Очаговый туберкулез легких презентация

Обновлено: 18.04.2024

Презентация на тему: " Очаговый туберкулез Инфильтративный туберкулез Казеозная пневмония Туберкулема Л е к ц и я 6." — Транскрипт:

1 Очаговый туберкулез Инфильтративный туберкулез Казеозная пневмония Туберкулема Л е к ц и я 6

2 Вторичный туберкулез - клинико- морфологические проявления заболевания, развивающиеся в отдаленном периоде после первичного заражения или излечения первичного туберкулеза. Развитие вторичных форм туберкулеза происходит в иных иммунобиологических условиях при наличии специфического противотуберкулезного иммунитета и вследствие этого при вторичном туберкулезе процесс локализуется чаще в пределах одного органа или одной системы.

3 Патоморфологические механизмы развития вторичного туберкулеза: 1. эндогенная реактивация 2. экзогенная суперинфекция (повторное заражение)

4 Вторичные формы туберкулеза возникают чаще всего в результате эндогенной реактивации инфекции в старых заживших пост туберкулезных очагах, оставшихся после периода первичной инфекции. Такие старые очаги локализуются чаще во внутригрудных лимфоузлах, в легких (очаг Гона, очаги Симона), в других органах. В них сохраняются персистирующие L- формы МБТ. При благоприятных для них условиях L-формы способны к реверсии – обратному превращению в обычные, размножающиеся, агрессивные формы МБТ

5 Механизм эндогенной реактивации

6 Лейкоциты проникают в капсулу старого туберкулезного очага и с помощью своих ферментов разрыхляют, разволокняют её, проникают под капсулу и разжижают казеозные массы, в которых длительное время сохраняются МБТ.

7 Далее МБТ распространяются по лимфатическим сосудам на перибронхиальную ткань перибронхит панбронхит МБТ распространяются на соседние участки легкого контактным либо бронхиальным путём

8 Механизм экзогенной суперинфекции

9 МБТ проникают в легкие эндобронхит панбронхит

10 Патогенное влияние экзогенной суперинфекции заключается ещё и в том, что МБТ сенсибилизируют организм, что способствует реактивации старых туберкулезных очагов.

11 Особенности вторичных форм туберкулеза: Болеют ими преимущественно взрослые Имеется наклонность к образованию распада и бактерии выделению, Изменения органного характера Не характерна бактериемия (кроме диссеминированной формы) Нет поражения внутригрудных ЛУ Нет склонности к самозаживлению

12 ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

13 Очаговый туберкулез –форма вторичного туберкулеза, для которой характерно наличие единичных очагов (размером до 1 см) на небольшой площади поражения (не более 2-х сегментов легкого) и малосимптомное клиническое течение. Очаговый туберкулез стоит на третьем месте по частоте среди всех форм заболевания у впервые выявленных больных, после инфильтративного и диссеминированного. Выявляется чаще всего при проверочном флюорографическом обследовании.

16 Туберкулезные очаги возникают чаще всего в 1-м и 2-м сегментах легких. Вначале они могут быть экссудативного характера, но затем тканевая реакция становится продуктивной. Ограниченное, преимущественно продуктивное воспаление обусловливает малосимптомное клиническое течение очагового туберкулеза. Начало заболевания чаще всего бессимптомное или инапперцентное (не осознаваемое самим больным). Появляются слабо выраженные симптомы интоксикации: субфебрилитет, утомляемость, слабость, потливость, вегетативные расстройства, раздражительность

17 Другие локальные жалобы: кашель, мокрота, кровохарканье – встречаются достаточно редко. Одышка не характерна. Изменения в анализах крови незначительны или могут вовсе отсутствовать. При наличии свежих экссудативных очагов отмечается небольшой лейкоцитоз (9 – 10 тыс.), сдвиг влево до 5 – 7 % ускорение СОЭ до 20 – 25 мм/час, иногда лимфопения и моноцитоз. МБТ в мокроте обнаруживаются редко – лишь у 5 % больных.

23 Лечение очагового туберкулеза чаще амбулаторное, в течении не менее 6 месяцев, 3 – 4 противотуберкулезными препаратами. Исход чаще благоприятный – рассасывание части очагов. При прогрессировании возможен переход в инфильтративную форму, кавернозную

24 ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

25 Инфильтративный туберкулез - наиболее частая вторичная форма туберкулеза, для которой характерно наличие инфильтрата размером более 1 см, состоящего из казеоза и окружающей его зоны перифокального воспаления. Это перифокальное воспаление может быть разным: Преимущественно экссудативным или продуктивным, иногда при ареактивном состоянии – альтеративным.

26 Экссудативные процессы более склонны к распаду, т.к. высока активность протеолитических ферментов в экссудате, но в то же время при адекватном лечении они быстрее рассасываются. Продуктивные процессы, с большим количеством клеток и малым количеством экссудата в зоне перифокального воспаления, - реже дают распад, однако плохо рассасываются, чаще инкапсулируются.

27 Инфильтративный туберкулез чаще развивается в 1-м, 2-м и 6-м сегментах легких. В зависимости от типа перифокального воспаления, протяженности и локализации различают 5 типов туберкулезных инфильтратов: бронхо – лобулярный – поражение в пределах 1 дольки легкого. Представляет собой гомогенную или негомогенную тень размером не более 2 см, состоящую из нескольких слившихся очагов, иногда с распадом.

28 округлый – округлое или овальное затенение размерами чаще от 2 до 4 см, средней интенсивности, с довольно четкими контурами, гомогенной структуры. Распад отмечается редко. Тип тканевой реакции преимущественно продуктивный. Облаковидный – инфильтрат неправильной формы, негомогенной структуры, низкой интенсивности, с нечеткими контурами и часто с полостями распада. Тип тканевой реакции здесь преимущественно экссудативный.

29 Перисциссурит – инфильтрат чаще в основании верхней доли легкого треугольной формы с чёткой нижней границей по междолевой плевре и нечёткой верхней границей. Структура негомогенная, часто с полостями распада. Тип реакции экссудативный. Лобит – поражение всей доли легкого, чаще верхней доли справа. Инфильтрат имеет негомогенную структуру с наличием полостей распада, нижняя граница чёткая за счёт плевры. Преобладает экссудативный тип реакции воспаления

30 Округлые инфильтраты (Рис a) Облаковидный инфильтрат (Рис b) Перисциссурит(Рис a) Лобит(Рис a)

40 Клиническая картина инфильтративного туберкулеза может быть выражена различно в зависимости от типа тканевой реакции и массивности поражения. При округлых инфильтратах выраженных симптомов интоксикации нет, начало заболевания чаще незаметное, физикальные данные не информативны. Такие процессы чаще выявляются при флюорографическом обследовании и требуют дифференциальной диагностики с раком легкого.

41 При инфильтратах с преимущественно экссудативным типом реакции воспаления (облако видный, перисциссурит, любит) отмечается острое или подострое начало заболевания, пневмониеподобное течение. Появляются симптомы интоксикации и локальные жалобы. Выявляются такие больные чаще по обращаемости. Физикальные данные определяют притупление перкуторного звука, измененное дыхание, сухие и влажные хрипы. В гемограмме – признаки воспаления, лимфопения, моноцитоз. В мокроте у большинства больных обнаруживаются МБТ.

42 Лечение инфильтративного туберкулеза проводится в течение 8 – 10 месяцев, 4-мя противотуберкулезными препаратами. После 6 – 7 месяцев химиотерапии при сохранении полости обязательна консультация хирурга. Исходы инфильтративного туберкулеза могут быть благоприятными и неблагоприятными. Благоприятный исход - переход в фиброзно-очаговую форму с закрытием полостей распада (полное рассасывание отмечается крайне редко), цирротическое сморщивание доли (после любита или перисциссурита) или переход из округлого инфильтрата в туберкулему. При сохранении полости распада возможен переход в кавернозную и затем в фиброзно-кавернозную форму туберкулеза.

44 Казеозная пневмония вторичная форма туберкулеза, для которой характерно: наличие туберкулезной пневмонии с преобладанием экссудативного и альтеративного специфического воспаления с выраженной газификацией в легких, Острого прогрессирующего течения с ранним распадом легочной ткани и формированием пневмониогенных каверн

46 Локальные жалобы также выражены: кашель с мокротой, часто кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке. Физикально отмечается зона обширного укорочения перкуторного звука, бронхиальное дыхание с разнокалиберными влажными хрипами. В анализах крови – признаки воспаления, лимфопения, моноцитоз, может быть анемия. В мокроте большое количество МБТ. Реакция Манту слабо положительная или отрицательная как проявление анергии.

47 Комплексное цитохимическое, иммунологическое иcследование лимфоцитов и макрофагов у больных казеозной пневмонией позволило установить, что для этих клеток на фоне бурного размножения МБТ, характерны структурные нарушения генетического аппарата

48 Одновременно циркулирующие в крови фрагменты микобактериальной ДНК в ряде случае интегрируются с ДНК патологически измененных иммунокомпетентных клеток, способствуя появлению функционально неполноценных мутантных клеток, что в конечном итоге морфологически проявляется дистрофией и цитолизом

49 Рентгенологическая картина казеозной пневмонии массивная интенсивная, нередко двусторонняя инфильтрация с множественными крупными полостями распада и бронхогенными очагами. Лечение казеозной пневмонии длительное: 10 – 12 месяцев, 4 – 5 препаратами; после 6 – 8 месяцев химиотерапии применяется хирургическое лечение для удаления разрушенных участков легкого.

57 Туберкулема–форма вторичного туберкулеза, объединяющая разнообразные по генезу инкапсулированные изолированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре, ограниченные фиброзной капсулой с хроническим торпидным течением. Туберкулемы формируются у лиц молодого возраста с высокой общей резистентностью и выраженным противотуберкулезным иммунитетом.

58 Отграничение казеоза у них происходит за счет грануляционного слоя, состоящего из эпителиоидных и единичных гигантских клеток и соединительного слоя, образующего фиброзную капсулу. Проявлением высокой общей реактивности организма является высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину по реакции Манту.

59 Различают 3 вида туберкулем: 1. Казеомы (90% всех туберкулем). Казеоз составляет основную массу этих образований А) гомогенные казеомы чаще образуются из округлых инфильтратов. Казеоз в них представляет собой однородную массу Б) конгломератные казеомы образуются в результате слияния нескольких казеозных очагов и формирования общей фиброзной капсулы. Имеют неправильную форму. В) слоистые казеомы возникают вследствие оппозиционного роста очага или первоначальной мелкой туберкулемы. В них слой казеоза чередуется со слоями коллагеновых волокон.

60 2. Псевдотуберкулема возникает из кавернозной формы туберкулеза при блокировании дренирующего её бронха. Каверна заполняется казеозно-некротическими массами. 3. Инфильтративно-пневмонические туберкулемы содержат мало казеоза, преимущественно участки продуктивного воспаления.

61 Туберкулемы могут быть одиночными и множественными. По размерам различают 1. мелкие (до 2 см), 2. средние (2 – 4 см), 3. крупные ( более 4 см) туберкулемы. Туберкулемы чаще всего локализуются в 1, 2 и 6 сегментах легких, субплеврально.

63 Клиническая картина зависит от состояния активности туберкулемы. У большинства больных туберкулемы ничем себя не проявляют и выявляются при флюорографическом обследовании. При обострении туберкулемы появляются умеренные симптомы интоксикации, кашель с мокротой, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье. Физикальные данные скудные. В анализах крови – умеренные признаки воспаления, в мокроте МБТ (+) при наличии распада в туберкулеме.

64 Рентгенологическая картина туберкулемы округлая или неправильной формы тень с четкими контурами средней или высокой интенсивности. Структура может быть гомогенной или негомогенной за счёт распада, разной плотности казеозных масс или включений извести. В окружающей ткани определяются: очаги, реакция плевры, фиброз.

68 Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения. в центре (стрелка): а - обзорная рентгенограмма; б - КТ

72 Различают 3 вида течения туберкулем Стабильное в течение многих лет. Прогрессирующее течение проявляется либо в виде увеличения туберкулемы в размерах, либо в появлении распада Регрессирующее течение проявляется в уменьшении её в размерах, иногда вплоть до очага, фрагментации на отдельные очаги или редко через опорожнение казеозных масс с последующим закрытием полости в рубец.

73 Варианты прогрессирования туберкулемы: 1) увеличение размеров туберкулемы за счет развития перифокального воспаления; 2) кавернизация – высвобождение из полости туберкулемы казеозных масс, через дренирующий бронх.

74 Лечение при впервые выявленных туберкулемах начинается с химиотерапии в течении 4 – 6 месяцев. Консервативная терапия приводит к ликвидации симптомов интоксикации, исчезновению бактериовыделения и лишь незначительному уменьшению туберкулемы в размерах. Далее необходимо направлять больных на хирургическое лечение.

75 В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии: отсутствие сосудов в казеозно- некротических массах; слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза; отсутствие бронхиального дренажа.

76 Показания для операции крупные размеры туберкулемнестабильное течение сомнения в туберкулезной природе фокуса

1. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЁМА ЛЕГКИХ.

2. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Малая, иногда ранняя форма вторичного туберкулеза,
характеризующаяся небольшими по величине (до 10 мм
в диаметре), преимущественно продуктивными
воспалительными процессами ограниченной
протяженности (1-2 сегмента) с малосимптомным
клиническим течением.
• Чаще заболевает взрослое население
• В структуре впервые выявленных взрослых пациентов –
6-15%
• Среди находящихся на диспансерном учете – около
25%

3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• Ограниченность туберкулезного поражения, которое
локализуется в отдельных изолированных легочных
дольках одного - двух сегментов
• Чаще поражение одностороннее, реже - двустороннее
• Очаги располагаются чаще в S1, 2, 6. Данная
локализация поражения обусловлена недостаточной
вентиляцией, слабой васкуляризацией, медленным
током лимфы и недостаточным дренированием
бронхами верхушечных сегментов лёгких
• Редкость деструкции в зоне поражения
• Скудная клиническая картина

Клинико-рентгенологические формы очагового
туберкулёза лёгких
• свежий (мягкоочаговый)
• хронический (фиброзно-очаговый)
Патогенез свежего очагового туберкулеза легких\
• При реактивации туберкулёзной инфекции в старых
остаточных посттуберкулезных изменениях
• Возникает в результате повторного поступления МБТ в
организм извне (экзогенная суперинфекция)

5. Патогенез свежего очагового туберкулеза легких

Начало формирования туберкулезного бугорка
эндобронхит мелких разветвлений
верхушечного
бронха
панбронхит,
казеозный
некроз
стенки
бронха
переход
воспалительного
процесса
контактным
путем
на
прилежащую
альвеолярную ткань. Аспирация казеозных
масс, содержащих микобактерии, в соседние
внутридольковые бронхи + распространение
МБТ по лимфатическим сосудам
очаги
ацинозной, ацинозно- нодозной и лобулярной
пневмонии.

6. Послепервичные очаги:

• Очаги Симона - самые ранние очаги. Возникают в период течения
ПТК гематогенным, бронхогенным или лимфогенным путями.
Располагаются выше очагов Гона. Небольшой величины, округлой
или овальной формы и гомогенной структуры, плотные.
• Очаги Абрикосова- наиболее поздние. Возникают при повторном
контакте (экзогенный вариант). Отличаются наибольшей
эволютивностью, именно с ними связано развитие вторичного
туберкулеза. Локализуются в области верхушек и состоят из
нескольких (5-8) свежих экссудативных и казеозных очагов,
лежащих в фиброзно- измененной ткани верхушки легкого. Очаг
Абрикосова- очаг специфической казеозной бронхопневмонии.

7. Послепервичные очаги:

• Очаги Ашоффа-Пуля – казеозные очаги
величиной с горошину, склонные к
обострению. Имеют толстую капсулу из
фиброзной и гиалинизированной ткани.
Инволютивная форма бывшего туберкулеза.
•От них следует отличать очаг Гонаобызвествеленный очаг первичной
туберкулезной первичной туберкулезной
пневмонии в сочетании с
петрифицированными л/у соответствующего
корня.

8. Патогенез хронического очагового туберкулёза

• Возникает при замедленной инволюции свежего
очагового туберкулёза: воспалительная реакция
приобретает хроническое течение. Признаки активного
воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации.
Постепенно вокруг отдельных очагов формируется
фиброзная капсула
• Как исход инфильтративного, диссеминированного
и других форм вторичного туберкулеза: на месте
участков деструкции, инфильтративных фокусов и
свежих очагов диссеминации постепенно образуются
осумкованные, плотные, частично фиброзированные
очаги

9. Клиническая картина свежего очагового туберкулёза

• В 1/3 случаев – бессимптомное течение
• Общие симптомы: повышенная утомляемость, слабость,
нарушение сна, аппетита, эмоциональная лабильность, небольшое
снижение массы тела, потливость, непостоянная субфебрильная
температура
• Симптомы поражения органов дыхания – редко: кашель сухой,
иногда влажный с небольшим количеством мокроты (10-20 мл в
сутки). При вовлечении плевры – непостоянные, неинтенсивные
боли в грудной клетке при дыхании
• Объективно: лёгочный звук, везикулярное дыхание, непостоянные
единичные мелкопузырчатые хрипы. Патологические признаки –
только при прогрессировании туберкулёзного воспаления,
значительной реакции со стороны плевры: небольшое ограничение
дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения,
иногда – локальное укорочение перкуторного звука, ослабленное
дыхание

10. Клиническая картина хронического очагового туберкулёза

Зависит от фазы процесса
• При обострении- симптомы интоксикации, продуктивный
кашель, редко- кровохарканье
• Объективно: западение надключичного пространства,
сужение поля Кренига, укорочение перкуторного звука,
жёсткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной
поражения (изменения обусловлены локальным фиброзом
лёгочной ткани, деформацией сегментарных и
субсегментарных бронхов)

11. Диагностика очагового туберкулёза лёгких

• Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) не
позволяет заподозрить активный процесс.
Чувствительность к туберкулину носит нормергический
характер.
• Бактериологическое исследование: полости распада
образуется редко и имеют малые размеры
бактериовыделение- не часто, обычно скудное.
Выявление МБТ позволяет подтвердить диагноз ->
необходим тщательный поиск МБТ. Материал: мокрота,
промывные воды бронхов. Бактериоскопию и посев
мокроты на МБТ проводят 3-х кратно (2-3 стакана горячего
чая утром.покурить). При отсутствии мокроты –
раздражающие ингаляции с 0,9% р-ром NaCl .
• ОАК: в большинстве случаев изменений нет. Иногда –
небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,
небольшое повышение СОЭ.

12. Диагностика очагового туберкулёза лёгких

• Ведущий способ выявления – профилактическая
флюорография
• Основной рентгенологический синдром – очаговая тень
(диаметр до 10 мм). Очаги: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6
мм, крупные – 7-10 мм.
• Могут быть округлой или неправильной формы.
• Свежий очаговый туберкулёз с преобладанием
экссудативной тканевой реакции: небольшая группа
мономорфных очаговых теней преимущественно среднего и
крупного размера, малой интенсивности, округлой формы, с
нечеткими контурами – мягкие очаги. Распад – редко (около
5%)
• Преобладание продуктивного воспаления: очаги средней
интенсивности с более чёткими контурами, не имеют
тенденции к слиянию

13. Диагностика очагового туберкулёза лёгких

• Хронический очаговый туберкулёз: на фоне
деформированного лёгочного рисунка – очаговые тени
малого и среднего размера, средней или высокой
интенсивности, локальный пневмофиброз, участки
эмфиземы
• При обострении – нарастают очаговые изменения:
размытость контуров уже существующих очагов,
появление новых мягких очагов в окружающей лёгочной
ткани
• При значительной давности процесса без тенденции к
прогрессированию – преобладают признаки фиброзного
уплотнения лёгочной ткани и плевры

14. Варианты рентгенологической картины

Единичные или множественные мелкие (до 3
мм), средние (4-5 мм) или крупные (6-10мм) очаги
неправильной формы, малой интенсивности, с
нечеткими контурами - мягкие очаги
(экссудативное воспаление)
Единичные или множественные мономорфные
очаги средней интенсивности с четко очерченными контурами
(продуктивное воспаление)
На фоне фиброзных изменений отмечаются
мономорфные плотные или полиморфные
очаговые тени
(фиброзно- очаговые изменения)

15. Исходы

Инволюция
Инкапсуляция
Индурация Обызвествление
Остаточные изменения
Обострение
Перифокальное и
интерстициальное
воспаление
Увеличение
количества очагов,
их полиморфизм и
слияние
Деструктивная
экзацербация,
расплавление
казеоза
Переход в другие
формы туберкулеза

16. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Периферический рак
Доброкачественная опухоль
Неспецифическая очаговая пневмония
Грибковое поражение легкого

17. Лечение очагового туберкулеза

• В условиях дневного стационара
• Диета, обогащенная белком и витаминами
Химиотерапия: при отсутствии
бактериовыделения – IIIрежим.
• Интенсивная фаза: 2-3 HRZЕ
• Фаза продолжения: 4HR
Наличие бактериовыделения- I режим.
• Интенсивная фаза: 2-3 HRZS/E
• Фаза продолжения: 4HR или 4HRE

18. Туберкулема легких

это казеозный фокус диаметром более 1 см,
ограниченный фиброзной капсулой, с хроническим
торпидным течением
Среди впервые выявленных больных их
обнаруживают в 6-10 % случаев, среди находящихся
на диспансерном учете - в 10-12 %. Встречаются
почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин в
возрасте 18 - 40 лет.
Сравнительно редко образуются в периоде первичной
инфекции и характерны главным образом для
вторичного туберкулеза

• Формирование туберкулемы наблюдается у лиц с
высокой естественной сопротивляемостью и
выраженным противотуберкулезным иммунитетом.
• Противотуберкулезные препараты также
способствуют осумкованию туберкулезного
воспаления, переходу экссудативной тканевой
реакции в продуктивную.
Туберкулемы содержат в зонах казеоза активные МБТ
или их L-формы, что обуславливает возможность
обострения туберкулезного процесса!

20. Патоморфологическая классификация (Авербах М.М., 1969)

I. Инфильтративно-пневмоническая – округлый фокус
десквамативно–некротической пневмонии (участки
творожистого некроза чередуются с эпителиоидноклеточными бугорками), ограниченный от окружающей
ткани слаборазвитой капсулой.
II. Казеома – крупный фокус казеозного некроза с хорошо
сформированной фиброзной капсулой. Имеет
неодинаковую структуру.
А) гомогенная солитарная казеома (округлый казеознонекротический фокус, окружённый двухслойной
капсулой)

21. Патоморфологическая классификация

Б) слоистая солитарная казеома (массивный творожистый
фокус слоистого строения, окруженный тонкой
гиалинизированной капсулой) – возникает при медленном
прогрессировании и оппозиционном росте инфильтративного
фокуса
В) конгломератная казеома – формируется при сближении
нескольких мелких казеозных очагов, объединенных общей
широкой капсулой
Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и очагов –
истинные.
III. Заполненная каверна (псевдотуберкулема) возникает в
связи с закрытием или облитерацией дренирующего каверну
бронха в результате воспалительной инфильтрации
слизистой оболочки или рубцовых изменений в нем.

22. Истинные туберкулемы представляют собой участки инфильтративной или казеозной пневмонии, в которых содержаться остатки

эластических, коллагеновых,
аргирофильных волокон, стромы легкого, бронхов
кровеносных сосудов.
Псевдотуберкулемы состоят из жидких или
уплотнившихся казеозно-некротических масс и скопления
лейкоцитов.

23. Патогенез туберкулём лёгких

• Наиболее распространённый вариант – регрессирование –
неполноценное обратное развитие инфильтративного
туберкулёза – уменьшение размера инфильтрата и
значительное увеличение объема казеозно-некротических масс
в центре. Путём регрессирования чаще формируются
гомогенные казеомы.
• Путём прогрессирования чаще возникают конгломератные и
слоистые туберкулемы. Исходный процесс – очаговый
туберкулёз, ограниченные туберкулезные диссеминации,
ограниченные инфильтраты, лёгочный аффект первичного
туберкулёзного комплекса.

24. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕМ

Основной рентгенологический синдром – округлая (фокусная) тень
Чаще одиночная, реже – множественные
Форма овоидная или неправильная шаровидная
Симптом уплощения, форма усеченного шара. Больший размер
перпендикулярен легочному рисунку, уплощение параллельно грудной
стенке
Контуры четкие, реже фестончатые
Располагаются одинаково часто как в правом, так и в левом легком
Располагаются в 1, 2, 6 сегменте субплеврально
По размеру различают: мелкие (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см)
и гигантские (более 6 см)

25. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕМ

26. По клинико-рентгенологической характеристике различают: стационарные прогрессирующие регрессирующие туберкулёмы Стационарные

туберкулемы – отсутствие клиниколабораторной манифестации. Стабильная
рентгенологическая картина, отсутствие перифокальной
инфильтрации, признаков распада в туберкулеме.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Стетоакустические признаки заболевания отсутствуют.
Микобактерии туберкулёза в мокроте не определяются.
Перкуторно только большие, более 4 см

27. Прогрессирующие туберкулемы – появление клинико-лабораторных и рентгенологических признаков манифестации Клиника: слабость,

Прогрессирующие туберкулемы – появление клиниколабораторных и рентгенологических признаков манифестации
Клиника: слабость, снижение аппетита, похудание, повышение
температуры до 37,5-37,8С, боли в груди, связанные с
дыхательными движениями, кашель сухой или продуктивный с
небольшим количеством мокроты, редко – кровохарканье.
Перкуторно: укорочение легочного звука при туберкулеме более 4
см в диаметре.
Аускультативно: при возникновении распада – влажные хрипы.
Бактериовыделение: скудное
ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

28. R-признаки прогрессирования

Скачкообразное увеличение
размеров и изменение
формы.
Перифокальная
инфильтрация на стороне
дренирующего бронха.
Более выражена дорожка с
признаками воспалительной
трансформации и появлением
дополнительных очагов.
Воспалительноателектатические уплотнения
в направлении к плевре.
Очаги бронхогенного
обсеменения.

29. Варианты прогрессирования туберкулем Перифокальнаная инфильтрация Провыв капсулы и выход содержимого за контур Бронхогенное

30. Признаки потенциальной активности

Наличие просветления:
серповидное, округлое,
расположенное к корню,
щелевидное в центре или на
периферии
Крупные размеры
Большая интенсивность

31. Регрессирующие туберкулемы – характерно уменьшение в размерах, дробление на мелкие казеозно-некротические очаги, опорожнение

Регрессирующие туберкулемы – характерно
уменьшение в размерах, дробление на мелкие казеознонекротические очаги, опорожнение туберкулем с
последующим спадением возникшей полости. Туберкулема
постепенно пропитывается солями кальция, на ее месте
может образовываться плотный фиброзный очаг или зона
ограниченного пневмофиброза.
(дробление на очаги)
Регрессирование протекает бессимптомно или редко с
нерезко выраженной симптоматикой.

32. Регрессирующая туберкулема

Признаки регрессирования:
Уменьшение в размерах.
Фрагментация на мелкие
казеозно-некротические
очаги.
Опорожнение с
последующим спадением
полости.
В исходе – плотный фиброзный очаг, зона ограниченного
пневмофиброза.
При угнетении клеточного иммунитета – выраженное
прогрессирование с развитием более тяжёлых и
распространённых форм туберкулёза.

33. Диагностика

Туберкулинодиагностика- проба Манту с 2 ТЕ и
Диаскинтест чаще положительные нормергические, у
подростков- гиперергические
Бактериологическое исследование –
бактериовыделение регистрируется редко и обычно
скудное
Рентгенологическое исследование
ОАК: при стабильной или регрессирующей
туберкулеме – в пределах нормы; при
прогрессирующей туберкулеме в фазе распада и
обсеменения – лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20
мм/час

34. Диагностика

ФВД обычно в пределах нормы
ФБС – хронический гипертрофический или
атрофический бронхит (выявляется при
значительной давности заболевания)
Сцинтиграфия – значительные расстройства
легочного кровотока в зоне туберкулемы и
окружающей легочной ткани (локальное нарушение
кровотока)
Пункционная трансторакальная биопсия
Гистологическое исследование полученных
биоптатов

35. Дифференциальная диагностика

Периферический рак
Доброкачественная опухоль легкого (фиброма)
Метастазы злокачественной опухоли
Неспецифическая пневмония
Заполненная бронхогенная киста легкого
Пневмомикоз
Осумкованный плеврит
Порок развития бронхов или сосудов легкого
Ретенционная киста бронхов
Эхинококковая киста
Аспергиллёма
Артерио-венозная аневризма

36. Лечение туберкулём

• Консервативное лечение мало
перспективно, т.к. туберкулемы окружены
фиброзной капсулой и в них отсутствуют
сосуды, поэтому антибактериальные
препараты плохо проникают в казеозные
массы
• Хирургическое лечение показано при
больших, множественных односторонних и
прогрессирующих туберкулёмах

Очаговый туберкулез легких
Клиническая картина маловыражена или
отсутствует.
Бактериовыделение крайне редкое.
Реакция Манту, как правило, умеренно
положительная.
Гемограмма в большинстве случаев не
изменена

Очаговый туберкулез легких
Выявляется флюорографически (цифровая
флюорография).
Очаги экссудативного характера неправильной
формы, малой интенсивности с нечеткими контурами
("мягкие" очаги).
Фиброзные очаги продуктивного характера имеют
округлую форму, среднюю интенсивность, четкие
контуры.

Дифференциальная диагностика
очагового туберкулеза
Метастазы рака в легких
Плотные очаги
в обоих легких
с четкими
контурами
Необходимо
диагностировать
первичную опухоль
(УЗИ, КТ, гастроскопия
и др. обследования,
консультации узких
специалистов.

Инфильтративный
туберкулез
Инфильтративный туберкулез легких самая частая
клиническая форма вторичного туберкулеза органов
дыхания.
В структуре заболеваемости составляет около 55 %.

Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется
воспалительными изменениями в легких экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или
отсутствием деструкции легочной ткани.
Клинические проявления инфильтративного
туберкулеза зависят от распространенности и
выраженности воспалительных изменений.
Участки
казеозного
некроза

Инфильтративный туберкулез легких
Типы инфильтратов
Лобулярный
Округлый (овальный)
Облаковидный и перисциссурит
Лобит

Лобулярный инфильтрат
Протекает бессимтомно.
Выявляется флюорографически
Инфильтрация
дольки легкого с
дорожкой
лимфангита к
корню

Лобулярный инфильтрат
Компьютерная томограмма
Инфильтрация
дольки легкого с
дорожкой
лимфангита к
корню

Округлый инфильтрат
Заболевание может протекать бессимптомно или
подостро, напоминая ОРЗ, бронхит.
Общее состояние больных обычно
удовлетворительное, отмечается хорошая
переносимость повышенной температуры.
Округлый
инфильтрат с
распадом,
очаги-отсевы
Округлый инфильтрат склонен к
отграничению воспалительного
процесса, поэтому протекает
относительно благоприятно.

Округлый инфильтрат
Томограмма
Паратрахеальные
кальцинированные
лимфоузлы.
Источник вторичной
реинфекции ТБС
Округлый
инфильтрат с
распадом

Облаковидный инфильтрат
Заболевание может начинаться остро или подостро
Умеренно выражен интоксикационный и
легочный сидромы.
Общее состояние больных обычно
удовлетворительное, отмечается относительно
хорошая переносимость повышенной температуры.
Облаковидный
инфильтрат
Облаковидный инфильтрат не склонен
к отграничению воспалительного
процесса, поэтому протекает с более
выраженной клинической картиной.

Облаковидный инфильтрат
(перисциссурит)
Рентгенограмма
Инфильтрат
локализуется в
области междолевой
борозды

Лобит
Заболевание начинается остро, напоминая
пневмонию.
Выражены интоксикационный и легочный синдромы
(одышка, кашель, вначале сухой, затем с мокротой,
возможно кровохарканье, температура до 38 - 38,5О С,
слабость, потливость).
Туберкулезный процесс поражает долю
легкого с формированием полостей
деструкции.
Процесс не склонен к отграничению,
протекает с выраженной клинической
картиной.

Дифференциальная диагностика
инфильтративного туберкулеза
Компьютерная
томография.
Бронхоскопия,
биопсия слизистой
пораженного бронха
Опухоль,
обтурирующая бронх
Ателектаз доли легкого

Казеозная пневмония
Скоротечная чахотка
До эры противотуберкулезных препаратов
обладала 100% летальностью

Казеозная пневмония
При казеозной пневмонии процесс выходит за
пределы доли легкого. Доминирует экссудативнонекротическая реакция с быстрым гнойным
расплавлением легочной ткани, образованием
множества полостей без наклонности к отграничению;
при слиянии которых образуются гигантские полости
деструкции.
Макропрепарат
казеозное
поражение
легкого

Казеозная пневмония
Остро выраженный интоксикационный синдром
(температура до 39- 40ОС с профузными потами,
резкая слабость, быстрое похудание до кахексии,
неадекватность поведения, психомоторное возбуждение).
Ярко выражен легочный синдром (кашель с
мокротой, в количестве до 200-250 мл и более. Одышка
в покое, на поздних стадиях доходящая до удушья).
Состояние больных крайне тяжелое, может быть
адинамия, пассивное положение в постели.
Проба Манту отрицательная, показатели крови и
мочи токсические.

Туберкулема
Туберкулема легких –
инкапсулированный казеозный фокус
величиной более 1,0 см в диаметре.

Туберкулема
На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде
тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе
может определяться серповидное просветление за счет
распада, иногда по периферии очаги.
Туберкулемы бывают одиночные и множественные.
Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Макропрепарат
Две средние туберкулемы
инфильтративнопнемонического типа

Туберкулема
Варианты клинического течения туберкулем:
- регрессирующее - уменьшение туберкулемы с
образованием очагов, индурационного поля или
сочетания этих изменений;
- стабильное - отсутствие рентгендинамики;
- прогрессирующее - распад, перифокальное
воспаление, обсеменение окружающей легочной ткани.
Макропрепарат
Большая конгломератная
туберкулема
(группа очагов, окруженная
общей капсулой).

Дифференциальная диагностика
туберкулемы легкого
Заполненные кисты легкого
Дермоидная киста
легкого (на КТ зубы)
Ретенционная киста
легкого

Дифференциальная диагностика
туберкулемы легкого
Периферический рак легкого
КТ с
контрастированием,
бронхоскопия,
Бугристое
образование, связано
с корнем легкого

Дифференциальная диагностика
туберкулемы легкого
Основной метод дифференциальной
диагностики округлых образований в легких –
операционная биопсия
Рак
легкого
Эхинококк
легкого
Гамартома
легкого
Киста
легкого