицин по 500 мг дважды в сутки без дополнительной кислотосупрессивной терапии, обеспечивает высокий уровень заживления неосложненных язв ДПК.
В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что эрадикация H. pylori вполне достаточна для заживления дуоденальных язв. Однако следует отметить, что эти утверждения основывались на результатах, полученных или при пролонгированной эрадикации (10-14 дней) [3, 8, 9, 14], или же при применении схем с коллоидным субцитратом висмута [13].
В отдельных исследованиях установлено, что недельная трехкомпонентная терапия без последующего назначения антисекреторных средств обеспечивает 80% уровень заживления дуоденальных язв, ассоциированных с H. pylori [4]. В другом исследовании со сходным дизайном получен 100% уровень заживления дуоденальных язв в течение 28 дней при высокой частоте эрадикации - 96% [7].
В рекомендациях консенсуса Маастрихт-2 указывается на отсутствие необходимости в дополнительной кислотосупрессивной терапии после эрадикационной терапии неосложненных дуоденальных язв (уровень доказательности 1) [10]. Такой подход обосновывался результатами рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, показавшего высокий уровень заживления (около 90%) неосложненных дуоденальных язв после эрадикации H. pylori [12]. Эрадикацию H. pylori проводили недельными трехкомпонентными схемами на основе двукратного приема: эзомепразола (20 мг) или омепразола (20 мг) в комбинации с амоксициллином (1000 мг) и кларитромицином (500 мг). Последующий за эрадикацией прием ИПП (эзомепразола или омепразола) не дал преимуществ перед плацебо при сравнении частоты заживления язвенных дефектов.
Наше исследование подтвердило высокий уровень эрадикации H. pylori, достигаемый при назначении комбинации омепразола с амоксициллином и кларитромицином. Так, высокий уровень эрадикации (85-90%) получен в нескольких рандомизированных исследованиях [1,4, 10, 12].
В своем исследовании мы не смогли ответить на вопрос: одинаково ли заживление язв ДПК при эффективной и неэффективной эрадикации H. pylori в силу того, что имелось малое количество пациентов с незажившими дефектами слизистой оболочки в обеих группах?
В некоторых исследованиях показано, что эти различия несущественны [1, 4]. Тем не менее авторы отмечают тенденцию к более низкой частоте заживления у пациентов с ненаступившей эрадикацией H. pylori [1, 2]. Более того, частота заживления язв ДПК была выше у больных, у которых попытка эрадикации H. pylori была неуспешной, чем у тех, которые получали плацебо [11]. Принимая во внимание приведенные факты, создается впечатление, что терапевтический эффект трехкомпонентной недельной терапии существенно не зависит от успеха эрадикации H. pylori. Остается открытым вопрос о том, какой фактор трехкомпонентной терапии является определяющим в инициации заживления: высокие дозы ИПП, антибиотики или комбинация с антисекреторным препаратом?
Известно, что антисекреторная терапия уменьшает повреждение слизистой оболочки и стимулирует репаративные процессы. Антибиотики, элиминируя один из факторов патогенеза, также способствуют репаративным процессам даже при неуспешной эрадикации H. pylori за счет снижения плотности бактерий [8].
Выводы
1. Результаты нашего и других исследований, ставивших подобные цели и задачи, идентичны [1,4,6, 7].
2. Трехкомпонентная терапия на основе омеза (омепразола) по 20 мг 2 раза в день в комбинации с амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день и кларитромиицном по 500 мг 2 раза в день является высокоэффективной при неосложненном течении ЯБДПК. На фоне такого лечения быстро купируются основные клинические проявления болезни, у подавляющего большинства пациентов заживают язвы, достигается высокий уровень эрадикации H. pylori.
3. Исследование показало отсутствие различий между двумя методами терапии, что согласуется с рекомендациями Маастрихт-2 по лечению неосложненных дуоденальных язв, включающих эрадикацию H. pylori, без последующего назначения антисекреторных средств.
Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова
Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.
Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту "Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
- способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
- не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
- эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней
Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).
Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori - второй линии одновременно (см. табл. 1).
Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.
Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и "традиционного" использования в качестве "репаранта" при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.
К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.
Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.
Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.
Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)
Литература
Читайте также: