Облепиховое масло при дисбактериозе кишечника

Обновлено: 25.04.2024

Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых

Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

Нормальная микробная флора кишечника

В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

Дисбактериоз

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические особенности дисбактериоза

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Методы диагностики

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Бактериальные препараты

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Облепиховое масло

Масло для приема внутрь и наружного применения	1 фл.
масло облепиховое	50 мл

50 мл - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Средство растительного происхождения. Стимулирует репаративные процессы в коже и слизистых оболочках, ускоряет заживление поврежденных тканей. Оказывает общеукрепляющее действие, обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием. Уменьшает интенсивность свободнорадикальных процессов и защищает от повреждения клеточные и субклеточные мембраны (благодаря наличию жирорастворимых биоантиоксидантов).

Показания активных веществ препарата Облепиховое масло

Для приема внутрь и местного применения: лучевые поражения кожи и слизистых оболочек; кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, период после операций на ЖКТ, атрофический фарингит, ларингит, хронический колит, неспецифический язвенный колит (в составе комбинированной терапии).

Для ректального применения: геморрой, трещины заднего прохода, язвы прямой кишки, проктит, эрозивно-язвенный сфинктерит и проктит, катаральный и атрофический проктит, лучевое поражение слизистой оболочки нижних отделов толстой кишки.

Для наружного применения: скальпированные, послеоперационные, поверхностные ожоговые раны II-IIIa ст. (особенно при подготовке их к дерматопластике), ссадины, трофические язвы.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
J31.2	Хронический фарингит
J37.0	Хронический ларингит
K25	Язва желудка
K26	Язва двенадцатиперстной кишки
K29.6	Другие гастриты
K51	Язвенный колит
K52.0	Радиационный гастроэнтерит и колит
K52.8	Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты
K60	Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
K62.6	Язва заднего прохода и прямой кишки
K62.7	Радиационный проктит
K62.8	Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (в т.ч. проктит)
K64	Геморрой и перианальный венозный тромбоз
L58	Радиационный дерматит лучевой
L98.4	Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
N72	Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N86	Эрозия и эктропион шейки матки
T14.0	Поверхностная травма неуточненной области тела (в т.ч. ссадина, кровоподтек, ушиб, гематома, укус неядовитого насекомого)
T14.1	Открытая рана неуточненной области тела
T30	Термические и химические ожоги неуточненной локализации
Z54.0	Состояние выздоровления после хирургического вмешательства

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Побочное действие

Возможно: аллергические реакции; при приеме внутрь - горечь во рту, диарея; при наружном и ректальном применении - жжение.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к средству; для приема внутрь - холецистит, холангит, панкреатит, гепатит, холелитиаз, детский возраст до 12 лет; для ректального применения - диарея.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности и в период грудного вскармливания возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Облепиховое масло

Масло для приема внутрь и местного применения	1 фл.
масло облепиховое	100 мл

50 мл - флаконы оранжевого стекла (1) - пачки картонные.
100 мл - флаконы оранжевого стекла (1) - пачки картонные.
100 мл - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.
100 мл - флаконы полиэтилентерефталатные (1) коричневого цвета - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Стимулирует репаративные процессы при поражениях кожи и слизистых оболочек различной этиологии (раневые, лучевые, ожоговые, язвенные). Оказывает общеукрепляющее действие, обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием. Уменьшает интенсивность свободно-радикальных процессов и защищает от повреждения клеточные и субклеточные мембраны. Фармакологическое действие обусловлено наличием в препарате каротина (провитамина А), токоферолов (витамина Е) и других липофильных веществ.

Фармакокинетика

Показания препарата Облепиховое масло

В комплексной терапии в качестве ранозаживляющего средства при поражениях кожи и слизистых оболочек:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

кольпит;
эндоцервицит;
эрозия шейки матки;

послеоперационные раны с целью ускорения заживления;

наружный геморрой;
трещины прямой кишки;

для стимуляции репаративных процессов при раневых повреждениях кожи, лучевых поражениях, ожогах.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
K25	Язва желудка
K26	Язва двенадцатиперстной кишки
K60	Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
K64	Геморрой и перианальный венозный тромбоз
L58	Радиационный дерматит лучевой
N72	Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N76	Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N86	Эрозия и эктропион шейки матки
T14.0	Поверхностная травма неуточненной области тела (в т.ч. ссадина, кровоподтек, ушиб, гематома, укус неядовитого насекомого)
T14.1	Открытая рана неуточненной области тела
T30	Термические и химические ожоги неуточненной локализации

Режим дозирования

Внутрь, местно, наружно.

Внутрь: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки препарат принимают по 1 чайной ложке 2-3 раза в день. Курс лечения 3-4 недели.

Наружно: при поражениях кожи применяют в виде масляных повязок. На предварительно очищенный от некротических тканей участок кожи наносят облепиховое масло, а затем накладывают ватно-марлевую повязку, которую меняют через день. Лечение проводят до появления грануляций.

В оториноларингологии - при тимпанопластике, после обработки раны антибиотиками или гидрокортизоном, тампонами, обильно пропитанными облепиховым маслом, тампонируют раневую поверхность. Курс лечения -7-10 процедур.

Побочное действие

Возможны аллергические реакции; при приеме препарата внутрь - ощущение горечи во рту, диарея, желчная колика; при местном и наружном применении возможно ощущение жжения.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к препарату;
детский возраст до 12 лет;

при применении внутрь:

холецистит;
холангит;
панкреатит;
холелитиаз;
гепатит;

при ректальном введении:

при наружном и местном применении:

профузное кровотечение;
обильное гнойное отделяемое из раны.

С осторожностью: при приеме внутрь - беременность, детский возраст старше 12 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания возможно, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Применение у детей

Особые указания

Лечение проводится под наблюдением врача.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Применение препарата не влияет на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (управление транспортными средствами, работа с движущимися механизмами, работа диспетчера, оператора).

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

ЗАХАРОВА И.Н., доктор медицинских наук, профессор, КОРОВИНА Н.А., доктор медицинских наук, профессор, КАТАЕВА Л.А., БЕРЕЖНАЯ И.В. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

Хронические колиты у детей гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗК), для которых, в отличие от функциональных нарушений, характерны изменения слизистой воспалительного, дистрофического или деструктивного характера. ВЗК встречаются в практике педиатра не столь редко, как может показаться на первый взгляд.Возникновению хронических колитов в детском возрасте предрасполагают неправильное вскармливание, наличие хронических очагов инфекции, длительная антибактериальная терапия, врожденные аномалии развития кишечника и др. У ряда больных заболевание возникает под влиянием сосудистых нарушений, эндокринных расстройств, белковой и витаминной недостаточности, аллергических факторов.Возможно развитие ВЗК смешанной этиологии, например, при сочетании инфекционного и алиментарного факторов. Нередки случаи, когда хронический колит возникает на фоне других заболеваний ЖКТ (хронический панкреатит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки)

Относительно причин возникновения хронического воспаления в толстой кишке у детей существует несколько гипотез, каждая из которых имеет право на существование. Генетическая природа хронических ВЗК подтверждается более высокой заболеваемостью среди монозиготных близнецов, и особенно у пациентов с отягощенным семейным анамнезом. В патогенезе хронических ВЗК имеют значение иммунологические нарушения, характерные для аутоиммунных заболеваний, о чем свидетельствуют системность поражения, лимфоплазматическая инфильтрация тканей в очаге поражения, наличие тканевых аутоантител, связь с определенными HLA-антигенами, эффективность лечения кортикостероидами и иммуносупрессантами. Эти признаки присущи не только язвенному колиту и болезни Крона, но и аллергическому (эозинофильному), коллагеновому, лимфоцитарному колитам, болезни Бехчета.Воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки инфекционной этиологии, возникающие на фоне течения острой кишечной инфекции (бактериальной, вирусной, паразитарной), как правило, исчезают после выздоровления. Однако у части детей с отягощенным фоном, неблагоприятным анамнезом может развиваться неспецифическое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, а инфекционный агент является только пусковым механизмом развития воспалительного процесса.Отмечены сезонные колебания обострений болезни Крона, что предполагает наличие сезонных или эндогенных факторов, которые участвуют в развитии рецидивов ВЗК.

Таким образом, общепризнано, что хроническое ВЗК формируется у ребенка в ответ на многофакторные воздействия окружающей среды, особая восприимчивость к которым может быть обусловлена генетическими особенностями.

ВЗК можно условно разделить на две группы:инфекционной и неинфекционной природы.ВЗК инфекционной этиологии возникают в результате кишечной инфекции (бактериальной, вирусной или паразитарной) и, как правило, исчезают после выздоровления. Морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при различных неинфекционных воспалительных заболеваниях неодинаковы, что и позволяет выделить нозологические формы:

язвенный колит;
болезнь Крона;
ишемический колит;
коллагеновый колит;
лимфоцитарный колит;
микроскопический колит;
радиационный колит;
эозинофильный колит;
синдром Бехчета;
колиты, обусловленные приемом лекарственных препаратов.

Особо следует выделить псевдомембранозный колит, имеющий сочетанную природу воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Для него характерна морфологическая картина хронического воспаления и выделение из кала больных Clostridium difficile.

Клиническое обследование больных с ВЗК включает тщательный сбор анамнеза. Нередко удается выявить связь начала заболевания с перенесенной респираторной, кишечной инфекцией, приемом антибиотиков. Больные жалуются на нарушения аппетита, что может являться отражением синдрома эндогенной интоксикации, а также объясняться железодефицитным состоянием на фоне кишечных кровотечений. Лихорадка может быть связана с наличием инфекционных очагов в брюшной полости и наиболее характерна для болезни Крона. Понос со слизью и кровьюявляется частым симптомом ВЗК. Наличие патологических примесей в стуле (кровь, гной, слизь и др.) у пациентов с данной патологией не является редкостью. Клиническое обследованиебольных с ВЗК должно начинаться с осмотра, оценки общего состояния, наличия симптомов интоксикации. Для длительно текущего процесса или при остром начале заболевания характерны потеря веса, снижение тургора тканей, ломкость волос и ногтей, метаболические нарушения, выраженная общая слабость. Пальцевое исследование прямой кишкиприменяется после визуального осмотра анальной области и позволяет выявить стеноз или деформацию прямой кишки, объемные образования, каловый камень и др. Если исследование выполнено аккуратно и безболезненно для ребенка, можно определить тонус сфинктеров. Необходимо обязательно осматривать кал ребенка. В начальном периоде колита возможно развитие запора как проявление защитной реакции прямой кишки в ответ на воспаление. Первая порция кала у ребенка с колитом может быть плотная, фрагментированная, а вторая чаще кашицеобразная или жидкая. Как правило, увеличено число дефекаций, но объем стула небольшой. Цвет кала обычно коричневый с незначительной вариацией оттенков. Часто выявляются примеси крови, слизи, гноя, гельминты и простейшие.

Копрологическое исследование позволяет выявить слизь, лейкоциты и эритроциты. В клиническом анализе крови частоопределяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, реже появляется сдвиг формулы влево. Анемия в начале заболевания может отсутствовать. В случае ее развития она часто сопровождается ретикулоцитозом. При значительных и длительных кровотечениях возможно развитие гипорегенераторной анемии с тромбоцитопенией.Биохимическое исследование крови позволяет выявить снижение сывороточного железа, общего белка, альбумина, электролитные нарушения, пропорциональные выраженности диареи. В остром процессе отмечается повышение СРБ и серомукоида. Необходимо исследование коагулограммы. У больных колитом важно проводить динамическое наблюдение за уровнем печеночных трансаминаз, особенно при условии длительного приема препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Бактериологическое исследование кала позволяет выявить нарушение кишечного микробиоценоза, исключить кишечную инфекцию.

Морфологическое исследование биоптата при ВЗК дает четкую характеристику состояния слизистой толстой кишки и помогает решить вопрос о характере и глубине поражения тканей, стадии заболевания, а также контролировать эффективность проводимого лечения.

Ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет уточнить состояние и структуру кишечной стенки и проводится с использованием секторального, конвексного или линейного датчика 5 МГц в 3 этапа: до наполнения кишки жидкостью, при наполнении и после ее опорожнения.

Лечение ВЗК представляет собой сложную проблему и включает проведение:

В острый период заболевания назначается диета №4 по И.М. Воронцову и А.В. Мазурину, в период ремиссии диета может приближаться к возрастной. Исключаются продукты, которые обычно плохо переносятся пациентами (молоко, сырые овощи и фрукты, орехи, жирные сорта мяса и рыбы), продукты, способствующие повышенному газообразованию. Молочные продукты должны полностью исключаться, и только в период ремиссии допускаются зрелые сыры. На фоне ремиссии детям назначают на длительное время стол №5, корректируемый с учетом индивидуальной переносимости продуктов. У пациентов с пищевой аллергией исключаются причинно значимые аллергены, а также продукты, обладающие "либераторным" действием клубника, земляника, мед, цитрусовые, шоколад и т.д. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется сухая полноценная сбалансированная смесь на основе казеина modulen IBD, которая предназначена для лечебного питания больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.Смесь содержит трансформирующий фактор роста, оказывающий противовоспалительное действие. Она может использоваться в качестве основного продукта питания в активную фазу болезни или как дополнительное питание в любую фазу заболевания. К сожалению, данный продукт разрешен детям только с пятилетнего возраста, поэтому до 5 лет целесообразно использовать смеси на основе белковых гидролизатов (Нутрилон пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Алфаре, Фрисопеп АС)

Парентеральное питание проводится при наличии:

хронической частичной кишечной непроходимости вследствие стриктур кишечника;
свищей тонкой и толстой кишки;
острой токсической дилатации толстой кишки;
необходимости предоперационной подготовки или в послеоперационный период.

Лечебно-охранительный режим при обострении заболевания предусматривает ограничения физической нагрузки. Больным с тяжелым течением заболевания в активную фазу болезни необходим строгий постельный режим. При улучшении общего состояния целесообразно подключить лечебную физкультуру, оздоровительный массаж и водные процедуры.

Согласно международным стандартам, к противовоспалительным средствам первого ряда при лечении воспалительных заболеваний толстой кишки относят препараты 5-АСК

Действие препаратов 5-АСК в ЖКТ человека.

Преимущественное действие в зависимости от локализации воспаления

Сульфасалазин представляет собой азосоединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Под влиянием кишечной микрофлоры препарат распадается в толстой кишке на 5-АСК и сульфонамид. Действующим компонентом сульфасалазина является 5-АСК, в то время как сульфапиридин препятствует расщеплению препарата в тонкой кишке и его преждевременному всасыванию. Основной механизм действия 5-АСК заключается в ингибировании циклооксигеназного и липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и подавлении синтеза активных медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. В то же время, с неактивной сульфаниламидной частью связаны значительные побочные эффекты. Препарат не оказывает терапевтического действия при локализации процесса проксимальнее баугиниевой заслонки, а также у больных с лихорадкой, снижением массы тела и при наличии системных поражений. Возможно развитие фолиеводефицитной анемии, развивающейся в результате конкурентного связывания сульфасалазина с системой транспорта фолиевой кислоты. Гораздо реже анемия бывает связана с развитием гемолиза на фоне приема высоких доз препарата. Если даже при снижении дозы сульфасалазина, гемолиз нарастает, препарат необходимо отменить.У части больных на ранних стадиях лечения препаратом появляется лихорадка, кожная сыпь, развивается лейкопения и агранулоцитоз. Эти явления обусловлены гиперчувствительностью к сульфаниламидной части лекарственного средства. В ряде случаев снизить вероятность побочных явлений позволяет особая методика приема сульфасалазина, согласно которой, лечение начинается с 1/8–1/4 таблетки в сутки с постепенным увеличением дозы каждые 3-7 дней до терапевтической (до 4 таблеток в сутки). Для уменьшения побочных эффектов сейчас используются препараты 5-АСК в чистом виде. В этих препаратах 5-АСК заключена в энтеросолюбильные капсулы или микрокапсулы, что позволяет освобождаться действующему началу в различных отделах кишечника. Препараты 5-АСК назначают по 0,5 грамма 3-4 раза в день длительно, в зависимости от характера поражения кишки. Наличие новых форм препаратов 5-АСК позволяет дифференцированно подходить к выбору препарата в зависимости от локализации воспалительного процесса. Так, при поражении тонкой и подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки целесообразно назначение пентасы, салофалька. В фазе обострения заболевания максимальная доза назначается на 1-2 месяца с постепенным ее снижением в период ремиссии.

Применение препаратов 5-АСК последние 40 – 50 лет позволило облегчить течение болезни, улучшить качество жизни большому числу больных язвенным колитом и болезнью Крона. Уменьшилась необходимость в оперативных вмешательствах, назначении цитостатиков и кортикостероидов. Создание различных форм этих препаратов (свечи, микроклизмы, эмульсии) позволяет варьировать способы лечения. Так, например, при дистальных формах ВЗТК в период обострения заболевания одновременно используются пероральные формы препаратов 5-АСК (3/4 суточной дозы) и ректальные свечи (1/4 дневной дозы). Длительность лечебных курсов препаратов 5-АСК составляет от 3 до 6 месяцев. Для части пациентов с тяжелым течением заболевания в период ремиссии необходим постоянный прием препарата в дозе 1,0 грамм в сутки. Обоснованием для постоянного приема являются сохраняющиеся морфологические признаки воспаления в кишке в период клинической ремиссии, а также высокий риск развития онкологических процессов в толстой кишке.

В лечении ВЗК применяется иммуносупрессивная терапия. Она может быть селективной и неселективной. Кортикостероиды являются неселективными иммуносупрессантами. К этой же группе относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин. Эти препараты были первыми иммуносупрессантами, которые стали использоваться при ВЗК. У взрослых они назначаются и в настоящее время, но в основном в сочетании с кортикостероидной терапией.

1.Тяжелое течение левосторонних и тотальных форм колита.

2.Наличие внекишечных проявлений, осложнений (артропатии, узловатая эритема и т.д.).

3.Резистентность к препаратам 5-АСК, недостаточная эффективность препаратов 5-АСК.

Основой действия цитостатика азатиоприна является супрессия разных субклассов Т-лимфоцитов, Т-хелперов первого и второго типа (Th1 и Th2). Препарат блокирует не только синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и фактора некроза опухоли-и g (ФНО-g), но и ИЛ-4 и ИЛ-10. Азатиоприн подавляет активность натуральных киллеров и, возможно, синтез простагландинов. Неселективность иммуносупрессивного влияния, медленно наступающее лечебное действие и большое число побочных эффектов являются существенными недостатками препарата, что значительно ограничивает возможности его использования (пригоден только для лечения вялотекущих форм ВЗК, при резистентности к препаратам 5-АСК).

Метотрексат также используется в лечении резистентных форм ВЗК. Его эффективность составляет 40-70%, он наиболее эффективен в терапии болезни Крона. Препарат не используется при наличии острой, тяжелой атаки заболевания, так как его лечебное действие проявляется лишь спустя 3-4 недели от начала терапии. Механизм действия метотрексата двойной. Он не только ингибирует активность 5-липоксигеназы и синтез лейкотриенов, но и подавляет высвобождение большинства цитокинов (в том числе ИЛ-10).

Циклоспорин А при ВЗК применяется сравнительно недавно. Преимущество этого препарата перед другими иммуносупрессантами – селективность действия: избирательное подавлениеTh1 и синтеза этими клетками ИЛ-2 и интерферона- g с уменьшением, таким образом,цитотоксичности Т-лимфоцитов. Назначение препарата в дозе 4 мг/кг массы в сутки внутривенно и 8 мг/кг в сутки перорально в течение 20 недель является относительно безопасным. Следует подчеркнуть, что во время лечения необходим тщательный лабораторный мониторинг концентрации препарата в крови, что позволяет избежать его токсического действия. Эффективность и целесообразность назначения циклоспорина А, по данным различных авторов, неоднозначна. По мнению ряда специалистов, применение циклоспорина А вначале внутривенно, затем внутрь (в форме капсул), совместно со стандартной терапией, дает хороший ответ в 60-80% случаев.

В настоящее время разрабатываются новые методы лечения ВЗК. Появились перспективы использования препаратов, направленных на патогенетическое звено воспаления. Препарат инфликсимаб (ремикейд) представляет собой антитела к ФНО – цитокину, участвующему в воспалительном процессе в кишке. Его первые клинические испытания показали не только клиническое, но и эндоскопическое и гистологическое улучшение, сопровождающееся купированием воспалительной инфильтрации слизистой толстой кишки. Назначение препарата в дозе 5, 10-12 мг/кг массы в виде однократной инфузии, способствовало улучшению эндоскопической и клинической картины у всех пациентов через 4 недели от начала приема. Возможно применение инфликсимаба (ремикейда) при болезни Крона в период ремиссии, что способствует ее поддержанию, особенно у рефрактерных к обычной терапии больных.

Втерапии ВЗК используется иммуномодулирующая терапия. Интерфероны относятся к группе регуляторных цитокинов, они обладают противовоспалительным, противоопухолевым и иммунокорригирующим действием. Доказано, что уже в начале развития неспецифического язвенного колита происходят функциональные нарушения интерфероновой системы, которые усиливаются с увеличением длительности заболевания. При продолжительности заболевания более 10 лет у больных с тотальным поражением толстой кишки происходит депрессия продукции всех типов интерферона, что свидетельствует о функциональном истощении системы интерферонов.Кроме того, обоснованием применения этих цитокинов являются данные о высокой частоте хронической вирусной инфекции у больных с неспецифическим язвенным колитом. Иммунологические эффекты интерферонов позволяют повысить толерантность к вирусной инфекции; активировать В- и Т-лимфоциты, естественные киллеры, макрофаги.

Мы располагаем большим опытом применения виферона – рекомбинантного 2b- интерферона в терапии ВЗК у детей. Виферон-1 назначается детям до 7 лет, виферон-2 – детям старше 7 лет. Ректальные свечи вводятся дважды в день в течение 10 дней, затем препарат используется дважды в день через день в течение еще 20 дней. Такая схема назначения препарата связана с возможностью подавления фагоцитоза при длительном применении больших доз интерферона и блокировании его синтеза в клетке в течение 24 часов после введения лекарственного средства в организм.

В качестве иммуномодулирующей терапии, помимо виферона, используются ликопид, кипферон, полиоксидоний. Дозировки и способ их применения указаны в таблице 2.

Таблица2

Иммуномодуляторы, применяемые в комплексной терапии ВЗК у детей

Читайте также: