Обследование населения с целью выявления туберкулеза

Обновлено: 28.03.2024


Для цитирования: Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом. РМЖ. 2000;12:492.

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Новомосковский городской противотуберкулезный диспансер


За последнее десятилетие в России сложилась крайне неблагополучная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу. Заболеваемость населения туберкулезом с 1991 г. увеличилась на 150% и в 1999 г. составила 85,2 на 100 тыс. населения. Но статистический показатель заболеваемости не отражает ее истинной величины за отчетный год, так как не учитывает больных, оставшихся недовыявленными.

Прогрессивный рост заболеваемости связан с ухудшением социально-экономических условий и значительным сокращением охвата населения флюорографическими обследованиями, обусловленным радиофобией населения под влиянием многочисленных публикаций, направленных против флюорографии. Доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных при профилактических обследованиях, сократилась в среднем по России до 52%, что отрицательно сказалось на клинической структуре заболеваемости и эффективности лечения. Охват населения профосмотрами сократился до 56,9% против 75,3% в 1986 г., когда на туберкулез было обследовано 106,9 млн. человек. Это привело к значительному запаздыванию выявления больных туберкулезом. Об этом свидетельствует увеличение в структуре смертности от туберкулеза удельного веса больных, состоящих на диспансерном учете до 1 года, – с 8,6% в 1991 г. до 18,2% в 1999 г. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом по критерию прекращения бактериовыделения снизилась с 81,4% в 1991 г. до 72,9% в 1999 г., а по критерию закрытия полостей распада - с 78,6% до 61,8% соответственно. Смертность от туберкулеза увеличилась почти в 3 раза.

Несмотря на то, что основными успехами в снижении заболеваемости туберкулезом и повышении эффективности лечения больных туберкулезом в прошлые годы мы обязаны массовой флюорографии, выполнять ее в прежнем объеме не удастся. И не потому, что велика радиофобия населения и ВОЗ настоятельно рекомендует заменить ее на бактериоскопию мазка мокроты с окраской по методу Циля-Нильсена, а по экономическим соображениям. Из-за недостаточного финансирования сократилась возможность приобретения новой флюорографической техники. В настоящее время около 85% флюорографических установок нуждается в замене из-за технического износа. В большинстве регионов прекращена работа с флюорокартотеками, вследствие чего флюорографически обследуются одни и те же контингенты. Статистические данные не отражают истинной величины охвата населения флюорографическими обследованиями из-за низкого их качества. По данным ретроспективной оценки флюорограмм, технический брак достигает 5-7%, пропуск патологии при двойном чтении флюорограмм - 15-40%, недовызов на дообследование - 15-20%. Эти погрешности суммарно составляют 30-50% всех исследований. Это подтверждается и медленным ростом выявляемости больных туберкулезом - с 0,3 в 1991 г. до 0,5 в 1999 г. на 1000 обследованных. При показателе заболеваемости 85,2 на 100 тыс. выявляемость должна быть более 0,8 на 1000 обследованных.

Система организации флюорографических обследований нуждается в реорганизации. Затраты при массовой профилактической флюорографии не адекватны получаемым результатам и обременительны для бюджета здравоохранения.

Тактика проведения профилактической флюорографии среди всего населения начинает заменяться тактикой проведения ее среди групп населения, подверженных повышенному риску заболевания туберкулезом, что уменьшает тенденции экстенсивного наращивания мощностей, позволяет в разумных пределах сокращать устаревшие материально-технические ресурсы и технологии, заменяя их на более совершенные и более экономичные. За последние годы получило признание выделение групп риска по туберкулезу, но отсутствие единой научно обоснованной концепции их формирования приводит к неоправданному их разрастанию.

Использование компьютерных технологий для индивидуального учета и формирования групп риска по специально разработанной программе позволило сократить объем флюорографических обследований на 50-55% и выявлять при этом 75-87,9% больных туберкулезом. В настоящей статье обобщен опыт работы Новомосковского городского противотуберкулезного диспансера Тульской области, где под руководством сотрудников НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова в 1992 г. разработана и в 1993 г. внедрена система активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий, включающая базу данных, программу экспресс-определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом и методику выявления туберкулеза врачами общей лечебной сети по клиническим проявлениям заболевания 3. База данных заменила громоздкую бумажную картотеку на все взрослое население города и позволила контролировать объем всех видов обследования населения на туберкулез и другую легочную патологию, выделить традиционные группы риска, планировать объем флюорографических обследований, составлять отчет о профилактических обследованиях населения по возрасту, характеру выявленной патологии и видам обследования.

С целью определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп риска применяется метод анкетного скрининга с последующей обработкой данных на компьютере по специальной программе, предназначенной для формирования групп риска на основе дискриминантного анализа. В результате ранжирования было отобрано 14 наиболее значимых факторов риска и для них получена дискриминантная функция, позволяющая распределить все взрослое население по степени риска на три группы: высокой, средней и низкой с условной априорной вероятностью заболевания туберкулезом для группы высокой степени риска свыше 0,5, средней - от 0,3 до 0,5, низкой - до 0,3 3.

База данных и программа экспресс-определения индивидуальной степени риска предназначена для использования на персональных компьютерах типа IВМ-РС. Вся работа выполняется штатом флюорокабинета и флюоротеки. Для сбора данных и ввода их в компьютер и получения ответа о степени риска опытному регистратору требуется 1-1,5 мин. Риск может со временем увеличиваться в связи с контактом с больными туберкулезом, перенесенными заболеваниями, ухудшением социально-экономических условий жизни и т.д. Поэтому при очередном флюорографическом обследовании вновь проводится тестирование и уточняется группа риска.

В базу данных были введены сведения о так называемых традиционных группах риска. К ним относятся: поликлиническая - 3,5% от взрослого населения; диспансерная, включающая IV и VII группы диспансерного учета, - 1,8%; декретированные контингенты - 10,6%; мигранты - 0,17%; освобожденные из УИН Минюста РФ - 0,5% от взрослого населения.

Общая численность традиционных групп риска по туберкулезу составила 17,2% от взрослого населения. Определение индивидуальной степени риска проводилось во время флюорографического обследования. За 5 лет произошло изменение численности групп риска. Группа высокой степени риска уменьшилась с 20,0% в 1995 г. до 11,9% - в 1999 г., средней - с 22,7% до 21,2% соответственно. Группа низкой степени риска за этот период увеличилась с 57,2% до 66,9%. Флюорографическое обследование населения из групп риска, сформированных методом анкетного скрининга, в 1999 г. дало следующие результаты. Заболеваемость в группе высокой степени риска была 226,0 на 100 тыс. (выявляемость - 2,6 на 1000 обследованных), в группе средней степени риска - 42,7 (выявляемость 0,4), низкой - 25,3 (выявляемость 0,25).

База данных и программа экспресс-определения индивидуальной степени риска позволяет исключить из числа традиционных групп риска неорганизованное население и лиц, не обследованных 2 года и более, так как при анкетном скрининге они автоматически распределяются по группам риска, от которых зависит кратность обследования.

Учитывая заболеваемость и выявляемость в группе высокой степени риска, обследование лиц из этой группы проводилось ежегодно, лиц, вошедших в группу средней степени риска, - 1 раз в 2 года. Что касается лиц из группы низкой степени риска, то они не включались в план флюорографических обследований, кроме лиц относящихся к декретированным контингентам. У части лиц этой группы (примерно 2%), возникает необходимость обследования на туберкулез при их обращении в поликлинику с жалобами или симптомами, подозрительными на туберкулез. В подобных случаях врачи общей лечебной сети направляют таких пациентов на флюорографическое обследование по клиническим показаниям.

Таким образом, флюорографическому обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы: поликлиническая, диспансерная, декретированные контингенты, мигранты, прибывшие из мест лишения свободы в течение 3 лет после освобождения, высокой степени риска, что суммарно составляет 38,7% от взрослого населения района. Если прибавить сюда половину населения, входящего в группу средней степени риска (10,6%), непланируемые обследования (2,3%), то ежегодно должно обследоваться 43-45% взрослого населения. В 1999 г. в Новомосковском районе флюорографически обследовано 48,7% взрослого населения. В связи с тем, что в 1999 г. выявляемость в группе низкой степени риска увеличилась до 0,25 на 1000 обследованных (в 1995 г. - 0,18), было принято решение в порядке контроля обследовать эту группу для уточнения степени риска.

Большое практическое значение в настоящее время имеет стоимость выявления одного больного туберкулезом. На примере декретированных контингентов, которые являются традиционной группой риска и обследуются ежегодно, было установлено, что для выявления одного больного из декретированных контингентов необходимо обследовать 1855 человек. При стоимости одного флюорографического обследования, равной 15 руб., выявление одного больного в 1999 г. обошлось в 28350 руб. Анкетный скрининг декретированных контингентов позволил распределить их по группам риска, которые почти не отличаются от групп риска всего взрослого населения. В группу высокой степени риска вошло 10,6% декретированных контингентов и 11,9% всего взрослого населения, средней степени - 22,8% и 21,1%, низкой - 66,4% и 66,9% соответственно. Стоимость выявления одного больного туберкулезом из группы высокой степени риска составила 5235 руб., средней - 45985 руб., низкой - 66135 руб.

Внедрение методики активного выявления больных туберкулезом на основе компьютерных технологий позволило в 2 раза сократить расходы на флюорографию, снизить темпы роста заболеваемости и повысить эффективность лечения. Заболеваемость туберкулезом в районе в 1999 г. составила 69,2 на 100 тыс. (в целом по России - 85,2), эффективность лечения впервые выявленных больных: закрытие полостей распада - 81,8% (РФ - 61,8%), прекращение бактериовыделения - 91,0% (РФ - 72,9%).

Дополнительными методами выявления больных туберкулезом являются бактериологические методы: световая и люминесцентная микроскопия мазка мокроты и посев на МБТ. Применение этих методов в качестве скрининга оправдано у кашляющих и выделяющих мокроту, но считающих себя здоровыми.

У детей основным методом выявления является массовая туберкулинодиагностика, которая обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Из всех впервые взятых на учет детей не менее 80% выявляется с помощью туберкулиновых проб. Метод серологического скрининга, основанный на технологии иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления туберкулеза не применяется из-за недостаточной специфичности.

В условиях, когда группа низкой степени риска в плановом порядке не обследуется, возрастает роль врачей общей лечебной сети в выявлении туберкулеза по клиническим проявлениям заболевания. Основным методом активного выявления больных туберкулезом до появления бактериовыделения является лучевой метод диагностики.

Для более эффективного и экономичного выявления туберкулеза интенсивно внедряются в практику методы цифровой беспленочной флюорографии. В Новомосковском районе в 2000 г. был приобретен беспленочный флюорограф на базе цифровой камеры КФЦ “Электрон”, на котором уже обследовано более 16 тыс. человек с целью выявления туберкулеза и других заболеваний легких и органов грудной клетки (рис.1). Преимущества цифровых беспленочных флюорографов перед пленочными заключаются в том, что они позволяют избежать расходов на пленку и химреактивы, снизить радиационную нагрузку на пациента более чем в 4 раза, получать рентгеновское изображение непосредственно по окончании экспозиции на экранах компьютерных мониторов, что исключает возможность брака изображения. Кроме того, беспленочный цифровой аппарат позволяет существенно повысить диагностическую ценность получаемого изображения за счет возможностей корректировать яркость и контрастность, выбирать интересующие области и масштабировать выбранные фрагменты изображения, получать как позитив, так и негатив.

Таким образом, внедрение новых технологий активного выявления туберкулеза и других заболеваний легких позволило заменить громоздкую бумажную флюорокартотеку на базу данных, на единой научной основе формировать группы риска и определять кратность их обследования, а беспленочный цифровой флюорограф избавил от необходимости приобретения расходных материалов для флюорографии, рентгенографического дообследования пациентов, двойного прочтения флюорограмм, технического брака и флюоротеки. Все это сократило расходы на выявление одного больного туберкулезом легких и другой легочной патологией примерно в 3 раза. Экономические расчеты показали, что затраты на приобретение отечественного беспленочного цифрового флюорографа окупаются за два года.

В настоящее время в России находится в эксплуатации более 100 отечественных беспленочных цифровых флюорографов различных моделей.

1. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. // Пробл. туб., 1998; 3: С.16-9.

2. Ильичева Е.Ю. // Туб. и экология, 1995; 3: С.11-3.

3. Ильичева Е.Ю. // Пробл. туб., 1996; 1: С.15-7.

4. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А., Матвеева Т.И. // Пробл. туб., 1990; 10: С.14-7.

с использованием цифровой беспленочной флюорографии сокращают расходы на выявление туберкулеза легких в 3 раза



Рис. 1. Цифровая флюорография (предоставлена НИПК "Электрон").

Одной из самых известных и страшных болезней последних веков является туберкулез. Практически каждый житель на нашей планете наслышан об этом недуге. Но хуже всего то, что заразиться им также может любой, кто столкнется с его распространителем. Чтобы предупреждать заражение и проводить эффективную профилактику болезни, человечество утвердило – День борьбы с туберкулезом.

Туберкулез заразен и очень опасен. Источник – больной человек, иногда даже не знает о болезни, т.к. туберкулез может протекать под видом обычной простуды, длительно не вылечивающейся пневмонии, а иногда без каких-либо проявлений, поэтому при туберкулезе особое значение имеет профилактика и ранее выявление.

Для взрослого населения основной метод выявления туберкулеза - флюорография органов грудной клетки. Это распространенный диагностический метод, который применяется прежде всего для скрининга туберкулеза и злокачественных новообразований лёгких. Основная задача флюорографии – проведение массовых обследований населения для выявления и взятия на учет больных со скрыто протекающими заболеваниями на ранних стадиях их развития. В настоящее время многие заболевания органов грудной клетки протекают скрыто, а такие симптомы, как резкий подъём температуры, кашель, кровохарканье, общая слабость, снижение массы тела, появляются в поздних стадиях болезни. Чем раньше будет обнаружена болезнь, тем меньше горя и забот она принесет и больному, и его близким. При своевременно начатом лечении эффективность его выше, а сроки лечения меньше. Кроме того, раннее выявление инфекционных больных (например, туберкулезом легких) позволяет предотвратить заражение здоровых людей. Без снимка догадаться о наличии начальных форм туберкулеза невозможно, также нереально обнаружить ранние стадии рака легких, своевременное лечение которого весьма эффективно. В настоящее время внедрена в практику цифровая малодозовая флюорографии.

Ежегодно в Приморском крае профилактическое обследование с целью раннего выявления туберкулеза проходят от 50 до 65 % населения, в 2017 году обследовано 926634 человек. Выявлено при профилактических осмотрах – 1075 больных туберкулезом, что составляет 56,3 % от всех выявленных больных.

Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез возлагается на руководство организации по месту работы, учебы лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез. Специалистами Роспотребнадзора в 2017 году за нарушение требований к прохождению профилактических осмотров привлечены к ответственности 356 руководителей учреждений и организаций различных форм собственности. Особое внимание уделяется флюорографическому обследованию ряда категорий работников: персонал детских учреждений (детских садов, школ, спортивно-оздоровительных учреждений и т.д.), пищевой промышленности, сотрудники лечебно-профилактических учреждений, а также лиц, проживающих в общежитиях и т.д).

Следует запомнить, что уклонение от обследования приводит к заражению окружающих, выявлению уже тяжелых форм заболевания, которые лечатся годами и заканчиваются инвалидностью и даже смертью, тогда как своевременно выявленный туберкулез может быть излечен.

Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.


Для цитирования: Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи. РМЖ. 2013;7:373.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].

Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.

Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.

Читайте также: