Обследование при подозрений на сепсис
Обновлено: 16.04.2024
Причины сепсиса и обследование при нем
Характеристика сепсиса:
• Классификационные критерии: субфебрилитет/фебрильная лихорадка, гемодинамическая стабильность/нестабильность.
• Характерные симптомы: тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, гипотензия, увеличение сердечного выброса, тромбоцитопения, гипофосфатемия, коагулопатия/ДВС.
• Дисфункция органов: легких, сердца и сосудов, почек, нервной системы, печени, костного мозга, ЖКТ.
• Сопутствующие брюшные симптомы: тошнота, рвота, боль в животе и мышечный спазм, вздутие живота, раневая инфекция, выделения из раны, изменение отделяемого по дренажу, дисфункция ЖКТ?
• Развитие симптомов: острое, молниеносное, персистирующее/вялое.
• Основные системные причины: иммуносупрессия, злокачественные новообразования, другие системные заболевания, дисфункция одного или нескольких органов,коагулопатия.
• Вероятность серьезного заболевания (проблема ответственности): высокая.
• Сроки возникновения в послеоперационном периоде:
- 1-3 день: ателектаз легких.
- 3-6 день: раневая инфекция/расхождение швов.
- 5-7 день: несостоятельность анастомоза.
Возбудители сепсиса
Дифференциальный диагноз причин сепсиса:
1. Мальформации:
- заболевания сердечных клапанов (двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана) => бактериальный эндокардит
- миксома предсердия
2. Сосудистые заболевания:
- ишемический некроз
- тромбоэмболия
3. Воспалительные заболевания:
- несостоятельность анастомоза
- абсцесс: тазовый, параколический, межпетлевой, подпеченочный, поддиафрагмальный и т.д.
- инфицирование раны
- расхождение апоневротических швов/эвисцерация
- суперинфекция: холецистит, панкреатит, колит, вызванный С. difficile, дивертикулит, аппендицит
- пневмония (включая инспираторные расстройства, аспирацию, ОРДС)
- инфекция мочевых путей
- эндокардит, инфицирование тромба
4. Опухоли:
- распространенная опухоль (с некрозом)
- гемато- и лимфопролиферативные заболевания
- нейтропения, вызванная лечением или опухолью
5. Дегенеративные заболевания/функциональные нарушения:
- ателектаз
- непроходимость кишечника (послеоперационная)
- крестцовые пролежни (с/без остеомиелита)
- спонтанная лихорадка
6. Травматические/посттравматические изменения:
- септический синдром
- жировая эмболия
Основные причины сепсиса:
1. Инфекция: хирургическая > легочная > нехирургическая.
2. Злокачественное новообразование.
3. Аутоиммунные заболевания.
Какое обследование необходимо при сепсисе?
• Анамнез: вид и время предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости (особенно в условиях инфицирования/загрязнения), аспирация, катетеризация магистральных сосудов, распространенная опухоль и т.д.; послеоперационное восстановление, например, функция кишечника, дыхательная функция, контроль над болью, мочеиспусканием и т.п.
• Общее клиническое исследование: общее состояние пациента, показатели жизненно важных функций, аритмия, дыхательная экскурсия, оксигенация, вздутие живота, раневое отделяемое, избыточное отделяемое янтарного цвета по дренажам (например, признаки расхождения апоневротических швов), перистальтические шумы, местная/диффузная болезненность при осторожной перкуссии, перитонеальные симптомы, характер отделяемого по дренажам.
• Осторожное пальцевое исследование прямой кишки (если анастомоз достижим): очевидные или косвенные признаки несостоятельности?
• Бактериологические посевы: кровь, мокрота, моча, отделяемое из раны/по дренажам.
• Методы лучевой диагностики:
- Рентгенография органов брюшной полости (в динамике) и органов грудной клетки: персистирующий или рецидивирующий пневмоторакс или пневмоперитонеум, уровни воздуха/жидкости, расширение желудка.
- Рентгенография органов грудной клетки: ателектазы, легочные уплотнения, выпоты.
- Ультразвуковое исследование или обзорная КТ (брюшная полость/таз, или с исследованием грудной клетки) с аспирацией содержимого под визуальным контролем: признаки абсцесса, несостоятельности, свободного воздуха и т.д.
- Водорастворимые контрастные исследования, особенно при дистальном анастомозе: признаки несостоятельности анастомоза.
Неотложная помощь при сепсисе
Видео патофизиология сепсиса
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Сепсис: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы. При сепсисе бактерии преодолевают иммунную защиту человека и распространяются из очага воспаления по всему организму. Местное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и септический шок – это различные формы выраженности воспалительной реакции организма на инфекционный процесс.
Истинная частота возникновения случаев сепсиса остается неизвестной, однако по оценкам исследователей, во всем мире сепсис является лидирующей причиной летальности у пациентов в критическом состоянии. Согласно результатам большого европейского исследования SOAP, включившего 3147 пациентов из 198 европейских медицинских центров, сепсис развился в 37,4% случаев, а госпитальная летальность от него колебалась от 14% случаев в Швейцарии до 41% в Португалии, в среднем составив 24,1%. Данные другого крупного исследования PROGRES (12 881 больной тяжелым сепсисом в 37 странах) показали, что госпитальная летальность в среднем составила 49,6%.
Причины возникновения сепсиса
Возбудителями сепсиса могут быть бактерии, вирусы или грибы. Но чаще сепсис имеет бактериальную природу - его причиной становятся стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, сальмонеллы, синегнойная палочка и др.
В большинстве случаев патологический процесс вызывают условно-патогенные микроорганизмы, которые присутствуют на коже, слизистых оболочках дыхательного и пищеварительного трактов, мочевыводящих путей и половых органов. Иногда при сепсисе выделяют сразу 2-3 микроорганизма.
Причиной сепсиса могут стать гнойно-воспалительные заболевания кожи (абсцессы, фурункулы, флегмоны), обширные травмы, ожоги, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящей системы (пиелонефрит), живота (например, гнойно-некротический деструктивный панкреатит), тяжелая ангина, гнойный отит, пневмония, инфицирование во время родов или абортов и др.
Возможность возникновения сепсиса зависит не только от свойств возбудителя, но и от состояния иммунной системы человека - нарушения в ее работе предрасполагают к распространению инфекции. Причинами таких нарушений могут быть врожденные дефекты иммунитета, хронические инфекционные болезни (ВИЧ, гнойные процессы), эндокринные заболевания (сахарный диабет), онкологические болезни, хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания), проникающая радиация, прием иммуносупрессоров (кортикостероидов, цитостатиков) и др.
В ответ на внедрение возбудителя вырабатываются цитокины – особые белковые молекулы, которые выполняют защитные функции сначала на местном уровне, а затем, попадая в системный кровоток, продолжают работать уже на уровне всего организма. Цитокины бывают провоспалительными и противовоспалительными. В самом начале инфекционного процесса их количество находится в равновесии. Если регулирующие системы организма не способны поддерживать это равновесие, то цитокины накапливаются в кровотоке в сверхвысоких объемах, начинают доминировать их деструктивные, разрушающие эффекты, в результате повреждается сосудистая стенка, запускается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и полиорганная дисфункция. Вследствие полиорганной дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы (лактат, мочевина, билирубин и др.), которые усиливают деструктивные процессы. При ДВС-синдроме в сосудах микроциркуляторного русла образуются множественные тромбы в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным кровоизлияниям.
Классификация заболевания
В зависимости от локализации входных ворот и первичного очага сепсис подразделяют на:
- перкутанный (чрескожный) – развивается при попадании возбудителя в организм через поврежденный кожный покров (ранки, царапины, фурункулы и др.);
- акушерско-гинекологический – развивается после родов и абортов;
- оральный (одонтогенный и тонзиллогенный) – развивается в результате первичной инфекции в полости рта;
- оториногенный – развивается в результате распространения инфекции из полости уха и/или носа;
- пневмогенный – при наличии инфекционного очага в нижних дыхательных путях;
- хирургический;
- урологический;
- пупочный – развивается у новорожденных вследствие проникновения инфекционных агентов в кровь через пупочную ранку;
- криптогенный (идиопатический, эссенциальный, генуинный) – сепсис неизвестного происхождения: первичный очаг гнойного воспаления неизвестен.
- молниеносный сепсис,
- острый сепсис,
- подострый сепсис,
- хронический сепсис (хрониосепсис).
По клиническим признакам:
1. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекции, травмы, операции и др.) характеризуется двумя или более признаками:
- температура тела ≥ 38°С или ≤ 36°С;
- частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 90 ударов в минуту;
- частота дыхания (ЧД) > 20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.);
- лейкоциты крови > 12х109 /л или < 4х109 /л, или незрелых форм >10%.
По виду и характеру возбудителя:
- аэробный сепсис,
- анаэробный сепсис,
- смешанный сепсис,
- грибковый сепсис,
- вирусный сепсис.
Клинические проявления сепсиса могут варьировать от незначительных до критических. При молниеносном течении патологическое состояние развивается бурно - за несколько часов или суток. При остром сепсисе симптомы развиваются за несколько дней. Для хрониосепсиса характерно вялое течение и наличие малозаметных изменений, формирующихся месяцами. Рецидивирующий сепсис протекает с эпизодами обострений и затуханий.
Инкубационный период после выявления ворот инфекции или первичного очага составляет от 1 до 3-5 суток. Начало сепсиса, как правило, острое, хотя иногда может быть подострым или постепенным. Интоксикация проявляется резкой слабостью, адинамией, анорексией, нарушением сна, головной болью, расстройством сознания, менингеальным синдромом (поражением оболочек головного и спинного мозга), тахикардией, артериальной гипотензией. Температура тела держится высокой, со скачками утром и вечером. Признаки интоксикации особенно выражены на высоте лихорадки. На коже у трети больных появляется геморрагическая сыпь.
Со стороны дыхательной системы наблюдаются одышка и хрипы в легких. При нарушении функции почек снижается количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до полного прекращения мочеиспускания (анурия), в моче появляются следы крови, гноя. Наблюдается ухудшение функции печени с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличивается селезенка. Повреждение органов ЖКТ проявляется нарушением пищеварения, отсутствием аппетита, язык сухой, обложенный, нередко наблюдаются упорные септические поносы, тошнота и рвота. Метастазирование возбудителя из первичного очага с образованием вторичных очагов инфекции может приводить к инфаркту легкого, гангрене легкого, гнойному плевриту, эндокардиту (поражению внутренней оболочки сердца), воспалению сердечной мышцы (миокардиту), воспалению околосердечной сумки (перикардиту), гнойному циститу, абсцессам мозга и воспалению оболочек мозга (гнойному менингиту), гнойным артритам, флегмонам и абсцессам в мышцах.
Недостаточность функции одного органа длительностью более суток сопровождается летальностью до 35%, при недостаточности двух органов – 55%, при недостаточности функции трех и более органов летальность к четвертому дню возрастает до 85%.
Производят посевы крови, мочи, ликвора, мокроты, гнойного экссудата из элементов сыпи, абсцессов, пунктатов плевры, суставов и других септических очагов. Посевы делают многократно, чтобы определить чувствительность к максимальному количеству антибиотиков. Используется также обнаружение антигенов в крови методом ИФА и определение генома возбудителя методом ПЦР.
Одним из наиболее специфичных и чувствительных маркеров бактериальной инфекции служит прокальцитониновый тест. Прокальцитонин – один из основных маркёров системного воспаления, вызванного бактериями.
Синонимы: Анализ крови на прокальцитонин; ПКТ. Procalcitonin; PCT. Краткая характеристика определяемого вещества Прокальцитонин Прокальцитонин является прогормоном кальцитонина, состоящим из 116 аминокислот с молекулярной массой 14,5 кDa. Биосинтез прокальцитонина в физиологических условиях прои.
Сепсис (инфекционное заражение крови) – это тяжелое патологическое состояние, которое описывается, как нахождение возбудителя (микроба или грибков) в крови.
Развитие септического процесса является опасным для жизни состоянием и при несвоевременном лечении может приводить к гибели человека.
Возбудителями могут становиться микробы или патогенные грибки. Основными микробными агентами являются:
- синегнойная палочка, патогенные штаммы стафилококка,
- патогенные штаммы кишечной палочки,
- пневмококк, менингококк, клебсиелла,
- туберкулезная микобактерия,
- в редких случаях может возникать сепсис, вызванный грибками Candida или другими видами грибков.
Процесс развивается в случае снижения общей сопротивляемости организма к инфекции, истощения иммунной системы хроническими инфекционными процессами или наличием гнойных очагов, в случае снижения защитной функции естественных барьеров – кожи, кишечника, легких.
В результате организм не может локализовать и уничтожить микробы, они беспрепятственно проникают в кровь, в то время как в крови, за счет нарушения иммунитета, снижено количество бактерицидных компонентов и иммунных клеток.
В каждом конкретном случае очаги первичной инфекции могут быть разными – от кариозных зубов и миндалин, до абсцессов в брюшной полости и гнойных ран кожи.
Обычно сепсис возникает
- при диабете,
- при онкологических заболеваниях,
- при рахите или иммунодефицитах (врожденных или приобретенных),
- при тяжелых травмах или ожогах,
- при длительном приеме иммуносупрессоров или в случае длительной рентгено- и химиотерапии.
Выделяется несколько видов сепсиса, отличающихся по механизму развития и типам возбудителей:
- Кожный сепсис - очаги инфекции первично возникают на коже (ожоги, раны, гнойные процессы).
- Ротовой (оральный) сепсис - первичные очаги расположены в полости рта или глотке (кариозные полости, пульпиты, остеомиелиты челюсти, миндалины, заглоточные абсцессы).
- Акушерский (гинекологический) с первичными очагами в матке или половой сфере после родов, при воспалительных процессах малого таза.
- Отогенный сепсис, с первичным очагом в области среднего уха или рядом с ним.
- Хирургический (диагностический) - возникает после оперативных вмешательств с заносом инфекции или после проведения диагностических манипуляций.
- Криптогенный, с неизвестным или невыясненным первичным очагом заражения.
- Внутрибольничный сепсис - особое состояние, характеризующееся инфицированием опасными штаммами микробов, устойчивых к терапии.
В отличие от обычных инфекций, сепсис имеет особенные условия протекания. Для него характерно:
- Обязательное наличие первичного очага, пусть даже и невыясненного, но он имеется всегда. Причем, этот очаг должен быть тесно связан с кровеносными или лимфатическими путями.
- При сепсисе возбудитель должен многократно проникать в кровь (это состояние называют септицемией).
- Характерно формирование вторичных инфекционных очагов, в которых размножается возбудитель и вновь проникает в кровь (септикопиемия).
- Организм не в состоянии обеспечить должный иммунный ответ на инфекцию и активизировать защитные реакции клеток и тканей против возбудителей.
Только при наличии всех этих условий выставляется диагноз сепсиса.
Признаки сепсиса во многом зависят от первичного очага и типа возбудителя, но для септического процесса характерно несколько типичных клинических симптомов:
- сильные ознобы,
- повышение температуры тела (постоянное или волнообразное, связанное с поступлением в кровь новой порции возбудителя),
- сильная потливость со сменой нескольких комплектов белья за сутки.
Это три основных симптома сепсиса, они являются наиболее постоянными проявлениями процесса. К ним в дополнение могут быть:
- бледность кожи и слизистых, восковой цвет лица,
- усталость и безучастность пациента, изменения в психике от эйфории до сильной апатии и ступора,
- впалые щеки с сильно выраженным румянцем на щеках на фоне общей бледности,
- кровоизлияния на коже в виде пятен или полосок, особенно на руках и ногах,
- герпесоподобные высыпания на губах, кровоточивость слизистых,
- нарушение дыхания, снижение давления,
- уплотнения или гнойнички на коже,
- уменьшение объема мочи.
Процесс может развиваться по следующим сценариям:
- молниеносно – развивается за 1-3 суток,
- остро - развивается спустя 4-60 суток с момента формирования первичного очага,
- подостро - течение длится от двух до шести месяцев,
- хронически - длится более полугода,
- рецидивирующе - чередуются периоды развития сепсиса с периодами полного здоровья.
Диагноз устанавливается при наличии типичной картины сепсиса с подтверждением его лабораторными данными.
Производится посев крови и отделяемого из очагов воспаления. Проведение посевов с обнаружением возбудителя должно быть многократным, так как у возбудителей существуют жизненные циклы, а проведение терапии может существенно изменять картину крови и уровня микроба в ней.
При обнаружении в крови и содержимом первичного очага аналогичных микробов, диагноз подтверждается.
Для уточнения лечения проводится еще и определение чувствительности микробов к антибиотикам.
Кроме того, проводятся общий анализ крови с выявлением воспалительной картины, биохимический анализ крови с выявлением воспалительных сдвигов, газовый состав, электролитный состав и ее свертываемость.
Проводят рентген грудной клетки, УЗИ внутренних органов с поиском первичных очагов инфекции.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Сепсис лечится только в инфекционном или терапевтическом стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Принципы лечения аналогичны лечению других очагов инфекции, но учитываются общее тяжелое состояние и риск летального исхода.
- антибиотики в максимальных дозах с учетом чувствительности, внутривенно.
- проводят активную борьбу с токсикозом,
- активизируют собственную иммунную систему, корректируют нарушенные процессы жизнедеятельности.
Необходимо создание покоя и изоляции, назначается особая диета, в случае тяжелого состояния – искусственное внутривенное питание.
Важно удаление инфекции из первичного очага, применение двух и более антибиотиков иногда в сочетании с гормонами.
При необходимости больным производят вливание плазмы крови, гамма-глобулина и глюкозы.
При формировании вторичных гнойных очагов необходимо их хирургическое лечение – вскрытие абсцессов, удаление гноя и промывание ран, иссечение пораженных участков.
Не смотря на все мероприятия, прогноз при сепсисе серьезный – летальность достигает 60%, инвалидизация после перенесенного сепсиса также довольно высока.
Патогенез сепсиса. Диагностика общей хирургической инфекции
Предсептическое состояние чаще всего наблюдается при прогрессирующих гнойно-некротических и гангренозных процессах в ранах, язвах, а также при карбункулах, флегмонах, маститах, гнойных и гнилостных поражениях суставов, сухожильных влагалищ, копыт, при остеомиелитах, перитонитах, метритах и других местных инфекционных процессах.
Основными предвестниками развивающегося предсептического состояния являются: прогрессирующие отеки флегмонозного характера; большое количество мертвых тканей, ниш, карманов; замедленное образование грануляционного барьера, отсутствие его в местах некротического распада тканей; обильное гное- или ихорообразование; недостаточный сток экссудата и бурно протекающая воспалительная реакция. Несмотря на тяжелое течение местного инфекционного очага при предсептическом состоянии, организм сдерживает генерализацию инфекции, выраженной воспалительной реакцией, местным и общим иммунитетом.
Накапливающиеся токсические продукты, всасывающиеся в кровь и лимфу, а также потоки сильных раздражений, идущие из инфицированного очага, все более перераздражают и сенсибилизируют подкорковые центры и кору головного мозга. В результате этого снижается их влияние на течение патологического процесса, ухудшается трофика и развертываются нервно-дистрофические явления как в инфицированном очаге, так и в других частях тела. Одновременно возникают функциональные нарушения со стороны желез внутренней секреции, кроветворных органов и физиологической системы соединительной ткани. В результате появляется возможность проникновения возбудителя в кровь, лимфатические пути и генерализация его в организме. Общее состояние животного резко ухудшается: оно угнетено, аппетит снижен, время от времени наблюдается дрожь, у лошадей отмечается потение отдельных частей тела (область шеи, ушей, пахов), довольно стойко удерживается высокая температура тела; пульс обычно частый, ровный, более или менее удовлетворительного наполнения. У лошадей может быть несколько повышено кровяное давление, количество эритроцитов незначительно уменьшено. Показатели гемоглобина немного ниже нормы, в гемограмме компенсированный сдвиг влево до юных, эозинофилы и моноциты не исчезают, токсическая зернистость отсутствует. В крови отмечается компенсированный ацидоз.
Изменение пульса и отсутствие органических нарушений сердечно-сосудистой системы, так же как и показатели крови, — важные клинические признаки, по которым можно дифференцировать гнойно-резорбтивную лихорадку от сепсиса, особенно если учесть улучшение клинического состояния после соответствующих лечебных мер.
По течению предсептическое состояние может быть кратковременным, продолжающимся всего несколько (2—3) дней, или длительным (до 10 и более дней), после чего наступает сепсис или, при соответствующем лечении, выздоровление.
Лечение комплексное с учетом вида инфекции. Раны, язвы, свищи, флегмонозные полости подвергают хирургической обработке. Обеспечивают свободный выход экссудата во внешнюю среду, иссекают мертвые ткани (при необходимости делают ампутацию); применяют средства осмотерапии и другое местное лечение (см. лечение инфицированных ран). Обязательно осуществляют комплекс противосептической терапии.
Сепсис — труднообратимый инфекционно-токсический процесс, сопровождающийся глубокими нервно-дистрофическими сдвигами и резким ухудшением всех функций организма, возникших вследствие интоксикации и генерализации возбудителя из первичного инфекционного очага.
До настоящего времени нельзя считать сепсис вполне изученным заболеванием, особенно у продуктивных животных. В связи с этим нет единых взглядов на этиологию, патогенез сепсиса и лечение у сельскохозяйственных животных. Установлено, что сепсис является очень тяжелым острым, подострым и даже молниеносным инфекционно-токсическим заболеванием животных. При соответствующем и своевременном лечении местной хирургической инфекции сепсис — сравнительно редкая форма ее генерализации.
Читайте также: