О кавернозном туберкулезе почки в нефрографической фазе экскреторной урографии свидетельствует

Обновлено: 28.03.2024

Пациенты, обратившиеся в нашу клинику и прошедшие исследования МРТ, рентген, ЭЭГ или РЭГ, могут получить первичную консультацию .

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

Жукова Елена Николаевна

Высшая квалификационная категория

Кисляков Андрей Вадимович

Высшая квалификационная категория

Комстачева Галина Александровна

ITALRAY CLINODIGIT COMPACT - цифровой рентгеновский аппарат

Это компактная революционная система с инновационным плоскопанельным детектором позволяет провести исследования в цифровом формате с большим разрешением и получить качественные изображения.

Диагностика. МРТ и рентген

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Преимущества рентгена в нашей клинике

60 минут

Врач-рентгенолог оценивает, как контрастное вещество проходит по мочевыводящим путям и как оно выводится почками. Для этого необходимо выполнить серию рентгенограмм.

Нет боли

Анестезия не требуется

Использование контрастного вещества

Требуется подготовка

Во время подготовки к урографии не рекомендуется употреблять много жидкости. Зато после исследования лучше больше пить. Так контрастное вещество быстрее выведется из организма.

Не требуется

Сохраняется

Нет ограничений

У людей в возрасте от 30 до 60 лет достаточно часто обнаруживают мочекаменную болезнь, или камни в почках. В медицине это заболевание еще называется нефролитиазом, или уролитиазом. Такое патологическое состояние вызывает нарушение обмена веществ, из-за которого соли не выводятся из организма, а откладываются внутри.

Один из самых распространенных синдромов при данном заболевании мочевыводящих путей – почечные колики. Данная патология проявляется дискомфортом в области поясницы и болью, связанной с повреждением камнями в почках (они еще называются конкрементами) поверхности мочеточника.

Нарушения мочеиспускания (учащенное, энурез, т.е. недержание, его отсутствие – анурия), изменение цвета и кровь в моче, острые и ноющие боли в пояснице – характерные признаки болезней почек. Полное выздоровление возможно, если вы на ранних стадиях обратитесь к врачу-нефрологу!

При таких симптомах специалист может назначить вам урографию - рентгеноконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей.

Урография также назначается для диагностики:

  • туберкулеза почек; (при этом заболевании одна или обе почки становятся опухшими от скапливающейся мочи, расширяются чашечки и лоханки органа); ;
  • аномалий положения и подвижности почек (дистопии, нефроптоза);
  • новообразований (как добро-, так и злокачественных);
  • наличия инородных тел в мочевыделительной системе и др.

В некоторых случаях вам может потребоваться консультация еще и врача-уролога. Например, паренхиму (ткань) почек может поразить такое инфекционное заболевание, как пиелонефрит. К нему склонны пожилые мужчины с аденомой предстательной железы.

Они выполняют следующие функции:

  • регулируют водно-солевой обмен в организме;
  • выводят ненужные вещества из организма;
  • поддерживают артериальное давление.

Как проводится урография?

Врач-рентгенолог на полученной урограмме оценивает форму и размер, анатомическое расположение почек, их функциональность.

В норме размер почек составляет 10-11 см в длину и 4-5 см в ширину. Если почка меньше нормы, это может свидетельствовать, например, о дисплазии (врожденная патология, при которой почки не развиваются должным образом). Увеличенной может быть почка при хроническом гломерулонефрите.

Паренхима (ткань) почки в норме однородная, с четкими границами, тени – однородные. Нарушение контуров может указывать на такие патологии, как новообразования (добро- и злокачественные), пиелонефрит, гидронефроз и др.

Кроме того на урограммах визуализируются поясничный отдел позвоночника, кости таза, тени почек.

В нашей многопрофильной клинике работает команда специалистов. Они разберутся, почему вас беспокоят тревожные симптомы. Например, причиной повышенного давления (артериальной гипертенезии) могут быть такие патологии почек, как гломерулонефрит, (стойкое воспаление с поражением канальцевой системы), гидронефроз, поликистоз и др.

Обзорная и экскреторная урография почек

Существует несколько разновидностей урографии почек. В зависимости от жалоб пациенту назначается обзорная урография или экскреторная.

Данные УЗ-диагностики также могут стать показанием для проведения урографии, если есть подозрение на патологии мочевыделительной системы.

Исследование проводит врач-рентгенолог, но на нем, как и на цистографии, обязательно присутствует врач-уролог.

Обзорная урография

С помощью обзорной урографии:

  • оценивается внешний вид почек (их размер, положение, контуры);
  • оцениваются рентгеноконтрастные тени, которые могут указывать на наличие конкрементов (камней).

Обзорная урография отличается отсутствием побочных эффектов. Исследование позволяет визуализировать средние и крупные конкременты (камни), но с его помощью не разглядеть мелкие детали.

Экскреторная, или внутривенная, урография

Если врач-рентгенолог обнаружит у пациента подозрительные образования, патологические изменения или возникнут сложности с диагностикой, он может назначить экскреторную урографию. Для проведения данного исследования (которое также называют инфузионной урографией) необходимо контрастное вещество, которое вводится через вену.

Показания к проведению экскреторной урографии:

  • травматические повреждения органов мочевыделительной системы;
  • кровь в моче (гематурия);
  • закупорка, или обструкция, мочеточника;
  • хронические патологии мочевыделительных органов;
  • патологическая подвижность почек;
  • врожденные аномалии почек;
  • контроль за состоянием органа после оперативного вмешательства.

Благодаря применению контрастного вещества происходит более четкая визуализация анатомического положения, размера, структуры и формы почек. Врач проводит рентгеноконтрастное исследование степени функциональности мочевыделительных органов.

Именно контрастная урография позволяет врачу:

  • детально рассмотреть строение чашечно-лоханочной системы почек, мочеточника и мочевого пузыря;
  • точно определить природу, размеры выявленных ранее новообразований;
  • диагностировать гиперплазию тканей мочевыделительной системы (увеличение органа за счет патологического роста и деления клеток).

Врач-рентгенолог также оценивает, как проходит моча по путям, смотрит, что может мешать естественному оттоку. Поэтому оцениваются моторная и эвакуаторная функции чашечек и лоханок.

Функция мочеиспускания может быть нарушена из-за:

  • камней;
  • новообразований;
  • кистообразных опухолей (уретроцеле);
  • сдавления мочеточников близлежащими органами и др.

В любом случае и перед экскреторной урографией врач-рентгенолог проводит обзорную урографию, которая представляет собой простые рентгеновские снимки почек, мочеточника и мочевого пузыря.

Затем врач внутривенно медленно (в течение 2-3 минут) вводит рентгеноконтрастное вещество. Оно необходимо для проведения экскреторной урографии – это метод диагностики заболеваний мочевыделительной системы, основанный на способности быстро выводить, или экскретировать (отсюда и название), контрастные вещества. Используются йодсодержащие концентрированные растворы (60-80%).

Врач-рентгенолог выносит заключение, как контрастное вещество проходит по мочевыводящим путям и как оно выводится почками. Помогает это определить серия рентгенограмм, которые делаются на 1-й, 5-й, 10-й, 20-й, 45-й и 60-й минутах.

Полученную информацию врач-рентгенолог оцифровывает с помощью мощного современного рентген-аппарата Italray Clinododigit Compact. Четкая визуализация позволяет нашим врачам-рентгенологам точно поставить диагноз.

Именно контрастная урография почек позволяет выявить:

  • поликистоз (когда в ткани почки образуются мелкие кисты, которые нарушают работу органа);
  • гипоплазию (врожденную патологию, при которой почка меньше нормы, в ней меньше нефронов, чашечек и лоханок, но ее функции сохраняются);
  • губчатую почку;
  • солитарные кисты.

Рентген почек считается безболезненной процедурой, однако он может доставить определенный дискомфорт.

Во время подготовки к урографии не рекомендуется употреблять много жидкости. Зато после исследования лучше больше пить. Так контрастное вещество быстрее выведется из организма.

Противопоказания к урографии:

  • основным является непереносимость контрастного вещества;
  • беременность;
  • почечная недостаточность (тяжелое заболевание, при которой обычно требуется пересадка донорской почки);
  • гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации (это означает, что работа органа или системы организма значительно изменена и требует лечения);
  • тяжелые заболевания печени;
  • любые кровотечения;
  • низкая свертываемость крови и др.

Методы обследования при туберкулезе мочеполовой системы

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБС) мочеполового тракта
2. Синонимы:
• ТБС почки, туберкулез мочевого пузыря
3. Определения:
• Инфекция мочеполового тракта (ИМПТ), вызванная гематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis из первичного очага, обычно в легких
• Поражения мочеточника и мочевого пузыря являются осложнениями заболевания почки
• Самая ранняя форма туберкулеза мочевого пузыря локализуется в области отверстия мочеточника

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Зависит от стадии заболевания; может варьировать от каликоэктазии до абсцесса, каверн, кальцификатов и стриктур в мочеполовом тракте
• Локализация:
о Почки, мочеточник и мочевой пузырь (14-41% внелегочного ТБС)
о Обычно двустороннее поражение, но встречается и одностороннее

УЗИ при туберкулезе почки

(Левый) На продольном ультразвуковом срезе высокого разрешения визуализируется выраженное утолщение слизистой в чашечно-лоханочной системе у пациента с фульминантным ТБС почки. Может имитировать пионефроз или новообразование.
(Правый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС почки с поражением сосочков. Папиллярный некроз визуализируется в виде окруженных жидкостью гиперэхогенных очагов без акустического затенения в мозговом веществе.

5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о ЭУГ-высокочувствительный метод (88%) выявления признаков ТБС; практически все особенности визуализации при ТБС были описаны при ЭУГ
о КТ с контрастированием с КТ-урографией (КТУ) используется для оценки тяжести процесса и выявления внепочечных осложнений:
- КТУ может стать методом выбора диагностики ТБС МПТ
о Ультразвуковое исследование: часто используется для оценки течения заболевания в динамике и выявления осложнений (например, гидронефроза)
• Рекомендации по исследованию:
о ЭУГ считался методом первоначального исследования; однако КТ (КТУ) может стать предпочтительным методом диагностики и выявления осложнений, а также внепочечных очагов; УЗИ используется для выявления осложнений (абсцесс почки, гидронефроз)

УЗИ при туберкулезе почки

(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется увеличенный парааортальный лимфатический узел у пациента с туберкулезом (ТБС) почки. Сочетанная лимфаденопатия встречается часто и может быть реактивной, либо инфекционной.
(Правый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется ТБС мочевого пузыря (неравномерно утолщенные стенки пузыря) Картина может быть неотличима от любых других форм бактериального цистита.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы:

1. Папиллярный некроз:
• При УЗИ некротизированный сосочек визуализируется в виде окруженного жидкостью гиперэхогенного очага без акустического затенения в мозговом веществе

2. Пионефроз:
• Фиксированные эхосигналы с уровнем жидкого содержимого в расширенной чашечно-лоханочной системе
• Газ в чашечно-лоханочной системе

3. Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГПН):
• Увеличенная почка с центрально расположенным конкрементом с высокой отражающей способностью
• Как при КГПН, так и при ТБС почки отмечается утолщение почечной фасции и распространение воспалительного процесса на соседние органы

4. Хронический цистит:
• УЗИ: неравномерно утолщенная стенка мочевого пузыря и уменьшение объема мочевого пузыря
• Эмфизематозный цистит: газ с высокой отражающей способностью в стенке мочевого пузыря

УЗИ при туберкулезе почки

(Левый) На косопоперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря у этого пациента с ранее диагностированным туберкулезом МПТ визуализируется диффузное утолщение стенки пузыря; слизистая гиперэхогенная вероятно, вследствие кальцификаци, и имеет неровные контуры.
(Правый) На продольном ультразвуковом срезе визуализируется мочевой пузырь при туберкулезе. Имеется неравномерное утолщение слизистой около отверстия мочеточника — наиболее ранний признак начала заболевания.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенное распространение Mycobacterium tuberculosis из туберкулезного очага в легких
о Реже вызван Mycobacterium bovis и Mycobacterium avium-intracellulare (MAIС)
о Реактивация ранее неактивных туберкулезных палочек в крови
• Сопутствующие заболевания:
о Мужчины: простатит, эпидидимит или орхит
о Женщины: сальпингит, эндометрит или оофорит (воспалительное заболевание таза)
• Реактивация дремлющих микобактерий ТБС, которые достигают мозгового вещества почки, вызывая папиллит
• Некротизированные сосочки отторгаются в чашечки, что приводит к их инфицированию и обструкции чашечек, мочеточника и мочевого пузыря
• Изъязвление чашечки создает типичную картину язвенно-кавернозного очага
• Фиброзирование приводит к образованию обструктивных стенозов и развитию гидронефроза или пионефроза
• Стриктура воронки почки может осложняться хроническим абсцессом почки
• Лечение приводит к фиброзированию и отложению солей кальция с образованием кальцинированных очагов
• Диффузное поражение почки с разрушением паренхимы и кальцификацией

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Поздняя стадия: уменьшенная в размерах фиброкальцинированная почка с неровными контурами

3. Микроскопия:
• Гранулемы коркового вещества состоят из гигантских клеток Лан-герганса, окруженных лимфоцитами и фибробластами
• Деструкция сосочков с распространением в чашечно-лоханочную систему и обширным склерозированием
• Многочисленные стриктуры воронки почки, почечной лоханки и мочеточников
• Диффузное поражение и кальцификация паренхимы

д) Клинические особенности:

1. Проявления туберкулеза мочеполовой системы:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Самый ранний симптом: учащенное мочеиспускание
о Рецидивирующие ИМПТ: боли в боку, дизурия, лихорадка
о Асептическая пиурия; безболезненная макрогематурия
• Другие симптомы:
о Общая слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, ночная потливость, артериальная гипертензия
о Увеличение предстательной железы ± болезненность (у мужчин)
о Бесплодие, боли в области таза или нарушения менструального цикла (у женщин)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в 20-40 лет из-за продолжительного латентного периода между ТБС легких и почечной формой
• Эпидемиология:
о о >20% в развивающихся странах
о М:Ж = 2:1

3. Течение и прогноз:
• Почечная инфекция → обструкция мочевыводящих путей → почечная недостаточность
• Осложнения: гидронефроз, образование абсцесса, артериальная гипертензия, внепочечные очаги
• Высокая заболеваемость, но низкая смертность
• Высокая частота рецидивов у пациентов с недостаточным питанием и низким социальным статусом
• Внепочечные проявления, например, воспалительные заболевания таза у женщин

4. Лечение туберкулеза мочеполовой системы:
• Противотуберкулезная химиотерапия обычно в сочетании с хирургическим вмешательством
• Оперативное вмешательство:
о Чрескожная баллонная дилатация со стентированием при стриктурах
о Частичная или полная нефрэктомия с целью удаления крупных очагов инфекции в кальцинированных очагах или при тяжелом повреждении почек
о Цистэктомия и заместительная цистопластика при диффузном поражении мочевого пузыря

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• ТБС при одновременном поражении нескольких отделов мочеполового тракта или у пациента с ранее диагностированным туберкулезом
• Рентгенография органов грудной клетки для выявления первичного туберкулезного очага
• Биопсия очага, общий и бактериологический анализы мочи
• Многоуровневое поражение: очаг в паренхиме почки/образова-ние каверн ± гидрокаликс/ гидронефроз ± кальцификаты в МПТ ± мочевой пузырь с уменьшенным объемом и утолщенными стенками

Методы лучевого обследования почек и почечных лоханок

а) Анатомическая картина. Почки - парные бобовидные органы размерами 10-15 см в длину и 5 см в ширину, расположенные забрюшинно. Основные функции почек - поддержание гомеостаза, удаление продуктов метаболизма, гормональная экскреция и секреция мочи.

Функциональной единицей служит нефрон. Он состоит из почечного тельца (клубочек и капсула Боумена) и канальцев (проксимальные и дистальные извитые канальцы, а также петля Генле). Фильтрат из дистальных извитых канальцев впадает в собирательные трубочки, которые расположены до верхушек пирамид (сосочков). Ветви почечной артерии берут свое начало от брюшной аорты, а почечные вены впадают в полую вену. Добавочные почечные сосуды встречают часто, их точное выявление и описание имеют большое значение при выборе хирургической тактики. Лимфатический отток осуществляется в аортокавальные лимфатические узлы.

б) Эмбриология и врожденные пороки. В начале эмбрионального развития мезодерма по обе стороны от дорсальной брыжейки последовательно развивается в примитивные почки. Окончательные функционирующие почки представлены метанефроном, который начинает формироваться с момента проникновения зачатков мочеточника в метанефрическую бластему - специализированную мезодерму хвостового конца зародыша. Зачаток мочеточника далее разветвляется, что в свою очередь индуцирует формирование долек метанефрической бластемой. После формирования долек возникает обратный ответ, вызывающий разветвление зачатка мочеточника, в результате чего образуются чашечки. По мере развития паренхимы почки происходит ее дифференциация на наружное корковое вещество, содержащее клубочки, и мозговое вещество, содержащее собирательные трубочки. Следующее важное событие в развитии почек - их восхождение от крестцовой области, где они сформировались по обе стороны от поясничного отдела позвоночника.

Сложные взаимодействия метанефрической бластемы с зачатком мочеточника в сочетании с подъемом почек приводит к многообразию потенциальных врожденных аномалий почек, в том числе фетальной дольчатости почки, бертиниевым колоннам, подковообразной почке, эктопии почки, удвоению почки, обструкции пиелоуретерального сегмента, мегакаликозу.

в) Техника визуализации и показания к проведению:

1. Ультразвук. УЗИ - важный метод визуализации почек. У пациентов с острыми или хроническими заболеваниями почек УЗИ служит методом выбора для исключения обструкции (гидронефроза) и оценки размера почек.

УЗИ идеально подходит для дифференциальной диагностики кист и твердых объемных образований. Простая киста - анэхогенная, с четкой задней границей, дает эффект дорсального усиления ультразвука (яркое свечение позади кисты). Простые кисты можно точно диагностировать по данным УЗИ, однако сложные кисты следует дополнительно оценивать с помощью КТ и МРТ с контрастированием.

2. Компьютерная томография. Многофазная КТ с контрастированием - предпочтительный метод визуализации для описания патологических изменений почек.

Бесконтрастное сканирование следует проводить рутинно при клиническом обследовании объемного образования почки для оценки накопления контраста. Например, если объемное образование имеет плотность 50 HU после внутривенного введения контраста, остается неясным, является ли данное патологическое образование гипер-денсной кистой или контрастируемым объемным образованием. Без определения плотности объемного образования перед внутривенным введением контрастного вещества ответ на данный вопрос получить невозможно (исключение составляет проведение отсроченного сканирования). Кальцификацию почки также лучше всего оценивать до введения контраста. Наличие жира точно диагностируют при плотности внутри поражения менее -10 HU. Кроме того, бесконтрастное сканирование эффективно для выявления кровоизлияний.

Кортико-медуллярная фаза (20-80 с после введения контраста). Эта фаза полезна для оценки васкуляризации почки, однако при этом возможны ошибки в оценке объемных образований. В данной фазе разница в контрастировании коркового и мозгового вещества может составлять 100 HU. Из-за такой разницы объемные образования с быстрым контрастированием или высокой плотностью могут быть пропущены в корковом веществе, в то время как образования с медленным контрастированием или низкой плотностью могут быть пропущены в мозговом веществе. Это особенно актуально при подозрении на ПКР. ПКР имеет несколько различных гистологических типов, контрастирование некоторых из которых происходит медленно (например, папиллярный), а других-быстро (например, светлоклеточный).

Нефрографическая фаза (80-120 с после введения контраста). В эту фазу почка представлена гомогенной нефрограммой. Данная фаза может быть замедленна у пациентов с измененной функцией почек. Это лучшая фаза для обнаружения и оценки объемных образований почки.

Экскреторная фаза (3-5 мин. после введения контраста). В эту фазу контраст выделяется в собирательную систему почки. С появлением мультидетекторного сканирования резко снизилась частота использования обычной экскреторной урографии. 3D-реконструкция в экскреторной фазе позволяет провести оценку собирательной системы, в том числе почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.

3. Магнитно-резонансная томография. МРТ как метод визуализации можно использовать в качестве альтернативы КТ или в качестве метода для решения проблемы описания неизвестных поражений, обнаруженных на КТ. Метод МРТ, в частности, информативен для подтверждения кистозной природы мелких патологических изменений. Протокол для объемных образований почки обычно состоит из следующих последовательностей.

Т2-взвешенное изображение (Т2-ВИ). Простые кисты имеют гомогенную высокую ИС на Т2-ВИ, схожую со спинномозговой жидкостью, в то время как сложные, геморрагические кисты имеют различную ИС в зависимости от стадии кровоизлияния. Среди солидных патологических изменений папиллярный ПКР и ангиомиолипома с низким содержанием жира имеют низкую ИС на Т2-ВИ, в то время как светлоклеточный и хромофобный типы ПКР а также онкоцитома обычно имеют высокую ИС на Т2-ВИ.

Гиперинтенсивные на Т1-ВИ поражения почек обычно свидетельствуют о протеиновых или геморрагических кистах; при данных патологических изменениях важно подтвердить отсутствие контрастирования для исключения геморрагических солидных очагов, таких как ПКР и ангиомиолипома.

3D-режим в последовательности градиентного эха с преднасыщением жира Т1-ВИ (3D fat-saturated GRE T1WI). Данное исследование проводят в аксиальной или коронарной проекции до и после внутривенного введения внеклеточного гадолиний-хелат-содержащего контрастного вещества для оценки контрастирования органа и патологического очага. Как и при КТ, изображения получают в ходе кортико-медуллярной, нефрографической и экскреторной фаз. Контрастирование может быть оценено количественно или качественно.

Диффузно-взвешенные изображения. Применение данной функциональной методики визуализации для заболеваний почек в настоящее время изучают, она показала перспективные результаты в описании патологических изменений почек и оценке диффузных заболеваний почек.

4. Тактика лучевой диагностики при объемных образованиях почки. Существует четыре основных вопроса, которые следует задать при оценке объемных образований почек. Несмотря на то, что в каждой из следующих групп есть некоторые совпадения, при использовании этого алгоритма можно сформулировать обоснованные дифференциально-диагностические критерии.

1) Это образование имеет кистозный или солидный характер? Определение кистозного или солидного характера объемного образования - единственный наиболее важный вопрос, стоящий перед врачом по лучевой диагностике при оценке образования почки. Ключевая особенность визуализации для дифференциальной диагностики - контрастирование. Кистозное объемное образование - это патологический очаг, состоящий из неконтрастируемой жидкости.

Кистозное образование. Подавляющее большинство простых однокамерных кистозных образований - это доброкачественные кисты. Простые кисты встречают у 50% людей в возрасте старше 50 лет, имеющих одну или более кист. Сложные кисты также могут быть доброкачественными, однако всегда следует подозревать наличие кистозного типа ПКР. Классификация кист по Босняку включает пять категорий, основанных на данных КТ; чем сложнее патологическое образование, тем выше риск малигнизации. Классификацию используют для определения тактики в отношении кистозных образований. Простые или минимально сложные кисты (категории I и II по Босняку) считают доброкачественными, они не требуют лечения или последующей визуализации.

Сложные кисты с толстыми перегородками или контрастируемыми узлами (категории III и IV по Босняку) обычнотребуют хирургического вмешательства. Категория IIF включает сложные кисты, требующие последующей визуализации. Клинические данные также информативны для дальнейшей дифференциальной диагностики кистозных объемных образований. Например, многокамерную кистозную нефрому (доброкачественное кистозное новообразование почки) наблюдают у юношей и женщин среднего возраста. На основе анамнеза заболевания также следует подозревать гематому и абсцесс. Патологические образования, имеющие плотность менее 20 HU или более 70 HU при бесконтрастном КТ считают доброкачественными, они представляют собой простые и геморрагические кисты соответственно.

Патологические изменения, имеющие плотность в диапазоне 20-70 HU на бесконтрастной КТ (гиперденсные патологические изменения), считают неопределенными, они требуют введения контраста для их оценки. Если пациенту противопоказано внутривенное введение контраста, для дифференциальной диагностики можно использовать УЗИ или МРТ. Гиперденсные на КТ патологические образования часто определяют при УЗИ как анэхогенные доброкачественные кисты.

МРТ с субтракцией изображений (постконтрастное минус исходное) обычно используют для качественной оценки контрастирования внутри очага. Повышение ИС на 1 5% после введения контраста было предложено в качестве чувствительного порогового значения для обнаружения контрастируемых патологических изменений почек. Светлоклеточный и хромофобный типы ПКР обычно характеризуются интенсивным контрастированием, а для папиллярного ПКР характерно минимальное контрастирование. Доброкачественные патологические изменения почек, такие как онкоцитома и ангиомиолипома с небольшим содержанием жира, могут иметь интенсивное контрастирование. Для диагностики неопределенного патологического образования часто необходима биопсия.

ПКР более чем в 90% случаев имеет сферический, экспансивный, шаровидный тип роста и обычно выходит за пределы коркового вещества почек. Другие солидные патологические образования, в том числе онкоцитомы и ангиомиолипомы, также имеют этот тип роста.

(Слева) Анализ объемного образования почки начинают с определения того, является ли оно кистозным или солидным. Если доказана кистозная природа, должно быть определено, простое это образование или сложное. При наличии множественных кист рассматривают возможность таких синдромов, как аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, болезнь фон Гиппеля-Линдау (может сопровождаться как кистозными, так и солидными объемными образованиями почек), приобретенная кистозная болезнь вследствие диализа.
(Справа) УЗИ, продольная плоскость сканирования правой почки: обнаружено анэхогенное патологическое образование со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что соответствует простой кисте почки.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована умеренно сложная доброкачественная киста с тонкой, частично кальцифицированной перегородкой (категория II по Босняку).
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализировано кистозное объемное образование категории III по Босняку (многокамерная кистозная нефрома) с тонкой кальцифицированной перегородкой. Классификация по Босняку, включающая пять классов кистозных патологических образований, основана на визуализации при КТ; чем сложнее патологическое образование, тем выше риск малигнизации.
(Слева) КТ без контрастирования, коронарная проекция: обнаружено мелкое экзофитное патологическое образование с высокой плотностью (65 HU) в нижнем полюсе левой почки.
(Справа) Тот же пациент, УЗИ, поперечная плоскость сканирования левой почки: это же патологическое образование визуализировано как анэхогенное со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что подтверждает простую кисту. Гиперденсные на КТ патологические образования часто могут проявляться на УЗИ в виде анэхогенных доброкачественных кист.

3) Содержит ли объемное образование жировую ткань или только мягкие ткани? Если единичное объемное образование имеет плотность мягких тканей, подозревают диагноз ПКР пока не будет доказано обратное. При наличии центрального рубца в качестве альтернативного диагноза можно предположить онкоцитому, однако ПКР нельзя исключать без гистологического подтверждения.

Жиросодержащее объемное образование почки в большинстве случаев представляет собой ангиомиолипому, хотя ПКР в редких случаях также может содержать жир. Обычно это происходит в случае поглощения жировой ткани опухолью или в результате костной метаплазии опухоли с образованием плотной кальцификации (подобно кортикальной пластинке костной ткани) и жировых элементов костного мозга. Наличие кальцификации и жира в объемном образовании почки весьма характерно для ПКР.

Небольшой процент ангиомиолипом (5%), содержащих лишь несколько жировых клеток, называют ангиомиолипомами с низким содержанием жира, их трудно дифференцировать от других солидных патологических образований. Небольшой объем жира не всегда обнаруживают при КТ, эти патологические изменения обычно гомогенны и имеют высокую плотность на бесконтрастной КТ. На МРТ в противофазном Т1-ВИ можно наблюдать потерю ИС, несмотря на то, что это служит специфическим признаком, поскольку данное подавление сигнала можно также наблюдать при светлоклеточном типе ПКР.

4) Это объемное образование единичное или множественное? При обнаружении множественных солидных объемных образований почек следует заподозрить наличие наследственных синдромов. Множественный ПКР и кисты встречают при болезни фон Гиппеля-Линдау. Множественные ангиомиолипомы повышают вероятность наличия туберозного склероза. Лимфому и метастазы также можно заподозрить при обнаружении множественных объемных образований.

При обнаружении многочисленных кист следует также рассмотреть вероятность аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, болезни фон Гиппеля-Линдау или вторичных кистозных изменений.

5. Подход к кальцификатам почек. Для оценки кальцификатов лучше всего использовать бесконтрастное сканирование (или простые снимки). Образование кальцификатов может происходить в собирательной системе (нефролитиаз) или в почечной паренхиме (нефрокальциноз). Нефрокальциноз можно подразделить на три большие группы в зависимости от внешнего вида и локализации: дистрофическая кальцификация, кортикальный нефрокальциноз и медуллярный нефрокальциноз.

Дистрофическая кальцификация встречаются в местах патологической или поврежденной ткани. Дистрофическая кальцификация, как правило, очаговая и односторонняя, ее часто обнаруживают в опухолях (ПКР) и при инфекциях (классический туберкулез).

Медуллярный нефрокальциноз обычно возникает в остальных случаях при визуально неизмененных почках и может быть результатом гиперкальциемии/гиперкальциурии любого генеза (например, гиперпаратиреоза), медуллярной губчатой почки или ацидоза дистальных почечных канальцев. Кальцификаты выпадают в осадок в почечных канальцах и часто связаны с нефролитиазом.

(Слева) Если выявлено солидное объемное образование, возникает следующий вопрос: каков тип его роста? На данном рисунке показаны основные дифференциальные критерии для объемных образований с инфильтративным ростом.
(Справа) Если объемное образование имеет рост по сферическому экспансивному типу, следующим этапом становится определение содержания жира. Большинство жиросодержащих патологических изменений почек представляют собой ангиомиолипомы. Единичное объемное образование с мягкотканной плотностью считают почечноклеточным раком (ПКР), пока не доказано обратное. ПКР может иметь вид множественных образований, однако следует также учитывать лимфому и метастазы.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные двусторонние жиросодержащие объемные образования почек разного размера, что сопоставимо с множественными классическими (с большим содержанием жира) ангиомиолипомами у пациента с туберозным склерозом.
(Справа) Т1-ВИ, субтракционное изображение (постконтрастное минус исходное), аксиальная проекция: визуализировано контрастируемое, частично экзофитное объемное образование правой почки. При резекции образования установлен светлоклеточный тип ПКР Субтракционные изображения обычно используют для качественной оценки контрастирования патологических изменений при МРТ.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные патологические изменения почек с двумя типами роста. В области правой почки визуализированы три шаровидных объемных образования с четкими контурами, а в области левой почки выявлено большое инфильтративное объемное образование. Обратите внимание, что левая почка сохраняет нормальный контур (бобовидная форма). Основное предположение при наличии множественных объемных образований, имеющих оба типа роста, — лимфома.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован обширный двусторонний медуллярный нефрокальциноз (в данном случае вследствие первичного оксалоза).

Инструментальная диагностика болезней почек

Экскреторная урография — классический метод визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря, однако требует в/в введения рентгеноконтрастного вещества. Для получения четкого изображения необходимо опорожнение кишечника. Плохо работающие почки не видны, поскольку мало накапливают рентгеноконтрастное вещество.

Таким образом, одно из ограничений экскреторной урографии — для получения хорошего изображения необходима определенная сохранность функции почек. Кроме того, рентгеноконтрастные вещества нефротоксичны и способны вызывать аллергические реакции. Наконец, при проведении исследования облучаются половые органы.

Микционную цистоуретрографию используют для исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, и это единственный надежный метод выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Визуализация мочеиспускательного канала с помощью рентгеноконтрастных веществ особенно важна у мальчиков — аномалии мочеиспускательного канала у них встречаются гораздо чаще.

УЗИ как метод визуализации почек и мочевого пузыря в значительной степени вытеснило экскреторную урографию. Преимущество этого метода в том, что он не требует сохранности функции почек, безболезнен, не связан с ионизирующим излучением, нетоксичен и не вызывает аллергических реакций, единственный недостаток — качество изображения зависит от квалификации врача. Однако определить размер почек, их расположение и выявить расширение почечных лоханок несложно.

Повышенное отражение ультразвуковой волны, так называемая повышенная эхогенность, говорит об изменениях в почечной ткани — например, о дисплазии или воспалении. Легко распознаются опухоли, кисты и камни. Используя цветное допплеровское исследование, можно увидеть почечные сосуды и получить данные о кровотоке в них. С помощью УЗИ можно увидеть также аномалии мочевого пузыря, определить толщину его стенок и объем остаточной мочи. Мочеточники обычно не видны, если только не расширены. УЗИ может выявить обширный нефросклероз после инфекции, но небольшие рубцовые изменения, как правило, не видны.

Сцинтиграфия почек может проводиться с помощью различных изотопов, но большей частью — с 99m Тс-мертиатидом и 99m Тс-димеркаптосукцинатом. 99mТс-мертиатид используют для получения динамического изображения почек: в первые секунды видно поступление крови в каждую из почек, затем — извлечение изотопа клубочками и проксимальными канальцами и, наконец, экскреция изотопа.

Таким образом, сцинтиграфия с 99m Тс-мертиатидом дает возможность судить о кровоснабжении каждой почки, об их относительной (в сравнении друг с другом) функции и оттоке мочи из каждой из них; это может быть важно при решении вопроса об операции при обструкции мочевых путей. Сцинтиграфия с 99mТс-димеркаптосукцинатом дает статическое, но более четкое изображение почек, так как этот изотоп связывается с почечной тканью; для визуализации мочеточников и мочевого пузыря он не подходит. 99mТс-димеркаптосукцинат используют для выявления очагового рубцевания и острых инфекций почек.

КТ дает хорошие изображения мочеполовой системы, особенно при использовании в/в рентгеноконтрастных веществ. КТ — основной метод при травме почек и часто применяется при их опухолях. С ее помощью выявляют также нефрокальциноз и небольшие камни.

Спиральная КТ с компьютерной реконструкцией артериальной фазы почечного кровотока, которую проводят после струйного в/в введения рентгено-контрастного вещества, может дать достаточно хорошие изображения почечных артерий без необходимости в катетеризации аорты. Спиральную КТ используют при подозрении на стеноз почечной артерии и у доноров почки.

МРТ не оказалась особенно полезной в диагностике заболеваний почек.

Почечная артериография применяется, когда нужна точная картина артериальной системы почек, например при стенозе почечной артерии или опухоли. Одновременно можно провести баллонную ангиопластику суженной почечной артерии, при этом отпадает необходимость в хирургическом вмешательстве. С помощью почечной артериографии можно определить место почечного кровотечения.

Урография при уретроцеле

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: